Kansallinen mielenterveyslaitos (NIMH): DSM on virheellinen ja vanhentunut.

Katso myös nämä muut NIMH: n kannalta merkitykselliset kohdat

• NIMHMitaalinen lähestymistapa mielisairauksien tutkimiseen
• Kriitikot sanovat kliinistä käsikirjaa, joka ei sovellu mielenterveystutkimukseen
• NIMH peruuttaa tuen DSM-5: lle: Viimeisin kehitys on APA: n nöyryyttävä isku.
• NIMH: Requiem DSM: lle - ja sen kriitikot. Uusi sukupolvi hylkää DSM: n ja antibiologiset kriitikot
• DSM-5: ”Elävä asiakirja” kuollut saapuessaan?
• Onko NIMH loistava, tyhmä tai molemmat? (Osa 1)

Diagnoosin muuntaminen

By Thomas Insel on Huhtikuu 29, 2013

Muutaman viikon kuluttua American Psychiatric Association julkaisee uuden painoksensa (DSM-5). Tämä äänenvoimakkuus säätää useita nykyisiä diagnostisia luokkia autismin taajuushäiriöistä mielialahäiriöihin. Vaikka monet näistä muutoksista ovat olleet kiistanalaisia, lopputuotteeseen liittyy enimmäkseen vaatimattomia muutoksia edelliseen painokseen, joka perustuu uusiin oivalluksiin, jotka syntyvät tutkimuksesta, kun 1990 julkaistiin, kun DSM-IV julkaistiin. Joskus tämä tutkimus suositteli uusia luokkia (esim. Mielialahäiriön häiriö) tai että aikaisemmat luokat voidaan hylätä (esim. Aspergerin oireyhtymä).¹

Tämän uuden käsikirjan tavoite, kuten kaikkien aiempien julkaisujen, on tarjota yhteinen kieli kuvaamaan psykopatologiaa. Vaikka DSM: ää on kuvattu ”Raamatuksi” kenttään, se on parhaimmillaan sanakirja, joka luo joukon tarroja ja määrittelee kukin. Kunkin DSM: n painoksen vahvuus on ollut "luotettavuus" - jokainen painos on varmistanut, että lääkärit käyttävät samoja termejä samalla tavalla. Heikkous on sen pätemättömyys. Toisin kuin iskeemisen sydänsairauden, lymfooman tai aids-määritelmämme, DSM-diagnoosit perustuvat yksimielisyyteen kliinisten oireiden klustereista, ei mihinkään objektiiviseen laboratoriotoimenpiteeseen.

Muussa lääketieteessä tämä merkitsisi diagnoosijärjestelmien luomista, jotka perustuvat rintakipujen luonteeseen tai kuumeen laatuun. Oireisiin perustuva diagnoosi, joka on yleinen muilla lääketieteen aloilla, on todellakin korvattu suurelta osin viimeisen puolen vuosisadan aikana, koska olemme ymmärtäneet, että pelkästään oireet osoittavat harvoin parasta hoitoa.

Potilaat, joilla on mielenterveyshäiriöitä, ansaitsevat paremmin.

NIMH on käynnistänyt Tutkimusalueen kriteerit (RDoC) hanke, jolla diagnoosi muunnetaan sisällyttämällä genetiikka, kuvantaminen, kognitiivinen tiede ja muut tietotasot perustamaan uuden luokitusjärjestelmän. Viimeisten 18-kuukausien työpajojen avulla olemme yrittäneet määritellä useita suuria luokkia uudelle nosologialle (ks. Alla). Tämä lähestymistapa alkoi useilla oletuksilla:

• Nykyiset DSM-luokat eivät saa rajoittaa biologiaan perustuvaa diagnostista lähestymistapaa ja oireita.
• Mielenterveyshäiriöt ovat aivopiirejä sisältäviä biologisia häiriöitä, jotka liittyvät tietoihin kognition, tunteiden tai käyttäytymisen alueista.
• Jokainen analyysitaso on ymmärrettävä funktion ulottuvuuden mukaan,
• Mielenterveyden häiriöiden kognitiivisen, piirin ja geneettisten näkökohtien kartoittaminen tuottaa uusia ja parempia hoitotavoitteita.

Tuli heti selväksi, että emme voi suunnitella biomarkkereihin tai kognitiiviseen suorituskykyyn perustuvaa järjestelmää, koska meillä ei ole tietoja. Tässä mielessä RDoC on kehys kerätä uutta nosologiaa varten tarvittavia tietoja. Mutta on tärkeää ymmärtää, että emme voi onnistua, jos käytämme DSM-luokkia ”kulta-standardina”.² Diagnostiikkajärjestelmän on perustuttava syntyviin tutkimustietoihin eikä nykyisiin oireisiin perustuviin luokkiin. Kuvittele, että EKG: t eivät olleet hyödyllisiä, koska monilla rintakipua sairastavilla potilailla ei ollut EKG-muutoksia. Sitä olemme tehneet vuosikymmeniä, kun hylkäämme biomarkkerin, koska se ei tunnista DSM-luokkaa. Meidän on aloitettava geneettisten, kuvantamis-, fysiologisten ja kognitiivisten tietojen kerääminen nähdäksemme, miten kaikki tiedot - eivät vain oireet - klusterit ja miten nämä klusterit liittyvät hoitovasteeseen.

Siksi NIMH suuntaa tutkimuksensa uudelleen DSM-luokista.

Tuemme jatkossa tutkimusprojekteja, joissa tarkastellaan nykyisiä luokkia - tai jaetaan nykyiset luokat - paremman järjestelmän kehittämisen aloittamiseksi. Mitä tämä tarkoittaa hakijoille? Kliinisissä tutkimuksissa voidaan tutkia kaikkia mielialan klinikan potilaita sen sijaan, että ne täyttävät tiukat vakavien masennushäiriöiden kriteerit. “Masennuksen” biomarkkereiden tutkimukset saattavat alkaa tutkimalla monia anedoniasta johtuvia häiriöitä tai emotionaalisen arvioinnin puolueellisuutta tai psykomotorista hidastumista näiden oireiden taustalla olevien piirien ymmärtämiseksi. Mitä tämä tarkoittaa potilaille? Olemme sitoutuneet uusiin ja parempiin hoidoihin, mutta mielestämme tämä tapahtuu vain kehittämällä tarkempi diagnoosijärjestelmä. Paras syy kehittää RDoC on etsiä parempia tuloksia.

RDoC on toistaiseksi tutkimuskehys, ei kliininen työkalu. Tämä on vuosikymmenen mittainen projekti, joka on vasta alkamassa. Monet NIMH-tutkijat, joille budjettileikkaukset ja kova kilpailu tutkimusrahoituksesta ovat jo painostaneet, eivät pidä tätä muutosta myönteisenä. Jotkut näkevät RDoC: n akateemisena harjoituksena, joka on eronnut kliinisestä käytännöstä. Mutta potilaiden ja perheiden tulisi suhtautua myönteisesti tähän muutokseen ensimmäisenä askeleena kohtitarkkuuslääketiede, ”Liike, joka on muuttanut syövän diagnoosia ja hoitoa. RDoC ei ole mitään muuta kuin suunnitelma muuttaa kliinistä käytäntöä tuomalla uusi sukupolvi tutkimukseen, jossa kerrotaan, miten diagnosoimme ja hoidamme mielenterveyshäiriöitä. Kuten kaksi äskettäistä psykiatrista geneettistä tutkijaa äskettäin totesi: ”19th-luvun lopulla oli loogista käyttää yksinkertaista diagnostista lähestymistapaa, joka tarjosi kohtuullisen ennustavan pätevyyden. 21st-vuosisadan alussa meidän on asetettava korkeammat nähtävyydet. "³

Suurimmat RDoC-tutkimusalueet:

Negatiiviset valenssijärjestelmät
Positiiviset valenssijärjestelmät
Kognitiiviset järjestelmät
Sosiaalisten prosessien järjestelmät
Arousal / Modulatory Systems

Viitteet

 ¹ Mielenterveys: Spektrissä. Adam D. Nature. 2013 Apr 25, 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Abstrakti ei ole käytettävissä. PMID: 23619674

 ² Miksi biologisen psykiatrian on ollut niin kauan aikaa kehittää kliinisiä testejä ja mitä tehdä siihen? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psykiatria. 2012 Dec, 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 ³ Kraepeliininen kahtiajako - menossa, menossa ... mutta silti ole kadonnut. Craddock N, Owen MJ. Br J Psykiatria. 2010 Feb, 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKLA: Psykiatria jaettuna mielenterveyden 'raamatuksi' tuomittu

• 16: 30 03 toukokuu 2013 mennessä Andy Coghlan ja Sara Reardon

Vieraskirjallisuus: "Yhden käsikirjan ei pitäisi sanella Yhdysvaltojen mielenterveystutkimusta”Allen Frances

Maailman suurin mielenterveystutkimuslaitos hylkää uuden version psykiatrian "raamatusta" - mielenterveyshäiriöiden diagnostiikka- ja tilastokäsikirja, kyseenalaistaa sen pätevyyden ja toteamalla, että "mielenterveyspotilaat ansaitsevat parempia". Tämä pommi tulee vain viikkoja ennen käyttöohjeen viidennen version julkaisua DSM-5.

Yhdysvaltain kansallisen mielenterveyslaitoksen (NIMH) johtaja Thomas Insel kannatti 29. huhtikuuta suurta siirtymistä pois luokittelemasta sairauksia, kuten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja skitsofrenian, oireiden mukaan. Sen sijaan Insel haluaa mielenterveyden häiriöt diagnosoidaan entistä objektiivisemmin, aivotarkastukset, jotka osoittavat epänormaaleja toimintamalleja ja kognitiivisia testejä.

Tämä merkitsisi luopumista American Psychiatric Associationin julkaisemasta käsikirjasta, joka on ollut 60-vuosien psykiatrisen tutkimuksen perustana.

- DSM on upotettu kiistanalaiseksi useita vuosia. Kriitikot ovat sanoneet, että sillä on sen hyödyllisyyttä, on kääntänyt valituksia, jotka eivät ole todellakin sairauksia, sairauksiin, ja se on ollut lääkealan yritykset vaikuttavat kohtuuttomasti etsivät uusia markkinoita huumeilleen.

On myös esitetty valituksia siitä, että usean häiriön määritelmät ovat laajentuneet liiallinen diagnoosi kuten kaksisuuntainen mielialahäiriö ja Tarkkaavaisuus-ja ylivilkkaushäiriö.

Tieteeseen perustuva diagnoosi

Nyt Insel on sanonut kirjoitusta NIMH: n julkaisema, että hän haluaa siirtyä kokonaan tieteeseen perustuvat diagnoosit ei oireita.

"Toisin kuin iskeemisen sydänsairauden, lymfooman tai AIDS: n määritelmät, DSM-diagnoosit perustuvat yksimielisyyteen kliinisten oireiden klustereista, ei objektiivisiin laboratoriotoimenpiteisiin", Insel sanoo. "Muualla lääketieteessä tämä vastaisi diagnostisten järjestelmien luomista, jotka perustuvat rintakivun luonteeseen tai kuumeen laatuun."

Insel sanoo, että muualla lääketieteessä tällainen oireisiin perustuva diagnoosi hylättiin viimeisen puolen vuosisadan aikana, kun tutkijat ovat oppineet, että oireet yksin osoittavat harvoin parasta hoitovaihtoehtoa.

Biologisesti perustuvan diagnoosin siirtymisen vauhdittamiseksi Insel suosii 18-kuukausi sitten käynnistetyn ohjelman NIMH: ssä käynnistämää lähestymistapaa. Research Domain Criteria -projekti.

Lähestymistapa perustuu ajatukseen, että mielenterveyshäiriöt ovat aivopiirejä sisältäviä biologisia ongelmia, jotka määräävät tietynlaiset kognition, tunteen ja käyttäytymisen mallit. Keskitytään näiden ongelmien hoitoon pikemminkin kuin oireiden toivotaan tarjoavan potilaille paremmat näkymät.

”Emme voi menestyä, jos käytämme DSM kategoriat kultastandardina ”, Insel sanoo. "Siksi NIMH suunnittelee tutkimuksensa uudelleen DSM luokkiin ”, Insel sanoo.

Huomattavat psykiatrit, joihin ottavat yhteyttä New Scientist tukee laajasti Inselin rohkeaa aloitetta. He kuitenkin sanovat, että kun otetaan huomioon Inselin vision toteuttamiseen kuluva aika, diagnoosi ja hoito perustuvat edelleen oireisiin.

Hidas muutos

Insel on tietoinen siitä, että hänen ehdottamansa vie aikaa - todennäköisesti ainakin vuosikymmenen, mutta pitää sitä ensimmäisenä askeleena kohti "tarkkuuslääkettä", jonka hän on sanonut muuttaneen syövän diagnosointia ja hoitoa.

"Se voi mahdollisesti muuttaa peliä, mutta sen on perustuttava luotettavaan taustalla olevaan tieteeseen", sanoo Simon Wessely Lontoon King's Collegen psykiatrian instituutti. "Se on tulevaisuutta, eikä nyt, mutta kaikki, mikä parantaa taudin etiologian ja genetiikan ymmärtämistä, on parempi [kuin oireisiin perustuva diagnoosi]."

Muut mielipiteet

Michael Owen Cardiffin yliopistosta, joka oli psykoosiryhmässä DSM-5, on samaa mieltä. "Tutkimuksen on päästävä irti nykyisten diagnoosiluokkien pakosta", hän sanoo. Mutta kuten Wessely, hän sanoo, että on liian aikaista heittää pois olemassa olevat luokat.

"Nämä ovat uskomattoman monimutkaisia ​​häiriöitä", Owen sanoo. "Neurotieteen ymmärtäminen riittävän syvällisesti ja yksityiskohtaisesti diagnoosiprosessin rakentamiseksi kestää kauan, mutta sillä välin lääkäreiden on vielä tehtävä työnsä."

David Clark Oxfordin yliopistosta sanoo olevansa iloinen siitä, että NIMH rahoittaa tieteellistä diagnoosia kaikissa nykyisissä tautiluokissa. "Potilasetu on kuitenkin todennäköisesti jonkin verran kaukana, ja se on todistettava", hän sanoo.

Erimielisyys todennäköisesti purkautuu yleisemmin seuraavana kuukautena, kun American Psychiatric Association pitää vuosittaisen kokouksensa San Franciscossa DSM-5 käynnistetään virallisesti, ja kesäkuussa Lontoossa, kun Psykiatrian instituutilla on kahden päivän kokous DSM: ssä.