Trastornos de la alimentación: un enfoque evolutivo psiconeuroinmunológico (2019)

Los trastornos alimentarios son trastornos mentales graves con una patogénesis biopsicosocial y un costo de aproximadamente 1 billón de euros por año solo en la UE (Schmidt et al., 2016) Pueden volverse crónicas y debilitantes y están asociadas con tasas de mortalidad significativamente mayores (Schmidt et al., 2016) La anorexia nerviosa, por ejemplo, tiene la tasa de mortalidad más alta de todos los trastornos psiquiátricos (5.10 muertes por cada 1,000 personas afectadas: Arcelus y otros, 2011) Es bien sabido que el tratamiento de los trastornos alimentarios es ineficaz en comparación con el tratamiento de otros trastornos mentales (Arcelus y otros, 2011; Murray et al., 2019) Esta ineficiencia se destaca por el hecho de que los tratamientos actuales se centran en reducir los síntomas en lugar de tratar las causas subyacentes de los trastornos alimentarios. La razón principal de la ineficacia de los tratamientos existentes es, francamente, que la etiología de los trastornos alimentarios no se comprende adecuadamente (van Furth y otros, 2016; Frank et al., 2019; Murray et al., 2019) Se necesitan con urgencia avances en el conocimiento científico de los trastornos alimentarios.

Los análisis completos de un rasgo o un comportamiento se proporcionan idealmente en dos niveles diferentes pero complementarios: (1) ¿cuál es el mecanismo próximo subyacente al rasgo: ¿cómo funciona? - y (2) cuál es el razón última evolucionó: ¿qué beneficio físico, si lo hay, proporciona al organismo? (Bateson y Laland, 2013; Rantala y otros, 2018; Luoto y col., 2019a) Integramos estos dos niveles de análisis y argumentamos que sin comprender los mecanismos próximos y las causas últimas, es difícil prevenir los trastornos alimentarios y encontrar tratamientos efectivos para ellos.

La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) especifica tres trastornos alimentarios: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón (BED). Además de estos tres trastornos, el DSM-5 reconoce la importancia de las condiciones subliminales y atípicas al nombrar cinco subtipos específicos de otros trastornos de alimentación o alimentación específicos (OSFED):

1. Anorexia nerviosa atípica (es decir, características anoréxicas sin bajo peso);

2. Bulimia nerviosa (de baja frecuencia y / o duración limitada);

3. Trastorno por atracón (de baja frecuencia y / o duración limitada);

4. Trastorno de purga;

5. Síndrome de alimentación nocturna.

El DSM-5 también incluye una categoría llamada Trastorno de alimentación o alimentación no especificada (UFED) que incluye a personas que no encajan en ninguna de estas cinco categorías, o para quienes no hay información suficiente para hacer un diagnóstico específico de OSFED (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013).

Se han sugerido varias hipótesis evolutivas para explicar los trastornos alimentarios. Revisamos críticamente estas hipótesis de último nivel (sección "Hipótesis psicológicas evolutivas existentes para el trastorno alimentario") y las sintetizamos con una nueva explicación próxima de los mecanismos fisiológicos subyacentes a los trastornos alimentarios (sección "Un modelo psiconeuroinmunológico de los trastornos alimentarios"). Nuestro modelo psiconeuroinmunológico sugiere que los trastornos alimentarios no son enfermedades separadas, sino que forman un continuo. Basado en la variación en los estados de comportamiento biológico de los pacientes, el modelo continuo explica por qué los "trastornos alimentarios no especificados" son un diagnóstico común (11-50.8% de los casos: Machado et al., 2013; Caudle y otros, 2015; Mancuso et al., 2015) y por qué los diagnósticos de los pacientes pueden cambiar entre los trastornos alimentarios con el tiempo (sección "Fuentes de diferencias individuales en las respuestas a la competencia intrasexual"). El modelo proporciona una explicación del hallazgo de que los trastornos alimentarios a menudo son comórbidos con otros trastornos mentales (sección “Comorbilidad de los trastornos alimentarios”): según nuestro modelo, esta transmisión compartida está mediada por la vulnerabilidad a la neuroinflamación y la capacidad de respuesta al estrés (sección “Factores de riesgo” para los trastornos alimentarios "). Nuestro modelo psiconeuroinmunológico nos lleva a sugerir tratamientos (secciones "Tratamientos para el trastorno alimentario basados ​​en psiconeuroinmunología" y "Prevención de último nivel de los trastornos alimentarios") informados por una comprensión sintética tanto de los mecanismos próximos como de las causas últimas. Estos tratamientos tienen el potencial de ofrecer avances significativos en los tratamientos actuales para el trastorno alimentario, que se revisan en la sección "Tratamiento del trastorno alimentario actual".

Hipótesis psicológicas evolutivas existentes para los trastornos alimentarios

Existen seis hipótesis evolutivas existentes para la causa final de los trastornos alimentarios. La hipótesis evolutiva principal para BN y BED es (1) la hipótesis de genotipo ahorrativo. Sugiere que los atracones son una adaptación psicológica (ver, por ejemplo, Lewis et al., 2017 para una discusión sobre las adaptaciones psicológicas) que surgieron porque las reservas de energía adicionales fueron protectoras en la historia evolutiva de nuestra especie: ayudaron a evitar la desnutrición, ayudaron a la supervivencia durante las hambrunas y la reproducción regulada (Chakravarthy y Booth, 2004; Pozos, 2006) En una extensión de esta hipótesis, el punto de intervención dual el modelo postula que el cuerpo tiene puntos de ajuste superiores e inferiores para el nivel de adiposidad corporal; si se exceden, se activan mecanismos de retroalimentación fisiológica (Speakman y col., 2011; Portavoz, 2018) El punto de ajuste mínimo para la adiposidad es necesario para evitar el hambre, mientras que el punto de ajuste máximo está determinado por el riesgo de depredación. A medida que el riesgo de depredación ha disminuido, los genes que codifican un punto de ajuste máximo más alto se han vuelto más comunes, y menos personas reducen la ingesta calórica para evitar el aumento de peso (Speakman y col., 2011).

(2) El hipótesis de la competencia intrasexual (Abed, 1998) sugiere que la causa principal de los trastornos alimentarios es la intensa competencia intrasexual por los compañeros. Esta hipótesis reconoce que la forma del cuerpo de una mujer es un indicador de su historial reproductivo, potencial reproductivo y valor de pareja, en parte indicado por la relación cintura-cadera y el índice de masa corporal (IMC) (Andrews et al., 2017; Del Zotto y Pegna, 2017) A medida que las mujeres envejecen y / o se reproducen, tienden a ganar masa corporal y perder la forma del cuerpo del reloj de arena (Butovskaya y otros, 2017) que es un rasgo sexualmente deseable para los hombres (por ejemplo, Bovet, 2019) La ventana reproductiva de las mujeres es finita, razón por la cual los hombres han desarrollado una preferencia por señales de fertilidad y juventud (sol, 2016; Lassek y Gaulin, 2019) Esto puede llevar a que las mujeres compitan entre sí por la atención de los hombres al parecer jóvenes y delgadas: el valor reproductivo de las mujeres, después de todo, está asociado con la juventud y la juventud está asociada con la delgadez (Abed, 1998; Lassek y Gaulin, 2019).

La hipótesis de la competencia intrasexual está en línea con los estudios que muestran que la preferencia de los hombres por los cuerpos de las mujeres puede variar de un entorno y sociedad a otro (cf. Furnham y Baguma, 1994; Tovee y otros, 2006) La gordura puede ser un indicador de mayor fertilidad en países donde la desnutrición es común; en poblaciones bien alimentadas, en contraste, la relativa gordura se asocia con el envejecimiento y la reducción de la fertilidad (p. ej., Tovee y otros, 2006) La hipótesis de la competencia intrasexual sugiere que la mayor prevalencia de los trastornos alimentarios en las sociedades occidentalizadas es el resultado de una competencia intrasexual intensificada entre las mujeres y / o la abundancia relativa de alimentos (Abed y col., 2012; Baumeister et al., 2017; Nettersheim et al., 2018).

Hay una serie de factores que intensifican la competencia intrasexual (Abed y col., 2012): (a) la disminución de la fertilidad conduce a una mayor preservación de una apariencia nubil en las mujeres mayores; (b) en las sociedades occidentales modernas, las mujeres tienen una mayor capacidad para regular su comportamiento reproductivo (con una mínima interferencia de los parientes); (c) hay un número inusualmente alto de mujeres jóvenes y de aspecto juvenil, es decir, competidoras potenciales, en las ciudades modernas en comparación con las condiciones ancestrales de los humanos; (d) los medios proporcionan imágenes de competidores atractivos; (e) la comida es abundante y las poblaciones están bien alimentadas, por lo que el aumento de peso y el deterioro de la forma nubil son características concomitantes típicas de la edad avanzada; (f) la creciente inestabilidad de los matrimonios y la prevalencia de divorcios ha llevado a hombres y mujeres a regresar repetidamente al mercado de apareamiento; (g) debido al advenimiento de la medicina moderna y al aumento de la esperanza de vida (es decir, un mayor número de mujeres posmenopáusicas), la juventud se ha convertido en uno de los principales determinantes del valor del compañero femenino (revisado en Abed y col., 2012; Ver también Baumeister et al., 2017; Saunders y Eaton, 2018; Lassek y Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Un estudio realizado en 26 países con más de 7,000 participantes encontró que se prefería una forma de cuerpo delgado en áreas con una posición socioeconómica alta y que la exposición a los medios tiene una asociación significativa con el peso corporal ideal (Swami et al., 2010). Además, Swami y col. (2010) descubrió que las mujeres siempre pensaban que las figuras femeninas más delgadas son más atractivas de lo que pensaban los hombres. Baumeister y col. (2017) informaron que cuanto más las mujeres percibían que el mercado local de apareamiento tenía escasez de hombres, más querían ser delgadas y tenían más signos de insatisfacción corporal. Estos hallazgos respaldan la idea de que la competencia intrasexual entre las mujeres impulsa la búsqueda de la delgadez por parte de las mujeres.

Más apoyo para el papel hipotético de la competencia intrasexual detrás de los trastornos alimentarios proviene de la "anorexia inversa" que afecta a los culturistas masculinos (Pope et al., 1993) y puede provocar la insatisfacción corporal de manera más general en niños y hombres (Karazsia et al., 2017) Las personas afectadas expresan la creencia de que son demasiado pequeñas a pesar de ser musculosas, por lo tanto, tienen una imagen corporal distorsionada. La musculatura y el gran tamaño del cuerpo ofrecen claras ventajas en la competencia hombre-hombre en humanos como en otros mamíferos; La musculatura también puede haber sido un rasgo sexualmente atractivo para las mujeres en nuestra historia evolutiva, con la selección sexual actuando sobre el rasgo incluso en los hombres actuales (Frederick y Haselton, 2007; Sell ​​et al., 2017).

Debido a la competencia intensificada y los otros factores evolutivamente novedosos mencionados anteriormente, la mayoría de las mujeres en el mundo occidental están insatisfechas con el tamaño y la forma de su cuerpo, y la mitad de las adolescentes intentan controlar su peso (Neumark-Sztainer, 2005) Los estudios experimentales han demostrado que incluso en ausencia de señales de competidores relacionadas con el atractivo y la delgadez, los motivos del estado intrasexual pueden desencadenar actitudes alimentarias que se parecen a los trastornos alimentarios en las mujeres jóvenes (Li et al., 2010; Castellini et al., 2017) Un efecto similar no se ve en los hombres heterosexuales (Li et al., 2010) Además, los trastornos alimentarios son mucho más comunes entre los hombres homosexuales que en los hombres heterosexuales (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018) Una posible explicación de estos hallazgos es que la competencia intrasexual en hombres homosexuales se centra en el atractivo físico, porque los hombres homosexuales saben que las señales de juventud y atractivo físico son preferencias importantes de pareja para otros hombres homosexuales (Li et al., 2010) Los hombres homosexuales también responden a la competencia del estado intrasexual con actitudes negativas para comer y peores percepciones sobre su propia imagen corporal (Li et al., 2010).

Si la competencia intrasexual es un factor importante en el desarrollo de trastornos alimentarios, las personas que están especialmente orientadas hacia el logro de un estado social relacionado con el apareamiento tendrían un mayor riesgo de tener trastornos alimentarios. De hecho, los trastornos alimentarios se desencadenan con mayor frecuencia alrededor de la edad en que la competencia intrasexual es más fuerte (Li et al., 2010) Además, se ha demostrado que las niñas en las escuelas con altas proporciones de alumnas tienen una probabilidad elevada de desarrollar trastornos alimentarios (Bould y otros, 2016), lo que sugiere que un entorno competitivo intrasexual más elevado aumenta la prevalencia de los trastornos alimentarios (cf. Baumeister et al., 2017; Saunders y Eaton, 2018).

Los trastornos alimentarios a menudo son socialmente contagiosos en los grupos de amistad y pueden extenderse en el entorno escolar (Bould y otros, 2016) Por ejemplo, si los amigos tienen un IMC bajo debido a los trastornos alimentarios, uno podría percibir que el propio cuerpo es relativamente grande, lo que lleva a una mayor insatisfacción corporal y una mayor probabilidad de desarrollar trastornos alimentarios. Esta etiología de los trastornos alimentarios en el desarrollo social está respaldada por los hallazgos de que en las escuelas con mayores proporciones de niñas con bajo peso, otras niñas tienen más probabilidades de tratar de perder peso corporal (Mueller et al., 2010).

También hay otras hipótesis que han recibido menos apoyo empírico, como (3) el hipótesis de supresión reproductiva, lo que sugiere que la AN es un intento adaptativo de supresión reproductiva por parte de las mujeres afectadas (Wasser y Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland y Voland, 1989) (4) El hipótesis de manipulación parental sugiere que la selección de parentesco mantiene el AN: los padres manipulan la descendencia femenina para facilitar un cambio estratégico en las inversiones reproductivas entre hermanos (Voland y Voland, 1989) (5) El Supresión reproductiva por hipótesis de las hembras dominantes postula que AN es una manifestación de supresión reproductiva de hembras subordinadas por hembras dominantes durante el proceso de competencia reproductiva hembra-hembra (Mealey, 2000) (6) El adaptado para huir de la hipótesis del hambre sugiere que los síntomas de la AN (como la hiperactividad y la restricción de la alimentación) permitieron la migración durante las hambrunas para llegar a áreas con alimentos más abundantesGuisinger, 2003).

Estas hipótesis se centran en AN, dejando otros trastornos alimentarios, especialmente BED, sin una explicación. Las hipótesis 3–5 no explican por qué los trastornos alimenticios también ocurren en los hombres. Tampoco explican por qué la orientación sexual influye en la probabilidad de tener trastornos alimenticios (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018) La investigación existente no respalda la idea de que las personas con anorexia nerviosa serían personas socialmente subordinadas que adopten una "estrategia perdedora" (Faer y col., 2005) La mayoría de las hipótesis enumeradas anteriormente se basan en la idea de que los trastornos alimentarios son adaptaciones evolutivas.

A diferencia de las otras hipótesis, la hipótesis de la competencia intrasexual no supone que los trastornos alimentarios sean adaptaciones. Además, no se aplica solo a la AN, sino que ve todo el espectro de los trastornos alimentarios como una consecuencia patológica de un desajuste entre las adaptaciones de las mujeres para la competencia intrasexual y el entorno moderno en el que esas adaptaciones fallan. A pesar del poder explicativo de la hipótesis de la competencia intrasexual, el trabajo previo sobre la hipótesis se ha formulado de manera insuficiente para dar una explicación completa de los orígenes evolutivos de los trastornos alimentarios. Por lo tanto, lo extendemos con el hipótesis de desajuste de los trastornos alimentarios.

La hipótesis de desajuste de los trastornos alimentarios

La obesidad a gran escala es una novedad evolutiva. La evolución cultural humana ha llevado a una situación en la que grandes cantidades de energéticamente denso y gustativamente hiper-gratificante los alimentos están disponibles para la mayoría de las personas en los países desarrollados (Lindeberg, 2010; Poder, 2012; Rozin y Todd, 2015; Corbett y otros, 2018). Extraer energía del medio ambiente no implica un costo energético sustancial para la mayoría de los humanos modernos que viven en sociedades desarrolladas. La abundancia energética actual de la que disfrutan las poblaciones desarrolladas modernas es una novedad evolutiva: los humanos ancestrales se vieron obligados (en promedio) a gastar mayores cantidades de energía para adquirir recursos alimenticios que los humanos modernos. Este simple desequilibrio energético (calorías que entran> calorías que salen) ha llevado a una epidemia de obesidad y a una serie de problemas de salud modernos (Lindeberg, 2010; Poder, 2012; Corbett y otros, 2018), incluso con salud mental (Milaneschi et al., 2018; Rantala y otros, 2018).

Los humanos tienen un conjunto sofisticado de mecanismos (módulos) psicológicos evolucionados responsables de la ingesta de alimentos (Rey, 2013; Al Shawaf, 2016; Rollos, 2017; Amor y Sulikowski, 2018) y otro conjunto de mecanismos (módulos) responsables del apareamiento (Weekes-Shackelford y Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b) Los entornos actuales de abundancia energética relativa (Lindeberg, 2010; Poder, 2012) han creado un conflicto evolutivamente nuevo entre los módulos psicológicos responsables de la ingesta de alimentos y el apareamiento. Por un lado, los humanos evolucionan para aprovechar al máximo la presencia de suministros de alimentos (Chakravarthy y Booth, 2004; Rey, 2013; Al Shawaf, 2016); Por otro lado, los humanos evolucionan para señalar su potencial reproductivo a través de adornos sexuales fenotípicos (Sugiyama, 2015; Lassek y Gaulin, 2019) La evolución cultural ha creado por primera vez en la historia evolutiva humana una situación en la que estas adaptaciones psicológicas están en contradicción a gran escala entre sí. Por lo tanto, la hipótesis de desajuste de los trastornos alimentarios reconoce la nueva situación en la que los mecanismos psicológicos previamente adaptados de la ingesta de alimentos y el apareamiento se vuelven antagónicos. Este antagonismo crea una situación en la que un individuo se debate entre incentivos opuestos: recompensas de alimentos y recompensas de apareamiento. La presentación simultánea de problemas adaptativos conflictivos constituye un metaproblema adaptativo (Al Shawaf, 2016) El antagonismo fundamental de la abundancia de alimentos calóricamente densos y sensorialmente gratificantes (Lindeberg, 2010; Rozin y Todd, 2015) provocado entre los motivos de apareamiento y las recompensas alimentarias impulsa uno de esos metaproblemas adaptativos en los humanos contemporáneos, que se manifiesta en última instancia en diversos trastornos alimentarios.

La hipótesis de desajuste podría falsificarse al mostrar que los trastornos alimentarios son igualmente frecuentes en las sociedades tradicionales de cazadores-recolectores que en las sociedades desarrolladas modernas. Los estilos de subsistencia de cazadores-recolectores son algo comparables a las condiciones del entorno humano de adaptación evolutiva (por ejemplo, Al Shawaf, 2016; Lewis et al., 2017) No conocemos ninguna evidencia sobre la existencia de AN, BN y BED en las sociedades de cazadores-recolectores; por el contrario, el hambre parece ser un aspecto generalizado de las sociedades modernas de cazadores-recolectores (revisado en Al Shawaf, 2016).

La hipótesis del desajuste está respaldada indirectamente por la investigación en animales no humanos que ha demostrado que la obesidad se convierte en un problema importante solo cuando los humanos mantienen a los animales en cautiverio (Poder, 2012) El cautiverio representa una condición evolutivamente análoga para los animales no humanos, como lo hacen los estilos de vida sedentarios modernos para los humanos (Williams, 2019), lo que lleva a una prevalencia considerablemente mayor de fenotipos obesos en ambas circunstancias (Poder, 2012) Estos hallazgos resaltan la utilidad de enmarcar los trastornos alimentarios en el contexto de la hipótesis del desajuste evolutivo, que proponemos como una extensión necesaria de la hipótesis de la competencia intrasexual. Además de los trastornos alimentarios, la hipótesis del desajuste también explica las epidemias modernas de varias enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la enfermedad de las arterias coronarias (Corbett y otros, 2018) y muchos otros problemas de salud mental (Li et al., 2018; Rantala y otros, 2018).

Un modelo psiconeuroinmunológico de los trastornos alimentarios

La competencia intrasexual por la delgadez y el metaproblema adaptativo que surge de la abundancia de alimentos sensorialmente gratificantes y calóricamente densos (Rey, 2013; Rozin y Todd, 2015) parecen proporcionar una explicación final plausible para la búsqueda de la delgadez en las mujeres que viven en sociedades desarrolladas. Sin embargo, estas hipótesis no explican por qué solo una fracción de las mujeres y los hombres homosexuales desarrollan trastornos alimentarios. Además, las hipótesis no explican por qué algunas personas desarrollan una obsesión tan fuerte por perder peso que mueren de hambre, mientras que otras comen compulsivamente y tienen sobrepeso. Las hipótesis tampoco explican la existencia de AN fóbico sin grasa (ver sección "Autoinmunidad y trastornos alimentarios").

El progreso científico depende de un buen ajuste entre la teoría y la evidencia empírica (Mathot y Frankenhuis, 2018) Actualmente, falta este ajuste entre la teoría de la psiquiatría evolutiva y la evidencia clínica sobre los trastornos alimentarios. Por lo tanto, postulamos la existencia de mecanismos próximos que explican la variación entre individuos y dentro de los individuos en los trastornos alimentarios, mejorando aún más el ajuste entre la teoría y los hallazgos empíricos. Proponemos un nuevo modelo que explica los hallazgos de que (1) la competencia intrasexual intensificada conduce a trastornos alimentarios en solo una pequeña proporción de mujeres; (2) es probable que este subconjunto de mujeres desarrolle diferentes trastornos alimentarios que conllevan los resultados fenotípicos opuestos de extrema delgadez y obesidad; y (3) los diagnósticos de los pacientes pueden cambiar entre los trastornos alimentarios con el tiempo.

Trastornos alimentarios y trastorno obsesivo compulsivo

Según los criterios de diagnóstico, la obsesión con el ejercicio físico, la apariencia y la comida son comunes en los trastornos alimentarios (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) Estas obsesiones conducen a la incomodidad emocional y al desarrollo de una serie de comportamientos como controlar el peso, hacer ejercicio, purgarse o ayunar. Además de estos síntomas clásicos de los trastornos alimentarios, muchos otros rasgos obsesivo-compulsivos, como la duda, el control y la necesidad de simetría y exactitud son mucho más comunes en pacientes con BN y AN que en grupos de control psiquiátrico (Cassidy et al., 1999) Algunos pacientes con trastornos alimentarios tienen rituales de control visual o táctil, como tocar partes del cuerpo repetidamente o ver la forma del cuerpo en el espejo (Legenbauer et al., 2014) Por lo tanto, los comportamientos de los pacientes con trastornos alimentarios tienen muchas similitudes con los comportamientos del TOC (Bastiani y col., 1996; García-Soriano et al., 2014) En un estudio sueco multigeneracional familiar y de gemelos que incluyó a 19,814 participantes con un diagnóstico de TOC y 8,462 con AN (6.4% hombres), se encontró que las mujeres con TOC tenían un diagnóstico 16 veces mayor de AN, mientras que los hombres con TOC tenían 37 multiplicado por el riesgo (Cederlof et al., 2015) AN y BN también están asociados con rasgos de personalidad vinculados al TOC, como el perfeccionismo y el neuroticismo (Cassidy et al., 1999; Anderluh y col., 2003; Halmi y col., 2005; Altman y Shankman, 2009) Además, la AN es más común en parientes no afectados de individuos con TOC, en comparación con los parientes de controles pareados, lo que sugiere factores de riesgo genéticos compartidos (Kaye et al., 1993) En consecuencia, un metanálisis de GWAS encontró una correlación genética entre los fenotipos AN y OCD (Antilla et al., 2018).

Un estudio reciente de tomografía por emisión de positrones (PET) encontró neuroinflamación en pacientes con TOC; en particular, tienen actividad elevada de microglia en sus cerebros (Attwells y otros, 2017) La angustia asociada con la prevención de comportamientos compulsivos está fuertemente correlacionada con la neuroinflamación en la corteza orbitofrontal (Attwells y otros, 2017) Es probable que la neuroinflamación provoque una cascada de eventos bioquímicos que culminen en una desregulación de neurohormonas, neuropéptidos y neurotransmisores que causa síntomas de TOC. Sin embargo, la investigación previa (Attwells y otros, 2017) no ha podido explicar por qué los pacientes con TOC tienen neuroinflamación.

Aunque las obsesiones en el TOC causan un estrés significativo para los pacientes, el estrés en sí mismo parece jugar un papel importante también en la aparición del TOC (Toro et al., 1992; Behl y col., 2010; Adams et al., 2018) El estrés desencadena los síntomas del TOC y aumenta su frecuencia y gravedad (Findley y col., 2003) Los estudios experimentales en animales no humanos han demostrado que el estrés aumenta la neuroinflamación y eleva la actividad de la microglia (revisado en Calcia et al., 2016) Por lo tanto, el estrés crónico podría ser una fuente de la neuroinflamación que ocurre en el fenotipo OCD. Dado que el estrés y la activación del eje HPA tienen un papel tan importante en el TOC (Sousa-Lima et al., 2019), uno podría esperar una asociación similar con el estrés y los síntomas del trastorno alimentario.

Trastornos alimentarios y estrés

Las personas con BN y AN están tratando de perder peso para cumplir con "el ideal de belleza" y persistir en la competencia intrasexual por la delgadez (cf. Abed, 1998) Los pacientes con AN y BN responden a la competencia mediante niveles altos de hormona del estrés que se vuelven crónicos con el tiempo (ver Soukup y col., 1990; Rojo et al., 2006) El estrés puede ser causado por presiones sociales y sociales para tener el "tipo de cuerpo perfecto" (Castellini et al., 2017), mientras que los sentimientos de vergüenza y culpa por la propia imagen de uno mismo pueden hacer que las personas continúen en un círculo vicioso de estrés. Algunos pacientes con AN han identificado retrospectivamente que los comentarios negativos sobre su peso corporal han sido el evento desencadenante de la AN (Dignon et al., 2006) Especialmente en deportes donde el bajo peso corporal es un factor competitivo, los requisitos de delgadez pueden desencadenar un trastorno alimentario (Alegría et al., 2016; Arthur-Cameselle y col., 2017) Lo mismo es cierto en el mundo de la moda, el baile y el ballet (Márquez, 2008) El requisito de perder peso en el deporte y la moda puede causar insatisfacción corporal y estrés social (cf. Castellini et al., 2017).

La investigación retrospectiva en pacientes con AN y BN ha identificado otros seis eventos desencadenantes de trastornos alimentarios: (1) transiciones escolares, (2) muerte de un miembro de la familia, (3) cambios de relación, (4) transiciones de hogar y trabajo, (5) enfermedad / hospitalización y (6) abuso, agresión sexual o incesto (Bergé et al., 2012) Es común a todos estos eventos desencadenantes que se sabe que aumentan el estrés. El DSM-5, por lo tanto, afirma que el inicio de la AN a menudo se asocia con eventos vitales estresantes (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013).

Se sabe que el estrés crónico regula al alza el sistema inmunitario (revisado en Stanton y col., 2018; Rohleder, 2019) Los estudios en humanos y otros animales han demostrado que los estresores sociales son desencadenantes particularmente potentes de la producción de citocinas proinflamatorias que pueden promover la inflamación periférica y la neuroinflamación de bajo grado. El rechazo social en humanos se asocia con mayores niveles de factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6) (Slavich y col., 2010) En consecuencia, un metanálisis que incluyó 23 estudios encontró que los pacientes con AN han aumentado significativamente los niveles de TNF-α e IL-6, lo que sugiere que los pacientes con AN tienen un sistema inmune regulado (Dalton et al., 2018) Sin embargo, los estudios no han podido excluir la posibilidad de que aumente la IL-6 debido a la pérdida de peso. Dado que IL-6 estimula la lipólisis (Wedell-Neergaard et al., 2019), no está claro si los niveles elevados de IL-6 son causados ​​por la desnutrición o la inflamación, o ambos. Sin embargo, Dalton y col. (2018) encontró que los pacientes con AN también tienen niveles elevados de IL-15. IL-15 se asocia con neuroinflamación (Pan et al., 2013), lo que sugiere un vínculo entre AN y neuroinflamación.

Al igual que con los pacientes con AN (Solmi et al., 2015; Dalton et al., 2018), las personas con TOC también tienen niveles elevados de TNF-α e IL-6 (Konuk y col., 2007) Dado que los pacientes con AN y BN a menudo son diagnosticados con TOC (y dado que perder peso se convierte en una fuerte obsesión para ellos), planteamos la hipótesis de que la neuroinflamación provocada por el estrés crónico subyace a AN y BN, como lo hace con el TOC (cf. Attwells y otros, 2017) La evidencia indirecta de esta hipótesis proviene de observaciones de que el 74% de los pacientes con AN y BN sufren de migraña (Brewerton y George, 1993; Brewerton y otros, 1993; D'Andrea et al., 2009), que es una enfermedad neuroinflamatoria (Malhotra, 2016) Dado que se sabe que el hambre aumenta los niveles de la hormona del estrés (Naisbitt y Davies, 2017), parece que el hambre autoinducida puede fortalecer la obsesión inducida por el estrés de perder peso en pacientes con AN. Este ciclo de retroalimentación puede crear un círculo vicioso que puede ser difícil de detener y que puede escalar hasta niveles potencialmente mortales. Curiosamente, la hormona del estrés cortisol que está regulada por aumento en pacientes con AN (ver Soukup y col., 1990; Rojo et al., 2006) es una de las hormonas que aumenta la gluconeogénesis en humanos. La gluconeogénesis es el proceso de sintetizar glucosa en el cuerpo a partir de proteínas o grasas, para ser utilizada como energía por el cuerpo (Khani y Tayek, 2001) Al aumentar los niveles de la hormona del estrés, la gluconeogénesis puede aumentar la neuroinflamación durante la dieta y el hambre en pacientes con AN.

Los estudios experimentales en humanos y otros animales han demostrado que las citocinas proinflamatorias reducen el apetito y pueden causar anorexia inducida por enfermedades (Dantzer, 2009) El sistema de recompensa mesolímbico, que procesa la motivación apetitiva y el valor hedónico de los alimentos, no funciona tan eficazmente en pacientes con AN como en controles sanos o con otros trastornos alimentarios (Ceccarini y otros, 2016) Por lo tanto, comer puede no constituir una experiencia igualmente hedónica para pacientes con AN como lo es para individuos no afectados (cf. Stanton y col., 2018) Esta disminución hedónica puede contribuir en parte a la eficiencia de la dieta de los pacientes con AN, mientras que la mayoría de las personas que hacen dieta sana fracasan en sus esfuerzos (ver Mann et al., 2007).

Atracones y estrés

Al igual que con BN y AN, planteamos la hipótesis de que, en muchos casos, BED también se desencadena por la competencia intrasexual por la delgadez. La evidencia indirecta de esta hipótesis viene dada por hallazgos que muestran que los pacientes con BED tienen baja autoestima, insatisfacción corporal general (Perla et al., 2014) y angustia psicológica elevada (Castellini et al., 2017; Mustelin et al., 2017) Son propensos a sobreestimar su peso y a ver la forma de su cuerpo en una luz negativa (Perla et al., 2014) A pesar de las intenciones de pérdida de peso, los pacientes con BED terminan comiendo en exceso y ganando más peso, lo que a menudo conduce a la obesidad. Castellini y col. (2017) informaron que los atracones se asociaron con una estima de la imagen corporal disfuncional y una mayor angustia sexual en una población no clínica de mujeres, lo que respalda aún más nuestra hipótesis de que BED se desencadena por la competencia intrasexual por la delgadez. Esta hipótesis podría ser desafiada al mostrar que los síntomas de BED son un efecto de BED en lugar de su causa. Sin embargo, un estudio que comparó individuos con BED de peso normal y personas con BED obesos encontró que los de peso normal tenían un impulso más fuerte de perder peso que los obesos (Goldschmidt y col., 2011) No hubo diferencias entre grupos en la sobrevaloración de la forma o el peso, lo que sugiere que estos síntomas no son causados ​​por la obesidad comórbida (Goldschmidt y col., 2011).

Si bien muchas personas pierden el apetito cuando se sienten muy estresadas, incluso un estresante psicológico leve o un episodio afectivo negativo pueden provocar atracones en pacientes con BED o BN (Masheb y otros, 2011) Por lo general, el estrés activa el sistema nervioso simpático y la respuesta de lucha o huida del cuerpo. En estas circunstancias, el factor de liberación de corticotropina (CRF) suprime el apetito al afectar el sistema digestivo y disminuir la sensación de hambre. Esta es la razón por la cual las personas con BED no experimentan antojos y atracones durante el estrés agudo, sino en la privacidad de sus hogares y cuando están solos mucho después de que el estresante agudo haya disminuido (Masheb y otros, 2011) Los atracones pueden verse como una forma de "escapar" de un estado emocional negativo aversivo (Burton y Abbott, 2019).

Los pacientes con BED y BN tienen un deseo expreso de perder peso y, por lo tanto, es importante comprender por qué les resulta tan difícil resistirse a los atracones. La razón podría estar en su práctica de dieta. En ratas con restricción calórica, se ha demostrado que el estrés psicológico desencadena episodios de atracones si los sujetos tienen la oportunidad de comer alimentos con alto contenido de azúcar y grasa (Hagan et al., 2002, 2003) Del mismo modo, el estrés de los pies con restricción calórica hace que las ratas consuman el doble de la cantidad normal de alimentos (Boggiano et al., 2005) Las ratas con restricción de alimentos que están estresadas experimentalmente desarrollan inflamación en regiones cerebrales discretas que regulan directa o indirectamente la ingesta de alimentos; estas ratas también desarrollan comportamientos de atracones (Alboni et al., 2017) Correspondientemente en sujetos humanos, el estrés psicológico puede desencadenar atracones en las personas que hacen dieta saludable si hay alimentos altamente sabrosos disponibles (Oliver y Wardle, 1999; Ver también Castellini et al., 2017; Klatzkin y otros, 2018).

Una evaluación del estado psicofisiológico de los pacientes proporciona más información sobre BED. Los pacientes con BED tienen una mayor capacidad de respuesta al estrés que los controles (Klatzkin y otros, 2018) Los pacientes con BED pueden recurrir a los atracones más fácilmente que los controles, precisamente debido a su elevada capacidad de respuesta al estrés (cf. Klatzkin y otros, 2018) Una razón de su alta capacidad de respuesta al estrés puede ser la inflamación causada por el tejido adiposo visceral (Escudos et al., 2017; Krams y otros, 2018; Rohleder, 2019) Aunque los estresores psicosociales están presentes en la vida de la mayoría de las personas, las capacidades de autorregulación protegen a las personas de los resultados negativos para la salud que con frecuencia son causados ​​por el estrés (Evans y Fuller-Rowell, 2013; Escudos et al., 2017) Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere que la inflamación puede causar alteraciones bioconductuales generalizadas que promueven el fracaso autorregulador (Escudos et al., 2017) Los pacientes con BED tienen valores de PCR sensibles un 88% más altos que los controles para el peso corporal, lo que sugiere que los pacientes con BED tienen inflamación severa en su cuerpo (Sucurro et al., 2015) Por lo tanto, la inflamación periférica puede reducir la capacidad de autorregulación (Escudos et al., 2017) en pacientes con BED y aumentar aún más su capacidad de respuesta al estrés. Esto se debe a que se sabe que las citocinas proinflamatorias producidas por células inmunes o adipocitos estimulan el eje HPA (Yau y Potenza, 2013) Este vínculo mecanicista puede causar un círculo vicioso, que conduce a la obesidad (cf. Escudos et al., 2017; Milaneschi et al., 2018) y, como sugerimos, a BED. La inflamación periférica es un posible mecanismo causal que explica por qué los trastornos del estado de ánimo son tan comunes entre los pacientes con BED: la inflamación, por ejemplo, aumenta la probabilidad de que un cambio de humor adaptativo se convierta en depresión clínica desadaptativa (cf. Luoto y otros, 2018; Rantala y otros, 2018) Los factores genéticos pueden aumentar aún más la comorbilidad entre estos trastornos (como se revisó en la sección "Factores de riesgo para los trastornos alimentarios").

La neuroquímica de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa

Se sabe que la serotonina (5-hidroxitriptófano) influye en el control de los impulsos, la obsesividad, el estado de ánimo y el apetito (Bailer y Kaye, 2011; Dalley y Roiser, 2012; Garcia-Garcia et al., 2017) Los tratamientos que regulan la actividad serotoninérgica tienden a reducir el consumo de alimentos, mientras que los tratamientos que regulan la actividad serotoninérgica aumentan el consumo de alimentos y promueven el aumento de peso (revisado en Bailer y Kaye, 2011; Ver también Alonso-Pedrero et al., 2019) Los estudios en pacientes con AN informaron disfunción del sistema serotoninérgico (revisado en Bailer y Kaye, 2011; Riva, 2016) Curiosamente, IL-15 está regulada por incremento en pacientes con AN (Dalton et al., 2018), y los estudios en ratones han demostrado que IL-15 regula al alza el sistema serotoninérgico (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

En la fase aguda de la AN (cuando las personas tienen bajo peso), los pacientes tienen niveles significativamente más bajos de metabolitos de serotonina en el líquido cefalorraquídeo que los controles sanos (Kaye et al., 1984, 1988) También han reducido la respuesta de la prolactina a los medicamentos con actividad de serotonina y han reducido ³Unión de H-imipramina, lo que sugiere una actividad serotoninérgica reducida (Bailer y Kaye, 2011) Dado que la serotonina se sintetiza a partir de un aminoácido llamado triptófano, un aminoácido esencial que debe obtenerse de los alimentos, la explicación más plausible para el bajo metabolismo de la serotonina en pacientes con AN durante la fase aguda de la enfermedad es que resulta de la inanición / dieta (Kaye et al., 2009; Halem, 2012) Por el contrario, las personas que se han recuperado de la AN tienen niveles elevados de serotonina (Kaye et al., 1991) Un estudio experimental encontró que una reducción de triptófano en la dieta redujo la ansiedad y el estado de ánimo elevado en mujeres con AN, pero no tuvo ningún efecto sobre las mujeres de control (Kaye et al., 2003).

Se sabe que los pacientes con AN tienen altos niveles de ansiedad, obsesionalidad y evitación de daños, tanto premórbidamente como después de la recuperación. También pueden tener niveles más altos de serotonina premórbidamente, lo que resulta en un estado disfórico (Bailer y Kaye, 2011). Kaye y col. (2009) sugirió que la dieta / inanición hace que los pacientes con AN se sientan mejor al disminuir la actividad serotoninérgica en el cerebro. Estas personas también pueden recibir comentarios positivos de sus compañeros sobre su apariencia más delgada, lo que los motiva aún más a seguir hambrientos. Como resultado del agotamiento de triptófano causado por el hambre, el cerebro responde aumentando el número de receptores de serotonina para utilizar la serotonina restante de manera más eficiente (Kaye et al., 2009) Esto conduce a un círculo vicioso homeostático (Figura 1 y XNUMX), porque para sentirse mejor, los pacientes con AN necesitan reducir aún más el triptófano, lo que lleva a un menor consumo de alimentos (Kaye et al., 2009) Si el paciente comienza a comer alimentos que contienen triptófano, los niveles de serotonina aumentan bruscamente, lo que causa ansiedad extrema y caos emocional (Kaye et al., 2009) Esto hace que la recuperación de los pacientes con AN sea tan difícil (Kaye et al., 2009) La caída de los niveles de serotonina durante la fase aguda de la enfermedad debido a la escasez de triptófano (Riva, 2016) puede explicar las alteraciones graves de la imagen corporal que son típicas en la AN. Aunque no se conoce el mecanismo neurofisiológico exacto que causa tales trastornos, el mecanismo es probablemente similar a la baja autoestima que a menudo se observa en la depresión (cf. Orth y Robins, 2013).

Kaye y col. (2009) La hipótesis de que las personas con AN tienen un defecto intrínseco en su sistema serotoninérgico y que los cambios de los esteroides gonadales durante la menarquia o los problemas relacionados con el estrés en la individuación adolescente podrían alterar aún más la actividad del sistema serotoninérgico. Sin embargo, esta explicación no puede explicar el aumento de la prevalencia de AN en las sociedades modernas ni la aparición de trastornos alimentarios en los hombres. Para vincular mecanismos próximos con causas últimas, es importante considerar el momento de aparición de AN en la menarquia y la edad adulta temprana como potencialmente causado por la competencia intrasexual intensificada por la delgadez alrededor de este período central en el desarrollo reproductivo. La competencia intrasexual puede causar estrés crónico en individuos altamente competitivos (cf. Vaillancourt, 2013) Es importante destacar que el estrés crónico aumenta los niveles de serotonina en los cerebros tanto en humanos (revisado en Hale et al., 2012) y en otros animales (p. ej. Adell y col., 1988; Keeney y col., 2006; Vindas et al., 2016) Los estudios experimentales en ratas han demostrado que el ayuno reduce los niveles de serotonina en el cerebro (Haleem y Haider, 1996) El mismo mecanismo también puede ocurrir en personas estresadas con un sistema serotoninérgico regulado al alza cuando comienzan a hacer dieta para aliviar el estado disfórico. En conjunto, estos hallazgos explican una parte del vínculo mecanicista entre el estrés crónico y la alimentación desordenada (Figura 1 y XNUMX).

También hay evidencia de disfunción en el sistema serotoninérgico en la bulimia nerviosa (revisado en Sjogren, 2017), pero de una manera diferente que en AN. Los niveles de serotonina de los pacientes con BN disminuyen más que en los controles sanos, incluso durante períodos cortos de ayuno (por ejemplo, durante el sueño), lo que provoca irritabilidad del estado de ánimo y episodios de atracones (Steiger et al., 2001) Estas anomalías en el funcionamiento del sistema serotoninérgico persisten después de la recuperación, lo que sugiere que podrían haber existido ya antes de la aparición de BN (Kaye et al., 2001) A diferencia de los pacientes con AN, el agotamiento de triptófano en pacientes con BN disminuye el estado de ánimo y provoca la necesidad de comer en exceso (revisado en Sjogren, 2017) Un estudio de neuroimagen encontró una mayor unión de 5-HT1A en pacientes con BN en comparación con los controles sanos (Galusca et al., 2014) Activación del receptor de serotonina 5-HT_2CR redujo los atracones de comida sabrosa en un modelo de rata (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins y otros, 2013; Price et al., 2018) Del mismo modo, los medicamentos ISRS redujeron la necesidad de comer en exceso (revisado en Tortorella et al., 2014) Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que los pacientes con BN han reducido la producción de serotonina en el sistema nervioso central.

Fuentes de diferencias individuales en las respuestas a la competencia intrasexual

Existen grandes diferencias individuales en las respuestas a la competencia intrasexual entre mujeres: algunas personas comen compulsivamente mientras que otras mueren de hambre (Figura 2 y XNUMX) La mayoría de las mujeres jóvenes están expuestas a la competencia intrasexual por la delgadez, pero solo una pequeña proporción de ellas desarrolla un trastorno alimentario. La razón de esta variación parece estar asociada con diferencias individuales en la capacidad de respuesta al estrés y en el funcionamiento del sistema serotoninérgico. Para comprender la etiología de los trastornos alimentarios, una pregunta central es: ¿cuáles son las principales fuentes de mayor capacidad de respuesta al estrés y disfunción del sistema serotoninérgico en personas con trastornos alimentarios?

Un factor potencial que impulsa estas diferencias individuales podría ser la disbiosis intestinal (cf. Temko y otros, 2017) Una cantidad sustancial de evidencia empírica en otros animales sugiere que la microbiota intestinal influye en la capacidad de respuesta al estrés, el comportamiento similar a la ansiedad y el punto de ajuste para la activación del eje de estrés neuroendocrino hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA) (revisado en Foster et al., 2017; Ver también Molina-Torres et al., 2019) Los cambios en la fisiología y el comportamiento relacionados con el estrés modulados por la disbiosis intestinal pueden ser el resultado de la alteración de la composición microbiana por exposición a antibióticos, mala alimentación, falta de lactancia materna, nacimiento por cesárea, infección, exposición al estrés y muchos otros factores ambientales (revisado en Foster et al., 2017).

El hallazgo de que el 64% de las personas con trastornos alimentarios han sido diagnosticadas con el síndrome del intestino irritable (evidencia importante del mecanismo hipotético entre los trastornos alimentarios y la microbiota)Perkins et al., 2005) Estudios recientes han encontrado que los pacientes con AN se desvían de los controles en la abundancia, diversidad y composición microbiana de la microbiota fecal (revisado en Schwensen y otros, 2018), que siguen siendo significativamente diferentes de las de los controles sanos incluso después de la realimentación (Kleiman y otros, 2015; Mack y otros, 2016) Aunque algunas de las desviaciones en la microbiota pueden ser causadas por la dieta, con una dieta limitada que limita la diversidad microbiana (como se encontró en estudios en insectos y humanos: Krams y otros, 2017; Stevens et al., 2019) - también es posible que estos individuos hayan tenido microbiota desviada de forma premórbida. Estudios recientes han demostrado que el estrés perturba la microbiota intestinal (Gao et al., 2018; Partrick y otros, 2018; Molina-Torres et al., 2019) Por lo tanto, el estrés crónico que ha desencadenado un trastorno alimentario puede haber cambiado la microbiota en pacientes con trastornos alimentarios (cf. Seitz y otros, 2019) Desafortunadamente, actualmente faltan estudios sobre la composición microbiana de pacientes con BED y BN. Los estudios que prueban la microbiota premórbida de pacientes con trastorno alimentario serían particularmente valiosos. Curiosamente, un gran estudio sueco (Hedman y otros, 2019) encontraron que el riesgo de enfermedad celíaca aumentó en un 217% durante el primer año después del diagnóstico de AN. Del mismo modo, la enfermedad de Crohn fue tres veces más común en la AN y la colitis ulcerosa fue 2.3 veces más común en la AN que en los controles (Wotton y col., 2016) Dado que estas enfermedades son desencadenadas por la disbiosis (p. Ej., Ni et al., 2017), su mayor prevalencia en pacientes con AN proporciona apoyo adicional para el vínculo entre disbiosis y AN.

Los estudios en ratones libres de gérmenes han demostrado que la ausencia de microbiota en los primeros años de vida conduce a una mayor concentración de triptófano en plasma y a una mayor actividad serotoninérgica en el cerebro (Clarke et al., 2013) Estos cambios pueden normalizarse al proporcionar a los ratones bacterias probióticas que se sabe que influyen en el metabolismo del triptófano (Clarke et al., 2013) En conjunto, los estudios revisados ​​anteriormente indican que las anormalidades en la actividad serotoninérgica en los trastornos alimentarios pueden ser causadas, al menos en parte, por desviaciones en la microbiota intestinal. Creemos que esta es una vía importante para futuros estudios (cf. Seitz y otros, 2019), aunque todavía se requiere una gran cantidad de trabajo antes de que podamos desarrollar tratamientos basados ​​en microbiomas para los trastornos alimentarios.

Trastornos de la alimentación como un continuo

Es un hallazgo importante pero subestimado teórica y clínicamente que más del 50% de las mujeres diagnosticadas con AN desarrollan BN (Bulik et al., 1997) Una razón por la cual los cambios AN en BN podría ser que a medida que mejora el estado nutricional de un individuo, su microbiota intestinal cambia, lo que a su vez puede influir en su capacidad de respuesta al estrés y el funcionamiento del sistema serotoninérgico. Esta hipótesis está respaldada por hallazgos que muestran que los subtipos de AN bulímicos (AN-B) difieren de los AN de tipo restrictivo (AN-R) en la composición de la comunidad microbiana (Mack y otros, 2016), mientras que la realimentación cambia la microbiota intestinal (Kleiman y otros, 2015) Además, después de que la realimentación ha aumentado las concentraciones de triptófano, las respuestas homeostáticas en el sistema serotoninérgico pueden conducir con el tiempo a un estado en el que los niveles de serotonina experimentan una disminución excesiva, lo que a su vez provoca la necesidad de comer compulsivamente (cf. Steiger et al., 2001).

Curiosamente, si bien un metaanálisis encontró que los pacientes con AN han aumentado la concentración de citocinas en plasma (especialmente IL-6 y TNF-α), los niveles de citocinas en pacientes con BN no diferían de los controles (Dalton et al., 2018) Los estudios experimentales en animales no humanos han encontrado que la administración de citocinas IL-6 aumenta los niveles de serotonina y reduce los niveles de dopamina en accumbens nucleares, un efecto amplificado por el estrés (Song et al., 1999) En base a estos hallazgos, planteamos la hipótesis de que si los niveles de citocinas caen en pacientes con AN-R, puede causar una reducción en los niveles de serotonina en la medida en que surja una necesidad de comer compulsivamente, cambiando así el diagnóstico de trastorno alimentario del paciente a AN-B . Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que los pacientes con AN-B tienen un menor nivel de inflamación que los pacientes con AN-R (Solmi et al., 2015).

En general, estos mecanismos compartidos hipotéticos subyacentes a los trastornos alimentarios indican que los trastornos alimentarios no son trastornos separados. En cambio, parecen formar un continuo, con BED en un extremo del espectro y AN-R en el otro extremo. BN y AN de tipo bulímico (AN-B) se encuentran entre los extremos (Figura 2 y XNUMX) Anteriormente, se cuestionó la visión transdiagnóstica de los trastornos alimentarios (Birmingham y otros, 2009), en parte porque no se entendía el papel del estrés, la neuroinflamación y la disbiosis intestinal en la etiología de los trastornos alimentarios. El modelo presentado en este artículo (Figuras 1, 2) sugiere que los cambios dinámicos en la inflamación, el estrés, los niveles de serotonina, las concentraciones de triptófano y la microbiota causan cambios en las conductas alimentarias desordenadas. Cuando los mecanismos próximos discutidos anteriormente se integran en un modelo continuo de trastornos alimentarios, estamos en una posición significativamente mejor para explicar por qué los síntomas de una persona a menudo cambian en el curso de un trastorno alimentario y por qué los pacientes pueden ser diagnosticados posteriormente con otro trastorno alimentario.

Autoinmunidad y trastornos alimenticios

Todos los casos de órdenes de comer no son necesariamente causados ​​por la competencia intrasexual por delgadez. Por ejemplo, hay pacientes con AN sin un miedo intenso a aumentar de peso o engordar. DSM-V (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) introdujo el diagnóstico ARFID (Trastorno de ingesta de alimentos evitativo / restrictivo) para describir a los pacientes con bajo peso que no experimentan alteraciones de la imagen corporal (es decir, AN sin fobia a las grasas). ARFID parece ser más común en los países en desarrollo que la AN fóbica grasa, que es significativamente más común en los países desarrollados (revisado en Becker et al., 2006) Del mismo modo, aunque la AN y otros trastornos alimentarios son mucho más comunes entre los hombres homosexuales que los heterosexuales (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018), los trastornos alimentarios ocurren en algunos hombres heterosexuales. Esto puede ser difícil de explicar solo a través de la competencia intrasexual por la delgadez porque la delgadez no es una preferencia de pareja tan importante para las mujeres como lo es para los hombres (Li et al., 2010).

Si la neuroinflamación juega un papel importante en la AN, la pregunta crucial es ¿qué causa la neuroinflamación en estos casos? Naturalmente, el estrés crónico que resulta en neuroinflamación puede ser causado por otros factores además de la competencia intrasexual. Esto puede ser cierto particularmente en pacientes con AN sin fobia a las grasas. Además del estrés crónico, la neuroinflamación también puede ser causada por enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias (Najjar et al., 2013) En consecuencia, hay muchos informes de casos en los que la AN ha sido desencadenada por infecciones: estos casos se han descrito como "anorexia nerviosa autoinmune" (Sokol y Gray, 1997; Sokol, 2000) En algunos casos, se ha observado que el TOC sigue a la infección (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), proporcionando más apoyo para la asociación entre la activación del sistema inmune y la aparición de TOC y AN (Figura 1 y XNUMX) Al igual que los pacientes con AN con fobia a las grasas, los pacientes con AN sin fobia a las grasas pueden aprender a aliviar la ansiedad haciendo dieta. Esto puede conducir al mismo ciclo vicioso de estrés / inanición que en la AN fóbica-grasa (Figura 1 y XNUMX) Además, nuestro modelo psiconeuroinmunológico proporciona una explicación también para aquellos casos históricos de anorexia nerviosa fóbica sin grasa que existieron en sociedades históricas que no tenían un ideal de belleza delgada (cf. Arnoldo, 2013).

En un gran estudio de población a nivel nacional realizado en Dinamarca, Zerwas y col. (2017) descubrieron que las enfermedades autoinflamatorias o autoinmunes aumentan el riesgo de AN en un 36%, el riesgo de BN en un 73% y el riesgo de trastorno alimentario no especificado (EDNOS) en un 72%. Este efecto fue más fuerte para los niños que para las niñas (Zerwas et al., 2017) Para los niños, tener alguna autoinflamación aumentó el riesgo de EDNOS en un 740%. Un estudio sueco a gran escala informó que cualquier enfermedad autoinmune precedente aumentó el riesgo de AN en un 59%Hedman y otros, 2019) Otro gran estudio que analizó la conexión genética entre los trastornos alimentarios y las enfermedades autoinmunes no identificó ninguna superposición genética entre la anorexia nerviosa y las enfermedades autoinmunes (Tylee y col., 2018) Esto sugiere que factores ambientales más que genéticos causan la asociación entre AN y enfermedades autoinmunes.

Interpretamos estos hallazgos como un amplio respaldo para nuestro modelo psiconeuroinmunológico para los trastornos alimentarios por cuatro razones: (1) se sabe que el estrés crónico causa enfermedades autoinmunes (Song et al., 2018), (2) se sabe que muchas enfermedades autoinflamatorias y autoinmunes aumentan la neuroinflamación (Najjar et al., 2013), (3) se sabe que la activación del sistema inmune aumenta la capacidad de respuesta al estrés (Yau y Potenza, 2013), y (4) la disbiosis en la microbiota intestinal puede provocar la aparición de enfermedades autoinflamatorias (Lukens y otros, 2014) Como se revisó en la sección "La neuroquímica de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa", la disbiosis también es común en los trastornos alimentarios.

Por lo tanto, en el caso de ARFID (AN sin fobia a las grasas), las personas con neuroinflamación pueden aprender que la dieta y el ayuno pueden aliviar la ansiedad y la disforia porque la dieta y el ayuno reducen las respuestas autoinmunes (cf. Hafstrom y col., 1988) y regulan negativamente el sistema serotoninérgico (cf. Kaye et al., 2009), lo que lleva a un círculo vicioso de dieta y, finalmente, a AN. Este mecanismo psiconeuroinmunológico puede explicar por qué los hombres heterosexuales y asexuales a veces sufren de AN (cf. Carlat y col., 1997) incluso cuando la fuerte competencia intrasexual por la delgadez no está presente en el mismo grado que en las mujeres heterosexuales (cf. Abed y col., 2012).

Comorbilidad de los trastornos alimentarios.

Los trastornos alimentarios suelen tener una alta tasa de comorbilidad con otros trastornos mentales (Keski-Rahkonen y Mustelin, 2016) Por ejemplo, el 93–95% de los pacientes adultos con AN tenían un trastorno del estado de ánimo comórbido, el 55–59% tenía un trastorno de ansiedad y el 5–20% tenía un trastorno relacionado con las sustancias (Blinder y otros, 2006) La investigación sobre la comorbilidad de los trastornos mentales en BN ha demostrado que el 94% de los pacientes adultos con BN tenían un trastorno del estado de ánimo, el 55% tenía un trastorno de ansiedad y el 34% tenía un trastorno por uso de sustancias (Swanson y otros, 2011) Las comorbilidades fueron menos frecuentes para los adolescentes con BN: el 49.9% tenía trastorno del estado de ánimo, el 66.2% tenía trastorno de ansiedad, el abuso de sustancias ocurrió en el 20.1% de los adolescentes con BN, mientras que el 57.8% tenía un trastorno del comportamiento (Swanson y otros, 2011).

Debido a que BED se ha clasificado recientemente como un trastorno separado, los estudios sobre trastornos mentales comórbidos son escasos (cf. Olguín et al., 2017) Un gran estudio epidemiológico en adolescentes de EE. UU. Encontró que el 45.3% de las personas con BED tenía un trastorno del estado de ánimo comórbido, el 65.2% tenía trastorno de ansiedad, el abuso de sustancias ocurrió en el 26.8% de los adolescentes, mientras que el 42.6% tenía un trastorno del comportamiento (Swanson y otros, 2011).

El TOC, que comparte muchas similitudes con los trastornos alimentarios, se ha asociado con la desregulación del microbioma intestinal (Turna et al., 2017) y la actividad alterada de la serotonina en el cerebro (Lissemore y otros, 2018) Al igual que los trastornos alimentarios, el TOC se asocia con una alta comorbilidad con otros trastornos mentales (Hofmeijer-Sevink et al., 2013) Dado que la desregulación del microbioma intestinal y el estrés crónico están asociados con el trastorno del estado de ánimo y el trastorno de ansiedad (revisado en Bekhbat y Neigh, 2018; Liang et al., 2018), la explicación más plausible para la aparición de estas comorbilidades es que en el TOC y los trastornos alimentarios, estas comorbilidades son causadas por disbiosis y una mayor sensibilidad al estrés.

Es importante destacar que muchos síntomas de AN parecen ser síntomas de hambre, no de un trastorno mental. Por ejemplo, en el famoso estudio de inanición de Minnesota, 36 hombres sanos fueron sometidos a semi-inanición durante 6 meses (Llaves, 1950) Posteriormente, los hombres comenzaron a mostrar síntomas similares a los trastornos alimentarios, como la alimentación ritualista, la preocupación por la comida y la alimentación. Los hombres hambrientos también desarrollaron comportamientos de acumulación y obsesivo, lo que sugiere que el hambre puede causar o reforzar síntomas que se asemejan al trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Algunos hombres hambrientos tendían a leer libros de cocina, soñaban con la comida y hablaban constantemente de ella (Llaves, 1950) Una obsesión similar con la comida se observa comúnmente en pacientes con AN (Crujiente, 1983).

Los hombres hambrientos también se volvieron irritables, ansiosos y deprimidos, lo que sugiere que el hambre condujo a la depresión inducida por el hambre (cf. Rantala y otros, 2018) En muchos sujetos, los síntomas persistieron también después de la realimentación. Los episodios de hambre prolongados conducen a la apatía y al retraimiento social (cf. Llaves, 1950), que también son síntomas comunes de AN. El estudio de inanición de Minnesota mostró que tan pronto como terminó el experimento de inanición, muchos hombres expresaron su preocupación por aumentar demasiado de peso y "volverse flácidos" (Llaves, 1950) Se pueden encontrar ejemplos similares en informes de casos y diarios durante hambrunas (Llaves, 1950) A pesar de estar demacrados, la mayoría de los hombres no se consideraban con bajo peso (Llaves, 1950) Por lo tanto, parece posible que el hambre pueda alimentar la imagen de sí mismo distorsionada que es característica de la AN y que el hambre en sí misma cause el tipo de psicopatología que se observa en los pacientes con AN.

Factores de riesgo para trastornos alimenticios

Factores genéticos y neuroinflamación

Los estudios familiares, de gemelos y de adopción han demostrado consistentemente que los factores genéticos contribuyen a la variación en la susceptibilidad a los trastornos alimentarios. Las estimaciones de heredabilidad para BED oscilan entre 41 y 57%; Las estimaciones de heredabilidad de BN oscilan entre 30 y 83%, mientras que AN tiene una heredabilidad de 28-78% (Thornton y col., 2011) Los trastornos alimentarios son familiares: las mujeres familiares de individuos con AN tienen 11.3 veces más probabilidades de desarrollar AN que los familiares de individuos sin AN; Las mujeres familiares de individuos con BN tienen 12.3 más probabilidades de desarrollar BN que los familiares de individuos sin BN (Strober y col., 2000) Pocos factores de riesgo genéticos específicos se han identificado de manera concluyente para los trastornos alimentarios (revisado en Mayhew y otros, 2018), aunque un estudio reciente indicó ocho loci genéticos subyacentes a la etiología de AN, lo que sugiere orígenes metabo-psiquiátricos para el trastorno (Watson et al., 2019) Los estudios gemelos han revelado que existe una transmisión compartida entre los trastornos alimentarios y los trastornos de ansiedad (Keel y col., 2005), entre AN y OCD (Altman y Shankman, 2009) y entre BN y trastorno de pánico (Keel y col., 2005) La explicación más probable para estos hallazgos es que la transmisión compartida es causada por la vulnerabilidad a la neuroinflamación y la capacidad de respuesta al estrés, como lo sugiere la evidencia revisada anteriormente. Esta vulnerabilidad a la neuroinflamación y al estrés puede explicar por qué los estudios de GWAS han encontrado correlaciones genéticas entre la AN y muchos otros trastornos mentales como la esquizofrenia, el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar y el autismo (Antilla et al., 2018; Sullivan et al., 2018), porque la neuroinflamación juega un papel en todos ellos (Najjar et al., 2013) Junto con las diferencias en la composición del microbioma, estas susceptibilidades genéticas a la neuroinflamación pueden explicar en parte si la competencia intrasexual conduce a BED, BN o AN (cf. Figura 2 y XNUMX).

Maltrato infantil, estrés, epigenética y microbiota

El maltrato infantil en forma de abuso sexual, emocional o físico aumenta el riesgo de trastornos afectivos (revisado en Hoppen y Chalder, 2018) El maltrato infantil aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario en más de tres veces (Caslini y otros, 2016) El maltrato infantil aumenta la capacidad de respuesta al estrés en la edad adulta, un resultado parcialmente impulsado por mecanismos epigenéticos como la metilación de ADN alterada (DNAm) de los genes del eje HPA (Bustamante et al., 2016) El estrés crónico en la infancia también puede afectar el microbioma de tal manera que un microbioma alterado y subóptimo predisponga a las personas a un mayor estrés (O'Mahony et al., 2016) Además del aumento de la sensibilidad al estrés, el estrés en la vida temprana puede estimular la microglia, lo que puede conducir a una respuesta neuroinflamatoria potenciada al estrés posterior (revisado en Calcia et al., 2016) El estrés crónico a menudo se ha informado dentro del año anterior al inicio de la AN en estudios epidemiológicos (Rojo et al., 2006) Los pacientes con AN han informado niveles más altos de estrés total de por vida y más dificultades para lidiar con el estrés que los controles sanos (Soukup y col., 1990) Los estudios retrospectivos han encontrado que el estrés vital severo difiere entre AN y las muestras de control, prediciendo la aparición de AN en el 67% de los casos (Schmidt et al., 2012).

El papel de las hormonas sexuales

Los niveles prenatales y actuales de hormonas sexuales parecen influir en parte si la competencia intrasexual por la delgadez conduce a trastornos alimentarios. Las hormonas sexuales también influyen en el tipo de trastorno alimentario desarrollado (Figura 2 y XNUMX) Se sabe que el estrógeno estimula la actividad de HPA, aumentando así la capacidad de respuesta al estrés (Kudielka y Kirschbaum, 2005) Los andrógenos, en contraste, tienden a reducir la actividad de HPA y, por lo tanto, reducen la capacidad de respuesta al estrés (Kudielka y Kirschbaum, 2005) Los hombres generalmente muestran una mayor activación de HPA en situaciones relacionadas con el estado, mientras que las mujeres muestran una mayor activación de HPA en situaciones de rechazo social (revisado en Del Giudice et al., 2011).

Por lo tanto, se podría predecir que las mujeres heterosexuales más masculinas (Bártová et al., 2020), es decir, mujeres con mayor exposición prenatal a los andrógenos o mayores niveles actuales de testosterona (Luoto y col., 2019a, b) - y, por lo tanto, un mayor impulso por el estatus social (cf. Nave et al., 2018) - tienen una mayor probabilidad de desarrollar AN. Por el contrario, se esperaría que las mujeres más femeninas que son más sensibles al rechazo social tengan un mayor riesgo de desarrollar BED. De hecho, relación de dígitos (2D: 4D, es decir, un biomarcador de exposición prenatal a andrógenos: Luoto y col., 2019a) es más masculino en pacientes con AN que en pacientes con BN, y los controles tienen una relación de dígitos intermedia (Quinton y col., 2011) Esto sugiere que los pacientes con AN podrían haber experimentado una mayor exposición prenatal a los andrógenos que los pacientes con BN y los controles (para una discusión detallada de estos mecanismos de desarrollo en poblaciones no clínicas, ver Luoto y col., 2019a, b) En las mujeres, los bajos niveles de testosterona prenatal y los altos niveles de hormona ovárica puberal parecen aumentar el riesgo de BED; en los hombres, los niveles altos de testosterona prenatal parecen proteger contra BED (Klump y col., 2017) Estos hallazgos resaltan el papel de las hormonas sexuales en la variación fenotípica (Figura 2 y XNUMX) y las diferencias de sexo en los trastornos alimentarios.

Tratamiento actual del trastorno alimentario

El tratamiento de los trastornos alimentarios es mucho menos efectivo que el tratamiento de otros trastornos mentales. Solo el 46% de los pacientes con AN se recuperan por completo, un tercio se recupera parcialmente y en el 20% la AN permanece como una afección crónica (Arcelus y otros, 2011) La duración promedio de la enfermedad es de 6 años (Schmidt et al., 2016) Actualmente, no existe un tratamiento farmacológico efectivo para la AN. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no son efectivos para la AN (Davis y Attia, 2017) No existe un medicamento aprobado para tratar la anorexia nerviosa en los EE. UU. O la UE (Bodell y Keel, 2010; Starr y Kreipe, 2014) Por lo tanto, el tratamiento con AN se basa en diferentes tipos de terapias y esfuerzos para restaurar el peso (por ejemplo, Brockmeyer y otros, 2017; Harrison et al., 2018 y referencias en el mismo). Según los informes, la eficacia del tratamiento basado en la familia (FBT) es superior a otras formas de psicoterapia (Starr y Kreipe, 2014).

El tratamiento primario para BN es la terapia cognitiva conductual (TCC) que tiene como objetivo cambiar los patrones de pensamiento negativos que subyacen a los atracones mientras también intenta normalizar los comportamientos alimenticios (Fairburn, 2008) Los ISRS suprimen ligeramente el comportamiento de atracones, pero generalmente no lo eliminan (Mitchell et al., 2013) La tasa de abandono del tratamiento antidepresivo en pacientes con BN es de alrededor del 40% (Bacaltchuk y Hay, 2003) El tratamiento actual con BN no es particularmente efectivo: los estudios de seguimiento han demostrado que en un período de 10 años, solo el 50% de los pacientes se recuperan por completo (Hay y otros, 2009).

Los antidepresivos solo son moderadamente efectivos contra los episodios de atracones a corto plazo, pero se desconoce su eficacia a largo plazo (McElroy et al., 2012) Además, no ayudan a reducir el peso corporal y no parecen mejorar los efectos de la TCC sobre la ingesta de antibióticos (McElroy et al., 2012) Los antipsicóticos de segunda generación utilizados en los tratamientos de la AN inducen o exacerban los atracones en pacientes con BED y BN (McElroy et al., 2012; Cuesto et al., 2017) Los experimentos doble ciego y controlados con placebo han demostrado que un agente antiepiléptico, el topiramato, es eficaz contra los episodios de atracones en la cama con obesidad. El topiramato tiene altas propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado que reduce la neuroinflamación y el estrés oxidativo en ratas (Pinheiro et al., 2015) También se ha demostrado que atenúa el aumento del consumo de alcohol inducido por el estrés en ratones (Farook y otros, 2009), lo que sugiere que puede reducir la capacidad de respuesta al estrés. Curiosamente, el topiramato también reduce efectivamente las compulsiones en el TOC (Rubio et al., 2006; Van Ameringen y col., 2006; Mowla y otros, 2010; Berlin et al., 2011) Desafortunadamente, el topiramato no es adecuado como tratamiento para la AN ni para pacientes con antecedentes de AN porque el topiramato reduce el apetito y aumenta la pérdida de peso como efecto secundario. Incluso puede inducir AN en aquellos con factores de riesgo conocidos para AN (Lebow et al., 2015) En los Estados Unidos y Canadá, el único medicamento aprobado para el BED moderado y severo es la lisdexamfetamina, que también se ha utilizado para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Heo y Duggan, 2017) Los ensayos aleatorios doble ciego han demostrado que la lisdexamfetamina es más efectiva contra los atracones que el placebo. Sin embargo, la lisdexamfetamina tiene efectos secundarios nocivos como sequedad de boca, dolor de cabeza e insomnio que conducen a la interrupción del fármaco en muchos pacientes (Heo y Duggan, 2017) Además, simplemente alivia los síntomas en lugar de eliminar el problema subyacente que causa el trastorno alimentario, proporcionando así una solución subóptima a largo plazo (cf. Rantala y otros, 2017).

Tratamientos para el trastorno alimentario basados ​​en psiconeuroinmunología

El modelo psiconeuroinmunológico que hemos presentado tiene el potencial de mejorar la efectividad de los tratamientos para el trastorno alimentario. El modelo postula que, en lugar de proporcionar tratamiento familiar y psicoterapia para pacientes con AN, podría ser más efectivo tratar de reducir la obsesión por perder peso al reducir la neuroinflamación y el estrés crónico. También sugerimos que la TCC basada en la psiquiatría evolutiva podría ayudar aún más a cambiar la autoimagen de los pacientes y las actitudes de ideales de belleza delgada hacia una dirección más saludable. Críticamente, nuestro modelo psiconeuroinmunológico sugiere que se espera que los cambios en el estilo de vida que reducen la neuroinflamación y el estrés reduzcan los síntomas de la AN, aunque se necesitan más estudios clínicos para que esto se verifique empíricamente.

Medicamentos para la AN que pueden atacar la neuroinflamación

Estudios recientes sugieren que el tratamiento con olanzapina (un fármaco antipsicótico atípico) conduce a un aumento de peso significativo en pacientes con AN (Dold y otros, 2015; Himmerich y col., 2017) Los estudios en ratones han demostrado que la olanzapina reduce la neuroinflamación (Sharon-Granit et al., 2016) También suprime TNF-α e IL-6 y aumenta los niveles de IL-10, que es una citocina antiinflamatoria (Sugino et al., 2009) Por lo tanto, un posible mecanismo de cómo la olanzapina ayuda a los pacientes con AN puede reducir la neuroinflamación, aunque esto aún no se ha verificado empíricamente.

Los estudios de caso indican un efecto positivo del tratamiento anti-TNF-α en la AN (Solmi et al., 2013). Esalatmanesh y col. (2016) descubrió que el antibiótico de minociclina conocido por sus características antiinflamatorias redujo significativamente los síntomas del TOC en pacientes con TOC sin causar ningún efecto secundario dañino.

Zinc, anorexia nerviosa y neuroinflamación

La evidencia de los estudios clínicos indica que los pacientes con AN tienen niveles bajos de zinc en suero y bajas tasas de excreción urinaria de zinc (Katz et al., 1987) La gravedad de la deficiencia de zinc se asocia con la gravedad de la AN, así como con niveles más altos de depresión y ansiedad (Katz et al., 1987) Varios ensayos controlados aleatorios de suplementos de zinc han informado aumentos significativos en el peso de los sujetos (Safai-Kutti y Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham y otros, 1994; Birmingham y Gritzner, 2006) Se sabe que la deficiencia de zinc está asociada con una mayor producción de citocinas proinflamatorias, especialmente TNF-α e IL-6 (Gammoh y Rink, 2017) Por lo tanto, sugerimos que un posible mecanismo entre la administración de suplementos de zinc y las reducciones en los síntomas de AN y el aumento de peso puede operar a través de la reducción de la neuroinflamación. La neuroinflamación reducida, a su vez, disminuye las obsesiones. Esta interpretación está respaldada por los resultados de los ensayos controlados con placebo que informaron que las actitudes hacia la comida y la comida se volvieron más positivas, especialmente en pacientes con AN que comieron píldoras de zinc (en contraste con los que recibieron píldoras de placebo) (Khademian et al., 2014) Por lo tanto, parece que el zinc reduce los síntomas del TOC en pacientes con AN. Curiosamente, los suplementos de zinc reducen los síntomas también en pacientes con TOC que no tienen trastornos alimenticios (Sayyah et al., 2012) En general, se necesita más investigación para comprender los mecanismos a través de los cuales el zinc influye en los síntomas de AN.

Además del zinc, otros micronutrientes también podrían usarse para reducir la neuroinflamación. Por ejemplo, los pacientes con AN tienen una deficiencia de vitamina D (Veronés et al., 2015; Tasegian y otros, 2016) y se sabe que la suplementación con vitamina D reduce la inflamación (Grossmann y col., 2012; Zhang et al., 2012; Berk y col., 2013) así como la neuroinflamación (Koduah y otros, 2017).

Trasplante de microbiota fecal y probióticos

Si los avances científicos continúan brindando apoyo empírico para el papel de la microbiota en la etiología de los trastornos alimentarios, es posible que los trasplantes de microbiota fecal de individuos sanos sean parte de futuros tratamientos terapéuticos de los trastornos alimentarios. El primer estudio de caso publicado (de Clercq et al., 2019) informaron un aumento significativo de peso corporal después del trasplante de microbiota fecal para un paciente con AN. Sin embargo, la investigación en este campo está en su infancia. Además del trasplante de microbiota fecal, la microbiota intestinal puede manipularse terapéuticamente con probióticos u otros suplementos (Stevens et al., 2019) Desafortunadamente, aunque la evidencia acumulada sugiere que los probióticos son un tratamiento adyuvante prometedor para reducir la activación inflamatoria que se encuentra en el trastorno depresivo mayor (revisado en Park et al., 2018), actualmente faltan estudios sobre la eficacia de los probióticos como tratamientos para el trastorno alimentario.

Tratamiento del trastorno por atracón compulsivo (BED) basado en la psiquiatría evolutiva

El tratamiento BED basado en la psiquiatría evolutiva debería, en nuestra opinión, centrarse en detener el círculo vicioso de los esfuerzos de dieta que alimentan los episodios de atracones. Los pacientes deben tratar de perder peso a través de una alimentación saludable y ejercicio (cf. Lindeberg, 2010; Temko y otros, 2017; Leone et al., 2018) en lugar de intentar disminuir la ingesta de calorías en ayunas. Este es un enfoque muy similar a los tratamientos actuales de TCC de BED (cf. Hilbert, 2013) Una dieta saludable también puede ayudar a reducir la capacidad de respuesta al estrés de los pacientes con BED: estudios experimentales en animales han demostrado que la microbiota intestinal influye en la capacidad de respuesta al estrés (Bravo y col., 2011) Además, una dieta saludable, especialmente los ácidos grasos omega-3 y los polifenoles, reduce la inflamación (Ricordi et al., 2015), que se sabe que estimula la actividad HPA (Yau y Potenza, 2013; Rohleder, 2019) y deteriorar la capacidad de autorregulación (Escudos et al., 2017) El ejercicio también puede ayudar a reducir la capacidad de respuesta al estrés (cf. Zschucke et al., 2015) La eficacia de estas opciones de tratamiento BED debe determinarse en futuros estudios clínicos.

Prevención de último nivel de los trastornos alimentarios

Los tratamientos anteriores se centran en los mecanismos próximos subyacentes a los trastornos alimentarios; sin embargo, para que cualquier tratamiento tenga una eficacia sustancial a largo plazo, también se debe abordar la causa final detrás de los trastornos alimentarios. Los programas de alfabetización mediática podrían constituir una medida preventiva efectiva para los trastornos alimentarios (Li et al., 2014) en la medida en que las imágenes idealizadas de mujeres delgadas y hombres musculosos en los medios sobreactivan motivos competitivos intrasexuales (Boothroyd y otros, 2016; Borau y Bonnefon, 2017; Saunders y Eaton, 2018), y en la medida en que es difícil para los jóvenes reducir su exposición general a los medios de comunicación. Los programas de alfabetización mediática tienen como objetivo hacer que los participantes informen a los consumidores de los medios. Incluyen componentes psicoeducativos y muestran cómo se utiliza el software de edición de fotos para que las imágenes se vean más "perfectas" (Li et al., 2014) Los programas de alfabetización mediática se basan en el supuesto de que al proporcionar a los jóvenes datos sobre publicidad e imágenes de los medios, serían menos susceptibles a internalizar los ideales del cuerpo delgado y menos preocupados por su peso: como consecuencia, se reducirían los comportamientos asociados con los trastornos alimentarios. (Li et al., 2014).

Los programas de alfabetización mediática han sido efectivos para reducir los estados cognitivos asociados con los trastornos alimentarios. Un estudio en estudiantes universitarios informó que una intervención de alfabetización mediática de 4 semanas disminuyó la insatisfacción corporal y la internalización de los ideales socioculturales de delgadez (Watson y Vaugn, 2006) Otro estudio encontró que participar en un programa de alfabetización mediática de ocho sesiones redujo las preocupaciones sobre la forma, el peso y la dieta y la insatisfacción corporal en las adolescentes; el efecto persistió en un seguimiento de 30 meses, lo que sugiere una mejora a largo plazo (Wilksch y Wade, 2009) Además de la alfabetización mediática, los enfoques basados ​​en la disonancia, en los que los participantes están entrenados para adoptar una postura contra actitudinal contra los ideales de belleza delgada, han sido efectivos para reducir los comportamientos y pensamientos asociados con los trastornos alimentarios (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Yager y O'Dea, 2008). Li et al. (2014) Sugirió que una combinación de programas de alfabetización mediática y el enfoque de disonancia podría ser una forma efectiva de prevenir los trastornos alimentarios en los adolescentes.

Conclusión

La evidencia convergente indica que los trastornos alimentarios son a menudo respuestas desadaptativas a la competencia intrasexual por la delgadez. La hipótesis de desajuste descrita en la sección "La hipótesis de desajuste de los trastornos alimentarios" reconoce además que las condiciones evolutivamente nuevas de abundancia de alimentos y estilo de vida sedentario dan lugar a un metaproblema adaptativo en el que los mecanismos psicológicos de la ingesta de alimentos chocan con los mecanismos psicológicos relacionados con el apareamiento. La prevalencia a gran escala de los trastornos alimentarios en los humanos contemporáneos es, por lo tanto, una novedad evolutiva: se sabe que los miembros de ninguna otra especie morirse de hambre por la abundancia de comida. Esta es una realización sorprendente para la psiquiatría evolutivamente informada.

La evidencia revisada en este artículo nos ha llevado a sugerir que, en lugar de conceptualizar los trastornos alimentarios como condiciones discretas, deberían verse de manera continua. Según el modelo psiconeuroinmunológico que presentamos en este artículo, la variación en los trastornos alimentarios puede surgir de las diferencias individuales en la microbiota intestinal y la capacidad de respuesta al estrés (Figura 2 y XNUMX), que influyen en la neuroinflamación y el sistema serotoninérgico (Figura 1 y XNUMX) Nuestro modelo sintético proporciona respuestas a cuatro preguntas persistentes: (1) por qué los síntomas de diagnóstico y los comportamientos asociados se superponen sustancialmente en la gama de trastornos alimentarios, (2) por qué diagnosticar los trastornos alimentarios es un desafío, (3) por qué los diagnósticos de los pacientes pueden cambiar entre los trastornos alimentarios tiempo y (4) por qué existe AN en dos formas: AN con grasa-fóbica y AN sin grasa-fóbica. Se espera que el trabajo empírico futuro liderado por este modelo desarrolle aún más la comprensión biopsicosocial predominante de los trastornos alimentarios.

Este artículo de revisión sugiere que las diferencias entre los trastornos alimentarios podrían estar mediadas por la variación y la covarianza en la capacidad de respuesta al estrés y la neuroinflamación causada por el estrés crónico. Cuando el grado de estrés y (posteriormente) la respuesta al estrés y la neuroinflamación cambian, el modelo predice que los síntomas del paciente y el diagnóstico del trastorno alimentario cambian en consecuencia (Figura 2 y XNUMX) La evidencia que hemos revisado sugiere que la diferencia entre los fenotipos BN y AN surge del grado de neuroinflamación causada por el estrés crónico, y los pacientes con AN tienen una neuroinflamación más fuerte que los pacientes con BN. Por lo tanto, la posición del paciente en el continuo del trastorno alimentario (Figura 2 y XNUMX) está determinada por su capacidad de respuesta al estrés y la neuroinflamación, ambas influidas por la cronicidad de su estrés.

A la luz de la evidencia revisada en este artículo, es plausible que la neuroinflamación mantenga la obsesión por perder peso en pacientes con trastornos alimentarios, siendo más alta en AN y más baja en pacientes con BED. Los pacientes con BED no purgan, lo que sugiere una obsesión más débil por perder peso que en los pacientes con BN. Esta obsesión está mediada por intrusiones mentales generalizadas sobre la comida, el peso corporal, la dieta, el ejercicio físico y la apariencia, así como comportamientos similares al TOC dirigidos a abordar estos problemas. Presumimos que cuanto más fuerte es la neuroinflamación en pacientes con AN, más fuerte es su obsesión por perder peso y el miedo al aumento de peso, y más persistentes y extremos son sus comportamientos similares al TOC (Figura 1 y XNUMX) Los hallazgos sobre la eficacia de la olanzapina proporcionan evidencia adicional para nuestro modelo (Dold y otros, 2015; Himmerich y col., 2017) y zinc como tratamientos para AN (Safai-Kutti y Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham y otros, 1994; Birmingham y Gritzner, 2006) Después de todo, se sabe que ambos tienen propiedades antiinflamatorias. La investigación futura podría realizarse sobre la efectividad de otro agente antiinflamatorio, la minociclina, como una opción de tratamiento para AN y BN (cf. Esalatmanesh y otros, 2016).

Dado que la evidencia convergente (aunque indirecta) indica que los pacientes con anorexia nerviosa tienen neuroinflamación, se necesitan estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) para proporcionar apoyo adicional a la hipótesis de que la neuroinflamación es un mecanismo biológico que subyace al espectro de los trastornos alimentarios. Además, los estudios de seguimiento en los que se miden los niveles de hormona del estrés, la capacidad de respuesta al estrés, los niveles de serotonina, la neuroinflamación y la composición de la microbiota intestinal de los pacientes. en el curso de los trastornos alimentarios revelaría si los síntomas cambian de acuerdo con las predicciones que surgen del modelo. En última instancia, esperamos que el modelo evolutivo psiconeuroinmunológico presentado aquí promueva más trabajo empírico, proporcione mejoras sustanciales en tratamientos terapéuticos y medicamentos para los trastornos alimentarios y, finalmente, demuestre su utilidad práctica para los millones de personas que llevan vidas severamente debilitadas por los trastornos alimentarios.

Contribuciones de autor

MR redactó el manuscrito. MR conceptualizó el modelo psiconeuroinmunológico. SL conceptualizó la hipótesis de desajuste. SL, TK e IK revisaron críticamente el manuscrito en busca de contenido intelectual. MR y SL prepararon las figuras. Todos los autores contribuyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.

Oportunidades

SL recibió el apoyo de una subvención de la Fundación Emil Aaltonen (para la investigación de doctorado de SL). IK recibió el apoyo del Consejo de Investigación de Estonia (PUT-1223) y el Consejo de Ciencia de Letonia (lzp-2018 / 1-0393). TK fue apoyado por el Consejo de Ciencia de Letonia (lzp-2018 / 2-0057). Las fuentes de financiación no tuvieron influencia en la redacción del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Referencias