Probleemsete hasartmängude haaramine: mida neuroteadus võib meile öelda? (2014)

Abstraktne

Hasartmängud, kognitiivne kontroll ja impulsiivsus: hasartmängud ja enesekontrolli kontseptsioon

Patoloogiliste hasartmängude (PG) levimus on lääneriikides suhteliselt stabiilne, hinnanguliselt ulatudes 1.4% -ni (eluaegne levimus) USA-s kuni 2% -ni Kanadas (Welte et al., 2002; Cox jt, 2005). Levimusaste on võrreldav ja suhteliselt stabiilne nii riikide kui ka uuringuvahendite lõikes (Stucki ja Rihs-Middel, 2007) koos kumulatiivse määraga umbes 3% PG ja probleemsete hasartmängude (PrG) jaoks.

PG keskne tunnus on vähenenud kognitiivne kontroll sõltuvuskäitumise järele. See on kesksel kohal fenomenoloogia mis on määratletud mitmes PG diagnostilises kriteeriumis (nt ebaõnnestunud jõupingutused hasartmängude kontrollimiseks, vähendamiseks või peatamiseks). Neurokognitiivsest vaatenurgast võib kognitiivse kontrolli üldmõistena määratleda võime oma tegevust kontrollida. Kognitiivse juhtimise võib jagada mitmeks (alam) protsessiks, näiteks võime pärssida automaatseid reageeringuid (reageerimise pärssimiseks, mõõdetuna selliste ülesannetega nagu stoppsignaali ülesanne) ja võime ignoreerida ebaolulist segavat teavet (viidatud kui mõõdetud kognitiivsetele häiretele) näiteks Stroopi ülesande järgi). Kognitiivse kontrolli verbaalse esindatuse osas kasutatakse terminit „impulsiivsus“ regulaarselt, et näidata kalduvust kapriisile mõjuda, käitumise kuvamiseks, mida iseloomustab vähene läbimõtlemine või üldse mitte läbimõtlemine, järelemõtlemine või tagajärgede arvestamine (Daruna ja Barnes, 1993). Impulsiivsus on mitmetahuline konstruktsioon, mida sageli dekonstrueeritakse mõistesse „impulsiivne tegevus”, mida iseloomustab vähenenud motoorse pidurdamise ja „impulsiivse valiku” võimalus, mida iseloomustab kalduvus eelistada viivitamatuid, suuremaid või kasulikumaid hüvesid otsuste tegemisel otsuste tegemisel. - valmistamisprotsessid (Lane jt, 2003; Reynolds, 2006; Reynolds et al., 2006; Broos jt, 2012). Arvatakse, et nõrgenenud reageerimise pärssimine soodustab impulsiivset käitumist ning vähenenud kognitiivne kontroll on viimastel aastatel olnud sõltuvushäirete endofenotüüpse haavatavuse marker.

Arvukad PG eneseraportid ja neurokognitiivsed uuringud näitavad suurenenud impulsiivsust selliste meetmete suhtes nagu Barrati impulsiivsuse skaala või Eysencki ja impulsiivsuse küsimustik (Eysenck jt, 1985) ja vähenenud kognitiivne kontroll, mis ilmneb vähenenud reageerimise pärssimisest, kognitiivsetest häiretest ja viivitusega diskonteerimisülesannetest (ülevaadet vt: Goudriaan jt, 2004; Verdejo-Garcia jt, 2008; van Holst et al., 2010, b). Kliiniliselt võib vähenenud kontroll omaenda käitumise üle põhjustada suuremat haavatavust PrG või PG tekke suhtes, kuna näiteks vähenenud kontrolli vastuste pärssimiseks (vastuse pärssimine) võib seostada kiirema PrG-ga progresseerumisega vähenenud võime tõttu lõpetage hasartmängud, kui raha otsa saab. Samuti võib vähenenud kognitiivsete häirete võime põhjustada vähenenud võimet eirata keskkonnas hasartmängude näpunäiteid. Näiteks võib suurte kognitiivsete häirete ilmnemine põhjustada suuremat reageerimisvõimet hasartmängude reklaamide suhtes, mis võib põhjustada suurema tõenäosusega hasartmängudega tegeleda, samas kui vähenenud kognitiivne kontroll võib halvendada hasartmängude peatamist, hoolimata suurtest kaotustest.

PG-s on juba avaldatud mitmeid ülevaateid, keskendudes kognitiivse kontrolli või impulsiivsuse uuringutele (van Holst et al. 2010, b; Conversano et al., 2012; Leeman ja Potenza, 2012). Seetõttu keskendub käesolev ülevaade hilisematele neurokognitiivsetele ja neuroimagemaatilistele uuringutele, mis on avaldatud ajakirjades PG ja PrG. Täpsemalt keskendub see ülevaade ka motivatsiooniaspektide (nt kii reaktiivsus), kognitiivsete funktsioonide (nt impulsiivsus) neuroimageograafilistele uuringutele ja kognitiivsete ja motiveerivate protsesside vastasmõju käsitlevate neuroimageetiliste uuringutele.

Kui PG on selgelt määratletud, DSM-i diagnostiliste kriteeriumide (tavaliselt nende uusim versioon) vastavus PG-le, puudub PrG-le selge määratlus. Tavaliselt viitab PrG PG vähem raskele vormile või kasutatakse seda juhul, kui kliinilist diagnoosi ei ole võimalik kindlaks teha, kuna küsimustikud manustatakse struktureeritud kliiniliste intervjuude asemel. Mõnedes uuringutes on PrG defineeritud 5 või kõrgema skooriga South Oaks Hasartmängude Ekraanil (SOGS) või 3 või kõrgema skooriga SOGSi lühiversioonil (Slutske jt, 2005). Teistes uuringutes määratletakse mänguriteks, kes tegelevad probleemse hasartmänguga ja vastavad kuni neljale PG kriteeriumi kriteeriumile, mängijateks (Scherrer et al. 2005) või määratletakse kogu uuritud grupp probleemprobleemide mängijatena, kui mitte kõik ravil olevad osalejad ei vasta vähemalt viiele PG kriteeriumile (nt de Ruiter jt. 2012). Seetõttu kasutatakse käesolevas ülevaates PrG-d, kui PG DSM-diagnoosimise kohta teavet ei anta, kuid kui küsimustiku andmed näitavad, et PrG on olemas.

Nagu järelduses Conversano jt. (2012), näitasid mitmed uuringud vähenenud kognitiivset kontrolli PG-s, nagu nähtub stopp-signaali ülesannetest, Go-NoGo ülesannetest ja ka Stroopi ülesannete täitmisest. Ledgerwood jt. (2012) hindas siiski reageerimise pärssimist Stroopi ja stopp-signaali ülesandega ning teatas, et patoloogiliste mängurite ja nende toimingute kontrollide vahel pole erinevusi, kuid erinevused olid olemas planeerimisülesannetes (Londoni torn) ja kognitiivses paindlikkuses (Wisconsini kaardi sorteerimistesti). Kuna valimis olid nii kogukonna värvatud patoloogilised mängijad (mitte ravil) kui ka ravi otsivad patoloogilised mängurid, võivad erinevused teiste uuringutega olla seotud vähem raske kognitiivse profiiliga mitteravi otsivate patoloogiliste mängurite puhul. Tõepoolest, sama grupi teises uuringus olid kogukonna värvatud patoloogiliste mängijate ja ravil olevate patoloogiliste mängijate puhul madalamad impulsiivsuse skoorid (Barratti impulsivusskaala), madalamad möödunud aasta ebaseaduslikud käitumisviisid, madalamad depressioonid ja düstüümilised häired ning väiksem mure mängude vastu. (Knezevic ja Ledgerwood, 2012).

Vaatamata arvule neuropsühholoogilistele uuringutele, mis viitavad vähenenud kognitiivsele kontrollile, on vähenenud kognitiivse kontrolli aluseks olevatele neuraalsetele mehhanismidele keskendunud neuroimageetiliste uuringute arv väga piiratud ja seetõttu käsitletakse siin kõiki kognitiivse kontrolli neuroimageenseid uuringuid. Potenza jt uurimuses. Stroopi ülesanne määrati fMRI uuringus 14 patoloogiliste mängurite ja 13 tervislike kontrollide (HC-de) abil (Potenza jt. 2003). Vähenenud BOLD-i reageerimisega vasakpoolses ventromediaalse PFC-s ja kõrgemas OFC-s täheldati patoloogiliste mängurite puhul võrreldes HC-dega, hoolimata käitumuslike erinevuste puudumisest. See käitumuslike erinevuste puudumine võis olla seotud kasutatud Stroopi modifitseeritud versiooniga: tähtede värvide vaikse nimetamise ja käitumisnäitajate järgi, mida mõõdeti pärast Stroopi ülesande täitmist osalejate enesearuannetega. Värskes uuringus, mille autorid on de Ruiter jt. (2012), vähenes neuraalne reageerimisvõime pärast ebaõnnestunud pärssimist 17 probleemiga mängijate eesmises cingulate cortexis (ACC) võrreldes 17 HC-dega. Väärib märkimist, et vähenenud aktiivsust täheldati ka pärast edukaid inhibeerimisi sarnastes piirkondades (parempoolne dorso-mediaalne PFC, mis piirneb ACC-ga) HCs. Selles uuringus - sarnaselt Potenza jt uurimusega - ei leitud PrG-rühma käitumises erinevusi, võrreldes HC-dega, mis võib olla seotud energiaprobleemidega, kuna PrG-s ja PG-s on fMRI-uuringute väiksemad valimid võrreldes neuropsühholoogilised uuringud. Mõlemad need FMRI uuringud PG ja PrG kognitiivse kontrolli kohta näitavad, et mitme prefrontaalse piirkonna ja ACC halvenenud funktsioneerimine näitavad, et kognitiivse kontrolliga seotud aju vooluringi funktsioonid on PG ja PrG korral vähenenud võrreldes HC-dega. Need tulemused viitavad sellele, et vähenenud frontaalsed funktsioonid võivad aidata kaasa PG ja PrG patofüsioloogiale, kus keskne on vähenenud kontroll hasartmängude käitumise üle.

Veel üks uuringuliin näitab, et impulsiivsusel on oluline roll ka PrG arengu haavatavuse tegurina. Mitmed Kanada noorte Montreali uurimisrühma noorukite ja täiskasvanute pikaajalised uuringud näitavad, et impulsiivsuse tase on nii hasartmängude kui ka PrG ennustaja (Vitaro et al. 1997, 1999; Wanner jt, 2009; Dussault jt, 2011). Täpsemalt seostati suurenevat impulsiivsust PrG kõrgema tasemega (Vitaro jt, 1997). Ühes hilisemas uuringus oli positiivne ennustav seos 14 vanuses impulsiivsuse ja 17 vanuses depressiivsete sümptomite ning hasartmänguprobleemide vahel (Dussault jt, 2011). Teises uuringus, kus kasutati kahte meessoost kogukonna proovi, olid käitumiskeelud ja kõrvalekalded eakaaslastega seotud nii PrG-ga, aga ka ainete tarvitamise ja kuritegevusega, osutades sarnastele riskiteguritele haavatavuse osas mitme välispidise probleemkäitumise korral (Wanner jt, 2009). Need uuringud keskendusid noorukitele ja PrG impulsivuse ennustavale rollile; hiljuti uurisid kaks suuremahulist pikisuunalist sünnikohortuuringut impulsivuse rolli varases lapsepõlves ja PrG-d täiskasvanueas. Ühes neist uuringutest (Shenassa jt, 2012), hindasid psühholoogid 7 vanuses impulsiivset ja häbelikku / depressiivset käitumist ning seostasid seda järelkontrollis täiskasvanute enda poolt elu jooksul teatatud PrG-ga. Kui impulsiivne käitumine 7i vanuses ennustas PrG-d, siis häbelik / depressioonis käitumine ei ennustanud PrG-d täiskasvanueas, selles USA-s asuvas 958-i järglaste rühmas perinataalse koostöö projekti raames. Uus-Meremaalt Dunedinist pärit suures sünnikohortuuringus hinnati temperamenti vanuses 3 ja korrarikkumisi hasartmänge hinnati 21 ja 32 vanuses. Tähelepanuväärne on see, et 3-aastaselt (käitumuslikult ja emotsionaalselt) alajuhitud temperamendiga lastel oli täiskasvanueas hambus mängimise tõenäosus rohkem kui kaks korda suurem kui 3-vanuses hästi kohanenud laste puhul. See suhe oli poistel veelgi tugevam kui tüdrukutel (Slutske jt, 2012). Mitmed teised uuringud näitavad, et impulsiivsus on hasartmängudes osalemise haavatavuse marker (Pagani jt, 2009; Vitaro ja Wanner, 2011).

Kokkuvõtteks võib öelda, et selle uuringu põhjal on kindlaid tõendeid selle kohta, et impulsiivsus ja vähenenud käitumiskontroll mängivad olulist edendavat rolli alates hasartmängudest kuni riskimängude arendamise ja püsimiseni ning PrG-ni.

Arvestades seda, et kognitiivsel kontrollil on ülioluline roll hasartmängude ja PrG edendamisel, nagu näitasid sünnikohorti käsitlevad uuringud, neurokognitiivsed uuringud, peaksid PrG ja PG neuroimaalsemates uuringutes keskenduma kognitiivsele kontrollile, et selgitada, millised neurofüsioloogilised mehhanismid võivad problemaatiliselt kognitiivset kontrolli halvendada hasartmängud. Seega on PG-s (uudsete) psühholoogiliste, farmakoloogiliste või neuromodulatsiooniliste sekkumiste koostoimete uurimine ja nende mõju PG-i kognitiivse kontrolli närvisüsteemile väga oluline koht tulevaste PG neuroloogiliste kujutiste ja kliiniliste sekkumisuuringute jaoks (üksikasjalikumalt peatükis Arutelu) ).

Õige pea? Kiirreaktiivsuse uuringud hasartmängude valdkonnas

Võrreldes väheste arvu PG ja PrG kognitiivse kontrolli või impulsiivsusega neuroimageetiliste uuringutega, on PG ja PrG kiireaktiivsuse neuraalsete mehhanismide teema suhteliselt hästi uuritud. Viis neurokatsete uuringut kiireaktiivsuse kohta PG ja PrG korral (Potenza et al. 2003b; Crockford jt, 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl jt, 2010; Wölfling jt, 2011) ja mitmeid uuringuid, mis keskenduvad närvisüsteemi reaktiivsusele, mis on seotud subjektiivse iha ja / või perifeerse füsioloogilise vastusega PrG-des (Freidenberg et al. 2002; Kushner jt, 2007; Sodano ja Wulfert, 2010). Selle ülevaate jaoks keskendume neurograafilistele järeldustele.

Viiest PG ja PrG neuroloogilistest uuringutest, mis olid seotud kiireaktiivsusega, oli esimene (Potenza jt. 2003b) kasutas kii reaktiivsuse paradigmat, mis koosnes videotest, mis olid loodud emotsionaalsete ja motiveerivate eelkäijate jaoks hasartmängude esilekutsumiseks. Nendes videotes jäljendasid näitlejad emotsionaalseid olukordi (nt õnnelikud, kurvad), mille järel näitleja kirjeldas kasiinosse sõitmist või jalgsi läbimist ning hasartmängude tunde kogemist. Selles uuringus analüüsiti 10 patoloogiliste mängurite jaoks ajakava, milles osalejad kogesid iha, võrreldes üheteistkümne HC-ga. Kõikidel juhtudel oli see enne tegelike hasartmängude näpunäidete esinemist ja vastuseks näitlejate emotsionaalse olukorra kirjeldustele (st hasartmängustsenaariumid). 10 patoloogiliste mängurite puhul oli 11 patoloogiliste mänguritega võrreldes vähem aktiveerumist tsingulaarses gürusis, (orbito) eesmises ajukoores (OFC), kaudaadis, basaalganglionides ja talamuse piirkonnas. Teises uuringus, milles hasartmängudega seotud videoid kiireaktiivsuse esilekutsumiseks kasutati, võrreldi 10 patoloogiliste mängurite ja 10 HC-de aju reageerimisvõimet nende hasartmängudega seotud videote suhtes võrreldes loodusega seotud videote vaatamisega (Crockford et al., 2005). Patoloogiliste mängurite puhul leiti HC-dega võrreldes suuremat aktiveerimist selja prefrontaalsetes piirkondades, alampoolsetes eesmistes piirkondades, parahipokampuse piirkondades ja kuklaluus. Järgnevas fMRI kiireaktiivsuse uuringus pidasid Goudriaan jt. (2010) leidis sarnaste piirkondade kõrgendatud aktiivsuse, kui võrrelda 17 patoloogilisi mängumehi ja 17 HC-sid, kasutades hasartmängudega seotud ja hasartmängudega mitteseotud fotosid. Selles viimases uuringus leiti positiivne seos patoloogiliste mängurite hasartmängude subjektiivse iha ja frontaalse ning parahipokampuspiirkonna aktiivsuse vahel hasartmängude piltide ja neutraalsete piltide vaatamisel. Wölfling jt tehtud EEG uuringus. (2011), Võrreldi 15 patoloogilisi mängijaid EEG reageerimisvõimega hasartmängude piltide 15 HC-dega võrreldes neutraalsete, positiivsete ja negatiivsete emotsionaalsete piltidega. Võrreldes HC-dega ilmnesid patoloogiliste mängurite puhul hasartmängude stiimulitest põhjustatud märkimisväärselt suuremad hilised positiivsed potentsiaalid (LPP) võrreldes neutraalsete stiimulitega, kuid negatiivsete ja positiivsete emotsionaalsete piltide suhtes olid võrreldavad LPP-d. Seevastu HC-des oli positiivne ja negatiivne stiimulitele suurem vastus, võrreldes nii neutraalsete kui ka hasartmängude stiimulitega. PG-de parietaalses, tsentraalses ja eesmises elektroodis olid kõrgemad LPP-d võrreldes HC-dega, mida tõlgendati kui suuremat üldist psühhofüsioloogilist reageerimisvõimet patoloogiliste mängurite hasartmängude stiimulitele.

Lõpuks, fMRI uuringus, kus võrreldi aju reageerimist 12 probleemsete mängurite ja 12 HC riskiastmetega madala riskiga hasartmängusituatsioonidele, näitasid probleemimängijad suure riskiga suurenenud vastumeelsust thalami, madalama esiosa ja kõrgemates ajapiirkondades kõrge riski korral uuringutes, samas kui madala riskiga uuringute ajal oli nendes piirkondades signaali vähenemine. Probleemsete mängurite puhul täheldati vastupidist mustrit (Miedl jt, 2010). Autorid väidavad, et see frontaal-parietaalne aktiveerumismuster kõrge riskiga uuringutes võrreldes madala riskiga uuringutega probleemsete mänguritega peegeldab kii-indutseeritud sõltuvusmälu võrku, mille käivitavad hasartmängudega seotud näpunäited. Selle uuringu järeldused viitavad sellele, et kõrge riskiga panused võivad olla problemaatilistele mänguritele huvipakkuvad, põhjustades reageerimisvõimet ja iha, samas kui madala riskiga panused, mis kujutavad endast suurt võimalust võita väiksemat rahasummat, võivad tekitada kõrgema tasu ootuse mitte probleemmängurid. Probleemsete mängurite vähenenud reageerimisele madala riskiga panustele võib olla võimalik, et selle põhjuseks on vähenenud tasutundlikkus, mis on tingitud aju tuhmist reageerimisest madala riskiga rahalistele hüvedele.

Kui teha kokkuvõte PG ja PrG kiireaktiivsuse neuroimagemaatilistest uuringutest, siis tekib hasartmängude pilte või hasartmängufilme kasutavate uuringute osas ühtne pilt, millesse on kaasatud tegelikud hasartmängustseenid. Nendes uuringutes on patoloogiliste mängijate / probleemsete mängijate puhul suurenenud reageerivus fronto-striataalses tasustamisringis ja ajupiirkondades, mis on seotud tähelepanu töötlemisega hasartmängude stiimulitele, võrreldes HC-dega (Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl jt, 2010; Wölfling jt, 2011). Seevastu ühes uuringus, kus kasutati stressi tekitavaid olukordi, millele järgnesid hasartmängude soovist sõnalised kirjeldused, leiti vähenenud reageerimisvõimet fronto-striaatiaalses vooluringis (Potenza et al. 2003b). Need leiud viitavad sellele, et hasartmängude stiimulite esile kutsutud kiireaktiivsus kaasab tasu ja motivatsiooniga seotud vooluringi, suurendades potentsiaalselt hasartmängudes osalemise võimalust. Teisest küljest võivad stressirohketest olukordadest põhjustatud negatiivsed tujuseisundid kutsuda patoloogiliste mängijate samas tasustamise ja motivatsiooniga seotud vooluringis esile suhteliselt vähenenud aktiivsuse, mis omakorda võib tekitada iha hasartmängude järele, et leevendada seda tasustamiskogemuse kahanemist ( või anhedonia). Fronto-striaatumi vähenenud reaktsioonivõime on üks leid (Potenza jt, 2003b) on seotud „allostaatilise” negatiivse emotsionaalse seisundiga (nt düsfooria, ärevus, ärrituvus), mis kajastab motiveeriva võõrutussündroomi seisundit, mille hüpoteesiks on Koob ja Le Moal ning mida on hiljuti integreeritud Koobi ja Volkowi arvustuses (2010). Ülejäänud neuroimbleerivate leidude vastus hasartmängude näpunäidetele on seotud sõltuvust tekitava käitumise muretsemise ja ennetamisega, mida iseloomustab iha. Nii võib nii aju premeerimissüsteemi suurenenud reageerimisvõime hasartmängude näpunäidetele kui ka premeerimissüsteemi vähenenud reageerimine stressi tekitavatele märkidele hasartmängude ootuses põhjustada iha ja hasartmängude (relapsi). See kombinatsioon on kooskõlas ka Kushneri jt käitumisuuringuga. (2007), milles pärast negatiivse meeleolu esilekutsumist teatati vähenenud kiireaktsioonivõimest.

Need kii-reaktsioonivõime uuringud ja sõltuvuse teooriad osutavad, et PG ja PrG oluliseks uurimiseks on vaja seoseid positiivse meeleolu seisundite ja negatiivsete meeleolu seisundite / stressireaktsioonivõime vahel ning nii hasartmängude iha kui ka hasartmängude käitumist. Uuringutest, milles võrreldi hasartmängude stiimuleid neutraalsete stiimulitega, on ilmnenud frontaal-striaatiaalne suurenenud reaktsioonivõime seoses suurenenud kiireaktiivsusega. Kuid amügdala ja negatiivse emotsionaalse meeleolu seisundite (st kui "motiveeriva võõrutussündroomi") roll PG ja PrG iha ja retsidiivide esilekutsumisel peaks uurima täiendavat tähelepanu.

Sõltuvustsükli “ärajätmise / negatiivse mõju” osa, mis koosneb võõrutusmõjudest või negatiivsest mõjust tuleneva sõltuvuskäitumise taasalustamisele, et vähendada ärajäämist ja / või negatiivset mõju (Koob ja Volkow, 2010) saab seostada emotsionaalselt haavatava probleemimängijaga, kes on üks probleemmängurite kolmest alamtüübist, nagu on soovitanud Blaszczynski ja Nower (2002) ning mida iseloomustab stressireaktsioon ja negatiivne meeleolu teel PrG-sse (Blaszczynski ja Nower, 2002). Sõltuvustsükli “murettekitav / ootuspärane” osa, mida iseloomustab suurem tähelepanu ja reageerimine reageerimisele sõltuvusega seotud näpunäidete suhtes, seob Blaszczynski ja Noweri määratletud probleemide mängijate antisotsiaalse, impulsiivse alamrühmaga (2002). Nad kirjeldavad probleemsete mängurite viimast alarühma, mida iseloomustab suurem impulsiivsus, ja kliinilisi impulsiivseid käitumisi, nagu ADHD ja ainete kuritarvitamine, mis soodustavad ja kinnistavad klassikalise ja operatiivse konditsioneerimise protsesse PrG arendamisel (Blaszczynski ja Nower, 2002). Siiani pole neid kolme patoloogiliste mängurite alamtüüpi empiiriliselt uuritud: Ledgerwood ja Petry uurisid neid kolme hasartmängude alamtüüpi 229 patoloogiliste mängurite rühmas, mis põhines eneseraporti küsimustikel. Kuigi alatüübid olid PrG raskuse osas erinevad, ei ennustanud alamtüübid diferentseeritud ravivastust. Mitmed käitumuslikud uuringud on näidanud erinevusi probleemsete mängijate ja HC-de vahel stressireaktsioonivõime osas. Näiteks hiljutises uuringus (Steinberg jt, 2011), kontrollimatu müra (stressi esilekutsumine) vähendas probleemsete mängurite hasartmängude iha, samas kui see suurendas probleemsete mängijate, alkoholitarbimisega segadusse sattunud osalejate ja HC-de alkoholi tarbimise iha. See leid, ehkki väikeses valimis (igas kliinilises rühmas osalesid 12-is), näitab, et stressi (siin: hasartmängud vs alkoholitarbimine) tagajärjel võivad erinevused sõltuvuse tekkeks erinevates käitumistes tekkida. Enesearuande uuringus (Elman jt, 2010) ainus probleemsete mängurite hasartmängunõuetega seotud positiivne meede oli igapäevane stressi inventuur, mis näitab positiivset seost stressi ja hasartmängude iha vahel. Huvitaval kombel täheldati hiljutises yohimbiini farmakoloogilise väljakutsega pilootuuringus kõigil neljal PG subjektil vasaku amygdala aktiveerimist vastusena yohimbiinile, samal ajal kui seda toimet ei esinenud viiel HC-l, mis viitab aju farmakoloogiliselt põhjustatud stressitundlikkusele. patoloogiliste mängurite arv. Seega on vaja uuringuid, mis keskenduvad stressireaktsioonivõime ja hasartmängude näpunäidete, hasartmängude tunde ja hasartmängude käitumise seosele, et selgitada välja nii ärajätmise / negatiivse mõju (stressireaktsioonivõime) kui ka motivatsiooni / ootuspärasuse (kiireaktiivsus) etioloogia etioloogia. sõltuvustsükli protsent PG ja PrG. Nende käitumis- ja füsioloogiliste uuringute tulemuste põhjal ning patoloogiliste mängurite kolme alatüüpi (Ledgerwood ja Petry, 2010), on selge, et PG alamtüpiseerimisel on vaja rohkem (neuro) bioloogilisi uuringuid. Võib juhtuda, et identifitseeritakse üks probleemne mängijate alamtüüp, kelle jaoks hasartmängud tekivad negatiivsete mõjude kaudu (koos amügdala vooluringi kõrvalekalletega närvimehhanismina) ja teine ​​probleemsete mängijate alamtüüp, kus hasartmängude tung ilmneb hasartmängude näpunäidete kaudu (hüperaktiivse orbitofronto-striaatiaalse vooluringiga nagu aluseks olev närvimehhanism). Seda patoloogiliste mängijate alamtüüpi, mis põhineb endofenotüübil (negatiivne mõju / stressireaktsioonivõime vs positiivne mõju / hasartmängude reaktsioonivõime), võiks seejärel võrrelda Noweri ja Blaszczynski määratletud kolme alamtüübiga (2010): käitumuslikult konditsioneeritud, emotsionaalselt haavatav ja antisotsiaalse-impulsiivne.

Ehkki PG ja PrG stressireaktsioonivõime neuroteaduslike uuringute kohta on minimaalselt, on sellega seotud probleem PG ja PrG neuroloogilistes uuringutes kas suurenenud või vähenenud palgatundlikkus ja neid uuringuid arutatakse järgmisena.

Liigne või vähenenud palgatundlikkus probleemsete hasartmängude puhul: kas see on kõik mängus või ainult rahas?

Populaarne sõltuvushüpotees on, et ainest sõltuvad inimesed kannatavad premeerimisvaeguse sündroomi all, mis paneb nad selle puuduse ületamiseks kasutama tugevaid tugevdajaid (st ravimeid) (Comings ja Blum, 2000). Tesimesed PG-s tehtud fMRI-uuringud, mis keskendusid tasu töötlemisele, on andnud tulemusi, mis on kooskõlas sellise vähenenud tasu tundlikkusega. Näiteks näitasid patoloogilised mängurid vastusena rahalisele kasumile võrreldes rahaliste kaotustega ventraalse striatumi ja ventraalse prefrontaalse koore hämarat aktiveerimist (Reuter jt, 2005). Sarnaselt ventraalsete prefrontaalsete kortekside nõrgestatud aktiveerimisega oli tegemist kognitiivse ümberlülitusparadigmaga, kus probleemsed mängurid võisid sõltuvalt jõudlusest võita või võita raha (de Ruiter jt, 2009).

Hiljuti üksikasjalikumad uuringud tasu töötlemise erinevad faasid on läbi viidud. Muudetud rahalise stiimuli viivituse (MID) ülesande kasutamine (Knutson jt, 2000), mille jooksul peavad punktide / raha saamiseks või punktide / raha kaotamise ärahoidmiseks kiireloomulised reaktsioonid, patoloogilised mängurid näitasid nõrgestatud ventraalseid striaatumivastusi nii premeerimise ootuse kui ka rahalise võidu korral (Balodis jt, 2012; Choi et al., 2012). Kui nende kahe uuringu tulemused on kooskõlas palgapuuduse hüpoteesiga, siis teistes fMRI uuringutes on leitud suurenenud vastuseid tasu ootuses või pärast preemiate saamist fronto-striaatiaalse tasuga seotud ajupiirkondades.

Näiteks kasutades ennetava töötlemise modelleerimiseks tõenäosuslikku mängumängu, näitasid patoloogilised mängijad suuremat kasu pakkudes selja ülakeha aktiivsust, võrreldes väikeste tulemustega (van Holst jt, 2012c). Lisaks näitasid patoloogilised mängurid, võrreldes kontrollidega, suuremat aktiivsust selja ülakehas ja OFC-d võimendusega seotud eeldatava väärtuse osas. Ülireaktsioonivõime pärast rahalise preemia saamist kõrge riskiga kihlvedudes leiti ka mediaalses eesmises ajukoores ERP-uuringuga, kasutades musta jaki ülesannet (Hewig jt. 2010). Fiedi uuringus Miedl et al. (2012) uuriti patoloogiliste mängurite ja HC-de subjektiivsete väärtuste kodeerimist viivituse diskonteerimiseks ja tõenäosuse diskonteerimiseks. Iga ülesande subjektiivne väärtus arvutati iga osaleja jaoks eraldi ja korreleeriti aju aktiivsusega ventraalses striaatumis. Võrreldes kontrollidega näitasid patoloogilised mängurid suuremat subjektiivset väärtust ventraalses striaatumis viivitus-diskonteerimisülesande korral, kuid väiksemat subjektiivset väärtust representatiivse diskonteerimise ajal. See näitab, et patoloogilised mängijad hindavad väärtusi ja tõenäosust erinevalt kontrollist. Need tulemused viitavad sellele, et ebaharilik valikukäitumine seoses probleemiga mängijate tulevaste hilinenud hüvitistega võib olla seotud erineva väärtuse kodeerimisega.

Praegu pole lahendatud, kas PG on seotud hüper- või hüpoaktiivsusega hüvitussüsteemides vastusena rahalistele näpunäidetele - sarnane teema, mis koosneb ainete sõltuvuskirjandusest (Hommer et al. 2011). Hüper- või hüpoaktiivsuse avastusi ülalnimetatud uuringutes leitud hüvitussüsteemis võib selgitada mitme metoodilise probleemiga. Näiteks peavad MID-ülesandes subjektid võimalikult kiiresti eesmärgile reageerima, et tasu saada, samas kui ülesandes, mida kasutasid van Holst jt. (2012c) katsealused ei mõjuta oma võite ega kaotusi. See erinevus ülesande tulemuste üle kontrolli üle võis mõjutada striataalseid vastuseid ülesande ajal. Lisaks erinesid ka kahe uuringu graafilised kujundused märkimisväärselt; MID-ülesanne, mida kasutasid Balodis jt. (2012) kasutas mitterahalisi abstraktseid piktogramme, ülesande autorid Van Holst jt. (2012c) tutvustasid tuttavaid mängukaarte ning euromünte ja arveid. Need hasartmängudega seotud näpunäited võivad esile kutsuda kiire reageerimise reaktsioone, mis põhjustavad hüperreaktiivsust striataalsetes piirkondades (arutelu leiate: Leyton ja Vezina, 2012; van Holst et al., 2012c, d). Leyton ja Vezina vaatasid hiljuti põhjalikult läbi hüpoteesi, mis oli seotud striaatumi vähenenud reaktsioonivõimega sõltuvust tekitavate näpunäidete puudumisel ja striatumi üliaktiivsusega sõltuvust tekitavate näpunäidete olemasolul (2013).

Sõltuvuse hüpotees hüpoteesist on leidnud märkimisväärset tuge PET-uuringutest, milles mõõdetakse dopamiini funktsioneerimist, näidates järjekindlalt madalamat dopamiini D2 / D3 retseptori sidumisvõimalust uimastisõltuvatel isikutel (Martinez jt, 2004, 2005, 2011; Volkow et al., 2004, 2008; Lee et al., 2009). Kas see D2 / D3 retseptori sidumisvõimalus põhineb PG-l, on endiselt ebaselge, kuna PET-meetodeid on PG-s kasutatud alles hiljuti. Praegu ei paista olulisi erinevusi patoloogiliste mängijate DA algtaseme sidumises võrreldes HC-dega (Linnet jt, 2010; Joutsa jt, 2012; Boileau et al., 2013) kuid muud uuringud näitavad positiivset seost DA sidumise ning hasartmängude raskuse ja impulsiivsuse vahel (Clark jt, 2012; Boileau et al., 2013). Lisaks, Iowa hasartmängu ajal DA aktiivsust mõõtnud PET-uuringus leiti, et patoloogiliste mängurite DA vabanemine oli seotud erutusega (Linnet jt, 2011) ja halb jõudlus (Linnet jt, 2011b). Üldiselt viitavad need tulemused DA ebanormaalse seondumise rollile PG-s, kuid mitte samal määral kui see, mis leiti narkomaania korral, kus järjepidevalt teatatakse selgelt vähenenud seondumisvõimalustest (Clark ja Limbrick-Oldfield, 2013). Kirjandusest puuduvad uuringud, millega mõõdetakse DA sünteesi algtaseme stabiilsust: olemasolevad uuringud on keskendunud ainult aspektidele, mis on seotud tugevalt olekust sõltuva DA D 2 / 3 retseptori kättesaadavusega. DA sünteesi võimekuse mõõtmise uuringutega võidakse testida hüpoteesi kõrgema DA sünteesi võime kohta PG ja PrG korral. Kõrgem DA süntees võib viia kõrgema dopaminergilise tasemeni reaktsioonivõime kui seisavad silmitsi sõltuvusega seotud näpunäidetega (nt mängud, raha, risk). Lisaks võivad PG-uuringud, mis manipuleerivad otseselt DA-ga ja mõõdavad fMRI BOLD-i vastuseid tasu töötlemise ajal, olulist teavet DA põhjusliku rolli kohta PG-s.

PG ja PrG premeerimispuudujäägi hüpoteesi kõrval on alternatiivne hüpotees, et sarnaselt ainete kasutamise häiretega (SUD; Robinson ja Berridge, 2001, 2008), kannatavad patoloogiliste mängijate ja probleemsete mängijate jaoks hasartmängudega seotud näpunäidete tugevdatud ergutusnähud. See hasartmängude näpunäidete tugevdatud ergutav silmatorkavus võib olla nii tugev, et see alistab alternatiivsete hüvitusallikate ergutusnäitajad, põhjustades stiimulite motivatsiooni tasakaalustamatuse. Et testida, kas patoloogilised mängijad kannataksid üldise palgalõhe või stimuleeriva silmapaistvuse tasakaalustamatuse all, Sescousse jt. (2013) võrreldi närvireaktsioone nii rahalise kasu kui ka esmaste hüvede (erootilised pildid) korral patoloogiliste mängurite ja südamehaiguste korral. Kooskõlas viimase hüpoteesiga täheldati erootiliste näpunäidete suhtes hüporeaktiivsust, vastupidiselt normaalsele reageerimisele rahalistele hüvedele, mis viitab PG tasakaalustamata ergutusele. Kõigi ülaltoodud uuringute kokkuvõttes tundub praegu kõige tõenäolisem, et patoloogilised mängurid ei kannata üldiselt puudujäägi all, kuid patoloogiliste mängurite hinnangul on hasartmängudega seotud stiimulid erinev, mis on arvatavasti põhjustatud hasartmängudega seotud stiimulite suurenenud ergutusnäitajatest.

Viimasel ajal on fMRI uuringud keskendunud spetsiifilistele hasartmängudega seotud kognitiivsetele nihketele. See on oluline, kuna probleemmänguritel on hasartmängude osas sageli mitmeid kognitiivseid nihkeid (Toneatto jt, 1997; Toneatto, 1999; Clark, 2010; Hüvasti ja varandust, 2013). Näiteks arvatakse, et mängurid eksitavad, et nad võivad mõjutada mängude tõenäosust (“kontrolli illusioon”) (Langer, 1975). Hasartmängude erinevad sisemised omadused soodustavad neid eelarvamusi (Griffiths, 1993), näiteks „peaaegu puuduvad” üritused (Kassinove ja Schare, 2001). Need peaaegu võidud või peaaegu kaotatud tulemused (mis on tegelikult kaod) tekivad siis, kui mänguautomaadi kahel rullil on sama sümbol ja kolmandal rattal kuvatakse see sümbol vahetult väljamaksejoone kohal või all. Probleemsete mängurite puudujääke puudutavate uuringute käigus leiti, et aju reageeringud puudulike tulemuste ajal (võrreldes täieliku puudujäägi tulemustega) aktiveerisid sarnaseid aju palgapiirkondi, nagu näiteks striaatum ja saare ajukoored, nagu võitude ajal (Chase ja Clark, 2010). Habib ja Dixon (2010) leidsid, et puudulike tulemuste tagajärjel tekivad patoloogiliste mänguritega rohkem win-sarnased ajuvastused, samas kui HC-d aktiveerisid aju piirkondi, mis on seotud kaotustega suures osas. Need uuringud aitavad paremini mõista hasartmängude sõltuvust ja selle aluseks olevat neuronaalset mehhanismi.

Kas hasartmängudega seotud stiimulite suurem nähtavus võib põhjustada kontrolli kaotamise käitumise üle?

Mõjutatud ja empiiriliselt põhjendatud neurobioloogiline mudel ainete sõltuvuseks, reageerimise halvenemise ja meeleolu määramise (I-RISA) mudel, postuleerib, et korduv narkootikumide tarvitamine käivitab rea adaptsioone mälu, motivatsiooni ja kognitiivse kontrolliga seotud närviskeemides (Volkow et al., 2003). Kui inimene on tarvitanud narkootikume, salvestatakse mälestused nendest sündmustest stimulatsiooni ja esile kutsutud positiivsete (meeldivate) või negatiivsete (vastupidiste) kogemuste seostena, mida soodustab dopaminergiline aktiveerimine, mis on põhjustatud kuritarvitamise ravimist. Selle tulemuseks on parandatud (ja pikaajaline) mõju ravimile ja sellega seotud näpunäidetele looduslike tugevdajate vähenenud silmailu arvelt (Volkow et al. 2003). Lisaks eeldab I-RISA mudel ravimite kontrolli kaotamist (desinhibeerimist) suurema silikoosseisu ja olemasolevate puuduste tõttu (nagu on käsitletud ülevaate 1 osas), mis muudab sõltuvushäirete all kannatavad inimesed sõltuvuskäitumise taastumiseks haavatavaks. .

Sõltuvushäirete, sealhulgas PG, korral on tõendeid, et nii afektiivsed kui ka motiveerivad süsteemid on sõltuvusele vastava materjali suhtes tundlikumad. Näiteks on uuringud näidanud, et sõltuvusega seotud näpunäited köidavad rohkem tähelepanu kui muud silmapaistvad stiimulid - nähtus, mida tuntakse kui „tähelepanu kõrvalekaldumist“ (McCusker ja Gettings, 1997; Boyer ja Dickerson, 2003; Põld ja Cox, 2008). Nagu käsitletud käesoleva ülevaate jaotises „kii reaktiivsus”, on probleemsete mängijate puhul aju suurenenud reageerimine hasartmängudega seotud näpunäidetele („kii reaktiivsus”) leitud ka motiveeriva töötlemise ja kognitiivse juhtimisega seotud ajupiirkondades (amygdala, basaalganglionid, ventrolateraalne prefrontaalne ajukoore ja dorsolateraalne prefrontaalne ajukoore; Crockford et al. 2005; Goudriaan et al., 2010).

Nagu käesoleva ülevaate esimeses osas käsitleti, on PG seotud kognitiivse kontrolli halvenemisega. Seda, kuidas kognitiivne kontroll interakteerub motivatsiooniprotsessidega, uuritakse siiski. Alles hiljuti on uuringutega hakatud testima kognitiivse kontrolli ja silmapaistvuse omistamise vastastikmõju PG-s. Ühes oma hiljutises uuringus rakendasime modifitseeritud Go / NoGo ülesannet, lisades lisaks tavalisele afektiivselt neutraalsele blokeerimisele probleemsete mängurite ja HC-desse ka afektiivseid stiimuliblokke (hasartmängud, positiivsed ja negatiivsed) (van Holst jt, 2012b). Katsealustel paluti reageerida erinevat emotsionaalset koormust nõudvatele konkreetset tüüpi piltidele või mitte reageerida neile, mis võimaldaks uurida motoorse pärssimise ja meeleolu omistamise vastastikust mõju. Kui neutraalse reageerimise pärssimise uuringutes ei leitud käitumuslikke erinevusi, näitasid probleemsed mängijad kontrollrühmaga võrreldes suuremat dorsolateraalset prefrontaalset ja ACC aktiivsust. Seevastu õnnemängude mängijad tegid õnnemängude ja positiivsete piltide ajal vähem reageerimise pärssimisvigu kui kontrollid ning näitasid dorsolateraalse prefrontaali ja ACC vähest aktiveerimist. See uuring näitas, et patoloogilised mängijad sõltuvad aju kompenseerivast tegevusest, et saavutada neutraalse reageerimise pärssimisel sarnane jõudlus. Siiski näib hasartmängudega seotud või positiivses kontekstis reageerimise pärssimine hõlbustatakse, millele viitavad madalam aju aktiivsus ja vähem reageerimise pärssimise vigu patoloogiliste mängurite puhul. Selle Go / NoGo uuringu andmeid analüüsiti täiendavalt, et testida afektiivsete stiimulite mõju funktsionaalsetele ühenduvuse mustritele ülesande ajal (van Holst jt, 2012). Nagu arvati, oli adekvaatne reageerimise pärssimine seotud funktsionaalse ühenduvusega dorsaalse täidesaatva süsteemi alampiirkondades, samuti funktsionaalse ühenduvusega dorsaalse juhtivtöötaja ja ventraalse afektiivse süsteemi vahel nii HC kui ka probleemsete mängijate jaoks. Võrreldes HC-dega näitasid probleemsed mängurid tugevamat positiivset korrelatsiooni selja täidesaatva süsteemi ja ülesande täpsuse vahel hasartmängu tingimustes pärssimise ajal. Need leiud viitavad sellele, et patoloogiliste mängurite suurenenud täpsus hasartmängude ajal oli seotud suurema ühenduvusega selja täidesaatva süsteemiga (van Holst et al. 2012). Tundub tõenäoline, et DA-funktsioon mängib nendes järeldustes olulist rolli. Silmapaistvad stiimulid suurendavad DA ülekannet mesolimbi süsteemis (Siessmeier et al., 2006; Kienast jt, 2008) ja DA moduleerivad teadaolevalt prefrontaalse ajukoore funktsioneerimist (Robbins ja Arnsten, 2009). Tõepoolest, inimestel mõjutab DA ülekandumine kortikostriaatilise talaami ahelate funktsionaalset ühenduvust (Honey jt. 2003; Cole jt, 2013). Motivatsiooni, DA ja kognitiivse kontrolli vastastikmõju edasiseks selgitamiseks PG-s on vaja rohkem uuringuid. Varem mainitud Leytoni ja Vezina (2013), pakutakse välja mudel, mis integreerib nende vastupidiste striaatlike reaktsioonide mõju sõltuvuskäitumise väljendusele. Tema mudeli keskmes on idee, et madal striataalne aktiivsus viib võimetuseni säilitada sihipärast eesmärgile suunatud käitumist, samas kui kõrge striataalse aktiivsuse korral (kui on raviminäidikud) on püsiv fookus ja püüdlus preemia saamiseks. Eespool üle vaadatud leiud (van Holst jt, 2012, b) sobivad selle mudeliga hästi: positiivsete ja hasartmängutingimuste korral oli probleemsete mängurite parem jõudlus ning hasartmängu tingimustes probleemsete mängijate puhul leiti funktsionaalsem ühendatavus dorsaalse täidesaatva süsteemiga. See võib olla märk normaliseerumisest ebaraktiivse striaatiaalse süsteemi mänguritel positiivsete ja hasartmängude Go / NoGo tingimustes silmapaistvate motiveerivate näpunäidete olemasolul.

Kliiniliselt on asjakohane täiendavalt uurida, kas suurenenud aktiivsus premeerimissüsteemis tõepoolest taastab probleemsete mängijate eesmise koore funktsiooni ajutiselt. Seda saab testida farmakoloogiliste väljakutsete abil või suurendades palgasüsteemi aktiivsust lokaalselt, näiteks kasutades reaalajas fMRI neurofeedback (deCharms, 2008) või transkraniaalne magnetiline stimulatsioon (TMS; Feil and Zangen, 2010). Kuid me arvame, et ka stiimulite premeerimise suurem nähtavus võib viia kahjustatud ülesande täitmine. Näiteks kui silmapaistvatele stiimulitele on liiga palju tähelepanu pööratud, võib see põhjustada juhtivkontrolli nõrgenemist (Pessoa, 2008). Tõhustatud tasu otsimise käitumine ja suurem reageerimine potentsiaalsetele hüvedele võivad seetõttu olla olulised mõisted mõistmaks, miks mängijate mängijad vähendavad kognitiivseid võimeid eriti juhul, kui tegemist on ettenägematute olukordadega (Brand et al., 2005; Goudriaan et al., 2005, 2006; Labudda et al., 2007; Tanabe et al., 2007; de Ruiter jt, 2009).

Kokkuvõtlikud neuroimaging leiud: enesekontroll, kii reaktsioonivõime, tasu tundlikkus hasartmängude erinevatel etappidel ning seos enesekontrolli ja motiveeriva tungi vahel

Üritades vaadatud uuringute osas teha kõikehõlmavat järeldust, on selge, et mõne teema kohta on aastate jooksul tehtud järjekindlaid järeldusi. Näiteks PG ja PrG suurenenud impulsiivsuse idee on kindlalt juurdunud ja esimesed neurograafilised uuringud näitavad, et selle kõrgendatud impulsiivsusega kaasneb vähenenud prefrontaalne ja ACC funktsioneerimine. On selge, et PG kognitiivsete funktsioonide valdkond vajab rohkem neurograafilisi uuringuid, et uurida, millised kognitiivsed funktsioonid on kõige rohkem mõjutatud. Neurograafilised kiireaktiivsuse uuringud näitavad, et hasartmängude näpunäidete olemasolul on aju motivatsioonisüsteem PG ja PrG puhul üleaktiivne, mida näitab kõrgem parahipokampus, amügdala, basaalganglionid ja OFC aktiveerimine. Mis puutub suurenenud närvitasu tundlikkusesse või vähenenud tasutundlikkusesse, näivad esimesed uuringud osutavat, et samal ajal kui aju tasustamisskeemi aktiveerimine on suurenenud ennetamine võites või riskantses mängusituatsioonis kogedes on samas vooluringis vähenenud reageerimisvõimeline tasu pärast raha võitmine ja / või kaotamine. Lõpuks viitab kiireaktiivsuse ja kognitiivse kontrolli interaktsioon sellele, et probleemide mängijate kognitiivse juhtimissüsteemi aktiveerimist saab motiveeriva vooluahela aktiveerimise abil tõhustada. See leid vajab siiski kordamist ja DA roll PG kognitiivse kontrolli hõlbustamisel või vähendamisel väärib edasist uurimist.

Kliinilised tagajärjed

Probleemsete mängurite kognitiivne käitumisteraapia (CBT) keskendub käitumuslikele ja kognitiivsetele sekkumistele hasartmängude käitumise motiveeriva peibutuse ohjeldamiseks ja on osutunud tõhusaks PG ravis (Petry, 2006; Petry et al., 2006), kuigi retsidiiv on endiselt kõrge, ulatudes raviuuringutes 50 – 60% ümber, kusjuures pideva karskuse protsent on aasta jooksul nii väike kui 6% (Hodgins jt, 2005; Hodgins ja el Guebaly, 2010). Seega on PG / PrG ravitulemuste osas veel palju arenguruumi. CBT keskendub hasartmängude kognitiivse kontrolli tõhustamisele ja hasartmängukäitumise muutumisele hasartmängude näitamise või iha tõttu. Spetsiifilised tehnikad, mida CBT-s kasutatakse PG ja PrG jaoks, hõlmavad toimetulekustrateegiate õppimist, stiimulite kontrolli strateegiate rakendamist ja kõrge riskiga olukordade käsitlemist käitumisstrateegiate rakendamisel, näiteks hädakaartidel. Seega sõltub PG ja PrG CBT-s oluline osa sekkumisest käitumis- ja emotsioonide reguleerimise strateegiate rakendamisel täidesaatvate funktsioonide kaasamisega. Muude psüühiliste häirete korral on neuroimaging uuringud näidanud, et erinevused ravieelse aju talitluses võivad ennustada CBT-ravi mõju. Näiteks aju parema frontaal-striaatiaalse aju funktsioonid reageerimise pärssimise ajal põhjustasid parema reageerimise CBT-le traumajärgse stressihäire korral (Falconer et al. 2013). Suurenenud aktiivsus ventromediaalse PFC algtasemel, samuti valentsmõjud emotsionaalsetes ülesannetes (nt sotsiaalse ohu ülesanded) (eesmises) ajalises lobas, ACC ja DLPFC soodustavad ravi edukust depressiooni korral (Ritchey jt. 2011) ja sotsiaalse ärevushäire korral (Klumpp et al., 2013). Need leiud ei viita mitte ainult sellele, et ajufunktsioonid võivad olla olulised uued biomarkerid, et näidata CBT-ga ravi õnnestumise võimalust, vaid osutavad ka uute sekkumiste potentsiaalsele väärtusele, mis on suunatud PG ja PrG neurobioloogilisele haavatavusele. Uurides ajufunktsioone, mis on PKG õnnestumise biomarkerid, ja parandades neid ajufunktsioone neuromodulatsiooni või farmakoloogiliste sekkumiste abil, võivad PG ja PrG ravitulemused paraneda.

Mitmed sekkumised, mis on suunatud PG ja PrG neurobioloogilistele haavatavustele, on paljutõotavad ja võivad CBT õnnestumise eeltingimustes olevate funktsioonide interakteerimisel ja parendamisel saada täiendavat raviefekti. Viimasel ajal on sõltuvusuuringute vastu huvi tundnud neuromodulatsiooni sekkumised. Täpsemalt, neurostimulatsioonimeetodeid, nagu korduv transkraniaalne magnetiline stimulatsioon (rTMS) ja transkraniaalne alalisvoolu stimulatsioon (tDCS), hinnati metaanalüüsis (Jansen jt, 2013). Selle metaanalüüsi põhjal leiti keskmise toimega efekt neurostimulatsioonil kas rTMS-i või tDCS-iga, et vähendada iha ainete või eriti maitsva toidu järele. Uuringus, mis hõlmas rTMS-i mitut seanssi 48 rasketes suitsetajates, põhjustas aktiivse rTMS-i 10-i igapäevane seanss DLPFC kohal väiksemat sigarettide tarbimist ja nikotiinisõltuvust, võrreldes vale rTMS-i kontrolltingimustega (Amiaz et al., 2009). Seoses neurostimulatsiooniga on EEG neurofeedback tagasi SUD-des hiljuti taas huvi tundnud. Mõni pilootuuring näitab kokaiinisõltuvuse EEG neurofeedback-koolituse positiivseid tulemusi (Horrell et al., 2010) ja opiaatide sõltuvus (Dehghani-Arani jt, 2013). Seega on õigustatud ka neurostimulatsiooni või neurofiisiaktiivsusega sekkumised PG-s ja PrG-s, et uurida, kas neurostimulatsiooni sekkumised lubavad ka selles käitumissõltuvuses.

Võimaliku mittefarmakoloogilise sekkumisena võiks PG motivatsioonisüsteemi muutusi suunata „tähelepanu ümberõppele“ (MacLeod jt, 2002; Wiers jt, 2006). Tähelepaneliku ümberõppe ajal koolitatakse patsiente arvutipõhiste ülesannete täitmisel oma tähelepanu kõrvalekaldumise muutmiseks, eesmärgiga vähendada kii reaktiivsust ja muuta harjumuspärast käitumist. Sellega seotud sekkumine on automaatsete tegutsemisprobleemide ümberõpe, mille käigus lähendatakse käitumist sõltuvusest tingitud stiimulitele vältimiskäitumiseks (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers jt, 2007). Alkoholitarbimise häirete puhul on soovitatud sekkumiste tulemused paljulubavad (Wiers et al. 2006, 2010). Neid sekkumisi pole PG-s veel testitud ning tähelepanu- ja tegevuskalduvuse ümberõppe pikaajalised mõjud pole veel kättesaadavad ja neid tuleb edasistes uuringutes hinnata.

Farmakoloogilised sekkumised

Lisaks neurostimulatsiooni, neurofeedback ja tähelepanu ümberõppe võimalikele sekkumistele on teatatud ka paljudest paljulubavatest farmakoloogilistest sekkumistest PG raviks (ülevaate leiate van den Brinkist, 2012). Neurobioloogilised leiud näitavad ventraalset striatumit ja ventromediaalse prefrontaalset ajukoort (VMPFC) moodustava mesolimbilise raja pöördelist rolli PG-s. Kuna VMPFC on struktuur, mis sõltub peamiselt DA projektsioonidest, mis suhtlevad teabe integreerimisega limbiliste struktuuridega, siis DA funktsionaalne edastamine võib olla aluseks defitsiidiks, mis põhjustab VMPFC talitlushäireid PG-s. Tõenäoliselt on aga ka paljud teised neurotransmitter-süsteemid hõivatud ja need võivad positiivse ja negatiivse tagasiside töötlemise ajal suhelda. Näiteks on teada, et opiaadid suurendavad DA vabanemist tasustamisteedes ja on teada, et opiaatide antagonistid naltreksoon ja nalmefeen, mis teadaolevalt vähendavad DA vabanemist, vähendavad premeerimistundlikkust ja suurendavad tõenäoliselt ka karistuse tundlikkust (Petrovic et al. , 2008). Veelgi enam, ravi opiaatide antagonistidega on osutunud tõhusaks PG korral ja vähendab hasartmängude tundeid (Kim ja Grant, 2001; Kim et al., 2001; Modesto-Lowe ja Van Kirk, 2002; Grant jt, 2008, b, 2010b).

Arvestades, et uimastisõltuvuse korral võivad ravimid ja ravimitega seotud stiimulid põhjustada DA vabanemist ventraalses striaatumis ja tugevdada uimastite tarbimist aine tarvitamise häirete omandamise ajal; krooniline narkootikumide tarbimist seostatakse glutamatergilise neurotransmissiooni neuroadapteerimisega ventraalses ja seljaaju piirkonnas ning limbilises ajukoores (McFarland jt. 2003). Lisaks leiti, et kiiga kokkupuude sõltub glutamatergiliste neuronite projektsioonidest prefrontaalsest ajukoorest tuuma akumulaatoritesse (LaLumiere ja Kalivas, 2008). Glutamaadi vabanemise blokeerimine on ära hoidnud narkootikumide otsimise käitumise nii loomadel kui ka inimestest sõltuvatel inimestel (Krupitsky jt. 2007; Mann et al., 2008; Rösner jt, 2008). Seetõttu on N-atsetüültsüsteiiniga tehtud pilootuuringute esimesed paljutõotavad tulemused (Grant jt, 2007) ja memantiini (Grant et al., 2010), mis moduleerivad glutamaadisüsteemi, nõuavad suuremaid uuringuid, mis uurivad nende glutamaadi reguleerivate ühendite mõju PG ravis.

Lisaks sellele, et keskendutakse kognitiivsete funktsioonide parandamisele ja iha vähendamisele neuromodulatsiooni või farmakoloogiliste meetodite abil, on viimasel ajal kasvanud ka huvi kaitsvate tegurite mõju vastu. Näiteks on madal impulsiivsus ja aktiivsed toimetulekuoskused seotud SUD-de positiivsema tulemusega. Seega ei saa mitte ainult keskendumine riskifaktoritele, vaid ka neid soodustavate kaitsefaktorite ja keskkonnamuutujate rolli edendada meie arusaamist aju ja käitumise suhetest ning PG ja PrG arenemise ja neist taastumise radadest. Nii riskifaktoritele kui ka kaitsefaktoritele keskendumise potentsiaalne rakendamine võib olla kognitiivse-motiveeriva ja ajufunktsioonide jälgimine ravi ajal, uurimine, millised funktsioonid normaliseeruvad spontaanselt ja millised funktsioonid vajavad täiendusi uutest sekkumistest, näiteks kognitiivne koolitus, neuromodulatsioon või farmakoloogilised sekkumised.

Järeldused

PG ja PrG on selgelt seotud kognitiivsete ja motiveerivate erinevustega neuropsühholoogilises ja aju töös. Täpsemalt on olemas suurem impulsiivsus ja halvenenud täidesaatva funktsioneerimine, mis on seotud aju kognitiivse juhtimisahela, näiteks ACC ja dorsolateraalse prefrontaalse ajukoore halvenenud toimimisega. Lisaks mõjutavad motivatsioonifunktsioonid, mis on seotud diferentsiaalse funktsioneerimisega mediaalses eesmises piirkonnas ja thalamo-striaatiaalses vooluringis, ühendades eesmise ajukoorega. Kognitiivsete ja motiveerivate funktsioonide koostoime uurimiseks on vaja rohkem uuringuid, kuna hasartmängude näpunäidete kombineerimine kognitiivsetes ülesannetes parandab mõnikord ka kognitiivseid funktsioone. Neurobioloogilistele mehhanismidele suunatud uute sekkumiste, näiteks neuromodulatsiooni, kognitiivse väljaõppe ja farmakoloogiliste sekkumiste tõhususe uurimine on vajalik, et uurida selle potentsiaali ravitulemuste parandamiseks. Lisaks võiksid kaitsefaktoritele ja riskifaktorite spontaansele taastumisele keskenduvad uuringud näidata, milliseid mehhanisme PG kulgemise parandamiseks suunata.

Autorite sissemaksed

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel ja Ruth J. van Holst aitasid ülevaate kujundamisel kaasa, Anna E. Goudriaan ja Ruth J. van Holst joonistasid käsikirja osad, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst ja Murat Yücel vaatas seda teost kriitiliselt läbi olulise intellektuaalse sisu osas. Avaldatava versiooni lõpliku kinnituse andsid kõik autorid ja kõik autorid nõustuvad vastutama teose kõigi aspektide eest, tagades, et teose mis tahes osa täpsuse või terviklikkusega seotud küsimusi uuritakse ja lahendatakse asjakohaselt.

Huvide konflikti avaldus

Autorid kinnitavad, et uuring viidi läbi ilma kaubandus- või finantssuhete puudumisel, mida võiks tõlgendada võimaliku huvide konfliktina.

viited