Juego patológico: una actualización neurobiológica y clínica (2011)

El British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87 - 89

doi 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke ClarkDPhil

+ afiliaciones de autor

  1. Imperial College London, y la Clínica Nacional de Juegos de Azar, Central Trust NHS Foundation North West West
  2. Instituto de Neurociencia Clínica y del Comportamiento, Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Cambridge, Reino Unido

+ Notas del autor

  • Henrietta Bowden-Jones (en la foto) es fundadora y directora de la Clínica Nacional de Juegos de Apuestas, y la portavoz sobre problemas de apuestas para el Royal College of Psychiatrists. Luke Clark es psicólogo de la Universidad de Cambridge.

  • Correspondencia: Dra. Henrietta Bowden-Jones, Clínica Nacional de Apuestas al Problema, 1 Frith Street, Londres W1D 3HZ, Reino Unido. Email: [email protected]

Resumen

Una propuesta de fusión del juego patológico con las adicciones a las drogas en el próximo DSM-5 solicita una visión general de los datos neurobiológicos que muestran similitudes entre estas condiciones, así como una actualización sobre las tendencias nacionales en el comportamiento del juego y la provisión actual de tratamiento.

El juego patológico se introdujo como una entidad psiquiátrica en el DSM-III en 1980, y en las dos últimas ediciones, se ha clasificado en los trastornos de control de impulso junto con piromanía y tricotilomanía. Ahora, en un borrador del próximo DSM-5, se ha anunciado una reclasificación audaz, donde es probable que el juego patológico se mueva junto con los trastornos del consumo de drogas y alcohol. Pasará a llamarse 'juego desordenado', y la categoría en sí será necesariamente recargada 'adicción y trastornos relacionados'.

Estos cambios no están exentos de controversia entre los investigadores y profesionales del juego en el campo de las adicciones.1,2 Las decisiones del Grupo de Trabajo DSM-5 se basan en múltiples líneas de evidencia de superposición entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias..3 En términos de expresión clínica, es bien sabido que los jugadores patológicos muestran síntomas de abstinencia (irritabilidad al intentar detener o reducir la cantidad de juegos de azar), y signos de tolerancia (la tendencia a apostar cantidades cada vez más altas), ambos de los cuales son: Considerados distintivos de la adicción. El patrón de comorbilidades para los trastornos es muy similar, y alrededor de 30-50% de jugadores patológicos tienen un uso indebido de sustancias concomitante.4 Se han identificado factores de riesgo comunes, incluidos marcadores genéticos que influyen en la transmisión de dopamina y rasgos de personalidad relacionados con la impulsividad.5 Además, los medicamentos más validados para el juego patológico son los antagonistas opioides (p. Ej., Naltrexona);6 Medicamentos que se probaron inicialmente en el juego patológico en función de su eficacia en la dependencia de drogas y alcohol.

Mecanismos cerebrales del juego desordenado.

El Grupo de Trabajo DSM-5 también prestó cuidadosa atención a las investigaciones recientes sobre la fisiopatología subyacente de los juegos de azar desordenados. Los estudios neuropsicológicos en jugadores patológicos han identificado déficits centrales en la toma de decisiones de riesgo, que se asemejan a los cambios observados en pacientes con lesiones cerebrales con daño en la corteza prefrontal ventromedial. Los jugadores patológicos colocan las apuestas más altas en decisiones de probabilidad simples,7 es menos probable que elijan recompensas retrasadas sobre la gratificación inmediata,8 y luchan por aprender la táctica ventajosa en una prueba que enfrenta ganancias a corto plazo contra penalidades a largo plazo.9 Estas indicaciones nos recuerdan, a nivel clínico, su predisposición a una evaluación de riesgo deficiente y un juego persistente frente a la deuda en aumento. En los trastornos por uso de sustancias, estas medidas neurocognitivas tienen valor para predecir los resultados del tratamiento a corto plazo.10 Sin embargo, los datos neuropsicológicos no tienen implicaciones inequívocas para agrupar estos trastornos, ya que estos déficits también podrían usarse para respaldar la clasificación del juego patológico junto con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o el trastorno afectivo bipolar, por ejemplo.

La investigación neuropsicológica ahora se complementa con estudios de neuroimagen que iluminan directamente los sustratos cerebrales subyacentes. Potenza y sus colegas11 han utilizado imágenes de resonancia magnética funcional para monitorear las respuestas cerebrales, mientras que los jugadores patológicos vieron videos de juegos de azar y realizaron tareas de autocontrol. Los adictos a la cocaína en su laboratorio han sido sometidos a procedimientos similares en el escáner. Ambos grupos mostraron un reclutamiento deficiente de la región de la corteza prefrontal ventromedial durante ambos procedimientos, en contraste con los controles sanos.11 En un estudio separado, los jugadores patológicos completaron un juego de cartas sencillo en el que podían ganar o perder € 5 en cada prueba. Las respuestas del cerebro en los circuitos de recompensa ricos en dopamina se atenuaron, y algunos de estos cambios fueron proporcionales a la gravedad del juego.12 A medida que las tareas de activación en estos estudios se vuelven más sofisticadas, es posible cuantificar algunas de las distorsiones cognitivas más sutiles observadas en los jugadores con problemas, como el impacto de los resultados casi errados.5 y las decisiones de persecución de la pérdida.13 Sin embargo, también se debe tener en cuenta que estos estudios de neuroimagen son pocos en número, utilizan un pequeño número de participantes, y los hallazgos pueden volver a abarcar varios trastornos y sugerir una patofisiología compartida con múltiples afecciones.

Estas conceptualizaciones neurobiológicas corren el riesgo de asumir que los jugadores patológicos representan un grupo homogéneo. Es poco probable que esto sea cierto. El modelo Pathways explicado por Blaszczynski & Nower14 (aunque todavía no está completamente validado), plantea tres rutas hacia el juego desordenado. Los individuos en el primer grupo no tienen vulnerabilidades predisponentes; más bien, sus problemas de juego han estado condicionados por las propiedades psicológicas de los juegos, y quizás por la experiencia de una "gran victoria" al principio de sus carreras de juego. El segundo subgrupo es propenso a la depresión o la ansiedad, y estos individuos comienzan a jugar como un medio de escape o para aliviar estas dificultades emocionales. El tercer grupo presenta tendencias antisociales e impulsivas, acompañadas de evidencia neuropsicológica de afectación de la corteza frontal, y puede ser este subgrupo el que se caracteriza en los estudios neurobiológicos en los grupos clínicos descritos anteriormente.

Decisiones en el diagnóstico del juego patológico.

Es probable que haya dos cambios adicionales en el diagnóstico del juego patológico en el DSM-5. La decisión de cambiar el nombre de la enfermedad como "juego desordenado" se debe a la confusión entre los términos juego patológico y "juego problemático". Datos epidemiológicos15 demuestre que existen daños sustanciales por el juego en muchas personas que no cumplen con el corte formal del DSM-IV de los cinco síntomas de los diez enumerados, lo que lleva a algunos a usar el término "jugador problema" de manera un tanto indiscriminada. La encuesta de prevalencia de juego británico16 adoptó un umbral más liberal de tres síntomas de DSM para la detección de "problemas de juego" (ver más abajo). Habiendo propuesto abolir la distinción general entre 'abuso' de drogas y 'dependencia', el Grupo de Trabajo DSM-5 continúa aportando evidencia sobre la ubicación precisa del umbral para diagnosticar juegos de azar desordenados.

Una modificación adicional es la eliminación de uno de los diez criterios, que pregunta si el jugador ha cometido algún acto ilegal para apoyar su juego. Además del punto obvio de que las personas pueden no estar dispuestas a divulgar esta información, dos estudios epidemiológicos han demostrado que este elemento solo está respaldado de manera confiable por los jugadores patológicos más graves que ya cumplen con la mayoría de los otros criterios enumerados, y como tal, los 'actos ilegales 'El artículo agrega poco poder discriminatorio.15,17 Sin embargo, esta conclusión se ha derivado del trabajo en poblaciones adultas, y es concebible que el ítem de actos ilegales pueda tener más utilidad en poblaciones específicas como los adolescentes.2 Nuestras experiencias clínicas sugieren que puede ser muy informativo evaluar si la línea moral hacia la actividad criminal se ha cruzado en la búsqueda de fondos de juego.

La Clínica Nacional de Problema de Juego

Las directrices internacionales, como el DSM, deben considerarse a nivel nacional, en el contexto específico del juego dentro de la sociedad británica. La encuesta de prevalencia de juego británica 200716 encontraron que 68% de los entrevistados informaron sobre apuestas en el último año, que es similar a una tasa de por vida de 78% informada en una encuesta de los EE. UU.18 Evidentemente, el juego es una rama importante de la industria del entretenimiento y atrae a la mayoría de la población. Las formas más comunes de juego en el Reino Unido son la Lotería Nacional, tarjetas rasca y gana, carreras de caballos y máquinas tragamonedas. Para el juego desordenado, la prevalencia de vida del juego patológico DSM fue 1 – 2% en un metanálisis de América del Norte,19 y la prevalencia del año pasado de problemas de juego fue 0.6% en la encuesta británica de 2007. El informe de 2010 British Gambling Prevalence Survey muestra que la prevalencia de juegos de azar en el último año aumentó a 73% de la población adulta. La prevalencia de los juegos de azar problemáticos también ha aumentado a un 0.9% estimado de la población. El análisis futuro de los datos analizará de cerca el juego por Internet y sus daños.20

La Clínica Nacional de Juegos de Azar con Problemas se inauguró en octubre 2008 como la primera instalación del Servicio Nacional de Salud creada específicamente para tratar a los jugadores con problemas. En el momento de redactar este documento, hemos recibido más de 700 referencias de todo el Reino Unido. El enfoque del tratamiento se basa en la evidencia, con una formulación de terapia cognitivo-conductual (TCC)21 Complementado con terapia familiar y asesoramiento de la deuda. Al reconocer las múltiples vías hacia el problema del juego, ofrecemos varios niveles de intervención, desde sesiones grupales semanales de TCC que duran semanas 9-12 hasta tratamientos individuales diseñados para clientes con diagnóstico dual. Nuestro equipo multidisciplinario está compuesto por psicólogos, psiquiatras, terapeutas familiares y asesores financieros, todos trabajando de acuerdo con protocolos estandarizados. La clínica mantiene un fuerte enfoque de investigación, el registro de datos es extenso y los hallazgos iniciales están en preparación. Para obtener más información, o para hacer una referencia, consulte nuestro sitio web www.cnwl.nhs.uk/gambling.html o envíenos un correo electrónico a [email protected].

Direcciones futuras

Creemos que las propuestas del DSM-5 para la reclasificación serán populares entre los jugadores con problemas y los grupos de apoyo al juego, que durante mucho tiempo han considerado que el juego es un comportamiento adictivo con una potencia similar a la de las drogas o el alcohol. Es probable que los cambios nosológicos aumenten la financiación de la investigación en el área, ya que los investigadores del juego pueden beneficiarse de los mecanismos de financiación restringidos para la investigación de la adicción (por ejemplo, la actual Estrategia de Investigación de la Adicción del Consejo de Investigación Médica). Pero, por supuesto, también se plantean cuestiones teóricas profundas sobre la verdadera naturaleza de la adicción, y algunos expertos en adicción a las drogas se oponen a los cambios.1 Existen otras adicciones conductuales candidatas en forma de compras compulsivas, juegos de videojuegos en línea excesivos y adicciones a Internet.22 pero al preparar el DSM-5, las publicaciones de investigación sobre estas condiciones se consideraron prematuras para una reclasificación basada en la evidencia. Si aceptamos que el juego es adictivo, ¿qué propiedades psicológicas de los juegos de juego les permiten aprovechar los sistemas motivacionales del cerebro de manera tan efectiva? Al responder a esta pregunta, estaremos en mejor posición para juzgar en el futuro qué otras condiciones deben agregarse a las adicciones de comportamiento.

Oportunidades

HB-J. y LC han recibido fondos del Consejo de Investigación Médica (subvención G0802725). LC también recibe una subvención de la Royal Society para investigar los mecanismos cerebrales de los juegos de azar problemáticos. La Clínica Nacional de Apuestas al Juego está financiada por el Fondo de Juego Responsable del gobierno.

Notas a pie de página

  • Declaración de interés

    H. BJ. es fundador y director de National Problem Gambling Clinic, es miembro de la Junta de Estrategia de Juego Responsable del gobierno y portavoz sobre problemas de juego para el Royal College of Psychiatrists.

  • Recibido 6 de octubre, 2010.
  • Revisión recibida febrero 3, 2011.
  • Aceptado febrero 23, 2011.

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