Dar en el blanco: consideraciones para el diagnóstico diferencial al tratar a personas por el uso problemático de la pornografía (2018). (Análisis del modelo de incongruencia moral de Grubbs)

El sello distintivo de la CSBD son los repetidos intentos fallidos de controlar o suprimir el comportamiento sexual que causa una angustia marcada y un deterioro en el funcionamiento, y "la angustia psicológica debida a la conducta sexual por sí sola no garantiza un diagnóstico de CSBD" (Kraus et al., 2018, pag. 109). Estos son puntos importantes a considerar en la práctica clínica donde los ingredientes clave para cualquier conceptualización exitosa de un caso y plan de tratamiento comienzan con una evaluación completa y un diagnóstico diferencial apropiado. Hemos desarrollado el algoritmo en la Fig. 1 para ayudar a los médicos a conceptualizar los enfoques de diagnóstico y tratamiento para los clientes que presentan un uso problemático de la pornografía.

Para ayudar a la comprensión, ahora analizaremos tres ejemplos de clientes reales que buscaron tratamiento por el uso problemático de pornografía en una clínica ambulatoria especializada en salud mental del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Todos los ejemplos han sido desidentificados para proteger la confidencialidad de los clientes.

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Durante la admisión de la clínica, las respuestas del Sr. S al proceso de evaluación siguieron la trayectoria de la vía intermedia en la Fig. 1. Respaldó a PPMI ya que sus comportamientos sexuales no se alineaban con sus creencias religiosas. Por su historia y el informe de los problemas actuales, también cumplió con todos los criterios para la CSBD. Desafortunadamente, el Sr. S no se involucró en un tratamiento posterior con nuestra clínica dado su interés en buscar ayuda únicamente a través de su iglesia. Antes de la terminación prematura, las recomendaciones de tratamiento para el Sr. S incluían la prescripción de medicamentos (naltrexona) para hacer frente a su deseo y proporcionar terapia cognitiva conductual para abordar las creencias y conductas subyacentes que resultaron en su uso compulsivo de la pornografía.

Durante la ingesta de la clínica, el Sr. D no respaldó experimentar angustia debido a la PPMI, pero sí tuvo dificultades para controlar su uso de pornografía. Se evaluó y se encontró que cumplía con todos los criterios de ICD-11 para CSBD como se muestra en la Fig. 1. Al Sr. D le recetaron medicamentos (naltrexona, 50 mg / día) y también participó en sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual para trastornos por uso de sustancias que se adaptaron para abordar su problemático uso de pornografía. Durante el curso del tratamiento, el Sr. D disminuyó su uso de pornografía y se enfrentó eficazmente a sus antojos. También informó un aumento en la participación en actividades placenteras con su esposa y amigos, como caminatas y viajes.

Durante la admisión de la clínica, el Sr. Z declaró que nunca antes había buscado tratamiento para este problema. Respaldó las experiencias subjetivas de angustia debidas a la PPMI y cumplió con los criterios de diagnóstico tanto para los trastornos de depresión como para los de ansiedad, pero no para la CSBD como se muestra en la Fig. 1. La terapia individual se enfocó en reducir la ansiedad del Sr. Z con respecto al inicio de las relaciones sexuales con su esposa. El Sr. Z y su esposa también participaron en la terapia de pareja, donde el terapeuta asignó actividades placenteras no sexuales para que la pareja hiciera al mismo tiempo que aumentaba su comunicación. El Sr. Z informó una disminución en el uso de pornografía cuando él y su esposa reanudaron la intimidad física. También informó de una mayor comunicación con su esposa, así como una disminución de la depresión y la ansiedad que posteriormente lo llevaron a interrumpir el tratamiento.

Nuestra intención con este Comentario es continuar el diálogo necesario sobre las consideraciones de diagnóstico para los clientes que buscan tratamiento para el uso problemático de la pornografía. Según lo discutido por Grubbs et al. (2018a), el tema de la incongruencia moral es relevante para determinar si un cliente con uso problemático de pornografía cumple con los criterios de la CIE-11 para CSBD. La evidencia sugiere que algunas personas informan problemas importantes para moderar y / o controlar el uso de la pornografía que provocan una angustia y un deterioro marcados en muchas áreas del funcionamiento psicosocial (Kraus, Potenza, Martino y Grant, 2015b). Con la posible inclusión de CSBD en ICD-11 y la alta prevalencia del uso de pornografía en muchos países occidentales, anticipamos que más personas buscarán tratamiento para el uso de pornografía problemática en el futuro. Sin embargo, no todos los que buscan tratamiento por el uso pornográfico problemático de la pornografía cumplirán con los criterios para la CSBD. Como se mencionó anteriormente, comprender las razones detrás de las decisiones de los clientes para buscar ayuda para el uso problemático de la pornografía será crucial para determinar adecuadamente el diagnóstico preciso y la planificación del tratamiento para los clientes.

Como lo destacan los ejemplos de nuestros clientes, es necesario separar la naturaleza del uso problemático de la pornografía para aclarar el diagnóstico y ofrecer recomendaciones de tratamiento adecuadas. Ya se han desarrollado y probado varios tratamientos para CSB, incluido el uso problemático de la pornografía. La evidencia preliminar respalda el uso de la terapia cognitivo-conductual (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne y Öberg, 2017), terapia de compromiso de aceptación (Crosby & Twohig, 2016) o enfoques basados ​​en la atención plena (Brem, Shorey, Anderson y Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson y Cohen, 2014). Además, existe alguna evidencia que respalda las intervenciones farmacológicas (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger y Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones y Potenza, 2015a; Raymond, Grant y Coleman, 2010). Como se muestra en nuestros ejemplos de clientes y en la Fig. 1Los clientes con un uso pornográfico problemático tienen diversas presentaciones clínicas y razones para buscar ayuda. Por lo tanto, se necesitan investigaciones futuras para desarrollar tratamientos que aborden adecuadamente la complejidad y los matices de los problemas subyacentes al uso problemático de la pornografía.