Psicofarmacología (Berl). 2012 Ene; 219 (2): 469-90. doi: 10.1007 / s00213-011-2550-7. Epub 2011 Nov 5.
Similitudes y diferencias entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias: un enfoque en la impulsividad y la compulsividad
Robert F. Leeman*, 1 y Marc N. Potenza1,2
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Compendio
Razón fundamental
El juego patológico (PG) se ha considerado recientemente como una adicción "conductual" o sin sustancia. Una comparación de las características de la PG y los trastornos por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) tiene ramificaciones clínicas y podría ayudar a avanzar en futuras investigaciones sobre estas afecciones. Las relaciones específicas con la impulsividad y la compulsividad pueden ser fundamentales para comprender los PG y los SUD.
Objetivos
Comparar y contrastar los hallazgos de investigación en PG y SUD relacionados con tareas neurocognitivas, función cerebral y neuroquímica, con un enfoque en la impulsividad y la compulsividad.
Resultados
Se encontraron múltiples similitudes entre PG y SUD, incluido un bajo rendimiento en tareas neurocognitivas, específicamente con respecto a las tendencias de elección y respuesta impulsivas y las características compulsivas (por ejemplo, perseveración de la respuesta y acción con relación disminuida con los objetivos o la recompensa). Los hallazgos sugieren una disfunción que involucra regiones cerebrales similares, incluida la corteza prefrontal ventromedial (PFC) y el estriado y sistemas de neurotransmisores similares, que incluyen dopaminérgicos y serotoninérgicos. Existen características únicas que pueden reflejar en parte las influencias de las exposiciones agudas o crónicas a sustancias específicas.
Conclusiones
Ambas similitudes y diferencias existen entre PG y SUDs. Comprender estas similitudes con mayor precisión puede facilitar el desarrollo del tratamiento a través de las adicciones, mientras que comprender las diferencias puede proporcionar información sobre el desarrollo del tratamiento para trastornos específicos. Las diferencias individuales en las características de la impulsividad y la compulsividad pueden representar objetivos endofenotípicos importantes para las estrategias de prevención y tratamiento.
Palabras clave: Tarea de juego de Iowa, descuento por demora, neuroimagen, alcohol, cocaína, dopamina, serotonina, glutamato, corteza frontal, estriado
Introducción
Aunque el juego patológico (PG) está actualmente categorizado en el Manual diagnóstico y estadístico (revisión de texto del DSM-IV, APA 2000) como un trastorno de control de impulsos (CDI), se han observado paralelos entre PG y trastornos por uso de sustancias (SUD). La dependencia de sustancias y el PG incluyen criterios diagnósticos con respecto al compromiso continuo a pesar de las consecuencias negativas, la tolerancia, el retiro y los intentos repetidos de reducir o dejar de fumar (APA 2000; Holden 2001; Wareham y Potenza, 2010). Dadas estas similitudes y datos biológicos relacionados con PG y SUD, ha habido un cambio hacia la consideración de PG como una adicción "conductual" o sin sustancias (Frascella et al. 2010; Holden 2001; Petry 2006; Potenza 2006; 2008) con posible reclasificación en DSM-V (Holden 2010). No solo es probable que la investigación SUD sea ilustrativa para PG, el estudio de PG también puede informar nuestra comprensión y futuras investigaciones sobre adicciones a sustancias. PG presenta una oportunidad para estudiar conductas adictivas sin que necesariamente se confunda con la neurotoxicidad asociada con el uso agudo o crónico de sustancias (Lawrence et al. 2009b; Pallanti et al. 2010; Verdejo-García et al. 2008).
Impulsividad, una construcción multifacética con relevancia para innumerables afecciones psiquiátricas, incluidas PG y SUD (Leeman et al. 2009; Petry 2007), se ha definido como "una predisposición hacia reacciones rápidas, no planificadas, a estímulos internos o externos, con una disminución de las consecuencias negativas de estas reacciones en el individuo impulsivo u otros" (Cervecero y Potenza 2008; Moeller et al. 2001). La capacidad de respuesta a la recompensa, a expensas de comportamientos pasivos e inhibidores y la capacidad de respuesta reducida al castigo, se ha relacionado con la impulsividad (Patterson y Newman 1993). Recientemente, el constructo se ha fraccionado en distintos componentes, incluidas las formas de respuesta y elección (Dalley et al. 2011; Potenza y de Wit 2010; Winstanley et al. 2004). Se ha encontrado que estos componentes se relacionan de manera diferente con varios aspectos de las conductas adictivas (Dick et al., 2010; Verdejo-Garcia et al., 2008; Whiteside y Lynam, 2001).
Se ha propuesto que la patología de las SUD implica un cambio de ser más impulsado por la novedad e impulsivo a más impulsado por el hábito y compulsivo (Cervecero y Potenza 2008; Dalley et al. 2011; Everitt y Robbins 2005; Fineberg et al. 2010; Koob y LeMoal, 1997; Potenza 2008). Dalley et al. (2011, pag. 680) define los comportamientos compulsivos como "acciones inapropiadas para la situación que persisten, no tienen una relación obvia con el objetivo general y que a menudo resultan en consecuencias indeseables". Los datos sugieren que, al igual que la impulsividad, la compulsividad es multifacética (Fineberg et al. 2010). Dalley et al. (2011) identificaron dos componentes clave, teóricamente disociables en su definición: persistencia o perseveración y acciones que no tienen una relación obvia con un objetivo general. Pueden existir factores adicionales independientes o relacionados, ya que las medidas de autoinformación de la compulsividad se han factorizado en múltiples dominios, incluidos los relacionados con el control deficiente de los pensamientos y el comportamiento, y estos pueden relacionarse con aspectos clínicamente relevantes de las conductas y condiciones psiquiátricas (Blanco et al. 2009).
Tanto la impulsividad como la compulsividad aparecen caracterizadas por dificultades en el autocontrol (Stein y Hollander 1995) y pueden relacionarse de manera compleja con constructos teóricamente similares pero distintos (por ejemplo, búsqueda de sensaciones, toma de riesgos, toma de decisiones). En cuanto a las implicaciones clínicas, el uso persistente de sustancias a pesar del conocimiento del daño, que se relaciona con las definiciones de impulsividad y compulsividad, es un criterio para la dependencia (APA, 2000) y considerado un componente central de la adición (O'Brien y col. 2006). Una distinción clave entre los constructos es que mientras que la impulsividad a menudo se considera como una acción precipitada en busca de recompensa (Patterson y Newman, 1993), la acción compulsiva se realiza típicamente con una disminución en la recompensa (Everitt y Robbins, 2005; Fontenelle et al. 2011).
La evidencia sugiere que la impulsividad es un predictor longitudinal de SUD (Hicks et al. 2010; Mezzich et al. 2007). Además, una mayor similitud en la impulsividad autoinformada entre hermanos adictos a estimulantes y no adictos que entre individuos no relacionados sugiere que la impulsividad es un endofenotipo que puede mediar en el riesgo de SUD (Ersche et al. 2010). Dada la importancia de la impulsividad para los SUD, junto con la evidencia de que las personas con PG tienden a obtener puntuaciones altas en las medidas de impulsividad, se necesita un examen sistemático de las similitudes y diferencias con respecto a la respuesta y la impulsividad de elección en los PG y los SUD. La evidencia de impulsividad en PG proviene del uso de autoinformes (por ejemplo, Petry 2001a) y observaciones de mayor impulsividad de respuesta en la señal de parada y otras tareas neurocognitivas similares (por ejemplo, Goudriaan et al. 2006b) y la impulsividad de elección en las tareas de descuento por demora (por ejemplo, Petry y Casarella 1999). Las similitudes podrían indicar que los SUD y los PG se caracterizan por factores de riesgo que se superponen, lo que sugiere que los tratamientos que se consideran eficaces para los SUD también podrían tener utilidad en los PG. En contraste, las diferencias entre las condiciones pueden indicar disparidades en los factores de riesgo para las condiciones, o factores relacionados con el curso de los trastornos específicos (por ejemplo, exposiciones recientes o crónicas a sustancias específicas) y apuntar a enfoques de tratamiento únicos para adicciones individuales.
Las similitudes y diferencias entre PG y SUD se pueden examinar con respecto al desempeño de tareas neurocognitivas, así como la función cerebral relevante o la actividad de neurotransmisores. Las regiones frontales corticales y estriatales son de particular relevancia. Las regiones corticales frontales, particularmente las áreas ventrales (p. Ej., La corteza prefrontal ventromedial [vmPFC] y la corteza orbitofrontal [OFC]), se han implicado en la capacidad de respuesta de la recompensa y, por extensión, potencialmente a la impulsividad y compulsividad en PG y SUD (Cervecero y Potenza 2008; Fineberg et al. 2010). El estriado (particularmente el núcleo accumbens [NAcc] en el estriado ventral) es otra región clave que subyace en la respuesta de recompensa y los impulsos motivacionales y puede contribuir de manera importante a la formación de hábitos y compulsiones (Everitt y Robbins 2005; Kalivas 2009; Volkow et al., 2007b). Con respecto a la neuroquímica relevante, la dopamina y la serontonina han recibido mucha atención por parte de la investigación. La actividad dopaminérgica contribuye a los efectos gratificantes de las sustancias adictivas (por ejemplo, Schultz 2011), comportamientos de juego (por ejemplo, Campbell-Meiklejohn et al. 2011), e impulsividad (Buckholtz et al. 2010). Múltiples líneas de evidencia vinculan la función de la serotonina a la PG (Fineberg et al. 2010) y SUDs (Ratsma et al. 2002). Los roles para los sistemas opioidérgicos y gluatamatergicos han sido implicados en los SUD (Kalivas 2009; Volkow 2010) y PG (Grant et al. 2007; Grant et al. 2008a;). Los opioides endógenos contribuyen a los efectos gratificantes de las sustancias adictivas (Volkow 2010), y este efecto puede implicar la modulación de la función de dopamina mesolímbica a través de mecanismos GABAérgicos intermedios (Cervecero y Potenza 2008). Glutamato, un neurotransmisor excitador y precursor de GABA (Cervecero y Potenza 2008; Holmes 2011), ha sido propuesto para mediar en la búsqueda de recompensas en SUDs (Kalivas y Volkow 2005) Dadas sus influencias sobre la función de la dopamina mesolímbica (Geisler et al. 2007; Grant et al. 2010), particularmente en el NAcc (Kalivas y Volkow 2005; McFarland et al., 2003). El desequilibrio en la homeostasis del glutamato también puede contribuir a la acción compulsiva en las adicciones (Kalivas 2009). Los sistemas adrenérgicos pueden tener un papel en la mediación de la recompensa relacionada con las drogas (Weinshenker y Schroeder 2007) y los medicamentos adrenérgicos pueden tener un impacto en la impulsividad (Chamberlain et al. 2007) y, por lo tanto, pueden ser relevantes para PG y SUD.
Al igual que con los SUD, se ha planteado la hipótesis de que un cambio de impulsividad a compulsividad puede ocurrir con PG (Cervecero y Potenza, 2008). La medida en que los datos empíricos apoyan esta hipótesis es un tema de investigación e importancia clínica. Si ocurre un cambio similar de impulsividad a compulsividad en PG, el desempeño es indicativo de perseveración de respuesta en tareas de aprendizaje de inversión, por ejemplo (por ejemplo, de Ruiter et al. 2009), puede indicar un mayor nivel de gravedad de PG. Alternativamente, la compulsividad puede caracterizar al PG relativamente pronto, en cuyo caso el desempeño subóptimo en tales tareas puede ser indicativo de riesgo de desarrollar problemas de juego. Si bien la investigación relacionada con la compulsividad no está tan desarrollada como lo está para la impulsividad (Fineberg et al. 2010), el examen de la evidencia disponible podría ilustrar similitudes y diferencias clave entre PG y SUD.
Además de la impulsividad y la compulsividad, la construcción relacionada con la toma de decisiones de riesgo / recompensa es pertinente en el sentido de que el juego generalmente involucra este tipo de toma de decisiones. Algunas tareas neurocognitivas diseñadas para evaluar la toma de decisiones de riesgo / recompensa (por ejemplo, la Tarea de Juego de Iowa [IGT], Bechara et al. 1994) también se cree que captan aspectos de la respuesta y la impulsividad de la elección, así como la perseveración y la devaluación compulsiva del resultado (Verdejo-García et al. 2008). Por lo tanto, es importante considerar que las tareas de riesgo / recompensa miden potencialmente múltiples construcciones de interés. El IGT es una prueba computarizada de toma de decisiones de riesgo / recompensa en la que los participantes sacan una tarjeta por prueba para los ensayos 100 de una de las cuatro cubiertas. Cada sorteo da como resultado recompensas y / o penalidades monetarias hipotéticas. Aunque a los participantes se les indica que algunas cubiertas pueden ser mejores que otras, no saben específicamente que dos son ventajosas, lo que lleva a victorias pequeñas y constantes y pequeñas pérdidas intermitentes, lo que genera ganancias a largo plazo, y dos son desventajosas, con ganancias más grandes e intermitentes Grandes pérdidas, dando lugar a pérdidas a largo plazo. El rendimiento óptimo requiere una impulsividad de elección disminuida, ya que la selección de las cubiertas ventajosas implica privilegiar la ganancia a largo plazo sobre las recompensas inmediatas y grandes (Dymond et al. 2010). El rendimiento óptimo también involucra aspectos del aprendizaje inverso (Fellows y Farah 2005), que es la capacidad de observar cambios en las contingencias y modificar el comportamiento de la persona en consecuencia (es decir, falta de perseverancia; Clark et al. 2004).
Al comparar y contrastar PG con SUD, es importante observar la variabilidad entre adicciones a diversas sustancias. Varias características se aplican a la dependencia en todas las sustancias, sugerida por el uso de los mismos criterios de abuso y dependencia para todas las sustancias en el DSM-IV-TR (APA 2000). Al mismo tiempo, existen diferencias en las características clínicas de la dependencia de varias sustancias (Fisher y Roget 2008a; 2008b). De manera similar, los aspectos de PG se asemejan a aspectos de dependencia de algunas sustancias más que otras. Por ejemplo, la evidencia sugiere que el PG tiene mucho en común con la dependencia del alcohol, incluidas las similitudes relevantes para la impulsividad (Lawrence et al. 2009a; Rogers et al. 2010). Para citar un ejemplo contrastante, los hallazgos sugieren una falta de deterioro notable en la inhibición de la respuesta y la toma de decisiones en tareas como el IGT en usuarios de MDMA (Verdejo-García et al. 2008) sugiere la posibilidad de que las características clínicas asociadas con el problema del uso de MDMA puedan diferir de las asociadas con PG.
Los comportamientos indicativos de los CDI en la enfermedad de Parkinson (EP) ofrecen un modelo para el estudio de la impulsividad y la compulsividad en PG y SUD. La EP es una afección caracterizada por la pérdida neuronal dopaminérgica y con frecuencia se trata con terapias de reemplazo de dopamina (DRT) que incluyen agonistas de la dopamina como pramipexol o ropinirol y levodopa, un precursor bioquímico de la dopamina (Linazasoro 2009; Potenza et al. 2007; Voon et al. 2007). Se ha planteado la hipótesis de que estos medicamentos conducen a una “sobredosis de dopamina” y CDI en algunos pacientes (revisados en Leeman y Potenza 2011). Los CDI parecen ser más frecuentes entre los que tienen EP que en los que no lo tienen (Kenagil et al. 2010; Weintraub et al. 2010). Si bien los DRT se han asociado con los CDI en la EP, la evidencia sugiere que los factores individuales no relacionados con la EP (por ejemplo, antecedentes familiares de alcoholismo, estado civil y ubicación geográfica) también se relacionan con los CDI en la EP (Leeman y Potenza 2011; Weintraub et al. 2010). Por lo tanto, los CDI en la DP ofrecen un modelo clínicamente relevante y científicamente informativo; Por ejemplo, para investigar influencias dopaminérgicas. Al mismo tiempo, el grado en que estos hallazgos se extienden a las poblaciones que no tienen EP deben considerarse cuidadosamente, dado los cambios neuronales asociados con la EP, los medicamentos utilizados para tratar la EP y otros factores asociados con este trastorno. Podría decirse que PG es el DAI mejor estudiado en la población general y en aquellos con EP (Evans et al. 2009). En consecuencia, se han realizado múltiples pruebas de decisión de riesgo-recompensa relevantes para el juego en pacientes con EP (por ejemplo, Kobayakawa et al. 2010; Pagonabarraga et al. 2007).
Esta revisión se compone de tres secciones dedicadas a los hallazgos relacionados con tareas neurocognitivas, función cerebral y neuroquímica. En la sección de tareas neurocognitivas, analizamos los resultados relacionados con la impulsividad de respuesta, la impulsividad de elección, la compulsividad, la toma de decisiones de riesgo / recompensa y otras construcciones teóricamente relacionadas. Abordamos los hallazgos de PG y luego los comparamos y contrastamos con los hallazgos de los estudios SUD. Los hallazgos de SUD se identifican típicamente según la sustancia en cuestión. Cuando corresponda, los hallazgos de muestras de adultos sanos se abordan primero, seguidos de los estudios en muestras clínicas que no contienen DP, y concluyen con los estudios sobre PD. Un enfoque similar se toma en la sección de la función cerebral. En nuestra discusión sobre la compulsividad, diferenciamos la perseveración de las formas de devaluación del resultado cuando es posible; sin embargo, las medidas de compulsividad conductuales y de autoinforme aún no se han desarrollado con una demarcación tan marcada como en la literatura de la impulsividad. En cuanto a la neuroquímica, existen vacíos de investigación que limitan una descripción completamente sistemática. Concluimos con sugerencias para futuros estudios.
Tareas neurocognitivas que evalúan la impulsividad, la compulsividad y la toma de decisiones de riesgo / recompensa.
Los hallazgos que involucran tareas neurocognitivas han proporcionado evidencia de similitud entre PG y SUD con respecto a los aspectos de elección, respuesta, impulsividad, compulsividad y riesgo / recompensa en la toma de decisiones. También se han encontrado algunas diferencias con respecto a la función ejecutiva básica y los elementos de toma de decisiones de riesgo / recompensa.
Impulsividad en PG
Respuesta impulsividad
Se ha encontrado que los individuos con PG difieren de aquellos sin impulsividad en respuesta. En las tareas de ir / no ir (por ejemplo, Marczinski y Fillmore 2003), los participantes están capacitados para responder a un tipo de estímulo (estímulo "ir") e inhibir la respuesta a otro (estímulo "no ir"). Tareas de señal de parada (por ejemplo, Logan 1994) compartir características con tareas de ir / no ir, excepto en una minoría de pruebas, la respuesta de "ir" debe ser retenida inmediatamente cuando se produce una "señal de parada" auditiva. Se cree que los tiempos de reacción más prolongados en los ensayos de señales de parada son indicativos de mayores dificultades para inhibir las respuestas prepotentes. Los participantes de PG tuvieron tiempos de reacción más largos en las pruebas de señal de parada en la tarea de señal de parada (Goudriaan et al. 2006b; Grant et al. 2010) Sin embargo, Lawrence et al. (2009b) no informaron diferencias significativas en el rendimiento de la señal de parada entre los participantes PG y los sujetos de control sanos y Rodriguez-Jimenez et al. (2006) reportaron déficits de rendimiento significativos solo entre aquellos con TDAH coexistente. Los participantes de PG tenían más controles de errores de comisión en una tarea de ir / no ir (Fuentes et al. 2006; Goudriaan et al. 2005).
Elección impulsividad
Un aspecto de la impulsividad de elección es el descuento temporal o por demora, un fenómeno por el cual los reforzadores distales se devalúan en comparación con los reforzadores inmediatos (Bickel y Marsch 2001). La elección de participar en conductas adictivas implica la selección de refuerzo inmediato (por ejemplo, obtener "alta") en lugar de retrasado (por ejemplo, mejor desempeño laboral) (Dalley et al. 2011), haciendo el descuento por retraso relevante a las adicciones. Los participantes de PG descontaron las recompensas retrasadas en mayor medida que los controles en una tarea en la que seleccionaron entre pequeñas, inmediatas y más grandes, hipotéticas recompensas hipotéticas en las tarjetas de índice (Dixon et al. 2003; Petry 2001b; Petry y Casarella 1999).
La impulsividad de elección también se ha comparado en pacientes con EP con y sin ICD mediante la Tarea de descuento experiencial (EDT; Experiential Discounting Task). Reynolds y Schiffbauer 2004). El EDT basado en computadora es una tarea de elección intertemporal que evalúa el descuento temporal en tiempo real. En cada prueba, los participantes eligen entre una cantidad estándar que es demorada y probabilística y una cantidad de ajuste que es cierta y se proporciona de inmediato. La probabilidad de recibir la cantidad estándar permanece constante en todos los bloques de pruebas, y el retraso en la recepción de la cantidad estándar varía entre los bloques. Al tomar agonistas de la dopamina, los pacientes con EP con ICD tomaron más decisiones impulsivas que aquellos sin ICD (Voon et al. 2010). Dado el aspecto temporal de la EDT, también se mide el tiempo de reacción. Los pacientes con ICD tuvieron tiempos de reacción más rápidos en general y en ensayos de alto conflicto en el EDT que aquellos sin ICD. Por lo tanto, las diferencias basadas en el estado de ICD pueden involucrar tanto la impulsividad de elección como la de respuesta.
Otras construcciones relevantes
Las tendencias a no hacer uso de la reflexión también pueden estar relacionadas con la elección y la impulsividad de respuesta, ya que una reflexión pobre implica tomar decisiones rápidas sin información adecuada (Verdejo-García et al. 2008). En una tarea de muestreo de información, Lawrence et al. (2009b) encontraron que los participantes de PG se involucraban en menos reflexión que los sujetos de control.
La atención y la memoria de trabajo son funciones ejecutivas básicas que son relevantes para la impulsividad (Finn 2002; Rugle y Melamed 1993). Los hallazgos sugieren que aquellos con PG sin SUD co-mórbidos pueden no tener dificultades notables con la memoria de trabajo (Cavedini et al., 2002; Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009b) o atención (Marazziti et al. 2008a; Rugle y Melamed 1993). La cognición compleja puede verse afectada en la PG, pero las funciones ejecutivas básicas pueden no verse sustancialmente afectadas (Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009b; Potenza, 2009).
Similitudes y diferencias con respecto a la respuesta y la impulsividad de elección en SUDs vs. PG
Los hallazgos sugieren que la impulsividad de respuesta es elevada en SUD. Se han encontrado tiempos de reacción más largos en los ensayos de señales de parada en la cocaína (Fillmore y Rush 2002; Li et al. 2006) y la dependencia del alcohol (Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009a; 2009b) y abuso de metanfetamina (Monterosso et al. 2005). Las personas dependientes del alcohol también han mostrado más errores de comisión que los controles en una tarea de ir / no ir (Goudriaan et al. 2005; Kamarajan et al. 2005), al igual que los usuarios de cocaína (Moeller et al. 2004; Verdejo-García et al. 2007). Un hallazgo negativo (Lawrence et al. 2009b) y un resultado calificado en PG (Rodriguez-Jimenez et al. 2006No obstante, la mayoría de los resultados apoyan la impulsividad de respuesta tanto en PG como en SUD.
Se ha encontrado que aquellos con varios SUDs descuentan las recompensas retrasadas más que los controles (ver Bickel et al. 2007 para una revisión). Dependencia al alcohol (Lawrence et al. 2009b) y el uso de anfetaminas y opiáceos (Clark et al. 2006) se han relacionado con dificultades con la impulsividad de la reflexión, similar a los hallazgos en PG.
En contraste, se han encontrado diferencias en la función ejecutiva entre PG y SUD. Las personas con SUD a menudo presentan más memoria de trabajo (Cavedini et al. 2002; Lawrence et al. 2009b) y dificultades de atención (De Wit 2009) que aquellos con PG. Estos hallazgos sugieren una disfunción cognitiva más extensa en SUD como la dependencia del alcohol que en la PG (Lawrence et al. 2009b), que puede ser el resultado de la neurotoxicidad del uso de sustancias a largo plazo (Dalley et al. 2011). Por lo tanto, la disfunción cognitiva puede justificar una mayor consideración en el desarrollo del tratamiento para SUDs que para PG (Bickel et al. 2011; Wexler 2011).
Para resumir, la evidencia sugiere una elevada impulsividad de elección y respuesta entre aquellos con PG y aquellos con SUD en comparación con los sujetos de control sanos. En contraste, la atención y las deficiencias en la memoria de trabajo pueden ser más graves en SUD (por ejemplo, alcohol) que en PG (ver Tabla 1).
Similitudes y diferencias entre el juego patológico (PG) y los trastornos por uso de sustancias (SUD) con respecto a los hallazgos del desempeño de tareas neurocognitivas (consulte el texto para obtener más detalles)
Compulsividad en PG
La mayoría de los hallazgos publicados sugieren una mayor compulsividad, particularmente la perseveración de respuesta, en PG. En comparación con los sujetos de control, las personas con PG han demostrado una mayor perseveración de respuesta en una tarea de juego de cartas (Goudriaan et al. 2005). Esta tarea implica una serie de opciones con respecto a si jugar o no una carta. En bloques sucesivos, la proporción de cartas de ganar a pérdida disminuye; por lo tanto, la estrategia óptima implica decidir jugar con menos frecuencia en bloques posteriores. La tarea se clasificó principalmente como evaluación de la compulsividad, dado el diseño para medir la perseveración de la respuesta y porque el juego frecuente y continuo en bloques posteriores a pesar de una alta probabilidad de castigo puede reflejar la devaluación del resultado. Sin embargo, también es una tarea de toma de decisiones de riesgo / recompensa. Los apostadores con problemas mostraron perseveración en una tarea computarizada y probabilística de aprendizaje inverso. A los participantes se les presentaron dos estímulos visuales. La respuesta a un estímulo se castigó, mientras que la respuesta al otro fue recompensada en una proporción 80: 20. Los estímulos recompensados y castigados se revirtieron después de una serie de pruebas (de Ruiter et al. 2009). Aquellos con PG también tuvieron más errores totales que los sujetos de control en la tarea de desplazamiento de conjuntos intradimensional / extradimensional (IDED) (Grant et al. 2010) de la batería automatizada de pruebas neuropsicológicas de Cambridge (CANTAB; Downes et al. 1989; Sahakian y Owen, 1992). El IDED es una tarea de varias etapas en la que los participantes responden inicialmente a uno de dos estímulos de línea y, en función de la retroalimentación, debe determinar cuál es la respuesta correcta. En una segunda etapa, la respuesta correcta cambia. En etapas posteriores, se agregan estímulos de forma y se producen cambios similares en cuanto a qué estímulo de línea es correcto (cambios intradimensionales). En las etapas finales, se produce un cambio extradimensional en el que la corrección de la respuesta depende de la selección de la forma adecuada, no de la línea adecuada.
Hay diferentes hallazgos con respecto a las comparaciones entre los participantes de PG y los controles saludables en la Tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST; Grant y Berg 1948; Heaton et al. 1993), otra medida de la flexibilidad cognitiva. En el WCST, los participantes emparejan las tarjetas de estímulo en una dimensión (es decir, número, color o forma) que no se les indica. Después de que los participantes dominen la tarea en base a prueba y error basándose en la retroalimentación, los cambios de reglas y la clasificación deben realizarse de acuerdo con una dimensión diferente. Marazziti et al. (2008a) encontraron que los participantes de PG cometieron errores significativamente más perseverantes que los controles sanos, pero Goudriaan et al. (2006b) No se encontraron diferencias significativas entre los participantes PG y los controles en los errores perseverantes.
Similitudes y diferencias con respecto a la compulsividad en SUDs vs. PG
Similar a PG, varios hallazgos de tareas neurocognitivas sugieren una perseveración de respuesta en SUD, aunque los hallazgos han sido más consistentes en PG. Los hallazgos que indican perseveración de respuesta no se han confirmado con todos los medicamentos en todos los estudios. Los usuarios crónicos de cocaína cometieron errores significativamente más perseverantes que los sujetos de control en las tareas de aprendizaje inverso (Camchong et al. 2011; Ersche et al. 2008), aunque los usuarios crónicos de anfetaminas, los usuarios de opiáceos y los antiguos consumidores crónicos de cocaína no difirieron de los sujetos de control (Ersche et al. 2008). Los usuarios actuales de anfetamina / metanfetamina han mostrado perseveración de respuesta en la tarea IDED (Ersche y Sahakian 2007), aunque Ersche et al. (2006) no encontró diferencias significativas entre los sujetos de control y aquellos con dependencia actual de anfetaminas, dependencia actual de opiáceos o usuarios anteriores de anfetaminas y / u opiáceos. Los individuos dependientes de la cocaína han mostrado mayor perseveración de respuesta en el WCST, (Woicik et al. 2011) pero también ha habido resultados negativos en las comparaciones entre controles sanos e individuos abstinentes dependientes del alcohol (Goudriaan et al. 2006b).
Respecto a las diferencias entre PG y SUDs, Goudriaan et al. (2005) informaron que, a diferencia de los PG, que tenían dificultades para perseverar en una tarea de jugar cartas, los individuos dependientes del alcohol tendían a jugar de forma más conservadora. De Ruiter et al. (2009) los fumadores informados superaron a los jugadores con problemas en el aprendizaje de reversión, pero al igual que los sujetos PG, fueron superados por los sujetos control.
Para resumir, la mayoría de los hallazgos sugieren perseveración de respuesta en PG. Algunos hallazgos sugieren lo mismo en SUD; Sin embargo, también hay una serie de resultados negativos. Esto sugiere que la perseveración de respuesta puede ser más un aspecto inherente de PG que de SUD (Tabla 1).
Toma de decisiones de riesgo / recompensa en PG
Ahora se han realizado varios estudios que comparan participantes PG con controles sanos en el IGT. En comparación con los sujetos de control, aquellos con PG tienen un desempeño desventajoso (por ejemplo, Cavedini et al. 2002; Goudriaan et al. 2005; 2006a; Petry 2001a). Específicamente, se ha encontrado que los participantes de PG no mejoran su desempeño en las últimas etapas de la tarea (Goudriaan et al. 2005; 2006a) en la forma en que los adultos sanos tienden a (Bechara y Damasio 2002). Por lo tanto, estos datos son consistentes con la noción de que la perseverancia de la respuesta, tal vez relacionada con el mantenimiento de un patrón de selección de respuesta consistente con las preferencias por una gran recompensa inmediata o no aprender o cambiar el comportamiento en el contexto de la pérdida de resultados, explica en parte el bajo desempeño de IGT entre aquellos con PG (Fellows y Farah 2005). Como el hecho de no evitar grandes pérdidas en el IGT desde el principio podría ser un indicador de la devaluación del resultado, el desempeño del IGT parece estar relacionado con aspectos de la impulsividad y la compulsividad.
Además de ser una tarea de riesgo / recompensa, el IGT requiere un aprendizaje implícito ya que los participantes deben reconocer qué mazos son ventajosos y desventajosos y realizar las selecciones subsiguientes en consecuencia. En contraste, el Cambridge Gamble Test (CGT) evalúa la toma de decisiones de riesgo / recompensa sin un componente de aprendizaje (Rogers et al. 1999). En cada prueba, a los participantes se les presentan cajas 10 rojas o azules. El número de cajas de cada color varía según las pruebas. Se les pide a los participantes que adivinen si una ficha oculta está ubicada detrás de una caja roja o azul; así, el número de casillas de cada color es un indicador de probabilidad. Los participantes deben decidir cuántos puntos de su banco les gustaría apostar en su respuesta. Las posibles apuestas son presentadas por la computadora con cambios incrementales ascendentes o descendentes. Las apuestas más grandes en las pruebas descendentes son ostensiblemente indicativas de dificultad para esperar un tamaño de apuesta más pequeño y más razonable. Tanto las latencias cortas en la selección de la respuesta inicial como las apuestas más grandes en ensayos con disminución pueden ser indicativos de la impulsividad de la respuesta. En un estudio reciente, aquellos con PG apostaron más que los controles independientemente de la condición de la tarea y tenían más probabilidades de perder todos sus puntos. No hubo diferencias significativas en la latencia de respuesta (Lawrence et al. 2009b).
Similitudes y diferencias en la toma de decisiones de riesgo / recompensa en SUD vs. PG
La mayoría de los resultados de las tareas de juego sugieren similitudes entre PG y SUD. Consistentemente, se ha observado un rendimiento de IGT desventajoso en los SUD (Bechara y Damasio 2002): consumo excesivo de alcohol y dependencia (Goudriaan et al. 2005; Kim et al. en prensa), consumo crónico de marihuana (Whitlow et al. 2004) cocaínaGrant et al. 2000) y dependencia de opiáceos (Lemenager et al. 2011).
Ha habido algunas diferencias sutiles en el rendimiento de IGT. Los participantes dependientes del alcohol mostraron una mejora ligeramente mayor en los quintiles posteriores que los participantes PG, que también respondieron más rápido que los individuos dependientes del alcohol, lo que es potencialmente indicativo de una mayor impulsividad de respuesta (Goudriaan et al. 2005). Los participantes dependientes de alcohol y PG se desempeñaron de manera algo diferente en la CGT en un estudio reciente. Los participantes dependientes del alcohol hicieron apuestas más grandes que los controles sanos, pero solo en ensayos descendentes y no fueron significativamente más propensos que los controles sanos a perder todos sus puntos (Lawrence et al. 2009b). Por lo tanto, si bien los participantes dependientes del alcohol y la PG se desempeñaron de una manera indicativa de la impulsividad de la respuesta, el desempeño de los participantes de la PG se apartó más dramáticamente de los controles normales. También se han encontrado diferencias nulas en la CGT en los abusadores de opiáceos (Rogers et al. 1999), aunque otros estudios han mostrado un rendimiento más bajo en los usuarios de opiáceos (Ersche et al. 2006; Fishbein et al. 2007) y en abusadores de anfetaminas, en comparación con sujetos control (Rogers et al. 1999).
Para resumir, los hallazgos han demostrado que las personas con PG y la dependencia de varias sustancias diferentes se desempeñan peor que los controles en el IGT. Se han realizado menos estudios con la CGT. Hasta ahora, los hallazgos sugieren que aquellos con PG tienen un peor desempeño que los controles con hallazgos que muestran principalmente un rendimiento subóptimo similar entre los usuarios de sustancias y los que tienen varios SUD. Si bien se necesita más investigación, aquellos con PG y SUD pueden tener dificultades particulares con aspectos únicos del IGT (por ejemplo, aprendizaje inverso) (Tabla 1).
Resumen de los hallazgos de la tarea neurocognitiva
Los hallazgos de las tareas neurocognitivas sugieren similitudes entre los PG y los SUD con respecto a la toma de decisiones de riesgo / recompensa, la impulsividad de elección y respuesta y la flexibilidad cognitiva relacionada con la compulsividad. Las posibles excepciones incluyen la CGT y diferencias sutiles en el IGT, lo que sugiere que algunas tareas relacionadas con el juego podrían medir déficits específicos de PG. Los hallazgos de tareas neurocognitivas sugieren que la compulsividad es relevante tanto para PG como para SUD, aunque los hallazgos han sido un poco menos consistentes en SUD. El desempeño en las tareas de funcionamiento ejecutivo sugiere mayores deterioros en los SUD que en los PG. En conjunto, estos hallazgos sugieren similitudes y diferencias entre aquellos con PG y con SUD, con diferencias que quizás reflejen vulnerabilidades subyacentes específicas o efectos del uso crónico de sustancias (Potenza 2009).
Función cerebral que subyace en la impulsividad, la compulsividad y el riesgo / recompensa en la toma de decisiones.
Neuroimaging ha brindado información sobre las contribuciones regionales a la impulsividad, la compulsividad y la toma de decisiones de riesgo / recompensa en PG y SUD, brindando instrucciones para el desarrollo del tratamiento. Esta sección se centrará principalmente en los hallazgos que implican las cortezas frontales y el cuerpo estriado. Otras regiones del cerebro y la integridad de la materia blanca se tratarán brevemente.
Actividad cortical frontal en PG
Impulsividad
Como gran parte de la atención de la investigación en la literatura de neuroimágenes en PG ha abordado los patrones de activación durante las tareas de riesgo / recompensa, se ha prestado poca atención a las tareas que evalúan aspectos de la impulsividad. En un estudio fMRI, los participantes con PG tuvieron una actividad reducida en el vmPFC en comparación con los controles durante la tarea de interferencia de color-palabra Stroop, que se relaciona con el control cognitivo y la impulsividad de respuesta (Potenza et al 2003a). En una investigación reciente, de Ruiter et al. (en prensa) encontró una activación más débil durante la tarea de señal de parada en la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) en jugadores con problemas en comparación con controles sanos, aunque no hubo diferencias significativas en el desempeño de la tarea. Este patrón aplicado a fallos, así como inhibiciones de respuesta exitosas. No se encontraron estudios que investigaran la actividad cortical frontal asociada con la impulsividad de elección en PG.
Compulsividad
Si bien el rendimiento de la tarea de cambio de configuración normativo se ha asociado con la actividad PFC ventrolateral (vlPFC) (Hampshire y Owen 2006), los jugadores con problemas mostraron una perseveración de respuesta severa durante el aprendizaje de reversión, que se relacionó con una activación reducida en el vlPFC correcto en la RMF después de una ganancia y pérdida monetarias durante una tarea de aprendizaje de reversión computarizada y probabilística (de Ruiter et al. 2009). Un estudio de lesiones se relaciona estrechamente con aspectos de la compulsividad a pesar del uso de una tarea de toma de decisiones de riesgo / recompensa (el IGT) (Fellows y Farah 2005). Los participantes con lesiones del vmPFC y del córtex dorsolateral prefrontal (dlPFC) se probaron en el IGT estándar y en una versión alternativa en la que los retiros iniciales de las cubiertas en desventaja produjeron grandes pérdidas, lo que anula la necesidad de aprendizaje inverso en el IGT estándar. Mientras que los participantes con lesiones vmPFC tuvieron un desempeño desventajoso solo en el IGT estándar, aquellos con lesiones dlPFC tuvieron un desempeño pobre en ambas versiones. Por lo tanto, las dificultades que enfrentan las personas con daño por vmPFC parecen estar estrechamente relacionadas con los déficits de aprendizaje inverso, mientras que el daño al dlPFC se relaciona con dificultades más amplias. El IGT alternativo puede haber aprovechado más estrechamente la devaluación del resultado, pero no la perseveración dado que el castigo comenzó desde el principio. Aquellos con disfunción de dlPFC podrían verse más gravemente afectados con respecto a la compulsividad.
Toma de decisiones de riesgo / recompensa
Múltiples áreas corticales frontales han sido implicadas en el procesamiento de recompensas en el juego. Se ha encontrado que los adultos sanos activan el vmPFC junto con otras áreas corticales frontales durante el IGT (Li et al. 2010). En contraste, las personas con lesiones en el vmPFC tienden a tener un bajo rendimiento en el IGT (Bechara et al. 1994; 1998) y aquellos con daño de vmPFC también han tenido un bajo rendimiento en la CGT, específicamente haciendo apuestas relativamente altas en todas partes, independientemente de las probabilidades de ganar (Clark et al. 2008). Esta proclividad se ajusta a un rol normativo del vmPFC con respecto al sesgo hacia opciones conservadoras bajo riesgo (Clark et al. 2008).
La "persecución de pérdidas" (es decir, el juego continuo, a menudo en cantidades crecientes, para recuperar pérdidas) es una tendencia cognitiva / conductual particularmente relevante para el juego (Campbell-Meiklejohn et al. 2008). Se utilizó una tarea de búsqueda de pérdidas, que involucró una oportunidad de “doble o nada” después de perder apuestas, en un estudio de resonancia magnética funcional con participantes sanos. Los participantes comenzaron con una apuesta de dinero hipotético y la oportunidad de apostar para recuperar el dinero perdido. Las victorias llevaron a la eliminación del dinero perdido, mientras que las pérdidas fueron seguidas por otra opción para renunciar o jugar con la oportunidad de recuperar el dinero perdido en esa ronda. Las decisiones para perseguir las pérdidas se asociaron con una mayor activación en el vmPFC, mientras que las decisiones para renunciar se asociaron con un patrón diferente de activaciones. Los autores señalaron que el vmPFC y otras regiones activadas se asocian típicamente con la representación de los resultados positivos esperados (Campbell-Meiklejohn et al. 2008).
En las personas con PG, se observó una disminución de la actividad en el vmPFC durante una tarea de adivinación en la que los participantes eligieron entre dos cartas de diferentes colores con tarjetas rojas que ofrecían una recompensa monetaria y otras tarjetas con castigo monetario. Se encontraron correlaciones inversas significativas entre la activación en esta región y la gravedad de los problemas de juego (Reuter et al. 2005). La gravedad de los problemas de juego también se correlacionó de manera significativa y negativa con la actividad de los giros frontales derecho medio y ventral entre los participantes de PG durante una tarea de calificación de máquinas tragamonedas (es decir, los participantes calificaron las exhibiciones con respecto a la cercanía a la victoria) diseñados para modelar el fenómeno de "casi fallas" (Habib y Dixon, 2010). Los jugadores a veces interpretan que las ganancias cercanas son informativas sobre la probabilidad de una victoria posterior y aumentan las apuestas futuras en consecuencia.
Pasando a la literatura de la DP, en un estudio de IRMf que incluyó solo pacientes con EP sin DAI, los participantes tomaron parte en una tarea de recompensa probabilística computarizada de ruleta durante el escaneo. Los participantes eligieron el color en el que pensaron que la bola caería entre cuatro posibilidades individuales (25% de probabilidad de ganar) en la mitad de las pruebas y entre los cuatro tríos de colores (75% de probabilidad de ganar) en la otra mitad. Las ganancias se pagaron en efectivo al final. La administración de agonistas de la dopamina, pero no de levodopa, se asoció con un aumento de la activación en la OFC a la retroalimentación de la tarea en general y durante la retroalimentación de la pérdida específicamente (Van Eimeren et al. 2009). En un estudio de tomografía por emisión de positrones (TEP) de pacientes con EP a los que se administró un agonista de la dopamina después de la abstinencia durante la noche, se evaluó la actividad neuronal durante un juego de cartas de retroalimentación probabilística. El tipo de comentarios proporcionados por el juego no influyó en los resultados. Los pacientes con EP con PG mostraron una activación reducida en regiones tales como la OFC lateral y la cingula rostral, mientras que los pacientes con DP sin PG mostraron una activación incrementada en estas regiones (van Eimeren et al. 2010) similar al estudio previo de este grupo (van Eimeren et al 2009). Los autores supusieron que la hipoactivación en el grupo PD / PG era indicativo de un control de impulso más débil (van Eimeren et al. 2010). De manera similar, en un estudio de fMRI, los participantes completaron una tarea con opciones para tomar una cantidad monetaria segura o apostar por una cantidad mayor (ambas cantidades variaron de una prueba a otra) en una condición de "ganancia" en la que comenzaron con una apuesta de $ 0 o una condición de "pérdida" en la que comenzaron con una participación negativa. Los pacientes con EP con DAI tuvieron una actividad OFC más baja durante la condición de "ganancia" (en la que generalmente se creaban apuestas más grandes) que en la condición de "pérdida" (cuando generalmente se creaban apuestas más pequeñas). El patrón opuesto de activación fue cierto para los pacientes con EP sin DAI (Voon et al. 2011).
Similitudes y diferencias en la actividad cortical frontal en SUDs vs. PG
Con respecto a la impulsividad de la respuesta, en paralelo con los hallazgos de PG (Potenza et al. 2003a), aquellos con trastornos por el uso de cocaína mostraron una hipoactivación en la OFC durante una tarea de Stroop realizada durante la IRMf (Goldstein et al. 2007b). Durante la tarea de señal de parada, de Ruiter et al. (en prensa) encontraron una hipoactivación similar del dmPFC en los fumadores que en los jugadores con problemas. Por lo tanto, la activación subóptima en el PFC / OFC puede caracterizar la respuesta impulsiva en PG y SUD. Respecto a la compulsividad, de Ruiter et al. (2009) encontró que los jugadores y fumadores con problemas mostraron hipoactivación en el vlPFC con retroalimentación de pérdida en una tarea de aprendizaje de reversión probabilística.
Existen paralelos en cuanto a la reducción de la activación cortical frontal vinculada a la capacidad de respuesta de recompensa en PG y SUD. En un estudio fMRI, los participantes presionaron o se abstuvieron de presionar un botón según las instrucciones en tres niveles de recompensa monetaria por cumplimiento. Los consumidores de cocaína mostraron una capacidad de respuesta regional reducida en la OFC y PFC a las diferencias en el valor monetario entre los ensayos en comparación con los controles (Goldstein et al. 2007a). En comparación con los controles, los consumidores de cocaína tuvieron una activación más fuerte en la OFC derecha y una activación más débil en áreas del PFC (regiones dorsolateral y medial) durante el IGT (Bolla et al. 2003). En otro estudio con resonancia magnética funcional, a pesar del desempeño similar de la tarea y en comparación con los controles, aquellos con dependencia de la sustancia y PG comórbidos y aquellos con dependencia de la sustancia solo mostraron una activación disminuida en el vmPFC mientras jugaban una variante del IGT. En esta variante, la computadora seleccionó el mazo y el participante optó por jugar o no. Una excepción fue en los casos en que se seleccionó una baraja desventajosa (es decir, alta recompensa y alto castigo). En estos ensayos, aquellos con PG y dependencia de sustancias tuvieron una activación más fuerte que los controles (Tanabe et al. 2007).
En resumen, estos hallazgos resaltan los roles para la función cortical prefrontal, particularmente en los componentes ventrolateral y ventromedial, en tareas relacionadas con la impulsividad, la compulsividad y la toma de decisiones de riesgo-recompensa. Los hallazgos en PG han tendido a parecerse a los hallazgos en SUD.
Actividad estriatal en PG
Impulsividad
de Ruiter et al. (en prensa) no informaron diferencias significativas entre los jugadores con problemas, los fumadores y los controles sanos en la activación estriatal durante la tarea de señal de parada.
Compulsividad
de Ruiter et al. (2009) no informaron diferencias significativas entre los jugadores con problemas, los fumadores y los controles saludables en la activación estriatal durante una tarea de aprendizaje inverso.
Toma de decisiones de riesgo / recompensa
Los estudios de riesgo / recompensa y el juego simulado en adultos sanos han proporcionado bases para la comparación con los estudios de aquellos con PG. Li et al. (2010) se encontraron pruebas de activación del cuerpo estriado ventral utilizando fMRI durante el IGT. En otros estudios de resonancia magnética funcional, durante una tarea de máquina tragamonedas computarizada desarrollada para modelar el fenómeno de "casi falta", adultos sanos (Clark et al. 2009) y un grupo heterogéneo de jugadores (Chase y Clark 2010) activó el estriado ventral durante las victorias y las "fallas cercanas" (es decir, cuando un carrete se detiene a un punto de la victoria). La actividad estriatal dorsal (es decir, caudado) se observó durante la anticipación de la recompensa en una tarea de juego computarizada en la que se les pedía a los adultos sanos, siguiendo una indicación, que tomaran decisiones rápidas sobre si optar por apuestas más pequeñas o más grandes (Cohen et al. 2005).
En un estudio de resonancia magnética funcional que utiliza una "tarea de copa" computarizada en la que los participantes decidieron si jugar o no y luego seleccionaron una copa asociada con ganancia o pérdida monetaria, los adultos sanos tienden a apostar de manera conservadora después de las victorias, que se asoció con la activación estriatal dorsal y ventral . Los participantes tendían a correr más riesgos después de las pérdidas, cuando tendían a mostrar una activación reducida en ambas regiones (Xue et al. 2011). Del mismo modo, en el mencionado paradigma de "pérdida de persecución" probado por Campbell-Meiklejohn et al. (2008)Los adultos sanos activaron el cuerpo estriado ventral durante las decisiones de no perseguir. Por lo tanto, sorprendentemente, en adultos sanos, el aumento de la actividad del estriado ventral se ha asociado con la toma de riesgos y las decisiones conservadoras, y los estudios futuros deberían investigar en qué medida los factores específicos (genéticos, ambientales) podrían contribuir al aumento o disminución de las activaciones del estriado durante las conductas de juego.
La disfunción del estriado se ha implicado en PG. Pallanti et al. (2010) informaron que aquellos con PG tenían un metabolismo de la glucosa del estriado ventral basal más bajo y niveles más altos en el estriado dorsal que los controles sanos. En un estudio diferente (Linnet et al. 2011), Los participantes de PG no difirieron significativamente de los controles sanos en la disponibilidad del receptor tipo D2 en el estriado ventral al inicio del estudio. Los participantes de PG han demostrado una actividad ventral estriatal disminuida durante una tarea de juego de adivinación de cartas que involucra recompensa y castigo monetarios y correlaciones inversas significativas entre la activación en esta región y la gravedad del problema del juego (Reuter et al. 2005). Según estos autores, la infraestimulación en el estriado ventral puede reflejar una sensibilidad reducida a la recompensa. Durante una tarea de calificación de máquinas tragamonedas, Habib y Dixon (2010) encontraron un aumento en la actividad del cuerpo estriado dorsal durante "casi faltas" en los sujetos con PG, pero no en los controles, y redujo la actividad del cuerpo estriado ventral en la PG. A diferencia de, Miedl et al. (2010) encontraron un aumento en la señal del estriado ventral durante las pruebas de victoria en el blackjack simulado entre jugadores con problemas y jugadores ocasionales que utilizan la RMf. Utilizando PET, Linnet et al. (2011) encontraron relaciones positivas significativas entre la liberación de dopamina del estriado ventral y la excitación autonotificada en PG durante el IGT, lo que sugiere que esta actividad puede estar vinculada a experiencias de afecto positivo durante el juego. Este hallazgo puede ayudar a explicar las observaciones de la activación reducida en el estrato ventral en los participantes con PG, pero la activación incrementada en un estudio que involucra a jugadores con problemas y ocasionales (Miedl et al. 2010) que pueden no haberse desarrollado como una fuerte tolerancia a los efectos gratificantes del juego. Las diferencias ventrales del estriado también pueden implicar neurotransmisores distintos de la dopamina, ya que se ha encontrado que la disponibilidad aumentada del receptor 5HT1B en el estriado ventral se correlaciona con la gravedad de los problemas de juego en la PG (Potenza et al. en prensa).
Los estudios de PET basales de los participantes con PG en la DP han mostrado diferencias en las medidas del transportador de dopamina del estriado ventral (Cilia et al 2010) y baja disponibilidad de receptores tipo D2 en el estriado ventral (Steeves et al. 2009) en exploraciones después de abstinencia durante la noche de medicamentos agonistas. Otros hallazgos en pacientes con EP con DAI (Rao et al. 2010) sugieren una actividad ventral reducida del estriatal en comparación con los pacientes sin ICD, tanto al inicio como durante la Tarea de riesgo analógico con balón (BART; Lejuez et al. 2002). Los pacientes con DAI probados con agonistas de dopamina mostraron una mayor sensibilidad al riesgo durante una tarea de riesgo y redujeron la actividad del estriado ventral (Voon et al. 2011).
Similitudes y diferencias en la actividad estriatal en SUDs vs. PG
Al igual que en PG, los hallazgos sugieren una actividad ventral reducida del estriatal con capacidad de respuesta de recompensa en aquellos que usan sustancias y tienen SUD. En la tarea de demora de incentivos monetarios (MIDT), la anticipación de trabajar por una recompensa monetaria se asoció con una disminución de la actividad del estriado ventral en la dependencia del alcohol (Beck et al. 2009; Hommer 2004; Wrase et al. 2007) y en adolescentes fumadores (Peters et al. 2011), similar a los hallazgos en PG (Potenza 2011). Tanto en los sujetos dependientes del alcohol como en los sujetos PG, la activación del estriado ventral durante la anticipación de la recompensa se correlacionó inversamente con la impulsividad autoinformada (Beck et al. 2009; Potenza 2011). Se han reportado hallazgos divergentes para la implicación de sustancias como en PG (Miedl et al. 2010). Se observó un aumento de la actividad ventral del estriado durante la anticipación de la recompensa en los consumidores de cannabis intensosNestor et al. 2010) y la dependencia de la cocaína (Jia et al. 2011).
El hallazgo de la disponibilidad elevada del receptor 5HT1B de serotonina en el estriado ventral en la dependencia del alcohol (Hu et al., 2010) resuena con hallazgos del estriado ventral en PG (Potenza et al. en prensa). Se ha encontrado que la función del receptor 5HT1B regula múltiples neurotransmisores, incluida la dopamina, en el estriado ventral (Yan y Yan 2001a; b).
Si bien se ha observado una disponibilidad relativamente reducida de receptores tipo D2 en el cuerpo estriado en el abuso de estimulantes (Volkow et al. 2003) así como los estados no farmacológicos que comparten características de adicciones (por ejemplo, obesidad [Wang et al. 2001]), los hallazgos iniciales no han sido tan consistentes en PG (Linnet et al. 2011). Las diferencias en la actividad en la PG asociada con la EP pueden localizarse específicamente en los componentes ventrales del estriado (Cilia et al 2010; Frosini et al. 2010; O'Sullivan y col. 2011; Steeves et al. 2009). La limitada evidencia disponible sugiere hiperactividad en el estriado dorsal en PG (Habib y Dixon 2010; Pallanti et al. 2010). Del mismo modo, también se ha observado hiperactividad del cuerpo estriado dorsal en la dependencia de sustancias (p. Ej., Cocaína; Volkow et al. 2006).
En resumen, se ha observado una disfunción del estado de reposo tanto en el estriado ventral como en el dorsal en PG y SUD. Si bien muchos estudios sugieren una activación relativamente reducida del estriado ventral en procesos que involucran la toma de decisiones de riesgo / recompensa en la PG, los hallazgos han sido menos consistentes en las adicciones a las drogas, lo que sugiere, entre otras cosas, que la exposición a las drogas puede influir en la función estriatal y la actividad relacionada.
Otras funciones cerebrales / regiones clave
La corteza cingulada anterior (ACC), un componente del sistema límbico, está conectado recíprocamente con la amígdala y se cree que tiene roles en el estado de ánimo y la capacidad de respuesta emocional (Childress et al. 1999), control cognitivo (Botvinick et al. 2004), inhibición de la respuesta (Dalley et al. 2011), y de particular relevancia para PG, persecución de pérdidas (Campbell-Meiklejohn et al. 2008). Los hallazgos sugieren que el ACC puede desempeñar un papel en la toma de decisiones de riesgo entre las personas con SUD (Fishbein et al. 2005).
La isleta, implicado en el procesamiento interoceptivo, es relevante para el procesamiento de riesgo / recompensa. Tiene conexiones recíprocas extensas con vmPFC, amígdala y estriado ventral, lo que lo hace bien posicionado para contribuir a la toma de decisiones emocionales (Clark et al., 2008). Los adultos sanos activan la ínsula en las tareas de juego (Cohen et al. 2005; Li et al. 2010) y en previsión de recompensa (Beck et al. 2009; Cohen et al. 2005) y el daño en la ínsula está asociado con ajustes deficientes en los comportamientos de apuestas (Clark et al. 2008). La ínsula también puede contribuir a los efectos de recompensa, ya que se ha activado en adultos sanos en respuesta a "casi faltas" y victorias, y esta actividad se correlacionó con el deseo de participar en una tarea de juego (Clark et al. 2009). Miedl et al. (2010) Se encontraron jugadores ocasionales que activaron la ínsula durante el blackjack simulado. En SUDs, de Ruiter et al. (2009) encontró que los fumadores activaron la ínsula en respuesta a la ganancia monetaria.
Integridad de la materia blanca
Se ha observado una integridad de la sustancia blanca más pobre, que puede resultar de una neurotoxicidad relacionada con el fármaco o que refleja diferencias individuales, en asociación con el uso y la dependencia de sustancias pesadas, y algunos hallazgos sugieren relaciones con la impulsividad (Verdejo-García et al. 2008). En PG, se encontraron valores reducidos de anisotropía fraccional (FA) en el gen izquierdo y derecho del cuerpo calloso y se asociaron con medidas de búsqueda de diversión (Yip et al. en prensa). La integridad de la sustancia blanca más pobre en PG persistió en los modelos que explican la dependencia anterior del alcohol. La mala integridad de la materia blanca se ha observado de manera difusa en los usuarios de alcohol intenso, incluidos los adolescentes que beben en exceso (McQueeny et al. 2009) y adultos dependientes del alcohol (Pfefferbaum et al. 2000). La integridad de la materia blanca también se ha relacionado con la impulsividad en la dependencia de las drogas, aunque de manera inconsistente. En la dependencia de la cocaína, la reducción de la FA se asoció con puntuaciones más altas en la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11; Patton et al. 1995) (Lim et al. 2008; ver Moeller et al. 2005 para resultados negativos).
Resumen
Múltiples regiones cerebrales, incluyendo las cortezas frontales, el estriado y la ínsula, se han implicado en PG y SUD. La naturaleza precisa de la participación muestra tanto similitudes como diferencias (Tabla 2). Además, el grado en que la función cerebral se relaciona con la impulsividad y la compulsividad en estos trastornos apenas comienza a ser examinado sistemáticamente.
Similitudes y diferencias entre el juego patológico (PG) y los trastornos por uso de sustancias (SUD) con respecto a los hallazgos de investigación de la función cerebral relacionados con la impulsividad y la compulsividad (consulte el texto para obtener detalles)
Neuroquímica subyacente impulsividad, compulsividad y riesgo / recompensa toma de decisiones
Varios sistemas de neurotransmisores se han asociado con la impulsividad, la compulsividad y la toma de decisiones de riesgo / recompensa en PG y SUD. Podría decirse que las contribuciones dopaminérgicas y serotonérgicas han sido mejor investigadas, con investigaciones sustanciales que investigan la función de la dopamina en los últimos años. Como tal, estos dos transmisores serán el foco de esta sección. Los sistemas opioidérgicos, glutamatérgicos y noradrenérgicos se tratarán brevemente.
Dopamina en PG
La medida en que la actividad dopaminérgica contribuye a la impulsividad y la compulsividad en PG ha recibido poco examen sistemático. Usando un modelo IGT de rata, la anfetamina pro-dopaminérgica y pro-adrenérgica se asoció con un aumento en la respuesta perseverante, mientras que el agonista quinpirol de D2 / D3 y el antagonista de D1 SCH23390 se asociaron con una disminución de la perseverancia (Zeeb et al. 2009).
Los estudios que evalúan el impacto de la manipulación de la dopamina en la toma de decisiones de riesgo / recompensa en muestras humanas normativas sugieren un papel de la dopamina en la recompensa y el refuerzo relacionados con el juego. En una tarea de modelado de "búsqueda de pérdidas", el agonista del receptor tipo D2 pramipexol se asoció con aumentos significativos en la percepción del valor de las pérdidas perseguidas y disminuciones en el valor percibido de las pérdidas no perseguidas, lo que sugiere un aumento en el valor percibido de las recompensas y la minimización del castigo (Campbell-Meiklejohn et al. 2011). En un modelo de máquina tragamonedas de rata, se encontraron aumentos en las respuestas "casi erradas" con el agonista del receptor tipo D2, quinpirol y anfetamina, pero no con el agonista del receptor tipo D1 SKF 81297 (Winstanley et al. 2011). En un modelo IGT de rata con resultados algo contrastantes, la anfetamina aumentó la selección de la segunda opción más fuerte, ofreciendo la segunda recompensa más grande y el menor castigo (Zeeb et al. 2009). Mientras que las ratas persiguieron y recibieron recompensas por la anfetamina, la droga también puede haber aumentado la aversión al castigo.
Con respecto a las relaciones entre la toma de decisiones de riesgo / recompensa y la actividad dopaminérgica en PG, los participantes de PG con liberación de dopamina del estriado ventral durante el IGT informaron más entusiasmo que los sujetos de control sanos (Linnet et al. 2011). Los resultados también demuestran la importancia de las diferencias individuales ya que solo los participantes de 8 / 18 PG tuvieron hallazgos sugerentes de liberación de dopamina (Linnet et al. 2011).
El impacto de la manipulación de la dopamina puede ser diferente entre las personas con problemas de juego. La anfetamina incrementó la motivación para apostar en jugadores con problemas y la gravedad de los problemas con el juego se relacionó con la magnitud de los efectos subjetivos positivos de la anfetamina y las calificaciones de la motivación para apostar (Zack y Poulos 2004). Ha habido hallazgos aparentemente opuestos con los antagonistas de la dopamina. El antagonista del receptor tipo D2, haloperidol, disminuyó la tendencia de los participantes de PG a apostar de manera más agresiva tras los pagos en una tarea de máquina tragamonedas (Tremblay et al. 2011). Sin embargo, en otro estudio, el haloperidol incrementó los efectos de recompensa autoinformados y el deseo de jugar con PG (Zack y Poulos 2007). Estos resultados pueden ayudar a explicar los hallazgos negativos de ensayos clínicos para fármacos con antagonismo del receptor tipo D2 (por ejemplo, olanzapina; Fong et al. 2008; McElroy et al. 2008) en PG. Estos hallazgos sugieren una relación compleja entre la función del receptor de dopamina similar a D2 y las motivaciones y conductas relacionadas con el juego.
Los estudios en DP también sugieren asociaciones entre la capacidad de respuesta de recompensa y la dopamina (Leeman y Potenza 2011). Los cambios en las preferencias de riesgo / recompensa pueden estar asociados con medicamentos dopaminérgicos (Frank et al. 2004; Kobayakawa et al 2010; Pagonabarraga et al 2007) y, como la literatura no-DP (Zack y Poulos 2004; 2007), asociada diferencialmente en aquellos con y sin CDI (Bodi et al. 2009; Housden et al. 2010). Probado de DRTs, Cilia et al. (2010) encontraron reducción en la unión del transportador de dopamina estriatal en pacientes con EP con PG, lo que sugiere niveles más altos de dopamina sináptica, función reducida de la dopamina mesolímbica o niveles disminuidos de proteína transportadora de la superficie celular. También se evaluaron los DRT, el desplazamiento de raclopride en el estriado ventral durante una tarea de juego fue mayor en los pacientes con EP con PG que en los pacientes sin DP, lo que concuerda con una mayor liberación de dopamina en asociación con PG (Steeves et al. 2009).
El uso de DRT y el estado de la CIE también se han asociado con tendencias de respuesta y elección impulsivas en pacientes con EP. Los pacientes con EP con DAI probados en DRT eran más propensos que los sujetos de control sanos y los pacientes con EP sin CDI a preferir recompensas disponibles de inmediato en una tarea de descuento por demora (Housden et al. 2010). En una comparación dentro de los sujetos en la que los pacientes se probaron con y sin medicación, el uso de agonistas de la dopamina se asoció con opciones más impulsivas en el EDT en aquellos con ICD, pero no en aquellos sin (Voon et al., 2010). En contraste, con una muestra no PD, Hamidovic et al. (2008) No se encontró una influencia significativa del pramipexol, agonista de la dopamina, en la perseveración y el desempeño de las tareas de elección y respuesta impulsivas.
Similitudes y diferencias en las contribuciones dopaminérgicas a PG y SUDs
Se ha planteado la hipótesis de que la dopamina contribuye a retrasar el descuento en los SUD (Schultz 2011). La participación de la dopamina en la elección impulsiva y la respuesta en PG no ha recibido atención de investigación en muestras que no son DP. Si bien se ha reportado una contribución de la dopamina a la compulsividad en SUDs (Schultz 2011), poco trabajo ha investigado el papel de la dopamina en la compulsividad en PG.
Existen similitudes con respecto a la participación de la dopamina en PG y SUD. Al igual que con el juego, el uso de sustancias se ha asociado con la liberación de dopamina (Ritz et al. 1987), respaldado por hallazgos recientes de un estudio de PET sobre la administración de alcohol en individuos no dependientes (Urban et al. 2010). Al mismo tiempo, se han identificado diferencias individuales en las respuestas de dopamina en PG (Linnet et al. 2011) y SUD (Volkow 2010) muestras. Al igual que con el juego, la dopamina puede mediar los efectos de refuerzo y recompensa de las drogas (Goldstein y Volkow 2002). La búsqueda y el consumo continuos de sustancias pueden perpetuarse en parte por la reducción del número de receptores similares a D2 de la dopamina del estriado (Volkow et al. 2003). Respecto al juego, Zack y Poulos (2007) argumentaron que el haloperidol redujo la disponibilidad del receptor tipo D2 entre los participantes de PG, lo que, según creían, llevó a un aumento de los efectos de recompensa, aunque esta hipótesis no se examinó directamente en su estudio.
PG puede diferir de algunas adicciones de sustancias con respecto a la respuesta dopaminérgica a manipulaciones particulares. La anfetamina no aumentó la motivación para beber en bebedores problemáticos como lo hizo la motivación para apostar en PG (Zack y Poulos 2004).
Serotonina En PG
Se han realizado investigaciones preliminares sobre las relaciones entre la impulsividad, la compulsividad y el resultado del tratamiento en un ensayo clínico para probar la eficacia de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para PG. En un ensayo controlado con placebo de paroxetina (Blanco et al. 2009), impulsividad autoinformada en el Cuestionario de personalidad de Eysenck (Eysenck et al. 1985) y puntuaciones en el subvalor de control de las actividades mentales del Inventario de Padua (Sanavio 1988), una medida de autoinforme de tendencias obsesivas y compulsivas, se correlacionaron con la gravedad de los problemas de juego al inicio del tratamiento y se redujeron al final del mismo. Cambios en la gravedad del juego problemático (evaluado por la Escala de Compulsión de Obsesión Yale-Brown Modificada para el Juego Patológico [PG-YBOCS]; Pallanti et al. 2005) se relacionaron con cambios en la impulsividad solamente, lo que sugiere que los cambios en los síntomas de juego se relacionaron más estrechamente con los cambios en la impulsividad que con la compulsividad (Blanco et al. 2009).
Los hallazgos de los estudios neuroquímicos indican un papel para la función serotonérgica en PG. Se han encontrado niveles bajos del metabolito de serotonina ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) en muestras de líquido cefalorraquídeo de sujetos con PG (Nordin y Eklundh 1999). En PG y controles sanos, 3H-paroxetina ([3La unión de H] -Par a las membranas plaquetarias se utilizó para investigar el transportador de serotonina (SERT), una proteína que regula la concentración sináptica de serotonina a través de mecanismos de recaptación. Los valores máximos de capacidad de enlace fueron menores en los sujetos con PG, lo que sugiere la participación de serotonina en PG (Marazziti et al. 2008b). La administración de meta-clorofenilpiperazina (mCPP), un agonista de serotonina mixto con afinidades elevadas para 5HT1 y 5HT2, generó informes subjetivos de "alta" o de un zumbido en individuos con PG. En contraste, los sujetos de control tienden a reportar respuestas aversivas al mCPP (DeCaria et al. 1998; Pallanti et al. 2006). La respuesta de la hormona de crecimiento atenuada al sumatriptán, un agonista selectivo del receptor 5-HT1B, también se ha observado en PG (Pallanti et al. 2010), mientras que se ha observado un aumento en la liberación de la hormona del crecimiento en sujetos control (Herdman et al. 1994).
Los resultados de los ensayos clínicos de los ISRS (p. Ej., Fluvoxamina y paroxetina) se han mezclado (positivo: Hollander et al. 2000; Kim et al. 2002; negativo: Blanco et al. 2002; Grant et al. 2003; Saiz-Ruiz et al. 2005) y los resultados con olanzapina, un fármaco con propiedades antagonistas del receptor 5HT2, fueron negativos (Fong et al. 2008; McElroy et al. 2008). Si bien los hallazgos positivos apoyan el papel de la serotonina en la PG, los hallazgos mixtos sugieren que las diferencias individuales contribuyen a la variabilidad en la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la PG.
Similitudes y diferencias en las contribuciones serotoninérgicas a SUDs y PG
Los estudios neuroquímicos sugieren similitudes serotoninérgicas en PG y SUD. Al igual que en PG, se encontraron niveles bajos de 5-HIAA en la dependencia del alcohol (Fils-Aime et al. 1996; Ratsma et al. 2002). Al igual que en PG, la administración de mCPP provoca informes de "alto" subjetivo en alcohólicos abstinentes (Krystal et al., 1994). La respuesta de la hormona de crecimiento romo al sumatriptán se ha observado en la dependencia del alcohol (Vescovi y Coiro 1997) y PG. Dado que mCPP y sumatriptin apuntan a los receptores de serotonina 5HT1B, es tentador especular que las respuestas bioquímicas y de comportamiento anormales en PG y la dependencia del alcohol son mediadas a través de este receptor. Estudios PET con el ligando selectivo 5HT1B [11C] P943 ha implicado la función del receptor 5HT1B en la dependencia de PG y alcohol (Hu et al 2010; Potenza et al. en prensa). Los participantes dependientes del alcohol mostraron mayores potenciales de enlace que los controles y la gravedad del problema del juego se correlacionó positivamente con los potenciales de enlace en PG, lo que sugiere que la mayor disponibilidad del receptor 5HT1B puede contribuir a la adicción de sustancias y sustancias.
Los resultados de ensayos clínicos mixtos con agentes serotoninérgicos en PG son similares a los resultados en SUD. Ambos ISRS (Torrens et al. 2005) y olanzapina (Amato et al. 2010; Guardia et al. 2004) han demostrado una eficacia limitada en el tratamiento de SUDs.
También pueden existir diferencias en la relación entre la función de la serotonina y el juego y los comportamientos de uso de sustancias. El agotamiento del triptófano, que resulta en una reducción de los niveles centrales de serotonina y alteración de la neurotransmisión de la serotonina, se relacionó con una menor "persecución de pérdidas" en el juego simulado (Campbell-Meiklejohn et al. 2011). Entre los que tienen un alto riesgo de dependencia del alcohol, el agotamiento del triptófano se ha asociado con un aumento de la respuesta, pero no con la elección, con la impulsividad (Crean et al. 2002; LeMarquand et al. 1999). Estos hallazgos sugieren que el agotamiento del triptófano y, por extensión, la función de la serotonina, pueden influir de manera diferente en los aspectos de la toma de decisiones y la impulsividad. La medida en que estos hallazgos se extienden a PG y SUDs justifica la investigación.
Opioides en PG
Los niveles elevados de opioides endógeno beta-endorfina se han relacionado con el juego y las conductas relacionadas (Shinohara et al. 1999). Actualmente, los antagonistas opioides tienen el apoyo empírico más fuerte entre los agentes farmacoterapéuticos para PG. La naltrexona en dosis altas fue superior al placebo y especialmente eficaz en aquellos que informaron fuertes impulsos de juego al inicio del tratamiento (Kim et al. 2001). En un ensayo multisitio de nalmefeno, las dosis de 25mg y 50mg se asociaron con mayores disminuciones en las puntuaciones de PG-YBOCS que con el placebo. Sin embargo, aunque eficaz, las dosis de 50mg y 100mg se asociaron con eventos adversos y más interrupción del tratamiento (Grant et al. 2006). En un ensayo de naltrexona en pacientes con PG que informaron principalmente de juegos de azar impulsados por ganas, se encontraron reducciones significativas en la gravedad de los problemas de juego, las puntuaciones de PG-YBOCS, los impulsos autoinformados y la conducta de juego (Grant et al. 2008a). Los análisis posteriores de los antecedentes familiares de naltrexona y nalmefeno relacionaron los antecedentes familiares de alcoholismo con la respuesta positiva al tratamiento (Grant et al. 2008b). Un estudio posterior descubrió que entre los sujetos que recibieron medicamentos activos, el nalmefeno fue superior al placebo, aunque el análisis por intención de tratar que incluyó los abandonos tempranos (con inicio del placebo) fue negativo (Grant et al. 2011). Por lo tanto, los resultados de cuatro ensayos clínicos aleatorios de antagonistas opioides arrojaron resultados positivos con respecto a la disminución de la gravedad de los problemas de juego y este efecto parece particularmente robusto en aquellos con antecedentes familiares de alcoholismo o fuertes impulsos de juego. A diferencia de, Toneatto et al. (2009) no informaron ventajas significativas para la naltrexona sobre el placebo para el tratamiento concomitante del trastorno por consumo de alcohol y PG. Aunque la naltrexona se asoció con una disminución en el juego y el consumo de alcohol, hubo una fuerte respuesta al placebo, y los estudios diseñados para anticipar y explicar adecuadamente las respuestas al placebo en poblaciones de pacientes concurrentes parecen justificados.
Similitudes y diferencias en las contribuciones opioidérgicas a SUDs y PG
Los resultados de los ensayos clínicos con antagonistas opioides para PG siguen múltiples resultados positivos para SUD, particularmente la dependencia del alcohol y los opiáceos. La naltrexona es eficaz para bloquear los efectos gratificantes de los opiáceos. Su falta de éxito en los ensayos de tratamiento parece estar relacionada con el incumplimiento más que con la eficacia farmacológica (Lobmaier et al. 2008; Minozzi et al. 2011). La naltrexona, junto con la terapia psicosocial, ha demostrado eficacia en la reducción del consumo de alcohol (Rosner et al. 2010), aunque ha habido ensayos negativos (por ejemplo, Krystal et al. 2001). Los mecanismos para la eficacia de la naltrexona incluyen reducciones en las ganas de beber (Monti et al. 1999; Palfai et al. 1999). Por lo tanto, los hallazgos sugieren que la naltrexona puede reducir los impulsos en la PG y el problema con la bebida. La evidencia también sugiere los efectos de la naltrexona en la dependencia de PG y alcohol (Krishnan-Sarin et al. 2007) puede ser particularmente fuerte entre aquellos con antecedentes familiares de alcoholismo.
Si bien hay evidencia de un papel para la actividad de los opioides en la recompensa relacionada directamente con el uso de sustancias, la actividad de los opioides puede no contribuir tan sólidamente para recompensar la capacidad de respuesta o todas las facetas de la impulsividad en general. A diferencia de los hallazgos con anfetamina, la naltrexona redujo el consumo de alcohol en un modelo de ratón, pero no tuvo un efecto tangible en la elección o atención impulsiva en una tarea de descuento por demora (Oberlin et al. 2010). De manera similar, en una tarea de recompensa retrasada de rata, la antagonista opioide naloxona no tuvo un efecto notable en la elección impulsiva, pero mejoró la impulsividad de respuesta en la tarea de tiempo de reacción en serie de cinco opciones (Wiskerke et al. 2011).
Glutamato en PG
La n-acetil cisteína de etiqueta abierta (NAC, por sus siglas en inglés), un nutracéutico glutamatérgico, se asoció con disminuciones significativas en la gravedad del problema del juego. Estos cambios persistieron en gran medida en una fase de interrupción doble ciego, con un gran tamaño de efecto (Grant et al., 2007). Se cree que la NAC restaura la concentración de glutamato extracelular e influye en la neurotransmisión en regiones que incluyen el estriado ventral.
Las reducciones en las puntuaciones de PG-YBOCS y la disminución del juego se observaron con memantina abierta, un antagonista del receptor de N-metil d-aspartato (Grant et al. 2010). Aunque el tiempo de reacción de la señal de parada no mejoró significativamente, el rendimiento de los sujetos PG al final del ensayo ya no difirió del de los sujetos control. Entre los sujetos con PG, hubo una mejora significativa al final del tratamiento en el desempeño de IDED. Las disminuciones en el número de errores en el IDED desde antes del tratamiento posterior se correlacionaron de manera significativa y positiva con la gravedad del problema de juego de referencia. Este hallazgo puede deberse a la modulación de la neurotransmisión glutamatérgica en el PFC debido a la memantina (van Wageningen y otros, 2010), aunque esta hipótesis no fue examinada directamente. Por lo tanto, la memantina puede reducir los aspectos de la impulsividad y tal vez particularmente la compulsividad en PG, y se indican estudios más amplios y controlados.
Similitudes y diferencias en las contribuciones glutamatérgicas a SUDs y PG
Los medicamentos que alteran la neurotransmisión de glutamato pueden disminuir tanto el juego como el uso de sustancias. Paralelamente con los resultados de los juegos de azar, NAC se asoció con una búsqueda de recompensas reducida en ratas entrenadas para autoadministrarse cocaína (Baker et al. 2003) y en la reducción de la búsqueda de drogas inducida por la heroína en ratas (Zhou y Kalivas 2008). NAC puede reducir el cigarrillo (Knackstedt et al. 2009) y el consumo de marihuana y el deseo en los humanosGray et al. 2010). La memantina también puede tener un papel en el tratamiento de la dependencia del alcohol. En estudios de administración de alcohol en humanos, la memantina se asoció con una reducción de los efectos subjetivos positivos (Krupitsky et al. 2007). El grado en que la memantina ejerce su influencia sobre el uso de sustancias a través de los efectos sobre la impulsividad o la compulsividad no está claro, especialmente dado que la memantina redujo el consumo de alcohol en ratones sin influir de manera tangible en la atención o la elección impulsiva en una tarea de descuento por demora (Oberlin et al. 2010).
La evidencia sugiere que un desequilibrio en la neurotransmisión de glutamato puede subyacer al comportamiento impulsivo y compulsivo en ambos PG (Grant et al. 2010) y SUDs (Kalivas 2009). En consecuencia, los hallazgos sugieren que los medicamentos que modulan la neurotransmisión de glutamato pueden llevar a una reducción de la acción impulsiva y compulsiva en PG y SUD (Grant et al. 2010; Kalivas 2009).
Norepinefrina en PG y SUDs
Se ha encontrado que la norepinefrina, que se ha relacionado con la excitación, aumenta durante la conducta de juego (Shinohara et al. 1999), incluso en individuos con PG, consistente con elevaciones en las medidas periféricas de la excitación como la frecuencia cardíaca (Meyer et al. 2004). Se ha encontrado que las personas con PG en situaciones de no juego tienen medidas elevadas de agentes adrenérgicos y sus metabolitos (Roy et al. 1988; 1989). Dado que los sistemas adrenérgicos pueden mediar los efectos gratificantes de las conductas adictivas (Weinshenker y Schroeder 2007) y los fármacos adrenérgicos pueden influir en la impulsividad (Chamberlain et al. 2007) y los resultados del tratamiento en las SUD (Jobes et al. en prensa; Shaham et al. 2000; Sinha et al. 2007), se necesita más trabajo para investigar las relaciones entre los sistemas adrenérgicos y los agentes en PG y en relación con la impulsividad y la compulsividad.
Resumen
La evidencia respalda los roles para la dopamina, la serotonina, los opioides, el glutamato y la norepinefrina en PG y SUD (Tabla 3). Existen superposiciones en muchos casos, especialmente la dependencia de PG y alcohol.
Similitudes y diferencias entre el juego patológico (PG) y los trastornos por uso de sustancias (SUD) con respecto a los resultados de la investigación del sistema neurotransmisor (consulte el texto para obtener más información)
Direcciones futuras para la investigación relacionada con la impulsividad y la compulsividad en SUD y PG
Esta revisión sugiere múltiples vías para futuras investigaciones. Estos incluyen la predicción de riesgo para PG y SUD, modelos de laboratorio y estudios de tratamiento.
Con respecto a la vulnerabilidad, los estudios que involucran subgrupos en riesgo de PG (p. Ej., Aquellos con antecedentes familiares positivos de este u otro ICD), en línea con estudios similares en SUD (p. Ej., LeMarquand et al. 1999), podría ofrecer información valiosa sobre las características que están asociadas con el riesgo de desarrollar PG. Además, los estudios longitudinales en pacientes con alto riesgo y con PG, SUD y ambos, en humanos y en modelos animales, podrían proporcionar información importante sobre el riesgo y la vulnerabilidad, así como la historia natural de estos trastornos.
Se podrían diseñar estudios futuros para abordar hallazgos complejos y contrastantes con respecto a la actividad dopaminérgica y serotonérgica en SUD y PG, junto con la naturaleza de la activación en las diversas regiones del cerebro en PG y SUD. Dichas investigaciones podrían integrar múltiples modos de imagen (PET, fMRI, imagen de tensor de difusión) para comprender mejor las relaciones entre la neuroquímica, la activación funcional y la integridad de la materia blanca. Las técnicas analíticas avanzadas podrían ser datos aplicados para investigar activaciones funcionalmente integradas durante la RMf en relación con la función de la tarea y otras imágenes y medidas clínicamente relevantes.
Un desafío al comparar los resultados en la investigación de PG y SUD es que la investigación de laboratorio en SUD (Haney 2009) podría decirse que se acerca más a la duplicación del uso real de sustancias que la investigación de PG al duplicar el juego real. Si bien se pueden administrar sustancias reales, la mayoría de los estudios de juego utilizan tareas simuladas. Mientras que algunos estudios (por ejemplo, Breen y Zuckerman 1999) han utilizado dinero real, estos han sido raros. Los datos sugieren que el uso del dinero real frente al hipotético puede influir en las respuestas subjetivas y neuronales (Hollander et al. 2005). En los últimos años, ha habido avances en el modelado de aspectos del juego (p. Ej., Modelos de los fenómenos de "casi pérdida" y "persecución de pérdidas"). Estos modelos podrían utilizarse en más estudios de PG y en estudios de laboratorio de desarrollo de medicamentos similares a lo que se ha hecho en SUD (por ejemplo, O'Malley et al. 2002). La investigación de PG y SUD se beneficiaría del desarrollo de más modelos humanos y animales de aspectos de la adicción. Avances recientes en modelos animales en PG (Rivalan et al. 2009; Winstanley et al. 2011; Zeeb et al. 2009) es prometedor. Si las ratas o los ratones pudieran criarse selectivamente o genéticamente, se jugarían de manera análoga a PG, similar a los modelos SUD (por ejemplo, ratas que prefieren el alcohol; Bell et al. 2006), representarían poderosas herramientas de investigación.
Se deben realizar investigaciones adicionales sobre aspectos de la impulsividad y la compulsividad, tanto en PG como en SUD. Las relaciones entre la impulsividad y la compulsividad no se comprenden adecuadamente y deben examinarse más a fondo (Blanco et al., 2009; Dalley et al. 2011). Se necesita un trabajo posterior para definir claramente y fraccionar el concepto heterogéneo de compulsividad (Dalley et al. 2011; Fineberg et al. 2010), a lo largo de líneas de trabajo similares conducidas en la literatura de impulsividad (ver Dick et al. 2010). En particular, las medidas de autoinforme y las tareas neurocognitivas que pueden aislar facetas de la compulsividad, como la perseveración de la respuesta y la devaluación del resultado, serían particularmente útiles. La investigación de imágenes para identificar la neuroquímica y la función cerebral que subyacen a la impulsividad y la compulsividad en PG y SUD sería valiosa, al igual que la investigación continua de estos constructos en personas y modelos animales. En particular, el uso tanto de autoinformes como de medidas conductuales de impulsividad y compulsividad en ensayos clínicos para PG y SUD podría proporcionar información clínicamente valiosa para comprender cómo funcionan los tratamientos y para quiénes funcionan mejor los tratamientos específicos (Potenza et al 2011).
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue apoyado en parte por el NIH (K01 AA 019694, K05 AA014715, R01 DA019039, P20 DA027844, RC1 DA028279), el VA VISN1 MIRECC, el Departamento de Salud Mental de Connecticut y los Centros de Servicios y Servicios en el Centro de Europa. Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación de Trastornos del Juego. El contenido del manuscrito es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de ninguna de las agencias de financiamiento.
Notas a pie de página
Revelaciones: los autores informan que no tienen conflictos de intereses financieros con respecto al contenido de este manuscrito. El Dr. Potenza ha recibido apoyo financiero o compensación por lo siguiente: el Dr. Potenza ha consultado y asesorado a Boehringer Ingelheim; ha consultado y tiene intereses financieros en Somaxon; ha recibido apoyo de investigación de los Institutos Nacionales de la Salud, la Administración de Veteranos, Mohegan Sun Casino, el Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación de los Trastornos del Juego, y Psyadon, Forest Laboratories, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie y Glaxo-SmithKline productos farmacéuticos; ha participado en encuestas, correos o consultas telefónicas relacionadas con la adicción a las drogas, trastornos del control de impulsos u otros temas de salud; ha consultado para los despachos de abogados y la oficina del defensor público federal en temas relacionados con trastornos del control de impulsos; brinda atención clínica en el Programa de Servicios de Apuestas Problema del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicción de Connecticut; ha realizado revisiones de subvenciones para los Institutos Nacionales de la Salud y otras agencias; tiene secciones de revistas editadas por invitados; ha impartido conferencias académicas en grandes rondas, eventos CME y otros lugares clínicos o científicos; y ha generado libros o capítulos de libros para editores de textos de salud mental.
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