Se han utilizado numerosos términos para describir comportamientos sexuales excesivos, incluidos el comportamiento sexual compulsivo, la hipersexualidad, la adicción sexual, la impulsividad sexual y el comportamiento sexual impulsivo-compulsivo. Existe una continua controversia sobre el etiquetado de la conducta sexual "fuera de control" como una "adicción", como un trastorno compulsivo o impulsivo (Bőthe, Bartók, et al., 2018; Bőthe, Tóth-Király, et al., 2018; Carnes, 1983, 1991; Fuss et al., 2019; Gola y Potenza, 2018; Grant et al., 2014; Griffiths, 2016; Kraus, Voon y Potenza, 2016; Potenza, Gola, Voon, Kor y Kraus, 2017; Stein, 2008; Stein, Black y Pienaar, 2000). Además, a pesar del apoyo científico para la inclusión de la condición en los manuales de diagnóstico, también ha habido una importante defensa contra esto, basada en el riesgo de patologizar el comportamiento sexual normal debido a actitudes religiosas, moralistas o de sexo negativo (Fuss et al., 2019; Klein, Briken, Schröder y Fuss, en prensa). De hecho, la propuesta para la inclusión del trastorno hipersexual en la quinta edición de la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5; Kafka, 2010) fue denegado por el consejo de administración de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) (Kafka, 2014). Inclusión del trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD, por sus siglas en inglés) como un trastorno de control de impulsos en la revisión 11 de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (ICD-11) debe ser ratificado oficialmente en 2019 (Kraus et al., 2018).
En parte debido a la controversia sobre el trastorno, la falta de criterios de diagnóstico aceptados oficialmente y la falta de un instrumento de diagnóstico validado, se han llevado a cabo pocos estudios epidemiológicos rigurosos sobre la CSBD. En este artículo, nos referimos a la CSBD como una afección caracterizada por un patrón persistente de incapacidad para controlar los impulsos o impulsos sexuales intensos y repetitivos, lo que resulta en un comportamiento sexual repetitivo durante un período prolongado que causa una angustia o discapacidad marcada en lo personal, familiar, social Educativos, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento (Kraus et al., 2018). Se ha estimado que 5% –6% de la población general puede verse afectada por el trastorno (Carnes, 1991; Coleman, 1992); sin embargo, un reciente estudio representativo encontró tasas de angustia aún más altas asociadas con la dificultad para controlar los sentimientos, impulsos y conductas sexuales en los EE. UU. (Dickenson, Coleman y Miner, 2018). Es importante destacar que estas estimaciones de prevalencia pueden ser una sobreestimación debido a la falta de investigación que utiliza criterios operativos confiables y validados (Klein, Rettenberger y Briken, 2014).
Los pacientes con CSBD comúnmente informan conductas compulsivas, dificultades de control de impulsos y uso de sustancias (Derbyshire y Grant, 2015). En última instancia, la atención a estas comorbilidades puede ser útil en la conceptualización del comportamiento sexual fuera de control como compulsividad, impulsividad o como adicción. Un estudio reciente encontró que tanto la impulsividad como la compulsividad están relacionadas con conductas sexuales "fuera de control", mientras que la relación con la impulsividad fue más fuerte (Bőthe, Tóth-Király, et al., 2018). Sin embargo, se ha sugerido repetidamente una relación entre el comportamiento sexual “fuera de control” y la compulsividad (Carnes, 1983, 1991; Coleman, 1991; Stein, 2008) porque ambos fenómenos se caracterizan por la repetitividad y un aumento de la tensión antes del comportamiento, seguido de una sensación de liberación durante la ejecución. En consecuencia, el término compulsivo El trastorno de conducta sexual se ha propuesto para conductas sexuales "fuera de control" que se acompañan de angustia y problemas de funcionamiento para ICD-11 (Kraus et al., 2018). Sin embargo, ha habido relativamente poca investigación sistemática de la CSBD en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno paradigmático compulsivo. En este estudio, nos centramos en la comorbilidad de la CSBD y el TOC. Aunque la prevalencia de TOC se ha evaluado previamente en muestras clínicas y no clínicas de personas con comportamiento sexual compulsivo, con tasas de prevalencia que van desde 2.3% a 14% (Black, Kehrberg, Flumerfelt y Schlosser, 1997; de Tubino Scanavino et al., 2013; Morgenstern et al., 2011; Raymond, Coleman y Miner, 2003), este es el primer estudio que evalúa la prevalencia de CSBD en pacientes con TOC y sus características sociodemográficas y clínicas asociadas. Dicha información puede ser clínicamente útil y también puede ayudar en la conceptualización de la CSBD.
Los pacientes ambulatorios adultos con TOC actuales reclutados entre enero 2000 y diciembre 2017 participaron en este estudio. Para ser elegibles, los pacientes debían cumplir con la cuarta edición de DSM (DSM-IV; APA, 2000) criterios para un diagnóstico primario de TOC en el Entrevista clínica estructurada para diagnóstico y manual estadístico de trastornos mentales, Cuarta edición, Trastornos del eje I: versión para pacientes (SCID-I / P; Primero, Spitzer, Gobbon y Williams, 1998). Una historia de psicosis fue un criterio de exclusión. Un psicólogo clínico u otro médico de salud mental con experiencia en TOC entrevistó a pacientes derivados de una amplia gama de fuentes (por ejemplo, la Asociación de TOC de Sudáfrica y médicos de atención primaria comunitarios).
La entrevista semiestructurada incluyó preguntas sobre datos demográficos y clínicos específicos, incluida la edad actual, el origen étnico y la edad de inicio del TOC. Los diagnósticos clínicos, incluidos el estado de ánimo, la ansiedad, el uso de sustancias, la somatoforma seleccionada y los trastornos de la alimentación, se basaron en los datos obtenidos con la SCID-I / P. además, el Entrevista clínica estructurada para trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (OCSDs) (SCID-OCSD; du Toit, van Kradenburg, Niehaus y Stein, 2001) se utilizó para diagnosticar supuestos OCSD, que incluían el trastorno de Tourette y los trastornos del control de impulsos del DSM-IV [es decir, síndrome de Tourette, compras compulsivas, juego patológico, cleptomanía, piromanía, trastorno explosivo intermitente (IED), comportamiento autolesivo y CSBD ]. La CSBD actual se diagnosticó cuando los participantes cumplían actualmente con todos los siguientes criterios: se diagnosticó CSBD de por vida cuando los participantes cumplieron con todos los criterios siguientes en el pasado y / o presencia:
| – | Durante un período de al menos 6 meses, un patrón de incapacidad para controlar recurrentes, intensas fantasías sexuales, impulsos sexuales o conductas que no se incluyen en la definición de parafilia. | ||||
| – | Las fantasías, los impulsos sexuales o las conductas causan un malestar o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento. | ||||
| – | Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno (p. Ej., Episodio maníaco, trastorno delirante: subtipo erotomaníaco). | ||||
| – | Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., Una droga de abuso o un medicamento) o una afección médica general. | ||||
La Escala obsesiva-compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) la lista de comprobación de síntomas y la escala de calificación de gravedad se utilizaron para evaluar la tipología y la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos (Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Delgado y otros, 1989; Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Fleischmann y otros, 1989).
Los análisis univariables se llevaron a cabo utilizando IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). χ2 y las pruebas exactas de Fisher, según corresponda, se realizaron para comparar las tasas de prevalencia de OCSD, incluida la CSBD, entre pacientes masculinos y femeninos con TOC y para comparar las tasas de todas las comorbilidades evaluadas durante la entrevista (es decir, síndrome de Tourette, hipocondría, dependencia de sustancias, abuso de sustancias, dependencia del alcohol, abuso de alcohol, trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno bipolar, compras compulsivas, juego patológico, cleptomanía, piromanía, IED, trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de pánico sin agorafobia, agorafobia sin antecedentes de pánico, fobia social, fobia específica, trastorno de estrés postraumático, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y comportamiento autolesivo) entre pacientes con TOC con y sin CSBD. Del estudiante t-Se realizaron pruebas para comparar la edad, la edad de inicio del TOC y la puntuación YBOCS entre los pacientes con TOC con y sin CSBD. La significación estadística se estableció en p <.05.
Los procedimientos de estudio se llevaron a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. La junta de revisión institucional de la Universidad de Stellenbosch (Referencia del Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Stellenbosch 99 / 013) aprobó el estudio. Todos los sujetos fueron informados sobre el estudio y todos dieron su consentimiento informado.
Pacientes ambulatorios adultos con TOC actual (N = 539; 260 hombres y 279 mujeres), con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años (media = 34.8, SD = 11.8 años), participó en este estudio. La prevalencia de por vida de la CSBD fue del 5.6% (n = 30) en pacientes con TOC actual. En los pacientes masculinos, la prevalencia de por vida fue significativamente mayor en comparación con las pacientes mujeres [χ2(1) = 10.3, p = .001; Mesa 1]. En general, 3.3% (n = 18) de la muestra informó CSBD actual. Una vez más, esto fue significativamente mayor en los hombres en comparación con las mujeres [χ2(1) = 6.5, p = .011; Mesa 1].
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Tabla 1. Prevalencia de por vida y tasas de prevalencia actuales de CSBD en comparación con otros trastornos de control de impulsos en pacientes con TOC de por vida
| Diagnósticos de por vida [n (%)] | Diagnósticos actuales [n (%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Todos | Hombre | Mujeres | Todos | Hombre | Mujeres | |
| CSBD | 30 (5.6) | 23 (8.8) | 7 (2.5) | 18 (3.3) | 14 (5.4) | 4 (1.4) |
| Piromanía | 4 (0.7) | 4 (1.5) | 0 | 1 (0.2) | 1 (0.4) | 0 |
| Cleptomanía | 22 (4.1) | 8 (3.1) | 14 (5.0) | 10 (1.9) | 2 (0.8) | 8 (2.9) |
| IED | 70 (13.0) | 37 (14.2) | 33 (11.8) | 40 (7.4) | 20 (7.7) | 20 (7.2) |
| Juego patológico | 5 (0.9) | 5 (1.9) | 0 | 0 | 0 | 0 |
Nota. CSBD: trastorno de conducta sexual compulsiva; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; IED: trastorno explosivo intermitente.
La CSBD fue el segundo trastorno de control de impulsos más prevalente evaluado en esta cohorte de pacientes con TOC después de IED. Las tasas de prevalencia de otros trastornos de control de impulsos y juegos de azar patológicos (que se enumeran en los Trastornos de Control de Impulso en ICD-11) también se muestran en la Tabla 1. En comparación con los pacientes con TOC sin CSBD, los pacientes con TOC con CSBD informaron una edad comparable, la edad de inicio del TOC, la puntuación actual de YBOCS, así como un nivel educativo y étnico comparable (Tabla 2).
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Tabla 2. Demografía y características clínicas de los pacientes con TOC con y sin CSBD
| Pacientes con CSBD [n = 30 (5.6%)] | Pacientes sin CSBD [n = 509 (94.4%)] | χ2/t | p propuesta de | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (media ± SD; años) | 33.9 9.8 ± | 34.8 11.9 ± | 0.4 | .7 |
| Edad de inicio del TOC (media ± SD; años) | 15.5 7.6 ± | 17.5 9.9 ± | 1.1 | .3 |
| Puntuación YBOCS (media ± SD) | 21.4 8.0 ± | 20.7 7.3 ± | -0.4 | .7 |
| El mas alto nivel de educación [n (%)] | ||||
| Solo educacion escolar | N/A | N/A | 0.8 | .4 |
| Educación postescolar | N/A | N/A |
Nota. Dakota del Sur: desviación estándar; CSBD: trastorno de conducta sexual compulsiva; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; YBOCS: Escala obsesiva-compulsiva de Yale-Brown.
Las tasas de prevalencia de trastornos comórbidos en pacientes con y sin CSBD de por vida se muestran en la Tabla 3. Es importante destacar que el síndrome de Tourette, la hipocondriasis, la cleptomanía, el trastorno bipolar, la compra compulsiva, el IED y la distimia tenían un odds ratio superior a 3 con un intervalo de confianza superior a 1.
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Tabla 3. Tasas de prevalencia en la vida de trastornos comórbidos en pacientes con TOC con y sin CSBD
Nota. CSBD: trastorno de conducta sexual compulsiva; IED: trastorno explosivo intermitente; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; IC: intervalo de confianza.
aFalta cuando se usó la prueba exacta de Fisher para comparar las tasas de prevalencia.
En este estudio, nos interesó la prevalencia y las características sociodemográficas y clínicas asociadas de la CSBD en pacientes con TOC. Primero, encontramos que 3.3% de los pacientes con TOC tenían CSBD actual y 5.6% que tenían CSBD de por vida, con una prevalencia significativamente mayor en hombres que en mujeres. En segundo lugar, encontramos que otras afecciones, en particular los trastornos del estado de ánimo, obsesivo-compulsivo y de control de impulsos, eran más comunes en pacientes con TOC con CSBD que en aquellos sin CSBD, pero no trastornos debidos al uso de sustancias o conductas adictivas.
Las estimaciones tempranas de las tasas de prevalencia de CSBD proporcionadas por Carnes (1991) y Coleman (1992) sugirió que hasta el 6% de las personas de la población general sufren de conducta sexual compulsiva. Aunque no está claro cómo se obtuvieron estas estimaciones (Negro, xnumx), las investigaciones epidemiológicas posteriores confirmaron que la sexualidad compulsiva, que puede incluir una mayor frecuencia de masturbación, el uso de pornografía, el número de parejas sexuales y los asuntos extramaritales, es común en la población general (Dickenson et al., 2018). Nuestros hallazgos sobre las tasas de prevalencia de CSBD en el TOC parecen aproximadamente comparables a los de la población general (Langstrom y Hanson, 2006; Odlaug et al., 2013; Skegg, Nada-Raja, Dickson y Paul, 2010). Sin embargo, cualquier conclusión sobre la prevalencia de la CSBD se debe extraer con precaución porque las tasas de prevalencia pueden verse afectadas por factores socioculturales y, por lo tanto, pueden variar entre las poblaciones. Por ejemplo, entre los veteranos militares masculinos, la tasa de CSBD actual parece ser mucho más alta (16.7%) en comparación con los pacientes psiquiátricos (4.4%) y los estudiantes universitarios (3%) en los Estados Unidos, utilizando la misma entrevista para CSBD (Grant, Levine, Kim y Potenza, 2005; Odlaug et al., 2013; Smith y col., 2014). Además, se ha utilizado una gama de diferentes medidas y operacionalizaciones del constructo para evaluar la CSBD, lo que limita la comparabilidad de los resultados. Por ejemplo, Jaisoorya et al. (2003) utilizó una medida de diseño propio para detectar trastornos de control de impulsos basados en los criterios del DSM-IV para comparar la comorbilidad (incluidas las compulsiones sexuales) en pacientes con TOC (n = 231) y sujetos de control (n = 200) en la población india. Descubrieron que solo un sujeto informó una prevalencia de por vida de compulsiones sexuales (que puede o no ser comparable a la CSBD).
También encontramos que varias comorbilidades eran más probables en pacientes con TOC con CSBD que en aquellos sin CSBD. Cuatro trastornos con dificultades de control de impulsos, a saber, IED, síndrome de Tourette, cleptomanía y compras compulsivas, fueron más frecuentes en pacientes con TOC con CSBD en comparación con aquellos sin CSBD. La prevalencia a lo largo de la vida de estos trastornos también fue mayor que en otros informes que estudian su prevalencia en pacientes con CSBD (Black et al., 1997; Raymond y col., 2003), lo que indica un deterioro más pronunciado en el control de los impulsos en personas con ambos trastornos, es decir, CSBD y OCD. Debido a la amplia evidencia, se apoya una relación genética entre algunas formas de TOC y el síndrome de Tourette (Pauls, Leckman, Towbin, Zahner y Cohen, 1986; Pauls, Towbin, Leckman, Zahner y Cohen, 1986; Swain, Scahill, Lombroso, King y Leckman, 2007), nuestros datos también pueden indicar que el mismo genético o neurobiológico (Stein, Hugo, Oosthuizen, Hawkridge y van Heerden, 2000) Los factores también pueden predisponer a los individuos a CSBD. También encontramos una alta prevalencia en la vida de trastornos del estado de ánimo, particularmente distimia y trastorno bipolar en pacientes con TOC con CSBD que superan los informes anteriores sobre comorbilidades en la CSBD (Raymond y col., 2003). Es pertinente señalar que algunas personas usan el comportamiento sexual compulsivo para enfrentar el estrés y los sentimientos negativos (Folkman, Chesney, Pollack y Phillips, 1992). Por lo tanto, la CSBD no solo puede ser utilizada para la regulación de la emoción en algunos pacientes, sino que también puede ser una causa de alteración del estado de ánimo debido a la angustia asociada con la CSBD. Kafka (2010) señaló anteriormente que algunos episodios hipomaníacos parecen durar significativamente más cortos que los días 4 (Benazzi, 2001; Judd y Akiskal, 2003), de modo que los casos por debajo del umbral se pueden clasificar falsamente con CSBD cuando el comportamiento sexual mostrado es de hecho un síntoma del trastorno bipolar. Nuestros datos son consistentes con la opinión de que los médicos deben ser cautelosos en el diagnóstico de la CSBD en pacientes con trastorno bipolar. También encontramos que la prevalencia de otro trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondriasis (Coleman, 1991; Jenike, 1989), fue significativamente mayor en pacientes con TOC con CSBD. Los pacientes con hipocondriasis suelen presentar preocupaciones con la salud corporal (Salkovskis y Warwick, 1986). Las personas que tienen relaciones sexuales frecuentes o la masturbación que sufren de hipocondriasis pueden correr un riesgo especial de percibir su comportamiento sexual como poco saludable. Pueden estar preocupados con la pregunta de si su deseo y comportamiento sexual está "fuera de control" o dentro de los límites normales.
Varias limitaciones de este estudio merecen énfasis. Primero, este estudio solo incluyó pacientes con TOC sin un grupo de control de pacientes con CSBD sin TOC. Los hallazgos sobre la CSBD en el TOC no pueden generalizarse a otras cohortes de diagnóstico, lo que justifica una investigación adicional. Además, estos participantes no buscaron tratamiento para la CSBD y, como tal, puede que no sea la población típica que se presenta en la clínica con CSBD. Además, debido al número relativamente bajo de individuos que cumplían con los criterios de CSBD, no separamos la cohorte por género en un análisis adicional, aunque la psicopatología de la CSBD puede diferir en hombres frente a mujeres. Tampoco corregimos las comparaciones múltiples debido al bajo número de individuos que cumplían con los criterios de CSBD y la naturaleza exploratoria de este estudio.
La CSBD se diagnosticó mediante el SCID-OCSD. Este instrumento evalúa las pautas de diagnóstico básicas de la CSBD en ICD-11 centrándose en la angustia y la discapacidad (consulte la sección "Métodos"); sin embargo, en la versión de Descripciones Clínicas y Pautas de Diagnóstico de la CIE-11, las preocupaciones sobre la sobrepatologización también se abordan para ayudar a los médicos (por ejemplo, en la sección de límites a la normalidad). Nuestro instrumento carecía de tal sección de límites.
En conclusión, nuestros datos indican que las tasas de prevalencia de CSBD en el TOC son comparables a las de la población general y en otras cohortes de diagnóstico. Además, encontramos que la CSBD en el TOC era más comórbida con otros trastornos impulsivos, compulsivos y del estado de ánimo, pero no con adicciones relacionadas con el comportamiento o las sustancias. Este hallazgo apoya la conceptualización de la CSBD como un trastorno compulsivo-impulsivo. En el futuro, se necesitan medidas estandarizadas con propiedades psicométricas sólidas para evaluar la presencia y la gravedad de la CSDB. Las investigaciones futuras deben continuar para consolidar la conceptualización de este trastorno y para recopilar datos empíricos adicionales, a fin de mejorar en última instancia la atención clínica.
CL y DJS supervisaron el diseño del estudio, obtuvieron financiamiento y supervisaron la preparación del manuscrito. JF realizó análisis estadísticos. JF y PB escribieron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores contribuyeron sustancialmente al diseño conceptual del estudio y la versión final del manuscrito. Tuvieron acceso completo a todos los datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y de la precisión del análisis de los mismos.
Los autores informan que ninguna relación financiera o de otro tipo es relevante para el tema de este artículo.
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