Psiquiatría Front. 2016; 7: 6.
Publicado en línea 2016 Mar 3. doi 10.3389 / fpsyt.2016.00006
PMCID: PMC4776119
Emmanuel Stip,1,2,* Alexis Thibault,1 Alexis Beauchamp-Chatel,1 y Steve Kisely3,4,5
Resumen
Las computadoras, los videojuegos y los dispositivos tecnológicos forman parte de la vida cotidiana de los jóvenes. Hikikomori es una palabra japonesa que describe una condición que afecta principalmente a los adolescentes o adultos jóvenes que viven aislados del mundo, enclaustrados dentro de las casas de sus padres, encerrados en sus habitaciones durante días, meses o incluso años y se niegan a comunicarse incluso con su familia. Estos pacientes utilizan Internet profusamente, y solo se aventuran a lidiar con sus necesidades corporales más imperativas. Aunque se describió por primera vez en Japón, los casos se han descrito en todo el mundo. Este es el primer informe publicado de Canadá. El trastorno comparte características con la psicosis prodrómica, los síntomas negativos de la esquizofrenia o la adicción a Internet, que son diagnósticos diferenciales o comórbidos comunes. Sin embargo, ciertos casos no están acompañados por un trastorno mental. La psicoterapia es el tratamiento de elección, aunque muchos casos son reacios a presentar. El lugar exacto de hikikomori en nosología psiquiátrica aún no se ha determinado. Se realizaron búsquedas en Medline hasta 12th May, y se complementó con 2015 mediante una búsqueda manual de las bibliografías de todos los artículos recuperados. Usamos los siguientes términos de búsqueda: Hikikomori OR (prolongado Y social Y retiro). Encontramos 97 papeles potenciales. De estos 42 estaban en japonés, y 1 en coreano. Sin embargo, muchos de estos fueron citados por artículos subsiguientes en idioma inglés que se incluyeron en la revisión. Tras el escrutinio de los títulos y resúmenes, 29 se consideró relevante. Se necesita más investigación para distinguir entre los hikikomori primarios y secundarios y establecer si se trata de una nueva entidad de diagnóstico, o manifestaciones culturales o sociales particulares de los diagnósticos establecidos.
Introducción
La adolescencia es un momento de transición y la edad de inicio de muchos trastornos psiquiátricos. Típicamente, los síntomas tempranos son insidiosos y no específicos, como el aislamiento social y el aislamiento. En un momento en que las nuevas tecnologías interrumpen la vida de las personas y los medios habituales de interacción con otros, puede ser difícil distinguir entre lo que es normal en el desarrollo y lo que representa el inicio de una amplia gama de trastornos, como depresión, fobia social, trastornos de la personalidad, esquizofrenia. , Adicción a internet, o hikikomori. Desde los 1970, Japón ha visto surgir un tipo particular de retiro social grave denominado hikikomori, una palabra japonesa que describe la patología psicosocial y familiar (1, 2). Hikikomori viene del verbo hiki, lo que significa retroceder, y Komoru, lo que significa entrar en (3). El trastorno afecta principalmente a los adolescentes o adultos jóvenes que viven aislados del mundo, enclaustrados dentro de las casas de sus padres, encerrados en sus dormitorios durante días, meses o incluso años. Se niegan a comunicarse incluso con su familia, utilizan Internet profusamente y solo se aventuran a lidiar con sus necesidades corporales más imperativas. Muchos hikikomori Acceda a Internet y, a veces, pase más de 12 ... ha al día frente a la computadora. Como consecuencia, más de la mitad de los pacientes están en riesgo de adicción a Internet, y aproximadamente una décima se ajustaría a los criterios de diagnóstico para tal adicción (4).
El concepto de hikikomori es controvertido Un problema importante es la ausencia de una definición clara y no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico entre los estudios (5). Existe un debate sobre si este síndrome marca una respuesta cultural específica al cambio social en Japón (6) o si es un trastorno psiquiátrico emergente que puede estar presente en otro lugar (7). Incluso se sugiere que hikikomori podría ser beneficioso para estos individuos en los que puede ayudar a recuperar un sentido de identidad y conexión social a través de nuevos medios más adecuados para ellos (6). Otra área de controversia es si hikikomori debe diagnosticarse si otro trastorno psiquiátrico puede explicar los síntomas. Algunos autores argumentan que el término “secundaria” hikikomori"Debe usarse si hay comorbilidad y al menos explica parcialmente el síndrome, mientras que en ausencia de un diagnóstico psiquiátrico intercurrente, se debe usar el término" hikikomori primario "(5).
Aunque se describió por primera vez en Japón, los casos se han descrito en todo el mundo. Este es el primer informe publicado de Canadá.
Descripción del caso
Este es el caso de un joven que vive en Montréal, de edad 21, de raza blanca, sin antecedentes médicos distintos de los rituales del sueño en forma de trastorno de movimiento rítmico (balanceo) para el que había buscado con éxito un tratamiento conductual a la edad de 13. Su preparación física fue normal. Fumaba un paquete de cigarrillos al día y no tomaba otras drogas. Estudiaba ingeniería en la universidad; Siempre había sido un estudiante brillante. Jugaba deportes.
Los problemas comenzaron cuando perdió una competencia académica 1… año, después de haber estado acostumbrado a tener éxito en sus estudios. Aunque no se sentía deprimido, el joven pasaba cada vez más tiempo solo en su habitación. Ya no se unió a su familia en las comidas como de costumbre, prefiriendo tomar algo del refrigerador y regresar a su habitación de inmediato, donde pasó la mayor parte del día en la computadora. El primer año, se quedó en una habitación bastante espaciosa y bien equipada, comiendo las comidas que se prepararon para él, pero rechazando unirse a la familia en la mesa. Sin embargo, posteriormente dejó la casa familiar para vivir solo en un pequeño apartamento. Allí, terminó casi cortando el contacto con su familia, excepto para lavar la ropa y conseguir un cheque o una comida de vez en cuando. Sin embargo, se lavó regularmente.
Pasó su tiempo en Internet o jugando videojuegos en completo aislamiento social, aunque afirmó que todavía asistía a sus clases universitarias. La situación preocupó a su familia y amigos, que intentaron confiscar su computadora durante varias semanas, porque pasaba más de 12 ... ha día frente a la computadora, esencialmente para jugar juegos o mirar videoclips. Esta confiscación no tuvo efecto en su aislamiento y retirada social. Su familia le pidió que fuera a recibir asesoramiento, pero él se negó a hacerlo y solo los miembros de la familia buscaron ayuda. El paciente no se sintió triste ni suicida y se negó a buscar ayuda.
Entonces, experimentó otro fracaso en la universidad. Se decidió, con el acuerdo del joven, de hecho, casi a petición suya, dada su sensación de fracaso, que debía residir nuevamente con un miembro de su familia. Su comportamiento mejoró brevemente, pero para el segundo año, nuevamente comenzó a gastar más de 15… ha día en la computadora. Dejó de asistir a clase aunque se dio cuenta de que esto llevaría al fracaso. Se volvió agresivo e irritable más a menudo cuando su familia trató de hablar sobre su comportamiento y nuevamente rechazó las solicitudes para que busque tratamiento. Todo esto terminó en una completa ruptura con su familia, con lo cual adoptaron medidas más autoritarias.
Después de abandonar la escuela y el estancamiento de las finanzas, el joven se mostró más abierto al cambio. Su examen mental casi podría definirse como normal, aparte de algunos rasgos obsesivo-compulsivos, signos de entumecimiento emocional y retraimiento social, y elementos de fobia social y ansiedad por cosas nuevas. No hubo evidencia de depresión, ideación suicida, fenómenos psicosensoriales o delirio. Su cognición era normal, y tenía una visión parcial de las posibles razones de su retirada. Lo justificó como una forma de ser libre y se refirió a un malentendido intergeneracional. Los resultados de su examen neurológico fueron normales, incluida una resonancia magnética. Con supervisión, reanudó su trabajo y sus estudios sin necesidad de medicación o psicoterapia formal.
Revisión de literatura
Se realizaron búsquedas en Medline hasta 12th May, y se complementó con 2015 mediante una búsqueda manual de las bibliografías de todos los artículos recuperados. Usamos los siguientes términos de búsqueda: Hikikomori OR (prolongado Y social Y retiro). Encontramos 97 papeles potenciales. De estos 42 estaban en japonés, y 1 en coreano. Sin embargo, muchos de estos fueron citados por artículos subsiguientes en idioma inglés que se incluyeron en la revisión. Tras el escrutinio de los títulos y resúmenes, 29 se consideró relevante. No pudimos obtener seis de estos documentos. También encontramos un libro relevante en francés (8).
Predominio
Hikikomori un grupo de expertos japoneses ha definido que tiene las siguientes características: (1) pasar la mayor parte del tiempo en casa; (2) no tiene interés en ir a la escuela o trabajar; (3) persistencia de retiro por más de 6â € ‰ meses; (4) exclusión de esquizofrenia, retraso mental y trastorno bipolar; y (5) exclusión de aquellos que mantienen relaciones personales (por ejemplo, amistades) (9, 10). Otros criterios son más controvertidos. Estos incluyen la inclusión o exclusión de comorbilidad psiquiátrica (primaria versus secundaria hikikomori), la duración de la retirada social y la presencia o ausencia de angustia subjetiva y deterioro funcional (5).
Aproximadamente 1 – 2% de adolescentes y adultos jóvenes son hikikomori países asiáticos, como Japón, Hong Kong y Corea (4, 9, 11). La mayoría de los casos son varones (8–13) con una duración media de reclusión social que va desde 1 a 4 - años, dependiendo del diseño del estudio y la configuración (5, 8, 13, 14). La comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos también es muy variable, desde ninguno (13), la mitad de los casos (11), a casi todos los casos (12, 13). Esta variabilidad puede explicarse por la falta de consenso sobre la definición de hikikomori y también porque se utilizaron diferentes métodos de reclutamiento entre los estudios. Sin embargo, parece haber un consenso emergente de que una mayoría de hikikomori Los casos tienen diagnósticos psiquiátricos comórbidos (5).
Hikikomori se describió originalmente en Japón, pero posteriormente se han notificado casos en Omán (15), España (13, 16, 17), Italia (18), Corea del Sur (4, 14), Hong Kong (19), India (20), Francia (8, 21), y los Estados Unidos (19, 22). Además de los informes de casos, las encuestas de psiquiatras de países tan diversos como Australia, Bangladesh, Irán, Taiwán y Tailandia sugieren hikikomori Se observan casos en todos los países examinados, especialmente en áreas urbanas (23).
Hay pocos estudios observacionales bien diseñados de hikikomori. La mayor parte de lo que se conoce se deriva de pequeños estudios con muestras no representativas. Más importante aún, hay poca información sobre la prevalencia o las características de hikikomori Fuera de unos pocos países en Asia.
Aparte de la falta de definición clara del síndrome, el aislamiento social resultante (11) y la vergüenza y la culpa de la familia, son todas barreras para la identificación y caracterización de estos individuos. Es de destacar que los mismos factores también causan largos retrasos en la recepción del tratamiento (1, 4, 5, 10, 13).
Etiología de Hikikomori y enlaces al uso de internet
Consenso sobre la etiología de hikikomori No se ha alcanzado, y hay varias explicaciones posibles. A nivel psicológico, numerosos informes y artículos mencionan la asociación entre hikikomori y aversivas, incluso traumáticas, experiencias de infancia. Parece que muchos de los casos experimentaron la exclusión social cuando eran niños, ya que a menudo fueron víctimas de acoso escolar u otras formas de rechazo de compañeros (4–6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). Una personalidad introvertida, timidez temperamental y un estilo de apego ambivalente o evitativo también pueden predisponer al desarrollo. hikikomori (5, 20, 25).
A nivel familiar y ambiental, puede haber un vínculo entre la aparición del trastorno y la dinámica familiar disfuncional (4, 8, 10, 19, 26), rechazo parental (25) o sobreprotección (5), y la psicopatología parental (13, 27). El bajo rendimiento académico, combinado con las altas expectativas, y en ocasiones el rechazo escolar posterior, también parecen ser factores en el desarrollo de hikikomori (3–6).
Las explicaciones socioculturales, que incluyen un colapso de la cohesión social, la urbanización, el progreso tecnológico, la globalización y la movilidad social descendente, también pueden tener un papel en la aparición de hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Estos cambios pueden conducir a la desconexión o la disociación de la sociedad en individuos predispuestos como una respuesta psíquica a las emociones dolorosas. Como tal, la condición forma parte de un espectro de problemas sociales disociativos que van desde la desvinculación de los roles sociales convencionales (makeinu) a la negativa escolar (futoko) y en última instancia la retirada social completa (hikikomori).
La invención de Internet y los cambios posteriores en la forma en que las personas interactúan y dentro de la sociedad también pueden ser factores importantes que contribuyen a hikikomori (26). Por ejemplo, una preferencia por la comunicación en línea puede jugar un papel en el desarrollo del retiro social en ciertos individuos (26).
Diagnóstico diferencial de Hikikomori
Diferenciar entre hikikomori y la etapa temprana de otros trastornos psiquiátricos puede ser difícil, ya que muchos de los síntomas no son específicos y se pueden encontrar en diversas afecciones (21, 30). Estos incluyen el aislamiento, el deterioro social, la pérdida del impulso, el estado de ánimo disfórico, los trastornos del sueño y la reducción de la concentración (21, 30, 31). Como se mencionó anteriormente, aunque la compatibilidad con el diagnóstico psiquiátrico varía según la metodología del estudio y el muestreo, los pocos estudios observacionales y los informes recientes en la literatura parecen estar de acuerdo con una alta proporción de dichos diagnósticos. Estos son más comúnmente esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y trastornos del estado de ánimo o ansiedad, como depresión mayor y fobia social (2, 8, 9, 12, 13, 32). Otros han sugerido trastornos del espectro autista, trastornos de la personalidad, como trastornos esquizoides o evitativos, o abuso del cannabis con síndrome amotivacional, o incluso adicción a Internet (5, 8–10, 23). En las siguientes secciones, hikikomori será comparado con la adicción a internet y la psicosis.
Comparación entre Hikikomori y la adicción a Internet
Me gusta hikikomoriLa adicción a Internet es un diagnóstico psiquiátrico emergente, y la definición y las características clínicas siguen siendo un tema de debate. Mesa Table11 presenta los criterios de diagnóstico propuestos que se han validado en una gran muestra de participantes chinos (n = 405) (34).
Estos criterios son todavía provisionales, ya que ningún sistema nosográfico importante los ha adoptado hasta ahora. DSM-5 ha introducido un diagnóstico similar, denominado trastorno de juego en Internet, como una condición que requiere un estudio adicional. El trastorno de juego comparte los primeros seis de los criterios anteriores, pero agrega cuatro criterios adicionales: uso continuo a pesar de que el paciente sabe que es problemático, mentirle a la familia sobre el uso, uso de Internet para escapar del estado de ánimo negativo y problemas sociales / interpersonales / vocacionales debidos al desorden (35). Otras diferencias son que no hay un criterio de exclusión en la clasificación DSM, la duración es de 12 (meses en lugar de 3), los pacientes deben cumplir cinco criterios para recibir el diagnóstico y, lo que es más importante, el diagnóstico se limita a Internet. Jugar y no tiene en cuenta otras actividades de internet.
La epidemiología de la adicción a Internet no está clara porque los criterios aún se debaten, los estudios epidemiológicos basados en la población son raros y el uso de Internet ha aumentado enormemente desde que se describió por primera vez. Tao et al. (33) informaron una prevalencia que varía de 1 a 14%, citando estudios realizados en 2008 y 2009. Desde entonces, el uso de las redes sociales (Instagram, Facebook, Etc) y YouTube se ha generalizado y podría haber llevado a un mayor aumento en el uso problemático de Internet. Shek et al. (36) encontraron una prevalencia de 17 – 26.8% en adolescentes en Hong Kong. Esto es mucho más que hikikomori se estima que afecta a 1 – 2% de la población en Asia (ver arriba). Es difícil saber cuál es la edad de inicio, ya que la mayoría de los estudios se han realizado con adolescentes o adultos jóvenes y los niños están expuestos a Internet desde una edad muy temprana. El uso problemático podría comenzar antes de la adolescencia. Es decir, en marcado contraste con hikikomori que tienden a ocurrir más tarde en la adolescencia de la edad adulta joven [edad promedio de inicio de 22.3â € años en la ref. (9)]. Una encuesta nacional en Corea encontró que los adolescentes varones tenían más probabilidades de ser adictos que las niñas (3.6 versus 1.9%) (37), que es consistente con hikikomori. En ambos casos, los países asiáticos parecen estar a la vanguardia de la investigación.
La elección del término "adicción" resalta un supuesto vínculo entre el uso problemático de Internet y otra adicción conductual (como el juego) y la adicción a sustancias. Los individuos adictos a Internet serían tres veces más propensos que los no adictos a sufrir abuso de alcohol (38). Marca y Laier (39) revisaron los estudios de neuroimagery existentes sobre la adicción a Internet y encontraron un patrón similar de sobreestimulación del núcleo accumbens / corteza orbitofrontal que en individuos adictos a sustancias. Los modelos etiológicos comunes de la adicción a Internet se inspiran así en esta presunta semejanza. En la ref. (40), se extrajeron de la literatura cuatro modelos principales: el modelo de teoría del aprendizaje (reforzadores positivo y negativo), el modelo cognitivo-conductual, el modelo de déficit de habilidades sociales y la hipótesis de deficiencia de recompensa (Internet ofrecería estímulos más fuertes que la vida real, Atrayendo personas que necesitan estímulos más intensos). Los factores intrapersonales (por ejemplo, la autoestima, las dificultades emocionales, el control de los impulsos, etc.) son mayores factores de riesgo que los interpersonales (por ejemplo, la ansiedad social, las relaciones problemáticas con los compañeros, las dificultades en las relaciones con los padres, el funcionamiento familiar, etc.) metaanálisis reciente (41). Se ha sugerido que ambas condiciones representan una respuesta disociativa a estados emocionales dolorosos (33, 42). Si bien el refuerzo también puede jugar un papel en el hikikomori, los factores interpersonales se han informado de manera más consistente en el hikikomori, que contrasta con los hallazgos de la adicción a Internet. Esta discrepancia podría explicarse por una diferencia empírica en las dos entidades o podría ser un artefacto epistemológico resultante de la a priori Descripción del hikikomori como una enfermedad social en la literatura japonesa. Sin embargo, el hecho de que hikikomori precediera el uso generalizado de Internet por una década parece apuntar hacia una diferencia real entre las dos entidades. Según el conocimiento de los autores, no se ha hecho ninguna neuroimagen para investigar hikikomori.
Hikikomori y la adicción a Internet tienen alguna superposición en sus criterios propuestos. Los dos comparten una pérdida de interés en la escuela o el trabajo y dificultades con la relación interpersonal. Una diferencia entre hikikomori y la adicción a Internet, independientemente de su definición, sería la insistencia en la tolerancia y los síntomas de abstinencia en este último y la presunción de que el deterioro funcional se origina a partir del problema de la adicción y no al revés. Los dos síndromes ciertamente se superponen en algunos casos, como la pérdida de interés por otras actividades, el uso de Internet para escapar del estado de ánimo disfórico y el deterioro funcional (4, 18, 20). Hasta 56% de hikikomori los individuos pueden estar en riesgo de adicción a Internet y 9% adictos en Corea del Sur (4). Por ejemplo, un estudio de Corea del Sur informó que varios psiquiatras diagnosticaron adicción a Internet en una viñeta de un paciente japonés con hikikomori (23). En contraste con los casos de adicción, Internet puede ser realmente beneficioso para la calidad de vida de un hikikomori al darle una manera de conocer a personas con intereses comunes y problemas similares (42). Por lo tanto, tal desarrollo podría ser un signo de mejora y no una complicación (o comorbilidad). Como resultado, muchas instalaciones de tratamiento utilizan Internet para gestionar hikikomori porque a menudo es la única forma aceptable para que interactúen con los profesionales de la salud (43). En el caso de la adicción a Internet, los criterios sugieren que los comportamientos son egodystonic y, por lo tanto, conducen al sufrimiento, lo que no es necesariamente el caso de los hikikomori que pueden ver su comportamiento como parte de su identidad (egosintonica).
Es posible en muchos casos de hikikomori diagnosticar el trastorno de adicción a Internet como comórbido. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, muchos hikikomori En realidad, use Internet de forma adaptativa para las interacciones sociales (20) ya que les permite identificarse con otros en situaciones similares y, por lo tanto, mantenerse un tanto conectados con el mundo exterior (43). Desde un punto de vista pragmático, la pregunta podría ser qué agrega un diagnóstico de adicción a Internet a la gestión de un hikikomori. Puede ser útil si les da a los pacientes acceso a servicios adicionales, pero dada la escasez de investigaciones sobre el tratamiento de la adicción a Internet (44) Y la novedad del diagnóstico, sería bastante sorprendente. Entonces sería prudente no patologizar demasiado dichos comportamientos según el contexto, especialmente con puntos de corte aún polémicos y arbitrarios (45).
Pensando al revés, parece menos probable que un paciente que presenta una adicción a Internet fuera de Asia reciba un diagnóstico de hikikomori porque hay un elemento de identidad autoproclamada en hikikomori que parece estar restringido a este continente. Sin embargo, agregar factores sistémicos que se consideran responsables del hikikomori (conflictos familiares, transformación social, vergüenza con respecto a la falla percibida, etc.) podría beneficiar a algunos pacientes adictos a Internet para quienes estos factores parecen desempeñar un papel importante en su adicción.
Otro diagnóstico importante de exclusión es la psicosis, que puede estar asociada con ambos hikikomori (12) y adicción a internet (46). La esquizofrenia en toda regla suele ir precedida por una fase del pródromo, que puede parecerse a hikikomori (47, 48). Los síntomas comunes a ambas condiciones incluyen aislamiento social, deterioro de las funciones relacionadas con el papel social, deterioro de la higiene, pérdida de la unidad, ansiedad, desconfianza, irritabilidad, estado de ánimo depresivo, trastorno del sueño y pérdida de concentración (5, 10, 49). De particular relevancia es el subtipo ICD-10 de esquizofrenia simple (50), que se presenta esencialmente con síntomas negativos y comportamientos extraños sin delirios ni alucinaciones (51), aunque este diagnóstico es controvertido y se ha eliminado de la clasificación DSM debido a su poca fiabilidad y falta de uso (51).
Dos aspectos pueden ayudar a diferenciar entre los dos. En primer lugar, la rareza del comportamiento no está necesariamente presente en hikikomori y, segundo, un paciente con hikikomori Es posible que no experimente otros síntomas negativos además del aislamiento social, como los déficits cognitivos. Como se mencionó anteriormente, los síntomas negativos no son específicos de la psicosis y podrían sugerir otros diagnósticos, como depresión o síndrome amotivacional secundario al consumo de cannabis (52).
Privación sensorial en hikikomori Quienes permanezcan por períodos prolongados en su habitación a través de Internet también podrían llevar a una presentación similar a la psicosis. Aunque en la población general, 13.2 – 28.4% de las personas pueden experimentar síntomas similares a los psicóticos en su vida (53, 54), un informe reciente mostró que en una cohorte de estudiantes universitarios de 170, los síntomas psicóticos durante un período de 2 mes se asociaron con el uso problemático de Internet (46). Los autores argumentaron que el uso de Internet podría ser un factor de estrés que desenmascara una vulnerabilidad o, alternativamente, que las personas en riesgo con déficits interpersonales podrían pasar más tiempo en línea para conocer gente (46, 55). Esta última explicación se asemeja a lo que se ha mencionado anteriormente sobre hikikomori y uso de internet (43). Además, la privación sensorial se ha relacionado con los síntomas psicóticos durante décadas incluso en individuos típicos (56). La privación sensorial resultante de la abstinencia social podría aumentar los síntomas psicóticos en hikikomori También, borrando la línea entre los dos diagnósticos. En ausencia de síntomas psicóticos manifiestos que sugieran un episodio agudo de psicosis, modificar el entorno (por ejemplo, reducir la privación sensorial y el uso de Internet) puede ayudar a diferenciar entre hikikomori, psicosis y adicción a internet. El desarrollo cronológico de los síntomas podría ser otro signo de qué condición vino primero y "desencadenó" la otra.
En la experiencia clínica de uno de los autores (Emmanuel Stip), varios pacientes experimentan en algún momento un episodio claramente psicótico con un tema relacionado con las computadoras o confusión con respecto al mundo de los juegos de realidad virtual (57). Otros tienen rasgos obsesivo-compulsivos. Muchos también muestran síntomas negativos intensos en escalas psiquiátricas validadas como la PANSS con una puntuación media de 60 en la subescala negativa, que son resistentes al tratamiento (57). Eliminar los diagnósticos comórbidos es, por lo tanto, de suma importancia. Sin embargo, no todos los casos están acompañados por otro trastorno mental o, si se observa una enfermedad, el diagnóstico comórbido no explica suficientemente la abstinencia prolongada y el confinamiento social (58).
Administración de Hikikomori
La consulta tiende a ocurrir tarde en el curso de hikikomori, en parte debido a la naturaleza de la enfermedad, el comportamiento de abstinencia social, y en parte debido a la resistencia de la familia a abordar el problema por culpa, vergüenza, miedo, estigma social y falta de conocimiento. Llegar a los entornos de tratamiento tradicionales puede resultar difícil e implicar el tratamiento de hikikomori casos es a menudo uno de los principales obstáculos para una gestión adecuada (4, 5, 10, 12, 13).
Hay tres tipos generales de proveedores de servicios para ayudar hikikomori en Japón: (1) centros de salud mental que utilizan enfoques psicológicos / clínicos; (2) entornos comunitarios que utilizan enfoques no clínicos o psicosociales; y (3) una variedad de otros entornos que ofrecen tratamiento alternativo (por ejemplo, terapia asistida por caballos, cocina comunitaria en una granja y plataformas en línea) (19). Los servicios a menudo dependen de cómo hikikomori se define y comprende, pero un plan de manejo integral debe incluir tratamientos clínicos y sociales (19). El objetivo de la administración es romper su aislamiento físico (es decir, sacarlos de su habitación u otro entorno) y el aislamiento social, y luego presionarlos para que adopten un papel activo en la sociedad, ya sea para regresar a la escuela o integrarse. el mercado laboral (5).
En primera instancia, la gestión de hikikomori conlleva una evaluación clínica integral para excluir la presencia de comorbilidad psiquiátrica. Si existe comorbilidad, deben ofrecerse tratamientos clínicos relevantes. La hospitalización puede ser necesaria en ciertos casos de deterioro funcional grave, y puede estar indicada la farmacoterapia y / o psicoterapia apropiadas para enfermedades concurrentes, como la esquizofrenia, la depresión y la fobia social. Las intervenciones psicosociales y psicoterapéuticas también pueden ser necesarias para los trastornos generalizados del desarrollo o de la personalidad. Muchos, sin embargo, carecen de dicho diagnóstico psiquiátrico y se consideran "hikikomori primarios". En estos casos, o en los casos en que el diagnóstico concomitante no es el problema principal o la única causa de deterioro funcional, servicios de asesoramiento, programas de visitas domiciliarias que incorporan psicoterapia breve Las intervenciones y la terapia familiar o grupal son más prometedoras, aunque existen problemas metodológicos con la evidencia disponible (4, 5, 10, 12, 49). La psicoterapia psicodinámica y la nidoterapia, la manipulación sistemática del entorno físico y social para ayudar a lograr un mejor ajuste para los pacientes, también se han utilizado (14, 57, 59). La evidencia sobre la farmacoterapia es aún más escasa. La paroxetina se usó con éxito en un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo que se retiró a su habitación por 10® años, pero no está claro si esto es un verdadero problema primario. hikikomori (10).
El tratamiento puede ser prolongado, ya que la participación completa y sostenida en el proceso terapéutico es poco frecuente y solo una minoría de casos logra una participación social plena (4, 12, 13, 32).
En general, las pruebas con respecto al tratamiento se basan principalmente en pequeñas series de casos o informes de casos, con una falta de ensayos controlados aleatorios (5). Probablemente sea seguro decir que se debe administrar un tratamiento clínico si existe una comorbilidad psiquiátrica, pero no hay ninguna razón por la que deba ser con la exclusión de otros tipos de tratamiento, siempre y cuando no interfieran entre sí. El uso de un paradigma ecléctico tanto con el tratamiento clínico (con su profundo conocimiento de la enfermedad de salud mental) como con los tratamientos psicosociales (con su énfasis en la reintegración social, la divulgación y la especificidad cultural) podría ser beneficioso para el hikikomori con comorbilidad (19). Primario hikikomori los casos probablemente se beneficiarían más con el tratamiento psicosocial, pero una reevaluación realizada por un médico después de algún tiempo podría asegurar que el paciente aún no presente signos de síntomas psiquiátricos.
Pronóstico
De nuevo, esto refleja el trastorno subyacente o comórbido. Un estudio mostró que los pacientes con trastorno de ansiedad social y hikikomori tenía un peor pronóstico que aquellos con fobia social sola, lo que sugiere que hikikomori Era una variante extrema de la anterior.
Si un hikikomori finalmente se reintegra voluntariamente en la sociedad, a menudo después de varios años, se enfrenta a un problema grave: ponerse al día con los años perdidos de la educación o el trabajo. Esto hace que sea más difícil volver a la sociedad. Los resultados para individuos con hikikomori son mucho peores si no buscan ayuda, incluso si los miembros de su familia lo apoyan (13).
Observaciones finales
Este caso parece encajar en la descripción de "hikikomori Síndrome ”o“ síndrome de abstinencia social prolongado ”y creemos que es el primer informe publicado de Canadá. El paciente no cumplió claramente con ningún otro diagnóstico psiquiátrico, como un episodio depresivo mayor, un trastorno de ansiedad o cualquier trastorno de personalidad, según los criterios del DSM-5. Es posible que sus síntomas se debieran a una fase prodrómica de psicosis o síntomas negativos de esquizofrenia, aunque hubo poca evidencia de este diagnóstico al momento de la presentación o posteriormente. También se consideró la adicción a Internet, aunque en este caso particular, el uso diario intenso y prolongado de Internet parece haber surgido de manera secundaria a su prolongada retirada social. Además, la eliminación de su computadora y el acceso a Internet no causaron un cambio en su comportamiento o su retiro social. Es importante destacar que pudo reanudar su trabajo y sus estudios sin la necesidad de medicamentos o psicoterapia.
El lugar exacto de hikikomori En la nosología psiquiátrica aún no se ha determinado. Una de las preguntas planteadas es si este es un síndrome separado vinculado a la cultura. Algunos autores afirman que no se trata de un síndrome, sino de una expresión de angustia, lo que podría explicar la ausencia de una descripción clínica estándar y aceptada por unanimidad en toda la literatura científica (58, 60). Algunos incluso argumentan que hikikomori podría ser una respuesta no patológica o disociativa a la angustia (42) y ser beneficioso en términos de crecimiento social y construcción de identidad (6). Comportamientos emergentes como hikikomori puede reflejar la relación cambiante de los adolescentes con el medio ambiente y la familia, especialmente en vista del consiguiente retiro social y el sufrimiento y la impotencia de la familia. Si bien hay controversia sobre si hikikomori Debe ser un diagnóstico psiquiátrico o no, hikikomori es generalmente considerado como un "trastorno" por los médicos en Japón (20). Sin embargo, hay incertidumbre sobre si hikikomori es un trastorno primario o secundario (retiro social no asociado con ningún trastorno psiquiátrico subyacente), o únicamente una presentación clínica secundaria, donde el retiro social está asociado con otras afecciones psiquiátricas. Sin embargo, como se destacó recientemente en la literatura (58), adoptar una perspectiva reducida o un marco teórico probablemente sería un error nosológico y etiológico, especialmente teniendo en cuenta la presentación heterogénea y la literatura limitada sin una relación correlacional clara con ningún otro trastorno psiquiátrico o fenómeno sociológico. La práctica clínica en programas para episodios iniciales o en consultas sobre un diagnóstico potencial de psicosis prodromal nos lleva a considerar varias presentaciones, incluidas las específicas para jóvenes de la generación que el filósofo Michel Serres apodó "Pulgarcita": una nueva mutación humana que resulta en la capacidad a texto con sus pulgares (61). Los escolares y los estudiantes de hoy están experimentando un tsunami de cambio y terminan pasando más tiempo en el mundo virtual que en el mundo real.
Así, aunque hikikomori tal vez se pueda describir actualmente como la interacción resultante entre factores psicológicos, biológicos y sociológicos, aún se necesita más investigación para distinguir entre primaria y secundaria hikikomori y establecer si se trata de una nueva entidad de diagnóstico, o manifestaciones culturales o sociales particulares de diagnósticos establecidos. Los estudios de cohorte pueden ayudar a establecer factores de riesgo ambientales o genéticos, mientras que los ensayos controlados aleatorios podrían mejorar nuestra comprensión de los tratamientos efectivos. Mientras tanto, los informes de casos de todo el mundo pueden ayudarnos a comprender esta condición y, de este modo, ayudar a poner en práctica el concepto.
Declaración de Ética
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del sujeto después de que se proporcionaron las explicaciones completas del estudio, incluidas las imágenes del cerebro. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Centro de Investigación Fernand Seguin, en Montreal, QC, Canadá. El estudio presentado en el manuscrito involucró a un sujeto humano.
Contribuciones de autor
ES es el primer autor y el autor correspondiente. AC, AT y SK participaron por escrito, sección por sección, y revisaron un primer borrador.
Declaracion de conflicto de interes
Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un posible conflicto de intereses.
Oportunidades
ES fue la cátedra de investigación de la esquizofrenia en la Universidad de Montreal y utilizó fondos de esta.
Referencias
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