Harv Rev Psychiatry. 2015 Mar-Abr;23 (2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH 1 , Potenza MN.
Resumen
Los profesionales de la adicción y el público están reconociendo que ciertos comportamientos no relacionados con las sustancias, como el juego, el uso de Internet, los videojuegos, el sexo, la comida y las compras, se parecen a la dependencia del alcohol y las drogas. La creciente evidencia sugiere que estos comportamientos merecen consideración como adicciones no relacionadas con sustancias o "conductuales" y ha llevado a la categoría de diagnóstico recientemente introducida "Trastornos adictivos y relacionados con sustancias" en el DSM-5. En la actualidad, solo el trastorno por juego se ha incluido en esta categoría, sin datos suficientes para otras adicciones conductuales propuestas para justificar su inclusión. Esta revisión resume los avances recientes en nuestra comprensión de las adicciones conductuales, describe las consideraciones del tratamiento y aborda las direcciones futuras. La evidencia actual apunta a superposiciones entre las adicciones conductuales y relacionadas con sustancias en la fenomenología, la epidemiología, la comorbilidad, los mecanismos neurobiológicos, las contribuciones genéticas, las respuestas a los tratamientos y los esfuerzos de prevención. También existen diferencias. El reconocimiento de las adicciones conductuales y el desarrollo de criterios de diagnóstico adecuados son importantes para aumentar la conciencia sobre estos trastornos y desarrollar estrategias de prevención y tratamiento adicionales.
Se ha propuesto que la adicción tiene varios componentes definitorios: (1) participación continua en una conducta a pesar de las consecuencias adversas, (2) disminución del autocontrol sobre la participación en la conducta, (3) participación compulsiva en la conducta y (4) un impulso apetitivo o estado de antojo previo a la participación en la conducta. 1–3 Si bien , durante un tiempo, el término adicción se usó casi exclusivamente para referirse a patrones excesivos e intrusivos de consumo de alcohol y drogas, la palabra latina ( addicere ) de la que deriva no tenía originalmente este significado. 4 Investigadores y otros han reconocido recientemente que ciertas conductas se asemejan a la dependencia del alcohol y las drogas, y han desarrollado datos que indican que estas conductas merecen ser consideradas como adicciones no relacionadas con sustancias o "conductuales". 1 , 5 , 6 El concepto sigue siendo controvertido. La participación excesiva en conductas como el juego, el uso de Internet, los videojuegos, el sexo, la comida y las compras puede representar adicciones. 7 Una minoría significativa de individuos que muestran dicha conducta excesiva presenta una participación habitual o compulsiva. 8 , 9
Diversas líneas de evidencia convergentes muestran una superposición entre estas afecciones y la dependencia de sustancias en términos de expresión clínica (p. ej., antojo, tolerancia, síntomas de abstinencia), comorbilidad, perfil neurobiológico, heredabilidad y tratamiento. 9 , 10 Además, las adicciones conductuales y a sustancias comparten muchas características en su historia natural, fenomenología y consecuencias adversas. Ambas formas de adicción suelen comenzar en la adolescencia o la adultez temprana, observándose tasas más altas en estos grupos de edad que entre los adultos mayores. 11 Ambas formas de adicción tienen historias naturales que pueden presentar patrones crónicos y recurrentes, y en ambas, muchas personas se recuperan por sí solas sin tratamiento formal. 12
Sin embargo, aún queda mucho por comprender en el campo relativamente nuevo de las adicciones conductuales. Además, existen grandes brechas entre los avances de la investigación y su aplicación en la práctica o en las políticas públicas. Este retraso se debe, en parte, a la percepción pública de las adicciones conductuales. Mientras que el abuso de drogas tiene consecuencias negativas graves y bien conocidas, las asociadas con las adicciones conductuales (por ejemplo, disfunción dentro de la unidad familiar, 13 , 14 encarcelamiento, 15 abandono escolar temprano, 16 problemas financieros 17 , 18 ) a menudo se pasan por alto a pesar de sus enormes implicaciones para la salud pública. Además, dado que la participación en ciertas conductas con potencial adictivo es normativa y adaptativa, las personas que transitan hacia patrones de participación desadaptativos pueden ser consideradas débiles de voluntad y estigmatizadas. Por lo tanto, es necesario impulsar la investigación, la prevención y los esfuerzos de tratamiento, así como mejorar las iniciativas educativas.
CONSIDERACIONES DSM-5
Establecer una nomenclatura y criterios para las adicciones conductuales mejorará nuestra capacidad para reconocer y definir su presencia. En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), publicada recientemente, 19 una modificación importante es la reclasificación del juego patológico (renombrado como “juego desordenado”) de la categoría “Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otra parte” a la nueva categoría “Trastornos relacionados con sustancias y adictivos”. El nuevo término y categoría, y su ubicación en el nuevo manual, otorgan mayor credibilidad al concepto de adicciones conductuales; las personas pueden participar de forma compulsiva y disfuncional en conductas que no implican la administración de drogas exógenas, y estas conductas pueden conceptualizarse dentro de un marco de adicción como diferentes expresiones del mismo síndrome subyacente. 2 Aunque el juego desordenado es el único trastorno adictivo que se incluye en la sección principal del DSM-5, varias otras afecciones se han incluido en la Sección III, la parte del DSM-5 en la que se ubican las afecciones que requieren un estudio más profundo. En particular, el grupo de trabajo del DSM-5 ha señalado el “trastorno por juego en Internet” como un posible candidato para su futura inclusión en la categoría de adicciones. Si bien la inclusión de este trastorno en la sección de diagnóstico provisional del DSM-5 representa un avance importante, la confusión entre el uso problemático de Internet y el juego problemático puede resultar contraproducente; esto podría generar lagunas en la investigación sobre el uso problemático de Internet no relacionado con los juegos (por ejemplo, las redes sociales) o sobre el juego problemático no relacionado con el uso de Internet. 20
Esta revisión destacará los recientes hallazgos neurobiológicos, genéticos y de tratamiento en adicciones de comportamiento. Se pondrá énfasis en el juego desordenado, ya que es posiblemente la adicción conductual mejor estudiada hasta la fecha. Otras adicciones conductuales, a pesar de estar menos estudiadas, han recibido una atención considerable por parte de investigadores y clínicos y también se analizarán en esta revisión. Luego discutiremos las similitudes y diferencias entre las adicciones relacionadas con el comportamiento y las sustancias.
FORMAS DE PAGO
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos PubMed para artículos en inglés relacionados con adicciones de comportamiento. Los informes de casos y estudios con información estadística insuficiente se excluyeron de esta revisión. Debido a los términos superpuestos utilizados para describir cada condición, los elementos de búsqueda incluyeron los muchos nombres diferentes que se encuentran en la literatura. Por ejemplo, se realizaron búsquedas de "adicción a Internet", "uso compulsivo de Internet" y "uso problemático de Internet". Cabe destacar que los tamaños de las muestras en la mayoría de los estudios citados en esta revisión son pequeños y que los criterios utilizados para definir Los diagnósticos varían según los estudios. Estas diferencias metodológicas deben considerarse al interpretar los hallazgos.
FENOMENOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
El juego patológico puede incluir preocupaciones frecuentes con el juego, apostar mayores cantidades de dinero para obtener el mismo nivel de experiencia deseada (tolerancia), repetidos intentos fallidos de controlar o dejar de jugar, inquietud o irritabilidad al intentar dejar de jugar (síndrome de abstinencia) y la interferencia del juego en áreas importantes del funcionamiento de la vida. Los criterios también incluyen jugar para escapar de un estado disfórico, jugar para recuperar pérdidas recientes relacionadas con el juego (pérdidas "de recuperación"), mentir en relaciones importantes sobre el juego y depender de otros para financiar el juego. Un cambio importante en la descripción clínica de los trastornos del juego del DSM-5 es que eliminó el requisito de que una persona participe en actividades ilegales para financiar el juego. 19 Además, el umbral de criterios de inclusión se redujo de 5 de 10 a 4 de 9; se cree que este nuevo umbral mejora la precisión de la clasificación y reduce la tasa de falsos negativos. Sin embargo, el contraste en los umbrales para el trastorno del juego (4 de 9 criterios) y los trastornos por consumo de sustancias (TCS; 2 de 11 criterios) probablemente subestime la prevalencia relativa y el impacto del trastorno del juego. Los estudios epidemiológicos que han empleado instrumentos de detección como el South Oaks Gambling Screen 21 han generado con frecuencia estimaciones de prevalencia más altas que aquellos que emplean los criterios del DSM. 20 , 22 , 23 Los datos metaanalíticos sugieren que la prevalencia del juego patológico en adultos durante el último año se sitúa entre el 0.1 % y el 2.7 %. 24 La proporción estimada de jugadores patológicos entre estudiantes universitarios parece ser mayor, estimada en un estudio en un 7.89 %. 25
Las definiciones de otras adicciones conductuales a menudo han utilizado los criterios del DSM para el juego patológico como modelo. 26 , 27 Por ejemplo, el Cuestionario Diagnóstico de Young 28 propone los siguientes criterios para la adicción a Internet: abstinencia, tolerancia, preocupación por Internet, tiempo de uso de Internet mayor al previsto, riesgo para relaciones importantes o empleo relacionado con el uso de Internet, mentir sobre el uso de Internet e intentos repetidos e infructuosos de dejar de usarlo. Sin embargo, las diferencias en las muestras y las mediciones, junto con la falta de criterios diagnósticos universalmente aceptados, pueden contribuir a la variabilidad en las estimaciones de prevalencia de la adicción a Internet. Las estimaciones para adolescentes han oscilado entre el 4.0 % y el 19.1 %, y para adultos, entre el 0.7 % y el 18.3 %. 29 De manera similar, se ha informado de un rango de estimaciones de prevalencia (con criterios basados principalmente en los del juego patológico) para el juego problemático de videojuegos entre poblaciones adolescentes (4.2 %-20.0 %), y las estimaciones para adultos (11.9 %) también se encuentran dentro de ese rango. 29
TRASTORNOS QUE OCURREN
Datos de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU. (replicación) —una encuesta comunitaria con sede en EE. UU. con 9282 encuestados— informaron que el 0.6 % de los encuestados cumplían los criterios para el juego patológico a lo largo de la vida (el 2.3 % informó al menos un criterio de inclusión); de ellos, el 96 % cumplía los criterios para al menos otro diagnóstico psiquiátrico a lo largo de la vida, y el 49 % había recibido tratamiento para otra enfermedad mental. 30 Se han observado altas tasas de comorbilidad entre las adicciones conductuales y a las sustancias; un metaanálisis reciente sugiere una comorbilidad media del 57.5 % entre el juego patológico y la adicción a las sustancias. 24 Entre las personas con trastornos por consumo de sustancias, las probabilidades de juego patológico se elevaron casi tres veces. 31 Por el contrario, las probabilidades de un trastorno por consumo de alcohol aumentaron aproximadamente cuatro veces cuando había juego patológico. 32 Las muestras clínicas de otras adicciones conductuales sugieren que la comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias es común. 33 En un estudio con 2453 estudiantes universitarios, las personas que cumplían los criterios de adicción a Internet tenían aproximadamente el doble de probabilidades de reportar un consumo nocivo de alcohol, después de controlar por género, edad y depresión. 34 En conjunto, estos hallazgos sugieren que las adicciones conductuales pueden compartir una fisiopatología común con los trastornos por consumo de sustancias. 10
El juego patológico también suele coexistir con diversas afecciones psiquiátricas, incluidos los trastornos del control de los impulsos, del estado de ánimo, de ansiedad y de la personalidad. 8 , 23 , 35 , 36 Se ha sugerido que los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad preceden a los problemas de juego, 30 que pueden manifestarse como un mecanismo de afrontamiento desadaptativo. 37 Sin embargo, los estudios longitudinales sugieren que el juego patológico se asocia con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos por consumo de sustancias (TCS) de nueva aparición, 38 y que la aparición de TCS está moderada por el género. 39 Además, tanto los trastornos médicos como los trastornos de salud mental de nueva aparición están relacionados con el juego patológico, especialmente entre los adultos mayores. 39 , 40 La presencia o ausencia de afecciones concomitantes específicas es importante a la hora de seleccionar las estrategias de tratamiento. 41
ENLACE DE DATOS ADICIONES DE COMPORTAMIENTO Y SUSTANCIAS
En particular , los aspectos relacionados con las adicciones son la motivación, el procesamiento de la recompensa y la toma de decisiones. 42-44 Estas características representan posibles endofenotipos, o fenotipos intermedios, que podrían estudiarse en investigaciones biológicas sobre un amplio espectro de trastornos adictivos , tanto relacionados con sustancias como no relacionados con ellas, y podrían servir como posibles marcadores para la prevención y el tratamiento. 45
Personalidad
Las personas con adicciones conductuales y a sustancias obtienen puntuaciones altas en medidas de autoinforme de impulsividad y búsqueda de sensaciones, y generalmente bajas en medidas de evitación del daño. 46 , 47 Sin embargo, algunos datos indican que las personas con adicción a Internet, juego problemático de videojuegos o ludopatía pueden presentar altos niveles de evitación del daño, 29 , 48 lo que sugiere importantes diferencias individuales entre las personas con adicciones. El grado en que las tendencias conductuales como la evitación del daño pueden cambiar (p. ej., con el tiempo) o diferir (p. ej., según la región geográfica u otros factores) justifica una investigación adicional.
Otras investigaciones sugieren que ciertos aspectos de la compulsividad suelen ser más elevados en personas con adicciones conductuales. 31 , 49 En consecuencia, algunos conceptualizan las adicciones conductuales dentro de un espectro impulsivo-compulsivo. 50 La compulsividad representa una tendencia a realizar actos repetidamente de forma habitual para prevenir consecuencias negativas percibidas, aunque el acto en sí mismo pueda acarrear consecuencias negativas. 51 Si bien tanto la impulsividad como la compulsividad implican un control deficiente de los impulsos, datos recientes sugieren una relación más compleja entre estos dos constructos en lo que respecta a los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y las adicciones conductuales. Por ejemplo, aunque los grupos con ludopatía o con TOC obtienen puntuaciones altas en las medidas de compulsividad, entre los ludópatas estas deficiencias parecen limitarse a un control deficiente de las actividades mentales y a impulsos y preocupaciones sobre la pérdida de control de las conductas motoras. 52 Por el contrario, los sujetos con TOC tienden a obtener puntuaciones bajas en la mayoría de los dominios. 53
Neurocognición
Las medidas neurocognitivas de desinhibición y toma de decisiones se han asociado positivamente con la gravedad del juego problemático 54 y pueden predecir la recaída en el juego patológico. 55 De forma similar a las personas con trastornos por consumo de sustancias, las personas con juego patológico han mostrado deficiencias en la toma de decisiones arriesgadas y en la impulsividad reflexiva en comparación con sujetos de control equiparados. 56 Se ha observado un rendimiento desfavorable en la Tarea de Juego de Iowa, que evalúa la toma de decisiones de riesgo/recompensa, entre personas con juego patológico y dependencia del alcohol. 57 En contraste, un estudio de personas con adicción a Internet no demostró tales déficits en la toma de decisiones en la Tarea de Juego de Iowa. 58
Los intentos de controlar o eliminar las conductas adictivas pueden estar motivados por la recompensa inmediata o las consecuencias negativas tardías del consumo, es decir, el descuento temporal o por demora. Este proceso puede estar mediado por una disminución del control descendente de la corteza prefrontal sobre los procesos subcorticales que promueven las motivaciones para participar en conductas adictivas. 59 Las personas con ludopatía y trastornos por consumo de sustancias muestran un descuento temporal rápido de las recompensas; en otras palabras, son más propensas a seleccionar recompensas más pequeñas y tempranas que recompensas mayores que llegan más tarde. 60 , 61 Si bien algunos datos sugieren que las personas abstinentes con trastornos por consumo de sustancias tienen un mejor desempeño (muestran un menor descuento por demora) que las personas con trastornos por consumo de sustancias actuales, otros datos no muestran diferencias significativas. 60 Un estudio reciente sugiere que el descuento por demora no difirió en personas con ludopatía antes del tratamiento y un año después del tratamiento. 62
neuroquímica
La dopamina ha sido implicada en el aprendizaje, la motivación, la atribución de relevancia y el procesamiento de recompensas y pérdidas (incluida su anticipación [predicción de recompensa] y la representación de sus valores). 63 Dada la importancia de las proyecciones dopaminérgicas en los circuitos de recompensa —incluidas las proyecciones del área tegmental ventral al estriado ventral en los SUD 63— los estudios sobre adicciones conductuales y conductas relacionadas se han centrado en investigar la transmisión de dopamina. Un estudio reciente de tomografía computarizada por emisión de fotón único sugiere que la liberación de dopamina en el estriado ventral durante un videojuego de conducción de motocicletas 64 es comparable a la inducida por fármacos psicoestimulantes como la anfetamina 65 y el metilfenidato. 66 En un pequeño estudio que utilizó tomografía por emisión de positrones con el trazador [ 11C ]racloprida, la liberación de dopamina en el estriado ventral se asoció positivamente con el rendimiento en la Tarea de Juego de Iowa en sujetos de control sanos, pero negativamente en individuos con ludopatía, 67 lo que sugiere que la liberación de dopamina puede estar implicada tanto en la toma de decisiones adaptativas como desadaptativas. Aunque una tarea de juego no indujo diferencias en la magnitud (es decir, desplazamiento de [ 11C ]racloprida) entre ludópatas y controles, entre los ludópatas la liberación de dopamina se correlacionó positivamente con la gravedad del problema de juego 68 y con la excitación subjetiva. 69
De forma similar a los individuos con SUD, 70 se ha observado una disponibilidad reducida de receptores D2/D3 en el estriado en individuos con adicción a Internet 71 y en humanos 72 y ratones 73 , 74 con obesidad. Por ejemplo, las ratas obesas (pero no las ratas delgadas) tenían receptores D2 regulados a la baja, y su consumo de alimentos apetitosos era resistente a la interrupción por un estímulo de condición aversiva o punitiva. 75 El mismo estudio también encontró que la eliminación mediada por lentivirus de los receptores D2 estriatales aceleró el desarrollo de déficits de recompensa similares a la adicción y el inicio de la búsqueda compulsiva de alimentos en ratas con acceso a alimentos apetitosos, 76 lo que sugiere hiposensibilidad a la recompensa. Varios estudios recientes han examinado este marcador entre jugadores con trastornos. 69 , 77 , 78 Si bien no se observaron diferencias significativas entre grupos en la disponibilidad de receptores D2/D3 en estado de reposo, entre los jugadores con trastorno del juego, la disponibilidad de receptores de dopamina se correlacionó negativamente con la impulsividad relacionada con el estado de ánimo ("urgencia") dentro del estriado 77 y positivamente con la gravedad del juego problemático dentro del estriado dorsal. 78 El papel preciso de la dopamina en el trastorno del juego sigue siendo objeto de debate, 79 pero un modelo basado en estudios en ratas y humanos sugiere diferentes funciones para los receptores de dopamina D2, D3 y D4, con los receptores D3 en la sustancia negra correlacionándose con la gravedad del juego problemático y la impulsividad, y vinculados a una mayor liberación de dopamina en el estriado dorsal . 78 , 80-82
Los medicamentos agonistas de los receptores de dopamina se han asociado con el juego patológico y otras adicciones conductuales en pacientes con enfermedad de Parkinson. 83–85 Sin embargo, otros factores (incluida la edad de inicio de la enfermedad de Parkinson, el estado civil y la ubicación geográfica) contribuyen de forma independiente a las asociaciones entre las adicciones conductuales y la enfermedad de Parkinson, lo que sugiere la existencia de múltiples dominios etiológicos. 83 Además, los fármacos con propiedades antagonistas de la dopamina no han demostrado eficacia en el tratamiento del juego patológico. 86 , 87 Estos hallazgos, junto con aquellos que muestran la inducción de impulsos de juego por fármacos que promueven y bloquean la actividad de los receptores de dopamina tipo D2, 88 , 89 han planteado interrogantes sobre la importancia de la dopamina en el juego patológico. 79 No obstante, datos recientes sugieren que el análisis de las señales de los receptores D2, D3 y D4 podría dilucidar el papel de la dopamina en la fisiopatología del juego patológico. 80 , 82
Existe evidencia de la participación serotoninérgica en las adicciones conductuales. La serotonina está implicada en las emociones, la motivación, la toma de decisiones, el control conductual y la inhibición de la conducta. El funcionamiento desregulado de la serotonina puede mediar la inhibición conductual y la impulsividad en el juego patológico. 8 , 67 , 69 El juego patológico se ha asociado con niveles reducidos del metabolito de la serotonina ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo. 90 Los bajos niveles de actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria (MAO) (considerada un marcador periférico de la actividad de la serotonina) entre los hombres con juego patológico 91 , 92 han proporcionado apoyo adicional para la disfunción serotoninérgica. La unión estriatal de un ligando con alta afinidad por el receptor de serotonina 1B se correlacionó con la gravedad del juego problemático entre individuos con juego patológico. 93 Estos hallazgos son consistentes con los de estudios de provocación con meta-clorofenilpiperazina (m-CPP), un agonista parcial con alta afinidad por el receptor de serotonina 1B. Estos estudios observan diferentes respuestas biológicas y conductuales en individuos con adicciones conductuales o a sustancias (en comparación con aquellos sin ellas) en respuesta a la m-CPP. 47
Se sabe menos sobre la integridad de otros sistemas de neurotransmisores en las adicciones conductuales. Se ha observado una desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y niveles elevados de componentes noradrenérgicos en el juego patológico. 94 La noradrenalina podría estar implicada en la activación periférica asociada al juego. 95 , 96 Los antagonistas de los opioides (p. ej., naltrexona, nalmefeno) han demostrado superioridad sobre el placebo en múltiples ensayos clínicos aleatorizados. 41 , 97 , 98
Sistemas neurales
Los estudios de neuroimagen sugieren la existencia de circuitos neuronales compartidos (en particular, que involucran regiones frontales y estriatales) entre las adicciones conductuales y a sustancias. Los estudios que utilizan tareas de procesamiento de recompensa y toma de decisiones han identificado contribuciones importantes de áreas subcorticales (p. ej., estriado) y corticales frontales, en particular la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC). En jugadores patológicos, en comparación con controles sanos, se ha informado tanto una disminución 99-102 como un aumento de la actividad de la vmPFC 103 durante tareas simuladas de juego y toma de decisiones. De manera similar, se ha informado que los estímulos de juego se asocian tanto con una disminución 104 como con un aumento 105 , 106 de la actividad de la vmPFC en jugadores patológicos. Los hallazgos de estos estudios pueden haber sido influenciados por las tareas específicas utilizadas, las poblaciones estudiadas u otros factores. 99 , 107 , 108 Se ha observado una activación relativamente mayor de otras áreas frontales y de los ganglios basales, incluida la amígdala, durante la toma de decisiones de juego de alto riesgo en la Tarea de Juego de Iowa entre jugadores con trastorno. 103 Si bien los datos son relativamente limitados para otras adicciones conductuales, varios estudios recientes de inducción de señales han demostrado la activación de regiones cerebrales asociadas con la exposición a señales de drogas. Las personas que juegan World of Warcraft (un juego de rol masivo, multijugador y en línea) más de 30 horas por semana, en comparación con los jugadores no intensivos (que juegan menos de 2 horas por día) mostraron una activación significativamente mayor de la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal dorsolateral, el cíngulo anterior y el núcleo accumbens cuando se expusieron a señales del juego. 109 En un estudio separado, la activación en la corteza orbitofrontal medial, el cíngulo anterior y la amígdala en respuesta a la recepción anticipada de alimentos se correlacionó positivamente con las puntuaciones de adicción a la comida. 110
Como se mencionó anteriormente, la vía mesolímbica (frecuentemente denominada "vía de recompensa") desde el área tegmental ventral hasta el núcleo accumbens se ha relacionado con adicciones tanto a sustancias como a conductas adictivas. 111 , 112 Se ha informado de una activación relativamente disminuida del estriado ventral en jugadores patológicos durante la anticipación de recompensas monetarias 99 , 100 y el juego simulado. 101 En tareas de exposición a señales de juego, los jugadores patológicos mostraron una activación disminuida en el estriado ventral 113 y dorsal 114 en comparación con los controles sanos. Además, tanto la actividad del estriado ventral como la del vmPFC se correlacionaron inversamente con la gravedad del juego problemático en sujetos con problemas de juego durante el juego simulado. 101 En aparente contraste con estos hallazgos en el juego patológico, un estudio reciente de imágenes de resonancia magnética funcional encontró una mayor actividad del núcleo accumbens entre compradores compulsivos (en comparación con los controles) durante la fase inicial de presentación del producto de una tarea de compra multifásica. 115
A diferencia de los hallazgos en pacientes con trastornos por consumo de sustancias (TCS), 116 estudios con muestras pequeñas de jugadores patológicos no mostraron diferencias volumétricas significativas en la sustancia blanca o gris en comparación con los controles, 117 , 118 lo que sugiere que las diferencias volumétricas observadas en los TCS podrían representar posibles secuelas neurotóxicas del consumo crónico de drogas. Sin embargo, datos más recientes con muestras más grandes muestran volúmenes amigdalinos e hipocampales menores en individuos con ludopatía, similares a los hallazgos en los TCS. 119 Los hallazgos de imágenes por tensor de difusión sugieren valores reducidos de anisotropía fraccional —lo que indica una menor integridad de la sustancia blanca— en regiones como el cuerpo calloso en jugadores patológicos en comparación con los controles. 118 , 120 La investigación ha demostrado tanto una reducción generalizada de la anisotropía fraccional en las principales vías de la sustancia blanca como una estructura anormal de la sustancia blanca en la adicción a Internet. 121 Sin embargo, también se han observado resultados negativos para la adicción a Internet 122 y el trastorno hipersexual. 123
Genética e historia familiar
Estudios de gemelos sugieren que los factores genéticos pueden contribuir más que los factores ambientales a la varianza general del riesgo de desarrollar ludopatía. 124 , 125 Los datos del Registro de Gemelos de la Era de Vietnam, compuesto exclusivamente por hombres, estiman que la heredabilidad de la ludopatía es del 50 % al 60 %, 126 , 127 una estadística comparable a los porcentajes de las adicciones a sustancias. 128 Un estudio de seguimiento de gemelas estimó que la proporción de variabilidad en la susceptibilidad a la ludopatía era similar en mujeres y hombres. 124 , 129 Pequeños estudios familiares de probandos con ludopatía, 130 trastorno hipersexual, 131 y comportamiento de compra compulsiva 132 han encontrado que los familiares de primer grado de los probandos tenían tasas significativamente más altas de SUD, depresión y otros trastornos psiquiátricos a lo largo de su vida, lo que sugiere relaciones genéticas entre estas afecciones.
Se han realizado pocos estudios de genética molecular sobre adicciones conductuales. Se han asociado polimorfismos genéticos supuestamente relacionados con la transmisión de dopamina (p. ej., DRD2 Taq1A1, que se encuentra en desequilibrio de ligamiento con Ankk1 ) con ludopatía 133 , 134 y juego problemático de videojuegos. 135 Otras investigaciones implican variantes alélicas en genes de transmisión de serotonina (p. ej., 5HTTLPR y MAO-A ) en ludopatía 92 , 136 y trastorno de adicción a Internet. 137 Sin embargo, estos estudios generalmente involucraron muestras relativamente pequeñas y no tuvieron en cuenta posibles factores de confusión (p. ej., aquellos relacionados con diferencias raciales y étnicas entre grupos). Un estudio reciente de asociación de genoma completo informó que ningún polimorfismo de un solo nucleótido alcanzó significación a nivel de genoma completo para la ludopatía. 138 Se necesita más investigación para estudiar los genes y las interacciones gen-ambiente que se relacionan con las adicciones conductuales, siendo los fenotipos intermedios como la impulsividad quizás objetivos importantes. 45 , 128
Adicción Versus Adicciones
La literatura actual indica muchas superposiciones entre las adicciones relacionadas con el comportamiento y la sustancia en los dominios mencionados anteriormente, lo que sugiere que los dos conjuntos de trastornos pueden representar diferentes expresiones de una entidad de "adicción". No obstante, las diferencias también son evidentes. Si bien el concepto de adicción conductual parece ser cada vez más prominente en la literatura, la evidencia científica y empírica sigue siendo insuficiente para que estos trastornos sean tratados como parte de un grupo completo y homogéneo. Los vacíos en nuestro conocimiento deben abordarse para determinar si las adicciones relacionadas con el comportamiento y las sustancias representan dos adicciones diferentes o si son expresiones diferentes de un síndrome de adicción central. Además, los diagnósticos separados pueden ser clínicamente útiles ya que los individuos pueden presentar a los profesionales con inquietudes en dominios específicos de adicción. No obstante, las superposiciones entre los trastornos sugieren que los tratamientos específicos para los SUD también pueden ser beneficiosos para las adicciones del comportamiento.
TRATAMIENTOS
Los tratamientos para la adicción se pueden dividir en tres fases. Primero, una fase de desintoxicación apunta a lograr una abstinencia sostenida de una manera segura que reduzca los síntomas de abstinencia inmediata (por ejemplo, ansiedad, irritabilidad e inestabilidad emocional, que pueden estar presentes en las adicciones de la conducta y las sustancias). Esta primera fase puede incluir medicamentos para ayudar a la transición. La segunda fase es una de recuperación, con énfasis en desarrollar una motivación sostenida para evitar la recaída, aprender estrategias para enfrentar los antojos y desarrollar nuevos y saludables patrones de comportamiento para reemplazar el comportamiento adictivo. Esta fase puede involucrar medicamentos y tratamientos de comportamiento. Tercero, la prevención de recaídas tiene como objetivo mantener la abstinencia a largo plazo. Esta última fase es quizás la más difícil de lograr, con una disminución de la motivación, el resurgimiento de las claves de aprendizaje asociadas que vinculan la experiencia hedónica con el comportamiento adictivo y las tentaciones que pueden amenazar el proceso de recuperación, originadas desde lo externo (por ejemplo, personas, lugares) e interno ( por ejemplo, reanudación del compromiso, estrés, conflicto interpersonal, síntomas de condiciones mentales comórbidas) señales. La mayoría de los ensayos clínicos para adicciones conductuales se han centrado en los resultados a corto plazo.
Intervenciones psicofarmacológicas
Ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria en Estados Unidos como tratamiento para la ludopatía. Sin embargo, múltiples ensayos doble ciego controlados con placebo de diversos agentes farmacológicos han demostrado la superioridad de los fármacos activos sobre el placebo. 41 , 139
En la actualidad, los medicamentos con el respaldo empírico más sólido son los antagonistas de los receptores opioides (p. ej., naltrexona, nalmefeno). Estos medicamentos se han utilizado en el manejo clínico de pacientes dependientes de drogas (particularmente opiáceos) y alcohol durante varias décadas 140 , 141 y más recientemente se han evaluado para el tratamiento del juego patológico y otras adicciones conductuales. Un estudio doble ciego sugirió la eficacia de la naltrexona para reducir la intensidad de los impulsos de jugar, los pensamientos de juego y el comportamiento de juego; en particular, las personas que informaron una mayor intensidad de impulsos de juego respondieron preferentemente al tratamiento. 97 Estos hallazgos se han replicado en estudios más amplios y prolongados, 142 y el mantenimiento de los efectos positivos puede persistir después de la interrupción de la naltrexona. 143 La dosis del medicamento puede ser una consideración importante para lograr la mejoría. Dosis altas (100–200 mg/día) de naltrexona redujeron con éxito los síntomas del trastorno hipersexual y el trastorno de compras compulsivas; 144 – 146 Sin embargo, reaparecieron tras la interrupción. 144 En dos ensayos multicéntricos de gran tamaño que utilizaron diseños doble ciego controlados con placebo, solo las dosis más altas de nalmefeno (40 mg/día) mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al placebo en el resultado del tratamiento para el juego patológico. 98 , 147 Sin embargo, otros datos sugieren que las dosis más bajas (p. ej., 50 mg de naltrexona) son suficientes y se asocian con menos efectos adversos. 142 , 147 Es importante destacar que la intensidad de los impulsos de juego previos al tratamiento y los antecedentes familiares de alcoholismo se han relacionado con los resultados del tratamiento con antagonistas de opioides en el juego patológico (con impulsos más fuertes al inicio del tratamiento y antecedentes familiares positivos de alcoholismo asociados con un mejor resultado del tratamiento con naltrexona o nalmefeno), lo que sugiere importantes diferencias individuales con respecto a la respuesta al tratamiento. 148 El grado en que la respuesta al tratamiento podría vincularse a factores genéticos específicos, como se ha sugerido para la respuesta al tratamiento del alcoholismo con naltrexona 149 , justifica un estudio adicional.
Con respecto a la alimentación, la investigación preclínica sugirió que dosis altas del antagonista de opiáceos naloxona aumentaban el consumo de azúcar y los síntomas de abstinencia similares a los de los opiáceos —incluida una mayor ansiedad en el laberinto elevado en cruz, castañeteo de dientes y sacudidas de cabeza— en ratas con atracones de azúcar tras un período de abstinencia. 150-152 Estos resultados no se replicaron en ratas con dietas ricas en grasas. 153 La eficacia de los antagonistas de opiáceos como la naltrexona en el tratamiento de la adicción a la comida aún no se ha explorado en sujetos humanos , pero merece atención por parte de la investigación.
Aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron uno de los primeros medicamentos que se utilizaron para tratar el juego patológico, los ensayos clínicos controlados que evaluaron los ISRS han demostrado resultados mixtos tanto para las adicciones conductuales como para las adicciones a sustancias. 49 Se informó que la fluvoxamina y la paroxetina fueron superiores al placebo en varios ensayos 154 , 155 pero no en otros. 156 , 157 La eficacia puede diferir entre las adicciones conductuales. Se encontró que el citalopram, otro ISRS, era eficaz para reducir los síntomas del trastorno hipersexual en hombres homosexuales y bisexuales 158 pero, en individuos con trastorno de adicción a Internet, no redujo la cantidad de horas que pasaban en línea ni mejoró el funcionamiento global. 159 Los tratamientos con ISRS siguen siendo un área activa de investigación, 8 , 41 y se necesita más investigación para evaluar la posible utilización clínica de los ISRS para el juego patológico y otras adicciones conductuales.
Los tratamientos glutamatérgicos han mostrado resultados dispares en ensayos controlados a pequeña escala. La N-acetilcisteína ha demostrado eficacia preliminar tanto como agente independiente¹⁶⁰ como en combinación con tratamiento conductual¹⁶¹. Sin embargo , el topiramato no mostró diferencias con respecto al placebo en el tratamiento del juego patológico¹⁶². Además , los resultados de estos y la mayoría de los demás ensayos farmacológicos sobre adicciones conductuales son limitados debido al reducido tamaño de las muestras y la corta duración de los tratamientos.
Tratamientos de comportamiento
Los metaanálisis de los enfoques de tratamiento psicoterapéutico y conductual para el juego patológico sugieren que pueden generar mejoras significativas. Los efectos positivos pueden mantenerse (aunque en menor grado) durante seguimientos de hasta dos años. 163
Un enfoque que ha obtenido respaldo empírico de ensayos aleatorizados es la terapia cognitivo-conductual (TCC). Este enfoque semiestructurado y orientado a la resolución de problemas se centra, en parte, en desafiar los procesos de pensamiento irracionales y las creencias que se consideran responsables del mantenimiento de las conductas compulsivas. Durante la terapia, los pacientes aprenden y luego implementan habilidades y estrategias para modificar esos patrones e interrumpir las conductas adictivas. 164 , 165 Los terapeutas facilitan la sustitución de emociones, conductas y procesos cognitivos disfuncionales mediante la participación en conductas alternativas y una serie de procedimientos explícitos, sistemáticos y orientados a objetivos. La TCC es multifacética, pero generalmente implica llevar un diario de eventos significativos y los sentimientos, pensamientos y conductas asociados; registrar cogniciones, suposiciones, evaluaciones y creencias que pueden ser desadaptativas; probar nuevas formas de comportarse y reaccionar (por ejemplo, sustituir los videojuegos por actividades al aire libre); y, en los casos de ludopatía y compras compulsivas, aprender técnicas para gestionar adecuadamente las finanzas. 166 Estos factores son importantes para la abstinencia inicial, pero también son esenciales para la prevención de recaídas. Las técnicas terapéuticas específicas que se emplean pueden variar según el tipo de paciente o problema. Por ejemplo, los pacientes que tienen dificultades para controlar los antojos pueden utilizar módulos que enseñan estrategias de afrontamiento específicas para manejarlos. Los enfoques de TCC cuentan con la base de evidencia más sólida de todos los enfoques psicoterapéuticos, 167 con un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que demuestra una mejora en las variables relacionadas con el juego después del tratamiento y en los seguimientos en jugadores problemáticos. 163 En personas con adicción a Internet, la TCC ha demostrado eficacia para reducir el tiempo que pasan en línea, mejorar las relaciones sociales, aumentar la participación en actividades fuera de línea y aumentar la capacidad de abstenerse del uso problemático de Internet. 168
Además de los tratamientos psicoterapéuticos como la TCC, existen opciones de autoayuda. Si bien se ha demostrado que estas opciones son beneficiosas para diversas personas, pueden resultar especialmente atractivas para quienes no cumplen los criterios diagnósticos para el juego patológico y consideran que la intervención psicoterapéutica es demasiado costosa o intensiva. 169 Un estudio reciente sugiere que los programas en línea pueden ayudar a reducir los síntomas del juego patológico, incluso en un seguimiento a tres años. 170 Un grupo popular de autoayuda basado en el apoyo mutuo es Jugadores Anónimos (GA). Basado en el modelo de los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos, GA enfatiza el compromiso con la abstinencia, facilitado por una red de apoyo de miembros más experimentados del grupo ("padrinos"). Los pasos incluyen admitir la pérdida de control sobre la conducta de juego; reconocer un poder superior que puede brindar fortaleza; examinar los errores del pasado (con la ayuda de un padrino o miembro experimentado) y enmendarlos; aprender a vivir una nueva vida con un nuevo código de conducta; y ayudar y transmitir el mensaje a otros jugadores con problemas. 171 Curiosamente, las personas con (en comparación con las que no tenían) antecedentes de asistencia a GA tenían más probabilidades de presentar una mayor gravedad del juego patológico, más años de problemas con el juego y mayores deudas al ingresar a (otro) tratamiento. 172 Se ha demostrado que GA tiene efectos beneficiosos para los asistentes con diferentes grados de gravedad del juego; 173 sin embargo, las tasas de abandono suelen ser altas. 174 Los beneficios de GA pueden incrementarse con terapia personalizada complementaria, y estos dos enfoques, cuando se combinan, pueden ser mutuamente beneficiosos para promover la continuidad del tratamiento. 175 Los metaanálisis indican que otras intervenciones de autoayuda (por ejemplo, cuadernos de trabajo y audiocintas de autoayuda) también demuestran efectos beneficiosos en el juego patológico y son superiores a la ausencia de tratamiento o al placebo. Sin embargo, los efectos positivos no suelen ser tan fuertes como los de otros enfoques psicoterapéuticos probados empíricamente. 163
La entrevista motivacional breve o la mejora —incluso una consulta telefónica de tan solo 15 minutos— no solo ha demostrado ser eficaz, sino que en varios estudios se ha demostrado que es más eficaz que otros enfoques más prolongados e intensivos. 176 Las intervenciones motivacionales se centran en explorar y resolver la ambivalencia del paciente hacia el cambio, con el objetivo de facilitar la motivación intrínseca y la autoeficacia mediante el abordaje de conductas problemáticas. Dichas intervenciones podrían proporcionar un enfoque rentable y que ahorra recursos, y podrían ser particularmente útiles en personas reacias a participar en terapias prolongadas debido al estigma, la vergüenza o las preocupaciones económicas.
Aunque los mecanismos neuronales precisos que median los efectos de los tratamientos conductuales y farmacológicos no están claros, una mejor comprensión de ellos podría aportar información sobre los mecanismos subyacentes a terapias específicas y ayudar en el desarrollo de tratamientos y en la adecuación de los tratamientos a los individuos. Muchos aspectos prometedores del tratamiento aún no se han examinado en el contexto de las adicciones conductuales. Por ejemplo, se ha demostrado que la participación familiar positiva es beneficiosa en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (TCS) 177 y puede ser igualmente útil en el tratamiento de las adicciones conductuales. Además, existe heterogeneidad fenotípica dentro de cada adicción conductual, y la identificación de subgrupos clínicamente relevantes sigue siendo una tarea importante. Probar terapias conductuales específicas y bien definidas en ensayos controlados aleatorizados también es importante para validar los enfoques de tratamiento. Se ha propuesto la neurocircuitación relacionada con terapias conductuales específicas. 178 La incorporación de evaluaciones de neuroimagen pre y postratamiento en los ensayos clínicos representa un importante siguiente paso para probar estas hipótesis.
Enfoques Combinados
Si bien se han logrado grandes avances en la identificación y el desarrollo de terapias farmacológicas y conductuales eficaces, ningún tratamiento existente es completamente efectivo por sí solo. La combinación de tratamientos complementarios puede ayudar a abordar las deficiencias de cualquiera de las terapias y, por lo tanto, puede catalizar resultados beneficiosos del tratamiento. Los ensayos iniciales que utilizaron enfoques combinados han arrojado resultados mixtos, con algunos resultados positivos reportados para el juego patológico. 161
Recuperacion natural
Los repetidos intentos fallidos de controlar el juego constituyen una característica diagnóstica del juego patológico, lo que generalmente se ha interpretado como que el trastorno del juego puede ser crónico y estar asociado con múltiples recaídas. Sin embargo, nuevos datos están desafiando esta noción, ya que indican variabilidad en las trayectorias de los problemas de juego, lo que indica un patrón más transitorio y episódico. 1 , 12 , 179 El tratamiento formal es poco común (menos del 10%) de las personas que cumplen los criterios para el juego patológico buscan tratamiento formal), 180 , 181 las razones citadas para no buscar tratamiento incluyen la negación, la vergüenza y el deseo de manejar el problema de forma independiente. 182 Se dispone de muy poca investigación longitudinal sobre el curso natural del juego patológico, y aún menos para otras adicciones conductuales. Algunas evidencias sugieren que los adultos jóvenes frecuentemente entran y salen de problemas de juego. 183 Aunque se han realizado pocos estudios directos a largo plazo sobre la recaída en el juego, es razonable hipotetizar que el tratamiento puede ser esencial para la abstinencia sostenida.
Estrategias de prevención
Las intervenciones preventivas son fundamentales para frenar las conductas adictivas. El costo social de estas conductas podría reducirse mediante la implementación de campañas educativas eficaces que promuevan la concienciación comunitaria sobre los posibles efectos perjudiciales para la salud y que alerten a la comunidad médica sobre la importancia de evaluar y tratar las adicciones conductuales. Las políticas deben fomentar la participación responsable en estas conductas y mejorar el acceso al tratamiento. Dada la alta prevalencia de adicciones conductuales entre los jóvenes, los programas de prevención en las escuelas podrían ser especialmente beneficiosos.
OTRAS CONSIDERACIONES
Las adicciones varían. La aceptabilidad social, la disponibilidad de una sustancia y la omnipresencia de una conducta pueden ser consideraciones importantes para el tratamiento. Cada adicción conductual puede representar un constructo heterogéneo, con subtipos específicos que potencialmente se relacionan de manera diferente con los procesos psicológicos. Diferentes formas de juego (p. ej., estratégico versus no estratégico, apuestas deportivas) y diferentes lugares (p. ej., casino) pueden presentar diferentes riesgos para desarrollar ludopatía. 185 , 186 De manera similar, diferentes géneros de juegos (p. ej., masivos, juegos de rol multijugador en línea, rompecabezas y estrategia, acción), diferentes formas de uso de Internet (p. ej., redes sociales, correo electrónico, blogs) y diferentes tipos de alimentos (p. ej., azúcar, grasa) pueden tener diferentes potenciales adictivos e involucrar sistemas cognitivos, conductuales y afectivos de maneras distintas. Estas diferencias son importantes de considerar y justifican una mayor investigación.
OBSERVACIONES FINALES
A pesar de los importantes avances en la investigación, las adicciones conductuales siguen siendo poco comprendidas. Nuestro conocimiento de las estrategias farmacológicas y conductuales eficaces y bien toleradas para las adicciones conductuales está significativamente rezagado con respecto a nuestro conocimiento de los tratamientos para otros trastornos neuropsiquiátricos importantes. Dada la carga para la salud y el impacto social de estas afecciones conductuales (por ejemplo, el costo estimado de por vida del juego patológico en los Estados Unidos es de 53.8 millones de dólares), 187 el desarrollo y la mejora de las estrategias de prevención y tratamiento son importantes. El desarrollo de pruebas de detección de salud e instrumentos de diagnóstico formales para evaluar una gama completa de adicciones conductuales puede ayudar a reducir la carga para la salud pública que representan estas afecciones. Se necesitan estudios adicionales en ensayos clínicos de terapias farmacológicas y conductuales para las adicciones conductuales. La investigación continua también puede ayudar a identificar nuevas dianas para el tratamiento y puede contribuir a identificar diferencias individuales relevantes que puedan utilizarse para guiar la selección de terapias. A pesar de las diferencias, las coincidencias entre las adicciones conductuales y las adicciones a sustancias sugieren que una investigación exhaustiva sobre estas últimas puede contribuir a la comprensión de las primeras. Mediante investigaciones específicas basadas en los hallazgos sobre la adicción a las sustancias, la etiología, el tratamiento, la prevención y las políticas relacionadas con las adicciones conductuales podrían avanzar rápidamente, reduciendo a su vez los costes para la salud pública y el impacto humano de estas afecciones.
AGRADECIMIENTOS
Financiado , en parte, por las subvenciones n.º P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 y P50 DA09241 del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, el Centro Nacional para el Juego Responsable, el Departamento Estatal de Salud Mental y Servicios de Adicciones de Connecticut y el Centro de Salud Mental de Connecticut (todos del Dr. Potenza).
Notas a pie de página
Declaración de intereses: Potenza ha prestado servicios de consultoría a Lundbeck, Ironwood, Shire, INSYS Pharmaceuticals y RiverMend Health; ha recibido financiación para investigación de Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals y el Centro Nacional para el Juego Responsable; ha participado en encuestas, envíos postales o consultas telefónicas relacionadas con la drogadicción, los trastornos del control de los impulsos u otros temas de salud; y ha asesorado a entidades gubernamentales, legales y del sector del juego sobre cuestiones relacionadas con las adicciones o los trastornos del control de los impulsos. Las agencias financiadoras no aportaron comentarios ni opiniones sobre el contenido del manuscrito, que refleja las contribuciones y reflexiones de los autores y no necesariamente las de dichas agencias.
Referencias