Comentario: Este importante papel basado en investigaciones recientes, corrige suavemente algunas de las afirmaciones engañosas de la investigación de la pornografía. Entre los aspectos más destacados, los autores adoptan el concepto falso de “incongruencia moral” tan popular entre los investigadores pro-porno. Consulte también el cuadro útil que compara Trastorno de comportamiento sexual compulsivo y la desafortunada propuesta de trastorno hipersexual DSM-5.
Incongruencia moral
...Los sentimientos de incongruencia moral no deben descalificar arbitrariamente a una persona para recibir un diagnóstico de CSBD. Por ejemplo, ver material sexualmente explícito que no está alineado con las creencias morales de uno (por ejemplo, pornografía que incluye violencia y objetivación de mujeres (Bridges et al., 2010), racismo (Fritz, Malic, Paul y Zhou, 2020), temas de violación e incesto (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen y Baughman, 2015) puede ser reportado como moralmente incongruente, y la visualización objetivamente excesiva de dicho material también puede resultar en un impedimento en múltiples dominios (por ejemplo, legal, ocupacional, personal y familiar). También, uno puede sentir incongruencia moral sobre otros comportamientos (p. ej., juego en el trastorno del juego o uso de sustancias en los trastornos por uso de sustancias), Todavía La incongruencia moral no se considera en los criterios para las condiciones relacionadas con estos comportamientos., aunque puede justificar su consideración durante el tratamiento (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza y Gola, 2020). ...
Placer disminuido
... La disminución del placer derivado del comportamiento sexual también puede reflejar la tolerancia relacionada con la exposición repetitiva y excesiva a los estímulos sexuales, que se incluyen en los modelos de adicción de la CSBD. (Kraus, Voon y Potenza, 2016) y respaldado por hallazgos neurocientíficos (Gola y Draps, 2018). También se sugiere un papel importante para la tolerancia en relación con el uso problemático de pornografía en muestras comunitarias y subclínicas. (Chen et al., 2021). ...
Clasificación
La clasificación de la CSBD como un trastorno del control de impulsos también merece consideración. … La investigación adicional puede ayudar a refinar la clasificación más apropiada de CSBD como sucedió con el trastorno por juego, reclasificado de la categoría de trastornos del control de impulsos a adicciones no relacionadas con sustancias o conductuales en DSM-5 y ICD-11. ... la impulsividad puede no contribuir tan fuertemente al uso problemático de la pornografía como algunos han propuesto (Bőthe et al., 2019).
Gola, Mateusz, Karol Lewczuk, Marc N. Potenza, Drew A. Kingston, Joshua B. Grubbs, Rudolf Stark y Rory C. Reid.
Revista de adicciones conductuales (2020). DUELE: https://doi.org/10.1556/2006.2020.00090
Resumen
El trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) se define actualmente en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) como un trastorno del control de impulsos. Los criterios para el trastorno hipersexual (HD) se propusieron en 2010 para la quinta revisión del Manual diagnóstico y estadístico (DSM-5). En este artículo, comparamos las diferencias entre HD y CSBD y discutimos su relevancia.
Las diferencias significativas entre los criterios de HD y CSBD incluyen: (1) el papel de la conducta sexual como una estrategia de regulación emocional y de afrontamiento desadaptativo enumerada en los criterios para HD pero no en los de CSBD; (2) diferentes criterios de exclusión, incluidos los trastornos bipolares y por uso de sustancias en la EH pero no en la CSBD, y (3) la inclusión de nuevas consideraciones en la CSBD, como la incongruencia moral (como criterio de exclusión) y la disminución del placer de la actividad sexual. Cada uno de estos aspectos tiene implicaciones clínicas y relacionadas con la investigación. La inclusión de CSBD en la ICD-11 tendrá un impacto significativo en la práctica clínica y la investigación. Los investigadores deben continuar investigando las características centrales y relacionadas de la CSBD, incluidas las que no están incluidas en los criterios actuales, a fin de proporcionar información adicional sobre el trastorno y ayudar a promover avances clínicos.
Trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) en el ICD-11
El trastorno de conducta sexual compulsiva (CSBD) se define actualmente en la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11; OMS, 2020; Kraus y col., 2018) como un trastorno del control de impulsos y "caracterizado por un patrón persistente de falla en el control de conductas e impulsos sexuales intensos y repetitivos" donde un individuo (1) dedica un tiempo excesivo a las actividades sexuales hasta el punto de descuidar la salud, el cuidado personal, los intereses y responsabilidades, (2) experimenta una disminución del control que se manifiesta por múltiples esfuerzos infructuosos para reducir el comportamiento sexual, (3) continúa la actividad sexual a pesar de las consecuencias adversas, (4) continúa la participación en el comportamiento sexual incluso cuando se obtiene poca o ninguna satisfacción, y (5) experiencias angustia o deterioro significativo en todos los ámbitos de la vida o áreas importantes de funcionamiento. La clasificación también advierte: "La angustia que está completamente relacionada con los juicios morales y la desaprobación sobre los impulsos, impulsos o conductas sexuales no es suficiente para cumplir con este requisito". Además, los trastornos parafílicos son excluyentes. La definición de la CIE-11 comparte similitudes con los criterios propuestos para el trastorno hipersexual (HD) que se consideró, pero que finalmente se excluyó del DSM-5 (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013; Kafka, 2010 y 2014), con varias diferencias notables relacionadas con (1) características relacionadas con la regulación de la emoción y / o el estrés, (2) incongruencia moral relacionada con las conductas sexuales, (3) conductas sexuales problemáticas relacionadas con el uso de sustancias y (4) menor satisfacción de actividades sexualesTabla 1).
Tabla 1.
Comparación de la conceptualización del trastorno de la conducta sexual compulsiva propuesta para la CIE-11 y el trastorno hipersexual propuesto para el DSM-5
| Trastorno del comportamiento sexual compulsivo propuesto para la CIE-11 | Trastorno hipersexual propuesto para el DSM-5 | Dominio |
|---|---|---|
| 1. Las actividades sexuales repetitivas se convierten en un foco central de la vida de la persona hasta el punto de descuidar la salud y el cuidado personal u otros intereses, actividades y responsabilidades. | A1. El tiempo consumido por fantasías, impulsos o comportamientos sexuales interfiere repetidamente con otras metas, actividades y obligaciones importantes (no sexuales). | Dominio: Enfoque excesivo y cantidad de tiempo. dedicada al comportamiento sexual hasta el punto de descuidar otros dominios importantes de la vida. |
| 2. Una persona realiza numerosos esfuerzos infructuosos para reducir significativamente el comportamiento sexual repetitivo. | A4. Esfuerzos repetitivos pero infructuosos para controlar o reducir significativamente estas fantasías, impulsos o comportamientos sexuales. | Dominio: Control deteriorado. |
| 3. El patrón de falta de control de impulsos o impulsos sexuales intensos y el comportamiento sexual repetitivo resultante causa una angustia marcada o un impedimento significativo en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento. | B. Existe angustia personal clínicamente significativa o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento asociadas con la frecuencia e intensidad de estas fantasías, impulsos o comportamientos sexuales. | Dominio: pensamientos o comportamientos sexuales que generan marcados o angustia significativa y / o deterioro en el funcionamiento. |
| 4. Una persona continúa participando en un comportamiento sexual repetitivo a pesar de las consecuencias adversas. | A5. Participar repetidamente en comportamientos sexuales sin tener en cuenta el riesgo de daño físico o emocional a sí mismo oa los demás. | Dominio: Compromiso continuo en conductas sexuales a pesar del riesgo y / o consecuencias adversas |
| 5. Una persona continúa participando en un comportamiento sexual repetitivo a pesar de obtener poca o ninguna satisfacción de ello. | No presente | Dominio: Compromiso compulsivo que implican menos satisfacción sexual con el tiempo. |
| No presente | A2. Participar repetidamente en fantasías, impulsos o comportamientos sexuales en respuesta a estados de ánimo disfóricos (p. Ej., Ansiedad, depresión, aburrimiento, irritabilidad). | Dominio: Usar el comportamiento sexual como estrategia de afrontamiento desadaptativa en respuesta a estados emocionales desagradables o estrés |
| A3. Participar repetidamente en fantasías, impulsos o comportamientos sexuales en respuesta a eventos estresantes de la vida. | ||
| La angustia que está completamente relacionada con los juicios morales y la desaprobación sobre los impulsos, impulsos o conductas sexuales no es suficiente para un diagnóstico de CSBD. | No presente | Criterio de exclusión: angustia completamente relacionada a incongruencia moral |
| No presente | C. Estas fantasías, impulsos o comportamientos sexuales no se deben al efecto fisiológico directo de una sustancia exógena (por ejemplo, una droga de abuso o un medicamento). | Criterio de exclusión: episodios de CSBD directamente debido a sustancias exógenas |
Desregulación emocional y afrontamiento desadaptativo
Los síntomas relacionados con la regulación de las emociones no se incluyen en los criterios de CSBD en la CIE-11 a pesar de que los datos muestran que la CSB a menudo se asocia con el uso del sexo para enfrentar emociones difíciles (p. Ej., Tristeza, vergüenza, soledad, aburrimiento o ira), estrés o experiencias dolorosasLew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus y Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman y Willes, 2008; Reid, Stein y Carpenter, 2011). En la conceptualización de HD propuesta por Kafka (2010) para el DSM-5, dos de los cinco criterios abordan directamente el uso de actividades sexuales para regular las emociones o reducir el estrés (A2 y A3, Tabla 1).
La desregulación emocional se ha relacionado con la hipersexualidad en contextos clínicos y modelos conceptuales y teóricos (Carnes, 2001; Kingston y Firestone, 2008; Wéry y Billieux, 2017). El modelo de Goodman tenía 3 componentes principales: regulación afectiva deteriorada, inhibición deteriorada del comportamiento y aberraciones en el funcionamiento de los sistemas de recompensa motivacional (Goodman, 1997). Al conceptualizar la hipersexualidad y desarrollar el Inventario de comportamiento hipersexual (Reid, Garos y Carpenter, 2011), Reid y Woolley (2006) destacó los problemas asociados con la desregulación emocional (Reid y Woolley, 2006). Al revisar diferentes conceptos etiológicos de CSB, Bancroft y Vukadinovic (2004) declaró: “Consideramos que el papel del afecto es importante en la mayoría, si no en todos, los casos de comportamiento sexual fuera de control” (p. 231). Sugirieron 3 rutas a través de las cuales el afecto negativo desregulado puede contribuir a la CSB: la excitación sexual y la actividad sexual de tipo compulsivo que pueden reflejar intentos de cumplir con las metas regulatorias durante los estados emocionales negativos; estimulación sexual que puede utilizarse como distractor de estímulos o situaciones que inducen un estado de ánimo negativo; y excitación sexual que puede convertirse en una respuesta condicionada a estados de ánimo negativos altamente excitantes. Los modelos integradores multivariables recientes que se centran en la naturaleza y etiología de la CSB también citan la importancia de la desregulación emocional (Grubbs, Perry, Wilt y Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar y Lykins, 2017).
En conjunto, la investigación mencionada subraya la importancia de las asociaciones entre la regulación de las emociones o la propensión al estrés y la CSB. También se ha descrito un papel destacado de la regulación emocional para el trastorno del juego, una condición que anteriormente se clasificaba como un trastorno del control de impulsos y ahora como una adicción conductual. Específicamente, la regulación emocional operacionalizada como motivaciones de refuerzo negativo se ha descrito como una vía principal para desarrollar y mantener el trastorno del juego (Blaszczynski y Nower, 2002). Es plausible que los estados afectivos negativos puedan constituir factores de riesgo tanto precipitantes como perpetuadores de la CSB. Curiosamente, los criterios del DSM-5 para el trastorno del juego incluyen un criterio relacionado con la regulación emocional, mientras que los criterios de la CIE-11 no. Como tal, las diferencias mencionadas anteriormente pueden reflejar diferencias consistentes en las formas en que los órganos rectores, la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, conceptualizan los criterios centrales de estos trastornos. Los modelos de reducción de la tensión o hipótesis de automedicación postulan que los comportamientos potencialmente adictivos que crean una experiencia que altera el estado de ánimo pueden funcionar a través de mecanismos de refuerzo negativo para modular los estados afectivos negativos o reducir el estrés (Gola y Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), y estos deben tenerse en cuenta al presentar las características de los pacientes que buscan tratamiento para la CSBD. Si bien este proceso puede facilitarse mediante la inclusión de estas características dentro de los criterios, los médicos han evaluado durante mucho tiempo los aspectos clínicamente relevantes de un trastorno, incluso cuando no se incluyen como criterios centrales (p. Ej., Ganas de jugar en el trastorno del juego).
En la actualidad, no está del todo claro por qué los criterios relacionados con la regulación de las emociones o la propensión al estrés se excluyeron de los criterios de la CIE-11 para CSBD. Alentamos y abogamos por una discusión abierta sobre este tema como catalizador de cómo se conceptualizan los elementos centrales de la CSBD y cómo se abordan los esfuerzos relacionados con la CSBD en la investigación y los entornos clínicos. Al definir los criterios para la CSBD, puede ser importante considerar cómo se pueden distinguir los síntomas centrales de los procesos psicológicos subyacentes, como se ha descrito recientemente para el trastorno del juego y otras conductas adictivas (Brand, Rumpf, King, Potenza y Wegmann, 2020).
Placer disminuido
Se justifica una discusión adicional sobre similitudes y diferencias entre los criterios de HD y CSBD. En comparación con la EH, los criterios de CSBD difieren en que incluyen explícitamente la continuación de la conducta sexual cuando se obtiene poco o ningún placer (QUIEN, 2020). Esto parece reflejar los fundamentos “compulsivos” propuestos del trastorno, lo que sugiere que el comportamiento sexual entre los individuos diagnosticados puede estar impulsado por factores no relacionados con el placer; Dichos factores pueden incluir el sexo como comportamiento habitual o condicionado o intentos de reducir los pensamientos obsesivos y / o el afecto negativo asociado (Barth y Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton y col., 2017). La disminución del placer derivado del comportamiento sexual también puede reflejar la tolerancia relacionada con la exposición repetitiva y excesiva a los estímulos sexuales, que se incluyen en los modelos de adicción de la CSBD (Kraus, Voon y Potenza, 2016) y respaldado por hallazgos neurocientíficos (Gola y Draps, 2018). También se sugiere un papel importante para la tolerancia en relación con el uso problemático de pornografía en muestras comunitarias y subclínicas (Chen et al., 2021). Una mayor consideración de tales fenómenos en lo que se refiere a los criterios de CSBD puede ayudar a diferenciar entre las personas con síntomas de CSBD y aquellos que participan con alta frecuencia en actos sexuales debido a altos deseos o impulsos sexuales (Carvalho, Štulhofer, Vieira y Jurin, 2015), que fue un punto previo de crítica científica de la EH y la CSBD (Prausa, 2017).
Considerando criterios de inclusión
Además, no se describe claramente cómo considerar cada criterio para la CSBD al hacer un diagnóstico. Actualmente, hay una descripción de los síntomas que pueden relacionarse con un diagnóstico, y una guía menos precisa con respecto a cuáles y cuántos criterios son necesarios versus opcionales para hacer un diagnóstico (QUIEN, 2020). Un diagnóstico de HD requería cumplir el criterio B y 3 de los 5 criterios de tipo A (ver Tabla 1). Actualmente, dicha información correspondiente no se presenta para CSBD. Este tema merece un examen adicional en futuras investigaciones y esfuerzos clínicos y una mayor especificación en la CIE-11.
Incongruencia moral
La descripción actual de CSBD también incluye una declaración de que no se debe realizar un diagnóstico de CSBD si la angustia está relacionada completamente con la desaprobación moral o los juicios. Esta declaración refleja investigaciones recientes sobre posibles influencias de creencias religiosas y morales en la búsqueda de tratamiento para CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk y Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko y Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola y Grubbs, 2020), datos que no estaban disponibles cuando se propuso la HD para el DSM-5. Sin embargo, los sentimientos de incongruencia moral no deben descalificar arbitrariamente a una persona para recibir un diagnóstico de CSBD. Por ejemplo, ver material sexualmente explícito que no está alineado con las creencias morales de uno (por ejemplo, pornografía que incluye violencia y objetivación de mujeres (Bridges et al., 2010), racismo (Fritz, Malic, Paul y Zhou, 2020), temas de violación e incesto (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen y Baughman, 2015) puede reportarse como moralmente incongruente, y la visualización objetivamente excesiva de dicho material también puede resultar en un deterioro en múltiples dominios (por ejemplo, legal, ocupacional, personal y familiar). Además, uno puede sentir incongruencia moral sobre otros comportamientos (p. Ej., Juego en el trastorno del juego o uso de sustancias en los trastornos por uso de sustancias), pero la incongruencia moral no se considera en los criterios para las condiciones relacionadas con estos comportamientos, aunque puede justificar su consideración durante el tratamiento (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza y Gola, 2020). También puede haber importantes diferencias interculturales relacionadas con la religiosidad que pueden afectar la incongruencia moral percibida (Lewczuk et al., 2020). Además, los investigadores han planteado preguntas sobre si los modelos que dicotomizan CSB que involucran la presencia o ausencia de incongruencia moral son tan distintos como se propuso (Marca, Antons, Wegmann y Potenza, 2019). Por lo tanto, aunque la incongruencia moral puede tener relevancia clínica en lo que motiva a las personas a buscar tratamiento para la CSB (Kraus y Sweeney, 2019), su papel en la etiología y definición de CSBD justifica una comprensión adicional.
Consumo de sustancias y sintomatología bipolar
Los criterios para CSBD no consideran explícitamente otros factores que pueden ser relevantes para el diagnóstico, incluido el uso de sustancias (Kafka, 2010; Reid y Meyer, 2016). La forma en que los comportamientos coexistentes específicos (p. Ej., CSB limitado a tiempos de consumo de cocaína en el trastorno por consumo de cocaína o terapias de reemplazo de dopamina en la enfermedad de Parkinson) se relacionan con la CSBD merece una consideración adicional. De manera similar, se debe considerar la CSB limitada a los episodios maníacos, como es el caso actualmente del juego relacionado con la manía con respecto al trastorno del juego.
Clasificación
La clasificación de CSBD como un trastorno del control de impulsos también merece consideración. La EH fue considerada por el grupo de trabajo sobre trastornos sexuales y de identidad de género del DSM-5 (Kafka, 2014), y los datos sugieren similitudes entre la CSBD y los trastornos adictivos (Gola y Draps, 2018; Kraus, Martino y Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand y Strahler, 2018). La investigación adicional puede ayudar a refinar la clasificación más apropiada de CSBD como sucedió con el trastorno del juego, reclasificado de la categoría de trastornos del control de impulsos a adicciones no relacionadas con sustancias o del comportamiento en el DSM-5 y la ICD-11. De acuerdo con esta noción, algunas investigaciones han encontrado impulsividad como una característica asociada en menos de la mitad de los pacientes que buscan ayuda para CSB (Reid, Cyders, Moghaddam y Fong, 2014) y que la impulsividad puede no contribuir tan fuertemente al uso problemático de la pornografía como algunos han propuesto (Bőthe et al., 2019).
Tipos de comportamientos sexuales
Los síntomas de comportamiento similares a los que caen dentro del alcance de CSBD también se han estudiado dentro de un marco más estrecho de uso problemático de pornografía (de Alarcón, de la Iglesia, Casado y Montejo, 2019). Dado que la visualización de pornografía problemática y la masturbación compulsiva son a menudo manifestaciones conductuales prominentes de CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid y col., 2011), se puede postular que el uso problemático de pornografía debe considerarse un subtipo de CSBD, aunque se han descrito consideraciones alternativas (Brand et al., 2020). Los criterios propuestos para HD (Kafka, 2010) incluyó siete especificadores de comportamiento (es decir, masturbación, pornografía, comportamiento sexual con adultos que consienten, cibersexo, sexo telefónico, clubes de striptease, otros) que estaban destinados a ayudar a diferenciar entre varias presentaciones del trastorno. En la CIE-11, no se definen actualmente subtipos de CSBD, lo que puede ser una tarea para futuras investigaciones. Los datos apoyan posibles mecanismos heterogéneos y presentaciones de conductas sexuales problemáticas (Carvalho et al., 2015; Knight y Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), que se puede investigar más a fondo teniendo en cuenta los criterios de CSBD. Con respecto a la investigación científica, el reconocimiento de la CSBD en la CIE-11 puede facilitar la unión de líneas de investigación relacionadas pero a veces dispares (uso problemático de pornografía, pornografía y adicción al sexo, cibersexo problemático, hipersexualidad), lo que podría generar una mayor claridad científica y acelerar la investigación y los avances clínicos.
Evaluación
Para avanzar hacia el objetivo de una investigación más unificada, se deben desarrollar y validar medidas que evalúen los síntomas de la CSBD que reflejen adecuadamente cada uno de los criterios de la CSBD y su importancia relativa. Esta tarea, aunque crucial, había demostrado ser difícil en el pasado para la EH, ya que las medidas de detección de la EH fueron criticadas por diagnosticar en exceso a los participantes de la población general, al menos en algunas muestras (p. Ej., Walton y otros, 2017). Los esfuerzos iniciales han incluido el desarrollo de una escala de 19 ítems que ha sido validada en tres idiomas (Bőthe et al., 2020). Se necesita investigación adicional para examinar su validez y confiabilidad en otras jurisdicciones que pueden tener diferentes consideraciones culturales sobre el sexo (entre otras diferencias) y para investigar su investigación y sus utilidades clínicas.
Implicaciones clínicas
Independientemente de la necesidad de claridad adicional como se analiza en este documento, incluir CSBD en la ICD-11 debería ser útil para las personas que buscan tratamiento y los proveedores de atención médica. Aproximadamente uno de cada siete hombres que ven pornografía informaron interés en buscar tratamiento por su consumo de pornografía, y los interesados en el tratamiento tenían considerablemente más probabilidades de cumplir con un umbral clínico de hipersexualidad (Kraus, Martino y Potenza, 2016). Como tal, la inclusión de CSBD en la ICD-11 es una adición bienvenida que debería tener un impacto clínico significativo. Los investigadores deben poder construir sobre la base de los criterios de la CSBD para proporcionar conocimientos y perspectivas adicionales sobre el trastorno y sus características asociadas y ayudar a promover los avances clínicos.
Fuentes de financiamiento
Este trabajo no ha sido apoyado por ningún financiamiento.
Contribución de los autores
MG, KL y RCR desarrollaron una idea inicial, el primer borrador del manuscrito, MNP, JBG, DAK y RS proporcionaron modificaciones significativas e ideas adicionales para las versiones posteriores. Todos los autores discutieron el contenido presentado y acordaron la versión final.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Acknowledgment
Ninguna.
;
