- Curr Psiquiatría Rep. 2010 Oct; 12 (5): 418 – 425.
- Publicado en línea 2010 Jul 30. doi 10.1007/s11920-010-0141-7
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Resumen
Este artículo revisa la investigación de neuroimagen sobre el juego patológico (PG). Debido a las similitudes entre la dependencia de sustancias y el PG, la investigación de PG ha utilizado paradigmas similares a los utilizados en la investigación del trastorno de uso de sustancias, centrándose en la sensibilidad de recompensa y castigo, reactividad de señal, impulsividad y toma de decisiones. Esta revisión muestra que la PG se asocia de forma consistente con la activación de la corteza mesolímbica-prefrontal atenuada a recompensas no específicas, mientras que estas áreas muestran una activación aumentada cuando se exponen a estímulos relacionados con el juego en paradigmas de exposición de referencia. Se sabe muy poco y, por lo tanto, se necesita más investigación sobre los fundamentos neuronales de la impulsividad y la toma de decisiones en PG. Esta revisión concluye con una discusión sobre los desafíos y los nuevos desarrollos en el campo de la investigación de juegos neurobiológicos y comentarios sobre sus implicaciones para el tratamiento de PG.
Introducción
Cuando la conducta de juego se vuelve compulsiva, comienza a interferir con las relaciones y afecta negativamente las actividades sociales o el trabajo, se define como juego patológico (JP). Aunque el JP se clasifica como un trastorno del control de los impulsos en el DSM-IV , a menudo se considera una adicción conductual o no química debido a sus similitudes genéticas, endofenotípicas y fenotípicas con la dependencia de sustancias. Por ejemplo, los criterios diagnósticos para el JP se asemejan a los de la dependencia de sustancias, y ambos trastornos muestran patrones de comorbilidad similares [ 1 ], vulnerabilidades genéticas y respuestas a tratamientos farmacológicos específicos [ 2 ].
Investigar PG como modelo de comportamiento adictivo es atractivo porque puede revelar cómo los comportamientos adictivos pueden desarrollarse y afectar la función cerebral, sin los efectos de confusión de las sustancias (neurotóxicas). Además, una mejor comprensión de las bases neurobiológicas de la PG podría ayudar a mejorar el tratamiento para este trastorno.
Dadas las similitudes entre el PG y la dependencia de sustancias, la investigación de PG ha hecho suposiciones y ha usado paradigmas similares a los utilizados en la investigación del trastorno de uso de sustancias (SUD). Las teorías actuales de adicción han identificado cuatro procesos cognitivo-emocionales importantes que probablemente también serán relevantes para la PG. El primero de ellos es el procesamiento de la recompensa y el castigo y su relación con el condicionamiento del comportamiento. El segundo proceso es un aumento de la importancia de las claves de juego que a menudo resultan en fuertes impulsos o ansias de juego. El tercero es la impulsividad porque ha sido implicado como un rasgo de vulnerabilidad para adquirir PG y como consecuencia de problemas de juego. El cuarto proceso es la toma de decisiones deteriorada porque los jugadores patológicos continúan apostando frente a las graves consecuencias negativas.
Aunque los estudios neuropsicológicos en el PG han reportado consistentemente una función aberrante en estos dominios [ 3 , 4 ••], la implementación de técnicas de neuroimagen solo recientemente ha comenzado a dilucidar la neurobiología del PG. En esta revisión, se discuten los hallazgos de neuroimagen en el PG utilizando los cuatro procesos descritos anteriormente como principio organizador.
Basándonos en los criterios de búsqueda utilizados en la reciente revisión de van Holst et al. [ 4 ••], que incluyó 10 estudios de neuroimagen publicados desde 2005, actualizamos esta selección con tres estudios publicados o presentados desde dicha revisión (es decir, 2009-2010). Además, analizamos los desafíos y los avances recientes en el campo de la investigación neurobiológica del juego patológico y comentamos sus implicaciones para el tratamiento de la ludopatía.
Sensibilidad a la recompensa y el castigo
El condicionamiento conductual es un proceso clave en el desarrollo de la conducta de juego, ya que el juego opera con un patrón variable e intermitente de refuerzo [ 5 ]. Las diferencias en el condicionamiento conductual dependen de la sensibilidad subyacente a la recompensa y al castigo, que se han estudiado con relativa frecuencia en el juego patológico mediante técnicas de neuroimagen.
Reuter et al. [ 6 ] compararon las respuestas de dependencia del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) de resonancia magnética funcional (fMRI) asociadas con eventos de recompensa y castigo en 12 jugadores patológicos y 12 controles normales (NC) utilizando un paradigma de adivinanza. Informaron una menor actividad del estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) en los jugadores patológicos cuando recibían ganancias monetarias en comparación con los controles. Resultados comparables fueron reportados en un estudio de de Ruiter et al. [ 7 •], quienes utilizaron un paradigma de cambio afectivo para investigar los efectos de la recompensa y el castigo en el comportamiento posterior. Los datos de imágenes asociados con las ganancias monetarias mostraron que los jugadores patológicos ( n = 19) tenían una menor activación de la corteza prefrontal ventrolateral a la ganancia monetaria que los NC ( n = 19). Además, este estudio mostró una menor sensibilidad a las pérdidas monetarias en los jugadores patológicos que entre los NC. Mientras que Reuter et al. [ 6 ] encontraron diferencias predominantemente en las porciones ventromediales de la corteza prefrontal, de Ruiter y colegas [ 7 •] informaron diferencias principalmente en las regiones prefrontales ventrolaterales. En su discusión, de Ruiter et al. [ 7 •] sugirieron que su falta de hallazgos en la VMPFC probablemente fue resultado de la pérdida de señal causada por la inhomogeneidad del tejido en estas regiones.
Así, se encontró que los jugadores patológicos tenían una activación disminuida del estriado ventral y la corteza prefrontal ventral durante eventos gratificantes y punitivos inespecíficos en comparación con los NC [ 6 , 7 •], lo que implica una respuesta neurofisiológica atenuada a las recompensas así como a las pérdidas en los jugadores patológicos. La activación disminuida del estriado ventral reportada en respuesta a eventos gratificantes y punitivos inespecíficos encontrada por Reuter et al. [ 6 ] es similar a los hallazgos en SUD [ 8 , 9 ]. Además, la mayoría de las teorías de la adicción han afirmado que la dependencia de sustancias se caracteriza por una transmisión dopaminérgica disminuida de los ganglios basales que precede al desarrollo del comportamiento adictivo, y que el uso repetido de drogas resulta en una reducción adicional de la transmisión de dopamina (DA) asociada con una sensibilidad disminuida a los estímulos gratificantes [ 10 ]. En línea con estas teorías, se ha hipotetizado que los jugadores patológicos son más propensos a buscar eventos gratificantes para compensar un estado anhedónico preexistente comparable con el de las personas dependientes de sustancias [ 11 ]. Sin embargo, a partir de la literatura existente sobre el juego patológico, aún no está claro si la disminución de la sensibilidad a la recompensa y al castigo es una consecuencia o un precursor del juego problemático.
Reactividad Cue
Además de recompensar la disfunción del sistema, un síntoma prominente de la PG es la fuerte necesidad de apostar, lo que a menudo conduce a una recaída en el comportamiento del juego. Aunque el deseo y la reactividad de la señal se han estudiado ampliamente con técnicas de neuroimagen en SUD, solo se han publicado unos pocos estudios en PG.
El primer estudio de fMRI sobre impulsos de juego se publicó en 2003 [ 12 ]. Mientras veían un vídeo de juego diseñado para evocar antecedentes emocionales y motivacionales del juego (actores que imitaban situaciones emocionales [p. ej., alegría, ira] seguidos del actor describiendo el trayecto en coche hasta un casino y la sensación de jugar), se pidió a los participantes que pulsaran un botón cuando experimentaran impulsos de juego. Durante tales episodios de mayor deseo, el grupo PG ( n = 10) mostró menor activación en el giro cingulado, la corteza (orbito)frontal, el núcleo caudado, los ganglios basales y las áreas talámicas en comparación con el grupo NC ( n = 11). Recientemente, los autores reanalizaron sus datos de 2003 para determinar si el procesamiento motivacional en jugadores patológicos ( n = 10) y consumidores de cocaína ( n = 9) difería del de jugadores recreativos ( n = 11) y controles sanos ( n = 6) que no consumían cocaína [ 13 ]. La visualización de escenarios relacionados con la adicción en comparación con escenarios neutros resultó en una mayor actividad en la corteza cingulada anterior ventral y dorsal y el lóbulo parietal inferior derecho, con una actividad relativamente disminuida en jugadores patológicos en comparación con jugadores recreativos, y una actividad relativamente aumentada en consumidores de cocaína en comparación con controles sanos. Por lo tanto, estos hallazgos indican efectos opuestos en individuos con un trastorno por consumo de sustancias en comparación con aquellos con una adicción conductual.
En contraste, un estudio de reactividad a señales de fMRI realizado por Crockford et al. [ 14 ] encontró una respuesta BOLD más alta en la corteza prefrontal dorsolateral derecha (DLPFC), giro frontal inferior derecho, giro frontal medial, región parahipocampal izquierda y corteza occipital izquierda en respuesta a estímulos de juego en jugadores patológicos ( n = 10) en comparación con NCs ( n = 11). Además, la vía de procesamiento visual dorsal se activó en los jugadores patológicos cuando veían películas de juego, mientras que la vía visual ventral se activó en los controles cuando veían estas películas. Los autores argumentaron que las regiones cerebrales activadas en los jugadores patológicos en comparación con los NCs involucraban predominantemente regiones asociadas con la red DLPFC, que está asociada con respuestas condicionadas.
En un estudio reciente, Goudriaan et al. [ 15 ] mostraron activaciones cerebrales relacionadas con la reactividad a las señales similares a las reportadas por Crockford et al. [ 14 ] en jugadores patológicos ( n = 17) en comparación con NC ( n = 17). En este estudio de fMRI, los participantes vieron imágenes de juegos de azar e imágenes neutras mientras se les realizaba el escaneo. Al ver imágenes de juegos de azar en comparación con imágenes neutras, se encontró una mayor actividad del giro parahipocampal bilateral, la amígdala derecha y la DLPFC derecha en los jugadores problemáticos en comparación con los NC. Además, se encontró una relación positiva entre el deseo subjetivo de jugar después del escaneo en los jugadores problemáticos y la activación BOLD en la corteza prefrontal ventrolateral, la ínsula anterior izquierda y la cabeza del núcleo caudado izquierdo al ver imágenes de juegos de azar en comparación con imágenes neutras.
Finalmente, en un estudio reciente sobre el paradigma del juego, se pidió a 12 jugadores problemáticos y a 12 jugadores frecuentes (no problemáticos) que jugaran al blackjack mientras se realizaban resonancias magnéticas funcionales (fMRI) [ 16 ]. El juego consistía en ensayos con alto riesgo de perder y ensayos con bajo riesgo de perder. Los jugadores problemáticos mostraron un aumento de la señal en las regiones talámica, frontal inferior y temporal superior durante los ensayos de alto riesgo y una disminución de la señal en estas regiones durante los ensayos de bajo riesgo, mientras que en los jugadores frecuentes se observó el patrón opuesto. Miedl y sus colegas [ 16 ] argumentaron que el patrón de activación frontoparietal observado durante los ensayos de alto riesgo en comparación con los de bajo riesgo en los jugadores problemáticos refleja una red de memoria de adicción inducida por señales que se activa mediante señales relacionadas con el juego. Sugirieron que las situaciones de alto riesgo podrían servir como una señal de adicción en los jugadores problemáticos, mientras que la situación de bajo riesgo significa un golpe "seguro" en los jugadores frecuentes. Curiosamente, los jugadores problemáticos mostraron mayor actividad en los lóbulos prefrontales dorsolaterales y parietales en comparación con los jugadores frecuentes al ganar en comparación con perder dinero, una red generalmente asociada con la función ejecutiva. Sin embargo, los patrones de actividad en las regiones límbicas al ganar en comparación con perder dinero fueron similares, lo que está en desacuerdo con hallazgos anteriores del procesamiento de recompensa en los estudios de Reuter et al. [ 6 ] y de Ruiter et al. [ 7 •]. Las diferencias en los paradigmas empleados podrían explicar las disimilitudes entre estos estudios: mientras que en el paradigma de blackjack de Miedl y colegas [ 16 ], el resultado ganador tenía que ser calculado por los participantes (calculando los valores de las cartas) antes de que se dieran cuenta de que habían experimentado una ganancia o una pérdida, en los estudios de Reuter et al. [ 6 ] y de Ruiter et al. [ 7 •], las ganancias o pérdidas se mostraban en la pantalla y, por lo tanto, se experimentaban inmediatamente. Por lo tanto, en el estudio de Miedl et al. [ 16 ], la complejidad relativamente alta del estímulo y los elementos cognitivos en la experiencia de recompensa y pérdida pueden haber influido en el procesamiento de la recompensa y disminuido el potencial para encontrar diferencias entre grupos.
Por lo tanto, los estudios de reactividad a señales en PG han reportado hasta ahora resultados contradictorios. Cabe señalar, sin embargo, que los hallazgos de Potenza et al. [ 12 , 13 ] son difíciles de interpretar debido a las películas emocionales complejas utilizadas para provocar el deseo de jugar. Por otro lado, el aumento de la actividad en respuesta a señales de juego en la corteza prefrontal, las regiones parahipocampales y la corteza occipital reportado por Crockford et al. [ 14 ], Goudriaan et al. [ 15 ] y Miedl et al. [ 16 ] es consistente con los resultados de paradigmas de reactividad a señales en estudios de SUD [ 17 , 18 ]. Sin embargo, a diferencia de los estudios de SUD, la activación límbica aumentada durante paradigmas de reactividad a señales en juegos de azar solo se reportó en uno de los estudios de reactividad a señales de juego [ 15 ]. La investigación futura debería centrarse en el tipo de estímulos que provocan la reactividad a señales más poderosa (por ejemplo, imágenes vs. películas). Un aspecto que puede disminuir la capacidad de detectar diferencias en la reactividad a las señales en estudios sobre juegos de azar (PG) en comparación con estudios sobre trastornos por consumo de sustancias (SUD) es que los juegos de azar pueden abarcar diversas actividades (por ejemplo, blackjack, máquinas tragamonedas, carreras de caballos), mientras que la reactividad a las señales de una sustancia es más específica para la sustancia en cuestión (por ejemplo, cocaína, marihuana) y, por lo tanto, puede provocar actividad cerebral límbica en la mayoría de los participantes con SUD. Seleccionar tipos específicos de juegos de azar para los estímulos de reactividad a las señales y limitar la inclusión de participantes a una patología de juego específica puede resultar en una mejor correspondencia entre las señales y la patología de los juegos de azar, lo que a su vez puede generar activaciones cerebrales más robustas en respuesta a las señales en los juegos de azar.
Impulsividad en el juego patológico
La impulsividad se suele equiparar con la desinhibición, un estado durante el cual los mecanismos de control descendente que normalmente suprimen las respuestas automáticas o impulsadas por la recompensa son inadecuados para satisfacer las demandas actuales [ 19 ]. La desinhibición ha recibido considerable atención en la investigación sobre adicciones en los últimos años porque se ha reconocido como un endofenotipo de individuos en riesgo de SUD y PG [ 20 ]. Otro aspecto de la impulsividad que se aborda con frecuencia en los estudios neurocognitivos es el descuento temporal: elegir recompensas menores inmediatas en lugar de recompensas mayores diferidas. Este aspecto se analiza en la siguiente sección sobre la toma de decisiones. Desafortunadamente, los estudios de neuroimagen que investigan los correlatos neuronales de la impulsividad/desinhibición en PG son escasos.
En el único estudio de resonancia magnética funcional publicado hasta la fecha, Potenza et al. [ 21 ] utilizaron una tarea de Stroop de color-palabra para evaluar la inhibición cognitiva, es decir, la inhibición de una respuesta automática (estímulo congruente; leer una palabra) en comparación con nombrar el color en el que está impresa la palabra (estímulo incongruente), en 13 jugadores patológicos y 11 controles sanos. Los jugadores patológicos mostraron una menor activación en los giros frontales medio y superior izquierdos en comparación con el grupo de control durante el procesamiento de estímulos incongruentes frente a estímulos congruentes.
En resumen, si bien varios estudios neuropsicológicos han indicado una mayor impulsividad en jugadores patológicos [ 22 , 23 ], hasta la fecha solo se ha publicado un estudio de neuroimagen sobre la inhibición. Por lo tanto, se justifican estudios de neuroimagen adicionales, preferiblemente con poblaciones más amplias y que evalúen diversas medidas de impulsividad en jugadores patológicos.
Toma de decisiones en el juego patológico
Los jugadores patológicos y los pacientes con TSD exhiben un patrón de toma de decisiones caracterizado por ignorar las consecuencias negativas a largo plazo para obtener gratificación inmediata o alivio de estados incómodos asociados con su adicción [ 24 ]. Una variedad de procesos cognitivos y emocionales pueden afectar la toma de decisiones. Se ha encontrado que la toma de riesgos, la experiencia y evaluación de ganancias y pérdidas inmediatas versus diferidas, y la impulsividad contribuyen al concepto multifacético de la toma de decisiones [ 25 ]. Además, las disfunciones ejecutivas, principalmente la disminución de la flexibilidad cognitiva, se han asociado con deficiencias en la toma de decisiones [ 26 ].
En un estudio reciente de potenciales evocados (ERP) [ 27 ], se midieron correlatos neurofisiológicos de la toma de decisiones durante una partida de blackjack. Veinte jugadores con problemas y 21 controles sanos (NC) jugaron a un juego de blackjack computarizado y tuvieron que decidir si pedirían carta o se sentarían para acercarse lo más posible a 21 puntos, pero sin superarlos. En la puntuación crítica de 16 puntos, los jugadores con problemas decidieron con más frecuencia que los controles sanos continuar jugando. Además, los jugadores con problemas mostraron una mayor amplitud positiva en los ERP, modelada por un dipolo en la corteza cingulada anterior, que los controles sanos tras decisiones exitosas de pedir carta con 16 puntos. Por lo tanto, los jugadores mostraron un comportamiento de toma de riesgos más elevado, junto con una respuesta neuronal más fuerte a los resultados exitosos (poco frecuentes) de este comportamiento, en comparación con los controles sanos. Curiosamente, no se observaron diferencias neurofisiológicas entre los grupos durante las pruebas de pérdida.
Hasta ahora, no se han publicado otros estudios de neuroimagen centrados en los procesos de toma de decisiones en jugadores patológicos. Sin embargo, un estudio de fMRI utilizó una versión modificada de la Tarea de Juego de Iowa (IGT) para investigar el rendimiento en la toma de decisiones en NC ( n = 16), individuos con dependencia de sustancias (SD; n = 20) e individuos dependientes de sustancias con problemas de juego comórbidos (SDPG; n = 20) [ 28 ]. La IGT se creó para imitar la toma de decisiones de la vida real [ 29 ]. A los participantes se les presentaron cuatro mazos virtuales de cartas en una pantalla de ordenador de los que debían elegir una carta. Cada carta extraída resultaría en una recompensa, pero ocasionalmente, una carta resultaría en una pérdida. Por lo tanto, algunos mazos llevarían a pérdidas a largo plazo, y otros a ganancias. El objetivo del juego era ganar la mayor cantidad de dinero posible. Aunque los SDPG tendieron a tener un mejor rendimiento que los SD y los NC, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los individuos SD y SDPG mostraron menor actividad VMPFC en comparación con NC al realizar el IGT. Además, el grupo SD mostró menor actividad de la corteza frontal superior derecha durante la toma de decisiones que los grupos SDPG y NC. Los autores concluyeron que la mayor actividad de la corteza frontal superior derecha en SDPG en comparación con SD puede reflejar hipersensibilidad a las señales de juego, porque el IGT se asemeja a un juego de azar. Desafortunadamente, el estudio no incluyó un grupo de jugadores patológicos sin trastornos por consumo de sustancias (TCS) comórbidos. Estos resultados sugieren que el PG comórbido no está asociado con un deterioro adicional en la toma de decisiones en SD, un hallazgo inconsistente con un estudio neurocognitivo de jugadores patológicos, TCS y NC [ 23 ]. Estos hallazgos incongruentes podrían explicarse por el hecho de que Tanabe et al. [ 28 ] utilizaron una versión modificada del IGT que impedía elecciones sucesivas de una baraja en particular, facilitando así las elecciones correctas en los grupos SD al eliminar la necesidad de flexibilidad cognitiva que probablemente esté defectuosa en los jugadores patológicos [ 26 , 30 ].
Conclusiones
Los estudios revisados indican que los jugadores patológicos muestran respuestas BOLD disminuidas a estímulos gratificantes y punitivos no específicos en el estriado ventral y VMPFC [ 6 , 7 •]. Cabe destacar que tales respuestas atenuadas no se observaron en jugadores problemáticos que jugaban un juego de apuestas más realista durante las ganancias y pérdidas de dinero [ 16 ]. Tres de cuatro estudios de neuroimagen sobre la reactividad a las señales en jugadores patológicos mostraron una mayor activación cerebral a estímulos relacionados con el juego [ 14 – 16 ], mientras que los resultados del otro estudio, que informó una activación cerebral disminuida durante un paradigma de ansia, fueron difíciles de interpretar debido al complejo paradigma de estímulo utilizado [ 12 , 13 ]. Por lo tanto, los mecanismos neurobiológicos subyacentes a la reactividad anormal a las señales en jugadores patológicos aún no están claros, y lo mismo ocurre con el aumento de la impulsividad y la desinhibición observado en jugadores patológicos. Además, mientras que un gran número de estudios neurocognitivos sobre la impulsividad han indicado que los jugadores patológicos están afectados en varios procesos inhibitorios (por ejemplo, filtrar información irrelevante, inhibir respuestas en curso y descuento de demora [ 4 ••]), hasta la fecha, solo se ha publicado un estudio de fMRI sobre la interferencia de Stroop en jugadores patológicos [ 21 ]. Del mismo modo, aunque los estudios neurocognitivos han indicado una toma de decisiones deteriorada entre los jugadores patológicos [ 4 ••], lo que es consistente con los hallazgos en la dependencia de sustancias [ 31 ], actualmente solo está disponible un estudio de ERP sobre la toma de decisiones en jugadores patológicos [ 27 ]. Este último estudio indicó que los jugadores problemáticos mostraron un comportamiento de toma de riesgos más alto durante el juego que los NC, y que las decisiones exitosas pero arriesgadas se asociaron con una mayor actividad en la corteza cingulada anterior. Finalmente, un estudio de fMRI que investigó la toma de decisiones utilizando el IGT indicó una menor actividad de la corteza frontal superior durante la toma de decisiones en individuos dependientes de sustancias con problemas de juego.
Implicaciones clínicas
Aunque el número total de estudios de neuroimagen en jugadores patológicos aún es modesto, los estudios de fMRI han mostrado consistentemente una actividad disminuida en las vías mesolímbicas en jugadores patológicos que comprenden el estriado ventral, la amígdala y la VMPFC cuando los jugadores problemáticos se enfrentan al procesamiento de recompensa y pérdida, pero no cuando están en una situación de juego. Se cree que estos circuitos cerebrales desempeñan un papel importante en la integración del procesamiento emocional y las consecuencias conductuales en individuos sanos. Dado que la VMPFC depende de las proyecciones de DA de otras estructuras límbicas para integrar la información, la transmisión deficiente de DA puede ser la causa subyacente de la disfunción de la VMPFC en jugadores patológicos. Sin embargo, es probable que muchos otros sistemas de neurotransmisores también estén involucrados y puedan interactuar durante el procesamiento de la retroalimentación positiva y negativa. Por ejemplo, se sabe que los opiáceos aumentan la liberación de DA en las vías de recompensa del cerebro, y se ha descubierto que los antagonistas de los opiáceos que disminuyen la liberación de dopamina (p. ej., naltrexona y nalmefeno) reducen la sensibilidad a la recompensa y probablemente aumentan la sensibilidad al castigo [ 32 ]. Esta podría ser la razón por la que los antagonistas de los opiáceos son más efectivos en el tratamiento del PG que el placebo [ 33 ]. La efectividad de los antagonistas de los opiáceos indica que dirigirse al sistema de recompensa del cerebro puede ser una estrategia fructífera para combatir los impulsos de ansia en el PG, similar a los estudios en la dependencia del alcohol y las anfetaminas [ 34 ]. De manera similar, los agentes farmacológicos que modulan la función del glutamato (por ejemplo, N-acetilcisteína) con efectos conocidos sobre el sistema de recompensa también han sido efectivos para reducir el comportamiento de juego en jugadores patológicos [ 35 ].
La impulsividad y el control deficiente de los impulsos han sido el objetivo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en los trastornos del control de los impulsos [ 36 ]. El tratamiento con ISRS ha dado resultados mixtos en jugadores patológicos [ 36 ]. Sin embargo, la presencia o ausencia de una condición comórbida a menudo puede determinar la efectividad de la medicación utilizada para tratar el PG. Si bien los ISRS como la fluvoxamina pueden ser efectivos en el tratamiento de jugadores patológicos con depresión comórbida o un trastorno del espectro obsesivo-compulsivo, pueden no ser el tratamiento de elección en jugadores patológicos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad comórbido. Los medicamentos para mejorar la toma de decisiones y la función ejecutiva están menos establecidos, probablemente debido a la complejidad de estas funciones. Por lo tanto, la eficacia potencial de los potenciadores cognitivos como el modafinilo tendrá que ser fundamentada en futuros estudios de medicación para el PG [ 37 ]. La terapia cognitivo-conductual también es efectiva en el tratamiento del PG [ 38 ]. Las investigaciones futuras deberían aclarar si una combinación de farmacoterapia y tratamiento psicológico dará lugar a tasas de remisión más sostenidas en la ludopatía que cualquiera de las terapias por separado.
Directrices para el futuro
Las similitudes neurocognitivas y la respuesta farmacológica comparable entre el PG y los SUD parecen indicar una vulnerabilidad común a las conductas adictivas, y quizás vías patológicas similares subyacentes al PG y los SUD. Estas similitudes justifican el cambio de la clasificación del PG como trastorno del control de los impulsos a una nueva clasificación como adicción conductual en el DSM-V . Sin embargo, se necesita más investigación para dilucidar qué similitudes y diferencias neurocognitivas existen entre los SUD y el PG, y es evidente que se requieren estudios que comparen directamente estos trastornos entre sí y con grupos de control.
Además, de manera similar a los métodos utilizados en la investigación SUD, la investigación futura de PG que combina los desafíos farmacológicos con las técnicas de neuroimagen puede ayudar a desentrañar los mecanismos neurobiológicos de la PG. Por ejemplo, la naltrexona podría usarse para manipular la función de los opiáceos en un estudio de resonancia magnética funcional en la sensibilidad a la recompensa y el castigo, la reactividad de la señal y el deseo.
El uso de técnicas de neuromodulación de vanguardia, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), podría ilustrar aún más la implicación de diversas regiones cerebrales identificadas en paradigmas de resonancia magnética funcional (RMf) en la conducta de juego. Por ejemplo, el papel clave de la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) en la prevención de la recaída fue respaldado por un estudio de EMTr que demostró que la estimulación de alta frecuencia de la CPDL en exfumadores resultó en menores tasas de recaída y deseo de fumar en comparación con exfumadores que recibieron EMTr simulada [ 39 ]. Además, se ha demostrado que la EMTr de la corteza prefrontal modifica la función prefrontal en trastornos adictivos [ 40 ], aunque los efectos a largo plazo sobre la recaída están menos establecidos. El uso de estos diseños podría informarnos sobre la localización de las funciones cerebrales cruciales implicadas en la conducta adictiva y, eventualmente, ofrecer nuevas opciones de tratamiento para el juego patológico.
Otro enfoque interesante es la aplicación de neurofeedback en el juego patológico (JP). Al entrenar a los individuos para modificar patrones específicos de actividad cerebral, podemos evaluar cómo esto afecta la conducta de juego. Esta técnica ya se ha implementado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) [ 41 ] y podría ser efectiva también en el JP. Por ejemplo, algunos estudios han indicado una función prefrontal anormal en el JP [ 6 , 7 •, 21 ], y el entrenamiento con neurofeedback puede centrarse en normalizar los patrones del electroencefalograma frontal. Al dirigirse a la función prefrontal focal, se pueden entrenar las funciones ejecutivas, lo que podría resultar en un mejor control cognitivo y, por lo tanto, una menor probabilidad de recaída cuando se presenta el deseo compulsivo.
Curiosamente, un número creciente de estudios han informado el desarrollo de PG durante el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP). La EP se caracteriza por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en las redes mesolímbicas y mesocorticales, y el tratamiento con agonistas de DA se ha asociado con conductas de búsqueda de recompensa como PG, compras compulsivas y desinhibición [ 42 ]. Es probable que estas conductas reflejen la modulación de las funciones del circuito de recompensa por fármacos dopaminérgicos. Los estudios de neuroimagen han informado una disminución de la activación en la vía mesolímbica durante las ganancias monetarias en la EP [ 43 ], similar a los hallazgos en PG y otras adicciones. Además, se informó una menor unión D2/D3 en un estudio de tomografía por emisión de positrones en EP con PG comórbida en comparación con un grupo de control con EP solamente [ 44 •]. Además, Eisenegger et al. [ 45 •] encontraron que individuos sanos que portan al menos una copia del alelo del receptor de DA DRD4 de 7 repeticiones mostraron una mayor propensión al juego después de la estimulación dopaminérgica con L-DOPA. Estos hallazgos demuestran que la variación genética en el gen DRD4 puede determinar el comportamiento de juego de un individuo en respuesta a un desafío de fármaco dopaminérgico. Estas observaciones son consistentes con un síndrome de deficiencia de recompensa [ 46 ]. Esto postula un estado hipodopaminérgico crónico que hace a los individuos vulnerables a las adicciones al desencadenar un impulso por sustancias o comportamientos gratificantes para aumentar la baja actividad dopaminérgica en el circuito de recompensa del cerebro. Investigaciones futuras que investiguen la desregulación dopaminérgica y las interacciones con variaciones genéticas en pacientes con EP con y sin PG pueden contribuir a nuestra comprensión de los factores neurofisiológicos que predisponen a los individuos a comportamientos adictivos.
Se necesitan estudios adicionales para investigar los valores de expectativa en jugadores patológicos y explicar la sensibilidad anormal a la recompensa y el castigo, ya que estas anomalías podrían estar relacionadas con expectativas aberrantes en lugar de con las experiencias reales de recompensa y pérdida. Por ejemplo, un jugador puede tener expectativas sesgadas sobre las probabilidades de ganar porque estar en una situación de juego provoca reactividad a las señales en el cerebro, aumentando la liberación de DA en el circuito mesolímbico. La señalización de DA aumentada asociada podría desencadenar una alteración en la codificación correcta de las expectativas, ya que los cambios fásicos de DA son cruciales para dicha codificación [ 47 ]. Por lo tanto, debido a una mayor reactividad a las señales, las expectativas se codifican erróneamente y podrían contribuir a la continuación del juego a pesar de las grandes pérdidas. Además, los valores de expectativa anormales podrían estar influenciados por distorsiones cognitivas, como creencias erróneas sobre la probabilidad de ganar [ 48 ].
Se cree que los juegos de azar fomentan ciertas características que pueden exagerar la confianza en las propias probabilidades de ganar, estimulando así la propensión al juego. En un estudio reciente de resonancia magnética funcional (fMRI), Clark et al. [ 49 ••] investigaron dos de estas características: el control personal sobre el juego y el evento de "casi victoria" en sujetos control. Los eventos de casi victoria son aquellos en los que los resultados no favorables están próximos al premio mayor, como cuando aparecen dos cerezas en la línea de pago de una máquina tragamonedas y la última cereza termina una posición por debajo o por encima de la línea de pago. Curiosamente, los resultados de casi victoria activaron regiones del estriado ventral y la ínsula que también respondieron a las ganancias monetarias. Estos hallazgos pueden proporcionar información sobre los mecanismos subyacentes responsables de la continuación del comportamiento de juego a pesar de la idea de que se perderá dinero con el tiempo. La investigación futura debería profundizar en estos hallazgos para ayudarnos a comprender mejor la transición del juego a la ludopatía y el potencial adictivo de ciertas características del juego.
Un área final para el desarrollo futuro es el tema de la resistencia al desarrollo de conductas adictivas. Blaszczynski y Nower [ 5 ] describieron una clase de jugadores problemáticos sin comorbilidades y con patología mínima. Se creía que este grupo de jugadores menos severos también podía superar sus problemas de juego sin intervenciones terapéuticas. El estudio de diferentes subgrupos de jugadores patológicos puede proporcionar información sobre las funciones neuropsicológicas que protegen contra la progresión del juego problemático y/o contra la recaída. Los factores neurobiológicos que están claramente involucrados en el juego patológico y que pueden influir en su curso son las funciones ejecutivas, incluyendo la toma de decisiones y la impulsividad; la reactividad a las señales; la sensibilidad a la recompensa; y las percepciones erróneas. A partir de la revisión de estudios de neuroimagen, es evidente que la base neuronal de estas funciones aún no se ha identificado en detalle. Sin embargo, es probable que estas vulnerabilidades neurobiológicas influyan en el curso del juego patológico en combinación con factores psicológicos, como el deseo subjetivo y las habilidades de afrontamiento; factores ambientales (por ejemplo, la proximidad a oportunidades de juego); y factores genéticos. Se desconoce en gran medida cómo interactúan estos factores. Comprender estos fenómenos y sus interacciones es de suma importancia, ya que las intervenciones centradas en estas vulnerabilidades podrían, en última instancia, conducir a medidas de prevención específicas.
AGRADECIMIENTOS
Ruth J. van Holst cuenta con el apoyo de una subvención de neuroimagen de la plataforma Amsterdam Brain Imaging. El Dr. Goudriaan cuenta con el apoyo de una nueva subvención para investigadores (Veni grant no. 91676084) de la Organización de los Países Bajos para la Investigación y el Desarrollo de la Salud.
Declaración de intereses: No se han declarado posibles conflictos de intereses relevantes para este artículo.
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Referencias
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