Psiquiatría actual, Febrero de 2018 por Jon E. Grant, JD, MD, MPH, Profesor - Departamento de Psiquiatría y Neurociencia del Comportamiento, Universidad de Chicago, Escuela de Medicina Pritzker, Chicago, Illinois
El comportamiento sexual compulsivo (CSB, por sus siglas en inglés), también conocido como adicción sexual o hipersexualidad, se caracteriza por preocupaciones repetitivas e intensas con fantasías sexuales, impulsos y conductas que son angustiantes para el individuo y / o resultan en un deterioro psicosocial. Las personas con CSB a menudo perciben que su comportamiento sexual es excesivo, pero no pueden controlarlo. La CSB puede involucrar fantasías e impulsos además de o en lugar de la conducta, pero debe causar angustia e interferencia clínicamente significativas en la vida diaria para calificar como un trastorno.
Debido a la falta de estudios epidemiológicos a gran escala basados en la población que evalúen la CSB, se desconoce su verdadera prevalencia entre los adultos. Un estudio de pacientes hospitalizados psiquiátricos con 204 encontró una prevalencia actual de 4.4%,1 mientras que una encuesta basada en la universidad estimó la prevalencia de CSB en aproximadamente 2%.2 Otros han estimado que la prevalencia es de 3% a 6% de adultos en los Estados Unidos,3,4 con varones que comprenden la mayoría (≥80%) de los individuos afectados.5
La CSB generalmente se desarrolla durante la adolescencia tardía / edad adulta temprana, y la mayoría de los que se presentan para el tratamiento son hombres.5 Los estados de ánimo, incluida la depresión, la felicidad y la soledad, pueden desencadenar la CSB.6 Muchas personas reportan sentimientos de disociación mientras participan en comportamientos relacionados con la CSB, mientras que otros reportan sentirse importantes, poderosos, emocionados o gratificados.
¿Por qué CSB es difícil de diagnosticar?
Aunque la CSB puede ser común, generalmente no se diagnostica. Este comportamiento potencialmente problemático a menudo no se diagnostica debido a:
- La vergüenza y el secreto. La vergüenza y la vergüenza, que son fundamentales para la CSB, parecen explicar, en parte, por qué pocos pacientes ofrecen información voluntaria sobre este comportamiento a menos que se lo solicite específicamente.1
- Paciente falta de conocimiento. Los pacientes a menudo no saben que su comportamiento puede ser tratado con éxito.
- Falta de conocimiento clínico. Pocos profesionales de la salud tienen educación o capacitación en CSB. La falta de reconocimiento de CSB también puede deberse a nuestra comprensión limitada con respecto a los límites de la normalidad sexual. Además, la clasificación de CSB no está clara y no se ha acordado (Box7 - 9), y los juicios morales a menudo están involucrados en la comprensión de los comportamientos sexuales.10
Clasificación del comportamiento sexual compulsivo.
[Box] Se han propuesto varias sugerencias para la clasificación de la conducta sexual compulsiva (CSB). Puede estar relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que forma un “espectro obsesivo-compulsivo”; con los trastornos del estado de ánimo (“un trastorno del espectro afectivo”)7,8; o como síntoma de problemas de relación, intimidad y autoestima. Agrupar CSB en un espectro obsesivo-compulsivo o afectivo se basa en las similitudes de los síntomas, comorbilidades, antecedentes familiares y respuestas al tratamiento. Al igual que las personas con TOC, los pacientes con LEC informan pensamientos y comportamientos repetitivos. Sin embargo, a diferencia del TOC, el comportamiento sexual de la CSB es placentero y, a menudo, es impulsado por ansias o antojos. Dadas estas descripciones, CSB también puede compartir características de los trastornos por uso de sustancias y ha generado una teoría de la conducta sexual como una adicción. Todavía hay mucho debate sobre cómo comprender mejor este conjunto de síntomas y comportamientos, como un trastorno separado o como un síntoma de un problema subyacente. DSM-5 no encontró razones suficientes para designar la adicción sexual como un trastorno psiquiátrico.9
No hay consenso sobre los criterios de diagnóstico.
Diagnosticar con precisión la CSB es difícil debido a la falta de consenso sobre los criterios diagnósticos del trastorno. Christenson et al11 desarrolló un conjunto temprano de criterios para CSB como parte de una encuesta más amplia de trastornos de control de impulsos. Utilizaron los siguientes criterios de 2 para diagnosticar CSB: (1) comportamiento (s) sexual (es) incontrolado o incontrolado (s) o pensamientos / impulsos sexuales para participar en el comportamiento, y (2) estos comportamientos o pensamientos / impulsos conducen a un malestar significativo, deterioro social o laboral , o consecuencias legales y financieras.11,12
Durante el proceso de revisión del DSM-5, se propuso un segundo enfoque de los criterios de diagnóstico para el trastorno de hipersexualidad. De acuerdo con los criterios propuestos para la hipersexualidad, una persona cumpliría con el diagnóstico si se aprobaran ≥3 de los siguientes en un período de 6-mes: (a) el tiempo consumido por fantasías sexuales, impulsos o conductas interfiere repetidamente con otras actividades importantes (no sexuales) ) metas, actividades y obligaciones; (b) participar repetitivamente en fantasías, impulsos o conductas sexuales en respuesta a estados de ánimo disfóricos; (c) participar repetitivamente en fantasías, impulsos o conductas sexuales en respuesta a eventos estresantes de la vida; (d) esfuerzos repetitivos pero no exitosos para controlar o reducir significativamente estas fantasías, impulsos o comportamientos sexuales; y (e) participar repetidamente en conductas sexuales sin tener en cuenta el riesgo de daño físico o emocional para sí mismo o para los demás.9
Estos enfoques de diagnóstico propuestos por 2 son algo similares. Ambos sugieren que los problemas subyacentes principales incluyen impulsos o conductas sexuales que son difíciles de controlar y que conducen a una disfunción psicosocial. Sin embargo, las diferencias en los criterios podrían resultar en diferentes tasas de diagnóstico de CSB; por lo tanto, será necesario realizar más investigaciones para determinar qué enfoque diagnóstico refleja la neurobiología subyacente de la CSB.
Evitar el diagnóstico erróneo
Antes de hacer un diagnóstico de CSB, es importante que los médicos consideren si están estigmatizando "consecuencias negativas", angustia o deterioro social basado en sesgos inconscientes hacia ciertas conductas sexuales. Además, debemos asegurarnos de que no estamos manteniendo el sexo con estándares diferentes a otros comportamientos (por ejemplo, hay muchas cosas en la vida que hacemos que tienen consecuencias negativas y, sin embargo, no se clasifican como un trastorno mental, como el deleitarse con opciones de alimentos menos saludables). Además, los comportamientos sexuales excesivos pueden estar asociados con el proceso normal de salida de las personas LGBTQ, los problemas de relación de pareja o la identidad sexual / de género. Por lo tanto, el comportamiento debe evaluarse en el contexto de estos factores ambientales psicosociales.
Diagnóstico diferencial
Varios trastornos psiquiátricos también pueden incluir un comportamiento sexual excesivo como parte de su presentación clínica, y es importante diferenciar ese comportamiento de la CSB.
Desorden bipolar. El comportamiento sexual excesivo puede ocurrir como parte de un episodio maníaco en el trastorno bipolar. Si el comportamiento sexual problemático también ocurre cuando el estado de ánimo de la persona es estable, el individuo puede tener CSB y trastorno bipolar. Esta distinción es importante porque el tratamiento para el trastorno bipolar a menudo es diferente para la CSB, porque los anticonvulsivos solo tienen informes de casos que certifiquen su uso en la CSB.
Abuso de sustancias. El comportamiento sexual excesivo puede ocurrir cuando una persona abusa de sustancias, especialmente de estimulantes como la cocaína y las anfetaminas.13 Si el comportamiento sexual no se produce cuando la persona no está consumiendo drogas, es probable que el diagnóstico apropiado no sea la CSB.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las personas con TOC a menudo están preocupadas por temas sexuales y sienten que piensan sobre el sexo en exceso.14 Si bien los pacientes con TOC pueden estar preocupados por los pensamientos sexuales, la diferencia clave es que las personas con CSB informan que se sienten entusiasmados con estos pensamientos y obtienen placer del comportamiento, mientras que los pensamientos sexuales del TOC se perciben como desagradables.
Otros trastornos que pueden dar lugar a un comportamiento hipersexual incluyen trastornos neurocognitivos, trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastornos del espectro autista y trastornos depresivos.
Efectos adversos de la medicación. Es importante preguntar al paciente si él (ella) desarrolló CSB después de comenzar un medicamento. Ciertos medicamentos (por ejemplo, medicamentos para la enfermedad de Parkinson o el síndrome de las piernas inquietas, o aripiprazol para tratar la depresión o la psicosis) pueden hacer que los pacientes se involucren en conductas sexuales problemáticas.15,16 Si el comportamiento sexual disminuye o se detiene cuando se reduce la dosis del medicamento o cuando se detiene el medicamento, no sería apropiado un diagnóstico de CSB.
La comorbilidad es común
Las investigaciones sugieren que aproximadamente la mitad de los adultos con CSB cumplen con los criterios de al menos 1 otros trastornos psiquiátricos, como el estado de ánimo, la ansiedad, el uso de sustancias, el control de impulsos o los trastornos de la personalidad. Un estudio de hombres con CSB (N = 103) encontró que 71% cumplía con los criterios para un trastorno del estado de ánimo, 40% para un trastorno de ansiedad, 41% para un trastorno por uso de sustancias y 24% para un trastorno de control de impulsos, como el trastorno del juego.17 Por lo tanto, para tratar con éxito la CSB, es posible que los médicos también deban concentrarse en cómo y en qué medida estos trastornos coexistentes impulsan el comportamiento sexual.
Las condiciones médicas coexistentes también son comunes entre las personas con CSB. Las preocupaciones médicas pueden incluir embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual y VIH / SIDA. Por lo tanto, el tratamiento de comorbilidades psiquiátricas y la educación sobre salud sexual, con referencias a especialistas de atención primaria, a menudo forman parte del tratamiento con CSB.
Neuroimagen y cognición.
Un estudio de imagen que comparó participantes con y sin CSB encontró que los participantes con CSB tenían una mayor actividad en el cuerpo estriado ventral, la corteza cingulada anterior y la amígdala en relación con los controles durante una tarea de RMN funcional con reactividad de localización.18 Estos hallazgos muestran notables similitudes con los patrones de activación observados en pacientes adictos a las drogas cuando se evalúan utilizando paradigmas de ansia de drogas. Un estudio de neuroimagen adicional que evaluó a pacientes con hipersexualidad utilizando imágenes de tensor de difusión observó que la difusividad en un tracto de materia blanca prefrontal dentro de una región frontal superior era mayor en pacientes con CSB.18Este estudio también indicó que había una correlación negativa entre la difusión observada en la ubicación observada y la puntuación de severidad general para los síntomas de CSB, como la frecuencia de los impulsos o las conductas.
En términos de cognición, una evaluación preliminar de adultos jóvenes con CSB en comparación con controles sanos no encontró diferencias entre los grupos en varias tareas, aunque el estudio de imágenes con tensor de difusión mencionado anteriormente informó una impulsividad elevada en la CSB.18
Aproximaciones al tratamiento.
La mayoría de las personas con CSB son reacias a mencionárselo a sus proveedores de atención médica, y la mayoría de los médicos generalmente se sienten incómodos al hablar de sexo con sus pacientes, en parte, debido a la falta de capacitación.19 Es más probable que los pacientes mencionen el tema cuando reciben tratamiento para la ansiedad, la depresión o el abuso de sustancias. Por lo tanto, los médicos deben considerar que el comportamiento sexual podría estar asociado con un mecanismo de afrontamiento, un resultado perturbador o una condición comórbida en estos pacientes.
Tratamiento farmacológico
La evidencia para el tratamiento farmacológico de la CSB consiste principalmente en pequeños estudios abiertos, series de casos o análisis retrospectivos, excepto en el estudio doble ciego 1, controlado con placebo. Sobre la base de esta evidencia, puede haber varias opciones de tratamiento farmacológico para pacientes con CSB; sin embargo, no hay medicamentos aprobados por la FDA para la CSB.
Antidepresivos. Una de las categorías de tratamiento farmacológico de la CSB mejor documentadas son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Varios análisis retrospectivos y series de casos han informado sobre la eficacia general de los ISRS para reducir los síntomas de la CSB.20 - 23 Citalopram, el único tratamiento para CSB que se ha evaluado mediante una metodología doble ciego controlada por placebo, se asoció con disminuciones significativas en los síntomas de la CSB, incluidos el deseo / impulso sexual, la frecuencia de la masturbación y el uso de pornografía.24
Además de los ISRS, varios informes de casos adicionales han sugerido que otras clases de antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina y los antidepresivos tricíclicos o los estimulantes pueden ser beneficiosos para el tratamiento de la CSB.25 Varios informes de casos han indicado una mejora significativa de los síntomas de CSB utilizando clomipramina.22 Un estudio retrospectivo de nefazodona también ha sugerido que puede ser una opción para tratar la CSB. Los pacientes informaron reducciones notables en la frecuencia de obsesiones / compulsiones sexuales mientras tomaban nefazodona y no informaron efectos adversos sexuales notables.26 Una versión de marca de nefazodona, Serzone, se asoció con problemas hepáticos raros pero graves y se retiró del mercado de los EE. UU. Con 2004.
Aunque algunas pruebas iniciales con respecto al uso de antidepresivos, especialmente los ISRS, para tratar la CSB han sugerido que estos medicamentos pueden ser potencialmente beneficiosos, los hallazgos están lejos de ser concluyentes, con solo un ensayo controlado por 1 y solo informes de casos de un solo sujeto para muchos de los medicamentos estudiados.
La naltrexona, un antagonista opioide, ha recibido apoyo de los casos disponibles, estudios abiertos y análisis retrospectivos.17,27 Aunque la evidencia del uso de naltrexona en CSB se limita a informes de casos y análisis retrospectivos, los resultados han sido positivos. La naltrexona ha mostrado notables disminuciones en la gravedad de los síntomas de la CSB cuando se usa como monoterapia y cuando se usa en combinación con otros tratamientos.
Anticonvulsivos. Varios informes de casos han sugerido que ciertos anticonvulsivos pueden ser beneficiosos para tratar la CSB. El topiramato puede ser una opción particularmente útil.28 Otros anticonvulsivos que muestran beneficios para la CSB en casos de casos incluyen ácido valproico, lamotrigina y levetiracetam.18
Psicoterapia
La evidencia que respalda los tipos específicos de psicoterapia para la CSB es limitada y se obtiene en gran medida de estudios no controlados e informes de casos.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las opciones psicoterapéuticas más comunes utilizadas para la CSB. Varios estudios no controlados e informes de casos han encontrado que la TCC es beneficiosa para la CSB, aunque las metodologías han variado.
Varios casos encontraron que la combinación de la TCC con la entrevista motivacional se asoció con reducciones significativas en los comportamientos sexuales, como la frecuencia de las parejas sexuales y la cantidad de tiempo en línea durante las horas de trabajo.29,30 Grupo CBT también ha demostrado ser eficaz para CSB.31
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) ha recibido cierto apoyo inicial, con 1 estudio no controlado y 1 estudio controlado.32,33 El estudio controlado utilizó sesiones 12 de ACT individuales en comparación con una condición de lista de espera.32Las mejoras en los síntomas de CSB se mantuvieron durante los meses 3. La reducción general en el uso problemático de la pornografía en Internet se informó como 92% inmediatamente después de que terminó el estudio y 86% después de 3 meses.
La terapia matrimonial / de pareja se ha utilizado con éxito en varias series de casos e informes de casos, aunque ningún estudio ha evaluado su eficacia en el tratamiento de la CSB utilizando un protocolo aleatorizado. En el informe de un caso, el investigador encontró que la participación en la terapia sexual marital produjo mejoras notables en el transcurso de 1 año y 1 sesiones.34
Resumen Final
La investigación limitada y la falta de criterios estandarizados pueden hacer que el comportamiento sexual compulsivo (CSB) sea difícil de diagnosticar y tratar adecuadamente. La evidencia inicial sugiere que ciertos antidepresivos y tratamientos psicoterapéuticos pueden reducir los síntomas de la CSB.
Recurso relacionado
Carnes PJ. Fuera de las sombras: entendiendo la adicción sexual. 3rd ed. Centro de la ciudad, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Nombres de marca de medicamentos
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramina • Anafranil
Lamotrigina • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexona • Revia
Topiramato • Topamax
Ácido valproico • Valproico
;