La neurobiología del juego patológico y la adicción a las drogas: una visión general y nuevos hallazgos (2008)

Resumen

1. Juego recreativo, problemático y patológico.

El juego puede definirse como poner algo de valor en riesgo con la esperanza de obtener algo de mayor valor ( Potenza 2006 ). La mayoría de los adultos juegan, y la mayoría lo hace sin experimentar problemas significativos. No obstante, se ha estimado que los problemas de juego entre los adultos alcanzan hasta el 5%, con estimaciones varias veces superiores en ciertos grupos (adultos jóvenes, personas con trastornos de salud mental e individuos encarcelados) ( Shaffer et al . 1999 ). El juego patológico (JP), que representa la forma más grave de juego problemático (véase más adelante), tiene estimaciones de prevalencia de aproximadamente 0.5-1% ( Petry et al . 2005 ). Dada la mayor disponibilidad del juego legalizado y su popularidad en las últimas décadas, se justifica una mayor atención a los impactos en la salud de los diferentes niveles de comportamiento de juego ( Shaffer y Korn 2002 ).

No fue hasta 1980 que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) definió los criterios para el trastorno del juego ( Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1980 ). Se seleccionó el término «PG» en lugar de otros términos (por ejemplo, juego compulsivo) que, posiblemente, eran más utilizados en ese momento, quizás en un intento por distinguir el trastorno del trastorno obsesivo-compulsivo. Junto con la piromanía, la cleptomanía, la tricotilomanía y el trastorno explosivo intermitente, el PG se clasifica actualmente como un «trastorno del control de los impulsos (TCI) no categorizado en otra parte» en el DSM. De manera similar, en la Clasificación Internacional de Trastornos, el trastorno se clasifica dentro de los «Trastornos de hábitos e impulsos» junto con la piromanía, la cleptomanía y la tricotilomanía. Muchos de los criterios diagnósticos actuales para el PG comparten características con los de la drogodependencia (DD). Por ejemplo, los criterios que abordan la tolerancia, el síndrome de abstinencia, los repetidos intentos fallidos de reducir o dejar de consumir, y la interferencia en áreas importantes del funcionamiento de la vida están contenidos en los criterios tanto para el PG como para la DD. Las similitudes se extienden a los dominios fenomenológicos, epidemiológicos, clínicos, genéticos y otros dominios biológicos ( Goudriaan et al . 2004 ; Potenza 2006 ; Brewer y Potenza 2008 ), lo que plantea interrogantes sobre si la ludopatía podría caracterizarse mejor como una adicción "conductual".

2. PG como una adicción

Si el PG representa una adicción, debería compartir con el DD características centrales. Se han propuesto componentes centrales de las adicciones, entre los que se incluyen: (i) la persistencia en una conducta a pesar de las consecuencias adversas, (ii) la disminución del autocontrol sobre la conducta, (iii) la compulsión en la conducta y (iv) un estado de deseo o ansia apetitiva previo a la conducta ( Potenza 2006 ). Muchas de estas características, así como otras, como la tolerancia y el síndrome de abstinencia, parecen relevantes para el PG y el DD ( Potenza 2006 ). Los estudios concurrentes de ambos trastornos deberían ayudar a definir aspectos relacionados con las drogas. Es decir, las drogas pueden influir en la estructura y la función cerebral de maneras que son centrales o no relacionadas con el proceso de adicción. Dado que el PG puede conceptualizarse como una adicción sin la droga, la comparación directa de ambos trastornos puede proporcionar información sobre las características neurobiológicas centrales de la adicción y guiar el desarrollo y la evaluación de tratamientos eficaces.

3. Sistemas de neurotransmisores y PG.

Se ha hipotetizado que los neurotransmisores específicos se relacionan con diferentes aspectos de la PG. Sobre la base de estudios de PG y / u otros trastornos, se ha planteado la hipótesis de que la noradrenalina en los CDI es particularmente relevante para los aspectos de excitación y excitación, la serotonina para el inicio y el cese del comportamiento, la dopamina para recompensar y reforzar, y los opioides para el placer o la urgencia. Estos y otros sistemas se consideran a continuación.

4. Sistemas neurales

Relativamente pocas investigaciones han examinado cómo difieren las actividades cerebrales en individuos con PG u otros TCI en comparación con aquellos sin ellos. Un estudio inicial de resonancia magnética funcional (RMf) investigó los estados de impulso o ansia en hombres con PG ( Potenza et al . 2003b ). Al ver cintas de juego y antes del inicio de la respuesta motivacional o emocional subjetiva, los jugadores patológicos (PG) en comparación con los recreativos mostraron un cambio de señal dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) relativamente menor en las regiones cerebrales corticales frontales, ganglios basales y talámicas. Estas diferencias entre grupos no se observaron durante las condiciones de cintas de vídeo alegres o tristes durante las épocas de visualización comparables, y los hallazgos son distintos de los estudios de individuos con trastorno obsesivo-compulsivo, que normalmente muestran una activación relativamente aumentada de estas regiones durante los estudios de provocación de síntomas ( Breiter y Rauch 1996 ). Durante el período final de visualización de las grabaciones, momento en el que se presentaron los estímulos de juego más intensos, los hombres con ludopatía, en comparación con aquellos sin ella, se distinguieron principalmente por mostrar un cambio de señal BOLD relativamente disminuido en la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC). Estos hallazgos parecen ser consistentes con los de estudios sobre el control deficiente de los impulsos en otros dominios conductuales, en particular la agresión ( Siever et al ., 1999 ; New et al ., 2002 ) y la toma de decisiones ( Bechara, 2003 ).

Aunque otros estudios de neuroimagen han implicado regiones frontales en el PG ( Crockford et al . 2005 ), múltiples investigaciones han observado diferencias en la función del vmPFC en el PG. Un estudio de control cognitivo utilizando una versión relacionada con eventos de la tarea de interferencia color-palabra de Stroop encontró que los hombres con PG en comparación con aquellos sin PG se distinguieron principalmente por un cambio de señal BOLD relativamente disminuido en el vmPFC izquierdo después de la presentación de estímulos incongruentes ( Potenza et al . 2003a ) . Al realizar el mismo paradigma de fMRI Stroop, los individuos con trastorno bipolar se distinguieron principalmente de los sujetos de control en una región similar del vmPFC ( Blumberg et al . 2003 ), lo que sugiere que algunos elementos comunes a los trastornos (por ejemplo, control de impulsos deteriorado, mala regulación emocional) comparten sustratos neuronales a través de los límites diagnósticos. Análogamente, los individuos con dependencia de sustancias con o sin PG mostraron menos activación del vmPFC que los sujetos de control en una tarea de "juego" que evaluaba la toma de decisiones ( Tanabe et al . 2007 ).

En otro estudio de fMRI, los individuos con PG en comparación con aquellos sin PG mostraron menor activación de vmPFC durante el juego simulado en contrastes que comparaban condiciones de ganar y perder, y el cambio de señal BOLD en vmPFC se correlacionó inversamente con la gravedad del juego entre los PGers ( Reuter et al . 2005 ). En el mismo estudio y utilizando los mismos contrastes, se observó un patrón similar de activación disminuida en los PGers en el estriado ventral, una región cerebral con inervación dopaminérgica y que está ampliamente implicada en la adicción a las drogas y el procesamiento de la recompensa ( Everitt y Robbins 2005 ). Basándose en trabajos en primates ( Schultz et al . 2000 ), los estudios del procesamiento de la recompensa en humanos han asociado la activación del estriado ventral con la anticipación de trabajar por una recompensa monetaria y la activación de vmPFC con la recepción de recompensas monetarias ( Knutson et al . 2003 ). Este circuito parece particularmente relevante para el procesamiento de recompensas inmediatas, ya que la selección de recompensas mayores y diferidas involucra redes corticales más dorsales ( McClure et al ., 2004 ). El juego de blackjack, en comparación con el juego de blackjack por puntos, se asocia con mayores activaciones corticoestriatales en personas con ludopatía ( Hollander et al ., 2005 ). Sin embargo, este estudio no incluyó sujetos sin ludopatía y, por lo tanto, no investigó cómo los sujetos con ludopatía diferían de aquellos sin el trastorno. El hallazgo de una activación relativamente disminuida del estriado ventral en personas con ludopatía en el paradigma de juego simulado ( Reuter et al ., 2005 ) es consistente con los hallazgos de estudios sobre la anticipación de recompensas en individuos con adicciones o aparentemente en riesgo de tales trastornos. Por ejemplo, se ha observado una activación relativamente reducida del estriado ventral durante la anticipación de recompensas monetarias en individuos con dependencia del alcohol ( Hommer 2004 ; Wrase et al . 2007 ) o dependencia de la cocaína (CD; Pearlson et al . 2007 ), así como en adolescentes en comparación con adultos ( Bjork et al . 2004 ) y en aquellos con antecedentes familiares de alcoholismo en comparación con aquellos sin ellos ( Hommer et al . 2004 ). En conjunto, estos hallazgos sugieren que la activación relativamente reducida del estriado ventral durante las fases de anticipación del procesamiento de la recompensa podría representar un fenotipo intermedio importante para la adicción a sustancias y los trastornos del control de los impulsos (TCI).

5. Estados de urgencia apetitosos en PG y CD

Los estados de deseo o ansia a menudo preceden inmediatamente a la participación en conductas problemáticas como el juego en personas con ludopatía o el consumo de drogas en personas con adicción. Por lo tanto, comprender los correlatos neuronales de estos estados tiene importantes implicaciones clínicas ( Kosten et al ., 2006 ). Desde una perspectiva científica, los estudios de procesos similares, como los estados de ansia en personas con ludopatía o con trastorno depresivo, pueden aclarar aspectos fundamentales de los procesos motivacionales subyacentes en diversos trastornos, independientemente de los efectos de la exposición aguda o crónica a las drogas.

Para investigar, empleamos datos de nuestros estudios publicados sobre impulsos de juego en PG ( Potenza et al . 2003b ) y antojo de drogas en CD ( Wexler et al . 2001 ). Como nuestro estudio de juego involucró solo sujetos masculinos, restringimos los análisis a hombres, obteniendo una muestra que incluyó 10 sujetos PG y 11 jugadores recreativos (sujetos C _PG ) que vieron los videos de juego, tristeza y alegría durante fMRI, y 9 sujetos CD y 6 hombres de comparación de control que no consumen cocaína (sujetos C _CD ) que vieron los escenarios de cocaína, tristeza y alegría, como se describió anteriormente. Investigamos de la siguiente manera hasta qué punto las activaciones cerebrales en el procesamiento motivacional y emocional eran similares o distintas en una adicción conductual como PG en comparación con la adicción a las drogas CD. Hipotetizamos que las regiones cerebrales cuya función fue influenciada por la exposición a la cocaína, como la corteza frontal y la corteza cingulada anterior, estarían diferencialmente involucradas en los antojos de cocaína en CD y los impulsos de juego en PG.

Utilizamos un procedimiento de aleatorización basado en voxel para asignar significación estadística en la generación de p-mapas que identifican diferencias en la forma en que la función cerebral de los sujetos afectados difiere de la de los controles en los grupos de juego y cocaína durante la visualización de las cintas de video de adicción, felices y tristes (Wexler et al. 2001; Potencia et al. 2003b). Para cada grupo de asignaturas que visualiza cada tipo de cinta, generamos un t-mapa que compara el período de visualización de escenarios en comparación con el promedio de las líneas de base de pantalla gris anteriores y posteriores a la cinta. A continuación, para cada tipo de cinta, generamos t-mapas que contrastan las maneras en que los sujetos afectados (por ejemplo, PG) diferían de sus controles respectivos (por ejemplo, C_PG), generando un PG – C_PG contraste. A continuación, contrastamos la manera en que los grupos afectados diferían de los controles a través de las adicciones ((PG – C_PG) - (CD – C_CD); tabla 1a, ver figura 1A en el material complementario electrónico). A p<0.005 y usando un grupo de 25 para aumentar el rigor (Friston et al. 1994), se observaron diferencias relacionadas con el trastorno en los contrastes entre los grupos de sujetos afectados y no afectados durante la visualización de las cintas de adicción (tabla 1a; vea la figura 1A en el material electrónico complementario) pero no los escenarios tristes o felices (no se muestra). Las regiones de cingulado anterior ventral y dorsal y lóbulo parietal inferior derecho se identificaron durante la visualización de los escenarios de adicción, con una actividad relativamente menor en el (PG-C)._PG) contraste en comparación con el (CD – C_CD) comparación. Las contribuciones de grupo dentro de la materia a estas diferencias se tabulan (tabla 1a). La corteza cingulada anterior, una región del cerebro implicada en el procesamiento emocional y el control cognitivo en personas sanas (Arbusto et al. 2000) y temas de CD (Goldstein et al. 2007), se ha demostrado que se activa durante el deseo de cocaína (Childress et al. 1999). La administración de cocaína activa el cingulado anterior (Febo et al. 2005), y el momento y el patrón de administración de la cocaína influyen en la función cingulada anterior (Harvey 2004). La diferencia en la activación del lóbulo parietal inferior a través de los grupos de sujetos refleja principalmente una diferencia en las respuestas neuronales de los grupos de control a los videos de juegos de azar y de cocaína. El lóbulo parietal inferior se ha implicado en los componentes de inhibición de la respuesta de la regulación del impulso (Menon et al. 2001; Garavan et al. 2006). Por lo tanto, los hallazgos indican que ver cintas de diferente contenido (por ejemplo, descripciones de un comportamiento sancionado socialmente (juego) en comparación con una actividad ilegal (consumo de cocaína simulada)) se asocia con activación diferencial en sujetos de control de una región del cerebro involucrada en la respuesta mediadora inhibición.

Tabla 1

Activaciones cerebrales en PG y CD en comparación con sujetos control.

A continuación, investigamos las regiones cerebrales comunes a los antojos de cocaína y las necesidades de juego, con la hipótesis de que identificaríamos las regiones cerebrales que han estado implicadas de manera similar en la EC y la PG, como la activación disminuida del estriado ventral en el procesamiento de recompensas en los afectados en comparación con los sujetos de control (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Para cada grupo de asignaturas que visualiza cada tipo de cinta, generamos un t-mapa que compara el período de visualización de escenarios con las líneas de base promedio anteriores y posteriores a la cinta. A continuación, para cada tipo de cinta, creamos t-Mapas que muestran anomalías de activación en los grupos de pacientes al contrastar cada grupo de pacientes con su control respectivo, generando PG – C_PG y CD – C_CD contrastes Comparaciones generadas por computadora en umbrales de significación sucesivos (p<0.005, p<0.01, p<0.02 y p<0.05) se hicieron para identificar las regiones en las que el PG-C_PG y CD – C_CD Los contrastes demostraron hallazgos similares. Grupo individual pSe utilizaron mapas para identificar las regiones del cerebro que contribuyen a estos hallazgos. No se identificaron regiones cerebrales utilizando este procedimiento para las cintas de adicción, felices y tristes. Como nuestros estudios anteriores demostraron que el período inicial de visualización de la cinta, antes del inicio informado de la respuesta motivacional / emocional, se asoció con diferencias significativas entre los grupos en las respuestas a las cintas de video de la adicción (Wexler et al. 2001; Potencia et al. 2003b), realizamos análisis similares centrados en el período inicial de visualización de la cinta en comparación con la línea de base de la precinta. Este procedimiento identificó múltiples regiones del cerebro (tabla 1b; vea la figura 1B en el material electrónico complementario) que muestra cambios de actividad similares en los contrastes entre sujetos adictos y de control durante la visualización de las respectivas cintas de adicción, y no se identificaron regiones en las comparaciones con las cintas tristes o felices (no se muestra).

Las regiones cerebrales identificadas que muestran patrones de activación comunes en los grupos de sujetos adictos y no adictos incluyen regiones que contribuyen al procesamiento emocional y motivacional, la evaluación de la recompensa y la toma de decisiones, la inhibición de la respuesta y el resultado del tratamiento de la adicción. En la mayoría de los casos, estas regiones se activaron en los sujetos de control, pero no en los adictos. Se observó una activación relativamente disminuida del estriado ventral en los sujetos adictos en comparación con los sujetos de control, lo que concuerda con los hallazgos en tareas que implican el procesamiento de la recompensa en los grupos de sujetos PG y CD ( Reuter et al ., 2005 ; Pearlson et al ., 2007 ). Los componentes ventrales de la corteza prefrontal, especialmente la corteza orbitofrontal, se han relacionado con el procesamiento de recompensas ( Schultz et al ., 2000 ; Knutson et al ., 2003 ; McClure et al ., 2004 ), y se cree que la región lateral se activa cuando se necesita información adicional para guiar las acciones conductuales o cuando la toma de decisiones implica la supresión de respuestas previamente recompensadas ( Elliott et al ., 2000 ). Las regiones laterales de la corteza prefrontal ventral, como el giro frontal inferior, también se consideran de gran importancia en la inhibición de la respuesta y el control de impulsos ( Chamberlain y Sahakian, 2007 ). Otras regiones cerebrales cuyos patrones de activación distinguieron a los sujetos adictos y no adictos en el presente estudio también se han relacionado con la mediación del control de impulsos. Por ejemplo, en un paradigma Go/NoGo con sujetos sanos, la ínsula, el precúneo y el cíngulo posterior se activaron durante el procesamiento de errores, y la corteza orbitofrontal y el giro lingual durante la inhibición de la respuesta ( Menon et al . 2001 ). La activación de la ínsula también contribuye a los impulsos conscientes y, por lo tanto, puede influir en los procesos de toma de decisiones en la adicción ( Craig 2002 ; Naqvi et al . 2007 ). La incapacidad de los sujetos adictos para activar estas regiones en las primeras etapas de respuesta a las señales que sirven como desencadenantes podría contribuir a un autocontrol deficiente y al consumo posterior de drogas. Estos hallazgos tienen implicaciones para el resultado del tratamiento tanto para el PG como para la adicción a las drogas. Por ejemplo, el daño en la ínsula se ha asociado con un comportamiento de apuestas deteriorado, evidenciado por la incapacidad de ajustar las apuestas con respecto a las probabilidades de ganar, por lo que la activación deteriorada podría ser particularmente relevante para el PG ( Clark et al . 2008 ). La activación del cíngulo posterior durante la visualización de vídeos de cocaína se asoció con el resultado del tratamiento en sujetos con trastorno por consumo de cocaína, observándose una mayor activación de esta región cerebral en aquellos que lograron la abstinencia ( Kosten et al ., 2006 ). Por lo tanto, si bien estos resultados deben considerarse preliminares debido al tamaño relativamente pequeño de las muestras de cada grupo de sujetos, los hallazgos complementan la literatura existente sobre el juego patológico, la drogadicción, el control de los impulsos y los correlatos neuronales del resultado del tratamiento para la drogadicción. Se necesitan investigaciones adicionales con muestras más amplias y diversas para corroborar y ampliar estos hallazgos.

6. Conclusiones y orientaciones futuras.

Aunque se han logrado avances significativos en nuestra comprensión del juego patológico (JP) durante la última década, aún existen importantes lagunas en nuestro conocimiento del trastorno. La mayoría de los estudios biológicos realizados hasta la fecha han involucrado muestras pequeñas, predominantemente o exclusivamente masculinas, lo que genera dudas sobre la generalización de los hallazgos, en particular a las mujeres. Se han reportado diferencias de sexo en las conductas de juego, tanto con respecto a los tipos de juego problemático para las mujeres en comparación con los hombres, como a los patrones de desarrollo de los problemas de juego ( Potenza et al ., 2001 ). Por ejemplo, el fenómeno del "telescopio", un proceso que se refiere al acortamiento del período de tiempo entre el inicio y los niveles problemáticos de participación conductual, se describió por primera vez para el alcoholismo, más recientemente para la dislexia del desarrollo (DD) y, más recientemente, para el juego patológico (PP) ( Potenza et al ., 2001 ). Dadas estas diferencias clínicamente relevantes, los estudios sobre la biología subyacente del PP deberían considerar las posibles influencias del sexo. De manera similar, en las investigaciones biológicas deben considerarse las distintas etapas de la patología del juego, dados los datos que sugieren la implicación diferencial de los neurocircuitos (p. ej., el estriado ventral frente al dorsal) a medida que los comportamientos progresan desde lo novedoso o impulsivo hasta lo habitual o compulsivo ( Everitt y Robbins, 2005 ; Chambers et al ., 2007 ; Belin y Everitt, 2008 ; Brewer y Potenza, 2008 ). Otras consideraciones incluyen la naturaleza de la impulsividad y su relación con los trastornos del control de los impulsos y las adicciones a sustancias. Es decir, es posible que el consumo de sustancias conduzca a un mayor juego, que un mayor juego conduzca al consumo de sustancias, o que factores comunes como la impulsividad contribuyan a una participación excesiva en cada ámbito. Aclarar estas posibilidades en entornos animales y de la vida real representa un objetivo clínica y científicamente relevante ( Dalley et al ., 2007 ). Dado que la impulsividad es un constructo complejo y multifacético ( Moeller et al ., 2001 ), es importante comprender cómo se relacionan aspectos específicos con la fisiopatología y los tratamientos del PG y las adicciones a las drogas. Finalmente, el PG es posiblemente el trastorno del control de los impulsos (TCI) mejor estudiado de un grupo de TCI que actualmente se clasifican juntos en los manuales de diagnóstico. Se necesita investigación adicional sobre otros TCI y su neurobiología, prevención y tratamiento, particularmente porque estos trastornos se asocian con marcadores de mayor psicopatología y actualmente parecen pasar frecuentemente sin diagnosticar en entornos clínicos ( Grant et al ., 2005 ).

AGRADECIMIENTOS

Notas a pie de página

Referencias