El juego patológico: una adicción conductual (2016)

El juego patológico, también conocido como trastorno del juego, se ha convertido en la primera adicción conductual sin sustancia reconocida en el DSM-5. En esta clasificación, varios trastornos en la categoría heterogénea de DSM-IV de Trastornos de Control de Impulso No Clasificados en Otra Parte fueron reclasificados en base a los datos recopilados durante el tiempo de DSM-IV. Sin embargo, la clasificación DSM-5 ha generado controversia, ya que algunas opiniones académicas están a favor de dejar el juego patológico en el capítulo de trastornos del control de impulsos (véase, por ejemplo, Grant et al.1 en este diario).

Aquí proporcionamos un resumen de los argumentos que apoyan la clasificación del juego patológico como un trastorno adictivo (los argumentos "pro") y abordamos los argumentos planteados por colegas que favorecen una nosología diferente (los argumentos "en contra"). En el lado "pro", se pueden destacar varios puntos en común entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias. Entre estos puntos en común se encuentran sus bases neurobiológicas similares de la función cerebral y las características cognitivas.2. Incluyen similitudes en aspectos del procesamiento de recompensas entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias que son distintos de los trastornos de control de impulsos. Si bien estos últimos trastornos tienen aspectos gratificantes para el individuo.1, esta recompensa se basa en un refuerzo negativo: las personas tienen una sensación de alivio después del acto. En contraste, las adicciones y el juego inducidos por sustancias ofrecen un refuerzo positivo, al menos en las primeras etapas del proceso de la enfermedad.2, cuando las personas reportan una "patada" o un estado de "flujo". Sólo en etapas posteriores predominan los rasgos compulsivos y el refuerzo negativo. Además, una mayor prominencia de los estímulos vinculados a la conducta problemática es una característica central compartida por los trastornos patológicos del juego y el uso de sustancias. En ambas condiciones, la anticipación de la recompensa es disfuncional independientemente del tipo de recompensa. La evidencia sugiere que las personas con trastornos de juego o uso de sustancias exhiben un circuito de recompensa hipo-sensible. Estos resultados apoyan la opinión de que la disfunción dopaminérgica constituye una característica común tanto de las adicciones relacionadas con la sustancia como del comportamiento, aunque se requieren investigaciones adicionales2.

Además, los trastornos patológicos del juego y el uso de sustancias tienen características diagnósticas similares, y las tasas de comorbilidad son altas2. Existe superposición en los tratamientos farmacológicos y de comportamiento. Existen vulnerabilidades genéticas compartidas entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias.3, y se ha observado una coagregación del juego patológico y el trastorno por uso de sustancias en familiares de primer grado de individuos con juego patológico en comparación con los familiares de los controles4.

Argumentos en contra de una clasificación del juego patológico como un trastorno adictivo, como por ejemplo esbozado por Grant et al.1, se puede refutar sin la necesidad de clasificar el juego patológico como un trastorno de control de impulsos. Uno de los argumentos presentados fue que es prematuro considerar el juego patológico como una adicción dado el hallazgo de factores genéticos de vulnerabilidad compartidos entre el juego patológico y la depresión mayor. Pensamos que la existencia de estos factores compartidos puede explicarse de otro modo, dado que los trastornos del estado de ánimo son los segundos trastornos coexistentes más comunes en el juego patológico, después de los trastornos por uso de sustancias. Además, también existe una responsabilidad genética compartida entre la dependencia de sustancias (p. Ej., Nicotina5cocaína6) y la depresión.

Otro argumento presentado.1 es que no existe una utilidad clínica obvia para categorizar el juego patológico como una adicción porque los enfoques de tratamiento diferentes a los utilizados en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias pueden ser útiles para esa condición. Los ejemplos descritos son las terapias de litio y exposición. Sin embargo, el litio tiene el potencial de reducir el juego excesivo con toda probabilidad debido a su efectividad en el tratamiento de los síntomas bipolares comórbidos en lugar del juego patológico. per se 7. Estamos de acuerdo en que las terapias de exposición pueden ayudar a reducir las necesidades de juego en el juego patológico. Sin embargo, este enfoque de tratamiento también se ha utilizado con éxito en trastornos por uso de sustancias y es eficaz para reducir los impulsos relacionados con el uso de drogas o fármacos.8.

Finalmente, al considerar la prevención, la clasificación del juego patológico puede tener un impacto significativo. Mientras que el inicio y el curso de las adicciones pueden ser profundamente influenciados por medidas preventivas9, esto no se ha demostrado para los trastornos de control de impulsos.

En resumen, los argumentos presentados por Grant et al.1 no son suficientes para contrarrestar la clasificación del juego patológico como un trastorno adictivo en DSM-5 y para justificar una clasificación diferente en el próximo ICD-11. Más bien, lo contrario es cierto. El juego patológico se puede entender mejor como una adicción "conductual", en la que el individuo no es adicto a una sustancia química gratificante sino a un comportamiento que es gratificante para él / ella.

Karl Mann1, Mira Fauth ‐ Bühler1, Susumu Higuchi2, Marc N. Potenza3, John B. Saunders4 1Departamento de Medicina del Comportamiento Adictivo y Adicciones, Instituto Central de Salud Mental, Facultad de Medicina de la Universidad de Mannheim / Heidelberg, Mannheim, Alemania; 2 Organización Nacional de Hospitales Kurihama Medical and Addiction Center, Yokosuka, Kanagawa, Japón; 3 Departamentos de Psiquiatría, Neurobiología y Centro de Estudios Infantiles y CASAColumbia, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, EUA; 4Centre for Youth Substance Abuse Research, Universidad de Queensland, Brisbane, Australia; Disciplinas de Psiquiatría y Medicina de las Adicciones, Facultad de Medicina, Universidad de Sydney, Sidney, Australia

K. Mann y JB Saunders son miembros del Grupo de Trabajo ICD-11 sobre Trastornos Relacionados con Sustancias y Adicción. Las opiniones expresadas en esta carta no son representativas de las opiniones de ese Grupo de Trabajo. K. Mann y M. Fauth ‐ Bühler contribuyeron igualmente a esta pieza.

Referencias