- Curr Psiquiatría Rep. 2010 Oct; 12 (5): 418 – 425.
- Publicado en línea 2010 Jul 30. doi 10.1007/s11920-010-0141-7
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Resumen
Este artículo revisa la investigación de neuroimagen sobre el juego patológico (PG). Debido a las similitudes entre la dependencia de sustancias y el PG, la investigación de PG ha utilizado paradigmas similares a los utilizados en la investigación del trastorno de uso de sustancias, centrándose en la sensibilidad de recompensa y castigo, reactividad de señal, impulsividad y toma de decisiones. Esta revisión muestra que la PG se asocia de forma consistente con la activación de la corteza mesolímbica-prefrontal atenuada a recompensas no específicas, mientras que estas áreas muestran una activación aumentada cuando se exponen a estímulos relacionados con el juego en paradigmas de exposición de referencia. Se sabe muy poco y, por lo tanto, se necesita más investigación sobre los fundamentos neuronales de la impulsividad y la toma de decisiones en PG. Esta revisión concluye con una discusión sobre los desafíos y los nuevos desarrollos en el campo de la investigación de juegos neurobiológicos y comentarios sobre sus implicaciones para el tratamiento de PG.
Introducción
Cuando la conducta de juego se vuelve compulsiva, comienza a interferir con las relaciones y afecta negativamente a las actividades sociales o laborales, se define como el juego patológico (PG). Aunque PG se clasifica como un trastorno de control de impulso en el DSM-IV, a menudo se considera una adicción conductual o no química debido a su parecido genético, endofenotípico y fenotípico a la dependencia de sustancias. Por ejemplo, los criterios de diagnóstico para PG se asemejan a los de la dependencia de sustancias, y ambos trastornos muestran patrones de comorbilidad similares [1], vulnerabilidades genéticas y respuestas a tratamientos farmacológicos específicos [2].
Investigar PG como modelo de comportamiento adictivo es atractivo porque puede revelar cómo los comportamientos adictivos pueden desarrollarse y afectar la función cerebral, sin los efectos de confusión de las sustancias (neurotóxicas). Además, una mejor comprensión de las bases neurobiológicas de la PG podría ayudar a mejorar el tratamiento para este trastorno.
Dadas las similitudes entre el PG y la dependencia de sustancias, la investigación de PG ha hecho suposiciones y ha usado paradigmas similares a los utilizados en la investigación del trastorno de uso de sustancias (SUD). Las teorías actuales de adicción han identificado cuatro procesos cognitivo-emocionales importantes que probablemente también serán relevantes para la PG. El primero de ellos es el procesamiento de la recompensa y el castigo y su relación con el condicionamiento del comportamiento. El segundo proceso es un aumento de la importancia de las claves de juego que a menudo resultan en fuertes impulsos o ansias de juego. El tercero es la impulsividad porque ha sido implicado como un rasgo de vulnerabilidad para adquirir PG y como consecuencia de problemas de juego. El cuarto proceso es la toma de decisiones deteriorada porque los jugadores patológicos continúan apostando frente a las graves consecuencias negativas.
Aunque los estudios neuropsicológicos en PG han reportado consistentemente una función aberrante en estos dominios [3, 4••], la implementación de técnicas de neuroimagen ha comenzado recientemente a dilucidar la neurobiología de la PG. En esta revisión, los hallazgos de neuroimagen en PG se discuten utilizando los cuatro procesos que acabamos de describir como un principio organizador.
Sobre la base de los criterios de búsqueda utilizados en la reciente revisión de van Holst et al. El4••], que incluía los estudios de neuroimagen 10 publicados desde 2005, actualizamos esta selección con tres estudios publicados o enviados desde esa revisión (es decir, 2009-2010). Además, discutimos los desafíos y los nuevos desarrollos en el campo de la investigación sobre el juego neurobiológico y comentamos sus implicaciones para el tratamiento de PG.
Sensibilidad a la recompensa y el castigo
El condicionamiento del comportamiento es un proceso clave involucrado en el desarrollo del comportamiento del juego porque el juego opera en un patrón de refuerzo intermitente variable [5]. Las diferencias en el condicionamiento conductual dependen de la recompensa subyacente y de la sensibilidad al castigo, que se han estudiado en PG relativamente a menudo con técnicas de neuroimagen.
Reuter et al. El6] comparó las respuestas de dependencia de nivel de oxígeno en sangre (IRM) funcional (IRM) asociadas con los eventos de recompensa y castigo en jugadores patológicos de 12 y controles normales de 12 (NC) utilizando un paradigma de adivinación. Informaron sobre la actividad del córtex prefrontal ventral y ventromedial inferior (VMPFC) en jugadores patológicos cuando recibían ganancias monetarias en comparación con los controles. Los resultados comparables se informaron en un estudio de de Ruiter et al. El7•], que utilizó un paradigma de cambio afectivo para investigar los efectos de la recompensa y el castigo en el comportamiento posterior. Los datos de imágenes asociados con ganancias monetarias mostraron que los jugadores patológicos (n = 19) tenían una activación de la corteza prefrontal ventrolateral más baja a la ganancia monetaria que los NC (n = 19). Además, este estudio mostró una menor sensibilidad a las pérdidas monetarias en los jugadores patológicos que entre los NC. Mientras que Reuter et al. [6] encontraron diferencias predominantemente en las porciones ventromediales de la corteza prefrontal, de Ruiter y sus colegas [7•] reportó diferencias principalmente en las regiones prefrontales ventrolaterales. En su discusión, de Ruiter et al. El7•] sugirió que su falta de hallazgos de VMPFC fue probablemente el resultado de la pérdida de señal causada por la falta de homogeneidad del tejido en estas regiones.
Por lo tanto, se descubrió que los jugadores patológicos tenían una disminución del estriado ventral y de la activación prefrontal ventral durante los eventos de recompensa y castigo no específicos en comparación con los NC [6, 7•], lo que implica una respuesta neurofisiológica contundente a las recompensas, así como a las pérdidas en jugadores patológicos. La disminución de la activación del estriado ventral reportada en respuesta a eventos no específicos de recompensa y castigo encontrados por Reuter et al. El6] es similar a los hallazgos en SUDs [8, 9]. Además, la mayoría de las teorías sobre la adicción han declarado que la dependencia de sustancias se caracteriza por una disminución de la transmisión dopaminérgica de los ganglios basales que precede el desarrollo de un comportamiento adictivo, y que el uso repetido de drogas produce una reducción adicional de la transmisión de dopamina (DA) asociada con una menor sensibilidad a estímulos gratificantes [10]. De acuerdo con estas teorías, se ha planteado la hipótesis de que los jugadores patológicos tienen más probabilidades de buscar eventos gratificantes para compensar un estado anhedónico preexistente comparable con el de los individuos dependientes de sustancias [11]. Sin embargo, a partir de la literatura existente sobre PG, aún no está claro si la recompensa disminuida y la sensibilidad al castigo es una consecuencia o un precursor del juego problemático.
Reactividad Cue
Además de recompensar la disfunción del sistema, un síntoma prominente de la PG es la fuerte necesidad de apostar, lo que a menudo conduce a una recaída en el comportamiento del juego. Aunque el deseo y la reactividad de la señal se han estudiado ampliamente con técnicas de neuroimagen en SUD, solo se han publicado unos pocos estudios en PG.
El primer estudio fMRI sobre las necesidades de juego se publicó en 2003 [12]. Mientras miraban un video de juego diseñado para evocar antecedentes emocionales y motivadores al juego (actores que imitaban situaciones emocionales [por ejemplo, felices, enojados] seguidos por el actor que describía cómo conducir y caminar por un casino y la sensación de juego), se pidió a los participantes que Presiona un botón cuando experimentaron los impulsos de juego. Durante tales episodios de mayor deseo, el grupo PG (n = 10) mostraron menos activación en la circunvolución del cíngulo, la corteza frontal (orbito), el caudado, los ganglios basales y las áreas talámicas en comparación con el grupo NC (n = 11). Recientemente, los autores volvieron a analizar sus datos de 2003 para determinar si el procesamiento motivacional en jugadores patológicos (n = 10) y consumidores de cocaína (n = 9) difiere de la de los jugadores recreativos (n = 11) y NC (n = 6) no consumir cocaína [13]. La visualización de los escenarios relacionados con la adicción en comparación con los escenarios neutrales resultó en un aumento de la actividad en la corteza cingulada anterior ventral y dorsal y en el lóbulo parietal inferior derecho, con una actividad relativamente reducida en jugadores patológicos en comparación con jugadores recreativos, y una actividad relativamente mayor en usuarios de cocaína en comparación con NC . Por lo tanto, estos hallazgos indican efectos opuestos en individuos con SUD en comparación con aquellos con una adicción conductual.
Por el contrario, un estudio de reactividad de señal FMRI por Crockford et al. El14] encontraron una respuesta BOLD más alta en la corteza prefrontal dorsolateral derecha (DLPFC), giro frontal inferior derecho, giro frontal medial, región parahipocampal izquierda y corteza occipital izquierda en respuesta a estímulos de juego en jugadores patológicos (n = 10) en comparación con NC (n = 11). Además, el flujo de procesamiento visual dorsal se activó en los jugadores patológicos cuando estaban viendo películas de juegos de azar, mientras que el flujo visual ventral se activó en los controles cuando vieron estas películas. Los autores argumentaron que las regiones cerebrales activadas en los jugadores patológicos en comparación con las NC involucraban predominantemente regiones asociadas con la red DLPFC, que está asociada con respuestas condicionales.
En un estudio reciente, Goudriaan et al. El15] mostraron activaciones cerebrales relacionadas con la reactividad de señales similares según lo informado por Crockford et al. El14] en jugadores patológicos (n = 17) en comparación con NC (n = 17). En este estudio de resonancia magnética funcional, los participantes vieron imágenes de juegos de azar e imágenes neutrales mientras se escaneaban. Al ver imágenes de juego frente a imágenes neutrales, se encontró actividad de giro parahipocampal bilateral más alto, amígdala derecha y DLPFC derecha en jugadores con problemas en relación con los NC. Además, se encontró una relación positiva entre el deseo subjetivo de jugar después de escanear en jugadores con problemas y la activación BOLD en la corteza prefrontal ventrolateral, la ínsula anterior izquierda y la cabeza caudada izquierda cuando se ven imágenes de juegos de apuestas versus imágenes neutrales.
Finalmente, en un estudio reciente sobre el paradigma del juego, se les pidió a los jugadores con problemas de 12 y a los jugadores frecuentes (sin problemas) de 12 que jueguen un juego de juego de blackjack mientras se obtenían los escaneos de IRMF [16]. El juego consistió en pruebas con un alto riesgo de perder y pruebas con un bajo riesgo de perder. Los jugadores con problemas mostraron una señal de aumento en las regiones talámicas, frontales inferiores y temporales superiores durante los ensayos de alto riesgo y una disminución de la señal en estas regiones durante los ensayos de bajo riesgo, mientras que en los jugadores frecuentes se observó un patrón opuesto. Miedl y colegas [16] argumentó que el patrón de activación frontal-parietal observado durante los ensayos de alto riesgo en comparación con los ensayos de bajo riesgo en jugadores con problemas refleja una red de memoria de adicción inducida por señales que se desencadena por señales relacionadas con el juego. Ellos sugirieron que las situaciones de alto riesgo podrían servir como una señal de adicción en los jugadores con problemas, mientras que la situación de bajo riesgo significa un golpe "seguro" en los jugadores frecuentes. Curiosamente, los jugadores con problemas mostraron una mayor actividad en los lóbulos prefrontal y parietal dorsolateral en comparación con los jugadores frecuentes y ganaron en comparación con la pérdida de dinero, una red generalmente asociada con la función ejecutiva. Sin embargo, los patrones de actividad en las regiones límbicas mientras ganaron en comparación con la pérdida de dinero fueron similares, lo que está en desacuerdo con los hallazgos anteriores del procesamiento de recompensas en los estudios de Reuter et al. El6] y de Ruiter et al. El7•]. Las diferencias en los paradigmas empleados podrían explicar las diferencias entre estos estudios: mientras que en el paradigma del blackjack de Miedl y sus colegas [16], el resultado ganador tuvo que ser calculado por los participantes (calculando los valores de la tarjeta) antes de que se dieran cuenta de que se había ganado o perdido, en los estudios de Reuter et al. El6] y de Ruiter et al. El7•], las victorias o pérdidas se mostraron en la pantalla y, por lo tanto, se experimentaron de inmediato. Por lo tanto, en el estudio de Miedl et al. El16], la relativamente alta complejidad del estímulo y los elementos cognitivos en la experiencia de recompensa y pérdida pueden haber influido en el procesamiento de la recompensa y disminuido el potencial de encontrar diferencias grupales.
Por lo tanto, los estudios de reactividad de señales en PG hasta ahora han reportado resultados contradictorios. Cabe señalar, sin embargo, que los hallazgos de Potenza et al. El12, 13] son difíciles de interpretar debido a las complejas películas emocionales que se utilizan para provocar el deseo de jugar. Por otro lado, el aumento de la actividad en respuesta a las señales de juego en la corteza prefrontal, las regiones parahipocampales y la corteza occipital informados por Crockford et al. El14], Goudriaan et al. El15], y Miedl et al. El16] es consistente con los resultados de los paradigmas de reactividad de señal en estudios SUD [17, 18]. Sin embargo, a diferencia de los estudios SUD, la activación límbica mejorada durante los paradigmas de reactividad de la señal en el juego solo se informó en uno de los estudios de reactividad de la señal de juego [15]. Las investigaciones futuras deberían centrarse en el tipo de estímulos que provocan la reactividad de señal más poderosa (por ejemplo, imágenes frente a películas). Un aspecto que puede disminuir el poder para detectar diferencias en la reactividad de las señales en los estudios de PG en lugar de los estudios de SUD es que los juegos de azar pueden involucrar una diversidad de actividades de juego (por ejemplo, el blackjack, las máquinas tragamonedas, las carreras de caballos), mientras que la reactividad de las señales con una sustancia es más específico para la sustancia específica (por ejemplo, cocaína, marihuana) y, por lo tanto, puede provocar actividad cerebral límbica en la mayoría de los participantes SUD. La selección de tipos de juego específicos para los estímulos de reactividad de señal y la inclusión de participantes limitados a una patología de juego específica puede resultar en una mejor combinación de señales y patología de PG y, por lo tanto, en activaciones cerebrales más robustas en respuesta a señales en PG.
Impulsividad en el juego patológico
La impulsividad a menudo se compara con la desinhibición, un estado durante el cual los mecanismos de control de arriba hacia abajo que normalmente suprimen las respuestas automáticas o impulsadas por la recompensa son inadecuados para satisfacer las demandas actuales [19]. La desinhibición ha recibido una atención considerable en la investigación de la adicción en los últimos años porque ha sido reconocida como un endofenotipo de individuos en riesgo de SUD y PG [20]. Otro aspecto de la impulsividad que se aborda con frecuencia en los estudios neurocognitivos es el descuento por demora: elegir recompensas inmediatas más pequeñas en lugar de recompensas mayores retrasadas. Este aspecto se discute en la siguiente sección sobre la toma de decisiones. Desafortunadamente, los estudios de neuroimagen que investigan los correlatos neurales de la impulsividad / desinhibición en PG son escasos.
En el único estudio fMRI publicado hasta la fecha, Potenza et al. El21] utilizó una tarea de color-palabra Stroop para evaluar la inhibición cognitiva, es decir, la inhibición de una respuesta automática (estímulo congruente; leer una palabra) en comparación con nombrar el color en el que se imprime la palabra (estímulo incongruente), en jugadores patológicos de 13 y 11 NCs. Los jugadores patológicos mostraron una activación más baja en los giros frontales izquierdo medio y superior en comparación con el grupo de NC durante el procesamiento de estímulos incongruentes versus congruentes.
En resumen, aunque varios estudios neuropsicológicos han indicado una mayor impulsividad en jugadores patológicos [22, 23], hasta la fecha, solo se ha publicado un único estudio de neuroimagen sobre inhibición. Por lo tanto, se justifican estudios adicionales de neuroimagen, preferiblemente con poblaciones más grandes y evaluación de una variedad de medidas de impulsividad en jugadores patológicos.
Toma de decisiones en el juego patológico
Los jugadores patológicos y los pacientes con SUD exhiben un patrón de toma de decisiones caracterizado por ignorar las consecuencias negativas a largo plazo para obtener una gratificación inmediata o alivio de estados incómodos asociados con su adicción [24]. Una variedad de procesos cognitivos y emocionales puede afectar la toma de decisiones. Se ha encontrado que la toma de riesgos, la experiencia y la evaluación de ganancias y pérdidas inmediatas y retrasadas, y la impulsividad contribuyen al concepto multifacético de la toma de decisiones [25]. Además, las disfunciones ejecutivas, principalmente la disminución de la flexibilidad cognitiva, se han asociado con deficiencias en la toma de decisiones [26].
En un reciente estudio de potencial relacionado con eventos (ERP) [27], se midieron los correlatos neurofisiológicos de la toma de decisiones durante un juego de blackjack. Veinte jugadores problemáticos y 21 NC jugaron un juego de blackjack computarizado y tuvieron que decidir si "golpearían" o "sentarían" una tarjeta para llegar lo más cerca posible, pero no mayor a los puntos 21. En la puntuación crítica de los puntos 16, los jugadores con problemas decidieron con más frecuencia que los NC para seguir jugando. Además, los jugadores con problemas mostraron una mayor amplitud positiva en los ERP, modelados por un dipolo en la corteza cingulada anterior, que los NC después de las decisiones exitosas de "éxito" en 16. Por lo tanto, los jugadores mostraron más comportamientos de riesgo, junto con una respuesta neuronal más fuerte a los resultados (poco frecuentes) exitosos de este comportamiento en comparación con los NC. Curiosamente, no se observaron diferencias neurofisiológicas entre los grupos durante los ensayos de pérdida.
Hasta ahora, no se han publicado otros estudios de neuroimagen que se centren en los procesos de toma de decisiones en jugadores patológicos. Sin embargo, un estudio de fMRI utilizó una versión modificada de Iowa Gambling Task (IGT) para investigar el desempeño de la toma de decisiones en las NC (n = 16), individuos con dependencia de sustancias (DE; n = 20) e individuos dependientes de sustancias con problemas de juego comórbidos (SDPG; n = 20) [28]. El IGT fue creado para imitar la toma de decisiones de la vida real [29]. A los participantes se les presentaron cuatro mazos de cartas virtuales en una pantalla de computadora desde la cual tenían que elegir una tarjeta. Cada carta robada resultaría en una recompensa, pero ocasionalmente, una carta resultaría en una pérdida. Por lo tanto, algunas cubiertas conducirían a pérdidas a largo plazo, y otras conducirían a ganancias. El objetivo del juego era ganar la mayor cantidad de dinero posible. Aunque los SDPG tendían a rendir mejor que los SD y los NC, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los individuos con SD y SDPG mostraron una menor actividad de VMPFC en comparación con los NC al realizar el IGT. Además, el grupo SD mostró menos actividad de la corteza frontal superior derecha durante la toma de decisiones que los grupos SDPG y NC. Los autores concluyeron que una mayor actividad de la corteza frontal superior derecha en los SDPG en comparación con los SD puede reflejar una hipersensibilidad a las señales de juego, porque el IGT se parece a un juego de juego. Desafortunadamente, el estudio no incluyó un grupo de jugadores patológicos sin SUD comórbidos. Estos resultados sugieren que el PG comórbido no se asocia con un deterioro adicional en la toma de decisiones en la SD, un hallazgo inconsistente con un estudio neurocognitivo de jugadores patológicos, SUD y NC [23]. Estos hallazgos incongruentes podrían explicarse por el hecho de que Tanabe et al. El28] usó una versión modificada del IGT que evitaba las opciones sucesivas de un mazo particular, facilitando así las elecciones correctas en los grupos de SD al eliminar la necesidad de flexibilidad cognitiva que probablemente sea defectuosa en los jugadores patológicos [26, 30].
Conclusiones
Los estudios revisados indican que los jugadores patológicos muestran una disminución de las respuestas BOLD a estímulos no específicos de recompensa y castigo en el estriado ventral y VMPFC [6, 7•]. En particular, tales respuestas no se observaron en los jugadores con problemas que juegan un juego de juego más realista durante la ganancia y la pérdida de dinero [16]. Tres de los cuatro estudios de neuroimagen sobre la reactividad de la señal en jugadores patológicos mostraron un aumento de la activación cerebral ante estímulos relacionados con el juego [14–16], mientras que los resultados del otro estudio, que informaron una disminución en la activación cerebral durante un paradigma de deseo, fueron difíciles de interpretar debido al complejo paradigma de estímulo utilizado [12, 13]. Por lo tanto, los mecanismos neurobiológicos que subyacen a la reactividad de la señal anormal en jugadores patológicos aún no están claros, y lo mismo ocurre con el aumento observado de impulsividad y desinhibición en jugadores patológicos. Además, mientras que un gran número de estudios neurocognitivos sobre la impulsividad han indicado que los jugadores patológicos se ven afectados por varios procesos inhibitorios (por ejemplo, filtrando información irrelevante, inhibiendo las respuestas en curso y retrasando el descuento [4••]), hasta la fecha, solo se ha publicado un estudio fMRI sobre la interferencia de Stroop en jugadores patológicos [21]. Del mismo modo, aunque los estudios neurocognitivos han indicado una toma de decisiones deficiente entre los jugadores patológicos [4••], que es consistente con los hallazgos en dependencia de sustancias [31], solo un estudio ERP sobre toma de decisiones en jugadores patológicos está actualmente disponible [27]. Este último estudio indicó que los jugadores con problemas mostraron más comportamientos de riesgo durante el juego que los NC, y que las decisiones exitosas pero arriesgadas se asociaron con una mayor actividad en la corteza cingulada anterior. Finalmente, un estudio de resonancia magnética funcional que investiga la toma de decisiones utilizando el IGT indicó una actividad de la corteza frontal superior superior durante la toma de decisiones en individuos dependientes de sustancias con problemas de juego.
Implicaciones clínicas
Aunque el número total de estudios de neuroimagen en jugadores patológicos todavía es modesto, los estudios de RMN han mostrado consistentemente una actividad disminuida en las vías mesolímbicas en jugadores patológicos que comprenden el estriado ventral, la amígdala y el VMPFC cuando los jugadores problemáticos están tratando con la recompensa y el procesamiento de la pérdida, pero no cuando están en una situación de juego. Se piensa que estos circuitos cerebrales desempeñan un papel importante en la integración del procesamiento emocional y las consecuencias de comportamiento en individuos sanos. Debido a que la VMPFC depende de las proyecciones de DA de otras estructuras límbicas para integrar información, la transmisión de DA dañada puede ser la causa de la disfunción de VMPFC en jugadores patológicos. Sin embargo, muchos otros sistemas de neurotransmisores probablemente también se activan y pueden interactuar durante el procesamiento de retroalimentación positiva y negativa. Por ejemplo, se sabe que los opiáceos aumentan la liberación de DA en las vías de recompensa del cerebro, y se ha encontrado que los antagonistas de opiáceos que disminuyen la liberación de dopamina (p. Ej., Naltrexona y nalmefeno) reducen la sensibilidad de la recompensa y probablemente aumentan la sensibilidad al castigo [32]. Esta puede ser la razón por la que los antagonistas opiáceos son más efectivos en el tratamiento de la PG que el placebo [33]. La efectividad de los antagonistas de los opiáceos indica que apuntar al sistema de recompensa del cerebro puede ser una estrategia fructífera para combatir los deseos de ansia en PG, similar a los estudios sobre la dependencia del alcohol y las anfetaminas [34]. Correspondientemente, los agentes farmacológicos que modulan la función del glutamato (p. Ej., N-acetilcisteína) con efectos conocidos en el sistema de recompensa también han sido efectivos para reducir la conducta de juego en jugadores patológicos [35].
La impulsividad y el control de impulsos deteriorado han sido atacados por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en los trastornos de control de impulsos [36]. El tratamiento con ISRS ha dado resultados mixtos en jugadores patológicos [36]. Sin embargo, la presencia o ausencia de una condición comórbida a menudo puede determinar la efectividad de los medicamentos utilizados para tratar la PG. Si bien los ISRS, como la fluvoxamina, pueden ser eficaces para tratar a los jugadores patológicos con depresión comórbida o un trastorno del espectro obsesivo-compulsivo, pueden no ser el tratamiento de elección en los jugadores patológicos con el trastorno por déficit de atención / hiperactividad comórbido. Los medicamentos para mejorar la toma de decisiones y la función ejecutiva están menos establecidos, probablemente debido a la complejidad de estas funciones. Por lo tanto, la eficacia potencial de los potenciadores cognitivos, como el modafinilo, deberá justificarse en futuros estudios de medicación PG [37]. La terapia cognitivo-conductual también es eficaz en el tratamiento de la PG [38]. Las investigaciones futuras deberían aclarar si una combinación de farmacoterapia y tratamiento psicológico conducirá a tasas de remisión más sostenidas en PG que cualquiera de las dos terapias por sí sola.
Directrices para el futuro
Las similitudes neurocognitivas y la capacidad de respuesta farmacológica comparable en PG y SUD parecen apuntar a una vulnerabilidad común a los comportamientos adictivos, y tal vez a rutas patológicas similares que subyacen a PG y SUD. Estas similitudes proporcionan una justificación para cambiar la clasificación de PG como un trastorno de control de impulsos a una nueva clasificación de PG como una adicción conductual en el DSM-V. Sin embargo, se necesita más investigación para dilucidar qué similitudes y diferencias neurocognitivas existen entre SUD y PG, y los estudios que comparan directamente estos trastornos entre sí y con los grupos de NC son evidentemente necesarios.
Además, de manera similar a los métodos utilizados en la investigación SUD, la investigación futura de PG que combina los desafíos farmacológicos con las técnicas de neuroimagen puede ayudar a desentrañar los mecanismos neurobiológicos de la PG. Por ejemplo, la naltrexona podría usarse para manipular la función de los opiáceos en un estudio de resonancia magnética funcional en la sensibilidad a la recompensa y el castigo, la reactividad de la señal y el deseo.
El uso de técnicas de neuromodulación "de vanguardia", como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), podría ilustrar aún más la participación de varias regiones del cerebro encontradas en los paradigmas de la RMdrífera en el comportamiento de los juegos de azar. Por ejemplo, el papel clave de la DLPFC en la prevención del comportamiento de recaída fue apoyado por un estudio rTMS que demostró que la estimulación con DLPFC de alta frecuencia en ex fumadores dio lugar a tasas más bajas de recaída y ansia de fumar en comparación con los ex fumadores que recibieron sham rtMS [39]. Además, se demostró que el rTMS de la corteza prefrontal cambia la función prefrontal en los trastornos adictivos [40], aunque los efectos a largo plazo sobre la recaída están menos establecidos. El uso de tales diseños podría informarnos sobre la localización de las funciones cerebrales involucradas de manera crítica en el comportamiento adictivo y, eventualmente, ofrecer nuevas opciones de tratamiento para PG.
Otro enfoque interesante es la aplicación de neurofeedback en PG. Al capacitar a las personas para que cambien los patrones específicos de actividad cerebral, podemos realizar pruebas para determinar cómo esto afecta el comportamiento del juego. Esta técnica ya se ha implementado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención / hiperactividad [41] y podría ser efectivo en PG también. Por ejemplo, los estudios han indicado una función prefrontal anormal en PG [6, 7•, 21], y el entrenamiento con neurofeedback se puede enfocar en la normalización de los patrones de electroencefalograma frontal. Al enfocarse en la función prefrontal focal, las funciones ejecutivas pueden entrenarse, lo que puede resultar en un mejor control cognitivo y, por lo tanto, una menor probabilidad de recaída cuando se produce el deseo.
Curiosamente, un número creciente de estudios ha informado sobre el desarrollo de PG durante el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP). La EP se caracteriza por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en las redes mesolímbicas y mesocorticales, y el tratamiento con agonistas de DA se ha asociado con conductas de búsqueda de recompensa como PG, compras compulsivas y desinhibición [42]. Es probable que estos comportamientos reflejen la modulación de las funciones de los circuitos de recompensa por los fármacos dopaminérgicos. Los estudios de neuroimagen han reportado una disminución de la activación en la vía mesolímbica durante las ganancias monetarias en la EP [43], similar a los hallazgos en PG y otras adicciones. Además, se notificó una menor unión a D2 / D3 en un estudio de tomografía por emisión de positrones en DP con PG comórbida en comparación con un grupo de control con EP solamente [44•]. Además, Eisenegger et al. El45•] encontró que las personas sanas que llevan al menos una copia de la repetición 7 DRD4 El alelo del receptor DA mostró una mayor propensión al juego después de la estimulación dopaminérgica con L-DOPA. Estos hallazgos demuestran que la variación genética en el DRD4 gen puede determinar el comportamiento de juego de un individuo en respuesta a un desafío de drogas dopaminérgicas. Estas observaciones son consistentes con un síndrome de deficiencia de recompensa [46]. Esto postula un estado hipodopaminérgico crónico que hace que las personas sean vulnerables a las adicciones al desencadenar un impulso por sustancias o conductas gratificantes para aumentar la actividad dopaminérgica baja en los circuitos de recompensa del cerebro. Las investigaciones futuras que investigan la desregulación dopaminérgica y las interacciones con las variaciones genéticas en pacientes con EP con y sin PG pueden contribuir a nuestra comprensión de los factores neurofisiológicos que predisponen a los individuos a comportamientos adictivos.
También se necesitan estudios adicionales para investigar los valores de expectativa en los jugadores patológicos para explicar la recompensa anormal y la sensibilidad al castigo, ya que estas anomalías podrían estar relacionadas con expectativas aberrantes más que con las experiencias reales de recompensa y pérdida. Por ejemplo, un jugador puede tener un sesgo en sus expectativas de posibilidades de ganar porque estar en una situación de juego provoca reactividad en el cerebro, aumentando la liberación de DA en el circuito mesolímbico. La señalización de DA mejorada asociada podría desencadenar una interrupción de la codificación de expectativa correcta porque los cambios de DA fásicos son cruciales para la codificación de expectativa [47]. Por lo tanto, al mejorar la reactividad de las señales, las expectativas se codifican erróneamente y podrían contribuir a la continuación del juego a pesar de las grandes pérdidas. Además, los valores de expectativa anormales podrían verse influenciados por distorsiones cognitivas, como las creencias erróneas con respecto a la probabilidad de ganar [48].
Se cree que los juegos de apuestas fomentan ciertas características que pueden exagerar la confianza en las posibilidades de ganar, estimulando así la propensión al juego. En un estudio reciente de fMRI, Clark et al. El49••] investigó dos de estas características: el control personal sobre el juego y el evento "cercano a ganar" en los NC. Los eventos casi ganadores son eventos en los que los resultados no exitosos son proximales al premio mayor, como cuando se muestran dos cerezas en la línea de pago de la máquina tragamonedas, y la última cereza termina una posición por debajo o por encima de la línea de pago. Curiosamente, los resultados cercanos al triunfo activaron las regiones ventrales del estriado y la ínsula que también respondieron a los triunfos monetarios. Tales hallazgos pueden proporcionar información sobre los mecanismos subyacentes responsables de la continuación del comportamiento del juego a pesar de la idea de que uno perderá dinero con el tiempo. Las investigaciones futuras deberían detallar estos hallazgos para ayudarnos a comprender mejor la transición del juego al juego problemático y el potencial adictivo de ciertas características del juego.
Un área final para el desarrollo futuro es el tema de la resistencia al desarrollo de conductas adictivas. Blaszczynski y Nower [5] describieron una clase de jugadores problemáticos sin comorbilidades y patología mínima. También se pensaba que este grupo de juego menos severo podría superar sus problemas de juego sin intervenciones terapéuticas. El estudio de diferentes subgrupos de jugadores patológicos puede dar una idea de las funciones neuropsicológicas que protegen contra la progresión de los juegos de azar problemáticos y / o contra la recaída. Los factores neurobiológicos que están claramente involucrados en la PG y que pueden influir en el curso de la PG son funciones ejecutivas, que incluyen la toma de decisiones y la impulsividad; reactividad cue; recompensa la sensibilidad; y percepciones erróneas. De la revisión de los estudios de neuroimagen, está claro que el fondo neuronal de estas funciones aún no se ha identificado en detalle. Sin embargo, es probable que estas vulnerabilidades neurobiológicas influyan en el curso de la PG en combinación con factores psicológicos, como las ansias subjetivas y las habilidades de afrontamiento; factores ambientales (por ejemplo, la proximidad de las oportunidades de juego); y factores genéticos. Cómo estos factores interactúan es en gran parte desconocido. Comprender estos fenómenos y sus interacciones es de gran importancia porque las intervenciones que se centran en estas vulnerabilidades podrían, en última instancia, conducir a medidas de prevención específicas.
AGRADECIMIENTOS
Ruth J. van Holst cuenta con el apoyo de una subvención de neuroimagen de la plataforma Amsterdam Brain Imaging. El Dr. Goudriaan cuenta con el apoyo de una nueva subvención para investigadores (Veni grant no. 91676084) de la Organización de los Países Bajos para la Investigación y el Desarrollo de la Salud.
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Referencias
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