Institut national de la santé mentale (NIMH): DSM est imparfait et obsolète.

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Transformer le diagnostic

By Thomas Insel on 29 avril 2013

Dans quelques semaines, l’American Psychiatric Association publiera sa nouvelle édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5). Ce volume modifie plusieurs catégories de diagnostics actuels, des troubles du spectre autistique aux troubles de l'humeur. Bien que bon nombre de ces modifications aient été controversées, le produit final consiste essentiellement en des modifications modestes de l'édition précédente, sur la base de nouvelles connaissances découlant des recherches effectuées depuis 1990, au moment de la publication du DSM-IV. Parfois, cette recherche recommandait de nouvelles catégories (par exemple, un trouble de la dérégulation de l'humeur) ou de supprimer les catégories précédentes (par exemple, le syndrome d'Asperger).1

Comme dans toutes les éditions précédentes, ce nouveau manuel a pour objectif de fournir un langage commun pour décrire la psychopathologie. Bien que DSM ait été décrit comme une «Bible» pour le champ, il s’agit au mieux d’un dictionnaire, qui crée un ensemble d’étiquettes et définit chacune d’elles. La force de chacune des éditions de DSM réside dans sa «fiabilité» - chaque édition a permis aux cliniciens d’utiliser les mêmes termes de la même manière. La faiblesse est son manque de validité. Contrairement à nos définitions de cardiopathie ischémique, de lymphome ou de sida, les diagnostics DSM sont basés sur un consensus sur des grappes de symptômes cliniques, et non sur une mesure de laboratoire objective.

Dans le reste de la médecine, cela équivaudrait à créer des systèmes de diagnostic basés sur la nature de la douleur thoracique ou la qualité de la fièvre. En effet, le diagnostic basé sur les symptômes, autrefois courant dans d'autres domaines de la médecine, a été largement remplacé au cours du dernier demi-siècle, car nous avons compris que les symptômes seuls indiquent rarement le meilleur choix de traitement.

Les patients souffrant de troubles mentaux méritent mieux.

NIMH a lancé le Critères du domaine de recherche (RDoC) projet visant à transformer le diagnostic en incorporant la génétique, l’imagerie, les sciences cognitives et d’autres niveaux d’information afin de jeter les bases d’un nouveau système de classification. Au cours d'une série d'ateliers au cours des derniers mois 18, nous avons tenté de définir plusieurs catégories principales pour une nouvelle nosologie (voir ci-dessous). Cette approche a commencé avec plusieurs hypothèses:

  • Une approche diagnostique basée sur la biologie ainsi que sur les symptômes ne doit pas être limitée par les catégories actuelles du DSM,
  • Les troubles mentaux sont des troubles biologiques impliquant des circuits cérébraux qui impliquent des domaines spécifiques de la cognition, des émotions ou du comportement.
  • Chaque niveau d'analyse doit être compris dans une dimension de fonction,
  • La cartographie des aspects cognitifs, des circuits et génétiques des troubles mentaux permettra d’obtenir de nouvelles et meilleures cibles de traitement.

Il est immédiatement apparu que nous ne pouvions pas concevoir un système basé sur des biomarqueurs ou une performance cognitive, car nous manquions de données. En ce sens, RDoC est un cadre pour la collecte des données nécessaires à une nouvelle nosologie. Mais il est essentiel de réaliser que nous ne pouvons pas réussir si nous utilisons les catégories DSM comme «étalon or».2 Le système de diagnostic doit être basé sur les données de recherche émergentes, et non sur les catégories actuelles basées sur les symptômes. Imaginez que les électrocardiogrammes ne soient pas utiles, car de nombreux patients souffrant de douleurs à la poitrine ne présentaient pas de modifications de l'électrocardiogramme. C’est ce que nous faisons depuis des décennies lorsque nous rejetons un biomarqueur parce qu’il ne détecte pas de catégorie de DSM. Nous devons commencer à collecter les données génétiques, d'imagerie, physiologiques et cognitives pour voir comment toutes les données - pas seulement les symptômes - sont regroupées et comment ces groupes sont liés à la réponse au traitement.

C’est pourquoi le NIMH réorientera ses recherches des catégories DSM.

À l'avenir, nous soutiendrons des projets de recherche qui examinent les catégories actuelles - ou subdivisent les catégories actuelles - pour commencer à développer un meilleur système. Qu'est-ce que cela signifie pour les candidats? Les essais cliniques pourraient étudier tous les patients dans une clinique de l'humeur plutôt que ceux répondant à des critères stricts de trouble dépressif majeur. Les études des biomarqueurs de la «dépression» pourraient commencer par examiner de nombreux troubles avec anhédonie ou biais d'évaluation émotionnelle ou retard psychomoteur pour comprendre les circuits sous-jacents à ces symptômes. Qu'est-ce que cela signifie pour les patients? Nous nous engageons à proposer de nouveaux et meilleurs traitements, mais nous pensons que cela ne se produira qu'en développant un système de diagnostic plus précis. La meilleure raison de développer le RDoC est de rechercher de meilleurs résultats.

RDoC, pour l'instant, est un cadre de recherche, pas un outil clinique. C'est un projet d'une décennie qui ne fait que commencer. De nombreux chercheurs du NIMH, déjà stressés par les coupes budgétaires et la concurrence acharnée pour le financement de la recherche, ne se réjouiront pas de ce changement. Certains verront la RDoC comme un exercice académique séparé de la pratique clinique. Mais les patients et les familles devraient accueillir ce changement comme un premier pas vers «Médecine de précision, "Le mouvement qui a transformé le diagnostic et le traitement du cancer. RDoC n'est rien de moins qu'un plan visant à transformer la pratique clinique en apportant une nouvelle génération de recherche afin d'informer la manière dont nous diagnostiquons et traitons les troubles mentaux. Comme l'ont récemment conclu deux éminents généticiens psychiatriques: «À la fin du 19e siècle, il était logique d'utiliser une approche diagnostique simple offrant une validité pronostique raisonnable. Au début du 21st siècle, nous devons viser plus haut. »3

Les principaux domaines de recherche RDoC:

Systèmes de valence négatifs
Systèmes de valence positifs
Systèmes cognitifs
Systèmes pour processus sociaux
Systèmes d'éveil / de modulation

Bibliographie

 1 Santé mentale: sur le spectre. Adam D. Nature. 2013 avr. 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Pas de résumé disponible. PMID: 23619674

 2 Pourquoi a-t-il fallu si longtemps à la psychiatrie biologique pour mettre au point des tests cliniques et quoi faire à ce sujet? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Psychiatrie Mol. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 La dichotomie kraépélinienne - aller, aller… mais toujours pas disparu. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 février; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTICLE: La psychiatrie divisée en tant que `` bible '' de la santé mentale dénoncée

Éditorial invité: "Un manuel ne devrait pas dicter la recherche en santé mentale aux États-Unis»Par Allen Frances

Le plus grand institut de recherche en santé mentale au monde abandonne la nouvelle version de la «bible» de la psychiatrie - le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, remettre en question sa validité et affirmant que «les patients souffrant de troubles mentaux méritent mieux». Cette bombe survient quelques semaines à peine avant la publication de la cinquième révision du manuel, appelée DSM-5.

Le 29 avril, Thomas Insel, directeur de l'Institut national américain de la santé mentale (NIMH), a plaidé pour un abandon majeur de la catégorisation des maladies telles que le trouble bipolaire et la schizophrénie en fonction des symptômes d'une personne. Au lieu de cela, Insel veut que les troubles mentaux être diagnostiqué plus objectivement en utilisant la génétique, des analyses du cerveau montrant des schémas d'activité et des tests cognitifs anormaux.

Cela signifierait l'abandon du manuel publié par l'American Psychiatric Association, qui a été le pilier de la recherche en psychiatrie pendant les années 60.

La DSM a été impliqué dans la controverse pendant un certain nombre d'années. Les critiques ont dit qu'il a survécu à son utilité, a transformé des maladies qui ne sont pas vraiment des maladies en conditions médicales et a été indûment influencé par les sociétés pharmaceutiques à la recherche de nouveaux marchés pour leurs médicaments.

On s’est également plaint du fait que les définitions élargies de plusieurs troubles ont conduit à sur-diagnostic des conditions tel que trouble bipolaire et déficit de l'attention avec hyperactivité.

Diagnostic basé sur la science

Maintenant, Insel a dit dans un billet de blog publié par le NIMH qu'il veut un changement complet à diagnostics basés sur la science pas de symptômes.

«Contrairement à nos définitions de la cardiopathie ischémique, du lymphome ou du sida, les diagnostics du DSM sont basés sur un consensus sur des groupes de symptômes cliniques, et non sur une mesure de laboratoire objective», déclare Insel. «Dans le reste de la médecine, cela équivaudrait à créer des systèmes de diagnostic basés sur la nature de la douleur thoracique ou la qualité de la fièvre.»

Insel affirme qu'ailleurs dans la médecine, ce type de diagnostic fondé sur les symptômes a été abandonné au cours des cinquante dernières années, les scientifiques ayant appris que les symptômes seuls indiquent rarement le meilleur choix de traitement.

Pour accélérer le passage au diagnostic biologique, Insel est favorable à une approche concrétisée par un programme lancé il y a quelques mois par 18 au NIMH, appelé le Projet Critères du domaine de recherche.

L'approche est basée sur l'idée que les troubles mentaux sont des problèmes biologiques impliquant des circuits cérébraux qui dictent des schémas spécifiques de cognition, d'émotion et de comportement. En nous concentrant sur le traitement de ces problèmes plutôt que sur les symptômes, on espère offrir de meilleures perspectives aux patients.

«Nous ne pouvons pas réussir si nous utilisons DSM catégories comme l'étalon-or », déclare Insel. «C'est pourquoi le NIMH réorientera ses recherches loin de DSM catégories », déclare Insel.

Des psychiatres renommés contactés par New Scientist soutiennent largement l'initiative audacieuse d'Insel. Cependant, ils disent qu'étant donné le temps qu'il faudra pour réaliser la vision d'Insel, le diagnostic et le traitement continueront d'être basés sur les symptômes.

Un changement lent

Insel est conscient que ce qu'il suggère prendra du temps - probablement au moins une décennie, mais le voit comme le premier pas vers la «médecine de précision» qui, selon lui, a transformé le diagnostic et le traitement du cancer.

«Cela peut changer la donne, mais doit être basé sur une science sous-jacente fiable», déclare Simon Wessely de l'Institut de psychiatrie du King's College de Londres. «C'est pour l'avenir, plutôt que pour le moment, mais tout ce qui améliore la compréhension de l'étiologie et de la génétique de la maladie sera meilleur [que le diagnostic basé sur les symptômes].»

Autres opinions

Michael Owen de l’Université de Cardiff, qui faisait partie du groupe de travail sur la psychose pour DSM-5, est d'accord. «La recherche doit sortir du carcan des catégories de diagnostic actuelles», dit-il. Mais comme Wessely, il dit qu'il est trop tôt pour jeter les catégories existantes.

«Ce sont des troubles incroyablement compliqués», dit Owen. «Comprendre les neurosciences de manière suffisamment approfondie et détaillée pour élaborer un processus de diagnostic prendra beaucoup de temps, mais entre-temps, les cliniciens doivent encore faire leur travail.»

David Clark de l'Université d'Oxford se dit ravi que le NIMH finance le diagnostic scientifique dans les catégories de maladies actuelles. «Cependant, les avantages pour les patients sont probablement loin d'être atteints et devront être prouvés», dit-il.

La controverse éclatera probablement plus publiquement au cours du mois à venir lorsque la American Psychiatric Association tient sa réunion annuelle à San Francisco, où DSM-5 sera officiellement lancé et en juin à Londres, lorsque l’Institute of Psychiatry tiendra une réunion de deux jours sur le DSM.