Causas orgánicas de la disfunción eréctil en hombres bajo 40 (2013)

Hay un número significativo de hombres menores de 40 años que experimentan disfunción eréctil (DE). En el pasado, se pensaba que la gran mayoría de los casos eran de naturaleza psicógena. Los estudios han identificado etiologías orgánicas en el 15-72% de los hombres con DE menores de 40 años. Las etiologías orgánicas incluyen vasculares, neurogénicas, enfermedad de Peyronie (EP), efectos secundarios de medicamentos y fuentes endocrinológicas. Las causas vasculares suelen deberse a una enfermedad oclusiva arterial focal. Los hombres jóvenes con esclerosis múltiple, epilepsia y traumatismos en las proximidades de la médula espinal tienen un mayor riesgo de disfunción eréctil. Se estima que el 8% de los hombres con EP tienen menos de 40 años, y el 21% de estos individuos padecen disfunción eréctil. Los medicamentos que causan disfunción eréctil incluyen antidepresivos, AINE y finasterida (Propecia), antiepilépticos y neurolépticos. Las fuentes hormonales son poco frecuentes en la población joven; sin embargo, las posibles etiologías incluyen síndrome de Klinefelter, hipogonadismo hipogonadotrópico congénito e hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido. El estudio de los hombres jóvenes con disfunción eréctil debe incluir una historia clínica y un examen físico completos. La prevalencia significativa de etiologías vasculares de la disfunción eréctil en hombres jóvenes debe impulsar la consideración de la prueba de tumescencia peneana nocturna y la ecografía Doppler peneana. Las opciones de tratamiento que pueden mejorar la disfunción eréctil incluyen el ejercicio y los inhibidores orales de la PDE-5.

 Introducción

Nuestra comprensión de la disfunción eréctil (DE), definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección suficiente para el desempeño sexual, ha cambiado drásticamente en los últimos años de 50 [1]. Una vez que se supone que es un problema principalmente enraizado en la psique, ahora se entiende que la ED tiene con frecuencia una base fisiológica [2]. Las fuentes orgánicas que incluyen anomalías vasculares, neurológicas y hormonales, con una superposición psicógena ocasional, son a menudo las causas atribuidas a la disfunción eréctil en hombres mayores, mientras que a menudo se piensa que los hombres menores de 40 años solo tienen factores psicógenos que contribuyen a su disfunción eréctil. Sin embargo, una revisión de la literatura revela que muchos casos de disfunción eréctil son de origen orgánico, incluidos los efectos secundarios vasculares, neurogénicos, hormonales o debidos a medicamentos. Asumir que la disfunción eréctil es psicógena puede pasar por alto una enfermedad subyacente significativa, una corrección de la cual podría conducir a una mejora considerable en la vida de muchos hombres.

 Predominio

52% de los hombres de edad 40-70 tienen algún grado de DE y los casos de moderados a graves aumentan considerablemente con la edad [2]. El porcentaje de hombres bajo 40 con DE varía mucho según el estudio y los métodos utilizados para determinar la causa de la DE, como se muestra en la tabla 1. Un estudio turco de 948 hombres con un puntaje IIEF5 <21 fueron evaluados con una evaluación psiquiátrica, tumescencia peneana nocturna (NPT) con RigiScan y ultrasonido Doppler peneano encontró que el 14.8% de los hombres menores de 40 años tenían DE debido a causas orgánicas. Esto se identificó como una serie de factores diferentes que incluyen arteriogénico 32, venogénico 16.6, neurogénico 12.8, endocrinológico 2.5, inducido por fármacos 7.6, tipo mixto 11.5 y desconocido 16.6% [3].

Tabla 1. Prevalencia de disfunción eréctil encontrada en hombres bajo 40 en una variedad de estudios que observan a hombres dentro de diferentes rangos de edad

Otro estudio turco, en el que la DE fue diagnosticada con un examen físico completo, empleó un estudio de diagnóstico más extenso, que incluyó ecografía Doppler a color, farmacocavernosometría dinámica, farmacoarteriografía pudenda selectiva y NPT con RigiScan y encontró una causa orgánica en 45% de casos [4]. En un estudio estadounidense, se evaluó a los hombres 100 con DE bajo 40, se encontró que 72 tenía ED vasculogénica, ED neurógena 12 y solo 13% tenía ED psicógena [5].

La impotencia de luna de miel ha sido considerada desde hace tiempo como psicógena por naturaleza, pero entre los hombres con 90 que presentan impotencia de luna de miel y se evaluó con inyección intracavernosa de papaverina y autoestimulación (CIS), NPT y ecografía Doppler color, secuencialmente con respuesta negativa de CIS, 27.7 fue vascular y 4.4% fueron neurogénicos en etiología.

 Etiología de la disfunción eréctil

En la tabla se muestra una descripción general de las posibles etiologías de la disfunción eréctil en hombres bajo 40. 2.

Tabla 2. Resumen de posibles etiologías de la disfunción eréctil en hombres bajo 40

 Trastornos vasculares

Se ha especulado mucho sobre la posibilidad de que los hombres jóvenes con disfunción eréctil vascular se deba a un traumatismo perineal subclínico. Esto fue respaldado por un estudio que observó a 91 hombres con DE y sin antecedentes de trauma perineal que se sometieron a una angiografía de pene; se encontró que los hombres más jóvenes tenían con más frecuencia enfermedad oclusiva arterial focal y exposición a traumatismos subclínicos [6]. Este concepto ha sido apoyado por la asociación entre el ciclismo y la disfunción eréctil. Esta relación se observó por primera vez en varios informes de casos, pero estudios posteriores de corte transversal encontraron que los hombres jóvenes que andan en bicicleta más de 3 por semana tienen un mayor riesgo de desarrollar ED [7]. Se ha demostrado que el ciclismo reduce la velocidad sistólica máxima de la arteria cavernosa a 0 debido a la presión perineal de los asientos de las bicicletas, y se cree que ocluye temporalmente los vasos del pene y conduce a una enfermedad oclusiva arterial focal [7].

Curiosamente, los hombres jóvenes sin una causa identificable de disfunción eréctil tienen evidencia de disfunción endotelial subclínica, según lo determinado por la presión arterial, el nivel de proteína C reactiva, los niveles de colesterol total y triglicéridos, y el grosor íntima-media de la carótida. Cuando los hombres jóvenes con bajo riesgo de enfermedad arterial coronaria con DE se compararon con los hombres sin ED, se encontró que tenían vasodilatación braquial mediada por flujo más bajo, presión arterial sistólica más alta, niveles de proteína C reactiva, colesterol y triglicéridos, íntima carotídea grosor de los medios y puntajes de riesgo de Framingham, sin embargo, todos estos valores estaban dentro del rango normal [8]. Este estudio indica que muchos casos de disfunción eréctil sin una fuente identificable están asociados con factores cardiovasculares subclínicos.

 Trastornos neurogénicos

Hay una serie de factores de riesgo neurogénicos conocidos para la disfunción eréctil en hombres jóvenes. Un estudio de hombres con esclerosis múltiple, de los cuales 28.4% era más joven que 40, mostró que la esclerosis múltiple aumenta el riesgo de DE en los tiempos 2.2 [9]. Existe una alta prevalencia de disfunción eréctil entre los hombres con epilepsia: en un estudio de 80 hombres de entre 22 y 50 años, el 42.5% tenía disfunción eréctil [10]. Los hombres jóvenes con epilepsia son 1.8-3 veces más propensos a tener DE que los hombres sin epilepsia [11].

El trauma puede causar ED tanto vascular como neurogénico. Aunque generalmente es causado por un traumatismo perineal, también puede deberse a un traumatismo en las estructuras cercanas, como las fracturas femorales. Cuando los hombres bajo 40 experimentaron fracturas del eje femoral tratadas con clavos intramedulares, hubo un mayor riesgo de disfunción eréctil en comparación con los hombres con fracturas de tibia. Se cree que esto se debe al daño del nervio pudendo causado por la contracción en la cabeza femoral. Después del enclavamiento intramedular de la cabeza femoral, el 40.5% de los hombres experimentó DE leve a moderada [12]. Una serie de casos de hombres 4 con un rango de edad de 19-37 sufrió de DE después de que se corrigiera una fractura femoral con un clavo femoral. En todos los casos de 4, la DE se resolvió después de 1-2 años de tratamiento con un inhibidor de PDE-5 [13].

El daño neurológico puede sostenerse durante los procedimientos quirúrgicos de la columna lumbar. 34.3% de hombres bajo 50 que se sometieron a descompresión quirúrgica de la columna lumbar experimentaron DE después de la cirugía [14].

 Enfermedad de Peyronie

El mecanismo preciso de la disfunción eréctil en hombres con enfermedad de Peyronie (EP) no está claro. Se cree que la EP surge de un trauma repetido en la túnica albugínea con la eventual formación de una placa que causa la curvatura del pene y la disfunción eréctil concomitante. Se cree que la formación de placa requiere una cantidad significativa de tiempo y, por lo tanto, la prevalencia de la EP aumenta a medida que los hombres envejecen. Sin embargo, el 8.2% de los pacientes con EP tiene menos de 40 años y el 21% de estos hombres tiene DE. La aparición de la EP en hombres menores de 40 años suele ser mucho más aguda y, por lo general, se puede tratar con éxito con inyecciones intracavernosas [15]. Ocasionalmente, la EP se presenta en individuos adolescentes. Un estudio de adolescentes 32 con EP mostró que el 37% de estos individuos tenía DE, ninguno tenía anomalías hemodinámicas y era más probable que los hombres mayores con EP tuvieran múltiples placas [16].

 Efectos secundarios de la medicación

Una variedad de medicamentos comúnmente tomados por individuos jóvenes se asocian con la disfunción eréctil, incluidos antidepresivos, finasterida, ansiolíticos, neurolépticos, AINE y relajantes musculares.

Los ISRS se han asociado notoriamente con la disfunción sexual, pero es posible que no causen DE específicamente. En un estudio aleatorizado, doble ciego, de hombres que utilizaron citalopram (Celexa) o fluoxetina (Prozac) en comparación con placebo, no hubo efecto en la función eréctil medida objetivamente con RigiScan, mientras que las medidas subjetivas de la función eréctil se vieron afectadas negativamente [17]. 5-HT puede afectar y ser un predictor de otros aspectos de la disfunción sexual en hombres jóvenes, como la eyaculación precoz [18].

Finasteride se usa comúnmente en la población masculina joven para prevenir y revertir la calvicie de patrón masculino. 1.4% de hombres que tomaron finasterida, con una edad promedio de 31, sufrió DE, comparado con.9% de hombres que tomaron placebo [19]. Un informe reciente de un caso de individuos con 71 de edad 21-46 ha demostrado que el uso de finasterida para MPB causó efectos secundarios sexuales irreversibles, incluido el 92% que informó ED [20]. El uso regular de AINE se asocia con una proporción de probabilidades de 2.4 para ED [21].

Se sabe que los neurolépticos de todas las variedades causan disfunción eréctil debido al aumento de los niveles de prolactina [22]. Los medicamentos antiepilépticos están asociados con la disfunción eréctil y pueden deberse a efectos vasogénicos [23].

 Desordenes endocrinos

Las fuentes hormonales de disfunción eréctil son infrecuentes en la población joven. La disfunción eréctil debida a un nivel bajo de testosterona se observa principalmente en hombres mayores. Cuando a los hombres con DE bajo 50 se les midieron los niveles de testosterona y prolactina, 4% de los hombres tenía niveles bajos de testosterona, sin embargo, no está claro si esto contribuyó a la disfunción eréctil en esta población. Hay poblaciones de hombres jóvenes, como las personas infectadas con VIH que experimentan una disminución prematura de la testosterona [24].

Cuando están presentes, las etiologías hormonales de la DE pueden incluir síndrome de Klinefelter (SK), hipogonadismo hipogonadotrópico congénito (CHH), hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido (AHH) y criptorquidia. KS tiene una prevalencia de 1: 500-1,000. Es importante destacar que muchos hombres con SK no tienen la apariencia de un libro de texto de un hábito corporal eunucoide, micropene y microorquidismo, sin embargo, existe un amplio espectro fenotípico y muchos hombres parecen esencialmente normales. Los hombres con SK a menudo se presentan a los urólogos con infertilidad, disfunción eréctil o falta de libido. Las personas con SK tendrán niveles bajos de testosterona y niveles elevados de LH, FSH y, a menudo, estradiol [25]. Más recientemente, un estudio de 2010 examinó a 1,386 pacientes consecutivos que presentaban disfunción sexual. El análisis del cariotipo se realizó en todos los hombres con un volumen testicular <6 ml. 23 (1.7%) hombres con una edad media de 40 años tenían SK. El 22.7% de los hombres con SK experimentaron DE grave [26]. En un estudio anterior en hombres con SK con una edad media de 32.2 años, se encontró una DE grave en 2.5% [27].

La CHH, que incluye el síndrome de Kallmann, es rara con una prevalencia probable de 1 / 4,000-10,000. Los pacientes suelen presentar insuficiencia puberal [28]. En un estudio de hombres 39 con CHH tratados con terapia de reemplazo de testosterona (TRT), antes del tratamiento, 100% experimentó disfunción sexual (la función eréctil se abordó como parte del cuestionario de la Escala de experiencia sexual de Arizona, pero no se mencionó específicamente). TRT mejoró la función sexual en esta cohorte de hombres [29]. Sin embargo, la presencia de micropene es frecuentemente el principal impedimento sexual [30].

La AHH puede deberse a una variedad de causas, como traumatismo craneal, prolactinoma, quistes sellar o infundibular, cirugía de hipófisis, abuso de alcohol y drogas, así como afecciones infiltrativas como hemocromatosis y sarcoidosis [31]. La disfunción eréctil y la pérdida de la libido acompañan a esta condición. Se puede hacer un diagnóstico de LH, FSH y niveles de testosterona y se puede considerar una IRM de la silla en casos con alta sospecha clínica [32].

La criptorquidia también puede llevar a niveles bajos de testosterona. Un estudio de pacientes con 49 con criptorquidia que se sometieron a orquiopexia entre los meses de 10 y los años de 13 fueron en promedio menos sexualmente activos que los controles [33].

Aunque es muy raro, se ha postulado una conexión entre las dietas altas en soja y la DE. Los efectos de la daidzeína, una isoflavona de soja, se han estudiado en modelos animales. Las cantidades relativamente grandes causan cambios histológicos en la estructura del pene de las ratas, incluyendo un aumento en el colágeno y una reducción en el músculo liso y el contenido de fibra elástica [34]. Cuando las ratas juveniles fueron expuestas a daidzeína, la función eréctil se vio afectada cuando las ratas maduraron hasta convertirse en adultos de una manera dependiente de la dosis [35]. Además de los modelos animales, ha habido un informe de un caso de un niño de 18 años que desarrolló un ED hipogonadal debido a una dieta vegana rica en soja que fue reversible con el abandono de la dieta [36].

Las personas con trastornos endocrinos, como la diabetes y el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, tienen una función eréctil significativamente más deficiente que los hombres sin enfermedad [37]. Si bien el síndrome metabólico está asociado con la disfunción eréctil en hombres mayores, no se ha encontrado asociación con hombres bajo 50 [38].

 Factores de riesgo para la disfunción eréctil en hombres jóvenes

Los estudios que investigan los factores de riesgo para la disfunción eréctil no han podido encontrar una asociación entre muchos factores que a menudo están relacionados con la disfunción eréctil en hombres mayores. Curiosamente, en los hombres de 18-40 de edad, los niveles educativos más bajos, los problemas psicosociales, la falta de información sobre el sexo y la ausencia de antecedentes de masturbación se correlacionaron con la disfunción eréctil, mientras que el tabaquismo, el alcoholismo, el estilo de vida sedentario, la obesidad, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad cardiovascular, la hiperlipemia, La depresión y la ansiedad no se correlacionaron con la disfunción eréctil [39]. En hombres bajo 40 con ED orgánica conocida, solo se encontró que fumar y el uso de drogas recreativas estaban asociados con la DE, y no se encontró asociación con obesidad, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad coronaria y síndrome de dolor crónico [40].

 Conclusión

 Diagnóstico

Para los hombres bajo 40 con DE, la diversidad de etiologías mencionada anteriormente debe impulsar una historia completa. Esto debe incluir el historial de desarrollo, el historial psicosocial y de relaciones, el trauma, la cantidad de tiempo dedicado al ciclismo, los procedimientos quirúrgicos de la columna vertebral o el fémur, la curvatura del pene, la revisión de los medicamentos, el estado de fumador, el uso de drogas recreativas y el historial médico anterior, incluidos los trastornos neurológicos de la diabetes. e hiper e hipotiroidismo. Se debe realizar un examen físico con especial atención al hábito corporal eunucho, características sexuales secundarias, anosmia, volumen testicular, longitud del pene, presión arterial y un examen genital focalizado para detectar la curvatura del pene.

La baja incidencia de anomalías hormonales puede hacer que un médico incluya testosterona en la evaluación inicial solo si las características sexuales secundarias son anormales. Con frecuencia, se inicia un análisis metabólico completo para hombres mayores, sin embargo, como no hay un componente metabólico asociado en hombres jóvenes con DE, es posible que un análisis metabólico no ofrezca información adicional. El gran porcentaje de anomalías vasculares debe alentar a los médicos a considerar un estudio con NPT y estudios de Doppler del pene si no se identifican claramente otras etiologías. La combinación de inyección intracavernosa y estimulación sexual audiovisual puede mejorar el registro de la respuesta eréctil fisiológica durante el estudio Doppler [41].

 Tratamiento

Para los hombres con disfunción eréctil orgánica, hay una serie de modificaciones de comportamiento que pueden considerarse antes de buscar tratamientos médicos o quirúrgicos. Aunque la obesidad no parece ser un factor de riesgo para la disfunción eréctil en hombres jóvenes, se ha encontrado que la pérdida de peso mejora la función eréctil en hombres de edad 35-55 [42]. Curiosamente, el ejercicio también se asocia con una mejor función eréctil en hombres bajo 40 [43]. Se debe dejar de fumar y el uso recreativo de drogas, ya que son comportamientos modificables asociados con la disfunción eréctil en hombres más jóvenes. Para la disfunción eréctil debido a un efecto secundario de la medicación, se debe suspender la medicación causal Para los hombres que toman un ISRS, 20 mg de tadalafilo ha demostrado mejorar significativamente la función eréctil, con efectos secundarios tolerables [44]. La trazodona también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la disfunción eréctil en hombres que toman ISRS [45].

Independientemente de la etiología, el tratamiento casi siempre comienza con inhibidores orales de la PDE-5. Para la disfunción eréctil debida al hipogonadismo KS, CHH, AHH, la TRT a menudo conduce a mejoras en la EF. El fracaso de la PDE-5 debe provocar un ensayo de tratamientos de aumento de la invasividad, supositorios de alprostadil uretral, inyecciones intracavernosas de papaverina, Bimix o Trimix, y finalmente prótesis de pene. En general, los intentos anteriores de usar la cirugía para mejorar la FE en hombres con DE vasculogénica no han logrado buenos resultados a largo plazo y no se han sugerido para el uso de rutina [46]. Sin embargo, para los hombres con enfermedad oclusiva arterial focal, la cirugía arterial microvascular del pene es una posibilidad [47].

  Referencias

  Contactos del autor

Michael Phillips, MD
Universidad de George Washington
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