Controlar el problema del juego: ¿qué puede decirnos la neurociencia? (2014)

Resumen

Juego, control cognitivo e impulsividad: sobre el juego y el concepto de autocontrol

El juego patológico (PG) tiene una prevalencia relativamente estable en los países occidentales, con estimaciones que van desde 1.4% (prevalencia de vida) en los EE. UU. Hasta 2% en Canadá (Welte et al., 2002; Cox et al. 2005). Las tasas de prevalencia son comparables y relativamente estables entre los países y entre los instrumentos de la encuesta (Stucki y Rihs-Middel, 2007), con una tasa acumulada en torno al 3% para PG y problemas de juego (PrG) juntos.

La disminución del control cognitivo sobre la necesidad de participar en conductas adictivas es una característica central de la PG. Es central para el fenomenología de PG como se define en varios de los criterios diagnósticos de PG (por ejemplo, esfuerzos infructuosos para controlar, reducir o detener el juego). Definida desde una perspectiva neurocognitiva, la noción general del control cognitivo se puede definir como la capacidad de controlar las acciones de uno. El control cognitivo se puede dividir en varios (sub) procesos, como la capacidad de inhibir las respuestas automáticas (denominada inhibición de la respuesta, medida por tareas como la tarea de señal de parada) y la capacidad de ignorar información de interferencia irrelevante (denominada la interferencia cognitiva medida) por tareas como la tarea Stroop). En términos de la representación verbal del control cognitivo, el término "impulsividad" se usa regularmente, para indicar una tendencia a actuar por capricho, para mostrar un comportamiento que se caracteriza por poca o ninguna previsión, reflexión o consideración de las consecuencias (Daruna y Barnes, 1993). La impulsividad es una construcción multifacética que a menudo se deconstruye en el concepto de "acción impulsiva", caracterizada por una inhibición motora disminuida y una "elección impulsiva", representada por una propensión a favorecer recompensas inmediatas en lugar de recompensas demoradas, más grandes o más beneficiosas en la decisión. procesos de toma de decisiones (Lane et al., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds et al. 2006; Broos et al. 2012). Se cree que la inhibición de la respuesta deteriorada predispone al comportamiento impulsivo, y el control cognitivo disminuido se ha implicado como un marcador de vulnerabilidad endofenotípica para los trastornos adictivos en los últimos años.

Numerosos estudios de autoinforme y neurocognitivos en PG indican un aumento de la impulsividad en medidas como la Escala de Impulsividad de Barratt o el Cuestionario de Eysenck e Impulsividad (Eysenck et al., 1985) y control cognitivo disminuido como se evidencia en la disminución de la inhibición de la respuesta, la interferencia cognitiva y las tareas de descuento por demora (para revisiones, ver: Goudriaan et al., 2004; Verdejo-Garcia et al. 2008; van holst et al. 2010a, b). Clínicamente, el control disminuido sobre el propio comportamiento podría conducir a una mayor vulnerabilidad para desarrollar PrG o PG, ya que, por ejemplo, un control disminuido para inhibir las respuestas (inhibición de la respuesta) podría estar asociado con una progresión más rápida hacia PrG debido a la capacidad disminuida para Deja de jugar cuando el dinero se acaba. De manera similar, una capacidad de interferencia cognitiva disminuida podría llevar a una capacidad disminuida para ignorar las señales de juego en el ambiente. Por ejemplo, experimentar una alta interferencia cognitiva podría llevar a una mayor capacidad de respuesta a los anuncios de juegos de azar, lo que podría conducir a una mayor probabilidad de participar en juegos de azar, mientras que un menor control cognitivo podría dar lugar a una menor capacidad para dejar de jugar a pesar de las altas pérdidas.

Ya se han publicado varias revisiones con un enfoque en control cognitivo o estudios de impulsividad en PG (van Holst et al., 2010a, b; Conversano et al. 2012; Leeman y Potenza, 2012). Por lo tanto, esta revisión se centra en estudios neurocognitivos y de neuroimagen más recientes que se han publicado en PG y PrG. Específicamente, esta revisión también se enfoca en estudios de neuroimagen de aspectos motivacionales (p. Ej., Reactividad de señal), funciones cognitivas (p. Ej., Impulsividad) y en estudios de neuroimagen que abordan la interacción entre procesos cognitivos y motivacionales.

Si bien existe una definición clara de PG, el cumplimiento de los criterios de diagnóstico DSM (generalmente la última versión) del DSM para PG, no existe una definición clara para PrG. Generalmente, PrG se refiere a una forma menos grave de PG, o se usa cuando no se puede determinar un diagnóstico clínico, debido a la administración de cuestionarios en lugar de entrevistas clínicas estructuradas. Algunos estudios definen PrG por una puntuación de 5 o superior en la Pantalla de juego de South Oaks (SOGS) o por una puntuación de 3 o superior en una versión corta de SOGS (Slutske et al., 2005). En otros estudios, los jugadores que están en tratamiento por apuestas problemáticas y que cumplen con hasta cuatro criterios de los criterios de PG, se definen como jugadores problemáticos (Scherrer et al., 2005), o todo el grupo estudiado se define como "jugadores con problemas" cuando no todos los participantes que están en tratamiento cumplen con cinco o más de los criterios de PG (por ejemplo, de Ruiter et al., 2012). Por lo tanto, en esta revisión, se utiliza PrG, cuando no se proporciona información sobre el diagnóstico DSM de PG, pero cuando los datos del cuestionario indican que PrG está presente.

Como se concluye en Conversano et al. (2012), varios estudios indican un control cognitivo disminuido en PG como lo demuestran las tareas de señal de parada, las tareas Go-NoGo y también el desempeño de las tareas de Stroop. Ledgerwood et al. (2012) sin embargo, evaluó la inhibición de la respuesta con una tarea de Stroop y señal de parada, y no informó diferencias entre los jugadores patológicos y los controles en estas tareas, pero sí hubo diferencias en las tareas de planificación (Torre de Londres) y en la flexibilidad cognitiva (Prueba de clasificación de cartas de Wisconsin). Dado que la muestra incluyó tanto jugadores patológicos reclutados en la comunidad (que no están en tratamiento) como jugadores patológicos que buscan tratamiento, las diferencias con otros estudios pueden estar relacionadas con un perfil cognitivo menos grave en los jugadores patológicos que no buscan tratamiento. De hecho, en otro estudio realizado por el mismo grupo, los puntajes de impulsividad más bajos (Escala de impulsividad de Barratt), los comportamientos ilegales más bajos del año pasado, la depresión más baja y los trastornos distímicos, y la menor preocupación por el juego se presentaron en jugadores patológicos reclutados por la comunidad frente a jugadores patológicos en tratamiento (Knezevic y Ledgerwood, 2012).

A pesar de la cantidad de estudios neuropsicológicos que indican un control cognitivo disminuido, la cantidad de estudios de neuroimagen que se centran en los mecanismos neuronales subyacentes en el control cognitivo disminuido es muy limitada y, por lo tanto, todos los estudios de neuroimagen sobre control cognitivo se discuten aquí. En un estudio de Potenza et al. se administró una tarea Stroop en un estudio fMRI en jugadores patológicos con 14 y controles sanos (HCs) 13 (Potenza et al., 2003a). La disminución de la respuesta BOLD en el PFC ventromedial izquierdo y en la OFC superior se informó en jugadores patológicos en comparación con los HC, a pesar de la falta de diferencias de comportamiento. Esta falta de diferencias de comportamiento puede haber estado relacionada con la versión modificada del Stroop que se usó: nomenclatura silenciosa de los colores de las letras y el desempeño del comportamiento medido por el autoinforme de los participantes después de realizar la tarea de Stroop. En un estudio reciente de de Ruiter et al. (2012), la capacidad de respuesta neural disminuida después de las inhibiciones fallidas se encontró en la corteza cingulada anterior (ACC) en jugadores con problemas de 17 en comparación con los HC de 17. Es de destacar que también se observó una actividad reducida luego de inhibiciones exitosas en regiones similares (PFC dorso-medial derecha que limita con ACC) HC. En este estudio, similar al estudio de Potenza et al., No se encontraron diferencias de comportamiento para el grupo PrG en comparación con los HC, lo que puede estar relacionado con problemas de potencia debido a los tamaños de muestra más pequeños de los estudios de RMF en PrG y PG en comparación con Estudios neuropsicológicos. Estos dos estudios de resonancia magnética funcional sobre el control cognitivo en PG y PrG muestran que el funcionamiento disminuido de varias áreas prefrontales y del CAC indican que las funciones de los circuitos cerebrales relacionados con el control cognitivo están disminuidas en PG y PrG en comparación con las HC. Estos resultados implican que las funciones frontales disminuidas pueden contribuir a la fisiopatología de PG y PrG, en las que el control disminuido sobre el comportamiento del juego es fundamental.

Otra línea de estudios muestra que la impulsividad también juega un papel importante como factor de vulnerabilidad para el desarrollo de PrG. Varios estudios longitudinales en adolescentes y adultos de un grupo de investigación de Montreal en Canadá muestran que el nivel de impulsividad es un predictor tanto de los juegos de azar como de PrG (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner et al. 2009; Dussault et al. 2011). Específicamente, el aumento de los niveles de impulsividad se asoció con niveles más altos de PrG (Vitaro et al., 1997). En uno de los estudios más recientes, estuvo presente un vínculo predictivo positivo entre la impulsividad a la edad 14 y los síntomas depresivos y los problemas de juego a la edad 17 (Dussault et al., 2011). En otro estudio que usó dos muestras de la comunidad masculina, la desinhibición del comportamiento y los compañeros desviados se relacionaron con PrG, pero también con el uso de sustancias y la delincuencia, lo que indica factores de riesgo similares para la vulnerabilidad a varios comportamientos problemáticos de externalización (Wanner et al., 2009). Estos estudios se centraron en los adolescentes y el papel predictivo de la impulsividad para PrG; muy recientemente, dos estudios longitudinales de cohorte de nacimiento a gran escala, investigaron el papel de la impulsividad en la primera infancia y PrG durante la edad adulta. En uno de estos estudios (Shenassa et al., 2012), los psicólogos calificaron las conductas impulsivas y tímidas / depresivas a la edad de 7, y relacionaron esto con los PrG autoinformados de por vida como adultos, en un seguimiento. Mientras que el comportamiento impulsivo a la edad 7 predijo PrG, el comportamiento tímido / deprimido no predijo PrG en la edad adulta, en esta cohorte basada en EE. UU. De descendientes 958 del Proyecto Colaborativo Perinatal. En un gran estudio de cohorte de nacimiento de Dunedin, Nueva Zelanda, el temperamento se evaluó a la edad de 3, y los juegos de azar desordenados se evaluaron en esta cohorte cuando eran de edad 21 y 32. Sorprendentemente, los niños con temperamento controlado (conductualmente y emocionalmente) cuando tenían 3 años de edad, tenían más del doble de probabilidades de demostrar un juego desordenado en la edad adulta, en comparación con los niños que estaban bien adaptados a la edad de 3. Esta relación fue aún más fuerte en los niños en comparación con las niñas (Slutske et al., 2012). Varios otros estudios muestran que la impulsividad es también un marcador de vulnerabilidad para participar en juegos de azar (Pagani et al., 2009; Vitaro y Wanner, 2011).

En conclusión, a partir de esta línea de estudios, hay pruebas sólidas de que la impulsividad y la disminución del control del comportamiento desempeñan un importante papel de promoción, desde la participación en el juego hasta el desarrollo y la persistencia del juego en riesgo y la PrG.

Dado este papel crucial del control cognitivo en la promoción del juego y la PrG, evidenciado en los estudios de cohorte de nacimiento, estudios neurocognitivos, más estudios de neuroimagen en PrG y PG deberían centrarse en el control cognitivo, para ilustrar qué mecanismos neurofisiológicos pueden menoscabar el control cognitivo en la problemática juego. Por lo tanto, estudiar las interacciones entre las intervenciones (novedosas) psicológicas, farmacológicas o de neuromodulación en PG, y su efecto en los neurocircuitos del control cognitivo en PG, es un lugar muy relevante para futuros estudios de neuroimágenes e intervenciones clínicas en PG (se detalla en la sección Discusión ).

¿Justo en el clavo? Estudios de reactivación cue en problemas de juego.

En comparación con el pequeño número de estudios de neuroimagen sobre control cognitivo o impulsividad en PG y PrG, el tema de los mecanismos neuronales de la reactividad de señal en PG y PrG está relativamente bien estudiado. Cinco estudios de neuroimagen sobre la reactividad al cue en PG y PrG (Potenza et al., 2003b; Crockford et al. 2005; Goudriaan et al. 2010; Miedl et al. 2010; Wölfling et al. 2011) y varios estudios que se centran en la reactividad de la señal relativa al deseo subjetivo y / o respuestas fisiológicas periféricas en PrG están presentes (Freidenberg et al., 2002; Kushner et al. 2007; Sodano y Wulfert, 2010). Para los fines de esta revisión, nos centramos en los hallazgos de neuroimagen.

De los cinco estudios de neuroimagen en PG y PrG relacionados con la reactividad de la señal, el primero (Potenza et al., 2003b) usó un paradigma de reactividad de señal que consiste en videos diseñados para evocar antecedentes emocionales y motivacionales al juego. En estos videos, los actores imitaron situaciones emocionales (por ejemplo, felices, tristes), después de lo cual el actor describió cómo conducir o caminar por un casino y experimentar la sensación de apostar. En este estudio, se analizaron los marcos de tiempo en los que los participantes experimentaron el deseo de los jugadores patológicos de 10 en comparación con once HC. En todos los casos, esto fue antes de que estuvieran presentes las señales de juego reales y en respuesta a las descripciones de los actores de la situación emocional (es decir, los escenarios de juego). En los jugadores patológicos con 10 se observó una menor activación en el giro cingulado, la corteza orbital (CED), el caudado, los ganglios basales y las áreas talámicas en los jugadores patológicos de 11 en comparación con los HC de 10. En otro estudio que usó videos relacionados con los juegos de azar para obtener una reactividad de señal, los jugadores patológicos de 10 y los HC de XNUMX se compararon en la capacidad de respuesta del cerebro a estos videos relacionados con los juegos de azar en comparación con los videos relacionados con la naturaleza (Crockford et al., 2005). La activación más alta en las áreas prefrontales dorsales, las áreas frontales inferiores, las áreas parahipocampales y el lóbulo occipital se encontró en jugadores patológicos en comparación con los HC. En un estudio posterior de reactividad de señal FMRI, Goudriaan et al. (2010) encontraron una actividad elevada en regiones similares al comparar a los jugadores patológicos de 17 con los HC de 17 que utilizan fotos relacionadas con juegos de azar y juegos de azar no relacionados. En este último estudio, se encontró una relación positiva entre el deseo subjetivo por el juego en los jugadores patológicos y la actividad de las regiones frontal y parahipocampal cuando se ven imágenes de juegos de azar frente a imágenes neutrales. En un estudio de EEG realizado por Wölfling et al. (2011), Los jugadores patológicos de 15 se compararon con los HC de 15 en cuanto a la capacidad de respuesta del EEG a las imágenes de juego en comparación con las imágenes emocionales neutras, positivas y negativas. En comparación con los HC, los jugadores patológicos mostraron potenciales positivos tardíos (LPP, por sus siglas en inglés) significativamente mayores inducidos por estímulos de juego en comparación con los estímulos neutros, pero mostraron LPP comparables hacia imágenes emocionales positivas y negativas. En contraste, en los HC hubo una respuesta mayor hacia los estímulos positivos y negativos en comparación con los estímulos neutrales y de juego. Se observaron LPP superiores en los electrodos parietal, central y frontal en las PG en comparación con los HC, lo que se interpreta como una mayor capacidad de respuesta psicofisiológica general hacia los estímulos de juego en jugadores patológicos.

Finalmente, en un estudio de resonancia magnética funcional que comparó la capacidad de respuesta del cerebro frente a situaciones de juego de alto riesgo frente a riesgo bajo en jugadores con problemas de 12 en comparación con los HC de 12, los jugadores con problemas mostraron una respuesta BOLD aumentada en las regiones talámicas, frontales inferiores y temporales superiores durante un alto riesgo ensayos, mientras que una señal de disminución en estas regiones durante los ensayos de bajo riesgo estaba presente. El patrón opuesto se observó en los jugadores sin problemas (Miedl et al., 2010). Los autores argumentan que este patrón de activación frontal-parietal durante los ensayos de alto riesgo en comparación con los ensayos de bajo riesgo en jugadores con problemas refleja una red de memoria de adicción inducida por señales, activada por señales relacionadas con el juego. Los hallazgos de este estudio implican que las apuestas de alto riesgo pueden ser atractivas para los jugadores con problemas, lo que provoca una reactividad y antojo, mientras que las apuestas de bajo riesgo, que representan una alta probabilidad de ganar una cantidad menor de dinero, pueden generar mayores expectativas de recompensa jugadores problemáticos Una posible interpretación de la menor capacidad de respuesta a las apuestas de bajo riesgo en los jugadores con problemas, puede ser que esto se deba a una menor sensibilidad de la recompensa debido a una respuesta cerebral debilitada a las recompensas monetarias de bajo riesgo.

Al resumir los estudios de neuroimagen sobre la reactividad de señales en PG y PrG, surge una imagen convergente con respecto a los estudios que emplean imágenes de juegos de azar o películas de juegos de apuestas, en las que se incluyen escenas de juegos de azar reales. En estos estudios, la capacidad de respuesta aumentada en los circuitos de recompensa fronto-estriatal y las áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento atencional hacia los estímulos de juego está presente en los jugadores patológicos / jugadores con problemas en comparación con los HC (Crockford et al., 2005; Goudriaan et al. 2010; Miedl et al. 2010; Wölfling et al. 2011). En contraste, en el único estudio que empleó situaciones que provocan estrés, seguidas de descripciones verbales del deseo de participar en juegos de azar, se encontró una respuesta reducida en los circuitos fronto-estriatales (Potenza et al., 2003b). Estos hallazgos implican que la reactividad de la señal provocada por los estímulos del juego involucra circuitos relacionados con la recompensa y la motivación, lo que potencialmente aumenta la posibilidad de participar en el juego. Por otro lado, los estados de ánimo negativos inducidos por situaciones estresantes pueden inducir una actividad relativamente disminuida en los mismos circuitos relacionados con la recompensa y la motivación en los jugadores patológicos, que a su vez pueden provocar el deseo de apostar, para aliviar este agotamiento en la experiencia de la recompensa ( o anhedonia). El único hallazgo de reactividad fronto-estriada disminuida (Potenza et al., 2003b) se relaciona con el estado emocional negativo "alostático" (p. ej., disforia, ansiedad, irritabilidad) que refleja un estado de síndrome de abstinencia motivacional según la hipótesis de Koob y Le Moal y recientemente se integró en una revisión de Koob y Volkow (2010). El resto de los hallazgos de neuroimpresión en respuesta a las señales de juego se relacionan con la preocupación y la anticipación de participar en una conducta adictiva, caracterizada por el deseo. Por lo tanto, tanto la mayor capacidad de respuesta en el sistema de recompensa del cerebro a las señales de juego como la menor capacidad de respuesta del sistema de recompensa a las señales que provocan estrés en la anticipación de los juegos de azar podrían llevar al ansia y (recaída) al juego. Esta combinación también es consistente con un estudio de comportamiento realizado por Kushner et al. (2007), en la que se notificó una reactividad de cue disminuida después de una inducción de humor negativa.

Juntos, estos estudios de cue-reactividad y teorías de adicción indican que un área importante para investigar en PG y PrG es el vínculo entre los estados de ánimo positivos y los estados de ánimo negativos / reactividad al estrés, y ambos ansían el juego y la conducta de juego. De los estudios que comparan los estímulos de juego con los estímulos neutros, es evidente una mayor reactividad frontal del estriado en relación con una mayor reactividad de señal. Sin embargo, el papel de la amígdala y los estados de ánimo emocional negativos (es decir, como un "síndrome de abstinencia motivacional") en la inducción de ansia y recaída en PG y PrG deben recibir atención adicional de investigación.

La parte de “retiro / afecto negativo” del ciclo de adicción, que consiste en volver a participar en conductas adictivas debido a los efectos de abstinencia o afecto negativo, para disminuir la abstinencia y / o el afecto negativo (Koob y Volkow, 2010) se puede vincular al jugador problemático emocionalmente vulnerable, uno de los tres subtipos de jugadores problemáticos, según lo propuesto por Blaszczynski y Nower (2002) y se caracteriza por la reactividad al estrés y el estado de ánimo negativo como vía hacia PrG (Blaszczynski y Nower, 2002). La parte de "preocupación / anticipación" del ciclo de la adicción, que se caracteriza por una mayor atención y una reactividad hacia las señales relevantes para la adicción, se vincula al subgrupo de jugadores problemáticos "antisocial e impulsivista", según lo definen Blaszczynski y Nower (2002). Describen este último subgrupo de jugadores problemáticos como caracterizado por una mayor impulsividad y comportamientos clínicos impulsivos como el TDAH y el abuso de sustancias, que promueven y afianzan los procesos del condicionamiento clásico y operante en el desarrollo de PrG (Blaszczynski y Nower, 2002). Hasta ahora, estos tres subtipos de jugadores patológicos apenas han sido estudiados empíricamente: Ledgerwood y Petry investigaron estos tres subtipos de juego dentro de un grupo de jugadores patológicos de 229, que se basaron en cuestionarios de autoinforme. Aunque los subtipos diferían en la gravedad de PrG, los subtipos no predijeron una respuesta de tratamiento diferencial. Varios estudios de comportamiento indican diferencias entre los jugadores con problemas y los HC en la reactividad al estrés. Por ejemplo, en un estudio reciente (Steinberg et al., 2011), el ruido incontrolable (inducción de estrés) condujo a una disminución del deseo por el juego en los jugadores con problemas, mientras que aumentó el deseo por el consumo de alcohol en los jugadores con problemas, los participantes con trastornos del consumo de alcohol y los HC. Este hallazgo, aunque en una muestra pequeña (participantes de 12 en cada grupo clínico), indica que los cambios diferenciales en el deseo por diferentes comportamientos adictivos pueden ser resultado del estrés (aquí: apuestas en comparación con el consumo de alcohol). En un estudio de autoinforme (Elman et al., 2010) la única medida relacionada positivamente con las necesidades de juego en los jugadores con problemas fue un inventario diario de estrés, lo que indica una relación positiva entre el estrés y el deseo por el juego. Curiosamente, en un estudio piloto reciente con un desafío farmacológico con yohimbina, se observó una activación significativa de la amígdala izquierda en respuesta a la yohimbina en los cuatro sujetos con PG, mientras que este efecto no estuvo presente en los cinco HC, lo que sugiere una sensibilización al estrés farmacológicamente inducida en el cerebro. de los apostadores patologicos. Por lo tanto, se necesitan estudios que se centren en la relación entre la reactividad al estrés y las señales de juego, los impulsos al juego y el comportamiento del juego, para dilucidar la etiología de la parte de retiro / afecto negativo (reactividad del estrés) y la parte de motivación / anticipación (reactividad de referencia) del ciclo de adicciones en PG y PrG. Basado en los resultados de estos estudios de comportamiento y fisiológicos, y el hallazgo negativo del estudio que se centró en los tres subtipos de jugadores patológicos (Ledgerwood y Petry, 2010), está claro que se necesita más investigación (neuro) biológica en el subtipo de PG. Bien puede ser que se identifique un subtipo de jugador problema para el que surgen impulsos de juego a través de afectos negativos (con anomalías en el circuito de la amígdala como un mecanismo neural) y otro subtipo de jugador problema donde surgen impulsos de juego a través de señales de juego (con un circuito hiperactivo orbitofronto-estriado como mecanismo neural subyacente). Este subtipo de jugadores patológicos basado en el endofenotipo (afecto negativo / reactividad al estrés versus afecto positivo / reactividad en el juego) podría compararse con los tres subtipos definidos por Nower y Blaszczynski (2010): Condicionalmente condicionado, emocionalmente vulnerable y antisocial-impulsivo.

Aunque existe un número mínimo de estudios de neurociencia sobre la reactividad al estrés en PG y PrG, un problema relacionado es la presencia de una mayor o menor sensibilidad de recompensa en estudios de neuroimagen en PG y PrG, y estos estudios se analizarán a continuación.

Sensibilidad de recompensa excesiva o disminuida en el juego problemático: ¿es todo en el juego o todo en el dinero?

Una hipótesis popular de la adicción es que las personas dependientes de sustancias sufren de un síndrome de deficiencia de recompensa, lo que las hace buscar refuerzos fuertes (es decir, drogas) para superar esta deficiencia (Comings and Blum, 2000). TLos primeros estudios de resonancia magnética funcional en PG que se centran en el procesamiento de recompensas han reportado resultados consistentes con dicha sensibilidad reducida. Por ejemplo, en respuesta a las ganancias monetarias en comparación con las pérdidas monetarias, los jugadores patológicos mostraron una activación embotada del cuerpo estriado ventral y la corteza prefrontal ventral (Reuter et al., 2005). De manera similar, la activación atenuada de las cortezas prefrontales ventrales estaba presente en un paradigma de cambio cognitivo en el que los jugadores con problemas podían ganar o perder dinero dependiendo de su desempeño (de Ruiter et al., 2009).

Recientemente, estudios más detallados investigando. diferentes fases de procesamiento de recompensa ha sido conducido. Utilizando una tarea de retraso de incentivo monetario (MID) modificado (Knutson et al., 2000) en el cual los sujetos deben responder rápidamente para adquirir puntos / dinero o para evitar perder puntos / dinero, los jugadores patológicos mostraron respuestas ventrales estriatales atenuadas durante la anticipación de la recompensa, así como en respuesta a las ganancias monetarias (Balodis et al., 2012; Choi et al. 2012). Mientras que los resultados de estos dos estudios son consistentes con la hipótesis de la deficiencia de recompensa, otros estudios de resonancia magnética funcional han encontrado un aumento de las respuestas en anticipación a la recompensa o después de recibir recompensas en áreas cerebrales relacionadas con la recompensa fronto-estriatal.

Por ejemplo, al usar un juego de elección probabilística para modelar el procesamiento anticipatorio, los jugadores patológicos mostraron una mayor actividad del cuerpo estriado dorsal durante la anticipación de grandes recompensas en comparación con las recompensas pequeñas (van Holst et al., 2012c). Además, los jugadores patológicos en comparación con los controles mostraron una mayor actividad en el estriado dorsal y OFC para el valor esperado relacionado con la ganancia. La hiperreactividad después de recibir recompensas monetarias en apuestas de alto riesgo también se encontró en el córtex frontal medial con un estudio de ERP utilizando una tarea de black jack (Hewig et al., 2010). En un estudio fMRI de Miedl et al. (2012) se investigó la codificación de valores subjetivos para el descuento por demora y el descuento por probabilidad en jugadores patológicos y HC. El valor subjetivo para cada tarea se calculó para cada participante individualmente y se correlacionó con la actividad cerebral en el estriado ventral. En comparación con los controles, los jugadores patológicos mostraron una mayor representación de valor subjetivo en el estriado ventral en una tarea de descuento por retraso, pero una representación de valor subjetivo reducida durante la tarea de descuento probabilístico. Esto indica que los jugadores patológicos evalúan los valores y las probabilidades de manera diferente a los controles. Estos resultados sugieren que el comportamiento de elección anormal con respecto a futuras recompensas retrasadas en jugadores con problemas podría estar relacionado con la codificación de diferentes valores.

En este punto, no está resuelto si PG se asocia con hiper o hipoactividad en el circuito de recompensa en respuesta a señales monetarias, un problema similar que consiste en la literatura sobre dependencia de sustancias (Hommer et al., 2011). Varios problemas metodológicos podrían explicar los hallazgos de hiper o hipoactividad en los circuitos de recompensa encontrados en los estudios mencionados anteriormente. Por ejemplo, en la tarea MID, los sujetos deben responder lo más rápido posible a un objetivo para obtener una recompensa, mientras que en la tarea utilizada por van Holst et al. (2012c) Los sujetos no tienen influencia en sus victorias o derrotas. Esta diferencia en el control sobre los resultados de la tarea podría haber influido en las respuestas del estriado durante la tarea. Además, los diseños gráficos de los dos estudios también diferían notablemente; La tarea MID utilizada en el estudio de Balodis et al. (2012) utilizaron pictogramas abstractos no monetarios, la tarea de van Holst et al. (2012c) contó con naipes familiares y monedas y billetes de euro. Estas señales asociadas al juego pueden provocar respuestas de reactividad de señales que conducen a una hiperreactividad en las regiones estriatales (ver una discusión: Leyton y Vezina, 2012; van holst et al. 2012c, d). Leyton y Vezina revisaron en profundidad esta hipótesis sobre la disminución de la reactividad del cuerpo estriado en ausencia de señales relevantes para la adicción, y una actividad excesiva del cuerpo estriado en presencia de señales relevantes para la adicción.2013).

La hipótesis de deficiencia de recompensa de la adicción ha recibido un apoyo considerable de los estudios de PET que miden el funcionamiento de la dopamina, y muestran constantemente un potencial de unión al receptor D2 / D3 de dopamina inferior en sujetos dependientes de fármacos (Martínez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow et al. 2004, 2008; Lee et al. 2009). Si este potencial de unión al receptor D2 / D3 subyace a PG aún no está claro porque las técnicas de PET solo se han utilizado recientemente en PG. Actualmente, no parece haber diferencias significativas en la unión de DA de referencia en jugadores patológicos en comparación con los HC (Linnet et al., 2010; Joutsa et al. 2012; Boileau et al. 2013) pero otros estudios indican una correlación positiva entre la vinculación de DA y la gravedad del juego y la impulsividad (Clark et al., 2012; Boileau et al. 2013). Adicionalmente, Un estudio de PET que midió la actividad de DA durante la tarea de juego en Iowa encontró que la liberación de DA en jugadores patológicos estaba relacionada con la emoción (Linnet et al., 2011a) y bajo rendimiento (Linnet et al., 2011b). En general, estos resultados sugieren un papel para la unión anormal de DA en PG, pero no en la misma medida que la encontrada en la adicción a las drogas, en la que se reportan de manera constante potenciales claros de unión disminuidos (Clark y Limbrick-Oldfield, 2013). En la literatura faltan estudios que miden una capacidad de síntesis de DA más basal más estable: los estudios existentes solo se han centrado en aspectos relacionados con la disponibilidad de receptores DA D 2 / 3 altamente dependientes del estado. Los estudios que miden la capacidad de síntesis de DA podrían probar la hipótesis de una mayor capacidad de síntesis de DA en PG y PrG. Una mayor síntesis de DA podría conducir a una mayor dopaminérgica reactividad cuando se enfrentan con señales relacionadas con la adicción (por ejemplo, juegos, dinero, riesgo). Además, los estudios de PG que manipulan directamente la DA y miden las respuestas de fMRI BOLD durante el procesamiento de la recompensa podrían proporcionar información importante sobre el papel causal de la DA en la PG.

Una hipótesis alternativa, junto a la hipótesis de la deficiencia de recompensa para PG y PrG es que, similar a los trastornos por uso de sustancias (SUD; Robinson y Berridge, 2001, 2008), los jugadores patológicos y los jugadores con problemas sufren de una mayor importancia de incentivo para las señales relacionadas con el juego. Esta mayor importancia de incentivo para las claves de juego podría ser tan fuerte que anula la prominencia de incentivo de fuentes alternativas de recompensa, lo que lleva a un desequilibrio en la motivación de incentivo. Para evaluar si los jugadores patológicos sufrirían una deficiencia general de recompensa o un desequilibrio en la importancia de los incentivos, Sescousse et al. (2013) compararon las respuestas neuronales tanto a las ganancias financieras como a las recompensas primarias (imágenes eróticas) en jugadores patológicos y HC. En línea con la última hipótesis, se observó hipo-reactividad para las señales eróticas, en contraste con la reactividad normal a las recompensas financieras, lo que indica una atribución de prominencia de incentivo desequilibrada en PG. Tomados todos los estudios anteriores juntos, en este punto parece más probable que los jugadores patológicos no sufran una deficiencia de recompensa en general, pero que los jugadores patológicos tengan una valoración diferente de los estímulos relacionados con el juego, presumiblemente causados ​​por una mayor saliente de incentivos de los estímulos relacionados con el juego.

Recientemente, los estudios de IRMf se han centrado en sesgos cognitivos relacionados con el juego específico. Esto es importante porque los jugadores con problemas a menudo muestran una serie de sesgos cognitivos con respecto a los juegos de apuestas (Toneatto et al., 1997; Toneatto 1999; Clark, 2010; Bien y fortuna, 2013). Por ejemplo, se sabe que los jugadores creen falsamente que pueden influir en las probabilidades de resultados de los juegos ("ilusión de control") (Langer, 1975). Varias características intrínsecas de los juegos de azar promueven estos sesgos (Griffiths, 1993), como por ejemplo los eventos "cerca de fallar" (Kassinove y Schare, 2001). Estos resultados casi ganados o casi perdidos (que en realidad son pérdidas) ocurren cuando dos carretes de una máquina tragamonedas muestran el mismo símbolo y la tercera rueda muestra ese símbolo inmediatamente arriba o debajo de la línea de pago. Un estudio que investigó los efectos de casi fallas en los jugadores con problemas encontró que las respuestas cerebrales durante los resultados de casi fallas (en comparación con los resultados de todas las faltas) activaron regiones de recompensa cerebral similares, como el estriado y la corteza insular, como durante los resultados ganadores (Chase y Clark, 2010). Habib y Dixon (2010) encontraron que los resultados casi erróneos conducen a más respuestas cerebrales similares a las ganadoras en los jugadores patológicos, mientras que los HC activan las regiones cerebrales asociadas con pérdidas en mayor medida. Estos estudios contribuyen a una mejor comprensión de la adictividad de los juegos de azar y su mecanismo neuronal subyacente.

¿Puede una mayor atención a los estímulos relacionados con el juego conducir a la pérdida de control sobre el comportamiento?

Un modelo neurobiológico influyente y fundamentado empíricamente para la dependencia de sustancias, el modelo de inhibición de la respuesta alterada y atribución de saliencia (I-RISA), postula que el uso repetido de drogas desencadena una serie de adaptaciones en los circuitos neuronales involucrados en la memoria, la motivación y el control cognitivo (Volkow et Alabama., 2003). Si un individuo ha usado drogas, los recuerdos de estos eventos se almacenan como asociaciones entre el estímulo y las experiencias positivas (agradables) o negativas (aversivas) provocadas, facilitadas por la activación dopaminérgica causada por la droga de abuso. Esto da como resultado una prominencia mejorada (y de larga duración) para la droga y sus señales asociadas a expensas de una disminución de la prominencia de los refuerzos naturales (Volkow et al., 2003). Además, el modelo I-RISA supone una pérdida de control (desinhibición) sobre las drogas debido a una mayor prominencia y deficiencias preexistentes (como se explica en la parte 1 de la revisión), lo que hace que los individuos que sufren trastornos adictivos sean vulnerables a recaer en una conducta adictiva. .

En los trastornos adictivos que incluyen PG, existe evidencia de que tanto los sistemas afectivos como los de motivación son más sensibles al material relevante para la adicción. Por ejemplo, los estudios han demostrado que las señales relacionadas con la adicción atraen más atención que otros estímulos salientes, un fenómeno conocido como "sesgo atencional" (McCusker y Gettings, 1997; Boyer y Dickerson, 2003; Campo y cox, 2008). Como se discutió en la sección "reactividad de la señal" de esta revisión, en los jugadores con problemas, también se encontró una mayor capacidad de respuesta cerebral hacia las señales relacionadas con el juego ("reactividad de la señal") en áreas del cerebro relacionadas con el procesamiento motivacional y el control cognitivo (amígdala, ganglios basales, corteza prefrontal ventrolateral y corteza prefrontal dorsolateral; Crockford et al. 2005; Goudriaan et al. 2010).

Como se discutió en la primera sección de esta revisión, la PG está asociada con un control cognitivo deteriorado. Sin embargo, la forma en que el control cognitivo interactúa con los procesos motivacionales sigue siendo objeto de investigación. Recientemente, los estudios han comenzado a probar la interacción entre el control cognitivo y la atribución de saliencia en PG. En uno de nuestros estudios recientes, empleamos una tarea Go / NoGo modificada al incluir bloques de estímulos afectivos (juegos de apuestas, positivos y negativos), además del bloqueo afectivo neutral estándar en jugadores problemáticos y HC (van Holst et al., 2012b). Se pidió a los sujetos que respondieran u ocultaran una respuesta a tipos específicos de imágenes con una carga emocional diferente, lo que permitía investigar la interacción entre la inhibición motora y la atribución de prominencia. Si bien no encontramos diferencias de comportamiento en los ensayos de inhibición de respuesta neutra, los jugadores con problemas en comparación con los controles mostraron una mayor actividad prefrontal dorsolateral y ACC. En contraste, durante la apuesta y las imágenes positivas, los jugadores cometieron menos errores de inhibición de la respuesta que los controles y mostraron una activación reducida del dorsolateral prefrontal y el ACC. Este estudio indicó que los jugadores patológicos dependen de la actividad cerebral compensatoria para lograr un rendimiento similar durante la inhibición de la respuesta neutral. Sin embargo, en una inhibición de respuesta de contexto positiva o relacionada con el juego parece ser facilitado, según lo indicado por una actividad cerebral más baja y menos errores de inhibición de respuesta en jugadores patológicos. Los datos de este estudio Go / NoGo se analizaron más a fondo para probar el efecto de los estímulos afectivos en los patrones de conectividad funcional durante la tarea (van Holst et al., 2012a). Como era de esperar, la inhibición de la respuesta adecuada se relacionó con la conectividad funcional dentro de las subregiones del sistema ejecutivo dorsal, así como con la conectividad funcional entre el ejecutivo dorsal y el sistema afectivo ventral tanto en los HC como en los jugadores problemáticos. En comparación con los HC, los jugadores con problemas mostraron una correlación positiva más fuerte entre el sistema ejecutivo dorsal y la precisión de la tarea durante la inhibición en la condición de juego. Estos hallazgos sugieren que una mayor precisión en los jugadores patológicos durante la condición de juego se asoció con una mayor conectividad con el sistema ejecutivo dorsal (van Holst et al., 2012a). Parece probable que la función DA juega un papel importante en estos hallazgos. Los estímulos salientes mejoran la transmisión de DA en el sistema mesolímbico (Siessmeier et al., 2006; Kienast et al. 2008) y se sabe que la DA modula el funcionamiento de la corteza prefrontal (Robbins y Arnsten, 2009). De hecho, en humanos, la transmisión de DA tiene un efecto sobre la conectividad funcional dentro de los bucles talámicos corticostriatales (Honey et al., 2003; Cole et al. 2013). Se necesita más investigación para aclarar más la interacción entre motivación, DA y control cognitivo en PG. En la revisión mencionada anteriormente por Leyton y Vezina (2013), se propone un modelo que integra la influencia de estas respuestas estriadas opuestas en la expresión de conductas adictivas. Central a su modelo es la idea de que una actividad estriatal baja conduce a una incapacidad para mantener un comportamiento enfocado hacia el objetivo enfocado, mientras que en presencia de una actividad estriatal alta (cuando hay indicios de drogas) hay un enfoque sostenido y un impulso para obtener recompensas. Los hallazgos revisados ​​anteriormente (van Holst et al., 2012a, b) se ajusta bien a este modelo: se observó un mejor desempeño en jugadores con problemas en las condiciones positivas y de juego, y se encontró una conectividad más funcional con el sistema ejecutivo dorsal en jugadores con problemas en la condición de juego. Esto podría ser una indicación de la normalización en jugadores problemáticos del sistema estriatal poco activo, en presencia de señales motivacionales sobresalientes en las condiciones positivas y de juego Go / NoGo.

Es clínicamente relevante investigar más a fondo si el aumento de la actividad en el sistema de recompensa tiene el efecto de restaurar transitoriamente el funcionamiento de la corteza prefrontal en jugadores con problemas. Esto podría probarse mediante desafíos farmacológicos o mejorando la actividad en el sistema de recompensas de manera más local, por ejemplo, mediante el uso de neurofeedback de RMF en tiempo real (deCharms, 2008) o estimulación magnética transcraneal (TMS; Feil y Zangen, 2010). Sin embargo, sugerimos que una mayor atención a los estímulos gratificantes también podría llevar a dañado desempeño de habilidades. Por ejemplo, cuando se presta demasiada atención a los estímulos salientes, esto puede resultar en recursos de control ejecutivo atenuados (Pessoa, 2008). Un comportamiento mejorado de búsqueda de recompensas y una mayor capacidad de respuesta a las posibles recompensas podrían ser un concepto importante para entender por qué, especialmente en las tareas con contingencias, los jugadores muestran un rendimiento cognitivo disminuido (Brand et al., 2005; Goudriaan et al. 2005, 2006; Labudda et al. 2007; Tanabe et al. 2007; de Ruiter et al. 2009).

Resumen de los hallazgos de la neuroimagen: autocontrol, reactividad de señal, sensibilidad de recompensa en diferentes etapas del juego y la interacción entre autocontrol e impulso motivacional

Al tratar de llegar a una conclusión general con respecto a los estudios revisados, es claro que para algunos temas, se han establecido resultados consistentes a lo largo de los años. Por ejemplo, la noción de mayor impulsividad en PG y PrG está firmemente establecida y los primeros estudios de neuroimagen muestran que esta mayor impulsividad está acompañada por una disminución del funcionamiento prefrontal y del ACC. Está claro que el campo de las funciones cognitivas en PG necesita más estudios de neuroimagen para investigar qué funciones cognitivas son las más afectadas. Los estudios de reactividad de señal de neuroimagen indican que cuando están presentes las señales de juego, el sistema motivacional del cerebro es hiperactivo en PG y PrG, como se evidencia en parahipocampal superior, amígdala, ganglios basales y activación de OFC. Con respecto a la sensibilidad de la recompensa neural mejorada o la sensibilidad de la recompensa disminuida, los primeros estudios parecen indicar que mientras que la activación mejorada de los circuitos de recompensa del cerebro está presente en anticipación de Al ganar o al experimentar situaciones de riesgo, la respuesta de recompensa disminuida está presente en este mismo circuito. después de Ganar y / o perder dinero. Finalmente, la interacción de la reacción reactiva y el control cognitivo sugiere que la activación del sistema de control cognitivo en jugadores con problemas puede mejorarse activando el circuito motivacional. Sin embargo, este hallazgo necesita ser replicado, y el papel de la DA para facilitar o disminuir el control cognitivo en PG merece un estudio más a fondo.

Implicaciones clínicas

La terapia cognitiva conductual (TCC) para los jugadores con problemas se centra en las intervenciones conductuales y cognitivas para frenar el atractivo motivacional de la conducta de juego y se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento de PG (Petry, 2006; Petry et al. 2006), aunque la recaída sigue siendo alta, oscila entre 50 y 60 en estudios de tratamiento, con tasas de abstinencia continua durante un año tan bajas como 6% (Hodgins et al., 2005; Hodgins y el Guebaly, 2010). Por lo tanto, todavía hay espacio para una mejora importante en los resultados del tratamiento para PG / PrG. La TCC se enfoca en mejorar el control cognitivo sobre el juego y un cambio en el comportamiento de la participación en el juego debido a las claves de juego o al deseo de experimentar. Las técnicas específicas utilizadas en CBT para PG y PrG incluyen aprender estrategias de afrontamiento, aplicar estrategias de control de estímulos y manejar situaciones de alto riesgo mediante la implementación de estrategias de comportamiento, por ejemplo, en tarjetas de emergencia. Por lo tanto, en CBT para PG y PrG, una parte sustancial de la intervención depende del compromiso de las funciones ejecutivas mediante la implementación de estrategias de regulación de la conducta y la emoción. En otros trastornos psiquiátricos, los estudios de neuroimagen han demostrado que las diferencias en el funcionamiento cerebral previo al tratamiento pueden predecir los efectos del tratamiento con TCC. Por ejemplo, mejores funciones cerebrales del estriado frontal durante una tarea de inhibición de la respuesta dieron como resultado una mejor respuesta a la TCC en el trastorno de estrés postraumático (Falconer et al., 2013). El aumento de la actividad al inicio del estudio en el CPP ventromedial, así como los efectos de valencia en tareas emocionales (por ejemplo, tareas de amenaza social) en el lóbulo temporal (anterior), ACC y DLPFC promueven el éxito del tratamiento en el trastorno depresivo mayor (Ritchey et al., 2011) y en el trastorno de ansiedad social (Klumpp et al., 2013). Estos hallazgos no solo sugieren que las funciones cerebrales pueden ser nuevos biomarcadores importantes para indicar la posibilidad de éxito del tratamiento con TCC, sino que también apuntan al valor potencial de las nuevas intervenciones dirigidas a las vulnerabilidades neurobiológicas de PG y PrG. Al estudiar las funciones cerebrales que son biomarcadores para el éxito de la TCC en PG y posteriormente mejorar estas funciones cerebrales mediante neuromodulación o intervenciones farmacológicas, los resultados del tratamiento para PG y PrG pueden mejorar.

Varias intervenciones dirigidas a las vulnerabilidades neurobiológicas de PG y PrG son prometedoras y pueden resultar en efectos de tratamiento adicionales al interactuar y mejorar las funciones que son un requisito previo para el éxito de la TCC. Recientemente, las intervenciones de neuromodulación han ganado interés en la investigación de la adicción. Específicamente, los métodos de neuroestimulación, como la estimulación magnética transcraneal repetida (rTMS) y la estimulación de corriente directa transcraneal (tDCS) se evaluaron en un metanálisis (Jansen et al., 2013). A partir de este metanálisis, se encontró un tamaño de efecto medio para la neuroestimulación con rTMS o tDCS para reducir el deseo por sustancias o alimentos de alto sabor. En un estudio con múltiples sesiones de rTMS en fumadores intensos de 48, las sesiones diarias de 10 de rTMS activos sobre el DLPFC dieron como resultado una disminución en el consumo de cigarrillos y la dependencia de la nicotina, en comparación con una condición de control de simulación de rTMS (Amiaz et al. 2009). En relación con la neuroestimulación, el neurofeedback EEG en SUD recientemente ha ganado un interés renovado, con algunos estudios piloto que muestran resultados positivos del entrenamiento con neurofeedback EEG en la dependencia de la cocaína (Horrell et al., 2010) y la dependencia de opiáceos (Dehghani-Arani et al., 2013). Por lo tanto, las intervenciones con neuroestimulación o neurofeedback en PG y PrG también están justificadas, para investigar si las intervenciones de neuroestimulación también son prometedoras en esta adicción conductual.

Como una posible intervención no farmacológica, los cambios en el sistema motivacional en PG podrían ser objeto de "reentrenamiento de atención" (MacLeod et al., 2002; Wiers et al. 2006). Durante el reentrenamiento atencional, los pacientes están capacitados para revertir su sesgo atencional mediante la realización de tareas informáticas, con el objetivo de reducir la reactividad de la señal y cambiar los comportamientos habituales. Una intervención relacionada es el reentrenamiento de las tendencias de acción automática, en las que el comportamiento de aproximación hacia estímulos relacionados con la adicción se reentrena para evitar el comportamiento (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers et al. 2007). En los trastornos por consumo de alcohol, los resultados de las intervenciones sugeridas son prometedores (Wiers et al., 2006, 2010). Sin embargo, estas intervenciones aún no se han probado en PG y los efectos a largo plazo de la reeducación de la atención y la tendencia a la acción aún no están disponibles y deben evaluarse en futuras investigaciones.

Intervenciones farmacológicas

Además del potencial de las intervenciones de neuroestimulación, neurofeedback y reentrenamiento de atención, se han informado varias intervenciones farmacológicas prometedoras para el tratamiento de la PG (para una revisión, ver van den Brink, 2012). Los hallazgos neurobiológicos indican un papel fundamental de la vía mesolímbica, que comprende el estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) en PG. Debido a que la VMPFC es una estructura que depende principalmente de proyecciones de DA que se comunican con estructuras límbicas para integrar información, la transmisión disfuncional de DA podría ser el déficit subyacente que causa las disfunciones de VMPFC en PG. Sin embargo, es probable que muchos otros sistemas de neurotransmisores también estén involucrados y puedan interactuar durante el procesamiento de la retroalimentación positiva y negativa. Por ejemplo, se sabe que los opiáceos aumentan la liberación de DA en la vía de la recompensa, y se ha encontrado que los antagonistas de los opiáceos naltrexona y nalmefeno, que se sabe que disminuyen la liberación de DA, reducen la sensibilidad de la recompensa y probablemente también aumentan la sensibilidad al castigo (Petrovic et al. , 2008). Además, se ha demostrado que el tratamiento con antagonistas de opiáceos es eficaz en PG y disminuye las necesidades de juego (Kim y Grant, 2001; Kim et al. 2001; Modesto-Lowe y Van Kirk, 2002; Grant et al. 2008a, b, 2010b).

Mientras que en las adicciones a sustancias, las drogas y los estímulos asociados con las drogas pueden provocar la liberación de DA en el estriado ventral y reforzar la ingesta de drogas durante la adquisición de un trastorno por uso de sustancias, crónico la ingesta de fármacos se asocia con la neuroadaptación de la neurotransmisión glutamatérgica en el cuerpo estriado ventral y dorsal y la corteza límbica (McFarland et al., 2003). Además, se ha encontrado que la exposición de referencia depende de las proyecciones de las neuronas glutamatérgicas desde la corteza prefrontal hasta el núcleo accumbens (LaLumiere y Kalivas, 2008). El bloqueo de la liberación de glutamato ha evitado el comportamiento de búsqueda de drogas en animales y en personas dependientes de sustancias humanas (Krupitsky et al., 2007; Mann et al. 2008; Rösner et al. 2008). Por lo tanto, los primeros resultados prometedores de estudios piloto con N-acetil cisteína (Grant et al., 2007) y memantina (Grant et al., 2010a), que modulan el sistema de glutamato, justifican estudios más amplios que investigan los efectos de estos compuestos reguladores del glutamato en el tratamiento de la PG.

Además del enfoque en mejorar las funciones cognitivas y disminuir el deseo por la neuromodulación o las técnicas farmacológicas, recientemente ha aumentado el interés en la influencia de los factores protectores. Por ejemplo, la baja impulsividad y las habilidades de afrontamiento activo se han relacionado con un resultado más positivo para los SUD. Por lo tanto, no solo un enfoque en los factores de riesgo, sino también en el papel de los factores de protección y las variables ambientales que los promueven puede fomentar nuestra comprensión de las relaciones cerebro-comportamiento y las vías en el desarrollo y la recuperación de PG y PrG. Una posible aplicación de un enfoque tanto en el riesgo como en los factores de protección puede ser monitorear las funciones cognitivas-motivacionales y cerebrales durante el tratamiento, investigar qué funciones se normalizan espontáneamente y cuáles funciones necesitan adiciones de intervenciones nuevas como entrenamiento cognitivo, neuromodulación o intervenciones farmacológicas.

Conclusiones

PG y PrG están claramente asociados con diferencias cognitivas y motivacionales en el funcionamiento neuropsicológico y cerebral. Específicamente, existe una mayor impulsividad y un funcionamiento ejecutivo deficiente, que se asocia con un funcionamiento disminuido de los circuitos de control cognitivo en el cerebro, como el CAC y la corteza prefrontal dorsolateral. Además, se afectan las funciones motivacionales, que están asociadas con el funcionamiento diferencial en áreas frontales mediales y en el circuito tálamo-estriado, que se vincula con la corteza frontal. Se necesita más investigación para investigar la interacción entre las funciones cognitivas y motivacionales, ya que la combinación de claves de juego en las tareas cognitivas a veces también mejora las funciones cognitivas. Es necesario investigar la eficacia de las nuevas intervenciones dirigidas a estos mecanismos neurobiológicos, como la neuromodulación, el entrenamiento cognitivo y las intervenciones farmacológicas, para investigar su potencial para mejorar el resultado del tratamiento. Además, la investigación que se centra en los factores de protección y la recuperación espontánea de los factores de riesgo podría indicar qué mecanismos se deben dirigir para mejorar el curso de la PG.

Contribuciones de autor

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel y Ruth J. van Holst contribuyeron al diseño de la revisión, Anna E. Goudriaan y Ruth J. van Holst redactaron partes del manuscrito, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst y Murat Yücel revisó críticamente este trabajo para el contenido intelectual importante. Todos los autores dieron la aprobación final de la versión que se publicará, y todos los autores aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la precisión o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Referencias