Nykyinen psykiatria, Helmikuu 2018, Jon E. Grant, JD, MD, MPH, professori - Psykiatrian ja käyttäytymisen neurotieteen laitos, Chicagon yliopisto, Pritzkerin lääketieteellinen koulu, Chicago, Illinois
Kompulsiivista seksuaalista käyttäytymistä (CSB), jota kutsutaan myös seksuaaliseksi riippuvuudeksi tai hyperseksuaalisuudeksi, on tunnusomaista toistuvat ja voimakkaat huolenaiheet seksuaalisen fantasian, kehotuksen ja käyttäytymisen suhteen, jotka ovat häiritseviä yksilölle ja / tai johtavat psykososiaaliseen vajaatoimintaan. Yksilöt, joilla on CSB, pitävät usein seksuaalista käyttäytymistään liiallisena, mutta eivät pysty hallitsemaan sitä. CSB voi harjoittaa fantasioita ja kehotuksia käyttäytymisen lisäksi tai sen sijasta, mutta niiden tulee aiheuttaa kliinisesti merkittävää ahdistusta ja häiriötä jokapäiväisessä elämässä, jotta he voivat olla häiriöitä.
Koska CSB: tä arvioitaessa ei ole laajamittaisia, väestöpohjaisia epidemiologisia tutkimuksia, sen todellinen esiintyvyys aikuisten keskuudessa ei ole tiedossa. 204-psykiatristen potilaiden tutkimuksessa todettiin, että 4.4-prosenttiosuus on \ t1 kun taas yliopistopohjaisessa tutkimuksessa arvioitiin, että CSB: n esiintyvyys oli noin 2%.2 Toiset ovat arvioineet, että esiintyvyys on välillä 3% ja 6% aikuisista Yhdysvalloissa,3,4 miehillä, jotka muodostavat enemmistön (≥80%) sairastuneista henkilöistä.5
CSB kehittyy yleensä myöhäisen nuoruuden / varhaisen aikuisikauden aikana, ja useimmat hoitoon osallistuvat ovat miehiä.5 Mood-tilat, mukaan lukien masennus, onnellisuus ja yksinäisyys, voivat laukaista CSB: n.6 Monet henkilöt raportoivat dissosiaatio-tunteista samalla kun he osallistuvat CSB: hen liittyviin käyttäytymiseen, kun taas toiset kertovat tunteensa olevan tärkeitä, voimakkaita, innostuneita tai tyytyväisiä.
Miksi CSB on vaikea diagnosoida
Vaikka CSB voi olla yleinen, se menee yleensä diagnosoimatta. Tätä mahdollisesti ongelmallista käyttäytymistä ei usein diagnosoida, koska:
- Häpeä ja salaisuus. Hämmennys ja häpeä, jotka ovat olennaisia CSB: lle, näyttävät osittain selittävän, miksi harvat potilaat vapaaehtoisesti antavat tietoja tästä käyttäytymisestä, ellei sitä erikseen pyydetä.1
- Potilaiden tiedon puute. Potilaat eivät useinkaan tiedä, että heidän käyttäytymistään voidaan hoitaa onnistuneesti.
- Clinician tiedon puute. CSB: ssä on vain vähän terveydenhuollon ammattilaisia. CSB: n tunnustamisen puute saattaa johtua myös siitä, että ymmärryksemme on rajoitettu seksuaalisen normaalien rajoihin. Lisäksi CSB: n luokittelu on epäselvä eikä sitä ole sovittu (Laatikko7-9) ja moraaliset tuomiot ovat usein mukana seksuaalisen käyttäytymisen ymmärtämisessä.10
Pakollisen seksuaalisen käyttäytymisen luokittelu
[Laatikko] Pakollisen seksuaalisen käyttäytymisen luokitteluun on ehdotettu erilaisia ehdotuksia. Se voi liittyä pakko-oireiseen häiriöön (OCD), joka muodostaa ”pakko-oireisen spektrin” mielialahäiriöihin (”affektiivinen spektrin häiriö”).7,8; tai oireena suhteiden ongelmista, läheisyydestä ja itsetuntoa. CSB: n ryhmittäminen joko pakko-oireiseen tai affektiiviseen spektriin perustuu oireiden samankaltaisuuteen, samankaltaisiin sairauksiin, perheen historiaan ja hoitovasteisiin. Samoin kuin OCD-potilailla, CSB-potilaat kertovat toistuvista ajatuksista ja käyttäytymisestä. Toisin kuin OCD, CSB: n seksuaalinen käyttäytyminen on miellyttävää, ja usein sitä ohjaavat cravings tai tung. Näiden kuvausten perusteella CSB voi myös jakaa aineen käytön häiriöitä, ja se on luonut seksuaalisen käyttäytymisen teorian riippuvuudeksi. On vielä paljon keskustelua siitä, miten parhaiten ymmärrettäisiin tätä oireiden ja käyttäytymisen klusteria - erillisenä häiriönä tai taustalla olevan ongelman oireena. DSM-5 ei löytänyt riittävästi syytä osoittaa seksuaalista riippuvuutta psykiatriseksi häiriöksi.9
Ei ole yksimielisyyttä diagnostisista kriteereistä
CSB: n tarkka diagnosointi on vaikeaa, koska häiriön diagnostisista kriteereistä ei ole yksimielisyyttä. Christenson et ai11 kehitti CSP: lle varhaisen kriteerin osana laajempaa impulssikontrollihäiriöiden tutkimusta. He käyttivät seuraavia 2-kriteerejä CSB: n diagnosoimiseksi: (1) liiallinen tai hallitsematon seksuaalinen käyttäytyminen tai seksuaaliset ajatukset / kehotukset harjoittaa käyttäytymistä, ja (2) nämä käyttäytymiset tai ajatukset / painotukset johtavat merkittävään ahdistukseen, sosiaaliseen tai ammatilliseen vajaatoimintaan tai oikeudellisia ja taloudellisia seurauksia.11,12
DSM-5-tarkistusprosessin aikana ehdotettiin toista lähestymistapaa diagnostisiin kriteereihin hyperseksuaalisuushäiriölle. Ehdotetun hyperseksuaalisuuden kriteerien mukaan henkilö täyttäisi diagnoosin, jos seuraavien henkilöiden ≥3 hyväksyttiin 6-kuukauden aikana: (a) seksuaalisen fantasian, kehotuksen tai käyttäytymisen kuluttama aika häiritsee toistuvasti muita tärkeitä (ei-seksuaalisia) ) tavoitteet, toimet ja velvoitteet; (b) toistuvasti harjoittaa seksuaalista fantasiaa, kehotuksia tai käyttäytymistä dysfooristen mielialaolosuhteiden vuoksi; (c) toistuvasti harjoittaa seksuaalista fantasiaa, kehotuksia tai käyttäytymistä stressaavaa elämäntapahtumaa vastaan; (d) toistuvat mutta epäonnistuneet ponnistelut näiden seksuaalisten fantasioiden, kehotusten tai käyttäytymisen hallitsemiseksi tai vähentämiseksi merkittävästi; ja (e) toistuvasti harjoittaa seksuaalista käyttäytymistä ottamatta huomioon fyysisen tai emotionaalisen vahingon vaaraa itselleen tai muille.9
Nämä 2-ehdotetut diagnoositavat ovat hieman samanlaisia. Molemmat viittaavat siihen, että keskeiset ongelmat liittyvät seksuaaliseen kannustamiseen tai käyttäytymiseen, jota on vaikea hallita ja jotka johtavat psykososiaaliseen toimintahäiriöön. Kriteerien erot voivat kuitenkin johtaa erilaisiin CSB-diagnoosinopeuksiin; sen vuoksi lisätutkimuksessa on määritettävä, mikä diagnostinen lähestymistapa heijastaa CSB: n taustalla olevaa neurobiologiaa.
Vältä väärää diagnoosia
Ennen CSB: n diagnoosin tekemistä on tärkeää, että lääkärit harkitsevat, ovatko he stigmatisoivia "negatiivisia seurauksia", ahdistusta tai sosiaalista heikkenemistä tietyn seksuaalisen käyttäytymisen suhteen. Lisäksi meidän on varmistettava, että emme pidä sukupuolta eri normeja kuin muut käyttäytymiset (esimerkiksi elämässä on monia asioita, jotka johtavat kielteisiin seurauksiin ja jotka eivät kuitenkaan luokitella mielenterveyshäiriöiksi, kuten hemmotteluun) vähemmän terveellisiä ruokavalintoja). Lisäksi liiallinen seksuaalinen käyttäytyminen saattaa liittyä LGBTQ-yksilöiden normaaliin lähtöprosessiin, kumppanisuhteisiin tai seksuaaliseen / sukupuoli-identiteettiin. Siksi käyttäytymistä on arvioitava näiden psykososiaalisten ympäristötekijöiden yhteydessä.
Eri diagnoosi
Eri psykiatriset häiriöt voivat myös sisältää liiallista seksuaalista käyttäytymistä osana kliinistä esitystään, ja on tärkeää erottaa tämä käyttäytyminen CSB: stä.
Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Liiallinen seksuaalinen käyttäytyminen voi tapahtua osana kaksisuuntaisen mielialahäiriön maania. Jos ongelmallinen seksuaalinen käyttäytyminen ilmenee myös silloin, kun henkilön mieliala on vakaa, yksilöllä voi olla CSB ja kaksisuuntainen mielialahäiriö. Tämä ero on tärkeä, koska kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito on usein erilainen CSB: ssä, koska antikonvulsanteilla on vain tapaustiedot, jotka osoittavat niiden käytön CSB: ssä.
Aineiden väärinkäyttö. Liiallinen seksuaalinen käyttäytyminen voi tapahtua, kun henkilö käyttää väärin aineita, erityisesti stimulantteja, kuten kokaiini ja amfetamiinit.13 Jos seksuaalinen käyttäytyminen ei tapahdu, kun henkilö ei käytä huumeita, sopiva diagnoosi ei todennäköisesti olisi CSB.
Pakko-oireinen häiriö (OCD). OCD: t, joilla on OCD, ovat usein huolissaan seksuaalisista teemoista ja tuntevat, että he ajattelevat sukupuoleen liikaa.14 Vaikka OCD-potilaat saattavat olla huolissaan sukupuoli-ajatuksista, keskeinen ero on siinä, että CSB: n raportit tuntevat innoissaan näistä ajatuksista ja saavat iloa käyttäytymisestä, kun taas OCD: n seksuaaliset ajatukset koetaan epämiellyttäviksi.
muut häiriöt jotka voivat aiheuttaa hyperseksuaalista käyttäytymistä, ovat neurokognitiiviset häiriöt, huomio-alijäämän / hyperaktiivisuuden häiriöt, autismin taajuushäiriöt ja masennusoireet.
Lääkkeiden haittavaikutukset. On tärkeää kysyä potilaalta, onko hän kehittänyt CSB: n lääkityksen aloittamisen jälkeen. Tietyt lääkkeet (esim. Parkinsonin taudin tai levottomien jalkojen oireyhtymän hoitoon tarkoitetut lääkkeet tai masennuksen tai psykoosin hoitoon tarkoitetut aripipratsolit) saattavat aiheuttaa potilaille ongelmallisen seksuaalisen käyttäytymisen.15,16 Jos seksuaalinen käyttäytyminen pienenee tai pysähtyy, kun lääkitysannos pienenee tai lääkitys lopetetaan, CSB: n diagnoosi ei olisi tarkoituksenmukaista.
Comorbidity on yleinen
Tutkimusten mukaan noin puolet CSB: n aikuisista täyttää vähintään 1in muun psykiatrisen häiriön kriteerit, kuten mieliala, ahdistuneisuus, aineen käyttö, impulssien hallinta tai persoonallisuuden häiriöt. Tutkimuksessa, jossa tutkittiin miehiä, joilla oli CSB (N = 103), havaittiin, että 71% vastasi mielialahäiriön kriteereitä, 40% ahdistuneisuushäiriöön, 41% aineen käyttöhäiriöön ja 24% impulssikontrollihäiriöön, kuten uhkapelihäiriöön.17 Siksi CSP: n hoitamiseksi lääkärit saattavat joutua keskittymään siihen, miten ja missä määrin nämä samanaikaisesti esiintyvät sairaudet johtavat seksuaaliseen käyttäytymiseen.
Samanaikaisesti esiintyvät sairaudet ovat yleisiä myös henkilöillä, joilla on CSB. Lääketieteellisiä huolenaiheita voivat olla ei-toivottu raskaus, sukupuolitaudit ja HIV / AIDS. Siksi psykiatristen sairauksien hoito ja seksuaaliterveydenhuollon tarjoaminen, johon viitataan perushoidon asiantuntijoille, ovat usein osa CSB-hoitoa.
Neuroiming ja kognitio
Yhdessä kuvantamistutkimuksessa, jossa verrattiin osallistujia ja ilman CSB: tä, havaittiin, että CSB: n osallistujilla oli korkeampi aktiivisuus ventral striatumissa, anteriorinen cingulate-kuori ja amygdala suhteessa kontrolleihin kurssireaktiivisuuden funktionaalisen MRI-tehtävän aikana.18 Nämä havainnot osoittavat huomattavia yhtäläisyyksiä lääkeaineiden riippuvaisuuksiin nähden havaittuihin aktivoitumismalleihin, kun niitä arvioidaan käyttämällä huumeiden himo-paradigmeja. Lisä neuromuodostutkimuksessa, jossa arvioitiin hyperseksuaalisuutta potilaita, jotka käyttivät diffuusiotensorikuvausta, todettiin, että diffuusisuus eturintamassa olevalla valkoisen aineen pitoisuudella korkeammassa etuosassa oli suurempi potilailla, joilla oli CSP.18Tässä tutkimuksessa kävi myös ilmi, että havaitun diffuusion ja havaitun diffuusion välillä oli negatiivinen korrelaatio CSB-oireiden, kuten kehotusten tai käyttäytymistiheyden, yleisen vakavuusarvon välillä.
Kognitioiden osalta CSB: n nuorten aikuisten alustava arviointi terveistä verrokkeihin verrattuna ei löytänyt yhtään eroa ryhmien välillä useissa tehtävissä, vaikka aiemmin mainitussa diffuusio-tensor-kuvantamistutkimuksessa todettiin kohonneen impulsiivisuuden CSB: ssä.18
Lähestymistapa hoitoon
Useimmat CSB: n ihmiset eivät halua mainita sitä terveydenhuollon tarjoajilleen, ja useimmat lääkärit ovat yleensä epämiellyttäviä keskustelemaan seksistä heidän potilaidensa kanssa osittain koulutuksen puutteen vuoksi.19 Potilaat tuovat aiheen todennäköisemmin esiin, kun he saavat hoitoa ahdistuneisuudesta, masennuksesta tai päihteiden väärinkäytöstä. Siksi lääkäreiden on otettava huomioon, että seksuaalinen käyttäytyminen saattaa liittyä selviytymismekanismiin, ahdistuneeseen lopputulokseen tai näihin potilaisiin liittyvään sairauteen.
Farmakologinen hoito
Todisteet CSB: n farmakologisesta hoidosta koostuvat pääasiassa pienistä, avoimista tutkimuksista, tapaussarjoista tai retrospektiivisista analyyseistä, lukuun ottamatta 1-kaksoissokkoutettua, lumekontrolloitua tutkimusta. Näiden todisteiden perusteella voi olla useita farmakologisia hoitovaihtoehtoja potilaille, joilla on CSP; FB-hyväksyttyjä lääkkeitä ei kuitenkaan ole saatavilla CSB: lle.
Masennuslääkkeet. Yksi CSB: n farmakologisen hoidon perusteellisesti dokumentoiduista luokista on selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Useat retrospektiiviset analyysit ja tapaussarjat ovat raportoineet SSRI-lääkkeiden yleisestä tehosta CSB-oireiden vähentämisessä.20-23 Citalopraami, ainoa hoito CSB: lle, jota on arvioitu käyttämällä kaksoissokkoutettua, lumekontrolloitua menetelmää, liittyi merkittäviin CSB-oireiden vähenemiseen, mukaan lukien seksuaalinen halu / ajaminen, itsetyydytystaajuus ja pornografinen käyttö.24
SSRI-lääkkeiden lisäksi useissa muissa tapausraporteissa on todettu, että muut masennuslääkkeiden luokat, kuten serotoniini- noradrenaliinin takaisinoton estäjät ja trisykliset masennuslääkkeet tai stimulantit, voivat olla hyödyllisiä hoidettaessa CSB: tä.25 Useat tapaustiedot ovat osoittaneet CSB-oireiden merkittävän paranemisen klomipramiinin avulla.22 Nefatsodonin retrospektiivinen tutkimus on myös osoittanut, että se voi olla mahdollisuus hoitaa CSB. Potilaat ilmoittivat, että nefatsodonia käytettäessä seksuaalisten pakkomielle / pakko-oireiden esiintyvyys on vähentynyt huomattavasti, eikä raportoitu merkittäviä seksuaalisia haittavaikutuksia.26 Yksi merkkiversio nefatsodonia, Serzone, liittyi harvinaisiin, mutta vakaviin maksaongelmiin, ja se poistettiin USA: n markkinoilta 2004issa.
Vaikka jotkin alkuperäiset todisteet masennuslääkkeiden käytöstä, erityisesti SSRI: t, CSB: n hoidossa ovat osoittaneet, että nämä lääkkeet voivat olla mahdollisesti hyödyllisiä, havainnot eivät ole kovinkaan ratkaisevia, vain 1-kontrolloidussa tutkimuksessa ja vain yksittäisissä tapauksissa kertomuksia monista tutkituista lääkkeistä.
Niotreksoni, opioidiantagonisti, on saanut tukea saatavilla olevista tapauksista, avoimista tutkimuksista ja retrospektiivisista analyyseistä.17,27 Vaikka todisteet naltreksonin käytöstä CSB: ssä rajoittuvat tapausraportteihin ja retrospektiivisiin analyyseihin, tulokset ovat olleet positiivisia. Naltreksoni on osoittanut huomattavaa CSB-oireiden vakavuuden vähenemistä, kun sitä käytetään monoterapiana ja kun sitä käytetään yhdessä muiden hoitojen kanssa.
Antikonvulsantit. Useat tapausraportit ovat ehdottaneet, että tietyt kouristuslääkkeet voivat olla hyödyllisiä CSB: n hoidossa. Topiramaatti voi olla erityisen hyödyllinen vaihtoehto.28 Muita antikonvulsantteja, joista on hyötyä CSB: lle, ovat esimerkiksi valproiinihappo, lamotrigiini ja levetirasetaami.18
Psykoterapia
CSB: n tietyntyyppisiä psykoterapiaa tukevia todisteita on rajoitettu ja se perustuu suurelta osin valvomattomiin tutkimuksiin ja tapauskertomuksiin.
Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) on yksi yleisimmistä CSB: n psykoterapeuttisista vaihtoehdoista. Useat kontrolloimattomat tutkimukset ja tapausraportit ovat havainneet, että CBT on hyödyllinen CSB: lle, vaikka menetelmät ovat vaihdelleet.
Useissa tapauksissa havaittiin, että CBT: n yhdistäminen motivoivaan haastatteluun liittyi seksuaalisen käyttäytymisen huomattavaan vähenemiseen, kuten seksuaalisten kumppaneiden taajuuteen ja työaikana verkossa käytettyyn aikaan.29,30 CBT: n on myös osoitettu olevan tehokas CSB: lle.31
Hyväksyntä- ja sitoutumisterapia (ACT) on saanut jonkin verran alkutukea: yksi hallitsematon tutkimus ja yksi kontrolloitu tutkimus.32,33 Kontrolloidussa tutkimuksessa käytettiin yksittäisen ACT: n 12-istuntoja odotusluetteloon verrattuna.32CSN-oireiden paranemista jatkettiin 3-kuukausina. Ongelmaisen Internet-pornografian käytön yleinen väheneminen ilmoitettiin 92-prosenttina välittömästi tutkimuksen päätyttyä ja 86% 3-kuukausien jälkeen.
Avioliitto- / parisuhdehoitoa on käytetty menestyksekkäästi useissa tapaussarjoissa ja tapausraporteissa, vaikka missään tutkimuksessa ei ole arvioitu sen tehokkuutta CSB: n hoidossa satunnaistetun protokollan avulla. Yhdessä tapausraportissa tutkija havaitsi, että osallistuminen siviiliseksihoitoon aiheutti merkittäviä parannuksia vuoden ja 1 istunnon aikana.34
Bottom Line
Rajoitetut tutkimukset ja standardoitujen kriteerien puuttuminen saattavat pakottaa seksuaalisen käyttäytymisen (CSB) haastamaan asianmukaisesti diagnosoida ja hoitaa. Alustavat tiedot osoittavat, että tietyt masennuslääkkeet ja psykoterapeuttiset hoidot voivat vähentää CSB: n oireita.
Liittyvät resurssit
Carnes PJ. Varjoista: seksuaalisen riippuvuuden ymmärtäminen. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Huumeiden tuotenimet
Aripipratsoli • Abilifioi
Sitalopraami • Celexa
Klomipramiini • Anafranili
Lamotrigiini • Lamictal
Levetirasetaami • Keppra
Naltreksoni • Revia
Topiramaatti • Topamax
Valproiinihappo • Valproiinihappo