Neurosci Biobehav Rev. 2019 Jun 24. pii: S0149-7634 (19) 30370-7. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2019.06.032.
Marca m1, Wegmann E2, Stark r3, Müller A4, Wölfling K5, Robbins TW6, Potenza MN7.
Destacados
- Las conductas adictivas están vinculadas a la reactividad al cue y al deseo.
- Las conductas adictivas se asocian con un control inhibitorio disminuido.
- Los comportamientos habituales se desarrollan en el proceso de comportamientos adictivos.
- Un desequilibrio entre los circuitos fronto-estriados contribuye a comportamientos adictivos
Resumen
Proponemos una versión actualizada del modelo Interacción de persona-afecto-cognición-ejecución (I-PACE), que consideramos válido para varios tipos de comportamientos adictivos, como los juegos de azar, los juegos, las compras y el comportamiento sexual compulsivo. trastornos En función de los hallazgos empíricos recientes y las consideraciones teóricas, argumentamos que los comportamientos adictivos se desarrollan como consecuencia de las interacciones entre las variables predisponentes, las respuestas afectivas y cognitivas a estímulos específicos y las funciones ejecutivas, como el control inhibitorio y la toma de decisiones. En el proceso de conductas adictivas, las asociaciones entre cue-reactividad / ansia y el control inhibitorio disminuido contribuyen al desarrollo de conductas habituales. Un desequilibrio entre las estructuras de los circuitos fronto-estriatales, particularmente entre las áreas prefrontal ventral del estriado, amígdala y dorsolateral, puede ser particularmente relevante para las etapas iniciales y el estriado dorsal para las etapas posteriores de los procesos adictivos. El modelo I-PACE puede proporcionar una base teórica para futuros estudios sobre conductas adictivas y práctica clínica. Los estudios futuros deben investigar mecanismos comunes y únicos involucrados en trastornos adictivos, obsesivo-compulsivos, control de impulsos y uso de sustancias.
PALABRAS CLAVE: Adicciones de comportamiento; desorden de compra-compra; cue-reactividad; trastorno del juego; trastorno del juego; control inhibitorio; Uso problemático de la pornografía.
PMID: 31247240
1. Introducción
El modelo de Interacción de persona-afecto-cognición-ejecución (I-PACE) de trastornos específicos del uso de Internet se publicó hace más de dos años (Brand et al., 2016b). Uno de los objetivos fue describir los procesos psicológicos y neurobiológicos que subyacen al desarrollo y mantenimiento de un uso adictivo de aplicaciones específicas de Internet, como las que se utilizan para juegos, apuestas, visualización de pornografía, compras y redes sociales. Desde la publicación del modelo I-PACE, ha sido citado con relativa frecuencia por investigadores de todo el mundo, no solo por trastornos del juego (por ejemplo, Deleuze et al., 2017; Dieter et al., 2017; Dong et al., 2019; Kaess et al., 2017; Lee et al., 2018a; Lee et al., 2018b; Li et al., 2018; Paulus et al., 2018; Sariyska et al., 2017), pero también para el trastorno de juego (por ejemplo, Ioannidis et al., 2019b; Starcke et al., 2018), trastorno de conducta sexual compulsiva que incluye el uso de pornografía problemática (por ejemplo, Carnes & Love, 2017; Strahler et al., 2018; Wéry et al., 2018), trastorno de compras (por ejemplo, Lam y Lam, 2017; Vogel et al., 2018), uso excesivo de aplicaciones de comunicación (por ejemplo, Dempsey et al., 2019; Elhai et al., 2018; Kircaburun y Griffiths, 2018; Montag et al., 2018; Rothen et al., 2018), trastorno de uso de Internet no especificado (por ejemplo, Carbonell et al., 2018; Emelin et al., 2017; Ioannidis et al., 2019a; Lachmann et al., 2018; Vargas et al., 2019; Zhou et al., 2018b), y para otras conductas adictivas que incluyen trastornos por uso de sustancias (Zhou et al., 2018a). La undécima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11), recientemente publicada (Organización Mundial de la Salud, 2019), se centra en el trastorno en sí mismo (por ejemplo, el trastorno del juego) sin referirse al medio del trastorno, por ejemplo, el trastorno del juego en lugar del trastorno del juego en Internet en la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-5) (APA, 2013). En el ICD-11, el entorno del comportamiento puede especificarse posteriormente como predominantemente fuera de línea o predominantemente en línea para trastornos de juego y juegos de azar. En consecuencia, un modelo que explique los procesos subyacentes del comportamiento problemático debe ser válido tanto para el entorno en línea como fuera de línea y también para una combinación de comportamientos en línea y fuera de línea. Continuamos proponiendo que el comportamiento en sí mismo es el elemento central a considerar y que el entorno (en línea en lugar de fuera de línea) puede ser típicamente secundario, pero puede contribuir de manera importante a la expresión de comportamientos adictivos específicos y la variación común entre estos comportamientos (Baggio et al., 2018). Sugerimos una versión actualizada del modelo I-PACE, que según nuestra hipótesis será válida no solo para trastornos específicos del uso de Internet, sino también para otros tipos de conductas adictivas. Este modelo actualizado de I-PACE se concentra en los mecanismos psicológicos y neurobiológicos individuales de las conductas adictivas. Los aspectos específicos de los medios y otros factores ambientales relacionados con el comportamiento que probablemente aceleran o disminuyen el desarrollo de un comportamiento adictivo podrían definirse y describirse para versiones específicas del modelo. resume la diferenciación propuesta entre los aspectos medio / ambientales, las reacciones de los individuos y los factores conductuales y neurobiológicos involucrados en las conductas adictivas.
. Diferenciar los aspectos ambientales, las reacciones individuales de la persona y las consecuencias de comportamientos específicos repetidos a lo largo del tiempo. El modelo I-PACE revisado se concentra en las reacciones y consecuencias de la persona involucradas en el desarrollo de conductas adictivas.
Además, nuestro objetivo es especificar más explícitamente el carácter del proceso del modelo al diferenciar dos sub-modelos, uno para los mecanismos involucrados en las etapas iniciales y otro para los mecanismos involucrados en las etapas posteriores del proceso de adicción. No repetimos la discusión detallada de todos los componentes incluidos en el modelo I-PACE (cf. Brand et al., 2016b). En su lugar, nos concentramos principalmente en los artículos más recientes, en particular en los metanálisis y las revisiones sistemáticas que inspiraron la actualización de I-PACE.
2. El modelo I-PACE actualizado de conductas adictivas.
La revisión del modelo I-PACE incluye tres pasos principales. Primero, nos centramos en las variables predisponentes, que se consideran involucradas en diferentes tipos de conductas adictivas (trastornos del juego, trastornos del juego y otros) y las diferenciamos de las variables predisponentes más específicas del comportamiento. En segundo lugar, definimos con más precisión el círculo interno del proceso de adicción en el modelo I-PACE con respecto a los hallazgos recientes. En tercer lugar, diferenciamos entre las etapas iniciales y posteriores del proceso para ilustrar explícitamente los roles potencialmente diferentes de moderar y mediar las variables según la etapa de la adicción. El modelo revisado I-PACE de conductas adictivas se muestra en . A muestra las interacciones entre variables que se consideran particularmente importantes en las primeras etapas de las conductas adictivas. B ilustra las interacciones de variables en etapas posteriores de procesos adictivos.
. El modelo I-PACE revisado para comportamientos adictivos. La figura A muestra las primeras etapas del desarrollo de conductas adictivas. La Figura B ilustra las etapas posteriores del proceso y los factores que contribuyen al mantenimiento de conductas adictivas. Las flechas en negrita indican conexiones más fuertes / mecanismos acelerados.
2.1. El componente P del modelo I-PACE
El componente P representa las características principales de la persona que probablemente participan en el proceso de adicción como variables predisponentes (vea la discusión en Brand et al., 2016b). Las variables generales de predisposición (lado izquierdo en el cuadro superior del modelo) pueden contribuir de manera importante a todos los tipos de conductas adictivas (por ejemplo, trastorno de juego, trastorno de juego, trastorno de compras, trastorno de visualización de pornografía / comportamiento hipersexual). La lista de estas variables potencialmente predisponentes no es exhaustiva. Solo resume las variables para las cuales existe evidencia relativamente amplia, incluidos los metanálisis, aunque la evidencia puede diferir en la fuerza para los diferentes tipos de conductas adictivas. Los datos sugieren una contribución genética significativa al trastorno del juego (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) y trastorno de uso de internet no especificado (Hahn et al., 2017). Además, se ha informado de experiencias negativas en la primera infancia como factores de vulnerabilidad para el trastorno del juego (Roberts et al., 2017) y el desorden del juego (Schneider et al., 2017), hallazgos consistentes con consideraciones teóricas recientes sobre el papel del apego en conductas adictivas (Alvarez-Monjaras et al., 2018). Los correlatos psicopatológicos, en particular la depresión y la ansiedad social, se han informado repetidamente para el juego (Dowling et al., 2017), juegos (Männikkö y otros, 2017), uso no especificado de internet (Ho et al., 2014), y compras-compras (Müller et al., 2019) trastornos y otras adicciones conductuales (Starcevic y Khazaal, 2017). Las características temperamentales, como la alta impulsividad, también se han asociado con el juego (Dowling et al., 2017), juegos (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018), y el uso no especificado de internet (Kayiş y otros, 2016) trastornos, al igual que los estilos de afrontamiento disfuncionales con el trastorno del juego (Schneider et al., 2018). En el modelo I-PACE, usamos términos generales (p. Ej., Psicopatología, características temperamentales que incluyen, por ejemplo, impulsividad) que pueden especificarse más con respecto a comportamientos adictivos específicos. Las variables predisponentes específicas del comportamiento (lado derecho del cuadro superior en el modelo, A y B) se consideran características para los diferentes comportamientos adictivos específicos. Por ejemplo, las personas con mayor búsqueda de novedad pueden tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de juego (Del Pino-Gutiérrez et al., 2017). Los individuos con mayor agresividad y rasgos de personalidad narcisistas pueden ser más propensos a desarrollar trastornos de juego (Gervasi et al., 2017). Las personas con motivación sexual de alto rasgo pueden ser más propensas a desarrollar un comportamiento hipersexual o un trastorno de uso de pornografía (Stark et al., 2017), y los individuos con altos valores materialistas pueden ser particularmente propensos a desarrollar un desorden de compras (Claes et al., 2016; Müller et al., 2014).
2.2. El círculo interno: los componentes de afecto (A-), cognición (C-) y ejecución (E-) del modelo I-PACE
Una idea principal del círculo interno del modelo I-PACE es que el desarrollo de un comportamiento problemático y adictivo ocurre solo en las interacciones entre las variables predisponentes de los individuos y ciertos aspectos que brindan las situaciones específicas. Las interacciones dan como resultado experiencias de gratificación y compensación que están asociadas con comportamientos específicos. En las primeras etapas ( A), los individuos pueden percibir factores externos (por ejemplo, confrontación con estímulos relacionados con el comportamiento) o internos (por ejemplo, estados de ánimo negativos o muy positivos) en situaciones específicas. Las percepciones pueden dar lugar a respuestas afectivas y cognitivas, como una mayor atención a estos estímulos y la necesidad de comportarse de maneras específicas; Por ejemplo, urge jugar juegos en línea o ver pornografía (Starcke et al., 2018).
Las respuestas afectivas y cognitivas conducen a decisiones para comportarse de maneras específicas. La decisión de participar en un comportamiento específico puede guiarse por dos sistemas interactivos: un sistema impulsivo / reactivo, que se basa principalmente en el aprendizaje asociativo (condicionamiento clásico y operante), y un sistema reflexivo / deliberativo, que está principalmente vinculado al razonamiento y funciones ejecutivas (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack y Deutsch, 2004). En individuos con adicciones, se considera que el comportamiento depende cada vez más de los sistemas neuronales impulsivos / reactivos, incluidas las estructuras límbicas (Noël et al., 2006). El control inhibitorio relacionado con la corteza prefrontal sobre los impulsos y deseos puede disminuir durante el proceso de adicción (Bechara, 2005; Volkow y Morales, 2015). Combinando estas perspectivas teóricas, proponemos que las relaciones entre las respuestas afectivas y cognitivas a los desencadenantes externos o internos y las decisiones para involucrarse en comportamientos específicos están moderadas por el nivel de control inhibitorio general (en contraste con el control inhibitorio específico del estado de ánimo o estímulo específico) y autorregulación / autodirección (Hahn et al., 2017), al menos en las primeras etapas de las conductas adictivas. El metanálisis de Meng, Deng, Wang, Guo y Li (2015) ilustra que las disfunciones prefrontales están asociadas con el trastorno del juego, lo que indica el conflicto potencial entre los sistemas de anticipación de recompensa y autorregulación, incluidos los conflictos relacionados con la demora de la gratificación. (Volkow y Baler, 2015). Respecto a un control inhibitorio general, Yao et al. (2017) informar las alteraciones funcionales y estructurales del cerebro en el trastorno del juego que están vinculadas a reducciones en el funcionamiento ejecutivo. Los comportamientos específicos (por ejemplo, jugar un juego en línea, apostar en un casino, comprar artículos) pueden llevar a sentimientos de gratificación o alivio de estados de ánimo negativos (Laier & Brand, 2017). Estas experiencias posteriormente cambian las expectativas de recompensa subjetiva que están asociadas con los comportamientos específicos. También pueden modificar el estilo de afrontamiento individual. Por ejemplo, si las personas aprenden que los juegos en línea son efectivos para generar buenos sentimientos o evitar estados emocionales negativos, pueden generalizar la expectativa de que los juegos en línea son útiles para lidiar con las emociones en la vida diaria (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018). Los cambios en las expectativas y los estilos de afrontamiento pueden aumentar la probabilidad de responder con sentimientos urgentes o sentimientos de deseo en situaciones subsiguientes cuando se enfrentan a factores externos o internos. Esta interacción de las experiencias de deseo y las expectativas ha sido demostrada por individuos con una mayor gravedad de los síntomas de un uso adictivo de los servicios de comunicación por Internet (Wegmann et al., 2018b). Con el tiempo, estas asociaciones entre las respuestas afectivas y cognitivas, las decisiones de comportarse de maneras específicas, las experiencias de gratificación y compensación y las expectativas de comportamiento específicas pueden fortalecerse. En consecuencia, el control de los comportamientos mediante mecanismos inhibitorios generales puede volverse más difícil, y las decisiones de comportarse de maneras específicas pueden ser guiadas de manera más dominante por las respuestas impulsivas / reactivas a los desencadenantes. Los mecanismos propuestos para participar en etapas posteriores de conductas adictivas se resumen en B.
En etapas posteriores del proceso de adicción, aunque el cambio puede ser gradual, las asociaciones mencionadas pueden volverse cada vez más fuertes, dando como resultado comportamientos habituales que pueden sentirse automáticos en ciertas situaciones. La reactividad y el deseo pueden evolucionar de las respuestas afectivas y cognitivas a lo largo del tiempo como consecuencia de los procesos de condicionamiento (Starcke et al., 2018). Investigaciones anteriores resaltan el importante papel de las sensibilidades hacia los estímulos y activaciones relacionados con la adicción en los sistemas de recompensa neuronal que involucran el estriado ventral y dorsal y otras estructuras límbicas en conductas adictivas (Fauth-Bühler y Mann, 2017; Fauth-Bühler y otros, 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017). Las expectativas subjetivas pueden evolucionar hacia sesgos afectivos y cognitivos, que pueden incluir atención parcial o aparentemente automática a los estímulos y desencadenantes respectivos relacionados con el comportamiento (Jeromin et al., 2016). Proponemos que los efectos compensatorios se vuelvan más fuertes que los efectos gratificantes en etapas posteriores del proceso de adicción (cf. Brand et al., 2016b). Además de los efectos moderadores del control inhibitorio general sobre las relaciones entre cue-reactividad / deseo y los comportamientos habituales, proponemos que el control inhibitorio específico de estímulos puede actuar como mediador en las etapas posteriores de los procesos adictivos (Everitt y Robbins, 2016). Varios investigadores han enfatizado las deficiencias en el control inhibitorio y las funciones ejecutivas en el trastorno del juego (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren et al., 2018), trastorno del juego (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017), y trastornos no especificados de uso de internet (Ioannidis et al., 2019a). Sin embargo, proponemos que aunque el control inhibitorio general también puede disminuir durante los procesos adictivos, el desarrollo de un control inhibitorio específico disminuido relacionado con el estímulo está fundamentalmente involucrado en las conductas habituales en las etapas posteriores de las conductas adictivas. Proponemos que si se han desarrollado la reactividad y el deseo como respuestas a desencadenantes externos o internos, esto puede conducir a reducciones en el control del deseo cuando se enfrenta a estímulos adictivos, lo que puede aumentar la probabilidad de comportarse habitualmente (Piazza y Deroche-Gamonet, 2013).
3. Mecanismos neurobiológicos.
3.1. Teorías neurocientíficas de la adicción integradas en el círculo interno del modelo I-PACE.
Varias teorías y modelos neurocientíficos que explican los comportamientos adictivos se han integrado en el marco teórico del círculo interno del modelo I-PACE (Brand et al., 2016b). Los enlaces directos se pueden ver a la Inhibición de la respuesta deteriorada y atribución de saliencia (I-RISA) modeloGoldstein y Volkow, 2011), Sensibilización Incentiva (Robinson y Berridge, 2008), Síndrome de deficiencia de recompensa (Blum et al., 1996) modelos y teorías, y en los enfoques de doble proceso de la adicción (Bechara, 2005; Everitt y Robbins, 2005, 2016) e ideas de desequilibrio entre conductas y hábitos dirigidos a un objetivo (Robbins et al., 2019). También nos referimos a aspectos de modelos teóricos más específicos que integran consideraciones neurocientíficas del trastorno del juego (Blaszczynski y Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) y el desorden del juego (Dong y Potenza, 2014; Wei et al., 2017). Combinando estas teorías, consideramos la progresión de un desequilibrio entre el aumento de los deseos y deseos orientados a los incentivos, por una parte, y la disminución del control inhibitorio específico de la situación sobre estas necesidades y deseos, por otro lado, como importante para el desarrollo y mantenimiento de conductas adictivas. Aumento de la sensibilización de incentivos, como resultado de procesos de acondicionamiento (Berridge et al., 2009), puede asociarse con el sesgo de atención y la reactividad de señal en etapas posteriores de los procesos de adicción. Las personas con deficiencias de recompensa pueden ser particularmente propensas a desarrollar sensibilización de incentivos (Blum et al., 2012). La importancia de los incentivos puede promover la reactividad y el deseo, lo que puede contribuir a la participación en conductas adictivas.
Las reducciones en las funciones ejecutivas se han considerado como factores de vulnerabilidad y consecuencias de conductas adictivas, incluidos los trastornos por uso de sustancias (Volkow et al., 2012). En las adicciones conductuales, como los juegos de azar y los trastornos del juego, se puede argumentar que las reducciones ejecutivas constituyen factores de vulnerabilidad y no se desarrollan como consecuencia de la conducta adictiva, porque no están implicados efectos neurotóxicos directos relacionados con sustancias en el cerebro. De acuerdo con esta noción, proponemos que un nivel disminuido de control inhibitorio general es un factor de vulnerabilidad para el comportamiento adictivo y actúa como una variable moderadora de la relación entre las respuestas afectivas a ciertos estímulos desencadenantes (por ejemplo, estrés o estados de ánimo negativos) y decisiones para participar en comportamientos específicos (ver UNA). Además, sin embargo, argumentamos que más allá de este efecto moderador de las funciones ejecutivas como un factor de vulnerabilidad de las adicciones, el control inhibitorio específico de la situación (cuando se enfrenta a estímulos relacionados con la adicción) puede disminuir con el tiempo como consecuencia de las conductas adictivas, aunque En contraste con los trastornos por el uso de sustancias, no hay efectos neurotóxicos directos en el cerebro implicados en las adicciones del comportamiento. Las reducciones en el control inhibitorio específico de los estímulos pueden desarrollarse en base a la reactividad de la señal y el deseo y estar acompañadas por cambios cerebrales funcionales en los circuitos relacionados con la adicción (Ersche et al., 2012; Koob y Volkow, 2010; Volkow y Morales, 2015; Volkow et al., 2012). Así, en etapas posteriores de conductas adictivas ( B), los procesos de control inhibitorio específicos de los estímulos pueden verse influidos por el deseo y las necesidades relacionadas con encontrar estímulos relacionados con la adicción, lo que puede hacer que sea más probable que un individuo se comporte de forma habitual o aparentemente automática (Everitt y Robbins, 2005, 2013, 2016).
3.2. Correlatos neuronales de los procesos principales dentro del círculo interno del modelo I-PACE
El mencionado desequilibrio propuesto entre los circuitos cerebrales orientados a la recompensa y el control prefrontal en las adicciones del comportamiento se ha revisado de forma relativamente extensa para el trastorno del juego (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst y otros, 2010) y el desorden del juego (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), incluidos en los meta-análisis (Meng et al., 2015). Aunque menos extensivamente, también existen estudios de neuroimagen de comportamientos sexuales compulsivos, incluido el uso problemático de pornografía (por ejemplo, Brand et al., 2016a; Gola et al., 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), que han sido examinados en revisiones recientes (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018). Los estudios científicos de los correlatos neurales del trastorno de compra-compra son relativamente escasos. Hay, sin embargo, algunos estudios desde las perspectivas de la psicología del consumidor (por ejemplo, Raab et al., 2011) y estudios que utilizan medidas electrofisiológicas para investigar los mecanismos neurobiológicos del trastorno de compras (Trotzke et al., 2014) que han sido revisados recientemente (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017). Aunque todavía no se ha reconocido como una condición clínica, también hay publicaciones recientes sobre los hallazgos de neuroimagen estructural y funcional del uso mal controlado y problemático de los sitios de redes sociales y otras aplicaciones de comunicación por Internet (por ejemplo, Dieter et al., 2017; He et al., 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel y Qahri-Saremi, 2016), que han sido revisados por Wegmann et al. (2018a).
Existe una variabilidad significativa entre los estudios de neuroimagen de comportamientos adictivos con respecto a los tipos de adicciones conductuales, las técnicas utilizadas (p. Ej., Imágenes de resonancia magnética estructural / funcional [s / fMRI], tomografía por emisión de positrones [PET]), construcciones psicológicas o procesos de interés. , las tareas experimentales utilizadas para medir funciones específicas, las muestras incluidas (muestras convenientes con individuos que muestran diferentes grados de síntomas versus individuos con diagnóstico clínico o pacientes que buscan tratamiento) y los procedimientos diagnósticos utilizados. Sin embargo, al extraer conclusiones de los estudios, los metanálisis y las revisiones (ver, por ejemplo, las citas anteriores), hay una primera evidencia de afectación hiperactiva de las estructuras límbicas, incluida la amígdala y el estriado ventral, y los circuitos hipoactivos prefrontal-estriado involucrados. En el control cognitivo sobre los comportamientos. Hay, sin embargo, algunas advertencias, por ejemplo, el compromiso hipoactivo de los circuitos de recompensa durante la fase de anticipación del procesamiento monetario (Balodis y Potenza, 2015), con algunos investigadores que proponen diferencias relacionadas con el procesamiento de señales adictivas (respuesta de recompensa hiperactiva) y señales de recompensa no adictivas (respuesta de recompensa relativamente hipoactiva) (Limbrick-Oldfield et al., 2013). La ínsula puede ser un mediador entre los dos sistemas (límbico y prefrontal-estriado), que representa los estados somáticos relacionados con el deseo y el deseo de comportarse específicamente (consulte la discusión en Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017). Las principales estructuras que se han identificado como posibles correlatos cerebrales de las conductas adictivas se resumen en .
. Circuitos cerebrales potencialmente subyacentes a conductas adictivas. Las flechas naranjas representan los circuitos principales propuestos para participar en las primeras etapas de los procesos adictivos. Las flechas azules indican la participación adicional del estriado dorsal y las estructuras relacionadas en etapas posteriores de los procesos de adicción, cuando las conductas se vuelven más habituales. ACC = corteza cingulada anterior, AM = amígdala, DLPFC = corteza prefrontal dorsolateral, DS = cuerpo estriado dorsal, GP = globo pálido, Hipp = hipocampo, Ins = insula, Motor = corteza motora y regiones asociadas para comportamientos ejecutables, OFC = corteza orbitofrontal, Rap = núcleos serotoninérgicos de raphé, SN = sustancia negra, Thal = tálamo, VMPFC = corteza prefrontal ventromedial, VS = estriado ventral, VTA = área tegmental ventral dopaminérgica.
En el reciente metanálisis de la actividad cerebral relacionada con la reactividad de señal en los estudios de RMf con muestras de pacientes con adicciones de comportamiento en comparación con los sujetos control (Starcke et al., 2018), el cuerpo estriado dorsal (núcleo caudado) fue más activo en individuos con adicciones en comparación con aquellos sin y en individuos con adicciones cuando se comparó la condición relacionada con la adicción con la condición neutral en las tareas de reactividad de cue. Los hallazgos pueden reflejar los cambios de la participación del estriado ventral en las etapas iniciales de las adicciones conductuales cuando se enfrentan a estímulos relacionados con la adicción a la participación del estriado dorsal en etapas posteriores del trastorno, cuando la conducta se vuelve más habitual (Everitt y Robbins, 2013, 2016; Zhou et al., 2019). Las estructuras cerebrales y los circuitos que probablemente subyacen a los comportamientos adictivos y los cambios de las etapas iniciales a las etapas posteriores de los procesos de adicción se ilustran de manera esquemática. .
Se han examinado las conexiones generalizadas entre las estructuras fronto-estriatales utilizando las investigaciones de resonancia magnética funcional en estado de reposo con sujetos sanos y se ha demostrado que participan en la flexibilidad del comportamiento (Morris y otros, 2016). Estos circuitos también son ampliamente consistentes con las redes funcionales involucradas en la regulación de las emociones (Öner, 2018). Los cambios en la conectividad entre estructuras específicas involucradas en los circuitos fronto-estriatales (por ejemplo, la conectividad entre la amígdala y el PFC medial) parecen ser importantes para explicar la desregulación emocional en los trastornos por uso de sustancias (Koob, 2015; Wilcox et al., 2016). La conectividad de las redes involucradas en el control cognitivo (circuitos fronto-parietales y áreas frontales mediales) y en el procesamiento de recompensas (incluidas las estructuras subcorticales y límbicas) también se ha demostrado que predice la abstinencia en el trastorno por consumo de cocaína después del tratamiento (Yip et al., 2019). Se ha propuesto una separación más fuerte de las dos redes involucradas en el control ejecutivo y en la sensibilidad de recompensa para sustentar la flexibilidad del comportamiento y la disminución de la compulsividad, lo que puede explicar mejores resultados terapéuticos (Yip et al., 2019).
En resumen, proponemos que un desequilibrio en los circuitos subyacentes a la flexibilidad del comportamiento y la regulación de la emoción / urgencia se relaciona con los aspectos principales de las conductas adictivas. Las vías incluyen proyecciones dopaminérgicas desde el área tegmental ventral y la sustancia negra hasta las áreas prefrontales, el cuerpo estriado ventral y el giro cingulado anterior, así como proyecciones serotoninérgicas desde los núcleos de Raphé hasta las áreas prefrontales (principalmente regiones orbitofrontales) (Everitt y Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013). Las interconexiones entre las estructuras estriatales, el tálamo y las áreas prefrontales dependen en gran medida del glutamato y el ácido gamma-aminobutírico (GABA) (Naaijen et al., 2015), y los sistemas neuroquímicos implicados en los bucles fronto-estriatales actúan de manera concertada y de reglamentación cruzada (Gleich et al., 2015). Los correlatos neuroquímicos de las adicciones se han discutido de forma intensiva en otros lugares, y muchos estudios enfatizan el importante papel de la dopamina en los trastornos por uso de sustancias (Herman y Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016). Sin embargo, los hallazgos relativos a la dopamina en las adicciones conductuales son menos sólidos (Potenza, 2018).
Aunque en los últimos años se ha publicado un número significativo de estudios sobre los correlatos neuronales de las adicciones conductuales, aún quedan limitaciones que deben mencionarse. En primer lugar, la mayoría de los estudios se han publicado sobre el trastorno del juego y el trastorno del juego (consulte los comentarios anteriores). Existe menos evidencia de otras adicciones de comportamiento que incluyen comportamientos sexuales compulsivos, incluido el uso de pornografía problemática, el trastorno de compras y otros fenómenos potenciales que aún no se reconocen como afecciones clínicas, como el uso problemático de sitios de redes sociales. En particular, faltan estudios que investiguen sistemáticamente los correlatos neurales de funciones psicológicas específicas (por ejemplo, ansia, control inhibitorio) a través de tipos específicos de adicciones conductuales. Los estudios que investigan las etapas de los procesos de adicción o la gravedad de los síntomas como factores predictivos o variables moderadoras de la actividad neural y las posibles anomalías estructurales del cerebro son importantes para comprender mejor los mecanismos subyacentes a la progresión de las conductas adictivas. De acuerdo con esto, faltan estudios longitudinales en el cerebro de las conductas adictivas que prueban hipótesis específicas. Investigar el cambio potencial de la actividad ventral al estriado dorsal como respuesta a las señales relacionadas con la adicción a través de los tipos de adicciones de comportamiento y en diferentes etapas de la adicción, utilizando diseños transversales y longitudinales, ayudaría a comprender mejor la naturaleza de la adicción. comportamientos Dichos estudios son necesarios para desenmarañar los cambios potenciales del ansia a la compulsión y de esperar gratificación para esperar alivio de los estados negativos cuando se encuentran estímulos relacionados con la adicción en diferentes etapas de adicciones conductuales, que a su vez deberían ayudar a optimizar los tratamientos. Los estudios que comparan diferentes tipos de comportamientos adictivos y diferentes etapas de los procesos de adicción, incluidos los estudios longitudinales prospectivos, también podrían investigar la hipótesis de la participación de reducciones en el control inhibitorio como factor de vulnerabilidad y / o como consecuencia de los comportamientos adictivos, y uno que pueda mediar los vínculos entre los afectivos. respuestas y comportamientos habituales / compulsivos (ver discusión en Everitt y Robbins, 2016).
4. Conclusión y direcciones futuras.
El modelo I-PACE actualizado es un enfoque teórico para describir el proceso de conductas adictivas mediante la combinación de teorías psicológicas y neurocientíficas de los trastornos por uso de sustancias y las adicciones conductuales. Consideramos que los trastornos debidos a conductas adictivas son la consecuencia de las interacciones entre las características básicas de una persona y varias variables moderadoras y mediadoras, que pueden ser dinámicas y desarrollarse con el tiempo como consecuencia de la participación en comportamientos específicos. Proponemos que el modelo I-PACE de conductas adictivas puede ser útil para la investigación psicológica y neurocientífica porque permite la formación y prueba de hipótesis claras con respecto a los efectos de interacción de variables específicas para explicar la varianza en la gravedad de los síntomas de las adicciones conductuales. El modelo también puede inspirar la práctica clínica (cf. King et al., 2017; Potenza, 2017) definiendo e investigando posibles variables mediadoras que pueden representar objetivos importantes para el tratamiento (p. ej., expectativas, respuestas afectivas y cognitivas a los desencadenantes). El modelo I-PACE actualizado también ofrece la posibilidad de derivar hipótesis sobre las etapas de los procesos adictivos (tanto durante la progresión como durante la recuperación), por ejemplo, argumentando que las reducciones del control inhibitorio específico se aceleran en las etapas posteriores de la progresión de los procesos de adicción. Es importante señalar, sin embargo, que consideramos los modelos teóricos como dinámicos. La validez de las hipótesis específicas, combinadas en un marco teórico, debe evaluarse empíricamente, y los modelos teóricos deben actualizarse considerando los hallazgos científicos recientes desde diferentes perspectivas.
Lo que es importante tener en cuenta es que el modelo teórico propuesto se basa en diferentes grados de evidencia científica con respecto a las conductas adictivas. Como se mencionó en las secciones anteriores, la participación de mecanismos psicológicos específicos y procesos neurobiológicos está relativamente bien estudiada en el trastorno del juego y el trastorno del juego y se investiga con menos intensidad en otros tipos de comportamientos que potencialmente se vuelven adictivos, por ejemplo, el uso de pornografía, compras y compras sociales. -redes. Además, para algunos aspectos y mecanismos propuestos en el modelo I-PACE actualizado, existen diferentes niveles de evidencia. Para las funciones ejecutivas y el control inhibitorio, un número relativamente grande de estudios ha usado paradigmas experimentales y ha examinado aspectos particulares del funcionamiento ejecutivo en diferentes tipos de conductas adictivas. Por otro lado, para la cue-reactividad y el ansia de comportamientos adictivos específicos, algunos estudios aplicaron un diseño correlacional, lo que hace que las interpretaciones de la causalidad y el tiempo de desarrollo de la cue-reactividad y el anhelo en el proceso de adicción sean difíciles de definir (Zilberman et al., 2019). Teniendo en cuenta estas limitaciones, es importante enfatizar que el modelo propuesto es un modelo teórico que resume el estado actual de la investigación de la adicción conductual y apunta a inspirar estudios futuros basados en la teoría.
Otro tema que es importante tener en cuenta es que las características de la personalidad y el temperamento son predictores bastante vagos para conductas adictivas específicas, dado que estas variables están involucradas en muchas psicopatologías y, a menudo, explican solo una proporción de síntomas de leve a moderada en diferentes trastornos (Zilberman et al., 2018).
También nos gustaría comentar sobre el debate actual con respecto a la clasificación del trastorno de compra y el trastorno por uso de pornografía como trastornos de control de impulsos o como adicciones de comportamiento. El ICD-11 incluye el uso de pornografía problemática como una faceta del trastorno de conducta sexual compulsiva dentro de la categoría de trastornos de control de impulsos. En la herramienta de codificación ICD-11 se enumera como un ejemplo para otros trastornos especificados de control de impulsos (Organización Mundial de la Salud, 2019). Muchos investigadores, sin embargo, argumentan que ambos tipos de trastornos se clasificarían mejor como conductas adictivas (Potenza et al., 2018).
Un desafío para la investigación futura y la construcción de teorías implica identificar y desenmarañar los puntos en común potenciales y las diferencias entre los trastornos debidos a los comportamientos adictivos y otros trastornos mentales, como los trastornos relacionados con el control de impulsos y obsesivo-compulsivo, que pueden estar relacionados con las adicciones conductuales en psicología y neurobiológicos. niveles (Chamberlain et al., 2016; Fineberg et al., 2013; Fineberg et al., 2018; Robbins et al., 2019). Por ejemplo, también se ha propuesto que el control inhibitorio y el procesamiento de recompensas son importantes en los trastornos obsesivo-compulsivos y en el control de los impulsos, como se discutió en el trastorno de la selección de la piel y la tricotilomanía, que también se han relacionado con el funcionamiento del cerebro fronto-estriado. circuitos (Chamberlain et al., 2008). Sin embargo, las disfunciones de los bucles fronto-estriatales también pueden estar implicadas en muchos otros trastornos de salud mental (Mitelman, 2019). No obstante, el hecho de que los bucles fronto-estriatales estén involucrados en diferentes trastornos mentales no significa necesariamente que los procesos psicológicos relacionados con los fenotipos clínicos de los trastornos sean los mismos. En primer lugar, los bucles fronto-estriados se definen y analizan de manera diferente en todos los estudios. Los estudios futuros deberían examinar más de cerca las contribuciones específicas de las estructuras actualmente definidas en términos generales dentro de los bucles fronto-estriados a ciertos procesos psicológicos específicos que subyacen a las conductas problemáticas específicas. En segundo lugar, la participación general del control inhibitorio y el procesamiento de recompensas no significa que los procesos psicológicos sean comparables entre los trastornos, aunque puede haber cierta superposición de impulsividad / compulsividad y conductas adictivas (por ejemplo, Chamberlain et al., 2018). Es importante definir con mayor precisión los factores subyacentes a la progresión temporal de las motivaciones para que las personas se involucren excesivamente en comportamientos específicos. Por ejemplo, en las conductas adictivas, puede ser que las motivaciones centrales para participar en juegos o apuestas, al menos en las etapas iniciales, impliquen una anticipación de recompensa. En etapas posteriores, la evitación de sentimientos negativos probablemente también esté involucrada. En los trastornos relacionados obsesivo-compulsivos, es posible que el impulso central en las etapas iniciales implique evitar sentimientos negativos o ansiedad. Más adelante, el comportamiento en sí puede potencialmente experimentarse como gratificante porque puede ayudar a aliviar el estrés. En otras palabras, la participación general de funciones neurocognitivas específicas puede no explicar completamente un trastorno. La misma idea se aplica potencialmente a los mecanismos neuronales. Puede darse el caso de que en los trastornos debidos a conductas adictivas, el estriado ventral contribuya de manera importante en las etapas iniciales del trastorno, con respecto a la reactividad de la señal y el deseo. En etapas posteriores, el cuerpo estriado dorsal puede involucrarse más y relacionarse con los aspectos habituales y compulsivos de los trastornos adictivos. En contraste, el cuerpo estriado dorsal está probablemente involucrado en trastornos relacionados con la obsesión compulsiva y trastornos del control de los impulsos, como la tricotilomanía, desde etapas tempranas (Isobe et al., 2018; van den Heuvel y otros, 2016).
En estudios futuros, parece importante investigar los procesos e interacciones de diferentes funciones neurocognitivas en diferentes tipos de conductas adictivas para lograr una mejor comprensión de las naturalezas subyacentes de los fenómenos conductuales. El modelo I-PACE se puede usar para definir y aclarar hipótesis específicas en la investigación de estos fenómenos. Es importante examinar los procesos hipotéticos en conductas adictivas y compararlos con otros trastornos mentales, como los trastornos obsesivo-compulsivos y los de control de impulsos, para comprender si los procesos subyacentes son diferentes o similares. En este proceso, los datos generados deben ayudar a aclarar hasta qué punto se pueden emplear diferentes términos para describir mecanismos similares en todos los trastornos. De esta manera, la versión actualizada del modelo I-PACE proporciona un marco teórico que debería ayudar a abordar las principales cuestiones relacionadas con los trastornos adictivos, obsesivo-compulsivos, de control de impulsos y otros, incluidos los relacionados con el uso de Internet, que pueden ser cada vez más relevantes. Con el tiempo se dan cambios en el entorno de la tecnología digital.
Declaración de interés
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses. El Dr. Brand ha recibido (a la Universidad de Duisburg-Essen) becas del Fundación Alemana de Investigación (DFG), la Ministerio Federal Alemán de Investigación y Educación, la Ministerio Federal de Sanidad de Alemania, y la Unión Europea. El Dr. Brand ha realizado revisiones de subvenciones para varias agencias; Ha editado secciones y artículos de revistas; Ha impartido conferencias académicas en sedes clínicas o científicas; y ha generado libros o capítulos de libros para editores de textos de salud mental. El Dr. Potenza recibe apoyo de NIH (R01 DA039136, R01 DA042911, R01 DA026437, R03 DA045289, R21 DA042911y P50 DA09241), el Departamento de Servicios de Salud Mental y Adicciones de Connecticut, la Consejo de Connecticut sobre problemas de juego y Centro Nacional de Juego Responsable. El Dr. Potenza ha consultado y asesorado a Rivermend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics y Jazz Pharmaceuticals; recibió apoyo de investigación (para Yale) del Mohegan Sun Casino y el Centro Nacional para el Juego Responsable; consultó o asesoró a entidades legales y de juego sobre temas relacionados con el control de los impulsos y las conductas adictivas; brindó atención clínica relacionada con el control de los impulsos y conductas adictivas; revisiones realizadas de la subvención; Revistas editadas / secciones de revistas; impartió conferencias académicas en grandes rondas, eventos CME y otros lugares clínicos / científicos; y generó libros o capítulos para editores de textos de salud mental.
Agradecimientos
Agradecemos afortunadamente las contribuciones intelectuales de la Dra. Kimberly S. Young a la versión anterior del modelo I-PACE, que fueron inspiradoras para el modelo actualizado. El Dr. Young falleció en febrero de 2019. En memoria de la Dra. Kimberly S. Young, le dedicamos este artículo.
Referencias
- Alvarez-Monjaras et al., 2018
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M. Alvarez-Monjaras, LC Mayes, MN Potenza, HJV RutherfordUn modelo evolutivo de adicciones: integrando teorías neurobiológicas y psicodinámicas a través de la lente del apego.Apego y desarrollo humano (2018), págs. 1-22, 10.1080/14616734.2018.1498113
- APA, 2013
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APAManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(5th Edition), APA, Washington DC (2013)
- Argyriou et al., 2017
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E. Argyriou, CB Davison, TTC LeeInhibición de la respuesta y trastorno de los juegos en Internet: un meta-análisisComportamientos Adictivos, 71 (2017), pp. 54-60, 10.1016 / j.addbeh.2017.02.026
Del Pino-Gutiérrez et al., 2017
Limbrick-Oldfield et al., 2013
Piazza y Deroche-Gamonet, 2013
Organización Mundial de la Salud, 2019
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