Juego patológico: una actualización neurobiológica y clínica (2011)

Revista Británica de Psiquiatría (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192/bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke ClarkDPhil

+ Afiliaciones de los autores

  1. Imperial College London, y la Clínica Nacional de Juegos de Azar, Central Trust NHS Foundation North West West
  2. Instituto de Neurociencia Clínica y del Comportamiento, Departamento de Psicología Experimental, Universidad de Cambridge, Reino Unido

+ Notas del autor

  • Henrietta Bowden-Jones (en la foto) es fundadora y directora de la Clínica Nacional de Juegos de Apuestas, y la portavoz sobre problemas de apuestas para el Royal College of Psychiatrists. Luke Clark es psicólogo de la Universidad de Cambridge.

  • Correspondencia: Dra. Henrietta Bowden-Jones, Clínica Nacional de Apuestas al Problema, 1 Frith Street, Londres W1D 3HZ, Reino Unido. Email: [email protected]

Resumen

Una propuesta de fusión del juego patológico con las adicciones a las drogas en el próximo DSM-5 solicita una visión general de los datos neurobiológicos que muestran similitudes entre estas condiciones, así como una actualización sobre las tendencias nacionales en el comportamiento del juego y la provisión actual de tratamiento.

El juego patológico se introdujo como una entidad psiquiátrica en el DSM-III en 1980, y en las dos últimas ediciones, se ha clasificado en los trastornos de control de impulso junto con piromanía y tricotilomanía. Ahora, en un borrador del próximo DSM-5, se ha anunciado una reclasificación audaz, donde es probable que el juego patológico se mueva junto con los trastornos del consumo de drogas y alcohol. Pasará a llamarse 'juego desordenado', y la categoría en sí será necesariamente recargada 'adicción y trastornos relacionados'.

Estos cambios no están exentos de controversia entre los investigadores del juego y los profesionales del campo de las adicciones. 1 , 2 Las decisiones del Grupo de Trabajo del DSM-5 se basan en múltiples líneas de evidencia de superposición entre el juego patológico y los trastornos por consumo de sustancias . 3 En términos de expresión clínica, es bien sabido que los jugadores patológicos presentan síntomas de abstinencia (irritabilidad al intentar detenerse o reducir la cantidad de juego) y signos de tolerancia (la tendencia a apostar cantidades cada vez mayores), ambos considerados distintivos de la adicción. El patrón de comorbilidades para los trastornos es muy similar, y alrededor del 30-50% de los jugadores patológicos tienen un abuso de sustancias concomitante. 4 Se han identificado factores de riesgo comunes, incluidos marcadores genéticos que influyen en la transmisión de dopamina y rasgos de personalidad vinculados a la impulsividad. 5 Además, los medicamentos más validados para el juego patológico son los antagonistas de los opioides (por ejemplo, naltrexona); 6 fármacos que inicialmente se probaron en el juego patológico basándose en su eficacia en la dependencia de drogas y alcohol.

Mecanismos cerebrales del juego desordenado.

El Grupo de Trabajo del DSM-5 también prestó especial atención a las investigaciones recientes sobre la fisiopatología subyacente del juego patológico. Los estudios neuropsicológicos en jugadores patológicos han identificado déficits centrales en la toma de decisiones arriesgadas, que se asemejan a los cambios observados en pacientes con lesiones cerebrales con daño en la corteza prefrontal ventromedial. Los jugadores patológicos realizan apuestas más altas en decisiones de probabilidad simple, 7 son menos propensos a elegir recompensas diferidas sobre la gratificación inmediata, 8 y tienen dificultades para aprender la táctica ventajosa en una prueba que enfrenta ganancias a corto plazo con penalizaciones a largo plazo. 9 Estas indicaciones nos recuerdan, a nivel clínico, su predisposición a una mala evaluación del riesgo y al juego persistente ante deudas crecientes. En los trastornos por consumo de sustancias, estas medidas neurocognitivas son valiosas para predecir los resultados del tratamiento a corto plazo. 10 Sin embargo, los datos neuropsicológicos no tienen implicaciones inequívocas para agrupar estos trastornos, ya que estos déficits podrían usarse igualmente para respaldar la clasificación del juego patológico junto con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o el trastorno afectivo bipolar, por ejemplo.

La investigación neuropsicológica se complementa ahora con estudios de neuroimagen que iluminan directamente los sustratos cerebrales subyacentes. Potenza y sus colegas¹¹ han utilizado imágenes de resonancia magnética funcional para monitorizar las respuestas cerebrales mientras jugadores patológicos veían vídeos de apuestas y realizaban tareas de autocontrol. Adictos a la cocaína en su laboratorio se sometieron a procedimientos comparables en el escáner. Ambos grupos mostraron una activación deficiente de la región de la corteza prefrontal ventromedial durante ambos procedimientos, en contraste con los controles sanos.¹¹ Un estudio independiente hizo que jugadores patológicos completaran un juego de cartas sencillo en el que podían ganar o perder 5 € en cada ensayo. Las respuestas cerebrales en el circuito de recompensa rico en dopamina se atenuaron, y algunos de estos cambios fueron proporcionales a la gravedad del juego.¹² A medida que las tareas de activación en estos estudios se vuelven más sofisticadas, está demostrando ser posible cuantificar algunas de las distorsiones cognitivas más sutiles observadas en los jugadores problemáticos, como el impacto de los resultados casi fallidos⁵ y las decisiones de intentar recuperar las pérdidas. 13 Sin embargo, también cabe señalar que estos estudios de neuroimagen son escasos, utilizaron un número reducido de participantes y los hallazgos pueden, una vez más, abarcar varios trastornos y sugerir una fisiopatología compartida con múltiples afecciones.

Estas conceptualizaciones neurobiológicas corren el riesgo de asumir que los jugadores patológicos representan un grupo homogéneo. Es improbable que esto sea cierto. El Modelo de Vías explicado por Blaszczynski y Nower¹⁴ ( aunque aún no está completamente validado) plantea tres rutas hacia el juego patológico. Los individuos del primer grupo no presentan vulnerabilidades predisponentes; más bien, sus problemas con el juego se han condicionado por las propiedades psicológicas de los propios juegos y, quizás, por la experiencia de una "gran ganancia" al inicio de su trayectoria como jugadores. El segundo subgrupo es propenso a la depresión o la ansiedad, y estos individuos comienzan a jugar como una forma de escape o para aliviar estas dificultades emocionales. El tercer grupo presenta tendencias antisociales e impulsivas, acompañadas de evidencia neuropsicológica de implicación de la corteza frontal, y puede ser este subgrupo el que se caracteriza en los estudios neurobiológicos de los grupos clínicos descritos anteriormente.

Decisiones en el diagnóstico del juego patológico.

Es probable que en el DSM-5 se produzcan dos cambios adicionales en el diagnóstico del juego patológico. La decisión de renombrar la enfermedad como «juego desordenado» se debe a la confusión entre los términos «juego patológico» y «juego problemático». Los datos epidemiológicos¹⁵ demuestran que el juego causa daños sustanciales a muchas personas que no cumplen con el criterio formal del DSM-IV de cinco síntomas de los diez enumerados, lo que lleva a algunos a utilizar el término «jugador problemático» de forma algo indiscriminada. La Encuesta Británica de Prevalencia del Juego¹⁶ adoptó un umbral más flexible de tres síntomas del DSM para la detección del «juego problemático» (véase más adelante). Tras proponer la abolición de la distinción general entre «abuso» y «dependencia» de drogas, el Grupo de Trabajo del DSM-5 continúa recabando evidencia sobre la ubicación precisa del umbral para diagnosticar el juego desordenado.

Otra modificación consiste en la eliminación de uno de los diez criterios, que pregunta si el jugador ha cometido algún acto ilegal para financiar su juego. Además del punto obvio de que las personas pueden no estar dispuestas a revelar esta información, dos estudios epidemiológicos han demostrado que este ítem solo es respaldado de manera confiable por los jugadores patológicos más graves que ya cumplen con la mayoría de los demás criterios enumerados, y como tal, el ítem de "actos ilegales" agrega poco poder discriminatorio. 15 , 17 Sin embargo, esta conclusión se ha derivado de trabajos en poblaciones adultas, y es concebible que el ítem de actos ilegales pueda ser más útil en poblaciones específicas como los adolescentes. 2 Nuestras experiencias clínicas sugieren que puede ser muy informativo evaluar si se ha cruzado la línea moral hacia la actividad delictiva en la búsqueda de fondos para el juego.

La Clínica Nacional de Problema de Juego

Las directrices internacionales, como el DSM, deben considerarse a nivel nacional, en el contexto específico del juego en la sociedad británica. La Encuesta de Prevalencia del Juego en Gran Bretaña de 2007¹⁶ reveló que el 68% de los entrevistados declaró haber jugado en el último año, cifra similar a la tasa de por vida del 78% reportada en una encuesta estadounidense.¹⁸ Evidentemente , el juego es una rama importante de la industria del entretenimiento y atrae a la mayoría de la población. Las formas más comunes de juego en el Reino Unido son la Lotería Nacional, los rasca y gana, las carreras de caballos y las máquinas tragamonedas. En cuanto al juego patológico, la prevalencia de por vida del juego patológico según el DSM fue del 1-2% en un metaanálisis norteamericano¹⁹ y la prevalencia del juego problemático en el último año fue del 0.6% en la encuesta británica de 2007. El informe de la Encuesta de Prevalencia del Juego en Gran Bretaña de 2010 muestra que la prevalencia del juego en el último año aumentó al 73% de la población adulta. La prevalencia del juego problemático también aumentó a un estimado del 0.9% de la población. Los análisis futuros de datos examinarán detenidamente el juego en línea y sus perjuicios. 20

La Clínica Nacional de Ludopatía se inauguró en octubre de 2008 como el primer centro del Servicio Nacional de Salud (NHS) específicamente creado para tratar a personas con ludopatía. Al momento de redactar este informe, hemos recibido más de 700 derivaciones de todo el Reino Unido. El enfoque de tratamiento se basa en la evidencia, con una formulación de terapia cognitivo-conductual (TCC) 21 complementada con terapia familiar y asesoramiento sobre deudas. Reconociendo las múltiples vías que conducen a la ludopatía, ofrecemos varios niveles de intervención, desde sesiones grupales semanales de TCC de 9 a 12 semanas de duración hasta tratamiento individual diseñado para clientes con diagnóstico dual. Nuestro equipo multidisciplinario está formado por psicólogos, psiquiatras, terapeutas familiares y asesores financieros, todos trabajando de acuerdo con protocolos estandarizados. La clínica mantiene un fuerte enfoque en la investigación, el registro de datos es exhaustivo y los resultados iniciales están en preparación. Para obtener más información o para realizar una derivación, visite nuestro sitio web www.cnwl.nhs.uk/gambling.html o envíenos un correo electrónico a [email protected ]

Direcciones futuras

Creemos que las propuestas de reclasificación del DSM-5 serán bien recibidas por los jugadores problemáticos y los grupos de apoyo para jugadores, quienes desde hace tiempo consideran el juego como una conducta adictiva con una potencia similar a la de las drogas o el alcohol. Es probable que los cambios nosológicos aumenten la financiación de la investigación en este campo, ya que los investigadores del juego podrían beneficiarse de mecanismos de financiación específicos para la investigación sobre adicciones (por ejemplo, la actual Estrategia de Investigación sobre Adicciones del Consejo de Investigación Médica). Sin embargo, también se plantean cuestiones teóricas profundas sobre la verdadera naturaleza de la adicción, y algunos expertos en adicciones a las drogas se oponen a los cambios.<sup> 1 </sup> Existen otras posibles adicciones conductuales, como las compras compulsivas, el juego excesivo de videojuegos en línea y la adicción a internet,<sup> 22</sup> pero al elaborar el DSM-5, la literatura científica sobre estas afecciones se consideró prematura para una reclasificación basada en la evidencia. Si aceptamos que el juego es adictivo, ¿qué propiedades psicológicas de los juegos de azar les permiten aprovechar los sistemas motivacionales del cerebro de forma tan eficaz? Al responder a esta pregunta, estaremos en mejores condiciones para determinar en el futuro qué otras afecciones deberían añadirse a las adicciones conductuales.

Financiación

HB-J. y LC han recibido fondos del Consejo de Investigación Médica (subvención G0802725). LC también recibe una subvención de la Royal Society para investigar los mecanismos cerebrales de los juegos de azar problemáticos. La Clínica Nacional de Apuestas al Juego está financiada por el Fondo de Juego Responsable del gobierno.

Notas a pie de página

  • Declaración de interés

    H. BJ. es fundador y director de National Problem Gambling Clinic, es miembro de la Junta de Estrategia de Juego Responsable del gobierno y portavoz sobre problemas de juego para el Royal College of Psychiatrists.

  • Recibido 6 de octubre, 2010.
  • Revisión recibida febrero 3, 2011.
  • Aceptado febrero 23, 2011.

Referencias

  1. ↵
    1. Holden C

    . Adicciones conductuales debutan en la propuesta DSM-V. Ciencias: 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Comentarios de las trincheras: cambios propuestos a la clasificación DSM-V de los juegos de azar patológicos. J Gambl Stud 2010; Oct 24 (Epub antes de imprimir).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . ¿Deben los trastornos adictivos incluir condiciones no relacionadas con sustancias? Adicción 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    . Comorbilidad del juego patológico DSM-IV y otros trastornos psiquiátricos: resultados de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas. J Clin Psiquiatría 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Toma de decisiones durante el juego: una integración de enfoques cognitivos y psicobiológicos. Philos Trans R Soc Lond B Biol Ciencia 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Un estudio doble ciego controlado por placebo de la naltrexona antagonista de los opiáceos en el tratamiento de los impulsos patológicos del juego. J Clin Psiquiatría 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. BJ sahakiano,
    5. Clark L

    . Los jugadores con problemas comparten déficits en la toma de decisiones impulsiva con personas dependientes del alcohol. Adicción 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Los jugadores patológicos, con y sin trastornos por el uso de sustancias, descuentan las recompensas a tasas elevadas. J abnorm psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Funciones neurocognitivas en el juego patológico: una comparación con la dependencia del alcohol, el síndrome de Tourette y los controles normales. Adicción 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers r,
    4. Hutton S,
    5. Joyce e

    . Tomar riesgos en pruebas sensibles a la disfunción de la corteza prefrontal ventromedial predice una recaída temprana en la dependencia del alcohol: un estudio piloto. J Clin Neurosci Neuropsiquiatría 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . La neurobiología del juego patológico y la adicción a las drogas: una visión general y nuevos hallazgos. Philos Trans R Soc Lond B Biol Ciencia 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rosa m
    4. Mano yo,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . El juego patológico está vinculado a una activación reducida del sistema de recompensa mesolímbica. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Saber cuándo parar: los mecanismos cerebrales de perseguir las pérdidas. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Un modelo de vías del problema y del juego patológico. Adicción 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Una jerarquía de trastornos del juego en la comunidad. Adicción 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantino R,
    7. et al

    . Encuesta de prevalencia de juego británica 2007. Centro Nacional de Investigaciones Sociales, 2007.

  17. ↵
    1. DR fuerte,
    2. Kahler CW

    . Evaluación del continuo de problemas de juego utilizando el DSM-IV. Adicción 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang yo
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Inviernos kc,
    7. et al

    . Juego patológico DSM-IV en la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Hall MN,
    3. Vander Bilt J

    . Estimación de la prevalencia del comportamiento de juego desordenado en los Estados Unidos y Canadá: una síntesis de investigación. Am J Public Health 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al

    . Encuesta de prevalencia de juego británica 2010. Centro Nacional de Investigaciones Sociales, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . Una revisión sistemática y un metanálisis de las intervenciones cognitivo-conductuales para reducir el problema del juego: ¿protegemos nuestras apuestas? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Bloque jj

    . Problemas para el DSM-V: adicción a internet. Am J Psychiatry 2008; 165: 306-7.

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