Juego patológico y compra compulsiva: ¿caen dentro de un espectro obsesivo-compulsivo? (2010)

Nancee BlumMSW

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Resumen

En los primeros 1990, el interés comenzó a crecer alrededor del concepto de un espectro obsesivo-compulsivo (OC). Hollander y otros^1–3 escribió sobre un espectro de trastornos relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Basándose en su experiencia como investigador del TOC, Hollander consideró que el TOC estaba en el centro del espectro, y describió su amplitud y superposición con muchos otros trastornos psiquiátricos. Se consideró que estos trastornos se encontraban a lo largo de los ejes ortogonales de impulsividad frente a compulsividad, incertidumbre frente a certeza y cognitivo frente a motor (características). El concepto de espectro OC fue adoptado rápidamente por otros investigadores porque ofrecía una nueva forma de pensar acerca de la relación entre muchos trastornos desatendidos y potencialmente ofrecía nuevas opciones de tratamiento.^4,5 No todos los investigadores han estado de acuerdo, y han aparecido varias revisiones críticas.^6–9

A pesar de las críticas, el concepto de un grupo de trastornos relacionados con el TOC sigue teniendo un gran interés teórico. La idea de que los trastornos están relacionados es crucial para los esquemas de clasificación, y ¿por qué debería un grupo de trastornos no ¿Estar relacionado con el TOC? Esta pregunta es ahora de singular interés porque los responsables del desarrollo de la quinta edición de la Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) debe decidir si crear una categoría separada para el TOC y los trastornos potencialmente relacionados, o mantener el TOC con los trastornos de ansiedad. Si crean una nueva categoría para el espectro OC, deberán determinar su amplitud.

Los límites del espectro de OC se han ampliado o contraído según las opiniones del investigador en cuestión. Se ha descrito que incluye trastornos del control de los impulsos como el juego patológico (PG), la tricotilomanía y la cleptomanía; Tourette y otros trastornos de tics; trastornos impulsivos de la personalidad (p. ej., trastorno límite de la personalidad); hipocondría y trastorno dismórfico corporal; trastornos de la alimentación; y varios trastornos no reconocidos actualmente en DSM-IV-TR ¹⁰ Como la compra compulsiva (CB) y la adicción sexual.^1–4 Pocos investigadores han ofrecido evidencia para validar una relación entre los trastornos. Típicamente, tal evidencia podría incluir comparaciones de fenomenología, historia natural, historia familiar, marcadores biológicos y respuesta al tratamiento.¹¹

El TOC ocupa un lugar importante en el centro del espectro. Actualmente clasificado en DSM-IV-TR ¹⁰ como trastorno de ansiedad, el TOC es independiente de otros trastornos de ansiedad en el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE),¹² y Zohar et al. han presentado una sólida justificación.¹³ Por su separación de estos trastornos. Primero, el TOC a menudo comienza en la infancia, mientras que otros trastornos de ansiedad suelen tener una edad más tardía de inicio. El TOC tiene una distribución de género casi igual, a diferencia de otros trastornos de ansiedad, que son más comunes en las mujeres. Los estudios de comorbilidad psiquiátrica muestran que, a diferencia de otros trastornos de ansiedad, las personas con TOC generalmente tienden a no tener tasas elevadas de abuso de sustancias. Los estudios familiares no han demostrado una asociación clara entre el TOC y los otros trastornos de ansiedad. Los circuitos cerebrales que median el TOC parecen ser diferentes de los involucrados en otros trastornos de ansiedad. Por último, el TOC es único con respecto a su respuesta a los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), mientras que los medicamentos noradrenérgicos, eficaces en los trastornos del estado de ánimo y algo eficaces en los trastornos de ansiedad, son en gran medida ineficaces en el TOC. Por otro lado, las benzodiacepinas, que tienen poco efecto sobre el TOC, a menudo son eficaces para los otros trastornos de ansiedad. Además, Zohar et al.¹³ han argumentado que reconocer el espectro contribuiría a mejorar la clasificación, permitiendo así una descripción más precisa del endofenotipo y los marcadores biológicos que caracterizan estas condiciones, y que una mejor clasificación podría conducir a tratamientos más específicos.

Una parte de la posibilidad de un espectro OC, no ha habido un enfoque consistente para categorizar los trastornos impulsivos y compulsivos. Mientras que algunos han denunciado la "medicalización" de comportamientos problemáticos como el CB,¹⁴ la discusión se ha centrado principalmente en cómo se deben clasificar estos trastornos, su relación con otros trastornos putativos del espectro OC, y si algunos de ellos están solos como trastornos independientes (por ejemplo, CB, comportamiento sexual compulsivo).

Los esquemas de clasificación alternativos han enfatizado la relación de un supuesto trastorno del espectro OC con la depresión u otros trastornos del estado de ánimo, los trastornos de control de impulsos (DAI) o los trastornos adictivos. Recientemente, se ha sugerido que al menos algunos de los trastornos incluidos en el espectro de OC se incluyan en una nueva categoría de diagnóstico que combine adicciones de sustancias y comportamientos.¹⁵ Las "adicciones del comportamiento" incluyen trastornos que el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) considera modelos de adicción relativamente puros porque no están contaminados por la presencia de una sustancia exógena.

Teniendo en cuenta estos antecedentes, este artículo se centrará en el estado de PG y CB. ¿Son estos trastornos parte de un espectro de OC como lo definen Hollander y sus compañeros de trabajo? ¿Se consideran más apropiadamente trastornos de control de impulsos (DAI) o adicciones? ¿Están relacionados entre sí? Estas y otras preguntas se considerarán a medida que exploremos el espectro CB, PG y OC.

Compra compulsiva

CB se ha descrito en la nomenclatura psiquiátrica durante casi 100 años. El psiquiatra alemán Emil Kraepelin¹⁶ escribió sobre el comportamiento de compra y gasto no controlado llamado oniomania ("Comprando manía"). Más tarde fue citado por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler.¹⁷ en su Lehrbuch der Psychiatrie:

Como última categoría, Kraepelin menciona a los maníacos compradores (oniomaníacos) en quienes incluso comprar es compulsivo y conduce a una contracción insensata de las deudas con un retraso continuo en el pago hasta que una catástrofe aclara un poco la situación, un poco, nunca del todo porque nunca admiten todo. sus deudas. …. El elemento particular es la impulsividad; no pueden evitarlo, lo que a veces incluso se expresa en el hecho de que a pesar de una buena inteligencia escolar, los pacientes son absolutamente incapaces de pensar de manera diferente y concebir las consecuencias sin sentido de su acto, y las posibilidades de no hacerlo ”. (p 540).

Kraepelin y Bleuler consideraron “comprar manía” como ejemplo de una impulso reactivo or locura impulsiva, y lo colocó junto a la cleptomanía y la piromanía. Pueden haber sido influenciados por el psiquiatra francés Jean Esquirol.¹⁸ concepto anterior de monomanía, un término que usó para describir a personas normales que tenían alguna forma de preocupación patológica.

CB atrajo poca atención hasta los 1980 tardíos y los 1990 tempranos cuando los investigadores del comportamiento del consumidor mostraron que el trastorno estaba muy extendido^19–21 Y aparecieron estudios descriptivos en la literatura psiquiátrica.^22–25 McElroy et al²² desarrolló una definición operativa que abarca los aspectos cognitivos y conductuales de CB. Su definición requiere evidencia de deterioro por angustia subjetiva marcada, interferencia en el funcionamiento social u ocupacional o problemas financieros / legales. Además, el síndrome no puede atribuirse a manía o hipomanía. Otras definiciones provienen de investigadores del comportamiento del consumidor o psicólogos sociales. Faber y O'Guinn²⁶ definió el trastorno como "episodios crónicos de compra de una manera un tanto estereotipada en la cual el consumidor se siente incapaz de detener o moderar significativamente su comportamiento" (p 738). Edwards,²⁷ otro conductista del consumidor, sugiere que la compra compulsiva es una "forma anormal de comprar y gastar en la que el consumidor afectado tiene un impulso incontrolable, crónico y repetitivo abrumador de comprar y gastar (que funciona) ... como un medio para aliviar los sentimientos negativos de estrés y ansiedad." (pág. 67). Dittmar²⁸ describe tres características cardinales: impulso irresistible, pérdida de control y continuar a pesar de las consecuencias adversas. Algunos investigadores del comportamiento del consumidor consideran que CB es parte de un espectro de comportamiento aberrante del consumidor, que incluye el juego patológico, el robo de tiendas y el abuso del crédito.²⁹

CB no está incluido en el DSM-IV-TR10 o la Organización Mundial de la Salud Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Edición.¹² Ya sea para incluir CB en DSM-5 se está debatiendo.³⁰ McElroy et al²³ sugiere que el comportamiento de compra compulsivo podría estar relacionado con "trastornos del estado de ánimo, obsesivo-compulsivo o de control de impulsos". Lejoyeux et al³¹ Lo he vinculado a los trastornos del estado de ánimo. Algunos consideran que la EC está relacionada con los trastornos por uso de sustancias.^32,33 Otros sugieren clasificar CB como un trastorno del control de impulsos.³⁴ o un trastorno del estado de ánimo.³⁵

Faber y O'Guinn²⁶ estimaron la prevalencia de CB entre 1.8% y 8.1% de la población general, en base a los resultados de una encuesta por correo en la que se administró la Escala de Compra Compulsiva (CBS) a los individuos 292 seleccionados para aproximarse a la composición demográfica de la población general de Illinois . (Las estimaciones de prevalencia alta y baja reflejan diferentes umbrales de puntuación establecidos para CB). Más recientemente, Koran et al.³⁶ usó la CBS para identificar compradores compulsivos en una encuesta telefónica aleatoria de adultos de 2513 en EE. UU., y estimó la prevalencia de puntos en 5.8% de encuestados. Grant et al³⁷ utilizó el MIDI para evaluar el CBD e informó una prevalencia de por vida de 9.3% entre los pacientes hospitalizados psiquiátricos admitidos consecutivamente de 204.

La CB se inicia a finales de la adolescencia / principios de 20, lo que puede correlacionarse con la emancipación de la familia nuclear, así como con la edad en que las personas pueden establecer el crédito por primera vez.³⁴ La investigación sugiere que 80% a 94% de personas con CBD son mujeres.³⁸ Por el contrario, Corán et al.³⁶ informaron que la prevalencia de CBD en su encuesta telefónica aleatoria fue casi igual para hombres y mujeres (5.5% y 6.0%, respectivamente). Su hallazgo sugiere que la diferencia de género informada puede ser artificial, en el sentido de que las mujeres reconocen más fácilmente el comportamiento de compra anormal que los hombres. Los hombres son más propensos a describir sus compras compulsivas como "coleccionar".

Los datos de estudios clínicos confirman tasas altas de comorbilidad psiquiátrica, particularmente para el estado de ánimo (21% a 100%), ansiedad (41% a 80%), uso de sustancias (21% a 46%) y trastornos de la alimentación (8% a 35 %).³⁸ Los trastornos del control de impulsos también son relativamente comunes (21% a 40%). La frecuencia de los trastornos del Eje II en individuos con CB fue evaluada por Schlosser et al.²⁵ Utilizando un instrumento de autoinforme y una entrevista estructurada. Casi el 60% de los sujetos de 46 cumplieron con los criterios para al menos un trastorno de personalidad a través del consenso de ambos instrumentos. Los trastornos de personalidad más comúnmente identificados fueron los tipos obsesivo-compulsivo (22%), evitativo (15%) y límite (15%).

Ha surgido un cuadro clínico distintivo y estereotipado del comprador compulsivo. Negro³⁹ ha descrito cuatro fases que incluyen: (i) anticipación; (ii) la preparación; (iii) ir de compras; y (iv) el gasto. En la primera fase, la persona con CB se preocupa por tener un artículo específico o por el acto de comprar. A esto le sigue una fase de preparación en la que se hacen los planes. Esta fase es seguida por la experiencia de compra real, que muchos individuos con CB describen como intensamente emocionante.²⁵ El acto se completa con la compra, seguido a menudo por una sensación de decepción o decepción.³⁶

Quizás el sello de CB sea la preocupación por las compras y el gasto. Esto generalmente lleva a la persona a pasar muchas horas a la semana involucradas en estos comportamientos.^24,25 Las personas con CB a menudo describen el aumento de la tensión o la ansiedad que se alivian cuando se realiza una compra. Los comportamientos de CB ocurren todo el año, pero pueden ser más problemáticos durante la temporada navideña y otros días festivos, así como también alrededor de los cumpleaños de familiares y amigos. Los compradores compulsivos están interesados ​​principalmente en bienes de consumo como ropa, zapatos, artesanías, joyas, regalos, maquillaje y discos compactos (o DVD)^24,25 CB tiene poco que ver con el intelecto o el nivel educativo, y se ha documentado en personas con retraso mental.⁴⁰ De manera similar, el ingreso tiene relativamente poco que ver con el CB, porque las personas con bajos ingresos pueden estar tan preocupadas con las compras y los gastos como las personas más ricas.^38,40

Nataraajan y Goff⁴² han identificado dos factores independientes en el CB: (i) impulso o deseo de compra, y (ii) grado de control sobre la compra. En su modelo, los compradores compulsivos combinan una gran necesidad con un bajo control. Este punto de vista es consistente con los informes clínicos de que los compradores compulsivos están preocupados por las compras y los gastos e intentarán resistir sus impulsos, a menudo con poco éxito.^24,38

Los estudios transversales sugieren que el trastorno es crónico, aunque fluctúa en gravedad e intensidad.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ informaron que las personas que respondieron al tratamiento con citalopram probablemente permanecerían en remisión durante un seguimiento de 1 durante un año, lo que sugiere que el tratamiento puede alterar la historia natural del trastorno. Lejoyeux et al⁴⁴ informe que CB está asociado con intentos de suicidio, aunque no hay informes de que el trastorno haya conducido a suicidio.

Existe cierta evidencia de que la EC se transmite en familias y que dentro de estas familias los trastornos del estado de ánimo, la ansiedad y el consumo de sustancias superan las tasas de población. Black et al⁴⁵ usó el método de historia familiar para evaluar a los familiares de primer grado de 137 de personas con 31 con CB. Los familiares eran significativamente más propensos que los de un grupo de comparación a tener depresión, alcoholismo, un trastorno por consumo de drogas, "cualquier trastorno psiquiátrico" y "más de un trastorno psiquiátrico". Se identificó CB en casi 10% de los familiares de primer grado, pero no se evaluó en el grupo de comparación.

Las teorías neurobiológicas se han centrado en la neurotransmisión alterada, especialmente en los sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos u opioides. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se han usado para tratar CB,^46–50 en parte debido a las similitudes hipotéticas entre CB y OCD, un trastorno que se sabe que responde a los ISRS. La dopamina se ha teorizado para desempeñar un papel en la "dependencia de la recompensa", que se ha afirmado que fomenta las adicciones de comportamiento, como CB y PG¹⁵ Los informes de casos que sugieren el beneficio de la naltrexona antagonista de los opioides han llevado a la especulación sobre el papel de los receptores opioides⁵¹ No hay evidencia directa, sin embargo, para apoyar el papel de estos sistemas de neurotransmisores en la etiología de CB.

Debido a que el CB se produce principalmente en países desarrollados, se han propuesto factores culturales y sociales que causan o promueven el trastorno.³⁹ Curiosamente, Neuner et al.⁵² informó que la frecuencia de CB en Alemania aumentó después de la reunificación, lo que sugiere que los factores sociales pueden contribuir al desarrollo de CB. Estos pueden incluir la presencia de una economía basada en el mercado, la disponibilidad de bienes, el crédito fácil de obtener y el ingreso disponible.¹⁴

No hay tratamientos estándar, y se han recomendado psicoterapia y medicación. Varios estudios de caso reportan el tratamiento psicoanalítico de CB.^53–55 Más recientemente, se han desarrollado modelos de tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para CB, muchos de ellos emplean terapia de grupo.^56,57 Mitchell et al⁵⁷ encontró que la TCC grupal produjo una mejora significativa en comparación con una lista de espera en un estudio piloto de 12-week. La mejora atribuida a la TCC se mantuvo durante un seguimiento de 6-mes. Benson⁵⁸ ha desarrollado un programa integral de autoayuda que puede ser utilizado tanto por individuos como por grupos.

Los estudios de tratamiento que emplean medicamentos psicotrópicos han producido resultados mixtos. Los primeros informes sugirieron el beneficio de los antidepresivos en el tratamiento de CB^22,23 Black et al⁴⁶ informaron los resultados de un ensayo abierto en el que los sujetos que recibieron fluvoxamina mostraron beneficios. Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) posteriores encontraron que el tratamiento con fluvoxamina no era mejor que el placebo.^47,48 Corán et al⁵¹ Más tarde informó que los sujetos con CB mejoraron con citalopram de etiqueta abierta. En un estudio posterior, los sujetos recibieron citalopram de etiqueta abierta; los que se consideraron respondedores se asignaron al azar a citalopram o placebo. Los síntomas de compras compulsivas regresaron en sujetos 5 / 8 (62.5%) asignados a placebo en comparación con 0 / 7 que continuaron tomando citalopram. En un ensayo de suspensión de diseño idéntico, el escitalopram no se separó del placebo.⁵² Debido a que los resultados del estudio de medicación son mixtos, no se pueden hacer recomendaciones de tratamiento empíricamente bien apoyadas. Los ensayos de Openlabel en general han producido resultados positivos, pero los ECA no lo han hecho. La interpretación de los resultados de este estudio se complica por las tasas de respuesta al placebo tan altas como 64%.⁴⁷

Juego patológico

PG es cada vez más reconocido como un importante problema de salud pública.⁵⁹ Se estima que los PG cuestan a la sociedad aproximadamente 5 mil millones por año y 40 mil millones adicionales en costos de por vida para reducir la productividad, los servicios sociales y las pérdidas de los acreedores. El trastorno perjudica sustancialmente la calidad de vida además de su asociación con trastornos psiquiátricos comórbidos, deterioro psicosocial, y el suicidio.^59–61 Los problemas relacionados con la familia incluyen problemas financieros, maltrato infantil y conyugal, y divorcio y separación.⁶¹

Si bien el comportamiento de juego problemático ha sido reconocido durante siglos, a menudo fue ignorado por la comunidad psiquiátrica. Bleuler,¹⁷ citando a Kraepelin,¹⁶ considerado PG, o "manía del juego", una impulso especial trastorno. Los criterios para PG se enumeraron por primera vez en 1980 en DSM-III. ⁶² Los criterios fueron modificados posteriormente, y en DSM-IV-TR, ¹⁰ siguen el modelo de los utilizados para las dependencias de sustancias y enfatizan las características de tolerancia y abstinencia. PG se define como “conducta de juego desadaptativa persistente y recurrente (criterio A) que interrumpe las actividades personales, familiares o vocacionales…” Se enumeran diez conductas desadaptativas específicas y se requieren> 5 para el diagnóstico. Los criterios se centran en la pérdida de control del comportamiento de juego; deterioro progresivo del trastorno; y continuación a pesar de las consecuencias negativas. El diagnóstico solo se puede hacer cuando se descarta la manía (Criterio B). En un intento por reconciliar la nomenclatura y los métodos de medición, Shaffer y Hall⁶³ desarrolló un esquema genérico de clasificación multinivel que ahora es ampliamente aceptado por los investigadores de juego.

PG se clasifica actualmente como un trastorno de control de impulsos en DSM-IV-TR. ¹⁰ Por un lado, algunos investigadores han sugerido que el PG está relacionado con el TOC,^1,64 sin embargo, otros argumentan en contra de tal relación.⁶⁵ Por otro lado, PG es ampliamente considerado como un trastorno adictivo.^66,67 Recientemente se ha propuesto como candidato para la inclusión en una nueva categoría de "adicciones de comportamiento". ¹⁵ Las estimaciones recientes de la prevalencia de vida para PG varían desde 1.2% a 3.4% en la población general.^68,69 Las tasas de prevalencia han aumentado en áreas donde la disponibilidad de juegos de azar ha aumentado.^70.71 Una encuesta nacional mostró que la disponibilidad de un casino dentro de las millas 50 está asociada con un aumento casi doble de la prevalencia de PG.⁵⁹ El comportamiento de juego generalmente comienza en la adolescencia, con el desarrollo de PG a finales de los 20 o los primeros 30,⁷² aunque puede comenzar a cualquier edad a través de la senescencia. Las tasas de PG son más altas en los hombres, pero la brecha de género puede estar disminuyendo.⁷³ a una tasa similar a la observada en trastornos del alcohol. Las poblaciones en riesgo incluyen adultos con trastornos de salud mental o uso de sustancias, personas encarceladas, afroamericanos y personas con un estatus socioeconómico bajo.^74,75

La investigación no ha validado los subtipos de PG, pero quizás la distinción más ampliamente discutida es entre "buscadores de escape" y "buscadores de sensaciones". ⁷⁶ Los buscadores de escape a menudo son personas mayores que juegan por aburrimiento, por depresión o para llenar el tiempo, y eligen formas pasivas de juego como las máquinas tragamonedas. Los buscadores de sensaciones tienden a ser más jóvenes, y prefieren la emoción de los juegos de cartas o juegos de mesa que incluyen información activa.⁷⁶ Blaszczynski y Nower⁷⁷ han propuesto un modelo de "vías" que integra los determinantes biológicos, de desarrollo, cognitivos y otros determinantes del juego desordenado. Han identificado tres subgrupos: a) jugadores condicionados por el comportamiento; b) jugadores emocionalmente vulnerables; yc) apostadores antisociales, impulsivos. Los jugadores condicionados conductualmente no tienen una psicopatología predisponente específica, pero hacen malos juicios con respecto al juego. Los jugadores emocionalmente vulnerables sufren depresión o ansiedad premórbida, y tienen un historial de problemas de afrontamiento. Finalmente, los jugadores antisociales e impulsivos están muy perturbados y tienen características de trastorno de personalidad antisocial e impulsividad que sugieren disfunción neurobiológica.

La comorbilidad psiquiátrica es la regla, no la excepción, en personas con PG. Tanto los estudios clínicos como los basados ​​en la comunidad sugieren que los trastornos por uso de sustancias, los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de la personalidad son muy frecuentes en las personas con PG.⁷⁸ En muestras clínicas, desde 25% a 63% de jugadores patológicos cumplen con los criterios de por vida para un trastorno por uso de sustancias.⁷⁹ Correspondientemente, de 9% a 16% de los que abusan de sustancias son probables jugadores patológicos.⁷⁹ La PG también se asocia con un aumento en la prevalencia de trastornos del estado de ánimo, y se estima que el 13% total al 78% de las personas con juego patológico experimentan un trastorno del estado de ánimo.⁷⁹ Por otro lado, no se ha encontrado que los pacientes con trastornos del estado de ánimo tengan tasas elevadas de PG.

Las tasas de otros trastornos de control de impulsos (CDI) aparecen más altas en personas con juego patológico que en el

población general. Los investigadores han reportado tasas que van desde 18% a 43% para uno o más ICD.⁷⁹ El CB parece ser el DAI comórbido más frecuente en personas con PG, quizás porque ambos trastornos comparten características de atención enfocada, gratificación monetaria e intercambio monetario. Los sujetos con un ICD parecen más propensos a tener otro, lo que sugiere una superposición considerable entre ellos.

Los trastornos de personalidad son relativamente comunes entre los individuos con PG, particularmente aquellos en el "grupo B". El trastorno de personalidad antisocial se ha señalado por tener una relación cercana con PG, tal vez porque el crimen y el juego con frecuencia ocurren con frecuencia, con tasas que van desde 15% a 40%.^79,80 Al menos un estudio de personas con trastorno de personalidad antisocial mostró tasas altas de PG.⁸¹

PG se cree que es crónica y progresiva.^82,83 Esta vista está incrustada en DSM-IV-TR¹⁰ que sostiene que la característica esencial del PG es “un comportamiento de juego desadaptativo persistente y recurrente ... que interrumpe las actividades personales, familiares o vocacionales” (p. 671). Estas opiniones fueron influenciadas por las observaciones pioneras de Custer⁸⁴ que describió a PG como una enfermedad progresiva y en varias etapas que comienza con una fase ganadora, seguido a su vez por un Fase perdedora y Fase de desesperación. La fase final, renunciando, Representaba sentimientos de desesperanza.⁸⁵ Algunos sostienen que muchos jugadores patológicos experimentan una "gran victoria" al principio de sus carreras de juego que los lleva directamente a volverse adictos. Las cuatro fases de PG de Custer han ganado una amplia aceptación a pesar de la ausencia de datos empíricos.

El trabajo reciente está llevando a una reconsideración de estos puntos de vista. LaPlante et al⁸⁶ repasó cinco estudios^87–91 que cumplieron con los criterios de presentación de datos longitudinales relacionados con los juegos de azar que no incluyeron una muestra de tratamiento. LaPlante et al informan que, de los cuatro estudios que incluyeron jugadores de nivel 3 (es decir, personas con PG), la mayoría de los jugadores mejoraron y se trasladaron a un nivel más bajo, y que las tasas de mejora de la clasificación fueron "al menos significativamente mayores que 29%. "Los resultados fueron similares para los jugadores de nivel 2 (es decir," en riesgo "). Aquellos que eran jugadores de nivel 0 a 1 en la línea de base tenían pocas probabilidades de progresar a un nivel más alto (es decir, más grave) de comportamiento de juego, y con una excepción,⁹¹ los estudios sugirieron que algunos jugadores de 2 de nivel mejoraron al pasar al nivel 1. La Plante et al⁸⁶ concluya que estos estudios cuestionan la noción de que la PG es intratable y sugieren que muchos jugadores mejoran espontáneamente, al igual que muchas personas adictas a sustancias. Los hallazgos sugieren que aquellos que no juegan o juegan sin problemas tienden a permanecer sin problemas; aquellos con juego desordenado se mueven de un nivel a otro, aunque la dirección general es hacia una clasificación mejorada.

Los datos de historia familiar sugieren que la PG, los trastornos del estado de ánimo y los trastornos por uso de sustancias son más frecuentes entre los familiares de las personas con PG que en la población general.^92,93 Los estudios de gemelos también sugieren que el juego tiene un componente hereditario.⁹⁴ Los estudios funcionales de neuroimagen sugieren que entre las personas con PG, las señales de juego provocan impulsos de juego y un patrón temporalmente dinámico de los cambios en la actividad cerebral en las estructuras cerebrales frontal, paralímbica y límbica, lo que sugiere en cierta medida que el juego puede representar una actividad disfrazada del frontolímbico.⁹⁵

Hay poco consenso sobre el tratamiento adecuado de PG. Pocas personas con PG buscan tratamiento,⁹⁶ y hasta hace poco, el pilar del tratamiento parecía ser la participación en Gamblers Anonymous (GA), un programa de pasos de 12 basado en Alcohólicos Anónimos. La asistencia a GA es gratuita y los capítulos están disponibles en todo EE. UU., Pero el seguimiento es deficiente y las tasas de éxito son decepcionantes.⁹⁷ Se han desarrollado programas de tratamiento y rehabilitación para pacientes hospitalizados similares a los de los trastornos por uso de sustancias, que son útiles para algunos pacientes.^98,99 Sin embargo, estos programas no están disponibles para la mayoría de las personas con PG debido a la geografía o la falta de acceso (es decir, seguros / recursos financieros). Más recientemente, la TCC y las entrevistas motivacionales se han convertido en métodos de tratamiento establecidos.¹⁰⁰ Los programas de autoexclusión también han ganado aceptación y parecen beneficiar a pacientes seleccionados.¹⁰¹ Si bien las reglas varían, generalmente implican la autoexclusión voluntaria de los casinos por un período de tiempo con el riesgo de ser arrestados por entrar sin autorización. Los estudios de tratamiento con medicamentos han cobrado impulso, pero sus resultados son inconsistentes. Brevemente, los antagonistas opioides naltrexona y nalmefeno fueron superiores al placebo en ensayos controlados aleatorios (ECA)^102,103 pero los ensayos controlados de paroxetina y bupropión fueron negativos.^104,105 Los estudios abiertos de nefazodona, citalopram, carbamazepina y escitalopram han sido alentadores, pero deben ser seguidos con estudios controlados y con el poder adecuado.^106–109

Relación putativa entre CB / PG y OCD

La relación entre CB / PG y OCD sigue siendo incierta. La inclusión de CB y PG dentro de un espectro de OC, aunque es intrigante, se basa en hipótesis y no en datos empíricos. La forma de clasificar estos trastornos se ha debatido durante casi 100 años. La opinión ha favorecido principalmente su inclusión entre los trastornos del control de impulsos. Por razones históricas, y debido a la falta de datos empíricos, creemos que los dos trastornos deben permanecer en los CDI hasta que se presente evidencia convincente para favorecer su inclusión con los trastornos adictivos o un espectro de OC.

La conexión más obvia entre CB y PG y TOC es fenomenológica. Cada trastorno implica un comportamiento repetitivo que generalmente ocurre en respuesta a pensamientos e impulsos abrumadores; participar en el comportamiento, al menos temporalmente, satisfará el impulso y / o reducirá la tensión y la ansiedad que precedieron al comportamiento. No obstante, una distinción fundamental entre CB / PG y TOC es que los comportamientos (compras, juego) se consideran ego-sintónico; es decir, son vistos como placenteros y deseables, mientras que los comportamientos asociados con el TOC nunca son, y casi todos los pacientes quieren deshacerse de ellos. No es así con las compras y los juegos de azar: la persona con CB o PG considera que los comportamientos son muy agradables y solo quiere detenerlos cuando sus consecuencias secundarias perjudiciales se vuelven abrumadoras. Los defensores del espectro OC apuntan a la superposición entre estos trastornos y el TOC. Los estudios de comorbilidad han encontrado que en muestras clínicas de 3% a 35% de individuos con CB tienen un TOC comórbido.^22,46 De hecho, la presencia de CB puede caracterizar un subconjunto específico de pacientes con TOC,^110,111 particularmente aquellos que atesoran. El acaparamiento es un síntoma especial que implica la adquisición y la imposibilidad de descartar, posesiones que son de uso o valor limitado.¹¹² Sin embargo, a diferencia de los elementos retenidos por el acaparador típico, los artículos comprados por la persona con CB no son intrínsecamente sin valor o inútiles.

Con frecuencia, el CB parece estar comórbido con los CDI. Negro y moyer⁸⁰ y Grant y Kim⁷² cada uno reportó tasas elevadas de CB entre las muestras de jugadores patológicos (23% y 8%, respectivamente). Del mismo modo, otros trastornos de control de impulso son comunes entre los compradores compulsivos.³⁹ Los estudios de comorbilidad de PG son más mixtos, aunque en general informan tasas más altas de TOC que en la población general. Lo contrario no parece ser cierto. Las comparaciones del eje II muestran que los trastornos predominantes asociados con el TOC son los trastornos del "grupo C". Si bien no hay trastornos del eje II específicamente asociados con PG o CB, los trastornos del "grupo B" parecen sobre representados, particularmente el trastorno de personalidad antisocial.

Las investigaciones directas sobre las características de los OC de las personas con PG encontraron que las personas con PG obtuvieron puntuaciones más altas que aquellas sin escalas que miden los rasgos de los OC⁶⁴ CB y PG también comparten una alta impulsividad de rasgos.^19,113

Otra evidencia podría provenir de estudios familiares de CB, PG u OCD. Existen pocos estudios familiares sobre estos trastornos y ninguno ha apoyado una relación familiar entre estos trastornos. En el único estudio de historia familiar controlado de CB, Black et al.⁴⁵ No encontró una relación con el TOC. En dos estudios familiares, uno con el método de historia familiar, el otro con el método de entrevista familiar, los investigadores no pudieron establecer una conexión entre el PG y el TOC.^114,115

Mirar esta conexión a través de los estudios familiares de OCD tampoco ha podido encontrar una conexión. Ni Black et al.¹¹⁴ ni bienvenu et al¹¹⁵ Fueron capaces de establecer una relación familiar entre el TOC y la PG.

Las similitudes demográficas se utilizan a menudo para sugerir que los trastornos pueden estar vinculados, por ejemplo, el hecho de que tanto los trastornos del alcohol como el trastorno de personalidad antisocial se encuentran predominantemente en los hombres. Sin embargo, no hay similitud en la distribución de género entre estos trastornos. Con PG hay una clara preponderancia masculina; con CB una preponderancia femenina; Con OCD, la distribución de género se divide uniformemente.

Si estos trastornos estuvieran relacionados, su historia natural y su curso también podrían ser similares. CB y OCD parecen tener un inicio a finales de la adolescencia o principios de 20. PG parece tener un inicio un poco más tarde, con mujeres que desarrollan el trastorno mucho más tarde que los hombres, pero que tienen un curso más breve desde el inicio del juego hasta el desarrollo de un trastorno. Esto es lo que se ve con los trastornos del alcohol, pero no con el TOC. Con CB, PG y OCD se consideran en su mayoría crónicos, pero la similitud se detiene allí. Para CB y PG, si bien no hay estudios longitudinales cuidadosos, los datos sugieren que los trastornos pueden ser episódicos, es decir, pueden remitirse por períodos de tiempo variables dependiendo de una serie de factores externos como el miedo a las consecuencias, por ejemplo, la quiebra o divorcio, o falta de ingresos; OCD rara vez remite. En términos de riesgo de suicidio, se ha informado que PG conlleva un riesgo de intentos de suicidio y suicidios completos; con CB, hay informes anecdóticos de intentos de suicidio, pero no de suicidios completos; con el TOC, los datos son algo mixtos, pero en general, el riesgo de suicidio completo se considera bajo.

También en este caso, cuando se considera la respuesta al tratamiento, se sabe que el TOC responde bien a los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, ya la terapia conductual cognitiva. CB y PG no tienen una respuesta clara a la medicación, y los datos de tratamiento más sólidos sugieren que la PG puede responder a los antagonistas opioides. Se informa que tanto CB como PG responden a CBT, pero la integridad y la calidad de la respuesta son diferentes a las observadas con el TOC.

La presencia de marcadores biológicos similares es otra forma de evaluar la conexión entre estos trastornos. Esta tarea se ve obstaculizada por el hecho de que ninguno de estos trastornos tiene marcadores confiables. No obstante, un estudio funcional de resonancia magnética (fMRI, por sus siglas en inglés) de PG sugiere que el trastorno muestra un patrón anormal de activación en regiones específicas frontales y subcorticales después de la exposición de referencia. Potenza et al⁸⁶ interprete estos hallazgos como evidencia de la similitud de las vías cerebrales en PG y la adicción a las drogas, mientras que la dirección opuesta de una mayor activación cerebral se encuentra en el TOC. Del mismo modo, Goodriaan et al.¹¹⁶ revisar la investigación sobre datos genéticos neuroquímicos y moleculares que involucran a PG. Concluyen que hay evidencia de neurotransmisión alterada que involucra dopamina (DA), serotonina y norepinefrina; y “… están de acuerdo con los hallazgos de la activación cerebral anormal en las vías de recompensa, donde la DA es un transmisor importante” (p 134). Se observa que la dopamina juega un papel importante en el deseo y la abstinencia en los trastornos por uso de sustancias. Si bien la neurotransmisión involucrada en el TOC no se ha dilucidado por completo, el sistema central de serotonina ha sido el más estudiado. Quizás esto se deba al fuerte efecto de los ISRS en el tratamiento del TOC.

En general, los estudios neuropsicológicos de PG indican que los jugadores patológicos tienen un desempeño deficiente en varios aspectos de la función ejecutiva, incluida la atención, el descuento por demora y la toma de decisiones.^115–117 Con el TOC, la investigación neuropsicológica es menos consistente; hay evidencia de deterioro en la inhibición de la respuesta y en el cambio de atención de atención, pero poca evidencia de deterioro en el aprendizaje inverso y la toma de decisiones.¹¹⁸ A nuestro entender, no hay estudios neuropsicológicos de personas con CB.

Esquemas alternativos de clasificación

Si CB y PG no forman parte de un espectro de OC, ¿dónde deberían clasificarse? Debido a que casi no hay evidencia que sugiera una relación con los trastornos del estado de ánimo, esa posibilidad probablemente puede eliminarse por completo. De los esquemas restantes, los candidatos más probables son incluir PG y CB con los ICD, o pasarlos a una categoría que involucre los trastornos por uso de sustancias.

Mantener PG y CB con los ICD es la opción más fácil: PG ya está clasificado como un ICD, y mientras CB actualmente no está incluido en DSM-IV-TR, Históricamente se ha considerado un trastorno impulsivo. Tanto PG como CB comparten características clínicas similares que implican la presencia de impulsos irresistibles y ego-sintónicos que provocan una respuesta de comportamiento. La respuesta (es decir, juegos de azar, compras) satisface la necesidad y / o reduce temporalmente la tensión o la ansiedad, pero a menudo es seguida por un sentimiento de culpa o vergüenza, y en última instancia conduce a consecuencias secundarias adversas. Los comportamientos son crónicos o intermitentes, y pueden remitirse espontáneamente, a veces en respuesta a circunstancias externas. La edad de inicio y la distribución de género difieren, como se mencionó anteriormente. Posiblemente, CB se puede considerar el equivalente femenino de PG, porque tienden a tener una distribución de género inversa: los hombres predominan entre aquellos con PG; Las mujeres predominan entre las que tienen CB. Ambos parecen responder a la TCC, pero ninguno tiene una respuesta clara a la medicación; Los ISRS no producen una mejora constante. Los estudios de comorbilidad muestran una superposición entre los trastornos, ya que un número desproporcionado de jugadores patológicos tienen CB y viceversa.

Por otro lado, los datos sugieren muchos puntos en común con los trastornos por uso de sustancias. PG y CB están asociados con antojos que no son diferentes a los reportados por los consumidores de sustancias; Se observa que PG produce síntomas de "abstinencia" cuando el jugador se abstiene,¹¹⁹ aunque esto no ha sido estudiado en CB. La investigación muestra que las personas con PG o CB a menudo tienen trastornos de uso de sustancias concomitantes. A la inversa, los consumidores de sustancias tienen altas tasas de PG; No hay datos comparables para CB. Los estudios familiares muestran que los familiares de probands con PG o CB tienen altas tasas de enfermedades psiquiátricas, particularmente trastornos por consumo de alcohol y drogas. Además, Slutske et al.⁹⁴ han informado que, según datos de gemelos, la PG parece estar relacionada con los trastornos por uso de sustancias y el trastorno de personalidad antisocial. Finalmente, como se señaló anteriormente, los estudios de neuroimagen, y tanto los neurotransmisores como la investigación genética molecular en PG sugieren una relación con los trastornos por uso de sustancias.¹¹⁶ Estos datos apoyan la inclusión de PG y quizás CB en una categoría de "adicciones de comportamiento", que posiblemente comprende un subconjunto de los trastornos por uso de sustancias, pero no admiten una relación con el TOC.

Conclusiones

La revisión sugiere que CB y PG probablemente no sean candidatos para su inclusión en un espectro de OC. La revisión no pretendía juzgar el mérito del concepto de espectro OC.

De hecho, hemos sugerido que parece haber suficiente evidencia para apoyar la existencia de un espectro de OC limitado que podría incluir el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de Tourette, la tricotilomanía, el TOC subclínico y quizás los trastornos del cuidado personal.^8,120 Si bien existen similitudes fenomenológicas superficiales entre CB / PG y OCD, otras evidencias sugieren que no están asociadas: distribución de género, edad de inicio y curso; estudios de comorbilidad; Neuroimágenes, neurotransmisores y estudios neuropsicológicos; y respuesta al tratamiento. Creemos que PG y CB probablemente están relacionados, a pesar de su distribución de género muy diferente. Además, creemos que, en ausencia de evidencia nueva y convincente, PG debe permanecer dentro de la categoría de ICD. Por último, creemos que el CB es un trastorno identificable y distinto que debe incluirse en DSM-5, y debe ser incluido con los ICDs.

Abreviaturas y siglas seleccionadas

Referencias