Controlar el problema del juego: ¿qué puede decirnos la neurociencia? (2014)

Resumen

Juego, control cognitivo e impulsividad: sobre el juego y el concepto de autocontrol

El juego patológico (JP) tiene una prevalencia relativamente estable en los países occidentales, con estimaciones que van desde el 1.4 % (prevalencia a lo largo de la vida) en EE. UU. hasta el 2 % en Canadá (Welte et al., 2002 ; Cox et al., 2005 ). Las tasas de prevalencia son comparables y relativamente estables entre países y entre diferentes instrumentos de encuesta (Stucki y Rihs-Middel, 2007 ), con una tasa acumulada de alrededor del 3 % para el JP y el juego problemático (JP) en conjunto.

La disminución del control cognitivo sobre el impulso de participar en conductas adictivas es una característica central del PG. Es fundamental para la fenomenología del PG, tal como se define en varios de sus criterios diagnósticos (por ejemplo, los esfuerzos fallidos por controlar, reducir o dejar de jugar). Desde una perspectiva neurocognitiva, la noción general de control cognitivo puede definirse como la capacidad de controlar las propias acciones. El control cognitivo puede dividirse en varios (sub)procesos, como la capacidad de inhibir respuestas automáticas (denominada inhibición de respuesta, medida mediante tareas como la tarea de señal de parada) y la capacidad de ignorar información irrelevante que interfiere (denominada interferencia cognitiva, medida mediante tareas como la tarea de Stroop). En términos de la representación verbal del control cognitivo, el término "impulsividad" se utiliza con frecuencia para indicar una tendencia a actuar por impulso, a mostrar una conducta caracterizada por poca o ninguna previsión, reflexión o consideración de las consecuencias (Daruna y Barnes, 1993 ). La impulsividad es un constructo multifacético que a menudo se descompone en el concepto de "acción impulsiva", caracterizada por una inhibición motora disminuida, y "elección impulsiva", representada por una propensión a favorecer las recompensas inmediatas sobre las recompensas tardías, mayores o más beneficiosas en los procesos de toma de decisiones (Lane et al., 2003 ; Reynolds, 2006 ; Reynolds et al., 2006 ; Broos et al., 2012 ). Se cree que la inhibición de la respuesta deteriorada predispone a la conducta impulsiva, y el control cognitivo disminuido se ha implicado como un marcador de vulnerabilidad endofenotípica para los trastornos adictivos en los últimos años.

Numerosos estudios de autoinforme y neurocognitivos en PG indican una mayor impulsividad en medidas como la Escala de Impulsividad de Barratt o el Cuestionario de Impulsividad de Eysenck (Eysenck et al., 1985 ) y un control cognitivo disminuido, evidenciado en una menor inhibición de la respuesta, interferencia cognitiva y tareas de descuento temporal (para revisiones, véase: Goudriaan et al., 2004 ; Verdejo-García et al., 2008 ; van Holst et al., 2010a , b ). Clínicamente, la disminución del control sobre el propio comportamiento podría conducir a una mayor vulnerabilidad a desarrollar PrG o PG, ya que, por ejemplo, un control disminuido para inhibir respuestas (inhibición de la respuesta) podría estar asociado con una progresión más rápida hacia PrG debido a la menor capacidad para dejar de apostar cuando se acaba el dinero. De manera similar, una menor capacidad de interferencia cognitiva podría conducir a una menor capacidad para ignorar las señales de juego en el entorno. Por ejemplo, experimentar una alta interferencia cognitiva podría conducir a una mayor receptividad a los anuncios de juegos de azar, lo que podría aumentar la probabilidad de participar en ellos, mientras que un control cognitivo disminuido podría resultar en una menor capacidad para dejar de jugar a pesar de las grandes pérdidas.

Ya se han publicado varias revisiones centradas en el control cognitivo o los estudios de impulsividad en el juego patológico (van Holst et al., 2010a , b ; Conversano et al., 2012 ; Leeman y Potenza, 2012 ). Por lo tanto, esta revisión se centra en los estudios neurocognitivos y de neuroimagen más recientes publicados en el juego patológico y el juego patológico recurrente. En concreto, esta revisión también se centra en los estudios de neuroimagen de aspectos motivacionales (p. ej., reactividad a las señales), funciones cognitivas (p. ej., impulsividad) y en los estudios de neuroimagen que abordan la interacción entre los procesos cognitivos y motivacionales.

Mientras que existe una definición clara de PG, que consiste en el cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSM (generalmente la versión más reciente), no existe una definición clara de PrG. Por lo general, PrG se refiere a una forma menos grave de PG, o se utiliza cuando no se puede determinar un diagnóstico clínico, debido a la administración de cuestionarios en lugar de entrevistas clínicas estructuradas. Algunos estudios definen PrG mediante una puntuación de 5 o superior en el South Oaks Gambling Screen (SOGS) o mediante una puntuación de 3 o superior en una versión corta del SOGS (Slutske et al., 2005 ). En otros estudios, los jugadores que están en tratamiento por ludopatía y cumplen hasta cuatro criterios de PG se definen como jugadores problemáticos (Scherrer et al., 2005 ), o todo el grupo estudiado se define como "jugadores problemáticos" cuando no todos los participantes que están en tratamiento cumplen cinco o más criterios de PG (por ejemplo, de Ruiter et al., 2012 ). En esta revisión, por lo tanto, se utiliza el término PrG cuando no se proporciona información sobre el diagnóstico de PG según el DSM, pero cuando los datos del cuestionario indican que PrG está presente.

Como concluyeron Conversano et al. ( 2012 ), varios estudios indican un control cognitivo disminuido en el juego patológico, evidenciado en tareas de señal de parada, tareas Go-NoGo y también en el desempeño de la tarea Stroop. Sin embargo, Ledgerwood et al. ( 2012 ) evaluaron la inhibición de respuesta con una tarea Stroop y una tarea de señal de parada, y no reportaron diferencias entre jugadores patológicos y controles en estas tareas, pero sí se observaron diferencias en tareas de planificación (Torre de Londres) y en flexibilidad cognitiva (Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin). Dado que la muestra incluyó tanto a jugadores patológicos reclutados en la comunidad (sin tratamiento) como a jugadores patológicos que buscaban tratamiento, las diferencias con otros estudios podrían estar relacionadas con un perfil cognitivo menos severo en los jugadores patológicos que no buscan tratamiento. De hecho, en otro estudio del mismo grupo, se observaron puntuaciones de impulsividad más bajas (Escala de impulsividad de Barratt), menores conductas ilegales en el último año, menor depresión y trastornos distímicos, y menor preocupación por el juego en jugadores patológicos reclutados en la comunidad en comparación con jugadores patológicos en tratamiento (Knezevic y Ledgerwood, 2012 ).

A pesar de la cantidad de estudios neuropsicológicos que indican un control cognitivo disminuido, la cantidad de estudios de neuroimagen centrados en los mecanismos neuronales subyacentes al control cognitivo disminuido es muy limitada y, por lo tanto, todos los estudios de neuroimagen sobre control cognitivo se discuten aquí. En un estudio de Potenza et al. se administró una tarea de Stroop en un estudio de fMRI en 14 jugadores patológicos y 13 controles sanos (CS) (Potenza et al., 2003a ). Se informó una respuesta BOLD disminuida en la corteza prefrontal ventromedial izquierda y en la corteza orbitofrontal superior en los jugadores patológicos en comparación con los CS, a pesar de la falta de diferencias conductuales. Esta falta de diferencias conductuales puede haber estado relacionada con la versión modificada del Stroop que se utilizó: denominación silenciosa de los colores de las letras y rendimiento conductual medido por autoinforme de los participantes después de realizar la tarea de Stroop. En un estudio reciente de de Ruiter et al. ( 2012 ), se encontró una respuesta neuronal disminuida después de inhibiciones fallidas en la corteza cingulada anterior (CCA) en 17 jugadores problemáticos en comparación con 17 controles sanos. Cabe destacar que también se observó una actividad reducida después de inhibiciones exitosas en regiones similares (CPF dorsomedial derecha que limita con la CCA) en los controles sanos. En este estudio, similar al de Potenza et al., no se encontraron diferencias conductuales para el grupo de jugadores problemáticos en comparación con los controles sanos, lo que puede estar relacionado con problemas de potencia debido al menor tamaño de muestra de los estudios de resonancia magnética funcional en jugadores problemáticos y ludópatas en comparación con los estudios neuropsicológicos. Ambos estudios de resonancia magnética funcional sobre el control cognitivo en jugadores problemáticos y ludópatas muestran que la disminución del funcionamiento de varias áreas prefrontales y de la CCA indica que las funciones de los circuitos cerebrales relacionados con el control cognitivo están disminuidas en jugadores problemáticos y ludópatas en comparación con los controles sanos. Estos resultados implican que la disminución de las funciones frontales puede contribuir a la fisiopatología de los jugadores problemáticos y ludópatas, en la que la disminución del control sobre la conducta de juego es fundamental.

Otra línea de estudios muestra que la impulsividad también juega un papel importante como factor de vulnerabilidad para el desarrollo de la ludopatía. Varios estudios longitudinales en adolescentes y adultos de un grupo de investigación de Montreal en Canadá muestran que el nivel de impulsividad es un predictor tanto del juego como de la ludopatía (Vitaro et al., 1997 , 1999 ; Wanner et al., 2009 ; Dussault et al., 2011 ). Específicamente, el aumento de los niveles de impulsividad se asoció con niveles más altos de ludopatía (Vitaro et al., 1997 ). En uno de los estudios más recientes, se presentó un vínculo predictivo positivo entre la impulsividad a los 14 años y los síntomas depresivos y los problemas de juego a los 17 años (Dussault et al., 2011 ). En otro estudio que utilizó dos muestras comunitarias masculinas, la desinhibición conductual y los pares desviados se relacionaron con PrG, pero también con el consumo de sustancias y la delincuencia, lo que indica factores de riesgo similares para la vulnerabilidad a varios comportamientos problemáticos externalizantes (Wanner et al., 2009 ). Estos estudios se centraron en adolescentes y el papel predictivo de la impulsividad para PrG; muy recientemente, dos estudios longitudinales de cohortes de nacimiento a gran escala investigaron el papel de la impulsividad en la primera infancia y PrG durante la adultez. En uno de estos estudios (Shenassa et al., 2012 ), los psicólogos calificaron los comportamientos impulsivos y tímidos/depresivos a los 7 años y relacionaron esto con PrG autoinformado a lo largo de la vida como adultos, en un seguimiento. Mientras que el comportamiento impulsivo a los 7 años predijo PrG, el comportamiento tímido/depresivo no predijo PrG en la adultez, en esta cohorte con sede en EE. UU. de 958 descendientes del Proyecto Perinatal Colaborativo. En un amplio estudio de cohorte de nacimiento realizado en Dunedin, Nueva Zelanda, se evaluó el temperamento a los 3 años y el juego patológico en esta cohorte a los 21 y 32 años. Sorprendentemente, los niños con un temperamento poco controlado (tanto conductual como emocionalmente) a los 3 años tenían más del doble de probabilidades de presentar juego patológico en la edad adulta, en comparación con los niños que estaban bien adaptados a esa edad. Esta relación fue aún más fuerte en los niños que en las niñas (Slutske et al., 2012 ). Varios otros estudios muestran que la impulsividad también es un marcador de vulnerabilidad para participar en juegos de azar (Pagani et al., 2009 ; Vitaro y Wanner, 2011 ).

En conclusión, a partir de esta línea de estudios, hay pruebas sólidas de que la impulsividad y la disminución del control del comportamiento desempeñan un importante papel de promoción, desde la participación en el juego hasta el desarrollo y la persistencia del juego en riesgo y la PrG.

Dado este papel crucial del control cognitivo en la promoción del juego y la PrG, evidenciado en los estudios de cohorte de nacimiento, estudios neurocognitivos, más estudios de neuroimagen en PrG y PG deberían centrarse en el control cognitivo, para ilustrar qué mecanismos neurofisiológicos pueden menoscabar el control cognitivo en la problemática juego. Por lo tanto, estudiar las interacciones entre las intervenciones (novedosas) psicológicas, farmacológicas o de neuromodulación en PG, y su efecto en los neurocircuitos del control cognitivo en PG, es un lugar muy relevante para futuros estudios de neuroimágenes e intervenciones clínicas en PG (se detalla en la sección Discusión ).

¿Justo en el clavo? Estudios de reactivación cue en problemas de juego.

En comparación con el pequeño número de estudios de neuroimagen sobre el control cognitivo o la impulsividad en PG y PrG, el tema de los mecanismos neuronales de la reactividad a las señales en PG y PrG está relativamente bien estudiado. Cinco estudios de neuroimagen sobre la reactividad a las señales en PG y PrG (Potenza et al., 2003b ; Crockford et al., 2005 ; Goudriaan et al., 2010 ; Miedl et al., 2010 ; Wölfling et al., 2011 ) y varios estudios centrados en la reactividad a las señales relacionada con el deseo subjetivo y/o las respuestas fisiológicas periféricas en PrG están presentes (Freidenberg et al., 2002 ; Kushner et al., 2007 ; Sodano y Wulfert, 2010 ). Para los fines de esta revisión, nos centramos en los hallazgos de neuroimagen.

De los cinco estudios de neuroimagen en PG y PrG relacionados con la reactividad a las señales, el primero (Potenza et al., 2003b ) utilizó un paradigma de reactividad a las señales que consistía en vídeos diseñados para evocar antecedentes emocionales y motivacionales del juego. En estos vídeos, los actores imitaban situaciones emocionales (p. ej., alegría, tristeza), tras lo cual el actor describía conducir o caminar por un casino y experimentar la sensación de jugar. En este estudio, se analizaron los intervalos de tiempo en los que los participantes experimentaron antojo para 10 jugadores patológicos en comparación con once HC. En todos los casos, esto fue antes de que estuvieran presentes las señales reales de juego y en respuesta a las descripciones de los actores de la situación emocional (es decir, escenarios de juego). Se observó una menor activación en el giro cingulado, la corteza (órbito)frontal (COF), el núcleo caudado, los ganglios basales y las áreas talámicas en los 10 jugadores patológicos en comparación con los 11 HC. En otro estudio que utilizó videos relacionados con juegos de azar para provocar reactividad a señales, se comparó la respuesta cerebral de 10 jugadores patológicos y 10 HC a estos videos relacionados con juegos de azar en comparación con la visualización de videos relacionados con la naturaleza (Crockford et al., 2005 ). Se encontró una mayor activación en las áreas prefrontales dorsales, áreas frontales inferiores, las áreas parahipocampales y el lóbulo occipital en los jugadores patológicos en comparación con los HC. En un estudio posterior de reactividad a señales de fMRI, Goudriaan et al. ( 2010 ) encontraron una actividad elevada de regiones similares al comparar 17 jugadores patológicos con 17 HC utilizando fotos relacionadas y no relacionadas con juegos de azar. En este último estudio, se encontró una relación positiva entre el deseo subjetivo de jugar en jugadores patológicos y la actividad de las regiones frontal y parahipocampal al ver imágenes de juegos de azar en comparación con imágenes neutras. En un estudio de EEG de Wölfling et al. En un estudio de 2011 , se comparó a 15 jugadores patológicos con 15 controles sanos (CS) en cuanto a la respuesta electroencefalográfica (EEG) a imágenes relacionadas con el juego, en comparación con imágenes emocionales neutras, positivas y negativas. En comparación con los CS, los jugadores patológicos mostraron potenciales positivos tardíos (PPT) significativamente mayores inducidos por estímulos de juego en comparación con estímulos neutros, pero mostraron PPT comparables ante imágenes emocionales negativas y positivas. Por el contrario, en los CS hubo una mayor respuesta ante estímulos positivos y negativos en comparación con estímulos neutros y de juego. Se observaron PPT más altos en los electrodos parietal, central y frontal en los jugadores patológicos en comparación con los CS, lo que se interpretó como una mayor respuesta psicofisiológica general a los estímulos de juego en los jugadores patológicos.

Finalmente, en un estudio de resonancia magnética funcional (fMRI) que comparó la respuesta cerebral ante situaciones de juego de alto riesgo frente a situaciones de bajo riesgo en 12 jugadores problemáticos frente a 12 controles sanos (HC), los jugadores problemáticos mostraron una mayor respuesta BOLD en las regiones talámica, frontal inferior y temporal superior durante las pruebas de alto riesgo, mientras que se observó una disminución de la señal en estas regiones durante las pruebas de bajo riesgo. El patrón opuesto se observó en los jugadores no problemáticos (Miedl et al., 2010 ). Los autores argumentan que este patrón de activación frontoparietal durante las pruebas de alto riesgo en comparación con las de bajo riesgo en los jugadores problemáticos refleja una red de memoria de adicción inducida por señales, desencadenada por señales relacionadas con el juego. Los hallazgos de este estudio implican que las apuestas de alto riesgo pueden ser atractivas para los jugadores problemáticos, provocando reactividad a las señales y deseo compulsivo, mientras que las apuestas de bajo riesgo, que representan una alta probabilidad de ganar una cantidad menor de dinero, pueden provocar mayores expectativas de recompensa en los jugadores no problemáticos. Una posible interpretación de la menor capacidad de respuesta a las apuestas de bajo riesgo en los jugadores con problemas de ludopatía podría ser que esto se deba a una menor sensibilidad a la recompensa, como consecuencia de una respuesta cerebral atenuada a las recompensas monetarias de bajo riesgo.

Al resumir los estudios de neuroimagen sobre la reactividad a las señales en PG y PrG, emerge un panorama convergente con respecto a los estudios que emplean imágenes o películas de juego, en las que se incluyen escenas reales de juego. En estos estudios, se presenta una mayor respuesta en el circuito de recompensa frontoestriatal y áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento atencional hacia estímulos de juego en jugadores patológicos/jugadores con problemas en comparación con HC (Crockford et al., 2005 ; Goudriaan et al., 2010 ; Miedl et al., 2010 ; Wölfling et al., 2011 ). Por el contrario, en el único estudio que empleó situaciones que provocaban estrés, seguidas de descripciones verbales de querer participar en el juego, se encontró una respuesta disminuida en el circuito frontoestriatal (Potenza et al., 2003b ). Estos hallazgos implican que la reactividad a las señales provocada por estímulos de juego activa circuitos relacionados con la recompensa y la motivación, lo que potencialmente aumenta la probabilidad de participar en el juego. Por otro lado, los estados de ánimo negativos inducidos por situaciones estresantes pueden provocar una actividad relativamente disminuida en los mismos circuitos relacionados con la recompensa y la motivación en jugadores patológicos, lo que a su vez puede generar un deseo intenso de jugar, con el fin de aliviar esta disminución en la experiencia de recompensa (o anhedonia). El único hallazgo de reactividad frontoestriatal disminuida (Potenza et al., 2003b ) se relaciona con el estado emocional negativo "alostático" (p. ej., disforia, ansiedad, irritabilidad) que refleja un síndrome de abstinencia motivacional, como lo hipotetizaron Koob y Le Moal y como se integró recientemente en una revisión de Koob y Volkow ( 2010 ). El resto de los hallazgos de neuroimagen en respuesta a las señales de juego se relacionan con la preocupación y la anticipación de participar en la conducta adictiva, caracterizada por el deseo intenso. Por lo tanto, tanto una mayor reactividad del sistema de recompensa cerebral ante estímulos relacionados con el juego como una menor reactividad de dicho sistema ante estímulos que provocan estrés en anticipación al juego podrían generar antojo y (recaída en) el juego. Esta combinación también coincide con un estudio conductual de Kushner et al. ( 2007 ), en el que se observó una menor reactividad a los estímulos tras la inducción de un estado de ánimo negativo.

Juntos, estos estudios de cue-reactividad y teorías de adicción indican que un área importante para investigar en PG y PrG es el vínculo entre los estados de ánimo positivos y los estados de ánimo negativos / reactividad al estrés, y ambos ansían el juego y la conducta de juego. De los estudios que comparan los estímulos de juego con los estímulos neutros, es evidente una mayor reactividad frontal del estriado en relación con una mayor reactividad de señal. Sin embargo, el papel de la amígdala y los estados de ánimo emocional negativos (es decir, como un "síndrome de abstinencia motivacional") en la inducción de ansia y recaída en PG y PrG deben recibir atención adicional de investigación.

La parte de “abstinencia/afecto negativo” del ciclo de adicción, que consiste en volver a participar en conductas adictivas debido a los efectos de la abstinencia o al afecto negativo, con el fin de disminuir la abstinencia y/o el afecto negativo (Koob y Volkow, 2010 ) puede vincularse con el jugador problemático emocionalmente vulnerable, uno de los tres subtipos de jugadores problemáticos, como proponen Blaszczynski y Nower ( 2002 ) y caracterizado por la reactividad al estrés y el estado de ánimo negativo como vía hacia el PrG (Blaszczynski y Nower, 2002 ). La parte de “preocupación/anticipación” del ciclo de adicción, que se caracteriza por una mayor atención y reactividad a las señales relevantes para la adicción, se vincula con el subgrupo “antisocial e impulsivo” de jugadores problemáticos según lo definen Blaszczynski y Nower ( 2002 ). Describen al último subgrupo de jugadores problemáticos como caracterizado por una mayor impulsividad y conductas impulsivas clínicas como el TDAH y el abuso de sustancias, que promueven y aceleran los procesos de condicionamiento clásico y operante en el desarrollo del PrG (Blaszczynski y Nower, 2002 ). Hasta ahora, estos tres subtipos de jugadores patológicos apenas se han estudiado empíricamente: Ledgerwood y Petry investigaron estos tres subtipos de juego dentro de un grupo de 229 jugadores patológicos, que se basaron en cuestionarios de autoinforme. Aunque los subtipos diferían en la gravedad del PrG, la subtipificación no predijo una respuesta diferencial al tratamiento. Varios estudios conductuales indican diferencias entre los jugadores problemáticos y los HC en la reactividad al estrés. Por ejemplo, en un estudio reciente (Steinberg et al., 2011 ), el ruido incontrolable (inducción de estrés) provocó una disminución del deseo de jugar en los jugadores problemáticos, mientras que aumentó el deseo de consumir alcohol en los jugadores problemáticos, los participantes con trastorno por consumo de alcohol y los HC. Este hallazgo, aunque en una muestra pequeña (12 participantes en cada grupo clínico), indica que los cambios diferenciales en el deseo de diferentes conductas adictivas pueden ser resultado del estrés (en este caso: juego vs. consumo de alcohol). En un estudio de autoinforme (Elman et al., 2010 ), la única medida relacionada positivamente con los impulsos de juego en jugadores problemáticos fue un inventario diario de estrés, lo que indica una relación positiva entre el estrés y el deseo de jugar. Curiosamente, en un estudio piloto reciente con un desafío farmacológico con yohimbina, se observó una activación significativa de la amígdala izquierda en respuesta a la yohimbina en los cuatro sujetos con juego patológico, mientras que este efecto no estuvo presente en los cinco controles sanos, lo que sugiere una sensibilización al estrés inducida farmacológicamente en el cerebro de los jugadores patológicos. Por lo tanto, se necesitan estudios que se centren en la relación entre la reactividad al estrés y las señales de juego, los impulsos de juego y la conducta de juego, para dilucidar la etiología tanto de la abstinencia/afecto negativo (reactividad al estrés) como de la motivación/anticipación (reactividad a las señales) del ciclo de adicción en el juego patológico (PG) y el juego patológico (PrG). Con base en los resultados de estos estudios conductuales y fisiológicos, y el hallazgo negativo del único estudio centrado en los tres subtipos de jugadores patológicos (Ledgerwood y Petry, 2010 ), es evidente que se necesita más investigación (neuro)biológica sobre la subtipificación del PG. Es posible que se identifique un subtipo de jugador problemático en el que los impulsos de juego surgen a través del afecto negativo (con anomalías en el circuito de la amígdala como mecanismo neural) y otro subtipo de jugador problemático en el que los impulsos de juego surgen a través de señales de juego (con un circuito orbitofrontoestriatal hiperactivo como mecanismo neural subyacente). Esta subtipificación de jugadores patológicos basada en el endofenotipo (afecto negativo/reactividad al estrés frente a afecto positivo/reactividad a las señales de juego) podría compararse con los tres subtipos definidos por Nower y Blaszczynski ( 2010 ): condicionado conductualmente, emocionalmente vulnerable y antisocial-impulsivo.

Aunque existe un número mínimo de estudios de neurociencia sobre la reactividad al estrés en PG y PrG, un problema relacionado es la presencia de una mayor o menor sensibilidad de recompensa en estudios de neuroimagen en PG y PrG, y estos estudios se analizarán a continuación.

Sensibilidad de recompensa excesiva o disminuida en el juego problemático: ¿es todo en el juego o todo en el dinero?

Una hipótesis popular sobre la adicción es que las personas dependientes de sustancias sufren un síndrome de deficiencia de recompensa, lo que las lleva a buscar reforzadores fuertes (es decir, drogas) para superar esta deficiencia (Comings y Blum, 2000 ). Los primeros estudios de fMRI en PG centrados en el procesamiento de la recompensa han reportado resultados consistentes con esta sensibilidad reducida a la recompensa. Por ejemplo, en respuesta a ganancias monetarias en comparación con pérdidas monetarias, los jugadores patológicos mostraron una activación atenuada del estriado ventral y la corteza prefrontal ventral (Reuter et al., 2005 ). De manera similar, se presentó una activación atenuada de las cortezas prefrontales ventrales en un paradigma de cambio cognitivo donde los jugadores problemáticos podían ganar o perder dinero dependiendo de su desempeño (de Ruiter et al., 2009 ).

Recientemente, se han realizado estudios más detallados que investigan diferentes fases del procesamiento de la recompensa . Utilizando una tarea de demora de incentivo monetario modificada (MID, por sus siglas en inglés) (Knutson et al., 2000 ) en la que los sujetos tienen que dar respuestas rápidas para adquirir puntos/dinero o para evitar perderlos, los jugadores patológicos mostraron respuestas estriatales ventrales atenuadas durante la anticipación de la recompensa, así como en respuesta a las ganancias monetarias (Balodis et al., 2012 ; Choi et al., 2012 ). Si bien los resultados de estos dos estudios son consistentes con la hipótesis de deficiencia de recompensa, otros estudios de fMRI han encontrado respuestas aumentadas en la anticipación de la recompensa o después de recibir recompensas en áreas cerebrales frontoestriatales relacionadas con la recompensa.

Por ejemplo, utilizando un juego de elección probabilística para modelar el procesamiento anticipatorio, los jugadores patológicos mostraron mayor actividad del estriado dorsal durante la anticipación de grandes recompensas en comparación con recompensas pequeñas (van Holst et al., 2012c ). Además, los jugadores patológicos en comparación con los controles mostraron mayor actividad en el estriado dorsal y OFC para el valor esperado relacionado con la ganancia. También se encontró hiperreactividad después de recibir recompensas monetarias en apuestas de alto riesgo en la corteza frontal medial con un estudio ERP utilizando una tarea de blackjack (Hewig et al., 2010 ). En un estudio de fMRI de Miedl et al. ( 2012 ) se investigó la codificación de valor subjetivo para el descuento de demora y el descuento de probabilidad en jugadores patológicos y HC. El valor subjetivo para cada tarea se calculó para cada participante individualmente y se correlacionó con la actividad cerebral en el estriado ventral. En comparación con el grupo de control, los jugadores patológicos mostraron una mayor representación subjetiva del valor en el estriado ventral durante una tarea de descuento temporal, pero una menor representación subjetiva del valor durante la tarea de descuento probabilístico. Esto indica que los jugadores patológicos evalúan los valores y las probabilidades de manera diferente al grupo de control. Estos resultados sugieren que el comportamiento de elección anómalo con respecto a las recompensas futuras diferidas en los jugadores problemáticos podría estar relacionado con una codificación de valores diferente.

En este punto, no se ha resuelto si el PG se asocia con hiper- o hipoactividad en el circuito de recompensa en respuesta a señales monetarias, un problema similar al que se plantea en la literatura sobre dependencia de sustancias (Hommer et al., 2011 ). Varios problemas metodológicos podrían explicar los hallazgos de hiper- o hipoactividad en el circuito de recompensa encontrados en los estudios mencionados. Por ejemplo, en la tarea MID los sujetos tienen que responder lo más rápido posible a un objetivo para obtener una recompensa, mientras que en la tarea utilizada por van Holst et al. ( 2012c ) los sujetos no tienen influencia sobre sus ganancias o pérdidas. Esta diferencia en el control sobre los resultados de la tarea podría haber influido en las respuestas estriatales durante la misma. Además, los diseños gráficos de los dos estudios también difirieron notablemente; la tarea MID utilizada en el estudio de Balodis et al. ( 2012 ) utilizó pictogramas abstractos no monetarios, mientras que la tarea de van Holst et al. ( 2012c ) presentó cartas de juego familiares y monedas y billetes de euro. Estas señales asociadas al juego pueden provocar respuestas de reactividad a las señales que conducen a una hiperrespuesta en las regiones estriatales (véase para un análisis: Leyton y Vezina, 2012 ; van Holst et al., 2012c , d ). Esta hipótesis sobre la disminución de la reactividad del estriado en ausencia de señales relevantes para la adicción, y una hiperactividad del estriado en presencia de dichas señales, fue revisada recientemente en profundidad por Leyton y Vezina ( 2013 ).

La hipótesis de deficiencia de recompensa de la adicción ha recibido un apoyo considerable de los estudios de PET que miden el funcionamiento de la dopamina, y muestran constantemente un potencial de unión al receptor D2 / D3 de dopamina inferior en sujetos dependientes de fármacos (Martínez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow et al. 2004, 2008; Lee et al. 2009). Si este potencial de unión al receptor D2 / D3 subyace a PG aún no está claro porque las técnicas de PET solo se han utilizado recientemente en PG. Actualmente, no parece haber diferencias significativas en la unión de DA de referencia en jugadores patológicos en comparación con los HC (Linnet et al., 2010; Joutsa et al. 2012; Boileau et al. 2013) pero otros estudios indican una correlación positiva entre la vinculación de DA y la gravedad del juego y la impulsividad (Clark et al., 2012; Boileau et al. 2013). Adicionalmente, Un estudio de PET que midió la actividad de DA durante la tarea de juego en Iowa encontró que la liberación de DA en jugadores patológicos estaba relacionada con la emoción (Linnet et al., 2011a) y bajo rendimiento (Linnet et al., 2011b). En general, estos resultados sugieren un papel para la unión anormal de DA en PG, pero no en la misma medida que la encontrada en la adicción a las drogas, en la que se reportan de manera constante potenciales claros de unión disminuidos (Clark y Limbrick-Oldfield, 2013). En la literatura faltan estudios que miden una capacidad de síntesis de DA más basal más estable: los estudios existentes solo se han centrado en aspectos relacionados con la disponibilidad de receptores DA D 2 / 3 altamente dependientes del estado. Los estudios que miden la capacidad de síntesis de DA podrían probar la hipótesis de una mayor capacidad de síntesis de DA en PG y PrG. Una mayor síntesis de DA podría conducir a una mayor dopaminérgica reactividad cuando se enfrentan con señales relacionadas con la adicción (por ejemplo, juegos, dinero, riesgo). Además, los estudios de PG que manipulan directamente la DA y miden las respuestas de fMRI BOLD durante el procesamiento de la recompensa podrían proporcionar información importante sobre el papel causal de la DA en la PG.

Una hipótesis alternativa, además de la hipótesis de deficiencia de recompensa para PG y PrG, es que, de forma similar a los trastornos por consumo de sustancias (TCS; Robinson y Berridge, 2001 , 2008 ), los jugadores patológicos y los jugadores problemáticos sufren una mayor saliencia de incentivo para las señales relacionadas con el juego . Esta mayor saliencia de incentivo para las señales de juego podría ser tan fuerte que anule la saliencia de incentivo de fuentes alternativas de recompensa, lo que lleva a un desequilibrio en la motivación de incentivo. Para comprobar si los jugadores patológicos sufrirían una deficiencia general de recompensa o un desequilibrio en la saliencia de incentivo, Sescousse et al. ( 2013 ) compararon las respuestas neuronales tanto a las ganancias financieras como a las recompensas primarias (imágenes eróticas) en jugadores patológicos y HC. En línea con esta última hipótesis, se observó hiporreactividad para las señales eróticas, en contraste con la reactividad normal a las recompensas financieras, lo que indica una atribución desequilibrada de la saliencia de incentivo en PG. Teniendo en cuenta todos los estudios anteriores, en este punto parece más probable que los jugadores patológicos no sufran una deficiencia de recompensa en general, sino que tengan una valoración diferente de los estímulos relacionados con el juego, presumiblemente causada por una mayor relevancia de incentivo de dichos estímulos.

Recientemente, los estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) se han centrado en sesgos cognitivos específicos relacionados con el juego. Esto es importante porque los jugadores problemáticos suelen mostrar varios sesgos cognitivos con respecto a los juegos de azar (Toneatto et al., 1997 ; Toneatto, 1999 ; Clark, 2010 ; Goodie y Fortune, 2013 ). Por ejemplo, se sabe que los jugadores creen erróneamente que pueden influir en las probabilidades de resultado de los juegos ("ilusión de control") (Langer, 1975 ). Varias características intrínsecas de los juegos de azar promueven estos sesgos (Griffiths, 1993 ), como por ejemplo los eventos de "casi acierto" (Kassinove y Schare, 2001 ). Estos resultados de casi victoria o casi acierto (que en realidad son pérdidas) ocurren cuando dos rodillos de una máquina tragamonedas muestran el mismo símbolo y el tercer rodillo muestra ese símbolo inmediatamente encima o debajo de la línea de pago. Un estudio que investigó los efectos de los casi aciertos en jugadores problemáticos encontró que las respuestas cerebrales durante los resultados de casi aciertos (en comparación con los resultados de fallos totales) activaban regiones cerebrales de recompensa similares, como el cuerpo estriado y la corteza insular, a las que se activaban durante los resultados de victoria ( Chase y Clark, 2010 ). Habib y Dixon ( 2010 ) encontraron que los resultados de casi aciertos conducen a respuestas cerebrales más parecidas a las de una victoria en jugadores patológicos, mientras que los controles sanos activaban en mayor medida las regiones cerebrales asociadas con las pérdidas. Estos estudios contribuyen a una mejor comprensión de la adicción a los juegos de azar y su mecanismo neuronal subyacente.

¿Puede una mayor atención a los estímulos relacionados con el juego conducir a la pérdida de control sobre el comportamiento?

Un modelo neurobiológico influyente y con base empírica para la dependencia de sustancias, el modelo de Inhibición de Respuesta y Atribución de Saliencia Alteradas (I-RISA), postula que el consumo repetido de drogas desencadena una serie de adaptaciones en los circuitos neuronales implicados en la memoria, la motivación y el control cognitivo (Volkow et al., 2003 ). Si un individuo ha consumido drogas, los recuerdos de estos eventos se almacenan como asociaciones entre el estímulo y las experiencias positivas (agradables) o negativas (aversivas) suscitadas, facilitadas por la activación dopaminérgica causada por la droga de abuso. Esto resulta en una mayor (y duradera) saliencia de la droga y sus señales asociadas a expensas de una menor saliencia de los reforzadores naturales (Volkow et al., 2003 ). Además, el modelo I-RISA presupone una pérdida de control (desinhibición) sobre las drogas debido a una mayor relevancia y deficiencias preexistentes (como se analiza en la primera parte de la revisión), lo que hace que las personas que sufren trastornos adictivos sean vulnerables a recaer en el comportamiento adictivo.

En los trastornos adictivos, incluido el PG, existe evidencia de que tanto los sistemas afectivos como los motivacionales son más sensibles al material relevante para la adicción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las señales relacionadas con la adicción atraen más atención que otros estímulos prominentes, un fenómeno conocido como "sesgo atencional" (McCusker y Gettings, 1997 ; Boyer y Dickerson, 2003 ; Field y Cox, 2008 ). Como se analiza en la sección de "reactividad a las señales" de esta revisión, en los jugadores problemáticos, también se ha encontrado una mayor respuesta cerebral hacia las señales relacionadas con el juego ("reactividad a las señales") en áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento motivacional y el control cognitivo (amígdala, ganglios basales, corteza prefrontal ventrolateral y corteza prefrontal dorsolateral; Crockford et al., 2005 ; Goudriaan et al., 2010 ).

Como se analizó en la primera sección de esta revisión, el juego patológico (JP) se asocia con un control cognitivo deficiente. Sin embargo, la interacción entre el control cognitivo y los procesos motivacionales sigue siendo objeto de investigación. Recientemente, se han iniciado estudios para evaluar la interacción entre el control cognitivo y la atribución de relevancia en el JP. En uno de nuestros estudios recientes, empleamos una tarea Go/NoGo modificada, incluyendo bloques de estímulos afectivos (juego, positivos y negativos), además del bloque estándar afectivamente neutro, en jugadores patológicos y controles sanos (van Holst et al., 2012b ). Se solicitó a los participantes que respondieran o se abstuvieran de responder a tipos específicos de imágenes con diferente carga emocional, lo que permitió investigar la interacción entre la inhibición motora y la atribución de relevancia. Si bien no encontramos diferencias conductuales en las pruebas de inhibición de respuesta neutra, los jugadores patológicos, en comparación con los controles, mostraron una mayor actividad en la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior (CCA). Por el contrario, durante las imágenes de juego y positivas, los jugadores patológicos cometieron menos errores de inhibición de respuesta que los controles y mostraron una activación reducida de la corteza prefrontal dorsolateral y la CCA. Este estudio indicó que los jugadores patológicos recurren a la actividad cerebral compensatoria para lograr un rendimiento similar durante la inhibición de respuesta neutral. Sin embargo, en un contexto positivo o relacionado con el juego, la inhibición de respuesta parece facilitarse , como lo indica la menor actividad cerebral y los menores errores de inhibición de respuesta en los jugadores patológicos. Los datos de este estudio Go/NoGo se analizaron posteriormente para probar el efecto de los estímulos afectivos en los patrones de conectividad funcional durante la tarea (van Holst et al., 2012a ). Como se esperaba, la inhibición de respuesta adecuada se relacionó con la conectividad funcional dentro de las subregiones del sistema ejecutivo dorsal, así como con la conectividad funcional entre el ejecutivo dorsal y el sistema afectivo ventral tanto en los controles sanos como en los jugadores problemáticos. En comparación con los controles sanos, los jugadores problemáticos mostraron una correlación positiva más fuerte entre el sistema ejecutivo dorsal y la precisión de la tarea durante la inhibición en la condición de juego. Estos hallazgos sugieren que el aumento de la precisión en los jugadores patológicos durante la condición de juego se asoció con una mayor conectividad con el sistema ejecutivo dorsal (van Holst et al., 2012a ). Parece probable que la función de la DA juegue un papel importante en estos hallazgos. Los estímulos salientes mejoran la transmisión de DA en el sistema mesolímbico (Siessmeier et al., 2006 ; Kienast et al., 2008 ) y se sabe que la DA modula el funcionamiento de la corteza prefrontal (Robbins y Arnsten, 2009 ). De hecho, en humanos, la transmisión de DA tiene un efecto en la conectividad funcional dentro de los bucles corticoestriatales talámicos (Honey et al., 2003 ; Cole et al., 2013 ). Se necesita más investigación para aclarar aún más la interacción entre la motivación, la DA y el control cognitivo en el PG. En la revisión mencionada anteriormente por Leyton y Vezina ( 2013 ), se propone un modelo que integra la influencia de estas respuestas estriatales opuestas en la expresión de conductas adictivas. Un aspecto central de su modelo es la idea de que una baja actividad estriatal conlleva la incapacidad de mantener un comportamiento enfocado y dirigido a objetivos, mientras que una alta actividad estriatal (cuando se presentan señales relacionadas con la droga) genera un enfoque sostenido y un impulso para obtener recompensas. Los hallazgos revisados ​​anteriormente (van Holst et al., 2012a , b ) se ajustan bien a este modelo: se observó un mejor desempeño en jugadores problemáticos en las condiciones positivas y de juego, y se encontró una mayor conectividad funcional con el sistema ejecutivo dorsal en jugadores problemáticos en la condición de juego. Esto podría indicar una normalización del sistema estriatal hipoactivo en jugadores problemáticos, en presencia de señales motivacionales prominentes en las condiciones Go/NoGo positivas y de juego.

Es clínicamente relevante investigar más a fondo si el aumento de la actividad en el sistema de recompensa realmente restaura transitoriamente el funcionamiento de la corteza prefrontal en jugadores con problemas de ludopatía. Esto podría comprobarse mediante pruebas farmacológicas o aumentando la actividad en el sistema de recompensa de forma más localizada, por ejemplo, utilizando neurofeedback de resonancia magnética funcional en tiempo real (deCharms, 2008 ) o estimulación magnética transcraneal (EMT; Feil y Zangen, 2010 ). Sin embargo, sugerimos que una mayor relevancia de los estímulos gratificantes también podría conducir a un deterioro del rendimiento en la tarea. Por ejemplo, cuando se presta demasiada atención a estímulos relevantes, esto puede resultar en una atenuación de los recursos de control ejecutivo (Pessoa, 2008 ). Por lo tanto, un comportamiento de búsqueda de recompensas mejorado y una mayor capacidad de respuesta a las recompensas potenciales podrían ser un concepto importante para comprender por qué, especialmente en tareas con contingencias, los jugadores muestran un rendimiento cognitivo disminuido (Brand et al., 2005 ; Goudriaan et al., 2005 , 2006 ; Labudda et al., 2007 ; Tanabe et al., 2007 ; de Ruiter et al., 2009 ).

Resumen de los hallazgos de la neuroimagen: autocontrol, reactividad de señal, sensibilidad de recompensa en diferentes etapas del juego y la interacción entre autocontrol e impulso motivacional

Al intentar llegar a una conclusión general con respecto a los estudios revisados, es evidente que, para algunos temas, se han establecido hallazgos consistentes a lo largo de los años. Por ejemplo, la noción de mayor impulsividad en el juego patológico (PP) y el juego patológico (PP) está firmemente establecida, y los primeros estudios de neuroimagen muestran que esta mayor impulsividad se acompaña de una disminución del funcionamiento prefrontal y de la corteza cingulada anterior (CCA). Es evidente que el campo de las funciones cognitivas en el PP necesita más estudios de neuroimagen para investigar qué funciones cognitivas se ven más afectadas. Los estudios de reactividad a las señales de neuroimagen indican que, cuando hay señales de juego presentes, el sistema motivacional del cerebro está hiperactivo en el PP y el PP, como lo demuestra una mayor activación de la corteza parahipocampal, la amígdala, los ganglios basales y la corteza orbitofrontal (COF). Con respecto a la sensibilidad a la recompensa neuronal, ya sea aumentada o disminuida, los primeros estudios parecen indicar que, si bien se observa una mayor activación del circuito de recompensa del cerebro al anticipar una ganancia o al experimentar situaciones de juego arriesgadas, se observa una menor respuesta a la recompensa en este mismo circuito después de ganar o perder dinero. Finalmente, la interacción entre la reactividad a las señales y el control cognitivo sugiere que la activación del sistema de control cognitivo en jugadores patológicos podría potenciarse mediante la activación del circuito motivacional. Sin embargo, este hallazgo requiere replicación, y el papel de la dopamina en la facilitación o disminución del control cognitivo en el juego patológico merece un estudio más profundo.

Implicaciones clínicas

La terapia cognitivo-conductual (TCC) para jugadores problemáticos se centra en intervenciones conductuales y cognitivas para frenar el atractivo motivacional del comportamiento de juego y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del PG (Petry, 2006 ; Petry et al., 2006 ), aunque la recaída sigue siendo alta, oscilando entre el 50 y el 60 % en los estudios de tratamiento, con tasas de abstinencia continua durante un año tan bajas como el 6 % (Hodgins et al., 2005 ; Hodgins y el Guebaly, 2010 ). Por lo tanto, todavía hay margen para una mejora importante en los resultados del tratamiento para el PG/PrG. La TCC se centra en mejorar el control cognitivo sobre el juego y en un cambio en el comportamiento de participación en el juego debido a la exposición a estímulos relacionados con el juego o a la experiencia de antojo. Las técnicas específicas utilizadas en la TCC para el PG y el PrG incluyen el aprendizaje de estrategias de afrontamiento, la aplicación de estrategias de control de estímulos y el manejo de situaciones de alto riesgo mediante la implementación de estrategias conductuales, por ejemplo, en tarjetas de emergencia. Así, en la TCC para PG y PrG, una parte sustancial de la intervención depende de la activación de las funciones ejecutivas mediante la implementación de estrategias de regulación de la conducta y las emociones. En otros trastornos psiquiátricos, los estudios de neuroimagen han demostrado que las diferencias en el funcionamiento cerebral previo al tratamiento pueden predecir los efectos del tratamiento con TCC. Por ejemplo, mejores funciones cerebrales frontoestriatales durante una tarea de inhibición de respuesta resultaron en una mejor respuesta a la TCC en el trastorno de estrés postraumático (Falconer et al., 2013 ). El aumento de la actividad basal en la CPF ventromedial, así como los efectos de valencia en tareas emocionales (p. ej., tareas de amenaza social) en el lóbulo temporal (anterior), la ACC y la CPF dorsolateral promueven el éxito del tratamiento en el trastorno depresivo mayor (Ritchey et al., 2011 ) y en el trastorno de ansiedad social (Klumpp et al., 2013 ). Estos hallazgos no solo sugieren que las funciones cerebrales podrían ser nuevos biomarcadores importantes para predecir el éxito del tratamiento con TCC, sino que también señalan el valor potencial de nuevas intervenciones dirigidas a las vulnerabilidades neurobiológicas de la ludopatía y la psicopatía. Al estudiar las funciones cerebrales que sirven como biomarcadores del éxito de la TCC en la ludopatía y, posteriormente, mejorar estas funciones cerebrales mediante neuromodulación o intervenciones farmacológicas, podrían mejorar los resultados del tratamiento para la ludopatía y la psicopatía.

Varias intervenciones dirigidas a las vulnerabilidades neurobiológicas de PG y PrG son prometedoras y pueden resultar en efectos de tratamiento adicionales al interactuar y mejorar las funciones que son un requisito previo para el éxito de la TCC. Recientemente, las intervenciones de neuromodulación han ganado interés en la investigación de adicciones. Específicamente, los métodos de neuroestimulación como la estimulación magnética transcraneal repetida (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) se evaluaron en un metaanálisis (Jansen et al., 2013 ). A partir de este metaanálisis, se encontró un tamaño de efecto medio para la neuroestimulación con rTMS o tDCS para reducir el deseo de sustancias o alimentos muy palatables. En un estudio con múltiples sesiones de rTMS en 48 fumadores empedernidos, 10 sesiones diarias de rTMS activa sobre la DLPFC resultaron en una disminución del consumo de cigarrillos y la dependencia de la nicotina, en comparación con una condición de control de rTMS simulada (Amiaz et al., 2009 ). En relación con la neuroestimulación, el neurofeedback EEG en los trastornos por consumo de sustancias ha despertado un renovado interés recientemente, con algunos estudios piloto que muestran resultados positivos del entrenamiento con neurofeedback EEG en la dependencia de la cocaína (Horrell et al., 2010 ) y la dependencia de los opiáceos (Dehghani-Arani et al., 2013 ). Por lo tanto, también se justifican las intervenciones con neuroestimulación o neurofeedback en la ludopatía y la psicogamia, para investigar si las intervenciones de neuroestimulación también son prometedoras en esta adicción conductual.

Como posible intervención no farmacológica, los cambios en el sistema motivacional en el juego patológico podrían abordarse mediante el "reentrenamiento atencional" (MacLeod et al., 2002 ; Wiers et al., 2006 ). Durante el reentrenamiento atencional, los pacientes son entrenados para revertir su sesgo atencional mediante la realización de tareas informáticas, con el objetivo de reducir la reactividad a las señales y modificar las conductas habituales. Una intervención relacionada es el reentrenamiento de las tendencias de acción automáticas, en el que la conducta de aproximación a los estímulos relacionados con la adicción se transforma en conducta de evitación (Wiers et al., 2006 , 2010 ; Schoenmakers et al., 2007 ). En los trastornos por consumo de alcohol, los resultados de las intervenciones sugeridas son prometedores (Wiers et al., 2006 , 2010 ). Sin embargo, estas intervenciones aún no se han probado en el juego patológico y los efectos a largo plazo del reentrenamiento atencional y de las tendencias de acción aún no están disponibles y deben evaluarse en futuras investigaciones.

Intervenciones farmacológicas

Además del potencial de las intervenciones de neuroestimulación, neurofeedback y reentrenamiento atencional, se han reportado varias intervenciones farmacológicas prometedoras para el tratamiento del PG (para una revisión, véase van den Brink, 2012 ). Los hallazgos neurobiológicos indican un papel fundamental de la vía mesolímbica, que comprende el estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) en el PG. Dado que la VMPFC es una estructura que depende principalmente de las proyecciones de DA que se comunican con las estructuras límbicas para integrar la información, la transmisión disfuncional de DA podría ser el déficit subyacente que causa las disfunciones de la VMPFC en el PG. Sin embargo, es probable que muchos otros sistemas de neurotransmisores también estén involucrados y puedan interactuar durante el procesamiento de la retroalimentación positiva y negativa. Por ejemplo, se sabe que los opiáceos aumentan la liberación de DA en la vía de recompensa, y se ha descubierto que los antagonistas de los opiáceos naltrexona y nalmefeno, que se sabe que disminuyen la liberación de DA, reducen la sensibilidad a la recompensa y probablemente también aumentan la sensibilidad al castigo (Petrovic et al., 2008 ). Además, se ha demostrado que el tratamiento con antagonistas de opiáceos es eficaz en el PG y disminuye las ganas de jugar (Kim y Grant, 2001 ; Kim et al., 2001 ; Modesto-Lowe y Van Kirk, 2002 ; Grant et al., 2008a , b , 2010b ).

Mientras que en las adicciones a sustancias, las drogas y los estímulos asociados a ellas pueden provocar la liberación de DA en el estriado ventral y reforzar el consumo de drogas durante la adquisición de un trastorno por consumo de sustancias, el consumo crónico de drogas se asocia con la neuroadaptación de la neurotransmisión glutamatérgica en el estriado ventral y dorsal y la corteza límbica (McFarland et al., 2003 ). Además, se ha descubierto que la exposición a señales depende de las proyecciones de neuronas glutamatérgicas desde la corteza prefrontal al núcleo accumbens (LaLumiere y Kalivas, 2008 ). El bloqueo de la liberación de glutamato ha prevenido el comportamiento de búsqueda de drogas en animales, así como en personas con dependencia a sustancias (Krupitsky et al., 2007 ; Mann et al., 2008 ; Rösner et al., 2008 ). Por lo tanto, los primeros resultados prometedores de los estudios piloto con N-acetilcisteína (Grant et al., 2007 ) y memantina (Grant et al., 2010a ), que modulan el sistema glutamatérgico, justifican la realización de estudios más amplios que investiguen los efectos de estos compuestos reguladores del glutamato en el tratamiento del PG.

Además del enfoque en mejorar las funciones cognitivas y disminuir el deseo por la neuromodulación o las técnicas farmacológicas, recientemente ha aumentado el interés en la influencia de los factores protectores. Por ejemplo, la baja impulsividad y las habilidades de afrontamiento activo se han relacionado con un resultado más positivo para los SUD. Por lo tanto, no solo un enfoque en los factores de riesgo, sino también en el papel de los factores de protección y las variables ambientales que los promueven puede fomentar nuestra comprensión de las relaciones cerebro-comportamiento y las vías en el desarrollo y la recuperación de PG y PrG. Una posible aplicación de un enfoque tanto en el riesgo como en los factores de protección puede ser monitorear las funciones cognitivas-motivacionales y cerebrales durante el tratamiento, investigar qué funciones se normalizan espontáneamente y cuáles funciones necesitan adiciones de intervenciones nuevas como entrenamiento cognitivo, neuromodulación o intervenciones farmacológicas.

Conclusiones

PG y PrG están claramente asociados con diferencias cognitivas y motivacionales en el funcionamiento neuropsicológico y cerebral. Específicamente, existe una mayor impulsividad y un funcionamiento ejecutivo deficiente, que se asocia con un funcionamiento disminuido de los circuitos de control cognitivo en el cerebro, como el CAC y la corteza prefrontal dorsolateral. Además, se afectan las funciones motivacionales, que están asociadas con el funcionamiento diferencial en áreas frontales mediales y en el circuito tálamo-estriado, que se vincula con la corteza frontal. Se necesita más investigación para investigar la interacción entre las funciones cognitivas y motivacionales, ya que la combinación de claves de juego en las tareas cognitivas a veces también mejora las funciones cognitivas. Es necesario investigar la eficacia de las nuevas intervenciones dirigidas a estos mecanismos neurobiológicos, como la neuromodulación, el entrenamiento cognitivo y las intervenciones farmacológicas, para investigar su potencial para mejorar el resultado del tratamiento. Además, la investigación que se centra en los factores de protección y la recuperación espontánea de los factores de riesgo podría indicar qué mecanismos se deben dirigir para mejorar el curso de la PG.

Contribuciones de autor

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel y Ruth J. van Holst contribuyeron al diseño de la revisión, Anna E. Goudriaan y Ruth J. van Holst redactaron partes del manuscrito, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst y Murat Yücel revisó críticamente este trabajo para el contenido intelectual importante. Todos los autores dieron la aprobación final de la versión que se publicará, y todos los autores aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Referencias