Uso problemático de medios interactivos en adolescentes: comorbilidades, evaluación y tratamiento (2019)

Psychol Res Behav Manag. 2019 Jun 27; 12: 447-455. doi: 10.2147 / PRBM.S208968. eCollection 2019.

Pluhar E1,2, Kavanaugh JR1, Levinson JA1, Rich M1,2.

Resumen

El uso problemático de medios interactivos (PIMU), también conocido como adicción a Internet o videojuegos, se presenta cada vez más a los pediatras para su atención. La mayoría de los jóvenes ahora usan los medios móviles casi constantemente para comunicarse, aprender y entretenerse, pero para algunos, los videojuegos no controlados, el uso de las redes sociales, la visualización de pornografía y los atracones de información en videos cortos o sitios web contribuyen al deterioro funcional. PIMU puede resultar en fracaso académico, retraimiento social, problemas de comportamiento, conflictos familiares y problemas de salud física y mental. No existe un diagnóstico formal para describir el espectro de los comportamientos de PIMU y, por lo tanto, no hay intervenciones terapéuticas estandarizadas. La orientación anticipada ayudará a identificar a los jóvenes en riesgo y permitirá a los padres reconocer y prevenir problemas. Además, la epidemiología y la etiología indican que el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), los trastornos afectivos y el trastorno del espectro autista (TEA) pueden predisponer y, en algunos casos, ser el resultado de PIMU, ofreciendo oportunidades para un tratamiento efectivo al abordar la patología subyacente eso se manifiesta en el entorno de medios interactivos. Se revisan los esfuerzos para establecer diagnósticos basados ​​en evidencia, desarrollar y evaluar estrategias terapéuticas y capacitar a los médicos en el reconocimiento y cuidado de la PIMU.

PALABRAS CLAVE: comportamiento adictivo; salud del adolescente; terapia dialéctica conductual; Internet; salud mental

PMID: 31308769

PMCID: PMC6615461

DOI: 10.2147 / PRBM.S208968

Introducción

En la era digital actual, el uso cada vez mayor de medios de pantalla interactivos como teléfonos inteligentes, computadoras, videojuegos e Internet para el trabajo y el placer ha llevado al desarrollo de una variedad de resultados de salud física y psicológica. Es importante comprender todos los aspectos del uso problemático de la tecnología e identificar estrategias para la evaluación y el tratamiento del creciente número de jóvenes que sufren este problema. En esta mini revisión narrativa, resumimos algunos de los temas más relevantes y la investigación sobre el tema del uso problemático de medios interactivos (PIMU).

Metodología

Realizamos una búsqueda bibliográfica amplia en tres bases de datos académicas: MEDLINE, PsycINFO y CINAHL. Utilizamos varias combinaciones de búsqueda de palabras clave y truncamiento de palabras clave, utilizando términos que se centran en el comportamiento, incluyendo "adicción", "problemático", "compulsivo", "patológico" y "obsesivo". Combinamos estas palabras clave con términos que se centraron en la tecnología, como "internet", "videojuegos", "redes sociales", "teléfono inteligente", "dispositivo móvil" y más. También construimos búsquedas usando el vocabulario controlado de cada base de datos. Si bien pusimos énfasis en la selección de artículos publicados en los últimos años de 10 que se centran en investigaciones de investigación originales, también incluimos una pequeña cantidad de artículos más antiguos, así como artículos de revisión, según lo consideramos necesario. Se identificaron artículos adicionales mediante la revisión de referencias de artículos, y también se buscó literatura gris en línea. Como se trataba de una revisión narrativa, seleccionamos artículos que se ajustan al foco de nuestro artículo.

Definiendo el problema

PIMU se refiere al uso incontrolado de medios de pantalla interactivos que resultan en consecuencias negativas que afectan el funcionamiento de un individuo. Al igual que otras adicciones conductuales, alguien que padece PIMU puede experimentar una mayor tolerancia al uso de los medios y reacciones negativas cuando se ve obligado a restringir su uso. Como resultado de la creciente evidencia clínica relacionada con PIMU, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, 5th ed. (DSM-5), publicado en 2013, clasificó el Trastorno de juego en Internet (IGD) en un apéndice de condiciones que requieren más investigación para ser considerado como diagnóstico potencial.1 En 2018, la Organización Mundial de la Salud, reconociendo que los juegos problemáticos pueden ocurrir tanto fuera de línea como en línea, estableció el trastorno del juego como un diagnóstico de salud mental en la Clasificación Internacional de Enfermedades, edición 11.2 Si bien estos son pasos positivos para crear conciencia sobre PIMU, excluyen otros usos problemáticos de los medios interactivos que requieren más investigación y conceptualización clínica. Reconociendo las variaciones históricas en la nomenclatura aplicada a este problema, discutiremos este trastorno como PIMU, pero al revisar la literatura de investigación, utilizaremos la nomenclatura investigada por los investigadores originales.

Aunque la presentación clínica puede variar, se han presentado al menos cuatro subtipos prominentes de PIMU para la atención clínica: juegos, incluido el juego excesivo de videojuegos en línea o fuera de línea en una computadora, consola o dispositivo móvil; uso de las redes sociales, incluidas las interacciones compulsivas en línea que provocan angustia, ansiedad y depresión; visualización de pornografía, en la que se satisfacen las necesidades sexuales mediante el uso de pornografía que resulta en disfunción sexual; y atracones de información, incluido pasar horas de tiempo en otras actividades en línea, como ver videos de atracones.3

Los niños y adolescentes son particularmente vulnerables a PIMU; La corteza prefrontal adolescente, que es responsable de las funciones ejecutivas como el juicio, la toma de decisiones y la resolución de problemas, no madura completamente hasta mediados de los 20.4 Los síntomas de la adicción a Internet se han asociado con una función ejecutiva deficiente,5 al igual que otras adicciones conductuales. Si bien existen modelos de evaluación y tratamiento para otros problemas de comportamiento, la disponibilidad de tales herramientas para PIMU aún es limitada, lo que pone a los jóvenes en mayor riesgo de experimentar desafíos con el rendimiento académico, el desarrollo socioemocional, la nutrición, el sueño, la salud física y las relaciones interpersonales.

Epidemiología

El uso de medios interactivos se ha vuelto omnipresente entre los adolescentes. En 2018, 88% de niños de edades 13 – 17 tenía acceso a una computadora en casa y 84% tenía una consola de juegos.6 La propiedad de los adolescentes y el acceso a los teléfonos inteligentes aumentaron rápidamente de 73% en 20147 a 95% en 2018.6 Además, la frecuencia de uso de los medios de pantalla de los adolescentes ha aumentado dramáticamente en los últimos cuatro años. En 2014, el 24% de los adolescentes usaba internet "casi constantemente"7 y ese porcentaje casi se duplicó a 45% en 2018.6 La mayoría de los adolescentes (97% de niños y 83% de niñas) juegan videojuegos y 97% están en sitios de redes sociales como YouTube (85%), Instagram (72%) y Snapchat (69%).6 En 2016, el tiempo promedio que pasaba con los medios de pantalla cada día era de 8 horas y 56 minutos para adolescentes y 5 horas y 55 minutos para niños entre las edades de 8 y 12.8 Los niños menores de 8 usaron un promedio de 2 horas y 19 minutos de medios de pantalla por día,9 y a la edad de 3, muchos usan un dispositivo móvil diariamente sin asistencia de los padres.10 Si bien estos números ilustran que las duraciones de uso de la pantalla son altas entre los niños y adolescentes estadounidenses, sin una medida de discapacidad, es difícil determinar cuántos realmente están luchando con PIMU.

Las estimaciones de prevalencia de jóvenes "adictos a internet" van desde 0.8% en Italia11 a 14% en China12 y tan alto como 26.7% en Hong Kong.13 Sussman y otros (2018)14 estimar que la prevalencia de IGD sea tan alta como 9.4% en los Estados Unidos. La amplia gama de prevalencia informada demuestra una diversidad de definiciones y criterios para esta condición, así como las diferencias culturales en el uso de los medios y las normas de comportamiento.3 La cuantificación de la prevalencia de PIMU es difícil debido a la falta de nomenclatura estandarizada y caracterización del problema. Investigadores de diferentes disciplinas clínicas han utilizado una variedad de herramientas de detección y medidas de diagnóstico para identificar problemas de uso de medios interactivos. La falta de estandarización de diagnóstico, una miríada de dispositivos y aplicaciones de medios, e innumerables comportamientos interactivos han producido más de 50 diferentes descripciones de problemas con el uso de medios interactivos de Internet Addiction (IA)15 a videojuegos patológicos16 a la adicción a Facebook17 al uso compulsivo de la pornografía.18

Comorbilidades y factores de riesgo

El uso descontrolado de los medios digitales se ha asociado con otras afecciones psiquiátricas. Los efectos en la salud mental del uso excesivo continúan siendo estudiados a largo plazo, pero la investigación actual sugiere que la depresión y el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) son frecuentes entre los jóvenes que luchan con PIMU.19 La ansiedad comórbida y preexistente, los trastornos del sueño y el trastorno del espectro autista (TEA) también son comunes entre aquellos que luchan con el uso excesivo de medios.19

Depresión

Actualmente, los investigadores están trabajando para comprender mejor la relación entre el uso de Internet y la depresión adolescente.20 Aunque los estudios no son concluyentes,21 muchos revelan que los niños que pasan más tiempo en línea tienen más probabilidades de estar deprimidos.22 La investigación desde 2003 muestra que el aumento de las compras en línea, los juegos y la investigación se asociaron con un aumento de la depresión entre los adolescentes.23 Las redes sociales pueden llevar a los jóvenes que se sienten solos a compensar mediante el uso pasivo de Internet, como desplazarse por las cuentas de otras personas, lo que aumenta los sentimientos de insuficiencia.24 Es plausible que la depresión pueda causar que los niños usen en exceso Internet para hacer frente a sus sentimientos.25

TDAH

El TDAH afecta hasta el 10% de los niños en todo el mundo, y es más probable que participen en hábitos problemáticos de uso de medios.26 Debido a que el TDAH está relacionado con problemas de atención, impulsividad e hiperactividad, los jóvenes que sufren este trastorno a menudo se sienten atraídos por el dominio relativamente manejable de Internet y pueden tener dificultades para regular su uso.27 Algunos niños con TDAH enfrentan capacidades sociales disminuidas o dificultades académicas al distraerse y relajarse con los medios interactivos.28 Como resultado, el TDAH es una de las comorbilidades más frecuentes de PIMU.29 Los niños con problemas de atención generalmente gravitan hacia el juego excesivo,30 y aquellos con tendencias impulsivas o hiperactivas son más propensos que los niños neurotípicos a reaccionar con ira, llanto o violencia cuando se les pide que dejen de jugar.31 Investigaciones recientes han planteado la preocupación de que la interactividad y la reactividad reflexiva en los medios móviles pueden contribuir al desarrollo de síntomas de TDAH entre los adolescentes.32

Trastornos de ansiedad social.

Los niños pueden evitar experimentar emociones fuertes como ansiedad o depresión sumergiéndose en medios interactivos.33 Los jóvenes con trastornos de ansiedad social pueden ser particularmente vulnerables y se ha demostrado que participan en PIMU.34 La comunicación digital a través del texto o las redes sociales presenta a los adolescentes socialmente ansiosos una forma de interacción más “libre de brazos”, y los niños ansiosos pueden desarrollar hábitos de uso problemáticos debido a que se sienten más cómodos y controlan estas conversaciones no verbales en línea.35 Los juegos y las redes sociales específicamente parecen ofrecer métodos efectivos de escape emocional porque les permiten a los jóvenes compartir sus emociones y experiencias negativas con otros en línea, mientras que podrían no sentirse tan cómodos compartiendo esta información con sus compañeros cara a cara.36 Esta forma de afrontamiento tiene el potencial de afectar las interacciones sociales de la vida real.37 Los jóvenes socialmente ansiosos que están en línea pueden tener dificultades para construir y mantener relaciones, rendimiento académico o ciberacoso.3

Trastornos del sueño

La privación del sueño y las alteraciones son a menudo el primer síntoma del uso problemático, patológico o incluso general de la computadora, según la edad, el género, la nacionalidad y el subtipo PIMU.38–40 Se ha demostrado que el uso de medios interactivos nocturnos afecta los hábitos de sueño de los adolescentes, ya que el aumento del tiempo frente a la pantalla contribuye al insomnio, incluida la incapacidad para conciliar el sueño y permanecer dormido.41–44 La investigación ha indicado una relación bidireccional, con trastornos del sueño que predicen el uso excesivo de los medios de pantalla, y el uso excesivo de los medios de pantalla que predicen trastornos del sueño.42,44 Un estudio de 2014 indica que los juegos nocturnos llevan a los niños a luchar con el inicio del sueño, la duración y la eficiencia.45 Otro de 2018 sugiere que el uso excesivo de Internet, los mensajes sociales, la televisión y los juegos están relacionados con un sueño problemático, lo que a su vez aumenta la vulnerabilidad a la desregulación de las emociones y puede provocar síntomas depresivos.46 Los adolescentes pueden experimentar menos horas de sueño cuando se quedan despiertos más tarde para comunicarse a través de mensajes de texto o redes sociales y mantienen sus teléfonos junto a la cama para recibir y responder mensajes.47

ASD

Los jóvenes con TEA generalmente pasan más tiempo usando medios digitales que aquellos sin ellos; Una encuesta encontró que los adolescentes con TEA pasaban al menos 4.5 horas por día en pantallas, en comparación con sus hermanos con desarrollo típico que pasaban 3.1 horas por día en pantallas.48 Los niños con TEA juegan durante una hora más en promedio que los niños neurotípicos, y de manera similar a los que tienen TDAH, los jóvenes con TEA pueden tener dificultades para controlar su tiempo interactuando con los medios digitales, respondiendo enojada o emocionalmente cuando se les pide que paren.49,50 Los niños y niñas autistas pueden mostrar una aptitud única para la tecnología, que se ha utilizado eficazmente en educación e intervención.51 Debido a posibles déficits de habilidades sociales, como la incapacidad de hacer contacto visual, los niños con TEA a menudo encuentran difícil la socialización en persona, pero 64% no usa los medios digitales para la interacción social.50 A menudo tienen interés en la conexión interpersonal, pero pueden carecer de la capacidad de socializar de manera efectiva, lo que los pone en riesgo de PIMU ya que el chat en línea y los juegos pueden proporcionar una forma menos amenazante de socializar.

Valoración y tratamiento.

Se ha alentado a los proveedores de salud mental a evaluar los hábitos mediáticos de sus pacientes en exámenes generales,52 y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha recomendado la detección de pacientes pediátricos para uso de medios desde los 1990.53 Sin embargo, limitar el uso de la pantalla no es tan sencillo como lo era cuando la AAP recomendaba un máximo de 2 hrs de visualización de televisión por día.54 A medida que la tecnología educativa ha reemplazado a los libros de texto impresos tradicionales, limitar a los niños a una cierta cantidad de "tiempo educativo de calidad" es cada vez más difícil de cuantificar. Una clave para la intervención temprana es la participación de proveedores informados, médicos, educadores y padres que se mantengan actualizados en su conocimiento de estos problemas emergentes.52 Los médicos deben identificar, evaluar y atender a los pacientes que luchan con PIMU, pero las comunidades médicas y de salud mental en general aún no han llegado a un consenso sobre criterios de diagnóstico concretos.

Enseñar a los proveedores médicos y de salud mental cómo identificar PIMU es valioso para hacer las derivaciones apropiadas para la terapia por parte de un profesional de salud mental con experiencia y conocimiento, así como para tratar a los pacientes bajo su cuidado. Si bien se ha realizado una investigación de intervención limitada, el tratamiento efectivo puede abordar tanto los comportamientos disfuncionales de los medios interactivos como las condiciones subyacentes que dieron lugar a esos comportamientos.55 Una forma de tratar a los adolescentes que padecen PIMU es ayudar a aumentar las habilidades de afrontamiento de los pacientes para controlar su desregulación emocional. El objetivo final es que los niños y adolescentes que han luchado con PIMU reanuden su trayectoria de desarrollo hacia la salud física, la estabilidad psicosocial y la productividad cognitiva.

Terapia cognitivo conductual (TCC)

La TCC es una de las primeras intervenciones de tratamiento validadas empíricamente que se ha adaptado para abordar el uso problemático de Internet en los Estados Unidos.56 La TCC se desarrolló originalmente sobre la base de que "los pensamientos determinan los sentimientos" y tiene como objetivo ayudar a los pacientes a controlar y controlar sus comportamientos.57,58 La TCC les enseña a los pacientes a identificar y evitar sus desencadenantes y a aprender nuevas estrategias de afrontamiento para que puedan comenzar a limitar los hábitos y emociones no saludables.59

La tecnología se ha convertido en parte integral de la vida cotidiana de los individuos; La TCC alienta el cambio de comportamiento para enseñar el uso moderado de internet en lugar de la abstinencia.60 Un metaanálisis reciente destacó que la TCC puede administrarse eficazmente en formato individual o grupal para aquellos adolescentes que luchan con problemas de juego.61 Los resultados preliminares de una evaluación 2013 de tratamientos psiquiátricos para el uso excesivo de Internet revelan que la TCC es más efectiva para disminuir la depresión y el tiempo frente a la pantalla.62 La versatilidad de la intervención se refuerza con el éxito del uso de la TCC en las sesiones grupales de 1563 y ocho sesiones individuales,64,65 donde todos encontraron mejoras significativas en los síntomas relacionados con IA. Otro estudio individual de adolescentes varones 30 en España con problemas de juego en línea informó menos síntomas y menos criterios de diagnóstico para IGD después de someterse a TCC.66 El estudio dividió a los participantes en dos grupos donde uno incluía psicoeducación para los padres de los pacientes. En ese subgrupo, las tasas de abandono fueron significativamente más bajas durante el tratamiento, lo que sugiere que la participación familiar producirá un resultado más exitoso en la terapia. En el trabajo de Santos et al (2016),67 Los pacientes adultos con IA comórbida y ansiedad se sometieron a TCC y, en un seguimiento, mostraron síntomas de ansiedad significativamente reducidos. En un estudio de 2016, se descubrió que un programa de terapia de realidad virtual (VRT) para la adicción a los juegos en línea es similar a la TCC para reducir la gravedad de la adicción a los juegos en línea.68 La resonancia magnética funcional en estado de reposo (rsfMRI) también ha demostrado que la TCC es efectiva. Un estudio de sujetos 26 IGD que recibieron escáneres rsfMRI y evaluaciones clínicas después de someterse a TCC mostró que el tiempo dedicado a jugar semanalmente fue significativamente más corto, concluyendo que la TCC podría regular las fluctuaciones anormales de baja frecuencia en las regiones prefrontal-estriatales en sujetos IGD y podría mejorar IGD relacionados con los síntomas.69

CBT-IA

Una forma revisada de CBT conocida como CBT-IA desarrollada por el Dr. Kimberly Young se ha creado específicamente para "Adicción a Internet" (IA). CBT-IA implica un proceso de tres pasos de modificación del comportamiento, reestructuración cognitiva y terapia de reducción de daños (HRT). Esta variación de la TCC ayuda a los pacientes a identificar y controlar los hábitos de Internet, cambiar las mentalidades que pueden conducir a la IA o permitirla, y tratar posibles problemas de salud mental subyacentes.57 En un ensayo 2013 de CBT-IA, el 95% de los participantes que recibieron 12 semanas de terapia pudieron administrar efectivamente su uso de Internet inmediatamente después, y el 78% continuó regulando su uso de Internet durante al menos seis meses.65 Aunque CBT-IA fue diseñado para IA y sugiere que el uso de Internet es adictivo, este enfoque aborda los diversos síntomas asociados con el uso excesivo de medios interactivos.

Terapia dialéctica conductual (DBT)

DBT es una forma integral de TCC formulada originalmente para tratar el trastorno límite de la personalidad, un trastorno de desregulación emocional. La base teórica para DBT es que los pacientes desarrollan síntomas debido a los rasgos de susceptibilidad biológica específicos del paciente, como las deficiencias en la autorregulación y la exposición repetida a entornos invalidantes. DBT ayuda a tratar los trastornos que ocurren cuando los problemas emocionales se ven exacerbados por factores externos.70 Debido a que muchas personas que participan en PIMU lo hacen para controlar o evitar emociones fuertes, DBT puede ser una opción de tratamiento viable. Más específicamente, aquellos jóvenes que luchan con PIMU debido a la desregulación emocional combinada con una "invalidación" externa pueden ser candidatos particularmente buenos para DBT.71 La investigación práctica sobre el efecto de DBT en PIMU aún no se ha realizado, pero la evidencia anecdótica sugiere promesa.

Ciertos módulos de habilidades de DBT para ayudar con PIMU incluyen las habilidades de atención plena, destinadas a aumentar la capacidad del paciente para ser consciente de los sentimientos, pensamientos e impulsos experimentados, lo que le permite al paciente tomar decisiones de manera efectiva; Habilidades de tolerancia a la angustia, que proporcionan estrategias alternativas de afrontamiento y alientan la reducción en el uso de los medios; Habilidades de efectividad interpersonal para aumentar la autoestima y la asertividad y reducir el conflicto; Habilidades de regulación de las emociones, que enseñan a los pacientes a observar e identificar una amplia gama de emociones, a comprender la función de las emociones, a aumentar las emociones positivas y a dejar ir las emociones no deseadas; y Dialéctica Walking the Middle Path, que le enseña al paciente a pensar y actuar dialécticamente, evitar el pensamiento en blanco y negro y encontrar un "camino intermedio" o un equilibrio entre la aceptación y el cambio.

Terapia de grupo

La terapia grupal también puede ser un tratamiento efectivo para PIMU, especialmente para adolescentes. Un entorno grupal mejora las habilidades de comunicación interpersonal, mejora el compromiso social y crea una red de apoyo que lleva a las personas a estar motivadas por sus compañeros.68,72,73 De acuerdo con un metaanálisis 2017 de los métodos de tratamiento de IA para adolescentes coreanos, el tamaño de los grupos de personas 9-12 generalmente produce los resultados más favorables.74 Es más fácil para ellos abrirse y cambiar sus comportamientos cuando sienten el apoyo tanto del líder del grupo como de los miembros del grupo.72 Un estudio chino de terapia grupal para adolescentes de 12 – 17 que luchan con IA mostró que si bien el uso de Internet disminuyó tanto en el grupo de intervención como en el grupo de control, el grupo de intervención también experimentó cambios significativos en los síntomas comunes de PIMU, disminución de la ansiedad e hiperactividad e inatención comportamientos y mejoras realizadas en la regulación de las emociones y las relaciones con los compañeros.75 Este estudio incluyó capacitación para padres sobre cómo reconocer y satisfacer las necesidades psicológicas de sus hijos, comunicarse de manera más efectiva y controlar a los adolescentes con PIMU.75

La capacitación de los padres es una parte importante de la intervención multimodal porque la dinámica familiar, específicamente el estilo de crianza, influye en el desarrollo de PIMU.76,77 Entrevistar a cuidadores de adolescentes a menudo también revela información crítica sobre el comportamiento en línea de un joven y las políticas tecnológicas de la familia.52 Se ha demostrado que la terapia grupal multifamiliar reduce significativamente la adicción a Internet para los adolescentes en comparación con aquellos que no reciben este tratamiento.78 La mejora de la comunicación entre padres e hijos y la satisfacción de las necesidades se asociaron con la disminución de la IA en adolescentes de 12-18.78 En un estudio de Hong Kong sobre el tratamiento de IA, la terapia familiar se utilizó como parte de un enfoque de tratamiento multidimensional tanto en la adolescencia temprana (edades 11 – 15) como en la adolescencia tardía (edades 16 – 18).79 Los resultados mostraron que el tratamiento para la IA que involucra asesoramiento familiar puede conducir a una reducción de los síntomas, un mejor funcionamiento familiar y una mayor capacidad del adolescente para lidiar con sus propios problemas.79

Tratamiento multidimensional

Al igual que con muchos trastornos del comportamiento, una combinación de estrategias terapéuticas, junto con la mejora motivacional, la medicación y el tratamiento de las adaptaciones educativas y las influencias sociales optimiza la efectividad en el tratamiento de PIMU. Los pacientes con PIMU a menudo luchan con la desregulación emocional debido a la ansiedad, la depresión u otros problemas de salud mental. Un estudio en Corea usó un formato de terapia grupal con TCC para tratar a los estudiantes de 17 que abusaron de Internet. El uso promedio diario de Internet antes del programa era 4.75 hrs; después del programa, eran 2.77 hrs.80 Un estudio en Brasil encontró un tratamiento efectivo para el trastorno de ansiedad y la IA con una combinación de TCC y medicamentos.67 Se demostró que el tratamiento multidimensional con MI y la terapia familiar disminuyen el uso de medios hiperactivos entre los pacientes chinos.79

Discusión

Los proveedores de atención primaria, los proveedores de salud mental, los educadores y los padres son responsables de administrar el uso de los medios interactivos por parte de los jóvenes sin pautas basadas en evidencia, lo que hace que la prevención y la intervención temprana sean tan importantes. Debido a que el uso de la pantalla ahora es tan omnipresente, es fácil pasar por alto las primeras señales de advertencia de PIMU y buscar tratamiento solo cuando el uso de los medios ha interrumpido la capacidad de un adolescente de participar en la vida cotidiana típica. Los médicos pueden confiar en la evidencia presentada a lo largo de esta revisión para identificar algunos de los signos y síntomas más comunes de los pacientes adolescentes que podrían estar luchando con su uso de los medios, evaluando a los pacientes mediante una entrevista clínica detallada con el paciente y el cuidador (es) cuando sea apropiado). Los médicos también pueden tomar en consideración cualquier evaluación educativa y de salud mental previa, el impacto del uso de los medios en la vida diaria del paciente, el funcionamiento familiar, el funcionamiento social, el funcionamiento escolar, el funcionamiento físico y el tratamiento pasado o actual. Además, una parte importante de la evaluación es evaluar los problemas emocionales, conductuales o de aprendizaje comórbidos que pueden contribuir al desarrollo o la experiencia continua de PIMU. Ver Tabla 1 para una guía resumida de la evaluación de PIMU en adolescentes.

Tabla 1 Evaluación de adolescente con trastorno problemático del uso de medios interactivos

Una vez que el clínico evalúa todos estos datos, es útil desarrollar una formulación integral que incluya cualquier diagnóstico categórico apropiado según lo definido por el DSM-5, una comprensión dimensional de las fortalezas y dificultades del paciente, y una formulación biopsicosocial del proceso PIMU. Si bien el tratamiento farmacológico puede ser parte del plan de tratamiento de un paciente con PIMU, DBT y CBT han demostrado tener la capacidad de enfocarse en los comportamientos y pensamientos subyacentes de PIMU que causan angustia o daño. En una nota similar, la TCC también puede estar más equipada para abordar afecciones comórbidas como depresión, déficit de atención, ansiedad y trastornos del sueño.

Conclusión

PIMU es una condición de salud ambiental de la era digital. El uso problemático de los medios interactivos (juegos, redes sociales, pornografía o información visual y textual interminable) puede afectar a cualquier niño o adolescente, lo que puede afectar su salud física, mental y / o social de manera profunda. PIMU puede prevenirse introduciendo y monitoreando el uso de medios interactivos para que los niños y adolescentes los usen con atención, de manera equilibrada, y permanezcan presentes con familiares, amigos y la rica diversidad de experiencias que ofrece la vida. La identificación, evaluación y tratamiento de PIMU son esenciales para ayudar a restaurar a los jóvenes a trayectorias de desarrollo saludables.

Todavía tenemos mucho que aprender sobre PIMU, en parte debido a la convergencia y divergencia siempre cambiantes de los sistemas dinámicos del niño, la tecnología y el comportamiento humano. Los centros médicos académicos están trabajando activamente para caracterizar los problemas problemáticos del uso de los medios de pantalla, desarrollar y evaluar estrategias de tratamiento, educar al público sobre la prevención y capacitar a los médicos para que reconozcan y cuiden a la PIMU. Con la investigación y capacitación adecuadas, los proveedores desarrollarán las habilidades para administrar PIMU y otros desafíos de salud de la era digital. Aunque este documento se limitó a las comorbilidades, la evaluación y el tratamiento, las direcciones futuras pueden incluir revisiones sistemáticas centradas en la identificación de factores de riesgo cognitivos y de personalidad que contribuyen al desarrollo de PIMU. Además, se necesita investigación futura para dilucidar el impacto de PIMU a lo largo de la vida de desarrollo y las secuelas a largo plazo.

Divulgación

Emily Pluhar, Jill R. Kavanaugh y Michael Rich están todos afiliados a la Clínica de medios interactivos y trastornos de Internet (CIMAID) en el Boston Children's Hospital. Los autores informan que no hay otros conflictos de interés en este trabajo.

Referencias

  1. Asociación Americana de Psiquiatría. Trastorno de juego en internet. Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 2013 Disponible de: https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM-5-Internet-Gaming-Disorder.pdf. Accedido marzo 13, 2019.
  2. Organización Mundial de la Salud. Trastorno de juego. [citado enero 1, 2018]. Disponible de: http://www.who.int/features/qa/gaming-disorder/en/. Accedido marzo 13, 2019.
  3. Rich M, Tsappis M, Kavanaugh JR. Uso problemático de medios interactivos entre niños y adolescentes: ¿adicción, compulsión o síndrome? En: Young K, Nabuco de Abreu C, editores. Adicción a Internet en niños y adolescentes: factores de riesgo, evaluación y tratamiento. Nueva York (NY): Springer Publishing Company, LLC; 2017: 3 – 28.
  4. Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Conceptos básicos del cerebro. [citado April 1, 2012]. Disponible de: https://newsinhealth.nih.gov/2012/04/brain-basics. Accedido marzo 13, 2019.
  5. Brand M, Young KS, Laier C. Control prefrontal y adicción a internet: un modelo teórico y revisión de los hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen. Frente Hum Neurosci. 2014;8:375–388. doi:10.3389/fnhum.2014.00375
  6. Anderson M, Jiang J. Adolescentes, redes sociales y tecnología 2018. Washington, DC: Centro de Investigación Pew; 2018 Disponible de: http://www.pewinternet.org/wp-content/uploads/sites/9/2018/05/PI_2018.05.31_TeensTech_FINAL.pdf. Accedido marzo 13, 2019.
  7. Lenhart A. Adolescentes, redes sociales y tecnología general 2015. Washington, DC: Pew Research Center; 2015. Disponible en: http://www.pewresearch.org/wp-content/uploads/sites/9/2015/04/PI_TeensandTech_Update2015_0409151.pdf. Accedido marzo 13, 2019.
  8. Rideout V. El censo de sentido común: uso de medios por preadolescentes y adolescentes. Medios de sentido común; 2015 Disponible de: https://www.commonsensemedia.org/sites/default/files/uploads/research/census_researchreport.pdf. Accedido marzo 13, 2019.
  9. Medios de sentido común. El censo de sentido común: uso de medios por niños de cero a ocho años. San Francisco: Medios de sentido común; 2016 Disponible de: https://www.commonsensemedia.org/sites/default/files/uploads/research/csm_zerotoeight_fullreport_release_2.pdf. Consultado en octubre 18, 2018.
  10. Kabali HK, Irigoyen MM, Nunez-Davis R, et al. Exposición y uso de dispositivos de medios móviles por niños pequeños. Pediatría. 2015;136(6):1044–1050. doi:10.1542/peds.2015-2151
  11. Poli R, Agrimi E. Trastorno de adicción a Internet: prevalencia en una población estudiantil italiana. Nord J Psychiatry. 2012;66(1):55–59. doi:10.3109/08039488.2011.605169
  12. Wu X, Chen X, Han J, et al. Prevalencia y factores del uso adictivo de internet entre adolescentes en Wuhan, China: interacciones de la relación parental con la edad e hiperactividad-impulsividad. PLoS One.. 2013;8(4):e61782. doi:10.1371/journal.pone.0061782
  13. Shek DTL, Yu L. Adicción a internet adolescente en Hong Kong: prevalencia, cambio y correlatos. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016;29(Suppl 1):S22–S30. doi:10.1016/j.jpag.2015.10.005
  14. Sussman CJ, Harper JM, Stahl JL, Weigle P. Adicciones a Internet y videojuegos: diagnóstico, epidemiología y neurobiología. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):307–326. doi:10.1016/j.chc.2017.11.015
  15. Joven KS. La adicción a internet: la aparición de un nuevo trastorno clínico. Cyberpsychol Behav. 1998;1(3):237–244. doi:10.1007/s10899-011-9287-4
  16. King DL, Haagsma MC, Delfabbro PH, Gradisar M, Griffiths MD. Hacia una definición consensuada de videojuegos patológicos: una revisión sistemática de herramientas de evaluación psicométrica. Clin Psychol Rev. 2013;33(3):331–342. doi:10.1016/j.cpr.2013.01.002
  17. Andreassen CS, Torsheim T, Brunborg GS, Pallesen S. Desarrollo de una escala de adicción a Facebook. Psychol Rep. 2012;110(2):501–517. doi:10.2466/02.09.18.PR0.110.2.501-517
  18. Kraus SW, Meshberg-Cohen S, Martino S, Quinones LJ, Potenza MN. Tratamiento del uso compulsivo de pornografía con naltrexona: reporte de un caso. Am J Psychiatry. 2015;172(12):1260–1261. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15060843
  19. Organización Mundial de la Salud. Implicaciones para la salud pública del uso excesivo de Internet, computadoras, teléfonos inteligentes y dispositivos electrónicos similares: informe de la reunión. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014 Disponible de: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/184264/9789241509367_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Accedido marzo 13, 2019.
  20. Gundogar A, Bakim B, Ozer OA, Karamustafalioglu O. P-32: la asociación entre la adicción a internet, la depresión y el TDAH entre los estudiantes de secundaria. Eur psiquiatría. 2012;27(Suppl1):1–2. doi:10.1016/S0924-9338(12)74199-8
  21. Thom RP, Bickham DS, Rich M. Uso de Internet, depresión y ansiedad en una población adolescente sana. JMIR Mhealth Uhealth. 2018;6(5):e116. doi:10.2196/mhealth.8471
  22. Leménager T, Hoffmann S, Dieter J, Reinhard I, Mann K, Kiefer F. Los vínculos entre el uso saludable, problemático y adicto de Internet con respecto a las comorbilidades y las características relacionadas con el autoconcepto. J Behav Addict. 2018;7(1):31–43. doi:10.1556/2006.7.2018.13
  23. Morgan C, Cotten SR. La relación entre las actividades en Internet y los síntomas depresivos en una muestra de estudiantes universitarios de primer año. Cyberpsychol Behav. 2003;6(2):133–142. doi:10.1089/109493103321640329
  24. Belfort EL, Miller L. Relación entre suicidio adolescente, autolesiones y hábitos mediáticos. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):159–169. doi:10.1016/j.chc.2017.11.004
  25. McNicol ML, Thorsteinsson EB. Adicción a Internet, angustia psicológica y respuestas de afrontamiento entre adolescentes y adultos. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2017;20(5):296–304. doi:10.1089/cyber.2016.0669
  26. Ceranoglu TA. Falta de atención a los hábitos problemáticos de uso de medios: interacción entre el uso de medios digitales y el trastorno por déficit de atención / hiperactividad. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):183–191. doi:10.1016/j.chc.2017.11.009
  27. Kietglaiwansiri T, Chonchaiya W. Patrón de uso de videojuegos en niños con TDAH y desarrollo típico. Pediatr Int. 2018;60(6):523–528. doi:10.1111/ped.13564
  28. Peeters M, Koning I, van Den Eijnden R. Predicción de los síntomas del trastorno del juego en Internet en adolescentes jóvenes: un estudio de seguimiento de un año. Comput Human Behav. 2018;80:255–261. doi:10.1016/j.chb.2017.11.008
  29. Bozkurt H, Coskun M, Ayaydin H, Adak I, Zoroglu SS. Prevalencia y patrones de trastornos psiquiátricos en adolescentes referidos con adicción a internet. Psiquiatría clin neurosci. 2013;67(5):352–359. doi:10.1111/pcn.12065
  30. Chou WJ, Liu TL, Yang P, Yen CF, Hu HF. Correlatos multidimensionales de los síntomas de adicción a internet en adolescentes con trastorno por déficit de atención / hiperactividad. Psiquiatría Res.. 2015;225(1–2):122–128. doi:10.1016/j.psychres.2014.11.003
  31. Bioulac S, Arfi L, MP de Bouvard. Trastorno por déficit de atención / hiperactividad y videojuegos: un estudio comparativo de niños hiperactivos y de control. Eur psiquiatría. 2008;23(2):134–141. doi:10.1016/j.eurpsy.2007.11.002
  32. Ra CK, Cho J, Stone MD, et al. Asociación de uso de medios digitales con síntomas posteriores de trastorno por déficit de atención / hiperactividad en adolescentes. Jama. 2018;320(3):255–263. doi:10.1001/jama.2018.8931
  33. Glover J, Fritsch SL. #kidsanxiety y redes sociales: una revisión. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):171–182. doi:10.1016/j.chc.2017.11.005
  34. Prizant-Passal S, Shechner T, Aderka IM. Ansiedad social y uso de internet: un metaanálisis: ¿qué sabemos? ¿Qué nos estamos perdiendo? Comput Human Behav. 2016;62:221–229. doi:10.1016/j.chb.2016.04.003
  35. Lee-Won RJ, Herzog L, Park SG. Enganchado a Facebook: el papel de la ansiedad social y la necesidad de seguridad social en el uso problemático de Facebook. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2015;18(10):567–574. doi:10.1089/cyber.2015.0002
  36. Laghi F, Schneider BH, Vitoroulis I, et al. Saber cuándo no usar Internet: timidez e interacciones en línea y fuera de línea de los adolescentes con amigos. Comput Human Behav. 2013;29(1):51–57. doi:10.1016/j.chb.2012.07.015
  37. Caplan SE. Relaciones entre soledad, ansiedad social y uso problemático de internet. Cyberpsychol Behav. 2007;10(2):234–242. doi:10.1089/cpb.2006.9963
  38. An J, Sun Y, Wan Y, Chen J, Wang X, Tao F. Asociaciones entre el uso problemático de Internet y los síntomas físicos y psicológicos de los adolescentes: posible papel de la calidad del sueño. J Addict Med. 2014;8(4):282–287. doi:10.1097/ADM.0000000000000026
  39. King DL, Delfabbro PH, Zwaans T, Kaptsis D. Efectos de interferencia del sueño del uso de medios electrónicos patológicos durante la adolescencia. Int J Ment Health Addict. 2014;12(1):21–35. doi:10.1007/s11469-013-9461-2
  40. Nuutinen T, Roos E, Ray C, et al. Uso de la computadora, duración del sueño y síntomas de salud: un estudio transversal de niños de 15 en tres países. Salud Pública Int J. 2014;59(4):619–628. doi:10.1007/s00038-014-0561-y
  41. Hale L, Kirschen GW, LeBourgeois MK, et al. Hábitos mediáticos y sueño de los jóvenes en la pantalla: recomendaciones de comportamiento de pantalla amigables para los médicos, educadores y padres. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):229–245. doi:10.1016/j.chc.2017.11.014
  42. Chen YL, Gau SSF. Problemas de sueño y adicción a internet en niños y adolescentes: un estudio longitudinal. J Sleep Res. 2016;25(4):458–465. doi:10.1111/jsr.12388
  43. Drescher AA, Goodwin JL, Silva GE, Quan SF. La cafeína y el tiempo de pantalla en la adolescencia: asociaciones con el sueño corto y la obesidad. J Clin Sleep Med. 2011;7(4):337–342. doi:10.5664/JCSM.1182
  44. Choi K, Son H, Park M, et al. Uso excesivo de Internet y somnolencia diurna excesiva en adolescentes. Psiquiatría clin neurosci. 2009;63(4):455–462. doi:10.1111/j.1440-1819.2009.01925.x
  45. Ceranoglu TA. Videojuegos y sueño: un desafío pasado por alto. Psiquiatría Adolesc. 2014;4(2):104–108. doi:10.2174/221067660402140709121827
  46. Li XS, Buxton OM, Lee S, Chang A, Berger LM, Hale L. 0803 Los síntomas de insomnio y la duración del sueño median la asociación entre el tiempo de pantalla del adolescente y los síntomas depresivos. Calidad de Sueño. 2018;41(Suppl1):A298–A298. doi:10.1093/sleep/zsy061.802
  47. Fuller C, Lehman E, Hicks S, Novick MB. Uso de la tecnología a la hora de acostarse y problemas de sueño asociados en niños. Glob Pediatr Health. 2017;4:2333794X17736972. doi:10.1177/2333794X17736972
  48. Gwynette MF, Sidhu SS, Ceranoglu TA. Uso de medios electrónicos de pantalla en jóvenes con trastorno del espectro autista. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):203–219. doi:10.1016/j.chc.2017.11.013
  49. Healy S, Haegele JA, Grenier M, Garcia JM. Actividad física, comportamiento en el tiempo de pantalla y obesidad entre los niños de 13 de Irlanda con y sin trastorno del espectro autista. J Autism Dev Disord. 2017;47(1):49–57. doi:10.1007/s10803-016-2920-4
  50. Mazurek MO, Wenstrup C. Uso de televisión, videojuegos y redes sociales entre niños con TEA y hermanos en desarrollo. J Autism Dev Disord. 2013;43(6):1258–1271. doi:10.1007/s10803-012-1659-9
  51. Grynszpan O, Weiss PL, Pérez-Díaz F, Gal E. Intervenciones innovadoras basadas en tecnología para trastornos del espectro autista: un metaanálisis. Autismo. 2014;18(4):346–361. doi:10.1177/1362361313476767
  52. Carson NJ, Gansner M, Khang J. Evaluación del uso de medios digitales en la evaluación psiquiátrica adolescente. Niño Adolescente Psiquiatra Clin N Am. 2018;27(2):133–143. doi:10.1016/j.chc.2017.11.003
  53. Comité de Educación Pública. Educación mediática. Pediatría. 1999;104(2):341–343.
  54. Comité de Comunicaciones. Niños, adolescentes y televisión. Pediatría. 1995;96(4):786–787. doi:10.1542/peds.107.2.423
  55. Pezoa-Jares R, Espinoza-Luna I, Vasquez-Medina J. Adicción a Internet: una revisión. J Addict Res Ther. 2012;S6(004). doi:10.4172/2155-6105.S6-004
  56. Ladika S. Adicción a la tecnología. Investigador de CQ. 2018; 28: 341-364.
  57. Young KS. Cbt-ia: el primer modelo de tratamiento para la adicción a internet. J Cogn Psychother. 2011;25(4):304–312.
  58. Beck JS. Terapia cognitivo conductual: conceptos básicos y más allá. Nueva York y Londres: Guilford; 2011
  59. Hollon SD, Beck AT. Terapias cognitivas y cognitivo-conductuales. En: Manual de psicoterapia y Cambio de comportamiento. 4 ed. Oxford e Inglaterra: John Wiley & Sons; 1994: 428–466.
  60. Davis RA. Un modelo cognitivo-conductual de uso patológico de internet. Comput Human Behav. 2001;17(2):187–195. doi:10.1016/S0747-5632(00)00041-8
  61. Stevens MWR, King DL, Dorstyn D, Delfabbro PH. Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de los juegos de Internet: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Psychol Psychother. 2019;26(2):191–203. doi:10.1002/cpp.2341
  62. Winkler A, Dorsing B, Rief W, Shen Y, Glombiewski JA. Tratamiento de la adicción a internet: un metaanálisis. Clin Psychol Rev. 2013;33(2):317–329. doi:10.1016/j.cpr.2012.12.005
  63. Wolfling K, Beutel ME, Dreier M, Muller KW. Resultados del tratamiento en pacientes con adicción a Internet: un estudio clínico piloto sobre los efectos de un programa de terapia cognitivo-conductual. Biomed Res Int. 2014;2014:425924. doi:10.1155/2014/425924
  64. Joven KS. Terapia cognitivo conductual con adictos a internet: resultados e implicaciones del tratamiento. Cyberpsychol Behav. 2007;10(5):671–679. doi:10.1089/cpb.2007.9971
  65. Young KS. Resultados del tratamiento con CBT-IA- con pacientes adictos a internet. J Behav Addict. 2013;2(4):209–215. doi:10.1556/JBA.2.2013.4.3
  66. González-Bueso V, Santamaría JJ, Fernández D, et al. Trastorno de juego en Internet en adolescentes: personalidad, psicopatología y evaluación de una intervención psicológica combinada con psicoeducación de los padres. Psiquiatría Front. 2018;9:787. doi:10.3389/fpsyg.2018.00787
  67. Santos VA, Freire R, Zugliani M, et al. Tratamiento de la adicción a Internet con trastornos de ansiedad: protocolo de tratamiento y resultados preliminares previos y posteriores que incluyen farmacoterapia y terapia cognitiva conductual modificada. JMIR Res Protocol. 2016;5(1):e46. doi:10.2196/resprot.5278
  68. Park SY, Kim SM, Roh S, et al. Los efectos de un programa de tratamiento de realidad virtual para la adicción a los juegos en línea. Programas de Métodos de Computación Biomed. 2016;129:99–108. doi:10.1016/j.cmpb.2016.01.015
  69. Han X, Wang Y, Jiang W, y cols. Actividad en estado de reposo de los circuitos prefrontal-estriatales en el trastorno de los juegos de Internet: cambios con la terapia cognitiva conductual y predictores de la respuesta al tratamiento. Psiquiatría Front. 2018;9:341. doi:10.3389/fpsyt.2018.00341
  70. Linehan M. Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno límite de la personalidad. Nueva York (NY): prensa de Guilford; 1993
  71. Miller AL, Rathus JH, DuBose AP, Dexter-Mazza ET, Goldklang AR. Terapia dialéctica conductual para adolescentes. En: Dimeff L, Koerner K, editores. Terapia dialéctica conductual en la práctica clínica: aplicaciones a través de trastornos y entornos. Nueva York (NY): The Guilford Press; 2007: 245 – 263.
  72. Kim JU. El efecto de un programa de asesoramiento grupal R / T sobre el nivel de adicción a internet y la autoestima de los estudiantes universitarios de adicción a internet. Int J Real Ther. 2008;27(2):4–12.
  73. Liu J, Nie J, Wang Y. Efectos de los programas de asesoramiento grupal, terapia cognitivo-conductual e intervención deportiva en la adicción a Internet en el este de Asia: una revisión sistemática y un metanálisis. Int J Environ Res Salud Pública. 2017;14(12). doi:10.3390/ijerph14121470
  74. Chun J, Shim H, Kim S. Un metaanálisis de intervenciones de tratamiento para la adicción a internet entre adolescentes coreanos. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2017;20(4):225–231. doi:10.1089/cyber.2016.0188
  75. Du YS, Jiang W, Vance A. Efecto a largo plazo de la terapia cognitiva conductual grupal aleatorizada y controlada para la adicción a internet en estudiantes adolescentes en Shanghai. Aust NZJ Psychiatry. 2010;44(2):129–134. doi:10.3109/00048670903282725
  76. Xiuqin H, Huimin Z, Mengchen L, Jinan W, Ying Z, Ran T. Salud mental, personalidad y estilos de crianza parental de adolescentes con trastorno de adicción a Internet. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010;13(4):401–406. doi:10.1089/cyber.2009.0222
  77. Yen JY, Yen CF, Chen CC, Chen SH, Ko CH. Factores familiares de la adicción a internet y la experiencia de uso de sustancias en adolescentes taiwaneses. Cyberpsychol Behav. 2007;10(3):323–329. doi:10.1089/cpb.2006.9948
  78. Liu QX, Fang XY, Yan N y col. Terapia grupal multifamiliar para la adicción adolescente a Internet: explorar los mecanismos subyacentes. Adicto Behav. 2015;42:1–8. doi:10.1016/j.addbeh.2014.10.021
  79. Shek DT, Tang VM, Lo CY. Evaluación de un programa de tratamiento de adicción a internet para adolescentes chinos en Hong Kong. Adolescencia. 2009;44(174):359–373.
  80. Sang-Hyun K, Hyeon-Woo Y, Sun-Jin J, Kyu-In J, Kina L, Min-Hyeon P. Los efectos de la terapia cognitiva conductual grupal en la mejora de la depresión y la ansiedad en adolescentes con uso problemático de Internet. J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;29(2):73–79.