Comentarios: En este estudio de caso, los expertos señalan que la recuperación del trastorno de los juegos de Internet (IGD) aún dejó a un paciente que usaba pornografía en Internet en exceso con consecuencias adversas. Instan a los expertos a abordar el uso de la pornografía como una "morbilidad concurrente con IGD", para que no se vuelva más insidioso y difícil de tratar.
Yale J Biol Med. 2015 Sep 3; 88 (3): 319-324. eCollection 2015.
Ashley VossHacera Hilarie cashDoctoradob Sean Hurdiss, MD,a Obispo franco, MD,c Warren P. Klam, MD,a y Andrew P. Doan, MDa,c,*
Resumen
El trastorno de juego en Internet (IGD) no es actualmente un diagnóstico reconocido en el Manual diagnóstico y estadístico para trastornos mentales-5 (DSM-5). Sin embargo, se ha observado que IGD justifica una investigación adicional para una posible inclusión futura en el DSM. En muchos sentidos, el IGD se parece mucho a las adicciones a la sustancia y al juego. Tales características incluyen la tolerancia, el abandono y la negligencia social y laboral que resulta del aumento del tiempo invertido en el uso y la adquisición de videojuegos. También se ve el uso de medios similares o estrechamente relacionados, lo que refleja el curso natural de las adicciones a la sustancia y el juego. Presentamos el caso de un hombre de 22 años que exhibió IGD y problemas asociados con el uso de la pornografía. Este reporte de caso ejemplifica las secuelas de IGD. Nuestro artículo también revisa los posibles mecanismos de la adicción conductual, así como el estado de la IGD como una subcategoría potencial de la adicción conductual. Se necesita investigación adicional para determinar si la IGD se produce conjuntamente con el uso problemático de la pornografía.
Introducción
Uso patológico versus adicción
El deterioro social y laboral resultante del uso excesivo de videojuegos se ha descrito con frecuencia como "patológico" [1–3]. El uso del término "adicción a los videojuegos", por otro lado, es más controvertido. Las implicaciones sociales y biológicas sugeridas por la palabra "adicción" incluyen la dependencia fisiológica, la tolerancia y la abstinencia, que posiblemente requieran rehabilitación y asesoramiento. En consecuencia, la existencia de adicciones conductuales en general ha sido cuestionada porque es más difícil probar que los individuos pueden ser "adictos" a las actividades en sí mismas [4,5]. En cambio, se ha propuesto que ciertos individuos ya poseen una predisposición hacia el comportamiento adictivo, que puede no reflejar las cualidades inherentes de cualquier actividad, sino que puede ser indicativo de un trastorno psiquiátrico primario [4,6]. Esta noción está respaldada por estudios que sugieren que las adicciones son hereditarias de moderadas a altamente a través de variables genéticas [7].
Sin embargo, mientras que las drogas como la cocaína tienen mecanismos de acción conocidos que implican el aumento exógeno de la neurotransmisión dopaminérgica a través de vías de recompensa básicas, particularmente dentro del sistema mesolímbico, se ha sugerido que los individuos con adicciones conductuales experimenten un proceso similar [8]. En estos casos, se propone que ciertas actividades causen la estimulación psicológica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) y las vías de recompensa dopaminérgica endógenas que dan como resultado un patrón de abuso y comportamiento como se ve con el abuso de sustancias [9]. Por lo tanto, las actividades como los juegos de azar y los juegos de video pueden tener propiedades inherentemente adictivas debido al condicionamiento operante. El condicionamiento operante se refiere a la forma en que las consecuencias de nuestras acciones inhibirán o reforzarán los comportamientos. Si el individuo se siente recompensado, es más probable que se involucre nuevamente en ese comportamiento. La investigación de BF Skinner demostró que cuando la recompensa se vuelve impredecible (conocida como refuerzo intermitente) pero lo suficientemente frecuente, esto tiene el mayor efecto en el aumento del comportamiento. Este es el principio primordial en el juego y uno de los principios más importantes en los videojuegos. En los jugadores adictos, hay una respuesta HPA disminuida, lo que implica un cambio fisiológico asociado con conductas adictivas asociadas con la regulación negativa de la vía de HPA [10].
Para muchos investigadores, las observaciones anteriores pueden ser una pendiente resbaladiza, ya que, según esta descripción, casi cualquier cosa puede volverse "adictiva" si se descubre que es remotamente placentera o gratificante. Sin embargo, los estudios de imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) indican que este podría ser el caso. Por ejemplo, los estudios de resonancia magnética nuclear muestran que los individuos que cumplen con los criterios para adicciones de comportamiento exhiben señales BOLD disminuidas a través de la corteza frontal y señales BOLD aumentadas a través del núcleo accumbens, lo que implica un control de impulsos disminuido y una activación incrementada de las vías de recompensa, respectivamente [11]. Estos hallazgos también se observan en individuos que cumplen con los criterios de adicción a sustancias [12–14].
La idea de que se observan anomalías estructurales similares en el contexto de las adicciones tanto de sustancias como de comportamiento sugiere que sus respectivos mecanismos fisiopatológicos pueden ser similares [15]. Dados estos mecanismos moleculares subyacentes asociados con la adicción, no es sorprendente que los individuos con IGD compartan similitudes de comportamiento con los pacientes que luchan contra el abuso de sustancias, exhiben desencadenantes psicológicos, antojos y conductas de búsqueda de adicciones. Por lo tanto, no es infrecuente que las conductas adictivas sean concurrentes [16]. Dadas las influencias genéticas y el condicionamiento ambiental, la verdadera adicción a actividades como los videojuegos puede ser posible. Esto incluye actividades que también son gratificantes a través del refuerzo negativo, donde un individuo puede evitar una realidad no deseada al participar en una alternativa. Sin embargo, se necesita más investigación en el campo de la adicción conductual para investigar el potencial adictivo de varias actividades con altas tasas de abuso. El uso patológico de videojuegos, la adicción a los videojuegos y la IGD son términos que a menudo se usan indistintamente, pero por ahora, se propone que el uso excesivo de cualquier actividad se pueda describir como "patológico" si interfiere con la función diaria [17].
Trastorno de juegos de Internet (IGD)
A pesar del debate sobre la semántica, el número de publicaciones relacionadas con la IGD está aumentando rápidamente [1,5,18,19]. Esto puede deberse a la cantidad de datos retrospectivos que han estado disponibles en las últimas décadas de 3, ya que los videojuegos son un fenómeno cultural relativamente nuevo. Se cree que el primer videojuego de la historia es "Tennis for Two", un juego basado en el tubo de rayos catódicos inventado por el físico William Higinbotham en 1958. Desde entonces, los avances en tecnología e Internet han acelerado enormemente la producción y disponibilidad de los videojuegos [18]. Según el Grupo NPD, una compañía de investigación de mercado, los videojuegos recaudaron 15.4 mil millones en 2013 solo en los Estados Unidos [20]. El creciente atractivo y la popularidad de los videojuegos pueden atribuirse a la experiencia inmersiva que producen [21]. A diferencia de "Tennis for Two" de Higinbotham, los videojuegos modernos han incorporado gráficos y estímulos visuales que mejoran rápidamente con complicadas secuencias de trama y capacidades multijugador, permitiendo a los compañeros interactuar entre sí a través de los medios. Los usuarios pueden participar en realidades alternativas, donde las recompensas intermitentes por llevar a cabo diversas tareas ganan valor tanto intrínseco como extrínseco dentro de la cultura del juego [22]. De esta manera, los videojuegos refuerzan su propio uso de la misma manera que las máquinas tragamonedas mantienen a los jugadores comprometidos.
De hecho, varios investigadores han señalado que los videojuegos y las máquinas tragamonedas comparten características similares, y si los videojuegos tienen una calidad adictiva, pueden explorarse a través de la comparación con la adicción al juego [23]. En 1996, la Dra. Kimberly Young usó esta conexión para proponer que el uso problemático de la computadora podría cumplir con los criterios de adicción [2]. Ahora hay múltiples escalas basadas en los criterios para la adicción al juego que apuntan a calificar y cuantificar el uso de la computadora para la investigación sobre el tema de los juegos patológicos [24]. Estas escalas incluyen, pero no se limitan a, el Cuestionario de adicción a Internet de Young, la Escala de adicción a Internet de Ko y la Escala de adicción a Internet de Chen [25]. Las escalas subjetivas como estas han desempeñado un papel importante en las investigaciones recientes sobre el tema de la "adicción a los videojuegos", que han ganado publicidad debido al aumento de la incidencia del uso patológico, lo que resulta en el abandono de áreas importantes de la vida como la ocupación, el autocuidado y Relaciones interpersonales [1,18,19].
El DSM-5 primero reconoció IGD en 2013 [26]. Sin embargo, se incorporó en el apéndice y no se incluyó formalmente como un diagnóstico, ya que se necesita más investigación sobre su patrón de comorbilidad, curso, resultado y tratamiento [17]. Sin embargo, los estudios actuales sugieren que los problemas múltiples están asociados con el uso excesivo de videojuegos como la obesidad, la violencia, la ansiedad, el bajo rendimiento escolar, la fobia social y la depresión [27,28]. Además, se han identificado ciertos factores de riesgo para convertirse en un jugador patológico, incluyendo una menor competencia social inicial y una mayor impulsividad [18]. Los adolescentes a menudo se ajustan a este perfil y, como es de esperar, los estudios en neurocircuitos del desarrollo indican que los adolescentes tienen una mayor vulnerabilidad a la adicción [29]. Debido a que los videojuegos se comercializan con frecuencia para atraer a este grupo demográfico, su popularidad generalizada no es sorprendente [30]. Las intervenciones basadas en investigaciones futuras en este campo pueden ser valiosas, aunque también pueden afectar significativamente a la industria de los videojuegos.
Los casos como el que se presenta en este informe ejemplifican claramente un patrón de comportamiento que se asemeja mucho al observado en la adicción a la sustancia y al juego, tal como se definen en el DSM-5. Tales manifestaciones incluyen la tolerancia y el retiro, así como el deterioro social y laboral. Otras aplicaciones de Internet son igualmente estimulantes; es decir, el principio de refuerzo intermitente para acciones tomadas en línea puede llevar a problemas de uso, especialmente cuando se combina con otras recompensas (por ejemplo, estimulación sexual o romántica). En el caso presentado aquí, la pornografía en línea también fue utilizada por este individuo y contribuyó a su patrón de adicción. Existen numerosos videojuegos con temas sexuales, como los juegos Grand Theft Auto y God of War, en los que los jugadores interactúan sexualmente con prostitutas y personajes femeninos. Por lo tanto, los videojuegos con temas sexuales y pornografía pueden considerarse medios estrechamente relacionados [31]. El propósito de este estudio de caso es iniciar una discusión estimulante sobre la forma en que los clínicos e investigadores enfocan el tema de la DID y su manejo.
Descripción del caso
Varón surcoreano de primera generación de 22 con antecedentes psiquiátricos de depresión mayor con características ansiosas presentadas en la clínica de salud mental al reiniciar porque su uso compulsivo de videojuegos había interferido progresivamente en sus relaciones interpersonales y su motivación para trabajar. Comenzó a jugar videojuegos a la edad de 6 en el contexto de la crianza física y verbal abusiva. Inicialmente jugaba una hora entre semana y hasta 5 horas los fines de semana, con estrictos límites de tiempo establecidos por sus padres. Era el único hijo en el hogar, y se esperaba que obtuviera un puesto en una universidad de prestigio al obtener altas calificaciones académicas en la escuela primaria. Como resultado de estas circunstancias, sus interacciones sociales con sus compañeros fueron excepcionalmente limitadas, y el tiempo que pasaron fuera del hogar se desanimó. Además de salir con una mujer en secreto durante un breve período de tiempo y correr en el equipo de campo traviesa, pasó la mayor parte de su tiempo en interiores y recurrió cada vez más a videojuegos, pornografía y anime para entretenimiento y liberación sexual.
A la semana de ir a la universidad, se absorbió con la cultura de los juegos de Internet y jugaba videojuegos en línea 10 por día y mantenía calificaciones mínimas para poder superar sus clases. Pasó los siguientes 2 ½ años retirándose de las clases que no pudo completar como resultado de su hábito de juego. Durante su segundo año de universidad, se mudó a un apartamento con otros colegas de juegos y jugaba a 14 por día en videojuegos en línea, como juegos de rol en primera persona y juegos de rol. El paciente compartió: “Comencé a practicar mis habilidades de juego en Counter-Strike, incluso cuando me dolían las manos, y ya no quería jugar por diversión. Esto es cuando comencé a fallar en las clases y comencé a retirarme de la escuela a mediados del trimestre para evitar que me retiraran de la inscripción ". Creó transcripciones falsas para recibir apoyo financiero de sus padres, pero después de 3 años fue expulsado de la universidad. Su familia se dio cuenta de sus acciones y dejó de ayudarlo, por lo que se mudó a una pequeña habitación en un complejo de apartamentos de bajos ingresos donde agotó sus ahorros al jugar videojuegos, pagar el alquiler y subsistir en la comida china y la pizza para llevar. Durante este tiempo, el paciente jugaba principalmente el juego de rol en línea The World of Warcraft 16 a 17 horas diarias. El paciente compartió con nosotros: "Este fue sin duda el peor que mi adicción al juego ha sido y fue también el momento más oscuro de toda mi vida. Recuerdo un miedo siempre presente y un peso opresivo sobre mí durante esos días, que si me apartaba de la bruma de esos 16 [diarios] a 17 horas de juego, mis pensamientos se volverían de inmediato hacia la vida en ruinas que había hecho para mí. , el desprecio de mis compañeros, mis menguantes finanzas y las ratas. La vieja y destartalada casa estaba tan mal mantenida que estaba bastante infestada de ratas. Recuerdo que solían trepar los cables de mi monitor mientras jugaba, y me acostumbré a silenciar el sonido de los chirridos y hurgar en mis botes de basura cuando me iba a dormir por la noche. Cerraría los ojos e intentaría desesperadamente no pensar en mi realidad actual ". Sin embargo, este estilo de vida no era financieramente sostenible, y fue en este punto cuando se presentó a la clínica de salud mental, deprimido con ideas suicidas y expresando su deseo de disminuir su uso de videojuegos para que pueda conseguir un trabajo.
Durante sus sesiones, se negó a intentar el cese abrupto y completo del uso de los videojuegos, y el concepto de hacerlo provocó una inmensa ansiedad e irritabilidad. En su lugar, optó por interrumpir gradualmente su participación en los videojuegos reduciendo el número de horas de juego diario. Su objetivo de tratamiento era reducir el uso de los videojuegos para obtener un empleo, pero debido a los años de aislamiento social mientras jugaba, su ansiedad social era peor que antes de jugar. Utilizando los criterios propuestos por Gentile, él ajustó los criterios para IGD respondiendo sí a todas las preguntas de 11 [1]. Con la terapia conductual cognitiva aplicada (TCC) y la psicoterapia durante años 2, finalmente pudo reconocer su adicción a los videojuegos, dejar de jugar y controlar su depresión sin medicamentos. Él fue capaz de establecer una dieta más regular y un horario de sueño. Regresó a la universidad, donde su vida social y su rendimiento académico le satisfacían. Después de varias experiencias de jugar videojuegos y ver cómo interfirieron con su capacidad para desempeñarse académicamente, resistió sus impulsos de juego manteniendo su computadora en la casa de sus padres.
A pesar de desarrollar nuevas amistades, nunca volvió a salir. La pornografía se había convertido en su principal fuente de estimulación psicosexual. A pesar de que su uso de la pornografía nunca interfirió con su ocupación u otras actividades de la vida diaria, su falta de participación en una relación romántica con otra persona fue un asunto leve a moderadamente angustiante para él. Debido a la naturaleza personal del problema, él estaba menos dispuesto a discutirlo en la terapia, lo que se convirtió en un obstáculo inesperado en el manejo de su caso con el tiempo.
Discusión
Los nueve criterios propuestos por la Asociación Americana de Psiquiatría para la IGD se basaron en una investigación preliminar, que comparó el uso de videojuegos con la adicción al juego [1,32]. Estos criterios incluyen los siguientes:
- ocupación previa con videojuegos;
- la tolerancia se manifiesta al aumentar la cantidad de tiempo invertido en el uso de videojuegos;
- escapar de los estados de ánimo adversos mediante el uso de videojuegos;
- pérdida de relaciones / oportunidades como resultado del uso de videojuegos;
- participación reducida en otras actividades como resultado del uso de videojuegos;
- engaño para continuar el uso del videojuego;
- Uso continuo de videojuegos a pesar de las consecuencias adversas;
- dificultad para reducir el uso de videojuegos;
- retiro (manifestado como inquietud e irritabilidad) al suspender el uso de videojuegos.
Según el DSM-5, los pacientes con IGD deben mostrar un deterioro clínicamente significativo en cinco o más de los criterios anteriores en un período de 12-mes. El deterioro clínicamente significativo está determinado por la manifestación de la disfunción de la vida diaria que resulta en problemas sociales, emocionales o laborales graves. El paciente descrito en este estudio de caso cumplió con todos los criterios de diagnóstico según esta definición propuesta de IGD. Su uso de los videojuegos comenzó como un escape de la presión de las expectativas familiares y aumentó con el tiempo (de 1 a 2 horas de juego diario antes de ir a la universidad y aumentando de 16 a 17 horas de juego diario antes de buscar tratamiento). Su preocupación por los videojuegos resultó en un bajo rendimiento académico y dificultades financieras. Además, su intento de ocultar su uso del juego y sus consecuencias en última instancia resultó en la pérdida de los lazos familiares, pero aún así siguió utilizando. Abandonó la escuela para poder seguir jugando, y cuando finalmente buscó ayuda porque no podía reducir el uso de los juegos por su cuenta, luchaba con la ansiedad y la irritabilidad de acuerdo con los sistemas de abstinencia. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el paciente tiene un historial previo de ansiedad, lo que dificulta la determinación del grado de ansiedad asociado con la DIA. Estos síntomas le impidieron detenerse por completo y, en cambio, requirió un cese gradual. Es importante tener en cuenta que solo hay un número limitado de horas en cada día, combinadas con la naturaleza del juego en sí, y tal vez el número limitado de horas parezca imponer un límite en el comportamiento del juego. Esta limitación en el tiempo puede evitar que las personas aumenten el uso de los videojuegos de la misma manera que los pacientes pueden apostar grandes cantidades de dinero o tomar dosis más grandes de una sustancia.
Este caso ejemplifica la complejidad de los factores psicosociales que perpetúan el comportamiento patológico del juego. El paciente en este informe de caso comenzó a jugar videojuegos a una edad temprana, que es un momento vulnerable tanto para el desarrollo social como para la adicción. Además, dada la naturaleza inmersiva de los juegos modernos, el paciente probablemente se vio reforzado por los juegos de video de escape provistos por su rígida estructura de crianza, además de la satisfacción que sienten los jugadores cuando avanzan de nivel o completan tareas. El placer y la emoción asociados con los videojuegos implican la activación fisiológica y la estimulación del eje HPA, lo que resulta en un aumento del ritmo cardíaco, la presión arterial y el tono simpático [9]. La excitación a los videojuegos se puede observar en los cerebros de los adictos a los videojuegos que utilizan las exploraciones fMRI [33,34]. Además, se postula que los videojuegos, basados en los principios de la interactividad social, el aumento de la inmersión y los logros aparentemente interminables, son neurológicos y fisiológicamente excitantes [21]. Por ejemplo, la música incorporada se suma al entorno inmersivo del videojuego, estimulando la respuesta al estrés de HPA y la liberación de cortisol [35]. Jugar al juego Tetris® de manera competitiva con otros jugadores humanos resulta en niveles más altos de testosterona cuando los niveles de cortisol son bajos en los hombres [36]. En nuestro paciente, demostró atracción por la cultura de los juegos de Internet y jugar con otros, y tal vez la excitación asociada con jugar con otras personas contribuyó a su adicción a los juegos de video por Internet. Si bien el IGD parece afectar a un gran número de hombres, esto puede deberse al tipo y naturaleza de los juegos disponibles [37]. En el presente caso, no se conocía un historial familiar de adicción, aunque esto debería revisarse dadas las variables genéticas que contribuyen al comportamiento adictivo. Además, es importante tener en cuenta que la ansiedad social y la disfunción del paciente pueden haber contribuido al uso excesivo de los videojuegos y al desarrollo de la IGD.
Los seres humanos practican lo que quieren ser, y las personas deben tener cuidado con lo que practican y cómo programan sus cerebros. Cuando un niño pequeño pasa demasiado tiempo en juegos de internet o pornografía, puede haber problemas significativos asociados con el uso excesivo [37–43]. Proponemos una analogía para aclarar cómo se puede desarrollar el sistema nervioso de un niño cuando se lo expone a un tiempo excesivo involucrado en juegos de Internet u otras actividades de Internet. Observa tu mano izquierda. El pulgar representará las áreas corticales asociadas con todos los beneficios de los videojuegos y el uso de la tecnología: habilidades analíticas rápidas, mejora de la coordinación mano-ojo y, quizás, reflejos mejorados. El dedo índice representará las áreas corticales asociadas con las habilidades de comunicación. El dedo medio representará los comportamientos asociados con la vinculación social con familiares y amigos. El dedo anular representará la capacidad de reconocer las emociones de uno mismo y de los demás (empatía). Por último, el dedo meñique representará las áreas corticales asociadas con el autocontrol. Si bien estas funciones ejecutivas superiores tienen una base biológica, no se expresan completamente sin la práctica y la retroalimentación adecuadas. Cuando un niño gasta un promedio de 7h 38m frente a una pantalla digital para entretenimiento [44], ese niño está excediendo la dosis diaria recomendada para un tiempo de pantalla saludable [45]. Doblar los dedos en la palma de tu mano representa esta situación. A medida que el cerebro madura, el posible producto final es un adulto joven que tiene todos los pulgares en su pensamiento: posee habilidades analíticas rápidas y reflejos rápidos, pero no está tan desarrollado en habilidades de comunicación, tiene pocos lazos con las personas, muestra poca empatía y muestra un mínimo auto control. Por lo tanto, la IGD en niños pequeños puede ocasionar problemas significativos más adelante como adultos. Se justifica la investigación adicional que explora las ramificaciones de la exposición excesiva a los videojuegos y la pornografía en los niños.
Conclusiones
A pesar de que el paciente finalmente superó su trastorno de juego, todavía luchaba por entablar relaciones románticas significativas y en su lugar usaba la pornografía como una salida sexual. Esto es particularmente interesante, ya que uno de los criterios enumerados en la mayoría de los trastornos por uso de sustancias es el "uso de sustancias similares". El uso de pornografía por parte de este paciente puede considerarse uso de medios similares. Sería interesante realizar investigaciones adicionales que exploren la co-ocurrencia de IGD y el uso problemático de la pornografía. Además, sería interesante determinar la potencia digital de diferentes formas de medios digitales, pornografía y videojuegos para determinar su capacidad para estimular la activación de HPA, la liberación de dopamina en el cerebro y la activación neuroendocrina. Además, es difícil decir si la ansiedad social del paciente fue el resultado de años de aislamiento social secundario al uso de videojuegos o si su afinidad por los videojuegos comenzó inicialmente como una evitación de situaciones sociales. De cualquier manera, desde una perspectiva de gestión, es importante identificar las comorbilidades potenciales de la IGD, incluida la ansiedad social, la depresión y el uso de la pornografía. Es menos probable que los pacientes se acerquen al uso de la pornografía debido a la naturaleza sensible y personal del tema, y si no se aborda con una ansiedad social que posiblemente ocurra, este problema puede volverse insidioso y difícil de tratar. Por último, los profesionales de la salud mental de los colegios y universidades deben conocer los signos y síntomas de la IGD para identificar a los estudiantes que sufren el uso problemático de los videojuegos.
Abreviaturas
IGD | Trastorno de juego en internet |
DSM-5 | Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 |
HPA | hipotálamo-pituitaria-suprarrenal |
fMRI | resonancia magnética funcional |
CBT | terapia cognitiva conductual |
Notas de los autores
No se utilizó apoyo financiero para esta investigación. No hubo un uso de drogas en investigación o fuera de etiqueta. Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no necesariamente reflejan la política oficial o la posición del Departamento de la Marina, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.
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