Déficit neurocognitivo relacionado con la compulsividad en el trastorno del juego: una revisión sistemática y un metanálisis (2017)

Neurociencia y Biobehavioral Comentarios

84 volumen, Enero 2018, Páginas 204 – 217

• Tim van Timmeren^{a, b,,,} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

Destacados

• Se piensa que la compulsividad es una construcción central del trastorno del juego.

• Sin embargo, no está claro si esto se refleja en un funcionamiento neurocognitivo aberrante relacionado con la compulsividad.

• Para sintetizar evidencia de investigación, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis.

• Identificamos estudios de 30 que probaron funciones neuropsicológicas relacionadas con la compulsividad.

• Los metanálisis revelaron déficits de rendimiento en individuos con trastornos de juego frente a controles sanos.

Resumen

La compulsividad es una característica fundamental de los trastornos adictivos, incluido el trastorno por juego. Sin embargo, no está claro hasta qué punto este comportamiento compulsivo en el trastorno del juego está asociado con un funcionamiento neurocognitivo anormal relacionado con la compulsividad. Aquí, resumimos y sintetizamos la evidencia del comportamiento compulsivo, evaluado por las tareas neurocognitivas relacionadas con la compulsividad, en individuos con trastorno del juego en comparación con controles sanos (HC). Un total de 29 estudios, que comprenden 41 resultados de tareas, se incluyeron en la revisión sistemática; También se incluyeron 32 conjuntos de datos (n = 1072 personas con trastorno del juego; n = 1312 HC) en los metanálisis, realizados para cada tarea cognitiva por separado. Nuestros metanálisis indican déficits significativos en las personas con trastorno del juego en la flexibilidad cognitiva, el cambio de set de atención y el sesgo de atención. En general, estos hallazgos apoyan la idea de que los déficits de rendimiento relacionados con la compulsividad caracterizan el trastorno del juego. Esta asociación puede proporcionar un posible vínculo entre las deficiencias en las funciones ejecutivas relacionadas con la acción compulsiva. Discutimos la relevancia práctica de estos resultados, sus implicaciones para nuestra comprensión del trastorno del juego y cómo se relacionan con los factores neurobiológicos y otros "trastornos de la compulsividad".

Palabras clave

• Juego patológico;
• Adiccion;
• Flexibilidad cognitiva;
• Funciones ejecutivas;
• Aprendizaje inverso;
• Tarea de Stroop;
• Tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin;
• Intro-cambio dimensional extra-cambio;
• Tarea de hacer senderos;
• Psiquiatría dimensional;
• Aprendizaje de contingencia;
• Conmutación cognitiva

1. Introducción

1.1. Razón fundamental

El juego patológico se ha reclasificado recientemente como una adicción conductual y se le ha cambiado el nombre como Desorden del Juego (DSM-5; Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). Esta decisión se basó en gran medida en las similitudes clínicas y neurobiológicas con los trastornos por uso de sustancias (Fauth-Bühler et al., 2017 ;  Romanczuk-Seiferth et al., 2014). De manera similar a la adicción a las drogas, los síntomas del trastorno de juego incluyen los repetidos esfuerzos infructuosos para detener el juego, sentirse inquieto o irritable cuando se intenta detener y la capacidad disminuida para dejar de jugar a pesar de las consecuencias negativas del juego. El trastorno de juego se clasificó previamente como un trastorno de control de impulsos y durante mucho tiempo se ha asociado con una mayor impulsividad (Verdejo-García et al., 2008). Ahora que el juego se reclasifica como una adicción conductual, existe una mayor necesidad de centrarse en los aspectos compulsivos del comportamiento, lo que puede ser fundamental para comprender la patología del trastorno del juego (por ejemplo, El-Guebaly et al., 2012; Leeman y Potenza, 2012), y la adicción en general.

La adicción se puede ver como el punto final en una serie de transiciones: desde el comportamiento inicial adictivo hasta el habitual adictivo (Everitt y Robbins, 2005). Los modelos fenomenológicos de la adicción también resaltan el cambio motivacional de la impulsividad a la compulsividad (El-Guebaly et al., 2012). Los cuestionarios de autoinforme que evalúan tendencias compulsivas específicas de la adicción indican la presencia de conductas compulsivas en poblaciones adictivas (Anton et al., 1995; Blaszczynski, 1999; Bottesi et al., 2014 ;  Vollstädt-Klein et al., 2015). Además, además del comportamiento de uso compulsivo de drogas, los deterioros en las funciones ejecutivas relacionadas con la compulsión general, como los comportamientos perseverantes o la inflexibilidad cognitiva, también pueden estar relacionados con la adicción (Fineberg et al., 2014). Debido a que el trastorno del juego puede proporcionar un modelo de adicción sin drogas, ofrece la oportunidad de investigar la compulsividad como un endofenotipo para la adicción. Otros comportamientos, como la comida, el sexo y la adicción a Internet, también pueden ser compulsivos (Morris y Voon, 2016). Sin embargo, estos comportamientos estaban fuera del alcance de la revisión actual, ya que no están incluidos en la categoría 'Trastornos relacionados con sustancias y adicción' en el DSM-5 debido a una investigación insuficiente.

Los estudios que investigan la compulsividad, es decir, la realización de actos repetitivos a pesar de las consecuencias negativas, en individuos con trastornos del juego son escasos. Esto puede deberse a la naturaleza compleja y multifacética de la construcción. De hecho, la compulsividad se puede conceptualizar de varias maneras, que parecen diferir entre desórdenes y descripciones (Yücel y Fontenelle, 2012). Es importante destacar que, y en oposición a la impulsividad, el número de instrumentos de investigación para evaluar la compulsividad es limitado. Por lo tanto, se ha sugerido que, aunque es un concepto útil para los clínicos, la compulsividad "es demasiado ambigua y confusa para los estudios de investigación del tema" (Yücel y Fontenelle, 2012). Por otro lado, se han propuesto nuevas definiciones de compulsividad que dan cuenta de su multidimensionalidad y ofrecen oportunidades para estudiar sistemáticamente los mecanismos que contribuyen al comportamiento compulsivo (por ejemplo, Fineberg et al., 2010 ;  Dalley et al., 2011).

Es probable que el comportamiento compulsivo resulte de interrupciones en varios procesos cognitivos, incluida la atención, la percepción y la regulación de las respuestas motoras o cognitivas. Una reciente revisión teórica de la compulsividad realizada por expertos en este campo ha propuesto un marco en el que la compulsividad se subdivide en cuatro dominios neurocognitivos separados: flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia, cambio de grupo de tareas / atención, sesgo / desconexión atencional y aprendizaje de hábitos (Fineberg et al., 2014). Cada uno de estos dominios conlleva un componente separado de la compulsividad con un circuito neuronal separado (Fineberg et al., 2014) y puede ser operacionalizado con tareas neurocognitivas específicas (ver Tabla 1). Un componente crítico del comportamiento compulsivo, principalmente asociado con el comportamiento repetitivo, es la incapacidad de adaptarse a una situación con flexibilidad. Tareas neurocognitivas que evalúan la flexibilidad (in) cognitiva (i) manipulan contingencias, que dependen principalmente de la conducta de aprendizaje / desaprendizaje (flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia), (ii) manipulan los modos de respuesta atencional (cambio de grupo de tareas / atencional) o (iii) ) prueba la capacidad de inhibir una respuesta prepotente y automática (sesgo de atención / desconexión) (Fineberg et al., 2014). Otro componente que puede dar lugar a la compulsividad es (iv) la dependencia excesiva en el aprendizaje del hábito: la tendencia de las acciones que a menudo se repiten para volverse automáticas e insensibles a las metas. Para fines heurísticos, optamos por utilizar estos cuatro dominios como marco para organizar e investigar la evidencia de la compulsividad en el trastorno del juego.

Tabla 1.

Cuatro dominios de la compulsividad.

GD = trastorno del juego; RT = tiempo de reacción.

a

Dominios de Fineberg et al. (2014).

Opciones de mesa

1.2. objetivos

El objetivo central de esta revisión sistemática y el meta-análisis es resumir e integrar, por primera vez, la evidencia empírica de las alteraciones en las funciones neuropsicológicas relacionadas con la compulsividad en el trastorno del juego. Por consiguiente, nos dispusimos a responder la siguiente pregunta (siguiendo los criterios PICO): en individuos que sufren de trastornos de juego, ¿hay evidencia de un comportamiento compulsivo, en comparación con los HC, según lo evaluado por medidas neurocognitivas? Con este fin, revisamos sistemáticamente la literatura sobre el trastorno del juego para incluir todos los estudios experimentales que miden uno de los cuatro componentes de la compulsividad (Tabla 1). Además, se realizaron metanálisis para todas las tareas separadas dentro de cada dominio (con un mínimo de estudios 3 por tarea) para resumir el conocimiento disponible. Planteamos la hipótesis de que las funciones neuropsicológicas relacionadas con la compulsividad están alteradas en individuos con trastornos del juego en comparación con los HC.

2. Métodos

Esta revisión sistemática y el metanálisis se llevaron a cabo y se informaron de acuerdo con los artículos de informe preferidos para las revisiones sistemáticas y los metanálisis de los protocolos 2015 (PRISMA-P 2015) (Moher et al., 2015) y se ha registrado en PROSPERO Registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (crd.york.ac.uk/prospero, número de registro: CRD42016050530). La lista de verificación PRISMA para Protocolos (PRISMA-P) para la revisión también se incluye en el Archivo Suplementario 1.

2.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda.

Comenzamos buscando en la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos Internacionales de la OMS (ICTRP de la OMS) y ClinicalTrials.gov para buscar ensayos en curso potencialmente elegibles. Los artículos originales se buscaron utilizando Ovid MEDLINE, Embase y PsycINFO. Las búsquedas se realizaron en agosto 2016 y se actualizaron en febrero 2017.

Una búsqueda de alcance identificó el siguiente concepto clave [] combinaciones: [trastorno del juego] Y ([compulsión] O [pruebas neuropsicológicas] O [parámetros de prueba relevantes medidos]). Posteriormente, estos conceptos clave se adaptaron a cada base de datos bibliográfica aplicando términos apropiados (controlados), campos de búsqueda específicos de la base de datos y sintaxis. Ver Apéndice A (Datos suplementarios) para una estrategia de búsqueda completamente detallada.

Se debe tener en cuenta que las tareas que evalúan el sesgo de atención específico del trastorno no se consideraron, ya que las diferencias de comportamiento entre los individuos con trastorno de juego y HC no están (necesariamente) relacionadas con la flexibilidad cognitiva en sí misma, sino con la adicción en sí misma y, por lo tanto, no son relevantes. Para el endofenotipo de compulsividad de diagnóstico cruzado. Además, el sesgo de atención específico del trastorno podría reflejar múltiples procesos subyacentes (Campo y Cox, 2008). Por estas razones, no consideramos incluir tareas como la tarea Stroop específica del juego o la tarea Dot-Probe específica del juego.

2.2. Criterio de elegibilidad

Los estudios seleccionados tuvieron que cumplir los siguientes criterios de inclusión: el estudio incluyó a sujetos humanos de años 18 a 65; el estudio incluyó pacientes con trastorno por juego DSM-5, DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV Jugadores o jugadores patológicos con una puntuación SOGS mayor que 5; el estudio incluyó un grupo control sano; y el estudio tuvo un mínimo de sujetos 10 por grupo. Además, los estudios debían incluir una tarea experimental o paradigma para probar un aspecto de la compulsividad, según lo definido por los cuatro dominios (Tabla 1). Los artículos originales se incluyeron independientemente del idioma, año de publicación, tipo de publicación o estado de publicación. La lista completa de referencias se exportó a EndNote X7 para eliminar duplicados y posteriormente se importó a Rayyan (Elmagarmid et al., 2014) para título y proyección abstracta.

2.3. Selección de estudios

Dos autores (TvT y RJvH) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los estudios identificados para determinar su elegibilidad. Cualquier discrepancia entre las decisiones del revisor se resolvió mediante discusión hasta que se llegó a un acuerdo (<1% de los artículos). Los artículos seleccionados se leyeron posteriormente en su totalidad, para ver si se cumplían todos los criterios de inclusión. Buscamos activamente publicaciones duplicadas o la reutilización del mismo conjunto de datos y, cuando se encontraron, se utilizó el conjunto de datos más reciente o más completo.

2.4. Extracción de datos y calidad del estudio.

Los siguientes datos se extrajeron de los estudios seleccionados: características demográficas y clínicas de la composición del estudio (tamaño, sexo, edad, diagnóstico clínico, gravedad del juego); tipo de prueba neurocognitiva utilizada; medida de resultado informada; Resultado principal del estudio. parámetros de prueba primarios, medias y desviación estándar junto con otra información estadística crítica a partir de la cual se podrían calcular los tamaños del efecto (ver Tabla 2, Tabla 3 ;  Tabla 4). Si los parámetros de la prueba primaria eran diferentes de otros estudios que usaban la misma tarea cognitiva, se estableció contacto con los autores correspondientes. Se excluyeron dos estudios tanto de la revisión sistemática como de los metanálisis porque la interpretación de los parámetros de resultados informados no estaba clara y no se pudo aclarar.

Tabla 2.

La descripción general incluyó estudios dentro del dominio de la flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia.

Abreviaturas: Población: GD = Pacientes con trastornos del juego; HC = controles saludables; ND = pacientes dependientes de la nicotina; CD = pacientes dependientes de cocaína; AD = pacientes dependientes del alcohol; TS = pacientes con síndrome de Tourette; BN = pacientes con bulimia nerviosa; TOC = pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo; IAD = pacientes con trastorno de adicción a Internet; IGD = pacientes con trastorno de los juegos de Internet; PrGs = jugadores problemáticos; ♂ = Hombre; ♀ = Mujer ;? = género no informado. Medida clínica: DSM = Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales; SOGS = Pantalla de juego de South Oaks; PGSI = Índice de gravedad de problemas de juego; SCID = Entrevista clínica estructurada para el DSM; NODS = Pantalla de diagnóstico NORC para problemas de juego. Tareas: PRLT = Tarea de aprendizaje de inversión probabilística; CPT = Tarea de juego de cartas; DRLT = Tareas de aprendizaje de reversión determinista; CLT = Tarea de aprendizaje de contingencia; WCST = Tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin; IED = Cambio de configuración intra-extra dimensional; TMT = Tarea de trazabilidad. Medidas de resultado: RT = tiempo de reacción; * = la interferencia se calculó como: [# elementos tercera lista - ((#Palabras × #Colores) / (# Palabras + #Colores))]; TMT_B = Prueba Trail Making, parte B. GD vs HC: GD <HC refleja que los pacientes con GD se desempeñan significativamente peor que los HC.

Opciones de mesa

Dos evaluadores (NMS y JMK) calificaron de forma independiente la calidad metodológica de cada estudio en una escala de validez de ítem 8 que evaluó el rigor metodológico, la selección y el sesgo de informe. Una lista de verificación utilizada anteriormente (Thompson et al., 2016), que se basó en los elementos de los criterios de la Colaboración Cochrane, las recomendaciones de PRISMA y las directrices de PEDro, se adaptó mediante la eliminación de los elementos que evaluaban la asignación al azar de los grupos y los procedimientos de cegamiento, ya que no eran aplicables a los estudios examinados en la revisión actual (elementos 5). Los niveles de calidad de la evidencia se definieron como altos (puntos 6 – 8), medios (puntos 3 – 5) o bajos (puntos 0 – 2).

2.5. Análisis y síntesis de datos.

Debido a que diferentes estudios utilizaron diferentes pruebas y parámetros de prueba, las diferencias de medias estandarizadas (SMD) en los tamaños del efecto (Hedge's g) se calcularon para evaluar la diferencia entre las personas con trastornos del juego y los HC en los estudios. Esta es una medida similar a la de Cohen d pero con una corrección para el sesgo de la muestra pequeña, y los resultados pueden interpretarse como un reflejo de un efecto pequeño (g = 0.2–0.5), medio (g = 0.5–0.8) o grande (g> 0.8). Setos g se codificó de modo que los valores positivos indicaran un mejor desempeño en los HC en comparación con las personas con trastornos de juego. Los tamaños del efecto se calcularon utilizando las desviaciones estándar originales (no ajustadas); de ser necesario, los errores estándar se convirtieron en desviaciones estándar (indicadas en las tablas correspondientes).

Como cada tarea neurocognitiva evalúa un aspecto diferente de la "compulsividad" y dado que hay una gran variación en sus parámetros de prueba, se realizaron metanálisis para cada tarea por separado. Para ser incluido en los metanálisis, se requirió un mínimo de 3 estudios por tarea. Debido a la heterogeneidad esperada entre las muestras de estudio y la variación metodológica, se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los análisis generales entre grupos. Se utilizó un nivel de significación de p <0.05 (de dos colas). La presencia de heterogeneidad se evaluó mediante la Q de Cochran y su magnitud se estimó mediante I², que puede interpretarse como la proporción de la variación del tamaño del efecto debido a la heterogeneidad. Para las tareas que incluyeron cinco o más estudios, los análisis de metarregresión se realizaron con la edad, el género, el coeficiente intelectual y la gravedad del juego como covariables. Utilizamos la diferencia entre grupos de edad, género y coeficiente intelectual (calculada utilizando los datos de Cohen). d) como covariable en los análisis de meta-regresión. Todos los análisis se realizaron utilizando el metanálisis completo V2 (CMA, Bio-Englewood, New Jersey, EE. UU.).

3. Resultados

3.1. Estudios identificados

La búsqueda inicial identificó estudios únicos de 5521, de los cuales 29 podría incluirse en esta revisión. muestra un diagrama de flujo PRISMA que ilustra el proceso de selección del estudio. El número de estudios excluidos después de la pantalla de texto completo debido a "Tarea cognitiva incorrecta" es relativamente grande porque los estudios que utilizan la Tarea de juego de Iowa (n = 20) aún no se excluyeron durante la selección de resúmenes. Sin embargo, se excluyeron durante la selección de texto completo porque no encajaban con ninguno de los cuatro dominios de compulsividad. Además, inicialmente queríamos incluir cuestionarios de compulsividad, por lo que se incluyeron en el término de búsqueda y se seleccionaron durante la selección del título y el resumen. Sin embargo, finalmente nos abstuvimos de incluir cuestionarios de autoinforme en la síntesis final: los cuestionarios rara vez son la medida de resultado primaria y los estudios a menudo no informan el uso de tales cuestionarios en su resumen. Por lo tanto, la posibilidad de que se perdieran estudios que incluían cuestionarios era alta, lo que hacía imposible incluirlos de manera sistemática y completa.

Higo. 1. 

Diagrama de flujo que ilustra la cantidad de artículos identificados y aquellos incluidos y excluidos en cada etapa de la búsqueda. En algunos estudios, se informaron múltiples tareas cognitivas que podrían incluirse en el metanálisis. Por lo tanto, el número de resultados y conjuntos de datos es mayor que el número de estudios.

Opciones de figura

Los 29 estudios incluidos comprendieron un total de n = 1072 personas con trastorno por juego yn = 1312 HC. Aunque no todos los estudios evaluaron a los jugadores que estaban en terapia u obtuvieron un diagnóstico formal de trastorno por juego (especificado en las Tablas 3-5), solo incluimos estudios que evaluaron a los jugadores que obtuvieron puntuaciones más altas que el límite clínico en los cuestionarios de juego. Por lo tanto, nos referiremos a ellos como personas con trastorno del juego a lo largo del manuscrito. La puntuación de calidad fue "media" para tres estudios y "alta" para 26 estudios (Tabla complementaria 1). En las siguientes secciones, subdivididas en los cuatro dominios, describimos cada tarea y sus parámetros de prueba más comunes; dar un resumen cualitativo de los hallazgos; y presentar los resultados del metanálisis. Tabla 2, Tabla 3 ;  Tabla 4 Proporcionar un resumen detallado de los estudios incluidos para cada dominio. Para aquellas tareas neurocognitivas que comprendían 3 o más estudios, se realizaron metanálisis; parcelas individuales se muestran en ,  ;   .

Tabla 3.

La descripción general incluyó estudios dentro del dominio de desplazamiento de conjuntos de tareas / atención.

Para una lista completa de abreviaturas: ver Tabla 2.

Opciones de mesa

Tabla 4.

La descripción general incluyó estudios dentro del dominio de desvío / desvío de atención.

Para una lista completa de abreviaturas: ver Tabla 2.

Opciones de mesa

Higo. 2. 

Diagrama forestal para el efecto de resumen de la diferencia en (A) La tarea de aprendizaje de reversión probabilística y (B) La Tarea de Perseveración de la Tarjeta entre pacientes con GD y HC. * No se informó ninguna desviación estándar en este estudio, pero se calculó en función del error estándar. El tamaño de los cuadrados refleja el peso relativo de los estudios para la estimación agrupada. El diamante indica el tamaño del efecto general.

Opciones de figura

Higo. 3. 

Diagrama forestal para el efecto de resumen de la diferencia en (A) la tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin y (B) el Cambio de Ajuste Intra Extra Dimensional entre pacientes con GD y HC. El tamaño de los cuadrados refleja el peso relativo de los estudios para la estimación agrupada. El diamante indica el tamaño del efecto general.

Opciones de figura

Higo. 4. 

Diagrama forestal para el efecto de resumen de la diferencia en (A) la tarea de Stroop y (B) El Trail Making Test entre pacientes con GD y HCs. * No se informó ninguna desviación estándar en este estudio, pero se calculó en función del error estándar. El tamaño de los cuadrados refleja el peso relativo de los estudios para la estimación agrupada. El diamante indica el tamaño del efecto general.

Opciones de figura

3.2. Flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia.

La flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia implica aprender una regla y la posterior adaptación de la conducta después de un cambio de regla utilizando la retroalimentación prueba por prueba. Por lo tanto, un sujeto necesita aprender y desaprender contingencias de manera flexible. En los estudios incluidos, se identificaron cuatro tareas que cumplían con esta descripción: la Tarea de aprendizaje de reversión probabilística, la Tarea de juego de cartas, una Tarea de aprendizaje de reversión determinística y una Tarea de aprendizaje de contingencia.

3.2.1. Tarea de aprendizaje de reversión probabilística

En la tarea de aprendizaje de reversión probabilística (PRLT; Cools et al., 2002), los sujetos eligen entre (normalmente) dos estímulos y aprenden que una de las dos opciones es "buena" mientras que la otra es "mala". El estímulo es en parte predictivo del resultado (es decir, probabilístico), por ejemplo, 70% del tiempo en que la retroalimentación es correcta y 30% del tiempo en que la retroalimentación es falsa. Después de aprender con éxito a discriminar entre la opción buena y la mala, la regla cambia (es decir, una inversión) y el participante debe adaptarse a la nueva regla. Se utilizan diferentes versiones de esta tarea, con reversiones que se producen en un número fijo de intentos o después de un número fijo de respuestas correctas. Dependiendo del momento de la reversión, la perseverancia puede reflejarse por la cantidad de opciones correctas después de un cambio de regla, la cantidad total de reversiones completadas o la cantidad total de dinero ganado (en todas las medidas, las puntuaciones más bajas reflejan una mayor perseverancia).

Se identificaron cuatro estudios que utilizaron el PRLT en grupos con problemas de juego. En dos estudios (Boog et al., 2014 ;  de ruiter et al., 2009) los individuos con trastorno de juego mostraron perseveración de respuesta, mientras que en los otros dos estudios (Torres et al., 2013 ;  Verdejo-García et al., 2015) no se observaron problemas de comportamiento significativos en esta tarea. Aunque se utilizaron diferentes versiones de la PRLT en cada estudio (ver Tabla 2), fueron comparables con respecto a las pruebas de "perseverancia" y, por lo tanto, todos los estudios se incluyeron en el metanálisis.

Los datos de los cuatro estudios, incluidos un total de 77 personas con trastorno del juego y 79 HC, se agruparon y no revelaron un deterioro significativo en el PRLT entre individuos con trastorno del juego y HC (tamaño del efecto = 0.479; valor Z = 1.452; p = 0.144) ( UN). Sin embargo, para esta tarea se evidenció una heterogeneidad considerable (Q = 11.7, p <0.01, I² = 74%) (Cuadro complementario 2). Esta heterogeneidad no se explicó de manera significativa por ningún factor considerado en la metarregresión (sexo, edad, coeficiente intelectual y gravedad del juego, que de hecho fueron comparables entre los estudios), pero puede reflejar el hecho de que se informó una medida de resultado diferente del PRLT cada estudio.

3.2.2. Tarea de juego de cartas

En la tarea Juego de cartas (o Perseveración) (CPT; Newman y otros, 1987), al participante se le presenta una baraja de cartas y se le dice que una carta de figura gana dinero y una carta de número pierde dinero. El participante debe decidir, ensayo por ensayo, si continuar jugando o abandonar la tarea. Al continuar, se gira una carta, lo que se traduce en ganar (es decir, cuando se gira una carta con figura) o perder (es decir, cuando se gira una carta con un número) una cierta cantidad de dinero. Inicialmente, la proporción de pérdidas y ganancias es alta (por ejemplo, 90%), pero esta proporción disminuye en un 10% después de cada bloque de 10 ensayos, hasta llegar al 0 por ciento. Por lo tanto, es óptimo continuar jugando durante 40 a 60 intentos y luego dejar de jugar. La medida de resultado de esta tarea es el número de cartas giradas; Continuar jugando cuando la proporción de victorias y derrotas claramente ya no es positiva (> 60 intentos) indica perseverancia.

Encontramos tres estudios que utilizaron el CPT en grupos de trastornos de juego. Todos los estudios encontraron diferencias significativas entre los individuos con trastorno de juego y los HC, con más individuos con trastorno de juego que utilizan una estrategia de selección de cartas (extremadamente) perseverante (Criadores et al., 2012; Goudriaan et al., 2005 ;  Thompson y Corr, 2013). Los datos de los tres estudios, que incluían un total de 155 individuos con trastorno del juego y 123 HC, se agruparon para revelar un efecto general significativo de que los individuos con trastorno del juego fueran más perseverantes que los HC (tamaño del efecto = 0.569; Z = 3.776, p <0.001 ) ( SEGUNDO). La heterogeneidad fue muy baja (Q = 1.0, p = 0.60, I² = 0%) (Tabla complementaria 2).

3.2.3. Otras tareas

Se identificaron otras dos tareas que evaluaron la flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia en individuos con trastorno de juego versus HC: una tarea de aprendizaje de inversión determinista (DRLT; Janssen et al., 2015) y una tarea de aprendizaje de contingencia (CLT; Vanes et al., 2014).

El DRLT es similar al PRLT pero más directo, ya que el estímulo es totalmente predictivo del resultado (es decir, recompensa o castigo) en lugar de probabilístico. La medida de resultado primaria es la tasa de error después de la reversión, con más errores después de la reversa que indican una respuesta perseverante. Janssen et al. (2015) no informaron deficiencias en el rendimiento del comportamiento en personas con trastornos del juego versus HC en esta tarea.

El CLT es similar al DRLT pero incluye cuatro contingencias, solo una fase de reversión y una fase de extinción adicional. Los errores de perseveración durante la fase de reversión se interpretan como reflejo de la inflexibilidad cognitiva. Vanes et al. (2014) No se encontraron diferencias significativas en el número de errores de perseveración entre individuos con trastornos de juego y HC.

3.3. Tarea / atencional cambio

El cambio de configuración de tareas o de atención requiere la capacidad de cambiar frecuentemente entre un conjunto de tareas o modos de respuesta. Implica discriminación visual y mantenimiento y cambio de atención. Mientras que las tareas de flexibilidad cognitiva relacionadas con la contingencia contienen conmutadores dentro de un conjunto, las tareas de desplazamiento de conjuntos de tareas / atención involucran múltiples conjuntos (por ejemplo, color, número o forma). Esto requiere que uno preste atención a varias dimensiones de los estímulos. Se identificaron un total de tres tareas dentro de este dominio: la Tarea de Clasificación de Cartas de Wisconsin, el Cambio de Conjunto Intra-Extra Dimensional y la Tarea de Cambio.

3.3.1. Prueba de clasificación de cartas de Wisconsin

Prueba de clasificación de la tarjeta de Wisconsin (WCST; Heaton et al., 1981) es la tarea de cambio de conjunto más comúnmente utilizada en humanos. Se le pide al participante que ordene las tarjetas de respuesta según uno de los tres modos de clasificación (color, forma y número). La regla se adquiere utilizando los comentarios proporcionados después de cada respuesta. Después de un número fijo de coincidencias correctas, la regla se cambia y el participante debe cambiar a un nuevo modo de clasificación. Los parámetros de prueba incluyen el número de categorías completadas, el número total de errores y, lo más relevante para la compulsividad, el número de errores de perseverancia (es decir, errores después de un cambio de regla).

Se encontró un total de nueve estudios en individuos con trastorno del juego que usaban esta tarea, de los cuales ocho estudios informaron un desempeño significativamente peor en individuos con trastorno del juego en comparación con los HC en al menos un parámetro de prueba (no necesariamente errores de perseveración). Combinando todos los estudios e incluyendo un total de 274 individuos con trastorno del juego y 342 HC, se encontró un efecto altamente significativo, con individuos con trastorno del juego cometiendo más errores perseverativos que los HC (tamaño del efecto = 0.518; Z = 5.895, p <0.001) ( UN). La heterogeneidad fue baja (Q = 10.9, p = 0.28, I² = 17%) (Cuadro complementario 2).

3.3.2. Cambio de configuración tridimensional extra (IED)

En la tarea Intra-Extra Dimensional Set-Shift (IED) (Robbins et al., 1998), se presentan dos estímulos. Uno es correcto y otro incorrecto. Usando una pantalla táctil, el participante toca uno de los dos estímulos y se presenta con retroalimentación. Después de seis intentos correctos, los estímulos y / o las reglas cambian: inicialmente, los estímulos se componen de una 'dimensión' (es decir, formas rellenas de color) y los cambios son intra-dimensionales (es decir, de una forma llena de color otra llena de color forma). Más tarde, los estímulos se componen de dos "dimensiones" (es decir, formas rellenas de color y líneas blancas) y, durante la última etapa, los cambios son extradimensionales (es decir, de formas rellenas de color a líneas blancas). Los parámetros de prueba incluyen el número de etapas completadas, el número de errores intra-dimensionales, el número de errores extra-dimensionales y, lo más sistemáticamente informado en los estudios aquí indicados de respuesta perseverante, el número total de errores.

En los cuatro estudios que utilizaron el IED, tres encontraron que las personas con trastornos de juego cometieron significativamente más errores que los HC (Choi et al., 2014; Odlaug et al., 2011 ;  Patterson et al., 2006) y un estudio no encontró diferencias de grupo (Manning et al., 2013). Un estudio que utiliza una versión anterior del IED (Patterson et al., 2006) no se incluyó en el metanálisis porque se informó un parámetro de prueba diferente. La combinación de los otros tres estudios con un total de 91 individuos con trastorno del juego y 180 HC mostró un deterioro general significativo en los individuos con trastorno del juego en el IED (tamaño del efecto = 0.412, Z = 2.046, p = 0.041) ( SEGUNDO). La heterogeneidad fue relativamente baja (Q = 3.71, p = 0.16, I² = 46%) (Cuadro complementario 2).

3.3.3. Cambiar de tarea

En la tarea de cambio (Sohn et al., 2000), una letra y un dígito se muestran simultáneamente en rojo o azul. Dependiendo del color de estos símbolos, se le indica al participante que se centre en la letra (rojo) o el dígito (azul). Dependiendo de si la letra / número es una consonante / impar o una vocal / par, el participante debe presionar izquierda / derecha, respectivamente. La flexibilidad cognitiva se mide comparando la precisión y el tiempo de reacción de los ensayos después de un cambio de color con los de una repetición de color. El único estudio que utiliza esta tarea (van Timmeren et al., 2016) no encontraron diferencias significativas en el desempeño de las tareas entre las personas con trastornos de juego y los HC.

3.4. Sesgo de atención / desconexión

El sesgo de atención o la desconexión implica la capacidad de responder a ciertos estímulos ambientales al tiempo que ignora otros. La flexibilidad cognitiva, aquí, se define por la capacidad de un sujeto para inhibir una respuesta automática prepotente. El no poder inhibir tal respuesta automática puede llevar a un comportamiento inflexible. El vínculo entre el sesgo de atención y la flexibilidad cognitiva puede ser menos claro que con los dominios anteriores y es objeto de algunos desacuerdos en la literatura (Izquierdo et al., 2017), ya que el sesgo de atención también puede depender de otras funciones ejecutivas. Los resultados dentro de este dominio se relacionan así con la compulsividad indirectamente. Las tareas que se incluyeron en este dominio son la tarea Stroop (Interferencia de color-palabra) y la Prueba de creación de senderos.

3.4.1. Tarea de Stroop

La tarea de Stroop (Stroop, 1935) es una tarea neuropsicológica clásica que requiere atención selectiva, flexibilidad cognitiva y control inhibitorio. En esta tarea, al participante se le presentan palabras de color (por ejemplo, rojo), que se imprimen en el mismo color (congruente) o en un color diferente (incongruente). Luego se le pide al participante que nombre el color de tinta de estas palabras. El puntaje de interferencia se usa a menudo como un parámetro de prueba para la tarea de Stroop y refleja el aumento en el tiempo de reacción causado al ver una palabra incongruente en comparación con una palabra congruente. Esta puntuación de interferencia depende (al menos parcialmente) de la inhibición de una respuesta automática para leer la palabra. El hecho de no inhibir esta tendencia automática puede llevar a un comportamiento inflexible y, por lo tanto, esta puntuación puede considerarse como una medida de la flexibilidad cognitiva. Sin embargo, las puntuaciones de interferencia también dependen de otros procesos cognitivos, como la atención y la respuesta impulsiva. De hecho, el desempeño en la tarea Stroop también se piensa que refleja la impulsividad (motora).

De los artículos de 12 que usaron la tarea Stroop, siete encontraron deficiencias significativas en individuos con trastornos de juego en comparación con los HC, mientras que cinco no lo hicieron. Para los metanálisis, se excluyeron tres estudios porque solo se informaron los tiempos de reacción y no se pudo obtener un índice de interferencia (De Wilde et al., 2013; McCusker y Gettings, 1997 ;  Potencia et al., 2003). Para un estudio, el índice de interferencia podría calcularse en función de los tiempos de reacción informados (incongruente: congruente; Lai et al., 2011). De estos cuatro estudios excluidos, dos informaron rendimientos significativamente peores en personas con trastorno del juego, mientras que los otros dos no informaron diferencias significativas entre los grupos. Los datos de los nueve estudios restantes, incluidos 337 individuos con trastorno del juego y 404 HC, se agruparon y revelaron un efecto significativo en los individuos con trastorno del juego que mostraban más problemas de interferencia en la tarea de Stroop en comparación con los HC (tamaño del efecto = 0.331, Z = 2.575, p = 0.01) ( UN). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa representada por puntuaciones Q significativas (Q = 19.5, p <0.01) y una I moderada² (59%) (Cuadro complementario 2). Este resultado no fue explicado por ninguna de las variables que consideramos en la metarregresión (todas p> 0.05), pero nuevamente puede reflejar informes inconsistentes de las medidas de resultado, ya que no siempre se informó cómo se calcularon los índices de interferencia entre los estudios.

3.4.2. Prueba de hacer senderos

La prueba de fabricación de senderos (TMT; Reitan, 1992) es una tarea de lápiz y papel, en la que se instruye a un participante para que conecte una secuencia de objetivos consecutivos tan rápido como sea posible mientras mantiene la precisión. Consta de dos partes: durante la primera parte (A) todos los objetivos son números (1, 2, 3, etc.) y el participante necesita conectar los números en orden secuencial; durante la segunda parte (B) los objetivos son letras y números y se instruye al participante para que los conecte secuencialmente en orden alterno (1, A, 2, B, etc.). Esto requiere que el sujeto inhiba la inclinación automática para conectar números o letras en orden (1, 2, 3 o A, B, C, etc.), en lugar de alternar entre los dos. La cantidad de tiempo necesario para completar la segunda parte de la prueba (TMT-B) refleja la inflexibilidad cognitiva y los problemas de memoria de trabajo. Aunque la puntuación de la diferencia BA es un indicador más puro de la flexibilidad cognitiva (Sanchez-Cubillo et al., 2009), TMT-B fue el puntaje más sistemáticamente informado en todos los estudios incluidos y, por lo tanto, es la medida de resultado que utilizamos para el metanálisis. Tenga en cuenta que incorporamos el TMT-B en el dominio de desvío / desvío de atención porque resolver esta tarea requiere la inhibición continua de una respuesta prepotente. Sin embargo, también se requiere un cambio de configuración atencional para completar esta tarea y, por lo tanto, también se puede colocar bajo el dominio de Cambio de configuración atencional.

Solo uno de los cuatro estudios que utilizaron el TMT-B encontró una diferencia significativa entre los individuos con trastorno del juego y los HC, y los jugadores obtuvieron un peor desempeño. Combinando estos cuatro estudios en el metanálisis, con un total de 118 individuos con trastorno del juego y 165 HC, encontramos que los individuos con trastorno del juego tenían un desempeño significativamente peor en el TMT-B que en los HC (tamaño del efecto = 0.270, puntuación Z = 2.175, p = 0.030) ( SEGUNDO). La heterogeneidad fue baja (Q = 6.26, p <0.18, I² = 36%) (Cuadro complementario 2).

3.5. Aprendizaje de hábitos

El aprendizaje de hábitos se refiere a la tendencia de las acciones a volverse automáticas cuando se repiten con frecuencia. De acuerdo con las teorías de aprendizaje asociativo, el aprendizaje instrumental puede apoyarse en sistemas de control habituales y dirigidos a objetivos (Balleine y Dickinson, 1998). En el primero, las acciones se realizan y actualizan en función de un resultado. Con el tiempo, el sistema habitual comienza a hacer que el comportamiento sea automático y las acciones se vuelven insensibles al resultado, en lugar de depender de contingencias de estímulo-respuesta. El comportamiento compulsivo podría ser una consecuencia de un control deficiente dirigido a la meta o un sistema de hábito hiperactivo. Las evaluaciones del aprendizaje de hábitos deben incorporar especificidad con respecto a cuál de los dos sistemas controla el comportamiento. La perseveración en los paradigmas de aprendizaje inverso, por ejemplo, también implica un aprendizaje de recompensa basado en asociaciones de estímulo-resultado, pero puede ser una consecuencia de ambos sistemas (Izquierdo et al., 2017). Ejemplos de tareas que se sugieren para probar específicamente el aprendizaje de hábitos son el fabuloso juego de frutas (de Wit et al., 2009) y la tarea de dos pasos (Daw et al., 2011).

Si bien se cree que el aprendizaje de hábitos juega un papel importante en la transición del comportamiento dirigido a metas a los compulsivos, no se identificaron estudios que evalúen el aprendizaje de hábitos en el trastorno del juego.

4. Discusión

4.1. Discusión General

Revisamos sistemáticamente la literatura y realizamos metanálisis de estudios que probaron la función neuropsicológica relacionada con la compulsión en el trastorno de los juegos de azar en comparación con los HC. La compulsividad se dividió en cuatro dominios separados que representan diferentes componentes del comportamiento compulsivo evaluados con varias tareas neuropsicológicas (Tabla 1). Encontramos que los individuos con trastornos del juego, en comparación con los HC, muestran déficits de rendimiento en una amplia gama de funciones neuropsicológicas relacionadas con la compulsividad. A pesar de cierta variabilidad entre las tareas individuales, la evidencia disponible indica sistemáticamente déficits de rendimiento en todos los dominios de compulsividad en individuos con trastorno de juego en comparación con los HC. Estos resultados se discutirán primero para cada dominio de compulsividad antes de discutirlos en un contexto más amplio.

Dentro del dominio de la flexibilidad cognitiva relacionada con la contingencia, las tareas individuales mostraron resultados mixtos ( ). Los resultados de los estudios que utilizaron el PRLT no revelaron una inflexibilidad conductual significativa en individuos con trastorno de juego; sin embargo, esto podría deberse al tamaño relativamente pequeño de la muestra. Otro factor que posiblemente oscurece estos resultados es la diversidad en los parámetros de prueba y resultado entre los estudios, que también se reflejó en el nivel significativo de heterogeneidad detectado. En el CPT, se encontró un deterioro significativo con una estimación del tamaño del efecto medio en individuos con trastorno de juego versus HC. Este resultado puede ser especialmente relevante clínicamente, ya que el rendimiento deficiente en esta tarea ha demostrado ser predictivo de recaída en personas con trastorno de juego (Goudriaan et al., 2008) y se han reportado deficiencias de rendimiento similares en trastornos por uso de sustancias (Martin et al., 2000). Curiosamente, la respuesta perseverante en esta tarea parece normalizarse cuando se agrega una pausa de respuesta-retroalimentación de 5 s (Thompson y Corr, 2013). Una explicación podría ser que la respuesta compulsiva está mediada en parte por la respuesta impulsiva. Otro estudio encontró que mientras los HC disminuyen la velocidad de respuesta después de una pérdida, los individuos con trastornos de juego no lo hacen (Goudriaan et al., 2005). Esto, nuevamente, puede explicarse por el aumento de la respuesta impulsiva, como se informa a menudo en el trastorno del juego (Verdejo-García et al., 2008). La interacción entre conductas impulsivas y compulsivas es un tema al que volveremos más adelante en la discusión.

Los estudios disponibles que evalúan el cambio de tareas atencional muestran un patrón muy consistente: en todos los estudios, los individuos con trastorno de juego se desempeñan peor que los controles ( ). Los resultados de los metanálisis muestran importantes déficits de rendimiento con tamaños de efecto moderados en individuos con trastornos de juego versus HC tanto en el WCST como en el IED. Los parámetros de prueba informados en estas tareas son muy consistentes, lo que también se refleja en el bajo nivel de heterogeneidad dentro de este dominio. En conjunto, estos resultados proporcionan pruebas sustanciales de los déficits de rendimiento en la flexibilidad cognitiva en personas con trastornos de juego. Esto se ve confirmado por un estudio reciente que utiliza una gran muestra no clínica de jugadores regulares que muestra una correlación positiva entre los errores de IED y las diversas escalas de la gravedad del juego, incluidos los criterios DSM-5 (Leppink et al., 2016). Sin embargo, los estudios que intentan predecir el resultado del tratamiento basado en el rendimiento en el WCST en individuos con trastorno de juego (Rossini-Dib et al., 2015) o trastornos por uso de sustancias (Aharonovich et al., 2006) no han tenido éxito.

En ambas tareas incluidas dentro del dominio de desvío / desconexión atencional, se encontraron déficits de rendimiento significativos en individuos con trastorno de juego, con tamaños de efectos pequeños a medianos ( ). Sin embargo, los resultados de la tarea Stroop deben interpretarse con cautela ya que la heterogeneidad fue alta. Esto no podría explicarse teniendo en cuenta la edad, el sexo, el coeficiente intelectual o la gravedad del juego en el análisis de metarregresión.

En general, estos resultados sugieren una tendencia general de los individuos con trastornos de juego a exhibir tendencias compulsivas que no están directamente relacionadas con el comportamiento del juego en sí. Estos déficits de rendimiento pueden estar asociados tanto con el desarrollo como con el mantenimiento de los síntomas del juego. Por ejemplo, la incapacidad general para cambiar la atención de manera flexible, o la tendencia a perseverar en un comportamiento una vez que se ha aprendido, puede aumentar el riesgo de desarrollar un comportamiento de juego compulsivo. Además, estos déficits de rendimiento pueden ser una consecuencia de un juego desordenado. En ambos casos, esto puede estar relacionado con mayores dificultades para abandonar el comportamiento del juego, ya que la mayoría de los estudios evaluaron a personas con trastornos del juego que estaban en tratamiento. Esta relación potencial entre el resultado del tratamiento y el desempeño en esas tareas debe ser estudiada más ampliamente (Goudriaan et al., 2008) ya que esto puede ofrecer posibilidades para intervenciones preventivas y terapéuticas. Curiosamente, un patrón similar de deficiencias de rendimiento en las tareas neurocognitivas está presente en los pacientes con TOC, el trastorno prototípico de la conducta compulsiva: un metanálisis recientemente encontró deficiencias significativas en el WCST, el IED, la tarea de Stroop y el TMT-B (Shin et al., 2014). Por lo tanto, el desempeño deficiente en esas tareas parece generalizar también a otros trastornos compulsivos.

Se han utilizado métodos de neuroimagen para investigar los correlatos neuronales de la flexibilidad cognitiva, el cambio de grupo y las tareas de desconexión de atención en sujetos de control sanos. Las regiones frecuentemente asociadas con estos dominios incluyen la corteza orbitofrontal (OFC), la ventrolateral (vlPFC), ventromedial (vmPFC) y la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC) y los ganglios basales (Fineberg et al., 2010 ;  Izquierdo et al., 2017). Posiblemente, se observaron respuestas cerebrales anormales en regiones similares en el trastorno de juego cuando se sondearon tareas que evaluaban estos dominios neurocognitivos (revisado recientemente por Moccia et al., 2017). Cinco estudios incluidos en esta revisión también investigaron el funcionamiento del cerebro en individuos con trastornos de juego y HC mientras los sujetos realizaban tareas relacionadas con la compulsividad. Durante la tarea Stroop, los individuos con trastorno de juego mostraron una disminución en la actividad de vmPFC (Potenza et al., 2003), mientras que la actividad de vlPFC disminuida se informó durante la PRLT (de ruiter et al., 2009 ;  Verdejo-García et al., 2015). Un estudio de EEG encontró actividad cortical provocada por retroalimentación anormal en personas con trastorno de juego durante la PRLT (Torres et al., 2013). Se observó una disminución de la integridad estructural de la sustancia blanca entre el dlPFC y los ganglios basales, una vía importante para la flexibilidad cognitiva, en individuos con trastorno de juego (van Timmeren et al., 2016), aunque esto no estaba directamente relacionado con el rendimiento en una tarea de cambio de atención. La evidencia de neuroimagen disponible en la prueba de compulsividad del trastorno del juego, por lo tanto, converge hacia la visión de los individuos con trastorno del juego que muestran una función y estructura cerebral disminuidas en áreas que son importantes para la flexibilidad cognitiva, el cambio de configuración y la desconexión atencional.

Los mecanismos neuroquímicos que contribuyen a la compulsividad no se conocen bien, aunque se cree que la dopamina y la serotonina desempeñan un papel clave (Fineberg et al., 2010). Estudios previos en humanos y animales han demostrado de manera convincente que la flexibilidad cognitiva está específica y disociablemente afectada por la dopamina y la serotonina. Por ejemplo, la capacidad de síntesis de dopamina en el estriado humano predice el rendimiento de aprendizaje inverso, mientras que los efectos de la administración de fármacos dopaminérgicos también dependen de estos niveles de referencia (Cools et al., 2009). El agotamiento de la dopamina prefrontal en los monos, por otro lado, no afecta el aprendizaje de reversión, mientras que el agotamiento de la serotonina altera específicamente la inclinación de la reversa y no el cambio de configuración atencional (Clarke et al., 2007 ;  Clarke et al., 2005). El glutamato también se ha implicado en el aprendizaje inverso y otras formas de flexibilidad cognitiva, pero los resultados han sido contradictorios (Izquierdo et al., 2017) En el trastorno del juego, algunos estudios han informado niveles alterados de dopamina, aunque los hallazgos han sido inconsistentes (Boileau et al., 2013 ;  van holst et al., 2017) y poco se sabe sobre la función del neurotransmisor en relación con las tareas neurocognitivas. Hasta el momento, solo un estudio ha investigado directamente la función de la dopamina y su relación con el aprendizaje inverso (DRLT) en personas con trastornos de juego. Janssen et al. (2015) encontró que, como se esperaba, la administración de un sulpride (un antagonista del receptor D2) condujo a un aprendizaje de recompensa versus castigo en controles sanos. Sin embargo, en individuos con trastornos de juego, el sulpride no tuvo ningún efecto sobre el rendimiento en comparación con la condición de placebo. Además, un estudio piloto descubrió que la administración de memantina, un antagonista del receptor de NMDA que reduce la excitabilidad del glutamato, mejora la flexibilidad cognitiva (según lo medido por el IED) y resultó en una disminución del juego (Grant et al., 2010). Teniendo en cuenta la escasez de estudios que investigan los mecanismos neuroquímicos que contribuyen a la compulsividad en el trastorno del juego, se necesita más investigación.

4.2. Limitaciones y recomendaciones para futuras investigaciones.

El objetivo central de esta revisión sistemática y el metanálisis fue resumir e integrar la evidencia de deficiencias neuropsicológicas de rendimiento en el trastorno del juego que pueden estar relacionadas con el comportamiento compulsivo. Sin embargo, la compulsividad es un constructo multidimensional complejo y el comportamiento compulsivo puede surgir por otras razones que no se evaluaron en esta revisión. Los factores conocidos que contribuyen a los aspectos compulsivos de la adicción son la ansiedad y la angustia (Koob y Le Moal, 2008); Inicialmente, el comportamiento puede servir como un mecanismo de afrontamiento, luego puede desarrollarse tolerancia a la recompensa, pero los comportamientos pueden persistir como un método para reducir el malestar. Bajo la influencia de los desencadenantes motivacionales, tales comportamientos pueden resultar en compulsiones automáticas e inconscientes y la pérdida de control. Tampoco evaluamos la relación e interacción entre la compulsividad y la impulsividad, es decir, la tendencia a actuar prematuramente sin previsión. La impulsividad es un rasgo multifacético, generalmente asociado con la búsqueda de riesgos y recompensas, mientras que la compulsividad es menos impulsada por la recompensa y asociada con la evitación de daños (Fineberg et al., 2010). Sin embargo, ambos conceptos comparten la sensación de falta de control, y ambos pueden surgir de fallas en el control cognitivo "de arriba a abajo" (Dalley et al., 2011). Ambos factores también pueden interactuar: el comportamiento compulsivo puede estar predispuesto por el aumento de la respuesta impulsiva, ejemplificado por la alta impulsividad de rasgos en ratas que predicen la búsqueda compulsiva de drogas (Belin et al., 2008). Por lo tanto, la impulsividad podría evolucionar hacia la compulsividad y estas interacciones son vías interesantes para futuras investigaciones.

Aunque los constructos medidos generalmente se consideran rasgos, podría haber impedimentos dependientes del estado en juego, causados ​​por síntomas depresivos, problemas de atención u otros impedimentos que podrían ser una consecuencia del trastorno del juego. Además, la compulsividad en sí misma puede ser dependiente del estado (es decir, relacionada con el estado o etapa de la enfermedad) y, por lo tanto, se ha sugerido que es un "objetivo móvil" inestable que no puede ser un endofenotipo (Yücel y Fontenelle, 2012). Por otro lado, la compulsividad ha sido vista como un rasgo hipotético con un endofenotipo subyacente común (Robbins et al., 2012). Se necesitan estudios longitudinales para abordar estos problemas.

Dado que la compulsividad era nuestro principal dominio de interés, no evaluamos otros déficits neuropsicológicos no compulsivos en el trastorno del juego. Por lo tanto, no podemos hacer ninguna afirmación sobre la especificidad de nuestros efectos a los aspectos compulsivos (versus no compulsivos) del funcionamiento neurocognitivo en el trastorno del juego. Además, estas tareas neurocognitivas de compulsividad también dependen de otros procesos cognitivos (no) ejecutivos: por ejemplo, cambiar la tarea de IED entre colores y formas también requiere procesamiento visual (Miyake et al., 2000).

A pesar de su papel potencialmente crucial como 'componente' del comportamiento patológico y compulsivo asociado con las adicciones (Everitt y Robbins, 2015), hay una falta completa de estudios experimentales que investiguen el hábito en el trastorno del juego. Por lo tanto, si el trastorno del juego se caracteriza por un hábito aberrante, el aprendizaje sigue siendo una pregunta abierta. Aunque la mayoría de los trabajos relacionados con el aprendizaje de hábitos y la adicción provienen de estudios con animales, varios estudios han informado recientemente sobre el deterioro de la formación de hábitos en personas con trastornos de consumo de sustancias. Estudios anteriores han demostrado una confianza excesiva en el aprendizaje de hábitos en, por ejemplo, el alcohol (Sjoerds et al., 2013) y pacientes dependientes de la cocaína (Ersche et al., 2016). La disminución del control dirigido a la meta (basado en el modelo) se ha asociado con varios "trastornos de la compulsividad" (incluidos el trastorno por atracón, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos por uso de sustancias; Voon et al., 2014); dependencia al alcohol (Sebold et al., 2014, pero mira Sebold et al., 2017); y con una dimensión de síntomas que incluye el comportamiento compulsivo y el pensamiento intrusivo en una gran muestra de sujetos de control sanos (Gillan et al., 2016).

Nuestro enfoque proporciona un posible medio para investigar e identificar el concepto de compulsividad. trans-diagnóstico, lo que a su vez puede ayudar a predecir la vulnerabilidad y orientar los tratamientos conductuales y farmacológicos de manera más efectiva ( Robbins et al., 2012). Se alienta a los estudios futuros a realizar comparaciones entre el trastorno del juego y otros "trastornos de la compulsividad". El CPT, el WCST y el IED parecen ser los más sensibles para detectar déficits de rendimiento, al menos en personas con trastornos de juego. Si bien fue más allá de nuestro alcance revisar esto sistemáticamente, algunos de los estudios incluidos en esta revisión compararon a los individuos con trastorno de juego con trastornos por uso de sustancias ( Albein-Urios et al., 2012; Choi et al., 2014; de ruiter et al., 2009; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Torres et al., 2013; Vanes et al., 2014 ;  Verdejo-García et al., 2015), adicciones de comportamiento ( Choi et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) o trastorno obsesivo-compulsivo (Hur et al., 2012). En general, estos estudios indican déficits de rendimiento en aquellos grupos que son similares a ( Albein-Urios et al., 2012; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Hur et al., 2012; Vanes et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) o peor (Choi et al., 2014) que aquellos en personas con trastornos del juego.

Dentro del trastorno del juego, los jugadores también pueden dividirse en subtipos. Los estudios anteriores lo han hecho de múltiples maneras: según su actividad de juego preferida (por ejemplo, jugadores de máquinas tragamonedas o de casino); Goudriaan et al., 2005), basado en comorbilidad o rasgos de personalidad (por ejemplo, depresivo, búsqueda de sensaciones o impulsivo; Álvarez-Moya et al., 2010), o en función de su motivación para apostar (por ejemplo, sobrellevar el estrés o las emociones negativas; Stewart et al., 2008). En relación con la flexibilidad cognitiva, un estudio encontró que los jugadores de casino eran muy perseverantes en el CPT, mientras que los jugadores de máquinas tragamonedas utilizaban un enfoque conservador (también desventajoso) (Goudriaan et al., 2005). Los estudios futuros pueden identificar subgrupos dimensionales clínicamente relevantes (dentro y entre trastornos psiquiátricos) mediante la investigación de la interacción de dichos subtipos y el desempeño de tareas individuales. Una forma de mejorar la clasificación de los pacientes y la comprensión de los mecanismos que subyacen a los déficits de rendimiento es mediante el uso de modelos computacionales, es decir, 'psiquiatría computacional' (Huys et al., 2016 ;  Maia y frank, xnumx). Para analizar múltiples componentes del funcionamiento cognitivo relacionado con la compulsividad que no pueden ser recogidos usando enfoques clásicos, podría ser fructífero (re) analizar los datos existentes usando modelos computacionales (Lesage et al., 2017).

4.3. Conclusión

En esta revisión sistemática y meta-análisis, hemos investigado cuatro dominios neurocognitivos que se consideran particularmente relevantes para las tendencias compulsivas en el trastorno del juego. Para este fin, seleccionamos tareas de comportamiento que miden las funciones ejecutivas que reflejan cualquiera de estos elementos. Tanto los resultados cualitativos como los cuantitativos sugieren que los individuos con trastorno de juego, en general, muestran deficiencias de rendimiento en la flexibilidad cognitiva, el cambio de posición y el sesgo de atención, mientras que no se identificaron estudios que investiguen el hábito en el trastorno del juego. En general, estos hallazgos apoyan la idea de que el trastorno del juego se caracteriza por deficiencias neurocognitivas relacionadas con la compulsividad, como se ejemplifica en la perseverancia y la inflexibilidad cognitiva. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el mapeo de las tareas neuropsicológicas en los dominios separados de la compulsividad no siempre es claro. Por lo tanto, queda la necesidad de revisar y refinar la definición conceptual y la clasificación de la compulsividad, lo que ayudará a avanzar en la investigación en este campo.

Además de ser importante para el trastorno del juego en sí, estos hallazgos pueden tener implicaciones más amplias. Al considerar el trastorno del juego como una adicción conductual que se asemeja a los trastornos por uso de sustancias sin los efectos de confusión de la administración de drogas, estos resultados apoyan la hipótesis de que la susceptibilidad a la compulsividad es anterior a las conductas adictivas (Leeman y Potenza, 2012). Como tales, proporcionan un posible vínculo entre los impedimentos en las funciones ejecutivas relacionadas con la acción compulsiva y la vulnerabilidad a la adicción y pueden contribuir al establecimiento de un endofenotipo para los trastornos relacionados con la compulsividad (Gottesman y Gould, 2003).

Soporte

Esta investigación fue parcialmente financiada por una subvención de la Fundación Europea para la Investigación del Alcohol (ERAB), [número de concesión EA 10 27 "Cambiando el cerebro vulnerable: un estudio de neuromodulación en la dependencia del alcohol"] y por una subvención VIDI (NWO-ZonMw) [ Conceda el número 91713354] a AEG. Estos financiadores no tuvieron influencia en el papel.

Todos los autores revisaron críticamente el contenido y aprobaron la versión final para su publicación.

Conflictos de interés

Ninguna.

Agradecimientos

Estamos muy agradecidos al prof. Dr. Wim van den Brink por su valiosa aportación. Agradecemos a José C. Perales, Kelsie T. Forbush y Lieneke K. Janssen por sus útiles respuestas a las solicitudes de datos; y Jente M. Klok y Nikki M. Spaan por proporcionar calificaciones de calidad de los estudios incluidos.