Dar en el blanco: consideraciones para el diagnóstico diferencial al tratar a personas por el uso problemático de la pornografía (2018). (Análisis del modelo de incongruencia moral de Grubbs)

Archives of Sexual Behavior

, Volumen 48, Número 2, pp 431 – 435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt y Reid (2018a) propuso un modelo para comprender los problemas de las personas con la pornografía debido a la incongruencia moral (PPMI). Específicamente, postulan que algunos usuarios de pornografía experimentan angustia psicológica y otros problemas porque sus comportamientos no se alinean con sus valores personales (es decir, incongruencia moral), y las investigaciones previas han apoyado este modelo propuesto (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, Y Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament y Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob y Moen, 2016).

En su artículo, Grubbs et al. (2018a) propuso dos vías para el uso problemático de la pornografía. Pathway 1 ilustra que los problemas relacionados con la pornografía se deben a la desregulación (es decir, el uso compulsivo), y Pathway 2 describe problemas de pornografía debido a la incongruencia moral. Ambas vías consideran la experiencia subjetiva de angustia que, según estamos de acuerdo, es un tema importante que debemos abordar en las personas que buscan tratamiento para el uso problemático de la pornografía. En nuestra práctica clínica, hemos encontrado que la experiencia subjetiva de angustia, derivada de una combinación de ansiedad, vergüenza y / o culpa, suele ser un catalizador para los clientes que buscan ayuda. Sin embargo, para poder proporcionar recomendaciones de tratamiento adecuadas para las personas, incluidas aquellas que se identifican a sí mismas como "adictos a la pornografía", debemos determinar el grado en que pueden controlar su comportamiento sexual. Hemos encontrado que muchos clientes que buscan tratamiento por el uso problemático de la pornografía reportan una angustia significativa junto con numerosos esfuerzos fallidos para moderar o abstenerse de la conducta, experiencias de consecuencias negativas o adversas de su uso, y continuar su uso a pesar de obtener un poco de placer.

El marco de diagnóstico en torno al comportamiento sexual compulsivo (CSB) se ha debatido acaloradamente en los últimos años (Kraus, Voon y Potenza, 2016b). CSB ha sido conceptualizado como adicción sexual (Carnes, 2001), hipersexualidad (Kafka, 2010), impulsividad sexual (Bancroft & Vukadinovic, 2004) o adicción al comportamiento (Kor, Fogel, Reid y Potenza, 2013). A medida que el debate ha progresado, hemos apreciado las preocupaciones planteadas por varios investigadores (Moser, 2013; Inviernos 2010) con respecto al potencial de sobrepatologizar la participación en conductas sexuales frecuentes, por lo que creemos que es esencial buscar la presencia de patrones de conducta o indicadores objetivos adicionales de que las actividades sexuales frecuentes son problemáticas e incontrolables (Kraus, Martino, & Potenza, 2016a).

Según lo discutido por Kraus et al. (2018), se necesitan más investigaciones con datos sólidos para apoyar el desarrollo de un marco de diagnóstico preciso para CSB, incluido el uso excesivo de pornografía (Gola & Potenza, 2018; Walton y Bhullar, 2018). Además, estamos de acuerdo con Grubbs et al. (2018a) que la comprensión actual de la adicción percibida a la pornografía tiene limitaciones culturales, ya que los estudios anteriores se realizaron principalmente en países industrializados occidentales con muestras predominantemente cristianas. Esta es una limitación importante que se debe tener en cuenta para determinar cómo se define y trata el uso problemático de la pornografía, ya que las normas, los sistemas de valores y las experiencias de personas de otros orígenes culturales pueden diferir de las bien estudiadas perspectivas judeocristianas occidentales con respecto al uso de la pornografía y otras conductas sexuales. . Se necesita más investigación sobre el uso problemático de la pornografía para garantizar que los criterios de diagnóstico no solo sean precisos sino que también se puedan traducir a través de las culturas.

Trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD, por sus siglas en inglés): consideraciones para el diagnóstico diferencial

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (2018) recomendó incluir CSBD en la próxima edición de 11 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (6C72). Se adoptó un enfoque conservador y la CSBD se clasificó como un trastorno de control de impulsos porque la evidencia de la investigación aún no es lo suficientemente sólida como para proponerla como un comportamiento adictivo. Como resultado, los criterios de CSBD incluyen lo siguiente:

La CSBD se caracteriza por un patrón persistente de incapacidad para controlar los impulsos o impulsos sexuales repetitivos e intensos que resultan en un comportamiento sexual repetitivo. Los síntomas pueden incluir actividades sexuales repetitivas que se convierten en un foco central de la vida de la persona hasta el punto de descuidar la salud y el cuidado personal u otros intereses, actividades y responsabilidades; numerosos esfuerzos infructuosos para reducir significativamente el comportamiento sexual repetitivo; y comportamiento sexual repetitivo continuo a pesar de las consecuencias adversas o obteniendo poca o ninguna satisfacción de ello. El patrón de incapacidad para controlar los impulsos o impulsos sexuales intensos y el comportamiento sexual repetitivo resultante se manifiesta durante un período prolongado de tiempo (p. Ej., 6 meses o más) y causa una angustia marcada o un deterioro significativo en los aspectos personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento. La angustia que está completamente relacionada con los juicios morales y la desaprobación sobre los impulsos, impulsos o conductas sexuales no es suficiente para cumplir con este requisito (Organización Mundial de la Salud, 2018).

El sello distintivo de la CSBD son los repetidos intentos fallidos de controlar o suprimir el comportamiento sexual que causa una angustia marcada y un deterioro en el funcionamiento, y "la angustia psicológica debida a la conducta sexual por sí sola no garantiza un diagnóstico de CSBD" (Kraus et al., 2018, pag. 109). Estos son puntos importantes a considerar en la práctica clínica donde los ingredientes clave para cualquier conceptualización exitosa de un caso y plan de tratamiento comienzan con una evaluación completa y un diagnóstico diferencial apropiado. Hemos desarrollado el algoritmo en la Fig. 1 para ayudar a los médicos a conceptualizar los enfoques de diagnóstico y tratamiento para los clientes que presentan un uso problemático de la pornografía.

Para ayudar a la comprensión, ahora analizaremos tres ejemplos de clientes reales que buscaron tratamiento por el uso problemático de pornografía en una clínica ambulatoria especializada en salud mental del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Todos los ejemplos han sido desidentificados para proteger la confidencialidad de los clientes.

Figura 1

Uso de pornografía problemática con algoritmo de tratamiento.

Individuo con PPMI y CSBD

El Sr. S es un veterano birracial, heterosexual y soltero de unos 20 años que trabaja a tiempo parcial mientras asiste a la universidad. Está siendo tratado en el centro médico de VA por trastorno de estrés postraumático y depresión relacionada con el combate militar. El Sr. S también buscó tratamiento porque se identificaba a sí mismo como un "adicto a la pornografía y al sexo" y denunció haber usado pornografía desde que era adolescente. Dijo que usa pornografía a diario. Describió numerosos intentos de dejar de usar pornografía, así como de tener relaciones sexuales casuales con conocidos y trabajadoras sexuales remuneradas. El Sr. S se describió a sí mismo como un cristiano evangélico reformado y afirmó que su uso de la pornografía y otros comportamientos sexuales eran "vergonzosos" y "pecaminosos" para él, lo que le provocó un sufrimiento psicológico significativo. El Sr. S negó cualquier tratamiento anterior para CSBD, pero informó haber asistido a un grupo de hombres de la iglesia en busca de apoyo debido a su uso de pornografía.

Durante la admisión de la clínica, las respuestas del Sr. S al proceso de evaluación siguieron la trayectoria de la vía intermedia en la Fig. 1. Respaldó a PPMI ya que sus comportamientos sexuales no se alineaban con sus creencias religiosas. Por su historia y el informe de los problemas actuales, también cumplió con todos los criterios para la CSBD. Desafortunadamente, el Sr. S no se involucró en un tratamiento posterior con nuestra clínica dado su interés en buscar ayuda únicamente a través de su iglesia. Antes de la terminación prematura, las recomendaciones de tratamiento para el Sr. S incluían la prescripción de medicamentos (naltrexona) para hacer frente a su deseo y proporcionar terapia cognitiva conductual para abordar las creencias y conductas subyacentes que resultaron en su uso compulsivo de la pornografía.

Individuo con CSBD solamente

El Sr. D es un veterano de raza caucásica, heterosexual, casado de unos 30 años con un historial de depresión que se identifica a sí mismo como "adicto a la pornografía". Comenzó a usar pornografía con regularidad en sus primeros años de adolescencia y se dedicó a la masturbación frecuente con pornografía durante los últimos 10 años, en particular viendo pornografía durante períodos más largos cuando su esposa viajaba por trabajo. Informó de una actividad sexual satisfactoria con su esposa, aunque sintió que su uso de pornografía estaba interfiriendo con su intimidad y relación con ella. El Sr. D describió su uso de la pornografía como compulsivo y reportó poca o ninguna satisfacción al respecto. Informó deseos intensos de ver pornografía después de varios días de privación, lo que provocó su uso.

Durante la ingesta de la clínica, el Sr. D no respaldó experimentar angustia debido a la PPMI, pero sí tuvo dificultades para controlar su uso de pornografía. Se evaluó y se encontró que cumplía con todos los criterios de ICD-11 para CSBD como se muestra en la Fig. 1. Al Sr. D le recetaron medicamentos (naltrexona, 50 mg / día) y también participó en sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual para trastornos por uso de sustancias que se adaptaron para abordar su problemático uso de pornografía. Durante el curso del tratamiento, el Sr. D disminuyó su uso de pornografía y se enfrentó eficazmente a sus antojos. También informó un aumento en la participación en actividades placenteras con su esposa y amigos, como caminatas y viajes.

Individuo con PPMI solamente

El Sr. Z es un veterano de combate masculino, caucásico, heterosexual de unos 40 años que ha estado casado durante varios años. Está empleado y tiene un hijo. El Sr. Z informó un historial de depresión y también uso intermitente de pornografía durante los últimos 20 años, lo que provocó conflictos con parejas románticas, incluida su esposa actual. Negó haber usado pornografía durante los períodos en los que estuvo sexualmente activo con su esposa, pero afirmó que no había tenido intimidad física con ella en varios años. En la actualidad, ve pornografía una o dos veces por semana para masturbarse, pero negó cualquier dificultad para detenerse o recortarse. Informó que usa pornografía principalmente porque no tiene otra salida sexual, pero su uso de la pornografía lo hace sentir "horrible" y "repugnante" porque su comportamiento era incongruente con sus creencias sobre cómo "deberían comportarse" los hombres en el contexto del matrimonio. Experimentó una profunda angustia, particularmente depresión, relacionada con el nivel de incongruencia entre sus valores y sus comportamientos sexuales.

Durante la admisión de la clínica, el Sr. Z declaró que nunca antes había buscado tratamiento para este problema. Respaldó las experiencias subjetivas de angustia debidas a la PPMI y cumplió con los criterios de diagnóstico tanto para los trastornos de depresión como para los de ansiedad, pero no para la CSBD como se muestra en la Fig. 1. La terapia individual se enfocó en reducir la ansiedad del Sr. Z con respecto al inicio de las relaciones sexuales con su esposa. El Sr. Z y su esposa también participaron en la terapia de pareja, donde el terapeuta asignó actividades placenteras no sexuales para que la pareja hiciera al mismo tiempo que aumentaba su comunicación. El Sr. Z informó una disminución en el uso de pornografía cuando él y su esposa reanudaron la intimidad física. También informó de una mayor comunicación con su esposa, así como una disminución de la depresión y la ansiedad que posteriormente lo llevaron a interrumpir el tratamiento.

Comentarios finales

Nuestra intención con este Comentario es continuar el diálogo necesario sobre las consideraciones de diagnóstico para los clientes que buscan tratamiento para el uso problemático de la pornografía. Según lo discutido por Grubbs et al. (2018a), el tema de la incongruencia moral es relevante para determinar si un cliente con uso problemático de pornografía cumple con los criterios de la CIE-11 para CSBD. La evidencia sugiere que algunas personas informan problemas importantes para moderar y / o controlar el uso de la pornografía que provocan una angustia y un deterioro marcados en muchas áreas del funcionamiento psicosocial (Kraus, Potenza, Martino y Grant, 2015b). Con la posible inclusión de CSBD en ICD-11 y la alta prevalencia del uso de pornografía en muchos países occidentales, anticipamos que más personas buscarán tratamiento para el uso de pornografía problemática en el futuro. Sin embargo, no todos los que buscan tratamiento por el uso pornográfico problemático de la pornografía cumplirán con los criterios para la CSBD. Como se mencionó anteriormente, comprender las razones detrás de las decisiones de los clientes para buscar ayuda para el uso problemático de la pornografía será crucial para determinar adecuadamente el diagnóstico preciso y la planificación del tratamiento para los clientes.

Como lo destacan los ejemplos de nuestros clientes, es necesario separar la naturaleza del uso problemático de la pornografía para aclarar el diagnóstico y ofrecer recomendaciones de tratamiento adecuadas. Ya se han desarrollado y probado varios tratamientos para CSB, incluido el uso problemático de la pornografía. La evidencia preliminar respalda el uso de la terapia cognitivo-conductual (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne y Öberg, 2017), terapia de compromiso de aceptación (Crosby & Twohig, 2016) o enfoques basados ​​en la atención plena (Brem, Shorey, Anderson y Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson y Cohen, 2014). Además, existe alguna evidencia que respalda las intervenciones farmacológicas (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger y Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones y Potenza, 2015a; Raymond, Grant y Coleman, 2010). Como se muestra en nuestros ejemplos de clientes y en la Fig. 1Los clientes con un uso pornográfico problemático tienen diversas presentaciones clínicas y razones para buscar ayuda. Por lo tanto, se necesitan investigaciones futuras para desarrollar tratamientos que aborden adecuadamente la complejidad y los matices de los problemas subyacentes al uso problemático de la pornografía.

Notas

Financiamiento

Este trabajo está respaldado por el Departamento de Asuntos de Veteranos, Administración de Salud de Veteranos, Centro de Investigación, Educación y Clínica de Enfermedades Mentales de VISN 1 New England.

Cumplimiento de los estándares éticos

Conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de interés para divulgar el contenido del estudio actual. Las opiniones expresadas son las de los autores y no reflejan necesariamente la posición o la política del Departamento de Asuntos de Veteranos, EE. UU.

Aprobación ética

Todas las pautas éticas fueron seguidas según lo requerido por el Departamento de Asuntos de Veteranos. Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores. El uso de viñetas de casos no identificados se incluyó solo con fines de capacitación.

Referencias

  1. Bancroft, J. y Vukadinovic, Z. (2004). ¿Adicción sexual, compulsividad sexual, impulsividad sexual o qué? Hacia un modelo teórico. Revista de investigación sexual, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S. y Stuart, GL (2017). Mindfulness disposicional, vergüenza y conductas sexuales compulsivas entre hombres en tratamiento residencial por trastornos por uso de sustancias. Atención plena, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Fuera de las sombras: entendiendo la adicción sexual. Nueva York: Hazelden Publishing.Google Scholar
  4. Crosby, JM y Twohig, MP (2016). Terapia de aceptación y compromiso para el uso problemático de pornografía en Internet: un ensayo aleatorio. Terapia de comportamiento, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M. y Potenza, M. (2016). Tratamiento con paroxetina del uso problemático de pornografía: una serie de casos. Diario de adicciones de comportamiento, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M. y Potenza, MN (2018). Promoción de iniciativas educativas, de clasificación, tratamiento y políticas: Comentario sobre: ​​Trastorno de conducta sexual compulsiva en la CIE-11 (Kraus et al., 2018). Diario de adicciones de comportamiento, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F. y Lindberg, MJ (2017). Uso de pornografía en Internet, adicción percibida y luchas religiosas / espirituales. Archivos de comportamiento sexual, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA y Reid, RC (2018a). Problemas de pornografía por incongruencia moral: un modelo integrador con revisión sistemática y metanálisis. Archives of Sexual Behavior.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI y Kraus, SW (2018b). Desaprobación moral y adicción percibida a la pornografía en Internet: un examen longitudinal. adicción 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C. y Öberg, KG (2017). Una intervención grupal de terapia cognitivo-conductual para el trastorno hipersexual: un estudio de viabilidad. Revista de Medicina Sexual, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Trastorno hipersexual: un diagnóstico propuesto para DSM-V. Archivos de comportamiento sexual, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M. y Briken, P. (2014). Indicadores autoinformados de hipersexualidad y sus correlatos en una muestra en línea de mujeres. Revista de Medicina Sexual, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC y Potenza, MN (2013). ¿Debería clasificarse el trastorno hipersexual como adicción? Adicción y Compulsividad Sexual, 20(1 – 2), 27 – 47.  https://doi.org/10.1080/10720162.2013.768132.CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., Primero, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS, ... Reed, GM (2018). Trastorno compulsivo de la conducta sexual en el ICD-11. Psiquiatría mundial, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S. y Potenza, MN (2016a). Características clínicas de los hombres interesados ​​en buscar tratamiento por uso de pornografía. Revista de adicciones conductuales, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ y Potenza, MN (2015a). Tratamiento del uso compulsivo de pornografía con naltrexona: reporte de un caso. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S. y Grant, JE (2015b). Examinar las propiedades psicométricas de la escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown en una muestra de usuarios compulsivos de pornografía. Psiquiatría integral, 59, 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V. y Potenza, MN (2016b). ¿Debe considerarse una adicción el comportamiento sexual compulsivo? adicción 111, 2097-2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Trastorno hipersexual: buscando la claridad. Adicción y compulsividad sexual, 20(1 – 2), 48 – 58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE y Coleman, E. (2010). Aumento con naltrexona para tratar el comportamiento sexual compulsivo: una serie de casos. Anales de la psiquiatría clínica, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A. y Cohen, MS (2014). Mindfulness, desregulación emocional, impulsividad y propensión al estrés en pacientes hipersexuales. Revista de psicología clínica, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V. y Moen, C. (2016). Religiosidad, contexto de desarrollo y vergüenza sexual en usuarios de pornografía: un modelo de mediación en serie. Adicción y compulsividad sexual, 23(2 – 3), 244 – 259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Walton, MT y Bhullar, N. (2018). Comportamiento sexual compulsivo como trastorno del control de impulsos: en espera de datos de estudios de campo [Carta al editor]. Archives of Sexual Behavior, 47, 1327 1331-.CrossRefGoogle Scholar
  24. Inviernos, J. (2010). Trastorno hipersexual: un enfoque más cauteloso [Carta al editor]. Archivos de comportamiento sexual, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Organización Mundial de la Salud. (2018). ICD-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad. Ginebra: el autor.Google Scholar

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