Patoloogiline hasartmängimine ja kompulsiivne ostmine: kas nad kuuluvad obsessiiv-kompulsiivse spektri alla? (2010)

Nancee Blum, MSW

Autori teave ► Autoriõiguste ja litsentside teave ►

Mine:

Abstraktne

1990-i alguses hakkas huvi kasvama obsessiiv-kompulsiivse (OC) spektri kontseptsiooni ümber. Hollander ja teised^1-3 kirjutas obsessiiv-kompulsiivse häirega seotud häirete spektrist. Tuginedes oma kogemustele OCD uurijana, pidas Hollander OCD spektri keskmeks ning kirjeldas selle ulatust ja kattumist paljude teiste psühhiaatriliste häiretega. Neid häireid peeti impulsivsuse vs kompulsiivsuse, määramatuse vs kindluse ja kognitiivsete vs motoorsete (tunnusjoonte) ortogonaalsete telgede piki. Teised uurijad võtsid OC-spektri kontseptsiooni kiiresti omaks, kuna see pakkus uut viisi mõtlemiseks paljude tähelepanuta jäetud häirete seosele ja potentsiaalselt pakkus uusi ravivõimalusi.^4,5 Kõik uurijad pole sellega nõustunud ja ilmunud on mitmeid kriitilisi ülevaateid.^6-9

Vaatamata kriitikale on OCD-ga seotud häirete rühma kontseptsioon endiselt teoreetiliselt väga huvipakkuv. Idee, et häired on seotud, on klassifitseerimisskeemide jaoks ülioluline ja miks peaks häirete rühm seda moodustama mitte olla seotud OKH-ga? See küsimus pakub nüüd erilist huvi, sest need, kes vastutavad programmi viienda väljaande väljatöötamise eest Vaimse häire diagnostiline ja statistiline käsiraamat (DSM-5) peab otsustama, kas luua OCD ja potentsiaalselt seotud häirete jaoks eraldi kategooria või hoida OCD koos ärevushäiretega. Kui nad loovad OC-spektrile uue kategooria, peavad nad määrama selle laiuse.

OC spektri piirid on vastavalt uurija seisukohtadele laienenud või kahanenud. On kirjeldatud, et see hõlmab impulsikontrolli häireid, nagu patoloogiline hasartmäng (PG), trihhotillomania ja kleptomania; Tourette'i ja muud tic-häired; impulsiivsed isiksushäired (nt piiripealne isiksushäire); hüpohondriaas ja keha düsmorfne häire; söömishäired; ja mitmed häired, mida praegu ei tunta DSM-IV-TR ¹⁰ nagu sunniviisiline ostmine ja seksuaalne sõltuvus.^1-4 Vähesed uurijad on pakkunud tõendusmaterjali häirete vahelise seose kinnitamiseks. Tavaliselt võivad sellised tõendid sisaldada fenomenoloogia, loodusloo, perekonna ajaloo, bioloogiliste markerite ja ravivastuse võrdlusi.¹¹

OCD-l on oluline koht spektri keskel. Praegu klassifitseeritud kategooriasse DSM-IV-TR ¹⁰ ärevushäirena on OCD sõltumatu muudest ärevushäiretest rahvusvahelises haiguste klassifikatsiooni (RHK) süsteemis,¹² ning tugeva põhjenduse on esitanud Zohar jt¹³ nendest häiretest eraldamiseks. Esiteks algab OKH sageli lapseeas, samal ajal kui teiste ärevushäirete ilmnemise aeg on tavaliselt hilisem. Erinevalt teistest naistel sagedamini esinevatest ärevushäiretest on OKH sooline jaotus peaaegu võrdne. Psühhiaatrilise kaasuvushaiguste uuringud näitavad, et erinevalt teistest ärevushäiretest ei ole OKH-ga inimestel tavaliselt suurenenud ainete kuritarvitamise määr. Pereuuringud ei ole näidanud selget seost OKT ja teiste ärevushäirete vahel. Näib, et OCD-d vahendav aju vooluring erineb teiste ärevushäiretega seotud ahelatest. Ja lõpuks, OCD on ainulaadne reageerimisel serotoniini tagasihaarde inhibiitoritele (SSRI-dele), samas kui noradrenergilised ravimid, mis on tõhusad meeleoluhäirete korral ja mõnevõrra tõhusad ärevushäirete korral, on OCD suures osas ebaefektiivsed. Teisest küljest on bensodiasepiinid, millel on OCD-le vähe mõju, sageli teiste ärevushäirete korral tõhusad. Lisaks on Zohar jt¹³ on väitnud, et spektri äratundmine aitab kaasa paremale klassifitseerimisele, võimaldades sel viisil täpsustada endofenotüüpi ja bioloogilisi markereid, mis neid tingimusi iseloomustavad, ning et parem klassifitseerimine võib viia spetsiifilisemate töötlusteni.

Osalt OC-spektri võimalusest puudub impulsiivsete ja kompulsiivsete häirete kategoriseerimiseks järjekindel lähenemisviis. Kuigi mõned on otsustanud probleemse käitumise, näiteks CB, "meditsiinistamise" üle,¹⁴ arutelu on keskendunud peamiselt sellele, kuidas neid häireid tuleks klassifitseerida, nende seost teiste oletatavate OC-spektrihäiretega ja kas mõned neist on iseseisvad häired (nt CB, kompulsiivne seksuaalkäitumine).

Alternatiivsed klassifikatsiooniskeemid on rõhutanud oletatava OC spektrihäire seost depressiooni või muude meeleoluhäirete, impulsskontrolli häirete (RHK) või sõltuvushäiretega. Viimasel ajal on tehtud ettepanek paigutada vähemalt mõned OC-spektrisse kuuluvad häired uude diagnostikakategooriasse, mis ühendab käitumis- ja uimastisõltuvusi.¹⁵ „Käitumissõltuvused” hõlmavad häireid, mida Riiklik Narkomaania Instituut (NIDA) peab suhteliselt puhtaks sõltuvusmudeliteks, kuna neid ei saasta eksogeense aine olemasolu.

Seda tausta silmas pidades keskendub see artikkel PG ja CB staatusele. Kas need häired kuuluvad Hollanderi ja töökaaslaste määratletud OC-spektrisse? Kas neid peetakse õigemini impulsskontrolli häireteks (RHK) või sõltuvusteks? Kas nad on üksteisega seotud? Neid ja muid küsimusi võetakse arvesse, kui uurime CB, PG ja OC spektrit.

Kohustuslik ostmine

CB on psühhiaatrilises nomenklatuuris kirjeldatud peaaegu 100 aastat. Saksa psühhiaater Emil Kraepelin¹⁶ kirjutas kontrollimatu ostu- ja kulutamiskäitumise kohta nn oniomania (“Maania ostmine”). Hiljem tsiteeris teda Šveitsi psühhiaater Eugen Bleuler¹⁷ tema Lehrbuch der Psychiatrie:

Viimase kategooriana mainib Kraepelin ostumanniake (oniomaniake), kelle puhul isegi ostmine on sunniviisiline ja viib võlgade mõttetu kokkutõmbamiseni pideva makseviivitusega, kuni katastroof olukorra pisut puhastab - natuke mitte kunagi, sest nad ei tunnista kunagi kõiki nende võlad. …. Konkreetne element on impulsiivsus; nad ei saa seda aidata, mis mõnikord väljendub isegi selles, et kui kooliharidus ei talu, ei ole patsiendid absoluutselt võimelised teisiti mõtlema ja oma teo mõttetuid tagajärgi ette kujutama ning võimalusi seda mitte teha. " (p 540).

Kraepelin ja Bleuler pidasid „maania ostmist” näiteks a reaktiivne impulss or impulsiivne hullumeelsus, ja asetas selle kleptomaania ja püromaania kõrvale. Neid võis mõjutada Prantsuse psühhiaater Jean Esquirol¹⁸ varasema kontseptsiooni kohta monomaania, termin, mida ta kasutas muidu normaalsete inimeste kirjeldamiseks, kellel oli mingisugune patoloogiline mure.

CB äratas vähe tähelepanu kuni hilise 1980 ja varajase 1990, kui tarbijakäitumise uurijad näitasid, et häire on laialt levinud^19-21 ning psühhiaatrilises kirjanduses ilmusid kirjeldavad uurimused.^22-25 McElroy jt²² töötanud välja operatiivse definitsiooni, mis hõlmab CB tunnetuslikke ja käitumuslikke aspekte. Nende määratlus nõuab tõendeid kahjustatud subjektiivsest stressist, sekkumisest sotsiaalsesse või ametialasesse toimimisse või finants- / õigusprobleemidesse. Lisaks ei saanud sündroomi seostada maania ega hüpomaniaga. Muud määratlused on tulnud tarbijakäitumise uurijatelt või sotsiaalpsühholoogidelt. Faber ja O'Guinn²⁶ määratles häire kui „mõnevõrra stereotüüpse kroonilise ostuepisoodi, mille korral tarbija tunneb, et ei suuda oma käitumist peatada või seda oluliselt muuta” (p 738). Edwards,²⁷ teine ​​tarbijakäitumisteadlane väidab, et sundostmine on „ebanormaalne ostmise ja kulutamise vorm, mille korral vaevatud tarbijal on valdav kontrollimatu, krooniline ja korduv tung poodlema ja kulutama (see toimib) ... vahendina negatiivse stressi ja ärevus. " (lk 67). Dittmar²⁸ kirjeldab kolme kardinaalset tunnust: vastupandamatu impulss, kontrolli kaotamine ja jätkamine kahjulikest tagajärgedest hoolimata. Mõned tarbijakäitumise uurijad peavad CB-d osaks tarbetute tarbijakäitumiste spektrist, mis hõlmab patoloogilisi hasartmänge, kaubavargusi ja krediidi kuritarvitamist).²⁹

Keskpank ei sisaldu kummaski DSM-IV-TR10 või Maailma Terviseorganisatsioon Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, kümnes väljaanne.¹² Kas lisada CB ka keskusesse DSM-5 arutatakse.³⁰ McElroy jt²³ viitavad sellele, et kompulsiivne ostukäitumine võib olla seotud „meeleolu, obsessiiv-kompulsiivsete või impulsskontrolli häiretega.” Lejoyeux et al³¹ on selle sidunud meeleoluhäiretega. Mõned peavad CB-d seotuks ainete tarvitamise häiretega.^32,33 Teised soovitavad liigitada CB impulsside juhtimise häireks³⁴ või meeleoluhäire.³⁵

Faber ja O'Guinn²⁶ hindas CB esinemissagedust vahemikus 1.8% kuni 8.1% kogu elanikkonnast, tuginedes postiküsitluse tulemustele, kus 292i üksikisikutele, kes valiti Illinoisi elanikkonna demograafilise struktuuri lähendamiseks, manustati Compulsive Buying Scale (CBS). . (Kõrge ja madala levimuse hinnangud peegeldavad CB-le seatud erinevaid künnisläve.) Hiljuti Koran jt³⁶ kasutas CBS-i USA täiskasvanute 2513-i juhusliku telefoniuuringu käigus sundmüüjate tuvastamiseks ja hindas punkti levimust 5.8% -l vastajatest. Grant jt³⁷ kasutas MIDI-d CBD hindamiseks ja teatas 9.3% esinemissagedusest elu jooksul 204-iga järjest vastuvõetud psühhiaatriliste patsientide seas.

CB-l on algus teismeeas / varajases 20-is, mis võib olla korrelatsioonis tuumaperekonnast vabanemisega, samuti vanusega, mil inimesed saavad kõigepealt krediiti luua.³⁴ Uuringud näitavad, et CBD-ga inimeste 80% kuni 94% on naised.³⁸ Seevastu Koraan jt³⁶ teatasid, et CBD levimus nende juhuslikus telefoniuuringus oli meeste ja naiste puhul peaaegu võrdne (vastavalt 5.5% ja 6.0%). Nende avastused viitavad sellele, et teatatud sooline erinevus võib olla kunstlik, kuna naised tunnistavad ebanormaalset ostukäitumist kergemini kui mehed. Mehed kirjeldavad tõenäolisemalt oma sundostu kui kogumist.

Kliiniliste uuringute andmed kinnitavad psühhiaatrilise kaasuvate haiguste kõrget määra, eriti meeleolu (21% kuni 100%), ärevuse (41% kuni 80%), ainete tarvitamise (21% kuni 46%) ja söömishäirete (8% kuni 35) suhtes. %).³⁸ Samuti on suhteliselt tavalised impulsside juhtimise häired (21% kuni 40%). II telje häirete sagedust CB-ga inimestel hindasid Schlosser jt²⁵ eneseteabe vahendi ja struktureeritud intervjuu kasutamine. Ligi 60% 46 osalejatest vastas mõlema instrumendi konsensuse alusel vähemalt ühe isiksusehäire kriteeriumidele. Kõige sagedamini tuvastatud isiksusehäired olid obsessiiv-kompulsiivsed (22%), väldivad (15%) ja piiripealsed (15%) tüübid.

Tekkinud on eristatav ja stereotüüpne kliiniline pilt sundmüügist. Must³⁹ on kirjeldanud nelja etappi, sealhulgas: (i) ennetamine; ii) ettevalmistamine; iii) ostlemine; ja (iv) kulutused. Esimeses etapis on CB-inimene hõivatud kas konkreetse eseme omamisega või ostu sooritamisega. Sellele järgneb ettevalmistusetapp, mille käigus tehakse plaane. Sellele etapile järgneb tegelik ostlemiskogemus, mida paljud CB-ga eraisikud kirjeldavad kui intensiivselt põnevat.²⁵ Aktus valmib ostuga, millele järgneb sageli mahajätmise või pettumuse tunne.³⁶

Võib-olla on CB tunnusjoon poodlemiste ja kulutamisega tegelemine. Tavaliselt viib see inimesel nädalas mitu tundi sellise käitumisega tegelemiseni.^24,25 CB-ga isikud kirjeldavad sageli suurenevat pinget või ärevust, mis ostu sooritamisel leeveneb. CB käitumine toimub aastaringselt, kuid see võib olla problemaatilisem jõulude ajal ja muudel pühadel, samuti pereliikmete ja sõprade sünnipäevade ajal. Sunniviisilisi ostjaid huvitavad peamiselt tarbekaubad nagu rõivad, kingad, käsitöö, ehted, kingitused, meik ja CD-d (või DVD-d)^24,25 CB-l on vähe pistmist intellekti või haridustasandiga ning seda on dokumenteeritud vaimselt alaarenenud inimestel.⁴⁰ Sarnaselt on sissetulekuga suhteliselt vähe pistmist keskpangaga, kuna madala sissetulekuga inimesed võivad olla sama palju tegelenud poodlemis- ja kulutamisvõimalustega kui jõukamad isikud.^38,40

Nataraajan ja Goff⁴² on tuvastanud kaks sõltumatut tegurit keskpangas: (i) ostusoov ja (ii) ostmise kontrolli ulatus. Nende mudelis ühendavad sundmüüjad suure tungi ja madala kontrolli. See seisukoht on kooskõlas kliiniliste teadetega, mille kohaselt sunniviisilised ostjad tegelevad peamiselt ostude ja kulutustega ning nad üritavad oma nõudmistele vastu seista, sageli vähese eduga.^24,38

Ristlõikeuuringud näitavad, et häire on krooniline, kuigi raskuse ja intensiivsuse osas kõikuv.^22,25 Aboujaoude jt⁴³ teatasid, et tsitalopraamiga ravile reageerinud isikud püsivad 1-aastase jälgimisperioodi jooksul tõenäoliselt remissioonis, viidates sellele, et ravi võib muuta häire loomulikku ajalugu. Lejoyeux jt⁴⁴ teatada, et CB on seotud enesetapukatsetega, ehkki teateid häire kohta, mis viiks lõppenud enesetappuni, pole.

On olemas mõningaid tõendeid selle kohta, et CB töötab peredes ja et nendes peredes ületavad meeleolu-, ärevus- ja narkootikumide tarvitamise häired rahvastiku määra. Black jt⁴⁵ kasutas perekonna ajaloo meetodit 137i esimese astme sugulaste hindamiseks, kellel on CB. Sugulastel oli märkimisväärselt suurema tõenäosusega depressioon, alkoholism, uimastitarbimise häired, „mis tahes psühhiaatrilised häired“ ja „rohkem kui üks psühhiaatriline häire“ kui võrdlusgrupi omadel. CB tuvastati peaaegu 31% esimese astme sugulastest, kuid seda ei hinnatud võrdlusrühmas.

Neurobioloogilised teooriad on keskendunud häiritud neurotransmissioonile, hõlmates eriti serotonergilisi, dopaminergilisi või opioidsüsteeme. CB raviks on kasutatud selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI),^46-50 osaliselt CB ja OKH hüpoteetiliste sarnasuste tõttu, haigus, mis teadaolevalt reageerib SSRI-dele. Dopamiini on teoreetiliselt mängitud rollist sõltuvusest premeerimisel, mis väidetavalt soodustab käitumissõltuvusi, näiteks CB ja PG¹⁵ Opioidi antagonisti naltreksooni kasulikkusele viitavad juhtumite aruanded on põhjustanud spekulatsioone opioidi retseptorite rolli kohta⁵¹ Puuduvad aga otsesed tõendid nende neurotransmitterite süsteemide rolli kohta CB etioloogias.

Kuna CB esineb peamiselt arenenud riikides, on pakutud, et kultuurilised ja sotsiaalsed tegurid põhjustavad või soodustavad häiret.³⁹ Huvitav on see, et Neuner jt⁵² teatasid, et kesknärvisüsteemi sagedus Saksamaal suurenes pärast taasühinemist, mis viitab sellele, et ühiskondlikud tegurid võivad keskkonnamõju tekkimist soodustada. Need võivad hõlmata turupõhise majanduse olemasolu, kaupade kättesaadavust, kergesti saadavat krediiti ja kasutatavat tulu.¹⁴

Standardseid ravimeetodeid pole ja soovitatud on nii psühhoteraapiat kui ka ravimeid. Mitmed juhtumiuuringud on kirjeldanud CB psühhoanalüütilist ravi.^53-55 Hiljuti on CB jaoks välja töötatud kognitiiv-käitumusliku ravi (CBT) mudelid, paljud neist kasutavad rühmateraapiat^56,57 Mitchell jt⁵⁷ leidis, et CBT grupp parandas märkimisväärselt paranemist võrreldes 12-nädalase pilootuuringu ootenimekirjaga. 6-kuulise järelkontrolli käigus säilitati CBT-le omistatud parandus. Benson⁵⁸ on välja töötanud põhjaliku eneseabiprogrammi, mida saavad kasutada nii üksikisikud kui ka rühmad.

Psühhotroopseid ravimeid kasutavad raviuuringud on andnud erinevaid tulemusi. Varastes aruannetes soovitati antidepressantide kasulikkust CB ravis^22,23 Black jt⁴⁶ teatasid avatud uuringu tulemused, milles fluvoksamiini saanud isikud näitasid kasu. Kahes järgnevas randomiseeritud kontrollitud uuringus (RCT) leiti, et fluvoksamiinravi ei olnud parem kui platseebo.^47,48 Koraan jt⁵¹ hiljem teatasid, et CB-ga patsiendid paranesid avatud tsitalopraamiga. Järgnevas uuringus said isikud avatud tsitalopraami; need, keda peeti ravivastasteks, randomiseeriti tsitalopraami või platseebo rühma. Platseebole määratud 5 / 8 isikutel (62.5%) ilmnesid kompulsiivsed ostusümptomid võrreldes 0 / 7-ga, kes jätkasid tsitalopraami kasutamist. Identselt kavandatud katkestamise uuringus ei erinenud estsitalopraam platseebost.⁵² Kuna ravimite uuringu tulemused on erinevad, ei saa empiiriliselt hästi toetatud ravisoovitusi anda. Openlabel'i katsed on üldiselt andnud positiivseid tulemusi, kuid RCT-d seda ei teinud. Nende uuringutulemuste tõlgendamist teeb keeruliseks platseebo ravivastuse määr nii kõrge kui 64%.⁴⁷

Patoloogiline hasartmängimine

PG-d peetakse üha enam oluliseks rahvatervise probleemiks.⁵⁹ Arvatakse, et PG maksab ühiskonnale umbes 5 miljardit aastas ja täiendavad 40 miljardit eluiga seotud kulude vähenenud tootlikkuse, sotsiaalteenuste ja võlausaldajate kaotuste eest.Probleemid halvendavad oluliselt elukvaliteeti lisaks seostamisele kaasuvate psüühikahäirete, psühhosotsiaalsete häiretega, ja enesetapp.^59-61 Perekonnaprobleemid hõlmavad rahalisi raskusi, laste ja abikaasade väärkohtlemist ning lahutust ja lahuselu.⁶¹

Ehkki hasartmängude probleemset käitumist on tunnustatud sajandeid, eiras psühhiaatriline ringkond seda sageli. Bleuler,¹⁷ viidates Kraepelinile,¹⁶ loetakse PG-ks ehk “hasartmängude maaniaks”, a eriline impulss häire. PG kriteeriumid loetleti 1980 - is esimest korda DSM-III. ⁶² Seejärel muudeti kriteeriume ja DSM-IV-TR, ¹⁰ on kujundatud ainete sõltuvuses kasutatavate ainete järgi ja rõhutavad tolerantsuse ja võõrutamise tunnuseid. PG on määratletud kui „püsiv ja korduv halva kohanemisega hasartmängukäitumine (kriteerium A), mis häirib isiklikke, perekondlikke või ametialaseid tegevusi ...“ Nimekirjas on kümme spetsiifilist kohanemisvastast käitumist ja diagnoosi jaoks on vaja> 5. Kriteeriumid keskenduvad hasartmängukäitumise kontrolli kaotamisele; häire progresseeruv halvenemine; ja jätkamine vaatamata negatiivsetele tagajärgedele. Diagnoosi saab panna ainult siis, kui maania on välistatud (kriteerium B). Püüdes ühitada nomenklatuuri ja mõõtmismeetodeid, Shaffer ja Hall⁶³ töötas välja üldise mitmetasandilise klassifikatsiooniskeemi, mis on hasartmängu-uurijate poolt laialdaselt aktsepteeritud.

Praegu klassifitseeritakse PG impulsside kontrolli häireks DSM-IV-TR. ¹⁰ Ühest küljest on mõned uurijad väitnud, et PG on seotud OKH-ga,^1,64 ometi vaidlevad teised sellise suhte vastu.⁶⁵ Teisest küljest peetakse PG-d laialdaselt sõltuvushäireks.^66,67 Hiljuti tehti ettepanek kandideerida uude käitumissõltuvuste kategooriasse. ¹⁵ Värskeimad hinnangud PG eluea kohta elu jooksul on vahemikus 1.2% kuni 3.4%.^68,69 Levimus on tõusnud piirkondades, kus hasartmängude kättesaadavus on suurenenud.^70.71 Riiklik uuring näitas, et kasiino kättesaadavus 50 miili piires on seotud PG levimuse peaaegu kahekordse suurenemisega.⁵⁹ Hasartmängude käitumine algab tavaliselt noorukieas, PG areneb hilise 20i või varajase 30i poolt,⁷² kuigi see võib alata igas vanuses läbi vananemise. PG määr on meestel kõrgem, kuid sooline erinevus võib väheneda.PG on naistel hilisem, kuid progresseerub kiiremini („teleskoopimine“) kui meestel;⁷³ kiirusega, mis sarnaneb alkoholihäirete korral täheldatavaga. Riskirühma kuuluvad vaimse tervise või narkootikumide tarvitamise häiretega täiskasvanud inimesed, vangistatud inimesed, afroameeriklased ja madala sotsiaalmajandusliku staatusega inimesed.^74,75

Teadusuuringud pole PG alamtüüpe valideerinud, kuid võib-olla on kõige laiemalt arutatud erinevus “põgenemise otsijate” ja “sensatsiooni otsijate” vahel. ⁷⁶ Põgenemise otsijad on sageli vanemad inimesed, kes mängivad igavusest, depressioonist või aja veetmiseks ning valivad hasartmängude passiivseid vorme, näiteks mänguautomaate. Sensatsiooni otsijad kipuvad olema nooremad ja eelistavad põnevust kaardimängude või lauamängude osas, mis hõlmavad aktiivset sisendit.⁷⁶ Blaszczynski ja Nower⁷⁷ on pakkunud välja radade mudeli, mis integreerib ebakorrektse hasartmängude bioloogilised, arengu-, kognitiivsed ja muud tegurid. Nad on määratlenud kolm alarühma: a) käitumisega konditsioneeritud mängurid; b) emotsionaalselt haavatavad mängurid; ja c) antisotsiaalsed, impulsiivsed mängurid. Käitumisega seotud mänguritel puudub spetsiifiline eelsoodumus psühhopatoloogia osas, kuid nad teevad hasartmängude osas halbu hinnanguid. Emotsionaalselt haavatavad mängurid kannatavad ennekuulmatu depressiooni või ärevuse all ning neil on olnud halb toimetulek. Lõpuks on antisotsiaalsed, impulsiivsed mängurid väga häiritud ning neil on antisotsiaalse isiksusehäire ja impulsiivsuse tunnused, mis viitavad neurobioloogilistele talitlushäiretele.

Psühhiaatriline kaasuvus on PG-ga inimeste puhul reegel, mitte erand. Nii kogukonna kui ka kliinilistes uuringutes osutatakse, et PG-ga inimestel on väga levinud ainete tarvitamise häired, meeleoluhäired ja isiksusehäired.⁷⁸ Kliinilistes proovides vastab 25% kuni 63% patoloogilistest mänguritest ainete kasutamise häire kriteeriumidele elu jooksul.⁷⁹ Vastavalt on 9% -lt 16% -le kuritarvitajatest tõenäoliselt patoloogilised mängijad.⁷⁹ PG-d seostatakse ka meeleoluhäirete suurema levimusega ning patoloogiliste hasartmängudega inimeste 13% kuni 78% -ni on hinnanguliselt meeleoluhäire.⁷⁹ Teisest küljest ei leitud meeleoluhäiretega patsientide PG taseme tõusu.

Muude impulsskontrolli häirete (RHK) esinemissagedus on patoloogiliste hasartmängudega inimestel kõrgem kui naistel

üldine elanikkond. Uurijad on teatanud, et ühe või mitme RHK esinemissagedus on vahemikus 18% kuni 43%.⁷⁹ CB näib olevat PG-ga inimestel kõige sagedasem komorbiitne RH, võib-olla seetõttu, et mõlemal häirel on keskendunud tähelepanu, rahaline rahulolu ja rahavahetus. Ühe RHK-ga katsealustel näib olevat tõenäolisem teine, mis viitab nende märkimisväärsele kattumisele.

Isiksusehäired on suhteliselt tavalised PG-ga inimeste seas, eriti rühmas B asuvate isiksusevastaste isiksusehäirete puhul, mida võib pidada tihedaks seoseks PG-ga, võib-olla seetõttu, et kuritegevus ja hasartmängud esinevad sageli koos, nende esinemissagedus on vahemikus 15% kuni 40%.^79,80 Vähemalt üks antisotsiaalse isiksusehäirega inimeste uuring näitas kõrgeid PG protsesse.⁸¹

PG arvatakse olevat krooniline ja progresseeruv.^82,83 See vaade on manustatud DSM-IV-TR¹⁰ mis leiab, et PG põhitunnuseks on „püsiv ja korduv kohanematu mängukäitumine…, mis häirib isiklikke, perekondlikke või ametialaseid tegevusi” (lk 671). Neid seisukohti mõjutasid Custeri teedrajavad tähelepanekud⁸⁴ kes kirjeldas PG kui progresseeruvat mitmeastmelist haigust, mis algab a võitmise etapp, järgneb omakorda a kaotamise faas, ja meeleheite faas. Viimane etapp, alla andma, esindatud lootusetuse tunded.⁸⁵ Mõned väidavad, et paljud patoloogilised mängurid kogevad hasartmängukarjääri alguses "suurt võitu", mis viib otseselt sõltuvusse. Vaatamata empiiriliste andmete puudumisele on Custeri neli PG faasi leidnud laialdast heakskiitu.

Hiljutine töö viib nende vaadete ümbermõtestamiseni. LaPlante jt⁸⁶ vaatas läbi viis uuringut^87-91 mis vastasid hasartmängudega seotud pikaajaliste andmete esitamise kriteeriumidele, mis ei hõlmanud raviproovi. LaPlante jt teatasid, et neljast uuringust, mis hõlmasid 3-taseme mängumehi (st PG-ga inimesi), paranes enamik mängumehi ja liikus madalamale tasemele ning klassifikatsiooni paranemise määrad olid “vähemalt oluliselt suuremad kui 29%. ”Tulemused olid sarnased 2-taseme (st riskirühma kuuluvate) mängurite puhul. Need, kes olid 0-i tasemel 1-i mängumehed algtasemel, ei arenenud tõenäoliselt hasartmängude käitumise kõrgemale (st tõsisemale) tasemele ja ühe erandiga⁹¹ uuringud näitasid, et vähesel tasemel 2-i mängurid paranesid 1-i tasemele minnes. La Plante jt⁸⁶ Järeldus, et need uuringud seavad kahtluse alla väite, et PG on parandamatu, ja viitavad sellele, et paljud mängurid paranevad spontaanselt, nagu ka paljud narkomaaniaga inimesed. Leiud viitavad sellele, et need, kes ei mängi ega probleemideta mängida, kipuvad jääma probleemideta; hasartmängudega inimesed liiguvad ühelt tasemelt teisele, ehkki üldine suund on parema klassifitseerimise poole.

Perekonna ajaloo andmed näitavad, et PG, meeleoluhäired ja uimastitarbimise häired on PG-ga inimeste sugulaste seas rohkem levinud kui elanikkonna hulgas.^92,93 Ka kaksikud uuringud viitavad sellele, et hasartmängudel on päritav komponent.⁹⁴ Funktsionaalsed neuroimaging uuringud viitavad sellele, et PG-ga inimeste puhul tekitavad hasartmängude näpunäited hasartmänge ja ajutise dünaamika aju aktiivsuse muutusi frontaal-, paralimbiilses ja limbilises aju struktuuris, mis viitab mingil määral sellele, et hasartmängud võivad esindada düsfunktsionaalset frontolimbilist aktiivsust.⁹⁵

PG sobiva ravi osas on vähe üksmeelt. Vähesed PG-ga inimesed otsivad ravi,⁹⁶ ja kuni viimase ajani näis ravi alustala olevat osalejatest anonüümsetes alkoholimängijates (12-sammuline programm Gamblers Anonymous, GA). GA-s osalemine on tasuta ja peatükid on saadaval kogu USA-s, kuid läbikvaliteerimine on kehv ja edukused pettumust valmistavad.⁹⁷ On välja töötatud statsionaarsed ravi- ja rehabilitatsiooniprogrammid, mis on sarnased ainete tarvitamise häiretega, ning neist on abi mõnele^98,99 Sellegipoolest pole need programmid enamikule PG-ga inimestele kättesaadavad geograafilise asukoha või juurdepääsu puudumise tõttu (st kindlustus / rahalised ressursid). Viimasel ajal on CBT ja motiveeriv küsitlemine muutunud väljakujunenud ravimeetoditeks.¹⁰⁰ Enese välistamise programmid on samuti omaks võtnud ja näivad olevat valitud patsientidele kasulik.¹⁰¹ Ehkki reeglid on erinevad, hõlmavad need üldjuhul kasiinodest teatud ajaks vabatahtlikku enese väljajätmist, kui neil on oht, et nad arestimise eest vahistatakse. Ravimiravi uuringud on saanud hoogu, kuid nende tulemused on vastuolulised. Lühidalt, randomiseeritud kontrollitud uuringutes (RCT) olid opioidantagonistid naltreksoon ja nalmefeen platseeboga võrreldes paremad^102,103 kuid paroksetiini ja bupropiooni kontrollitud uuringud olid negatiivsed.^104,105 Nefasodooni, tsitalopraami, karbamasepiini ja estsitalopraami avatud uuringud on olnud julgustavad, kuid neid tuleb jälgida piisava võimsusega ja kontrollitud uuringutega.^106-109

Oletatav seos CB / PG ja OKH vahel

CB / PG ja OKH suhe on endiselt ebakindel. CB ja PG kaasamine OC spektrisse, kuigi intrigeeriv, põhineb hüpoteesil, mitte empiirilistel andmetel. Nende häirete liigitamise üle on vaieldud juba peaaegu 100 aastat. Arvamus on peamiselt soosinud nende kaasamist impulsskontrolli häirete hulka. Ajaloolistel põhjustel ja empiiriliste andmete puudumise tõttu peaksime kaks häiret jääma RHK-le, kuni on esitatud veenvaid tõendeid nende lisamise kohta sõltuvushäirete või OC-spektri lisamiseks.

Kõige ilmsem seos CB ning PG ja OCD vahel on fenomenoloogiline. Iga häire hõlmab korduvat käitumist, mis tekib tavaliselt vastusena valdavatele mõtetele ja tungidele; käitumisega tegelemine - vähemalt ajutiselt - rahuldab käitumisele eelnenud tungi ja / või vähendab pinget ja ärevust. Sellest hoolimata on CB / PG ja OCD põhimõtteline erinevus see, et käitumist (ostlemist, hasartmänge) peetakse ego-süntooniline; see tähendab, et neid peetakse meeldivaks ja soovitavaks, samas kui OCD-ga seotud käitumisviisid pole kunagi ja peaaegu kõik patsiendid soovivad neist lahti saada. Kaupade ostmise ja hasartmängude korral mitte: CB- või PG-inimene peab sellist käitumist väga meeldivaks ning soovib sellise käitumise peatada alles siis, kui nende kahjulikud sekundaarsed tagajärjed muutuvad üle jõu. OC spektri pooldajad osutavad nende häirete ja OKH kattumisele. Komorbiidsusuuringutes leiti, et kliinilistes proovides alates 3% kuni 35% CB-ga patsientidest on kaasnenud OCD.^22,46 Tegelikult võib CB olemasolu iseloomustada OCD patsientide konkreetset alamhulka,^110,111 eriti need, kes varitsevad. Hoiustamine on eriline sümptom, mis hõlmab piiratud kasutusega või väärtusliku omandi omandamist ja äraviskamist.¹¹² Kuid erinevalt tavapärase hoiustaja poolt säilitatavatest esemetest ei ole CB-ga inimese ostetud asjad olemuselt väärtusetud ega kasutud.

CB näib olevat RHK-ga sageli kaasnev. Must ja Moyer⁸⁰ ning Grant ja Kim⁷² kumbki teatas patoloogiliste mänguritega seotud proovide kõrgemast CB määrast (vastavalt 23% ja 8%). Samuti on kompulsiivsete ostjate seas tavalised muud impulsside kontrolli häired.³⁹ PG kaasuvusuuringud on erinevamad, ehkki üldiselt näitavad nad OCD kõrgemat määra kui üldpopulatsioon. Vastupidine ei tundu olevat tõene. II telje võrdlused näitavad, et OCD-ga seotud domineerivateks häireteks on C-klastri häired. Ehkki PG või CB-ga ei ole II telje häireid, seostatakse B-klastri häireid, eriti antisotsiaalsete isiksushäiretega.

PG-ga inimeste OC tunnuste otsese uurimise tulemusel selgus, et PG-ga inimestel oli kõrgem tulemus kui neil, kellel ei olnud OC tunnuseid mõõtvatel skaaladel.⁶⁴ CB-l ja PG-l on ka iseloomulik impulsiivsus.^19,113

Muud tõendid võivad pärineda CB, PG või OKH perekonnauuringutest. Nende häiretega seotud pereuuringuid on vähe ja ükski ei ole toetanud nende häirete perekondlikku suhet. CB ainsa kontrollitud perekonna ajaloo uuringus esitasid Black jt⁴⁵ ei leidnud suhet OCD-ga. Kahes pereuuringus, millest ühes kasutati perekonna ajaloo meetodit, teises perekontrolli meetodit, ei suutnud uurijad tuvastada seost PG ja OKH vahel.^114,115

Seda seost vaadates OCD perekonnauuringute kaudu pole ka ühendust leitud. Ei Black et al¹¹⁴ ega Bienvenu jt¹¹⁵ suutsid OCD ja PG vahel luua perekondliku suhte.

Sageli kasutatakse demograafilisi sarnasusi, mis viitavad häirete seotusele, näiteks asjaolu, et nii alkoholihäired kui ka antisotsiaalsed isiksushäired esinevad peamiselt meestel. Kuid nende häirete vahel pole soolist jaotust sarnasust. PG korral on selge meeste ülekaal; CB-ga naiste ülekaal; OKH-ga jaguneb sooline jaotus ühtlaselt.

Kui need häired oleksid seotud, võivad nende loomulik ajalugu ja kulg olla sarnased. CB ja OCD näivad olevat algamas teismeliseeas või varajases 20-is. PG ilmneb veidi hiljem, naistel areneb häire palju hiljem kui meestel, kuid neil on hasartmängude algusest häire arenguga võrreldes lühem. Seda näevad alkoholihäired, kuid mitte OKH. CB, PG ja OCD puhul peetakse kõiki enamasti krooniliseks, kuid sarnasus lõpeb sellega. CB ja PG kohta, kuigi puuduvad hoolikad, pikisuunalised uuringud, viitavad andmed, et häired võivad olla episoodilised, st võivad esineda erineva pikkusega, sõltuvalt paljudest välistest teguritest, näiteks hirm tagajärgede ees, nt pankrot. või lahutus või sissetuleku puudumine; OCD edastab harva. Enesetappariski osas on teada, et PG-l on enesetapukatsete ja lõpetatud enesetappude risk; CB-ga on anekdootlikke teateid enesetapukatsetest, kuid mitte lõpetatud enesetappudest; OCD korral on andmed mõnevõrra erinevad, kuid üldiselt peetakse täieliku enesetapu riski madalaks.

Ka siin, kui arvestada ravivastusega, reageerib OCD teadaolevalt hästi serotoniini tagasihaarde inhibiitorite antidepressantidele ja kognitiivsele käitumuslikule teraapiale. CB ja PG-l puudub selge vastus ravimitele ja kõige täpsemad raviandmed näitavad, et PG võib reageerida opioidantagonistidele. Nii CB kui ka PG reageerivad CBT-le, kuid vastuse terviklikkus ja kvaliteet erineb OCD-st.

Sarnaste bioloogiliste markerite olemasolu on veel üks viis nende häirete vahelise seose hindamiseks. Seda ülesannet takistab asjaolu, et ühelgi neist häiretest pole usaldusväärseid markereid. Sellegipoolest viitab PG funktsionaalse magnetresonantstomograafia (fMRI) uuring sellele, et häire näitab aktiveerimise ebanormaalset mustrit spetsiifilistes subkortikaalsetes eesmistes piirkondades pärast kiiga kokkupuudet. Potenza jt⁸⁶ tõlgendavad neid leide tõendusmaterjalina ajuradade sarnasuse kohta PG-s ja narkomaania osas, samas kui OCD-s leitakse aju kõrgema aktiveerimise vastupidine suund. Samamoodi on Goodriaan jt¹¹⁶ vaadata läbi PG-ga seotud neurokeemiliste ja molekulaargeneetiliste andmete uuringud. Nad järeldavad, et on tõendeid dopamiini (DA), serotoniini ja norepinefriini häiritud neurotransmissiooni kohta; ja "... on kooskõlas aju ebanormaalse aktiveerumisega tasu saamise radadel, kus DA on oluline edastaja" (lk 134). Dopamiin mängib olulist rolli iha ja võõrutumise korral ainete kasutamise häiretes. Kui OCD-ga seotud neurotransmissioon ei ole täielikult välja selgitatud, on kõige aktiivsemalt uuritud serotoniini tsentraalset süsteemi. Selle põhjuseks võib olla SSRI-de tugev toime OCD ravis.

Tervikuna näitavad PG neuropsühholoogilised uuringud, et patoloogiliste mängurite tegevus on halvenenud täidesaatva funktsiooni mitmes aspektis, sealhulgas tähelepanu, viivituse vähendamise ja otsuste tegemise osas.^115-117 OKH-ga on neuropsühholoogilised uuringud vähem järjepidevad; on tõendeid vastuse pärssimise ja tähelepanu pööramise häirete kohta, kuid pöördumisharjumuste ja otsuste langetamise kahjustatud kohta on vähe tõendeid.¹¹⁸ Meie teada pole CB-ga inimeste neuropsühholoogilisi uuringuid läbi viidud.

Alternatiivsed liigitusskeemid

Kui CB ja PG ei kuulu OC-spektrisse, siis kuhu neid liigitada? Kuna peaaegu pole mingeid tõendeid, mis viitaksid seosele meeleoluhäiretega, saab selle võimaluse ilmselt täiesti välistada. Ülejäänud skeemidest hõlmavad kõige tõenäolisemad kandidaadid RHK-sid PG-d ja CB-d või viivad nad kategooriasse, mis hõlmab ainete kasutamise häireid.

PG ja CB hoidmine RHK-ga on lihtsaim võimalus: PG on juba klassifitseeritud RHK-ks ja kuigi CB pole praegu DSM-IV-TR, seda on ajalooliselt peetud impulsiivseks häireks. Nii PG-l kui ka CB-l on sarnased kliinilised tunnused, mis hõlmavad vastupandamatut, ego-süntoonset tungi, mis kutsub esile käitumusliku vastuse. Vastus (st hasartmängud, ostlemine) rahuldab tungi ja / või vähendab ajutiselt pinget või ärevust, kuid sellele järgneb sageli süü- või häbitunne ja viib lõpuks kahjulike, sekundaarsete tagajärgedeni. Käitumine on krooniline või vahelduv ja võib spontaanselt mööduda, mõnikord reageerides välistele asjaoludele. Nagu varem arutatud, on alguse vanus ja sooline jaotus erinevad. Võimalik, et CB-d võib pidada PG naissoost ekvivalendiks, kuna neil on sooline jaotus tavaliselt vastupidine: PG-ga meeste seas on ülekaalus mehed; naised on ülekaalus CB-ga naistel. Näib, et mõlemad reageerivad CBT-le, kuid kumbki ei reageeri selgelt ravimitele; SSRI-d ei anna järjepidevat paranemist. Komorbiidsusuuringud näitavad häirete kattumist, kuna ebaproportsionaalselt paljudel patoloogilistel mängijatel on CB ja vastupidi.

Teisest küljest viitavad andmed paljudele sarnasustele ainete tarvitamise häiretega. PG ja CB on mõlemad seotud isuga, mis ei erine erinevalt narkootikumide kuritarvitajate väidetest; PG tekitab mängustaja abstinentsi korral võõrutusnähtusid,¹¹⁹ kuigi seda pole CB-s uuritud. Uuringud näitavad, et PG- või CB-ga inimestel on sageli kaasnevad uimastitarbimise häired. Seevastu uimastitarvitajatel on kõrge PG määr; CB kohta pole võrreldavaid andmeid. Pereuuringud näitavad, et PG või CB-ga probaadide sugulastel on kõrge psühhiaatriliste haiguste, eriti alkoholi ja narkootikumide tarvitamise häirete määr. Lisaks Slutske et al⁹⁴ on teatanud, et kahese teabe põhjal näib PG olevat seotud ainete tarvitamise häirete ja antisotsiaalse isiksusehäirega. Lõpuks, nagu varem öeldud, viitavad neuroimaging uuringud ja nii PG neurotransmitterid kui ka molekulaarsed geneetilised uuringud seosele aine tarvitamise häiretega.¹¹⁶ Need andmed toetavad PG ja võib-olla CB lisamist käitumuslike sõltuvuste kategooriasse, mis võib hõlmata ainete tarvitamise häirete alamrühma, kuid need ei toeta suhet OKT-ga.

Järeldused

Ülevaade näitab, et CB ja PG ei ole tõenäoliselt kandidaadid OC spektrisse lisamiseks. Läbivaatamise eesmärk ei olnud hinnata OC spektri kontseptsiooni väärtust.

Tegelikult oleme soovitanud, et näib olevat piisavalt tõendeid piiratud OC-spektri olemasolu toetamiseks, mis võib hõlmata keha düsmorfset häiret, Tourette'i häiret, trihhotillomaniat, subkliinilist OCD-d ja võib-olla peibutushäireid.^8,120 Ehkki CB / PG ja OCD vahel on pealiskaudsed fenomenoloogilised sarnasused, näitavad muud tõendid, et neid ei seostata: sooline jaotus, vanus algusjärgus ja kursus; kaasuvate haiguste uuringud; neuroimaging, neurotransmitter ja neuropsühholoogilised uuringud; ja ravivastus. Me usume, et PG ja CB on tõenäoliselt seotud, vaatamata nende soolisele jaotusele palju erinevalt. Lisaks usume, et uute ja veenvate tõendite puudumisel peaks PG jääma RHK kategooriasse. Lõpuks usume, et kesknärvisüsteem on tuvastatav ja eristatav häire, mis tuleks sellesse ka lisada DSM-5, ja see tuleks lisada RHK-desse.

Valitud lühendid ja akronüümid

VIITED