¿Es la adicción a la comida un concepto válido y útil? (2013)

Obes Rev. 2013 enero; 14 (1): 19 – 28.

Publicado en línea 2012 Octubre 12. doi  10.1111 / j.1467-789X.2012.01046.x

H ziauddeen1,2,3 y PC Fletcher1,2,3

Compendio

En este artículo, consideramos el concepto de adicción a la comida desde una perspectiva clínica y neurocientífica.. La adicción a la comida tiene una moneda establecida y en crecimiento en el contexto de los modelos de comer en exceso y la obesidad, y su aceptación determina el debate y la investigación. Sin embargo, argumentamos que la evidencia de su existencia en humanos es en realidad bastante limitada y, además, existen dificultades teóricas fundamentales que requieren consideración.

Por lo tanto, revisamos la adicción a la comida como una descripción fenotípica, que se basa en la superposición entre ciertos comportamientos alimentarios y la dependencia de sustancias. Para empezar, consideramos las limitaciones en la aplicación general de este concepto a la obesidad. Compartimos la opinión generalizada de que una perspectiva tan amplia no es sostenible y consideramos una visión más centrada: que subyace en determinados patrones de alimentación, en particular la alimentación compulsiva. Sin embargo, incluso con este enfoque más específico, todavía hay problemas. La validación de la adicción a la comida a nivel neurobiológico es absolutamente crítica, pero hay inconsistencias en la evidencia de los humanos que sugieren que se debe tener cuidado al aceptar la adicción a la comida como un concepto válido. Argumentamos que la evidencia actual es preliminar y sugerimos instrucciones para trabajos futuros que puedan proporcionar pruebas más útiles del concepto.

Palabras clave: Adicción, atracones, obesidad.

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Introducción

El concepto de adicción a la comida (FA) atrae mucho interés de los medios científicos y populares. Sin embargo, hay un debate persistente sobre su validez. Este es un debate importante que se debe mantener y resolver debido al posible papel de la AF en la epidemia de obesidad. Si bien la idea tiene un atractivo clínico y científico intuitivo, y puede proporcionar una narrativa explicativa para las personas que luchan con el control de peso y dieta, ha adquirido mucha importancia con relativamente poca evidencia de apoyo. A pesar de la continua incertidumbre sobre el concepto y la relativa falta de apoyo, tiene una influencia notable y, en nuestra opinión, injustificada, en el desarrollo de modelos neurobiológicos de obesidad (1) y en el marco de los debates sobre la formulación de políticas de salud pública (2,3). En este artículo, exploramos los fundamentos teóricos y empíricos de la FA y cuestionamos esta influencia.

Nosotros y otros hemos examinado previamente el neurocientífico (4), evidencia conductual y clínica (5,6) para el modelo de adicción. Aquí resumiremos brevemente esta evidencia. Para empezar, es importante señalar que compartimos con muchos otros la opinión de que es poco probable que la FA sea una vía causal en la mayoría de las personas con obesidad, que es un síndrome altamente heterogéneo. De hecho, un examen de las posibles rutas a la obesidad deja claro que un modelo de adicción tiene un lugar limitado, si es que tiene alguno, para entender la obesidad (4,7). Aunque se han argumentado que ciertos aspectos de comer en la obesidad son "adictivos" (8,9), deberíamos prevenir las aplicaciones menos estrictas de un modelo de adicción, ya que estas corren el riesgo de perder el poder explicativo y la base neurobiológica del modelo (1). Además, corren el riesgo de atribuir erróneamente mecanismos y circuitos neuronales a comportamientos observados. Por lo tanto, nos centramos en la posible validez de un modelo de AF en el contexto de un subgrupo de individuos en los que prevalece la obesidad: específicamente aquellos que sufren de trastorno por atracón (BED) (1012). yoEn BED, tenemos un fenotipo que va más allá de la obesidad con un perfil de comportamiento de alimentación desordenada y compulsiva, y esto es fundamental para comenzar una evaluación de los procesos subyacentes y los circuitos neuronales.. Nuestro objetivo aquí fue examinar en qué medida este modelo podría ser más útil en este contexto más estrecho y considerar qué trabajo adicional se requeriría para validarlo.

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¿Qué es adictivo?

Antes de que podamos comenzar a responder, o incluso plantear, la pregunta de si la FA es una entidad clínica válida, hay algunas preguntas preliminares que deben considerarse. El punto de vista general expresado en la literatura es claro que la FA es similar a las adicciones a sustancias, en lugar de adicciones conductuales como el juego patológico, ya que hay un agente que tiene un efecto neuroquímico en el cerebro. Tsu presumiblemente necesita la presencia de un agente adictivo claramente identificable. Si bien el trabajo con animales ciertamente apoya el argumento de que la combinación de alto contenido de grasa y alto contenido de azúcar, que prevalece en los alimentos procesados ​​modernos, produce un fenómeno similar a la adicción en los roedores (13), thEl concepto de FA en humanos a menudo se basa en una extrapolación menos explorada: es decir, que ciertos alimentos altamente procesados ​​son adictivos (2,14). Los modelos existentes aún no pueden ir más allá de relacionar la adicción con categorías amplias de alimentos con alto contenido de grasa y azúcar o hiperpalables, y no hay ideas actuales sobre una concentración particular de nutrientes que puedan generar el proceso adictivo.. Si bien, desde luego, se puede hacer un buen caso para que estas clases de alimentos sean perjudiciales para la salud desde un punto de vista metabólico y cardiovascular, esto no ayuda a la definición de una sustancia adictiva. Creemos que un preludio necesario para examinar el concepto de FA es reconocer tres limitaciones actuales importantes para nuestra comprensión de lo que podría constituir un alimento adictivo.

En primer lugar, Si pretendemos examinar el modelo y sus componentes neuroconductuales, sería importante categorizar con precisión qué es este elemento adictivo crítico.

SegundoComo sabemos por las adicciones a sustancias, las drogas varían en su potencia y potencial adictivo (incluso dentro de una clase de sustancia), esto se refleja en parte en su clasificación legal (15). Cuando hablamos de FA, ¿estamos hablando de muchas sustancias adictivas o de una sustancia común (¿grasa? ¿Azúcar?) Que impulsa la adicción en muchos alimentos?

Código , de los que usan drogas, el porcentaje de personas que pasan a ser dependientes varía y es pequeño para la mayoría de las drogas (16). Los alimentos hiperpalables que se consideran adictivos están ampliamente disponibles y se consumen ampliamente. Considerar que pueden volverse adictivos en algunos individuos requerirá la caracterización de una característica específica (o varias características) de estos alimentos que actúe en concierto con ciertas vulnerabilidades individuales.

No creemos que se haya logrado un progreso suficientemente satisfactorio al responder las preguntas que plantean estas incertidumbres. Sea como sea, la literatura clínica sobre FA ha avanzado rápidamente en los últimos años (12,17), apoyado por un número creciente de estudios de neuroimagen que apuntan a unir aspectos del fenotipo clínico de la obesidad y la neurobiología subyacente (ver (4) para una revisión). Vemos esto como un paso especialmente positivo dado que FA, por ser un concepto válido, seguramente debe tener cierta semejanza con la adicción a las drogas en términos de cambios neuronales. Pero, hasta ahora, los intentos de hacer el enlace se han visto obstaculizados por la inconsistencia entre los estudios (4). Examinamos esto más de cerca en las siguientes secciones, comenzando con una descripción general del fenotipo clínico y cómo se usa generalmente.

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Identificación y medición de la adicción a la comida: problemas con marcadores fenotípicos.

El modelo fenotípico predominante de FA se basa en las similitudes entre ciertos aspectos de comer en exceso y el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), criterios para la adicción a sustancias (9,18). Esta La similitud se ha formalizado en la Escala de Adicción a la Alimentación de Yale (YFAS). (19), una medida que está formando una piedra angular de la literatura humana en FA. Diseñar esta escala ha requerido confrontar una serie de dificultades planteadas por el hecho de que, en primer lugar, los alimentos, a diferencia de los medicamentos, se consumen de manera ubicua y no tienen una acción farmacológica directa simple.

Por lo tanto, su uso y mal uso no se pueden cuantificar fácilmente, ni se pueden identificar las características de su consumo que indiquen una transición clara del uso al abuso / adicción. Además, ciertos indicadores útiles de dependencia de sustancias, como la tolerancia, el retiro y el gasto de esfuerzo para adquirir la sustancia adictiva, requieren una reflexión cuidadosa cuando se traducen al dominio de los alimentos. Para evitar estas dificultades, el diseño del YFAS ha tenido que adoptar ciertas adaptaciones que tienen sus propias limitaciones. Por ejemplo, dado que, como hemos discutido, no hay evidencia universalmente aceptada de un agente adictivo y que el comportamiento alimentario es necesariamente parte de un continuo, la escala no tiene el beneficio de poder dicotomizar (es un agente adictivo usado - ¿si o no?). En su lugar, debe aplicar umbrales de severidad y un criterio de deterioro general (es decir, el comportamiento relacionado con los alimentos causa una angustia o deterioro significativo) para distinguir entre una persona adicta y otra que no lo es. Del mismo modo, con respecto a los síntomas de abstinencia, la escala indaga sobre 'síntomas de ansiedad, agitación o abstinencia ...', pero estos últimos no están, y aún no pueden ser, claramente definidos.

El YFAS se desarrolló con el objetivo de identificar y cuantificar una entidad fenotípica clínica específica. Se requiere una puntuación de ≥3 con el criterio de deterioro (mostrado anteriormente) para el diagnóstico de FA. Sin embargo, el puntaje también se ha utilizado como una medida de severidad continua en individuos que no respaldan criterios suficientes para el diagnóstico (ver (20)) aunque no está claro si existe evidencia que respalde este continuo implícito.

El YFAS es sin duda una herramienta de investigación importante; Sin embargo, no se sigue que el síndrome que captura sea necesariamente FA.. Sin embargo, es probable que los individuos que respaldan los criterios YFAS para FA tengan un fenotipo de comportamiento con un comportamiento alimentario significativamente desordenado. Si esto es suficiente para definir un síndrome de FA es discutible.

Vale la pena señalar algunos puntos importantes con respecto a la tolerancia y el retiro. Aunque estas son consideraciones importantes en la dependencia clínica de los medicamentos, se reconoce que no son necesariamente elementos centrales del síndrome. (21,22), rPresenta, más bien, características que indican un consumo prolongado con adaptaciones psicológicas y fisiológicas. De hecho, es una crítica de los criterios del DSM-IV para la dependencia de sustancias que agregan características básicas, como el uso sostenido a pesar de las consecuencias negativas, con marcadores de uso a largo plazo como la tolerancia y la severidad del deterioro, por ejemplo, el esfuerzo empleado en adquirir sustancia. . La tolerancia y la abstinencia se relacionan fuertemente con la acción mecanicista de la sustancia adictiva.. Además, destacan un aspecto crucial que hasta ahora no ha sido muy prominente en la literatura de la AF: la adicción a sustancias es un trastorno con una historia y curso natural y un conjunto de factores de riesgo o vulnerabilidad. Si tenemos que considerar que la FA es un trastorno, entonces debería ser caracterizada de manera similar.

Antes de continuar, valdría la pena considerar brevemente una visión relacionada y más matizada que dibuje otro paralelo con los trastornos por uso de sustancias: la posibilidad de abuso o mal uso de los alimentos, es decir, el uso dañino que es inadaptado, pero no cumple con los criterios de dependencia . El abuso de sustancias se caracteriza por el uso recurrente de la sustancia con una o más de las siguientes características: incumplimiento de las obligaciones de los roles, uso en situaciones perjudiciales, problemas legales consecuentes y uso persistente a pesar de las consecuencias negativas (23). Dado que los comportamientos en el contexto de los alimentos son parte de un continuo de comportamiento de consumo, uno podría plantear la existencia de un síndrome de abuso de alimentos ya sea como una etapa intermedia antes de la transición a la AF o como un patrón menos severo de alimentación desordenada. En nuestra opinión, tal exploración será crucial para caracterizar la historia natural y la base neuronal de la FA. Es decir, un examen detallado de las transiciones del uso al abuso a la adicción será fundamental para dilucidar el desarrollo del síndrome. Sin embargo, la simple mirada a los criterios para el abuso de sustancias deja claro que traducir estos criterios a alimentos planteará problemas similares a los que se encuentran con el modelo de AF. Esto nos lleva a una preocupación final acerca de una definición de FA basada en fenotipo: el síndrome clínico de adicción a sustancias puede no ser el mejor marco para caracterizar FA. Quizás, el camino a seguir podría ser delinear un síndrome neuroconductual más preciso en el que se defina claramente un conjunto central de comportamientos medibles (incapacidad para controlar el consumo, mayor motivación para consumir y consumo persistente a pesar de las consecuencias negativas).21,22)). Esto capturaría una variedad de comportamientos de alimentación de problemas, que incluyen, entre otros, la alimentación compulsiva.

Al considerar el vínculo con la obesidad, la FA puede ser una causa, comorbilidad o posiblemente una consecuencia de la obesidad y, por lo tanto, puede prevalecer en individuos no obesos y aún no obesos. Esto no quiere decir que la obesidad no sea un marcador sustituto potencial del síndrome si se tiene en cuenta la vulnerabilidad individual y la duración y gravedad del aumento de peso. Sin embargo, parece que, como se ha argumentado, BED es un área más fructífera para una mayor exploración de FA ya que, por definición, incluye un comportamiento alimentario compulsivo anormal que está causando un deterioro significativo y distres. También tiene una fuerte asociación con la obesidad (24,25). Por lo tanto, nos centramos en BED y en esta aplicación más restringida del modelo FA.

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Reduciendo el enfoque: comer en exceso

El trabajo más reciente sobre FA se ha centrado en una asociación con BED (1012). Esta condición se clasifica como un trastorno alimentario en el DSM-IV y es caracterizado por episodios recurrentes ("atracones") de consumo no controlado, a menudo rápido, de grandes cantidades de alimentos, generalmente en aislamiento, incluso en ausencia de hambre. Este comer persiste a pesar de las molestias físicas y los atracones se asocian con una marcada angustia y sentimientos de culpa y disgusto. Los atracones pueden ser provocados por estados de ánimo negativos que no se mejoran necesariamente por el atracón (26). Una advertencia importante es que, aunque la BED está asociada con la obesidad, un número sustancial de personas que muestran un comportamiento de atracón no son obesos y la mayoría de las personas obesas no tienen BED (25). Esta observación enfatiza la importancia de evitar el uso simple del índice de masa corporal (IMC) como un marcador general para el consumo excesivo compulsivo y el comportamiento similar a la adicción. Usando el YFAS, Davis et al. encontraron una alta comorbilidad de FA con BED (72% de personas con criterios de FA satisfechos para BED en comparación con 24% de aquellos sin FA), así como una mayor tendencia a la impulsividad y la alimentación hedónica en una muestra de individuos obesos con 72 (12). Se debe tener en cuenta, sin embargo, que solo las personas de 18 en la muestra calificaron para un diagnóstico de FA. Gearhardt et al (11) mostró que el 56.8% de una muestra de personas con BED 81 cumplía con los criterios de YFAS para FA (es preocupante el hallazgo de que 54.9% de la muestra respaldó los síntomas de abstinencia, a pesar de la falta de claridad sobre cómo se definen. consideración menor ya que los participantes pueden tener puntos de vista muy diferentes sobre lo que constituye un 'síntoma de abstinencia'). Un punto interesante a destacar es que la muestra examinada por Gearhardt et al. tenía una edad media de 47 y un IMC medio de 40.58 en todos los participantes del estudio, en comparación con una edad media de 33.58 y un IMC medio de 38.48 en Davis et al.muestra. Teniendo en cuenta las advertencias antes mencionadas sobre el instrumento de medición y las diferentes características de la muestra, existe la sugerencia de que los comportamientos similares a la adicción más convincentes pueden ser más comunes en las personas mayores con un IMC más alto, como se podría predecir en un trastorno que se desarrolla y se vuelve más común. severa con el tiempo. Estos datos resaltan la importancia de considerar la historia natural de esta condición y contrastarla con BED.

A pesar de estos puntos, otras observaciones pueden apoyar un vínculo sugerido entre BED y FA. Por ejemplo, BED también se ha asociado con polimorfismos del gen receptor de opioides mu OPRM1 (A118G) y el gen del receptor de dopamina DRD2 (Taq1A A1), ambos implicados en la adicción a sustancias, lo que quizás sugiera que la vulnerabilidad genética a esta condición puede relacionarse con una mayor Comida hedónica y un mayor impulso hacia la comida. (27). Parece que, al explorar más la FA, los individuos con BED pueden representar la mejor población objetivo para estudiar. Sin embargo, hay una precedencia nosológica que debe aclararse: ¿subsume un fenómeno al otro? Es decir, ¿consideramos que la BED surge debido a que alguien se ha vuelto adicto a la comida? O, a la inversa, ¿surge la adicción como consecuencia de la BED? Por supuesto, es probable que estas preguntas sean simplificaciones generales de una relación compleja y, dadas las cifras identificadas por Gearhardt et al., ese 56.8% de personas con BED muestra FA, la superposición es solo parcial y las condiciones / comportamientos son disociables. Para un mayor estudio sería crítico aclarar el fenotipo y la historia natural de la FA para determinar si realmente es un trastorno separado y no simplemente un conjunto de características, a las que el YFAS es sensible, que prevalecen en un subgrupo de individuos con obesidad y BED.

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Ir más allá de la superposición fenotípica

Para resumir el argumento hasta el momento, una FA puede ser relevante para un subgrupo de personas con obesidad. Muchas personas obesas no muestran signos de comportamientos y experiencias que serían predichos por un fenómeno de FA y si bien un subgrupo más útil para estudiar son aquellos con BED, también es cierto que no todas las personas con BED satisfacen los criterios de FA y viceversa. Los marcadores clínicos solo nos llevan muy lejos para identificar la FA y establecer su relación con los constructos clínicos existentes y las categorías de trastornos de la alimentación. Estas dificultades pueden superarse mediante estudios bien dotados que reclutan y evalúan subgrupos de diagnóstico apropiados. Sin embargo, existe un problema más acuciante: una necesidad previa de validar el concepto de FA en sí. No es suficiente conjeturar, porque algunas personas obtienen una alta puntuación en el YFAS, que FA es necesariamente un concepto válido y unitario. Una escala no puede medir simultáneamente un comportamiento y validar un proceso fisiopatológico que se cree que subyace a ese comportamiento. Para lograr una validación de este tipo, nos parece que uno debe ir más allá de la superposición fenotípica superficial y determinar si los cambios neuronales que ocurren junto con las personas que parecen mostrar FA son comparables con los encontrados en adicciones más establecidas. Esto se puede hacer de varias maneras.

El enfoque prevaleciente hasta ahora ha sido evaluar ampliamente si los mismos tipos de circuitos interrumpidos en la adicción a las sustancias también están alterados en la obesidad y el atracón. Sin embargo, como hemos afirmado anteriormente (4), esto ha producido poco consenso y, en general, nos ha colocado en la muy insatisfactoria posición de debatir si la evidencia es tan inconsistente que no podemos aceptar la existencia de FA, o tan preliminar que no podemos rechazarla (10,28). Por lo tanto, sugerimos que se obtendrá una perspectiva teóricamente más poderosa del uso de modelos más completos, específicos del proceso, basados ​​en gran medida en la neurociencia animal, en los cuales consideramos el proceso de adicción en términos de características neuronales y de comportamiento precisas y dinámicas que deben caracterizarse longitudinalmente. Usando herramientas correspondientemente precisas de la neurociencia cognitiva, en la siguiente sección, consideramos este enfoque basado en la teoría con más detalle.

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Un modelo neurocientífico de la adicción a la comida.

Si, por el bien de la discusión, aceptamos que la FA existe (dejando de lado temporalmente las preocupaciones mencionadas anteriormente) y se parece a la adicción a las drogas, ¿qué predicciones seguirían de este modelo neurocientífico?

Sería útil revisar brevemente la neurociencia de la adicción a sustancias. Los modelos seminales de la dependencia de las drogas han caracterizado un conjunto de procesos centrales involucrados en la transición de la toma de drogas a la dependencia de las drogas. Como parte de esta transición, la toma de fármacos dirigida hacia el objetivo, bajo el control del estriado ventral y prefrontal, se vuelve habitual y la búsqueda compulsiva de drogas comienza a prevalecer, impulsada principalmente por el estriado dorsal, con pérdida del control ejecutivo sobre este comportamiento. (22). Inicialmente, la administración aguda de la droga de abuso produce un aumento en la dopamina accumbens. Se produce una sensibilización posterior de los sistemas dopaminérgicos mesolímbicos, lo que lleva a un aumento de la prominencia y la consiguiente motivación hacia las señales relacionadas con las drogas (29). Sin embargo, la respuesta de la dopamina de los accumbens se ve afectada por el desarrollo de la adicción y, en cambio, son señales relacionadas con las drogas que producen aumentos de dopamina acompañados de fuertes antojos de drogas, tal vez abrumadores. Esto se ha enmarcado como una mejora de la recompensa anticipada con una disminución de la recompensa consumatoria. Taquí también se encuentran alteraciones asociadas en la corteza prefrontal (prominencia prominente y compulsividad), cortezas prefrontal dorsolateral e frontal inferior (control ejecutivo disminuido), áreas clave que se conectan con el estriado (30).

El desarrollo de la adicción también se ha asociado con una disminución de los receptores D2 estriatales (31), un hallazgo que se ha relacionado con un síndrome de deficiencia de recompensa (32), donde se toman mayores niveles de droga para producir el mismo nivel de recompensa. Sin embargo, esta visión está en parte en desacuerdo con un modelo de transición a la toma habitual de drogas, que se vuelve insensible al valor real de la recompensa. TEn otras palabras, el argumento de que el uso intensivo de drogas surge como una compensación por la reducción del placer consumatorio no concuerda con las observaciones de que las respuestas habituales son insensibles a las consecuencias del consumo. Sin embargo, el aumento de la ingesta de fármacos conduce a adaptaciones neurales en el estriado (mayor disminución de los receptores D2) que exacerban la búsqueda compulsiva de fármacos y el control inhibitorio deficiente (31), y en la amígdala que contrarresta los estados negativos de disforia y abstinencia. (33). Estas adaptaciones sirven para perpetuar el síndrome y Koob lo ha descrito como el "lado oscuro de la adicción", donde el consumo de sustancias continúa evitando la disforia y la abstinencia. Curiosamente, se ha demostrado que la impulsividad del rasgo, que se relaciona con los niveles más bajos de receptores de dopamina D2 estriatales, aumenta la vulnerabilidad para hacer la transición a la toma habitual de drogas al menos para drogas estimulantes (34). El OPRM1 (35,36) y los genes DRD2 (3740) han sido implicados en adicciones. Como se mencionó anteriormente, estos genes y el rasgo de la impulsividad se han asociado con la BED (27). El polimorfismo del receptor cannabinoide CB1 CNR1 también se ha asociado con el uso de sustancias (41) y la obesidad (42) pero no CAMA per se.

Tal vez vale la pena mencionar que el resumen anterior toca diferentes modelos de adicción a sustancias que no son completamente complementarios, y vale la pena tener esto en cuenta al extender estos hallazgos de los modelos de adicciones a sustancias a FA. Con respecto a un modelo de adicción para los alimentos, se han hecho las siguientes predicciones: esperaríamos ver una respuesta estriatal mejorada a las señales de los alimentos y una respuesta contundente al consumo de recompensas reales de alimentos. No está claro qué señales particulares serían relevantes y es probable que sean bastante individualizadas. El modelo tampoco se especifica con suficiente precisión para hacer predicciones sobre el impacto del estado actual (por ejemplo, hambriento o saciado), por lo que vale la pena mencionar que parece cada vez más probable que se requieran estudios personalizados y personalizados.. También se podría predecir que habría un cambio hacia un mayor papel estriatal dorsal con el desarrollo de la alimentación habitual (una vez más, sería necesaria una especificación cuidadosa de las variaciones individuales en la naturaleza, la duración y la magnitud de la alimentación alterada). Al mismo tiempo, las alteraciones se verían en la actividad de la corteza frontal prefrontal, dorsolateral e inferior en relación con las señales de los alimentos con compulsividad asociada y control inhibitorio deficiente. Los niveles de receptores D2 en el cuerpo estriado disminuirían como parte de la adaptación neuronal al aumento del consumo, con el desarrollo de un estado anhedónico negativo. Genotipos tales como OPRM1 y DRD2 Taq1A polimorfismo pueden determinar vulnerabilidades individuales a estos procesos.

Con esta perspectiva en mente, consideramos la evidencia hasta ahora para el síndrome de FA que comienza con la literatura animal, que proporciona la evidencia más sólida hasta el momento.

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Modelos animales de adicción a la comida.

De lejos, la evidencia más convincente de un modelo de FA proviene de modelos animales en los que los roedores expuestos a dietas con alto contenido de azúcar, alto contenido de grasa y una combinación de dietas con alto contenido de azúcar y alto contenido de azúcar (cafetería) se comportan de manera similar a la adicción.

Estos comportamientos incluyen atracones, búsqueda compulsiva de alimentos y síntomas de abstinencia (13,43). Se acompañan de cambios neurales concomitantes: umbrales de autoestimulación elevados, receptores D2 del estriado inferior (lo que sugiere un estado anedónico) (13), así como la disminución de la dopamina accumbens (44) y acetilcolina elevada, que son quizás características de los retirosl (45,46). En los modelos de adicción al azúcar, se ha demostrado un síndrome de abstinencia mediado por opiáceos (46), pero esto no se ha demostrado para los modelos de consumo excesivo de grasa o combinados con alto contenido de grasa y alto contenido de azúcar (47). El desarrollo de la búsqueda compulsiva de alimentos resistente a los choques aversivos del pie (13) es un poderoso indicador del desarrollo de la compulsividad (22). También hay evidencia de una transmisión dopaminérgica mejorada en los accumbens tras el consumo de sacarosa (48), pero esto puede ser impulsado por la palatabilidad en lugar del contenido de nutrientes dado que también ocurre con la alimentación simulada de sacarosa. (49) (ver (50)).

En general, por lo tanto, hay líneas convincentes de evidencia de que los animales pueden volverse adictos a los alimentos sabrosos. Sin embargo, hay algunas advertencias importantes a tener en cuenta al evaluar los datos de animales en FA. Los animales que se presentan con dietas con alto contenido de azúcar o con alto contenido de grasa, comen en exceso, pero no aumentan de peso ya que compensan el aumento de la ingesta al comer menos chow (43,51). Es solo la combinación de alto contenido de grasa y azúcar que causa el aumento de peso (13,52,53). Además, la mayoría de estos experimentos se han llevado a cabo en modelos de atracones compulsivos, donde estos cambios en el comportamiento son producidos por regímenes de acceso particulares que no se traducen fácilmente en humanos de vida libre. Aquí, los hallazgos de Kenny y Johnson son particularmente notables como en su modelo, las ratas tuvieron acceso extendido a una dieta de cafetería (por ejemplo, tocino, tarta de queso) y desarrollaron una alimentación compulsiva, con un aumento en el consumo y el aumento de peso. Estos animales también consumieron preferentemente la dieta de la cafetería en lugar del chow estándar. IEn resumen, los modelos animales nos dicen que es posible producir un síndrome similar a la adicción, uno que conduce a la obesidad, con ciertas combinaciones de nutrientes y regímenes de acceso particulares. Estos modelos validan algunas de las predicciones del modelo neurocientífico. Sin embargo, los hallazgos, aunque nos dicen que los alimentos hiperpalables, administrados en particular, a menudo regímenes muy restringidos, producen un síndrome similar a la adicción, no permiten una fácil traducción a los humanos que no están sujetos a tales restricciones.

La conclusión más destacada es que el comportamiento y los circuitos neuronales que sirven a la recompensa de alimentos pueden verse alterados por la disponibilidad de alimentos altamente sabrosos de manera que puedan compararse significativamente con las alteraciones producidas por las drogas de abuso.. Pero la pregunta sigue siendo: ¿los humanos, en sus entornos muy diferentes, se vuelven realmente adictos a ciertos nutrientes? Aquí, nos dirigimos a la literatura sobre neurociencia humana: un cuerpo de trabajo que será vital para responder a esta pregunta.

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La evidencia de la neurociencia humana.

Desafortunadamente, la literatura sobre neurociencia humana es inconsistente y, a veces, conflictiva (ver (4)). Es cierto que solo algunos estudios han explorado las bases neuronales del fenotipo de FA, ya sea caracterizando las regiones cerebrales que se correlacionan con los comportamientos de FA (20) o examinando poblaciones clínicas relevantes (con, por ejemplo, comportamientos de alimentación compulsiva (54,55)). Antes de esto, varios estudios intentaron determinar la relación entre la estructura o función del cerebro y el IMC. La evidencia más temprana provino de la tomografía por emisión de positrones (TEP): un estudio seminal de Wang et al (56) mostraron una reducción de los receptores D2 estriatales en individuos con obesidad grave y desencadenaron una serie de estudios adicionales que exploran la función dopaminérgica relacionada con la alimentación y la obesidad. El trabajo más temprano quizás insinuó que la imagen emergente no sería sencilla, dada una gran superposición en los niveles de receptores entre los participantes obesos (todos con un IMC> 40) y el grupo de control sano en este estudio..

Posteriormente, el hallazgo se ha replicado, nuevamente con una gran superposición entre los grupos., en un estudio (57), aunque se debe tener en cuenta que aquí, las diferencias de grupo se confundieron con el estado como obesos, pero no se analizaron los controles durante el ayuno. Ootros estudios que exploran la unión del receptor de dopamina en la obesidad o el atracón compulsivo, aunque han identificado una serie de diferencias intrigantes entre los grupos, incluida la respuesta alterada al desafío farmacológico, no han reproducido este hallazgo y no se puede concluir inequívocamente que los niveles de los receptores de dopamina se alteren directamente como consecuencia o causa de la obesidad. Lo mismo se aplica a los estudios que exploran las respuestas funcionales en los circuitos de recompensa humana, ya sea a estímulos alimentarios, señales que predicen alimentos o representaciones pictóricas de alimentos. Los hemos revisado previamente (4) concluyendo que hay pocos datos consistentes a lo largo de estos diversos estudios y los hallazgos hasta el momento no apoyan un modelo de adicción o, de hecho, ningún modelo de función cerebral alterada en la obesidad.

No negamos que se pueda reunir una pequeña selección de hallazgos en apoyo de variantes particulares del modelo de adicción, pero es difícil entender el hecho de que el hallazgo más sorprendente es que las diferencias entre grupos encontradas entre los estudios son en gran medida contradictorias.. Como la mayoría de estos estudios tienen sujetos fenotipados principalmente de acuerdo con el IMC, cualquier interpretación de estos datos se limita a las relaciones con el IMC solo. Los estudios que exploran la variabilidad dentro del grupo y la relacionan, por ejemplo, con factores genéticos, pueden ofrecer un mayor potencial para comprender las causas neuronales subyacentes y las consecuencias de la obesidad (58). Se han confirmado diferentes predicciones del modelo de adicción en algunos de estos estudios, como el aumento de la activación del cuerpo estriado y orbitofrontal al ver imágenes de alimentos (59,60) o en anticipación de las recompensas reales de alimentos (61), disminución de la activación de la recompensa consumatoria (62) y disminución del metabolismo prefrontal (63) en personas obesas en comparación con los delgados. Sin embargo, una vez más, estos no son hallazgos consistentes y aún no ha surgido una imagen verdaderamente coherente.

Dadas las profundas limitaciones para evaluar los cambios neuronales simplemente de acuerdo con el IMC, tomamos brevemente una visión más centrada de estos datos desde la perspectiva de un modelo de AF. Si observamos específicamente los estudios que han examinado el concepto de FA específicamente o han estudiado el grupo objetivo de interés, es decir, BED, la literatura es mucho más limitada (55). Solo un estudio funcional de imágenes de resonancia magnética (IRMf) examinó específicamente a las personas con BED y reportó un aumento en la activación orbitofrontal al ver imágenes de alimentos en relación con los controles. De manera similar, hay un estudio de PET que examinó a personas con BED y mostró que en estos individuos, la combinación de metilfenidato y estimulación con alimentos redujo la unión de dopamina en el caudado, mientras que esto no se observó en individuos obesos que no comían compulsivamente (54). Hasta el momento, se ha realizado un estudio que examinó la AF utilizando el YFAS como instrumento clínico para realizar el diagnóstico. Sin embargo, ninguno de los sujetos del estudio cumplió con los criterios de YFAS para FA y los análisis finales asumieron un continuo, explorando las respuestas neuronales que se correlacionan con las puntuaciones de los síntomas de YFAS. Los hallazgos no apoyan la predicción del estudio de una mayor recompensa anticipatoria y una disminución de la recompensa consumatoria (20).

En resumen, la literatura de neuroimagen existente ofrece poco apoyo para un modelo de FA y argumentamos enérgicamente en contra de su presentación selectiva en apoyo del modelo de FA, sintiendo que, en última instancia, esto ocultará una situación altamente compleja. Sin embargo, dado que ha habido poca exploración específica de la hipótesis de FA, esto, como se ha argumentado (10), deja un conjunto de datos muy limitado con el que sacar conclusiones sobre el modelo de FA. Pero sí sugiere que este es un buen momento para elaborar planes para una exploración sistemática del concepto utilizando enfoques más precisos y basados ​​en la teoría. Consideramos esto en la siguiente sección.

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Explorando la evidencia neurocientífica para el modelo: ¿futuros estudios?

En esta penúltima sección, consideramos algunas áreas adicionales para la exploración. Dos preguntas críticas son el tema de qué es adictivo y si la dependencia de sustancias del DSM-IV es el mejor marco para estudiar el abuso / abuso / adicción a los alimentos. Estas preguntas requerirán un mayor debate e investigación, pero debería ser pragmático considerar que estos conceptos pueden evolucionar y aclararse con una mayor investigación sobre el fenotipo y su neurobiología subyacente. Integral de estas exploraciones serán estudios longitudinales para examinar la historia natural del síndrome. Las exploraciones endofenotípicas y aquellas centradas en los síntomas / comportamientos pueden ayudar a abordar las dificultades para caracterizar el fenotipo. La impulsividad y la compulsividad, por ejemplo, serían endofenotipos importantes a considerar en el contexto de un modelo de adicción. La impulsividad puede ser un factor de vulnerabilidad clave en la obesidad y la alimentación compulsiva y un factor crítico a considerar en el desarrollo de la AF. Por otro lado, a lo largo de la historia de la enfermedad se podría predecir que la compulsividad aumentaría en función del tiempo, un fenómeno que podría examinarse prospectivamente o correlacionarse retrospectivamente con la duración de la enfermedad. OOtros factores importantes a considerar son la sensibilidad de la recompensa y la alimentación hedónica, así como, de manera crucial, la sensibilidad a los efectos de las señales ambientales sobre la conducta alimentaria. Para extenderse más allá de un modelo de adicción, uno podría predecir que tales individuos adictos a los alimentos serían más susceptibles a los efectos de las señales ambientales relacionadas con los alimentos que los individuos no adictos. Al igual que un atracón de alcohol puede surgir en respuesta a una señal sutil y personal, uno imagina que podría provocarse un atracón de comida. Del mismo modo, la relación con los estados emocionales negativos, que se sabe que desencadenan comportamientos de alimentación compulsiva en BED (26). El papel de genotipos como el polimorfismo OPRM1 y DRD2 Taq1A que puede mediar en estos factores neuropsicológicos requerirá un examen detallado.

Al considerar una investigación de neuroimagen adicional, un primer paso, que es, sin duda, ya se está realizando, sería examinar un grupo de individuos que califican para un diagnóstico de FA y examinar sus respuestas cerebrales a los alimentos con diferentes desafíos cognitivos para evaluar el Destacan las señales de los alimentos, la motivación hacia los alimentos y las respuestas a la anticipación y el consumo de alimentos. Estas respuestas podrían relacionarse de manera útil con las medidas de severidad de los síntomas, compulsividad y ansia. Por supuesto, dado que la relación entre FA y BED aún no se ha dilucidado por completo (ver más arriba), sería necesaria una disociación cuidadosa de estos constructos en la interpretación de dicho trabajo. Vale la pena señalar aquí que en la Davis et al. estudio que un conjunto de personas obesas que no tienen BED también calificaron para un diagnóstico de FA. Si bien estamos de acuerdo con el enfoque en la BED, puede ser que esas personas que no tienen BED resulten ser informativas para comprender la FA y qué comportamientos captura el YFAS. Si vamos a examinar los correlatos neurales de la AF, es fundamental que definamos la neuroanatomía funcional y la neuroquímica del circuito neural que sustenta los procesos implicados, como la disminución de la recompensa consumatoria y el aumento de la motivación hacia la alimentación. La resonancia magnética funcional farmacológica podría ser una herramienta útil para examinar la neuroquímica de los circuitos identificados con el fin de delinear la neuroquímica funcional y los mecanismos del proceso, pero también para considerar estrategias terapéuticas. Mientras que, comprensiblemente, mucha atención se ha centrado en el papel de los sistemas dopaminérgicos y opioidérgicos en un proceso de adicción, es importante considerar el sistema endocannabinoide. Dadas las decepcionantes experiencias con los antagonistas CB1 (64), tal vez no sorprenda que el sistema de cannabinoides no esté siendo ampliamente investigado en humanos. Sin embargo, los endocannabinoides tienen un papel importante tanto en la alimentación hedónica como en la homeostática (65) y la señalización CB1 en el intestino aumenta la ingesta de grasa, un mecanismo que sería muy relevante si los alimentos con alto contenido de grasa son potencialmente adictivos (66). Una consideración importante con estos estudios es la modulación de los procesos de interés por factores metabólicos tales como estados internos de hambre, adiposidad, masa magra y niveles de hormonas intestinales y variaciones con el IMC.

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¿El modelo de adicción a la comida ayudará a tratar la obesidad?

Las implicaciones del modelo de adicción para el tratamiento de la obesidad y la BED se discuten con elegancia y en detalle por Wilson, en particular con respecto al tratamiento psicológico (5). TLa conclusión más bien condenatoria con respecto al constructo de FA es que los enfoques terapéuticos exitosos para el tratamiento de, por ejemplo, atracones, son bastante diferentes de lo que se propondría si la condición se explicara de manera significativa mediante un proceso adictivo.. Con respecto al tratamiento farmacológico, en la actualidad la cuestión es discutible, ya que hay poco en cuanto al tratamiento farmacológico efectivo para las adicciones o la obesidad. La desregulación mu-opioide se ha implicado en la ingesta compulsiva y los antagonistas opioides mu, como la naltrexona, se han probado para el tratamiento de la ingesta compulsiva con un éxito muy limitado (67). Sin embargo, esta es una consideración muy importante ya que, para que la FA tenga algún valor clínico, debe agregar algo al tratamiento de los pacientes, ya sea en términos de desarrollar / seleccionar la terapia psicológica adecuada o el tratamiento farmacológico adecuado. Aunque puede ser demasiado prematuro como para considerarlo seriamente en la actualidad, la posibilidad de que las variantes OPRM1 y DRD2 faciliten los enfoques farmacogenéticos para el tratamiento, bien puede merecer una exploración.

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Conclusión

Este documento fue escrito para contribuir a un breve y, esperanzador, útil debate sobre la FA: la evidencia a favor y en contra de su validez y su utilidad como construcción para adelantarnos en un momento en que los patrones alterados de consumo humano representan un problema importante y global. Amenaza a la salud. Creemos que el debate, que va mucho más allá de los documentos presentados aquí, se encuentra en una etapa suficientemente madura para obviar la necesidad de posiciones simplistas y dicotomizadas. Si bien nuestro punto de partida es que cualquier revisión razonablemente exhaustiva debe concluir que la FA es un fenómeno descriptivo aproximado e incompleto que no está respaldado por la evidencia existente, tal perspectiva representa un punto de partida más que una conclusión. Por lo tanto, hemos tratado de ser más positivos, tratando de sugerir algunas formas en que se podría explorar más el modelo con el fin de determinar su validez. Tomamos muy en serio una advertencia reciente contra 'tirar al bebé con el agua del baño' (10) simplemente descartando el concepto antes de que se hayan realizado los estudios neurocientíficos apropiados en humanos. Sin embargo, reiteramos que las visiones parciales y selectivas de la literatura existente invocada para respaldar el modelo, sin importar cuán conceptualmente convincente pueda parecer ese modelo, serán un obstáculo profundo. Además, argumentamos en contra de las aplicaciones más amplias y menos estrictas del modelo para la obesidad en su conjunto y enfatizamos que es muy importante que un modelo de adicción agregue algo valioso para la comprensión y el tratamiento de la obesidad.

Antes de concluir, nos gustaría salir del campo del examen neurocientífico al contexto social más amplio. Es importante considerar por qué este modelo ha adquirido tal impulso en el campo y en los medios de comunicación. Parece bastante intuitivo que el modelo ofrece algo de consuelo a las personas que luchan con la alimentación y el peso y ofrece un contrapeso a una visión prevaleciente de la obesidad como un defecto moral por parte de la persona obesa. Ciertamente, ha habido críticas asociadas (y válidas) a las compañías de comida rápida por fomentar el consumo excesivo y un movimiento para alentar una mayor responsabilidad industrial en la fabricación de alimentos, como el "acuerdo de responsabilidad" en el Reino Unido (aunque ninguno de estos se relaciona específicamente con FA). Si bien esto es loable, dado que, en la actualidad, no hay pruebas suficientes para respaldar la noción de FA, es de cierta preocupación que la comunidad científica haya sugerido que la FA exige la modificación de la política de salud pública de la misma manera que la nicotina. la adicción se hizo por fumar (2). Si bien nos complace admitir que la evidencia es demasiado preliminar para rechazar el concepto de FA (10), se deduce que tal estado de cosas desaconseja fuertemente el uso de tal noción no probada en los intentos de guiar la formulación de políticas.

Sin embargo, mirando hacia el futuro, vale la pena prestar atención a las ideas que se sugieren para el cambio de políticas, como las restricciones a los alimentos con alto contenido de grasa y azúcar. Será interesante ver los efectos de los "experimentos" naturales que se proponen, como la prohibición de las bebidas grandes en Nueva York o las que ya están en marcha, como el impuesto a las grasas en Dinamarca. Debemos tener en cuenta las valiosas lecciones del mundo de la adicción a sustancias. Las clasificaciones de las drogas de abuso (y, por lo tanto, las ramificaciones legales correspondientes) se revisan periódicamente, no necesariamente basadas solo en evidencia científica (ya que los juicios de valor de la sociedad desempeñan un papel importante (68)). Es saludable recordar que, en tal caso, los agentes adictivos ya son claros, en contraste con el caso de los alimentos. Hacer cumplir la legislación relevante no siempre es sencillo con los medicamentos que están claramente identificados y es probable que sea mucho más problemático con los alimentos. Si bien es difícil imaginar la idea de un comerciante ilegal de queso, no es demasiado difícil considerar los problemas que pueden surgir al restringir algunos alimentos de algunas personas / grupos y no de otros. Concluimos con esta nota cautelosa, destacando que incluso si se validara la FA como un trastorno, hay mucho más que hacer para que sea clínicamente útil y la formulación propuesta con entusiasmo de la política de salud pública en torno a ese modelo sería bastante complicada. Quizás, en última instancia, el esfuerzo científico se dirija mejor hacia el desarrollo de una base de evidencia que pueda guiar la formulación de legislación relevante para las prácticas de la industria alimentaria.

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AGRADECIMIENTOS

HZ es un Compañero de Terapia y Terapéutica Traslacional Clínica financiado por Wellcome Trust y GlaxoSmithKline. PCF cuenta con el apoyo del Fondo de Neurociencia de la Salud Bernard Wolfe y de una Beca de Investigación en Ciencia Clínica de Wellcome Trust.

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Declaracion de conflicto de interes

Ninguno para declarar.

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