COMENTARIOS: Este artículo fue publicado en la categoría “Debate” de la revista. 'Adiccion'. Su principal debilidad es que pretende abordar el comportamiento sexual compulsivo (CSB), un término general que cubre todo lo sexual. Por ejemplo, "CSB" puede abarcar hipersexualidad o "adicción al sexo" y puede incluir comportamientos como la infidelidad en serie o comportarse mal con prostitutas. Sin embargo, muchos usuarios compulsivos de pornografía no se comportan sexualmente y limitan su comportamiento compulsivo al uso de la pornografía en Internet. La “adicción al sexo” y la investigación al respecto deben considerarse por separado de la adicción a la pornografía en Internet. Este último es un subtipo de Internet adiccion. Ver -
- La adicción a la pornografía no es una adicción al sexo, y por qué es importante
- Neurociencia de la adicción a la pornografía en Internet: una revisión y actualización (2015).
Lo más frustrante de este documento es que las secciones "Declaración del problema" y "Definición de CSB" tratan sobre "hipersexualidad", mientras que los estudios que apoyan la base neurobiológica de CSB son casi todos sobre usuarios de pornografía en Internet. Este tipo de ambigüedad crea más confusión que claridad, porque requiere un lenguaje innecesariamente cauteloso con respecto a la investigación sobre los usuarios de pornografía en Internet, lo que ralentiza el reconocimiento de la fuerte (y creciente) evidencia de que Las adicciones a internet son indudablemente genuinas. y que la adicción a la pornografía en internet es un subtipo.
Shane W. Kraus1, 2, *Valerie Voon3 y Marc N. Potenza2,4
Artículo publicado por primera vez en línea: 18 FEB 2016
Diario: Adicción
DOI: 10.1111 / add.13297
RESUMEN
Objetivos: Revisar la base de evidencia para clasificar el comportamiento sexual compulsivo (CSB, por sus siglas en inglés) como una adicción sin sustancia o "conductual".
Métodos: Los datos de múltiples dominios (por ejemplo, epidemiológicos, fenomenológicos, clínicos, biológicos) se revisan y se consideran con respecto a los datos de adicciones a sustancias y juegos de azar.
Resultados: Existen características superpuestas entre la CSB y los trastornos por uso de sustancias. Los sistemas de neurotransmisores comunes pueden contribuir a los trastornos de CSB y uso de sustancias, y estudios recientes de neuroimagen destacan similitudes relacionadas con el deseo y los sesgos de atención. Es posible que se apliquen tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos similares a las adicciones a CSB y sustancias, aunque actualmente existen importantes lagunas en el conocimiento.
conclusiones: A pesar del creciente cuerpo de investigación que vincula el comportamiento sexual compulsivo (CSB) con las adicciones a sustancias, las brechas significativas en la comprensión continúan complicando la clasificación de CSB como una adicción.
PALABRAS CLAVE: Adicción, adicciones de comportamiento, comportamiento sexual compulsivo, hipersexualidad, neurobiología, trastorno psiquiátrico, comportamiento sexual, compulsividad sexual.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La publicación del Manual diagnóstico y estadístico (DSM-5) [1] modificó las clasificaciones de adicción. Por primera vez, el DSM-5 agrupó un trastorno que no involucraba el uso de sustancias (trastorno del juego) junto con trastornos del uso de sustancias en una nueva categoría titulada: "Trastornos relacionados con sustancias y adicción". Aunque los investigadores habían defendido previamente su clasificación como una adicción [2 – 4], la reclasificación ha generado un debate, y no está claro si una clasificación similar ocurrirá en la edición 11 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11). ) [5]. Además de considerar el trastorno del juego como una adicción no relacionada con sustancias, los miembros del comité del DSM-5 consideraron si otras afecciones, como el trastorno del juego en Internet, deberían caracterizarse como adicciones "conductuales" [6]. Aunque el trastorno de los juegos de Internet no se incluyó en DSM-5, se agregó a la Sección 3 para un estudio adicional. Se consideraron otros trastornos, pero no se incluyeron en DSM-5. Específicamente, se excluyeron los criterios propuestos para el trastorno hipersexual [7], lo que generó preguntas sobre el futuro diagnóstico de las conductas sexuales problemáticas / excesivas. Múltiples razones probablemente contribuyeron a estas decisiones, con datos insuficientes en dominios importantes que probablemente contribuyan [8].
En el documento actual, se considerarán las conductas sexuales compulsivas (LBS), definidas como las dificultades para controlar fantasías, impulsos / antojos o conductas inapropiadas o excesivas que generen angustia o deterioro subjetivo en el funcionamiento diario de la persona, así como sus posibles relaciones con el juego. y adicciones a sustancias. En la CSB, las fantasías sexuales intensas y repetitivas, los impulsos / antojos o conductas pueden aumentar con el tiempo y se han relacionado con la salud, las deficiencias psicosociales e interpersonales [7,9]. Aunque los estudios anteriores han establecido similitudes entre la adicción sexual, la hipersexualidad problemática / trastorno hipersexual y la compulsividad sexual, usaremos el término CSB para reflejar una categoría más amplia de conductas sexuales problemáticas / excesivas que abarca todos los términos anteriores.
El documento actual considera la clasificación de CSB al revisar los datos de múltiples dominios (por ejemplo, epidemiológicos, fenomenológicos, clínicos, biológicos) y abordar algunos de los problemas de diagnóstico y clasificación que siguen sin respuesta. Centralmente, ¿se debería considerar a la CSB (incluido el sexo excesivo ocasional, la visualización de pornografía y / o la masturbación) como un trastorno diagnosticable y, de ser así, debería clasificarse como una adicción conductual? Dados los vacíos de investigación actuales en el estudio de CSB, concluimos con recomendaciones para futuras investigaciones y formas en que la investigación puede informar una mejor evaluación de diagnóstico y esfuerzos de tratamiento para las personas que reciben ayuda profesional para CSB.
DEFINIR CSB
Durante las últimas décadas, las publicaciones que hacen referencia al estudio de CSB han aumentado (Fig. 1). A pesar del creciente cuerpo de investigación, existe poco consenso entre los investigadores y los clínicos sobre la definición y presentación de CSB [10]. Algunos ven la participación problemática / excesiva en los comportamientos sexuales como una característica del trastorno hipersexual [7], un CSB no parafílico [11], un trastorno del estado de ánimo como el trastorno bipolar [12] o como una adicción "conductual" [13,14]. CSB también está siendo considerada como una entidad de diagnóstico dentro de la categoría de trastornos de control de impulsos en el trabajo ICD-11 [5].
En la última década, los investigadores y clínicos han comenzado a conceptualizar la CSB en el marco de la hipersexualidad problemática. En 2010, Martin Kafka propuso un nuevo trastorno psiquiátrico llamado 'trastorno hipersexual' para consideración del DSM-5 [7]. A pesar de un ensayo de campo que respalda la confiabilidad y validez de los criterios para el trastorno hipersexual [15], la Asociación Americana de Psiquiatría excluyó el trastorno hipersexual del DSM-5. Se plantearon inquietudes acerca de la falta de investigación, incluidas las imágenes anatómicas y funcionales, la genética molecular, la fisiopatología, la epidemiología y las pruebas neuropsicológicas [8]. Otros expresaron su preocupación de que el trastorno hipersexual podría conducir a un abuso forense o producir diagnósticos falsos positivos, dada la ausencia de distinciones claras entre el rango normal y los niveles patológicos de los deseos y conductas sexuales [16 – 18].
Los criterios múltiples para el trastorno hipersexual comparten similitudes con los de los trastornos por uso de sustancias (Tabla 1) [14]. Ambos incluyen criterios relacionados con el control deficiente (es decir, intentos fallidos de moderación o abandono) y el uso riesgoso (es decir, el uso / comportamiento conduce a situaciones peligrosas). Los criterios difieren para el deterioro social entre los trastornos hipersexuales y de uso de sustancias. Los criterios del trastorno de uso de sustancias también incluyen dos elementos que evalúan la dependencia fisiológica (es decir, la tolerancia y la abstinencia), y los criterios para el trastorno hipersexual no. Único al trastorno hipersexual (con respecto a los trastornos por uso de sustancias) son dos criterios relacionados con los estados de ánimo disfóricos. Estos criterios sugieren que los orígenes del trastorno hipersexual podrían reflejar estrategias de adaptación inadaptadas, en lugar de un medio para prevenir los síntomas de abstinencia (por ejemplo, la ansiedad asociada con la abstinencia de sustancias). Se debate si una persona experimenta abstinencia o tolerancia relacionada con un comportamiento sexual específico, aunque se ha sugerido que los estados de ánimo disfóricos pueden reflejar síntomas de abstinencia en personas con CSB que recientemente han recortado o renunciado a participar en conductas sexuales problemáticas [19]. Una diferencia final entre el trastorno hipersexual y los trastornos por uso de sustancias implica el umbral de diagnóstico. Específicamente, los trastornos por uso de sustancias requieren un mínimo de dos criterios, mientras que el trastorno hipersexual requiere que se cumplan cuatro de los cinco criterios 'A'. Actualmente, se necesita investigación adicional para determinar el umbral de diagnóstico más apropiado para CSB [20].
Características clínicas de la CSB
No existen datos suficientes sobre la prevalencia de CSB. Se carece de datos comunitarios a gran escala con respecto a las estimaciones de prevalencia de CSB, por lo que se desconoce la verdadera prevalencia de CSB. Los investigadores estiman tasas que van desde 3 a 6% [7] con hombres adultos que comprenden la mayoría (80% o superior) de los individuos afectados [15]. Un gran estudio de estudiantes universitarios de EE. UU. Encontró que las estimaciones de CSB son 3% para hombres y 1% para mujeres [21]. Entre los veteranos de combate militares masculinos de EE. UU., Se estimó que la prevalencia estaba más cerca del 17% [22]. Utilizando datos de la Encuesta Epidemiológica Nacional de EE. UU. Sobre el Alcohol y las Condiciones Relacionadas (NESARC), se encontró que las tasas de prevalencia de la vida útil de la impulsividad sexual, una posible dimensión de la CSB, son más altas para los hombres (18.9%) que para las mujeres (10.9%) [23]. Aunque es importante, enfatizamos que las brechas similares en el conocimiento no impidieron la introducción del juego patológico en el DSM-III en 1980 o la inclusión del trastorno del juego en Internet en la Sección 3 del DSM-5 (consulte las estimaciones de amplia prevalencia que van desde aproximadamente 1 hasta 50%). , dependiendo de cómo se define el uso problemático de Internet y el umbral [6]).
CSB parece ser más frecuente entre los hombres en comparación con las mujeres [7]. Las muestras de [21, 24] y miembros de la comunidad [15, 25, 26] de edad universitaria sugieren que los hombres, en comparación con las mujeres, tienen más probabilidades de buscar tratamiento profesional para la CSB [27]. Entre los hombres CSB, los comportamientos clínicamente más angustiantes son la masturbación compulsiva, el uso de pornografía, el sexo casual / anónimo con extraños, múltiples parejas sexuales y el sexo pagado [15, 28, 29]. Entre las mujeres, la frecuencia de masturbación alta, el número de parejas sexuales y el uso de pornografía están asociados con CSB [30].
En un ensayo de campo para el trastorno hipersexual, 54% de pacientes reportó experimentar fantasías sexuales desreguladas, impulsos y conductas antes de la edad adulta, lo que sugiere un inicio temprano. El ochenta y dos por ciento de los pacientes reportaron experimentar una progresión gradual de los síntomas del trastorno hipersexual durante meses o años [15]. La progresión de las necesidades sexuales a lo largo del tiempo está asociada con la angustia personal y el deterioro funcional en dominios importantes de la vida (por ejemplo, ocupacional, familiar, social y financiero) [31]. Los individuos hipersexuales pueden ser propensos a experimentar emociones más negativas que positivas, y el afecto autocrítico (por ejemplo, vergüenza, hostilidad) puede contribuir al mantenimiento de CSB [32]. Dados los estudios limitados y los resultados mixtos, no está claro si la CSB está asociada con déficits en la toma de decisiones / funcionamiento ejecutivo deteriorados [33 – 36].
En el DSM-5, se agregó 'ansia' como criterio de diagnóstico para trastornos por uso de sustancias [1]. Del mismo modo, el deseo parece ser relevante para la evaluación y el tratamiento de la CSB. Entre los hombres adultos jóvenes, el deseo de pornografía se correlacionó positivamente con los síntomas psicológicos / psiquiátricos, la compulsividad sexual y la gravedad de la adicción al cibersexo [37 – 41]. Un papel potencial para el deseo de predecir recaídas o resultados clínicos.
En pacientes que buscan tratamiento, estudiantes universitarios y miembros de la comunidad, la CSB parece ser más común entre los individuos europeos / blancos en comparación con otros (por ejemplo, afroamericanos, latinos, asiáticos, estadounidenses) [15, 21]. Los datos limitados sugieren que las personas que buscan tratamiento para la CSB puede ser de un estatus socioeconómico más alto en comparación con aquellos con otros trastornos psiquiátricos [15, 42], aunque este hallazgo podría reflejar un mayor acceso al tratamiento (incluido el tratamiento de pago privado dado en las limitaciones de la cobertura de seguro) para individuos con ingresos más altos. También se ha encontrado entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres [28, 43, 44], y se asocia con conductas de riesgo de VIH (por ejemplo, coito anal sin condón) [44, 45]. La CSB se asocia con tasas elevadas de riesgo sexual en individuos heterosexuales y no heterosexuales, reflejados en altas tasas de VIH y otras de transmisión sexual.
Psicopatología y CSB
La CSB ocurre frecuentemente con otros trastornos psiquiátricos. Aproximadamente la mitad de los individuos hipersexuales cumplen con los criterios de al menos un estado de ánimo, ansiedad, uso de sustancias, control de impulsos o trastorno de personalidad del DSM-IV [22,28,29,46]. En 103 hombres que buscan tratamiento para el uso compulsivo de pornografía y / o conductas sexuales casuales, 71% cumplió con los criterios para un trastorno del estado de ánimo, 40% para un trastorno de ansiedad, 41% para un trastorno por uso de sustancias y 24% para un trastorno de control de impulsos [47] . Las tasas estimadas de desórdenes de juego y CSB coexisten desde 4 hasta 20% [25, 26, 47, 48]. La impulsividad sexual está asociada con múltiples trastornos psiquiátricos a través de los sexos, en particular para las mujeres. Entre las mujeres en comparación con los hombres, la impulsividad sexual se asoció más fuertemente con la fobia social, el trastorno por consumo de alcohol y los trastornos de personalidad paranoico, esquizotípico, antisocial, límite, narcisista, evitativo y obsesivo-compulsivo [23].
BASES NEUROBIOLOGICAS DE LA CSB
Comprender si CSB comparte similitudes neurobiológicas con (o diferencias con) el uso de sustancias y los trastornos del juego ayudaría a informar los esfuerzos relacionados con la ICD-11 y las intervenciones de tratamiento. Las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento de la CSB, aunque esta investigación es posiblemente en su infancia [49]. Los hallazgos positivos para citalopram en un estudio doble ciego con placebo de CSB en una muestra de hombres sugieren una posible disfunción serotoninérgica [50]. La naltrexona, un antagonista opioide, puede ser eficaz para reducir los impulsos y las conductas asociadas con la CSB, consistente con los roles en adicciones a sustancias y juegos de azar y consistente con los mecanismos propuestos de modulación de la actividad dopaminérgica relacionada con los opioides en las vías mesolímbicas [51 – 53].
La evidencia más convincente entre la dopamina y la CSB se relaciona con la enfermedad de Parkinson. Las terapias de reemplazo de dopamina (p. Ej., Levodopa y agonistas de dopamina, como pramipexol, ropinirol) se han asociado con conductas / trastornos de control de impulsos (incluida la CSB) entre personas con enfermedad de Parkinson [54 – 57]. Entre los pacientes con enfermedad de Parkinson 3090, el uso de agonistas de la dopamina se asoció con un aumento de 2.6 en las probabilidades de tener CSB [57]. También se ha informado que la CSB entre los pacientes con enfermedad de Parkinson remiten una vez que se ha suspendido el medicamento [54]. La levodopa también se ha asociado con CSB y otros trastornos del control de los impulsos en la enfermedad de Parkinson, al igual que muchos otros factores (por ejemplo, ubicación geográfica, estado civil) [57].
La fisiopatología de la CSB, actualmente poco conocida, está siendo investigada activamente. La función de eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal no regulada se ha relacionado con adicciones y se identificó recientemente en CSB. Los hombres con CSB eran más propensos que los no CSB a ser no supresores de la prueba de supresión con dexametasona y tienen niveles más altos de hormona adrenocorticotrópica. El eje hiperactivo hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en hombres con LEC puede subyacer al deseo y comportamientos de LAC relacionados con la lucha contra los estados emocionales disfóricos [58].
Los estudios de neuroimagen existentes se han centrado principalmente en la reactividad inducida por la señal. La reactividad de referencia es clínicamente relevante para las adicciones a las drogas, contribuyendo a los antojos, impulsos y recaídas [59]. Un metaanálisis reciente informó sobre la superposición entre el tabaco, la cocaína y la reactividad al alcohol en el cuerpo estriado ventral, la corteza cingulada anterior (AC) y la amígdala relacionada con la reactividad al uso de drogas y el antojo autoinformado, lo que sugiere que estas regiones cerebrales pueden constituir un núcleo. Circuito de ansia de drogas a través de las adicciones [60]. La teoría de la motivación de incentivo de las adicciones postula que la adicción está relacionada con la mejora de la importancia de los estímulos asociados con las drogas, lo que resulta en una mayor captura de atención, conductas de acercamiento, expectativa y motivación patológica (o "deseo") de las drogas. [61, 62]. Esta teoría también se ha aplicado a CSB [63].
En estudiantes universitarias [64], las diferencias individuales en la actividad cerebral relacionada con la recompensa humana en el núcleo accumbens en respuesta a los alimentos y las imágenes sexuales se relacionaron de forma prospectiva con el aumento de peso y la actividad sexual 6 meses más tarde. El aumento de la capacidad de respuesta de la recompensa en el cerebro a la comida o las señales sexuales se asoció con la sobrealimentación y el aumento de la actividad sexual, lo que sugiere un mecanismo neuronal común asociado con los comportamientos apetitivos. Durante la resonancia magnética funcional (IRMf), la exposición a señales de video pornográfico en comparación con videos excitantes no sexuales en hombres con LBS en comparación con hombres sin LAC se asoció con una mayor activación en el cingulado anterior dorsal, el estriado ventral y la amígdala, regiones implicadas en el fármaco -cue estudios de reactividad en adicciones a las drogas [63]. La conectividad funcional de estas regiones se asoció con el deseo sexual subjetivo a las señales, pero no gustó, entre los hombres con CSB. Aquí, el deseo se tomó como un índice de "querer" en comparación con "gustar". Los hombres con LEC versus los que no reportaron un aumento en el deseo sexual y demostraron una mayor activación del estriado y cingulado anterior en respuesta a imágenes pornográficas [65].
Los hombres CSB en comparación con aquellos sin también mostraron un mayor sesgo de atención a las señales sexualmente explícitas, lo que sugiere un papel para las primeras respuestas de orientación atencional hacia señales pornográficas [66]. Los hombres CSB también demostraron una mayor preferencia de elección para las señales condicionadas a los estímulos tanto sexuales como monetarios en comparación con los hombres sin CSB [67]. El mayor sesgo de atención temprano a las señales sexuales se asoció con comportamientos de mayor enfoque hacia señales sexuales condicionadas, lo que apoyó las teorías de motivación de incentivo de la adicción. Los sujetos CSB también mostraron una preferencia por imágenes sexuales novedosas y una mayor habituación cingulada dorsal a la exposición repetida a imágenes sexuales, con el grado de habituación correlacionado con una mayor preferencia por la novedad sexual [67]. El acceso a nuevos estímulos sexuales puede ser específico a la disponibilidad en línea de nuevos materiales.
Entre los sujetos con enfermedad de Parkinson, la exposición a señales sexuales aumentó el deseo sexual en aquellos con CSB en comparación con aquellos sin [68]; También se observó una mayor actividad en las regiones límbica, paralímbica, temporal, occipital, somatosensorial y prefrontal implicada en los procesos emocional, cognitivo, autónomo, visual y motivacional. El aumento del deseo sexual de los pacientes con LEC se correlacionó con el aumento de las activaciones en el estriado ventral y las cortes cinguladas y orbitofrontales [68]. Estos hallazgos resuenan con los de las adicciones a las drogas en las que se observa un aumento de la activación de estas regiones relacionadas con la recompensa en respuesta a las señales relacionadas con adicción específica, en contraste con las respuestas embotadas a recompensas generales o monetarias [69, 70]. Otros estudios también han implicado regiones prefrontales; en un estudio de imágenes de tensor de difusión pequeño, los hombres con LBC versus no CSB mostraron una difusividad media superior superior [71].
En contraste, otros estudios que se enfocan en individuos sin CSB han enfatizado el papel de la habituación. En hombres sin CSB, una historia más larga de visualización de pornografía se correlacionó con las respuestas putaminales de la izquierda inferior a las fotos pornográficas, lo que sugiere una posible desensibilización [72]. De manera similar, en un estudio potencial relacionado con eventos con hombres y mujeres sin CSB, los que informaron un uso problemático de la pornografía tuvieron un potencial positivo tardío más bajo para las fotos pornográficas en comparación con aquellos que no informaron un uso problemático. El potencial positivo tardío es elevado comúnmente en respuesta a señales de drogas en estudios de adicción [73]. Estos hallazgos contrastan con, pero no son incompatibles con, el informe de actividad mejorada en los estudios de fMRI en sujetos con CSB; Los estudios difieren en el tipo de estímulo, la modalidad de medida y la población estudiada. El estudio de CSB utilizó videos mostrados con poca frecuencia en comparación con fotos repetidas; Se ha demostrado que el grado de activación difiere de los videos en comparación con las fotos y la habituación puede variar según los estímulos. Además, en aquellos que informaron un uso problemático en el estudio potencial relacionado con eventos, el número de horas de uso fue relativamente bajo [problema: 3.8, desviación estándar (SD) = 1.3 versus control: 0.6, SD = 1.5 horas / semana] en comparación con el estudio CSB fMRI (CSB: 13.21, SD = 9.85 versus control: 1.75, SD = 3.36 horas / semana). Por lo tanto, la habituación puede relacionarse con el uso general, con un uso severo potencialmente asociado con una reactividad de señal mejorada. Se requieren estudios más amplios para examinar estas diferencias.
Genética de la CSB
Los datos genéticos relativos a CSB son escasos. No se ha realizado ningún estudio de asociación de genoma completo de CSB. Un estudio de parejas casadas con 88 con CSB encontró altas frecuencias de familiares de primer grado con trastornos por uso de sustancias (40%), trastornos de la alimentación (30%) o juego patológico (7%) [74]. Un estudio doble sugirió que las contribuciones genéticas representaron el 77% de la varianza relacionada con los comportamientos masturbatorios problemáticos, mientras que el 13% se atribuyó a factores ambientales no compartidos [75]. También existen importantes contribuciones genéticas para las adicciones a sustancias y juegos de azar [76, 77]. Al usar datos gemelos [78], la proporción estimada de la variación en la responsabilidad por el trastorno del juego debido a influencias genéticas es aproximadamente 50%, con mayores proporciones para problemas más graves. Los factores hereditarios asociados con la impulsividad pueden representar un marcador de vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos por uso de sustancias [79]; sin embargo, aún no se ha explorado si estos factores aumentan las probabilidades de desarrollar CSB.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CSB
Durante la última década, la investigación sobre el diagnóstico y el tratamiento de la CSB ha aumentado [80]. Varios investigadores han propuesto criterios de diagnóstico [13] y han desarrollado herramientas de evaluación [81] para ayudar a los clínicos en el tratamiento de la CSB; sin embargo, la confiabilidad, la validez y la utilidad de muchas de estas escalas permanecen en gran parte inexploradas. Se han validado pocas medidas, lo que limita su generalización para la práctica clínica.
Las intervenciones de tratamiento para la CSB requieren investigación adicional. Pocos estudios han evaluado la eficacia y la tolerancia de tratamientos farmacológicos [53, 82-86] y psicoterapéuticos [87-91] específicos para la CSB. Las psicoterapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia de aceptación y compromiso, parecen útiles para la CSB [89,91,92]. De manera similar, los inhibidores de la recaptación serotoninérgica (p. Ej. Fluoxetina, sertralina y citalopram) y los antagonistas opioides (p. Ej. Naltrexona) han demostrado una eficacia preliminar para reducir los síntomas y comportamientos de la CSB, aunque faltan ensayos controlados aleatorizados a gran escala. Los estudios de medicación existentes han sido típicamente estudios de casos. Sólo un estudio [50] utilizó un diseño de doble enlace controlado con placebo al evaluar la eficacia y tolerabilidad de un fármaco (citalopram) en el tratamiento de la CSB.
No existen grandes ensayos controlados aleatorios que examinen la eficacia de las psicoterapias en el tratamiento de la CSB. Los problemas metodológicos limitan la generalización de los estudios de resultados clínicos existentes, ya que la mayoría de los estudios emplean diseños metodológicos débiles, difieren en los criterios de inclusión / exclusión, no utilizan la asignación aleatoria para las condiciones de tratamiento y no incluyen los grupos de control necesarios para concluir que el tratamiento funcionó [80] . Se necesitan ensayos controlados aleatorios de gran tamaño para evaluar las eficacias y tolerabilidades de los medicamentos y las psicoterapias en el tratamiento de la CSB.
Perspectivas alternativas
La propuesta del trastorno hipersexual como un trastorno psiquiátrico no se ha adoptado de manera uniforme. Se ha expresado la preocupación de que la etiqueta de "trastorno" patologice las variantes normales del comportamiento sexual saludable [93], o que el comportamiento sexual excesivo / problemático pueda explicarse mejor como una extensión de un trastorno de salud mental preexistente o estrategias de afrontamiento deficientes utilizadas para regular los estados afectivos negativos en lugar de un trastorno psiquiátrico distinto [16,18]. Otros investigadores expresaron su preocupación de que algunas personas etiquetadas con CSB pueden simplemente tener altos niveles de deseo sexual [18], con sugerencias de que la dificultad para controlar los impulsos sexuales y las altas frecuencias de las conductas sexuales y las consecuencias asociadas con esas conductas pueden explicarse más claramente como no Variación patológica del alto deseo sexual [94].
En una muestra grande de adultos croatas, el análisis de conglomerados identificó dos grupos significativos, uno que representa la sexualidad problemática
y otro que refleja alto deseo sexual y actividad sexual frecuente. Los individuos en el grupo problemático informaron más psicopatología en comparación con los individuos en el grupo de alto deseo / actividad frecuente [95]. Esto sugiere que la CSB puede organizarse más a lo largo de un continuo de creciente frecuencia y preocupación sexual, en la que los casos clínicos son más
es probable que ocurra en el extremo superior del continuo o dimensión [96]. Dada la posibilidad de que haya una superposición considerable entre la CSB y el alto deseo sexual, se necesita investigación adicional para identificar las características asociadas más específicamente con conductas sexuales clínicamente angustiantes.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Con el lanzamiento de DSM-5, el trastorno de juego se reclasificó con trastornos por uso de sustancias. Este cambio desafió las creencias de que la adicción se produjo solo al ingerir sustancias que alteran la mente y tiene implicaciones significativas para las políticas, la prevención y las estrategias de tratamiento [97]. Los datos sugieren que la participación excesiva en otras conductas (por ejemplo, juegos de azar, sexo, compras compulsivas) puede compartir paralelos clínicos, genéticos, neurobiológicos y fenomenológicos con adicciones a sustancias [2,14]. A pesar del número creciente de publicaciones en CSB, existen múltiples brechas en el conocimiento que ayudarían a determinar de manera más concluyente si la participación excesiva en las conductas sexuales podría clasificarse como una adicción. En la Tabla 2, enumeramos las áreas donde se necesita investigación adicional para aumentar la comprensión de la CSB. Tales datos insuficientes complican los esfuerzos de clasificación, prevención y tratamiento. Si bien los datos de neuroimagen sugieren similitudes entre las adicciones a sustancias y la CSB, los datos están limitados por el tamaño pequeño de las muestras, únicamente las muestras heterosexuales masculinas y los diseños transversales. Se necesita investigación adicional para comprender la CSB en mujeres, personas desfavorecidas y minorías raciales / étnicas, homosexuales, lesbianas, bisexuales y personas transgénero, personas con discapacidades físicas e intelectuales y otros grupos.
Otra área que necesita más investigación implica considerar cómo los cambios tecnológicos pueden influir en los comportamientos sexuales humanos. Dado que los datos sugieren que los comportamientos sexuales se facilitan a través de aplicaciones de Internet y teléfonos inteligentes [98 – 100], la investigación adicional debe considerar cómo las tecnologías digitales se relacionan con la CSB (por ejemplo, la masturbación compulsiva a la pornografía por Internet o salas de chat sexuales) y la participación en conductas sexuales de riesgo (por ejemplo, sin condón sexo, múltiples parejas sexuales en una ocasión). Por ejemplo, si un mayor acceso a la pornografía en Internet y el uso de sitios web y aplicaciones de teléfonos inteligentes (por ejemplo, Grindr, FindFred, Scruff, Tinder, Pure, etc.) diseñados para facilitar las relaciones sexuales ocasionales entre adultos que consienten se asocia con un aumento en los informes de conductas hipersexuales que esperan investigación futura. A medida que se recopilan dichos datos, los conocimientos adquiridos deben traducirse en estrategias mejoradas de política, prevención y tratamiento.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por el apoyo del Departamento de Asuntos de Veteranos, el Centro Clínico y de Educación para la Investigación de Enfermedades Mentales VISN 1, el Centro Nacional para el Juego Responsable y CASAColumbia. El contenido de este manuscrito no refleja necesariamente las opiniones de las agencias de financiamiento y refleja las opiniones de los autores. Los autores informan que no tienen conflictos de intereses financieros con respecto al contenido de este manuscrito.
Declaración de intereses
Los autores informan que no tienen conflictos de intereses financieros con respecto al contenido de este manuscrito. MNP ha recibido apoyo financiero o compensación por lo siguiente: ha consultado y asesorado a Lundbeck, Ironwood, Shire, INSYS y RiverMend Health; ha recibido apoyo de investigación (para Yale) de los Institutos Nacionales de la Salud, Mohegan Sun Casino, el Centro Nacional para el Juego Responsable y productos farmacéuticos de Pfizer; ha participado en encuestas, correos o consultas telefónicas relacionadas con la adicción a las drogas, trastornos del control de impulsos u otros temas de salud; ha consultado para jugadores de apuestas y entidades legales en temas relacionados con el control de impulsos; brinda atención clínica en el Programa de Servicios de Apuestas Problema del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicción de Connecticut; ha realizado revisiones de subvenciones para los Institutos Nacionales de la Salud y otras agencias; ha editado o editado revistas o secciones de revistas; ha impartido conferencias académicas en grandes rondas, eventos CME y otros lugares clínicos o científicos; y ha generado libros o capítulos de libros para editores de textos de salud mental.
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