COMENTARIOS: De este estudio queda claro que el juego patológico refleja la neurobiología de las adicciones a sustancias. Encontraron circuitos de recompensa disminuidos en victorias y derrotas, a diferencia de los controles normales. Otro hallazgo es que importantes estímulos personales relevantes no activaron el circuito de recompensa. Esto también se encuentra en las adicciones a sustancias. El nuevo DSM clasificará el juego patológico como una adicción.
Hum Brain Mapp. 2010 Nov; 31 (11): 1802-12.
de Greck M, Enzi B, Prösch U, Gantman A, Tempelmann C, Northoff G.
Departamento de Psiquiatría de la Universidad Otto-von-Guericke Magdeburg, Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg, Alemania. [email protected]
RESUMEN
Los jugadores patológicos impresionan por una creciente preocupación por el juego, lo que conduce a la negligencia de los estímulos, intereses y comportamientos que alguna vez fueron de gran relevancia personal. Las disfunciones neurobiológicas en los circuitos de recompensa son la base del juego patológico. Para explorar la asociación de ambos hallazgos, investigamos a 16 jugadores patológicos no medicados utilizando un paradigma de resonancia magnética funcional que incluía dos tareas diferentes: la evaluación de la relevancia personal y una tarea de recompensa que sirvió como un localizador funcional. Los jugadores patológicos revelaron una desactivación disminuida durante los eventos de pérdida monetaria en algunas de nuestras regiones centrales de recompensa, el núcleo accumbens izquierdo y el putamen izquierdo. Además, mientras que los jugadores patológicos vieron estímulos de gran relevancia personal, encontramos una disminución de la actividad neuronal en todas nuestras regiones de recompensa centrales, incluido el núcleo accumbens bilateral y la corteza del putamen ventral izquierda en comparación con los controles sanos. Demostramos por primera vez una actividad neuronal alterada en los circuitos de recompensa durante la relevancia personal en jugadores patológicos. Nuestros hallazgos pueden proporcionar nuevos conocimientos sobre la base neurobiológica de la preocupación de los jugadores patológicos por el juego.
INTRODUCCIÓN
"Te has vuelto insensible", remarcó. "No solo has renunciado a la vida, a tus propios intereses y a los de tu sociedad, a tu deber como hombre y a ciudadano, a tus amigos (y los tuviste de todos modos), no solo has renunciado a todos los objetivos, cualquiera sea tu vida, excepto ganar en la ruleta, incluso has renunciado a tus recuerdos ''.
Dostoievski, El Jugador, 1867
El novelista ruso Dostoievski describe dos de los síntomas principales del juego patológico, que los psiquiatras actuales caracterizarían como un deseo compulsivo de jugar y un creciente descuido de intereses que antes eran relevantes para uno mismo. Los manuales de diagnóstico actuales [DSM-IV, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1994; CIE-10, Organización Mundial de la Salud, 1992] clasifican el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos. Sin embargo, las similitudes con trastornos adictivos, como el alcoholismo y la adicción a la cocaína, permiten adoptar una nueva perspectiva. El juego patológico puede considerarse un trastorno adictivo no relacionado con sustancias [Reuter et al., 2005].
La clasificación del juego patológico como un trastorno adictivo no relacionado con sustancias sugiere anomalías en los circuitos de recompensa como las que se encuentran en la adicción a sustancias. Dichas anomalías se han encontrado en el núcleo accumbens (NACC)/estriado ventral (VS), putamen, corteza prefrontal ventromedial (VMPFC), corteza orbitofrontal (OFC), área tegmental ventral (VTA) [para una visión general ver Knutson y Gibbs, 2007; McClure et al., 2004; O'Doherty, 2004; para la asociación de trastornos adictivos y circuitos de recompensa ver Martin-Soelch et al., 2001; Volkow et al., 2004, 2007a]. Reuter et al. [2005] investigaron la actividad neuronal de jugadores patológicos usando una tarea de adivinar cartas y fMRI. Durante la recepción de recompensas monetarias, se observó una alteración en la actividad neuronal del circuito de recompensa de los jugadores patológicos, incluyendo el estriado ventral derecho (VS) y la corteza prefrontal ventromedial (VMPF), en comparación con sujetos de control sanos. Además, los autores hallaron una menor diferencia en la actividad neuronal entre las ganancias y las pérdidas monetarias en estos sujetos.
Potenza et al. [2003], quienes investigaron a jugadores patológicos que realizaban una tarea de Stroop, también encontraron una actividad reducida de la VMPFC. Sin embargo, en un estudio diferente, la misma región mostró una mayor actividad en jugadores patológicos durante una tarea de blackjack con recompensa monetaria en comparación con la misma tarea sin ella [Hollander et al., 2005]. Durante la presentación de escenas de juego, también se observó una disminución de la actividad de otras regiones como la OFC, el tálamo y los ganglios basales [Potenza et al., 2003]. Estos resultados pueden complementarse con hallazgos de enfermedades adictivas relacionadas con sustancias como el alcoholismo y la adicción a la cocaína. Al igual que los jugadores patológicos, los pacientes alcohólicos mostraron una disminución de la actividad neuronal en VS durante las ganancias monetarias [Wrase et al. 2007] y una reducción de la actividad de la dopamina estriatal durante la ingesta de metilfenidato según lo medido con PET usando [11C]-racloprida [Volkow et al., 2007b]. Los pacientes adictos a la cocaína mostraron una disminución de la actividad neuronal durante las recompensas monetarias en la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal lateral y el mesencéfalo, entre otras regiones [Goldstein et al., 2007]. Finalmente, Tanabe et al. [2007] demostraron una alteración de la actividad neuronal durante la toma de decisiones en la corteza prefrontal ventromedial y otras regiones, lo que evidencia la similitud del juego patológico con otros trastornos adictivos.
En conjunto, estos hallazgos demuestran la importancia crucial de los circuitos de recompensa en el juego patológico, así como su parecido con otros trastornos adictivos. Según Reuter et al. [2005], tal respuesta reducida a la recompensa puede conducir sintomáticamente a la impresión crónica de descontento. Esto, a su vez, puede aumentar el riesgo de buscar satisfacción por parte de reforzadores más fuertes como los juegos de azar, la cocaína u otras drogas de abuso para obtener un nivel de activación suficiente en las regiones de recompensa.
Otro síntoma llamativo del juego patológico es un marcado cambio en la relevancia personal. Los pacientes se preocupan cada vez más por el juego y, por lo tanto, comienzan a descuidar otros estímulos y comportamientos que antes eran relevantes para ellos. Psicológicamente, la evaluación de la relevancia personal o la relación con uno mismo, como la han denominado estudios previos [de Greck et al., 2008, 2009; Kelley et al., 2002; Northoff y Bermpohl, 2004; Northoff et al., 2006; Phan et al., 2004], describe cuán importantes y cercanos a sí mismos experimentan los sujetos estímulos específicos. Neurobiológicamente, las tareas que involucran la noción de relación con uno mismo, y por lo tanto la relevancia personal, han implicado regiones del circuito de recompensa como el NACC, el VTA y el VMPFC [de Greck et al., 2008; Northoff et al., 2006; Northoff et al., 2007; Phan et al., 2004].
La activación de los circuitos de recompensa mediante estímulos de gran relevancia personal plantea la cuestión de la relación exacta entre el procesamiento de la recompensa y el procesamiento de dichos estímulos. En un estudio preliminar realizado por nuestro grupo, las tareas de gran relevancia personal indujeron actividad neuronal precisamente en las regiones implicadas en la función de recompensa en sujetos sanos [de Greck et al., 2008]. Recientemente, nuestro grupo también halló que los pacientes alcohólicos mostraron una actividad neuronal reducida en los circuitos de recompensa (es decir, NACC/VS izquierdo y derecho, VTA, VMPFC) durante la evaluación de estímulos de gran relevancia personal en comparación con los controles sanos [de Greck et al., 2009], lo que demuestra que los cambios aparentes en el comportamiento se deben a una falta de activación en los circuitos de recompensa durante la evaluación de estímulos de gran relevancia personal.
El objetivo general de nuestro estudio fue explorar las bases neuronales del cambio anormal de la relevancia personal percibida en los circuitos de recompensa en jugadores patológicos no medicados. Específicamente, empleamos un paradigma para investigar la actividad neuronal en los circuitos de recompensa de los jugadores patológicos durante una tarea de recompensa que consiste en ganancias y pérdidas monetarias, y durante una tarea que requiere la evaluación de la auto-relación, en la que los sujetos calificaron diferentes imágenes que contienen escenas de juego. , alimentos o alcohol, de relevancia personal alta o baja. Nuestra hipótesis era doble. Primero, esperamos replicar los hallazgos de Reuter et al. [2005] al demostrar que los jugadores patológicos exhiben una actividad neuronal disminuida en las regiones de recompensa durante la tarea de recompensa. Además, esperamos extender estos hallazgos al diferenciar entre ganancias y pérdidas. Predecimos menos activación durante ganancias monetarias y menos desactivación durante pérdidas monetarias. En segundo lugar, en función de los síntomas clínicos y nuestros propios hallazgos en el alcoholismo [de Greck et al., 2009], planteamos la hipótesis de una actividad perturbada en los circuitos de recompensa durante la evaluación específicamente de gran relevancia personal en jugadores patológicos en comparación con los controles sanos.
DISCUSIÓN
Investigamos los circuitos de recompensa durante la evaluación de la relevancia personal en jugadores patológicos. Replicando los hallazgos de Reuter et al. [2005], los jugadores patológicos mostraron una actividad neuronal reducida en NACC bilateral y putamen ventral izquierdo durante una tarea de recompensa. Al ampliar estos hallazgos, demostramos que los jugadores patológicos mostraron cambios de señal reducidos en las mismas regiones de recompensa durante la evaluación de relevancia personal en comparación con sujetos sanos. Tomados en conjunto, nosotros, por primera vez, demostramos anomalías neuronales en los circuitos de recompensa de jugadores patológicos durante la evaluación de la relevancia personal.
Alteraciones del circuito de recompensa en jugadores patológicos durante las ganancias y pérdidas monetarias
Nuestros datos están de acuerdo con los hallazgos de Reuter et al. [2005] que encontró una disminución en la diferencia en la actividad neuronal durante las ganancias y pérdidas monetarias. Además de esto, pudimos extender sus resultados de dos maneras. Primero, demostramos que la diferencia disminuida de la actividad neuronal entre victorias y pérdidas se debe a una desactivación más débil en el NACC izquierdo y el putamen ventral izquierdo durante eventos de pérdida en lugar de una activación más pequeña durante eventos de victoria.
Alteraciones en el circuito de recompensa de jugadores patológicos durante la evaluación de la relevancia personal
Los sorprendentes hallazgos de nuestro estudio se refieren a la alteración de la actividad cerebral durante la evaluación de la relevancia personal en jugadores patológicos. Como se esperaba, encontramos una falta significativa de actividad neuronal en nuestras tres regiones de recompensa (NACC izquierda y derecha, putamen izquierdo) durante la evaluación de los estímulos con una alta relevancia personal. Estos hallazgos están en línea con nuestra hipótesis e implican una disminución de la reactividad neuronal en los circuitos de recompensa de pacientes adictos al juego durante tareas de alta relevancia personal específica. Nuestros hallazgos actuales complementan los anteriores de nuestro grupo en los que los pacientes alcohólicos también mostraron una actividad neuronal reducida en los circuitos de recompensa mientras observaban estímulos de gran relevancia personal [de Greck et al., 2009]. También como en los pacientes alcohólicos, esta actividad neuronal reducida durante la auto-relación en los jugadores patológicos está bien de acuerdo con la observación clínica de un cambio severo de relevancia personal de hábitos anteriormente personalmente importantes al juego como la única actividad personalmente relevante. Esta suposición está respaldada por nuestro hallazgo conductual de que los jugadores patológicos clasificaron los estímulos de juego significativamente más frecuentemente como altamente auto-relacionados en comparación con los sujetos sanos.
Lo más importante es que nuestros hallazgos demuestran por primera vez que estas alteraciones clínicas y conductuales en la percepción de la relevancia personal pueden corresponder a una actividad neuronal alterada en los circuitos de recompensa a nivel neurobiológico. Además, los estímulos clasificados como altamente relevantes a nivel personal finalmente no logran inducir actividad neuronal en dichos circuitos. Por lo tanto, en consonancia con postulados previos [Reuter et al., 2005], se podría hipotetizar que, debido a la aparente incapacidad de estimular sus circuitos de recompensa incluso con estímulos altamente relacionados consigo mismos, estos pacientes podrían verse obligados a buscar situaciones que proporcionen un refuerzo más fuerte, como el juego o las drogas, para generar una actividad basal suficiente en sus circuitos de recompensa.
Limitaciones metodologicas
Finalmente, debemos considerar las limitaciones metodológicas de nuestro estudio. En primer lugar, el concepto de relevancia personal o de auto-relación puede parecer problemáticamente vago empírica y / o conceptualmente. Utilizamos el concepto de estudios previos sobre relevancia personal y relación personal [de Greck et al., 2008, 2009; Northoff y Bermpohl, 2004; Northoff et al., 2006, 2007] que permitieron a los sujetos indicar explícitamente si un estímulo presentado tenía una relevancia personal alta o baja. Si bien este concepto de relevancia personal es un enfoque bastante amplio, decidimos implementarlo en nuestro paradigma.
CONCLUSIÓN
En este estudio, hemos demostrado el importante papel subyacente de los circuitos de recompensa en el juego patológico. Los apostadores patológicos no solo muestran una actividad neuronal disminuida en los circuitos de recompensa (NACC izquierdo y derecho, putamen ventral izquierdo) durante las ganancias y pérdidas monetarias, sino también, y más considerablemente, durante la evaluación de estímulos con alta relevancia personal. Mientras que los sujetos sanos muestran una alta actividad en los circuitos de recompensa durante la evaluación de estímulos altamente relevantes personalmente, los jugadores patológicos carecen de este aumento en la actividad neuronal. Con el tiempo, se puede encontrar que estos hallazgos corresponden a la observación clínica de un abandono cada vez mayor de otras actividades (antes relevantes) y la preocupación total por el juego.