American Society for Addiction Medicine: Définition de la toxicomanie - Version longue. (2011)

ASAM

COMMENTAIRES : La nouvelle définition de l’addiction proposée par l’ASAM (août 2011) met fin au débat sur l’existence des addictions comportementales, notamment l’addiction au sexe et à la pornographie. Cette nouvelle définition, qui inclut les addictions comportementales telles que la dépendance alimentaire, aux jeux d’argent et au sexe, affirme sans équivoque que ces addictions impliquent des altérations cérébrales et des circuits neuronaux similaires à ceux des toxicomanies. Nous estimons que l’addiction à la pornographie sur Internet ne devrait pas être classée dans la catégorie des addictions sexuelles. La plupart des hommes devenus dépendants à la pornographie ne seraient jamais devenus dépendants au sexe s’ils avaient vécu avant l’avènement d’Internet. (Les références à des addictions comportementales spécifiques sont en italique.)

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 Deux articles de YBOP de 2011:

La fin du DSM :

Déclaration de politique publique: Définition de la dépendance (version longue)

La dépendance est une maladie primaire et chronique qui affecte les circuits cérébraux de la récompense, de la motivation, de la mémoire et les circuits neuronaux associés. Elle perturbe la neurotransmission et les interactions au sein des structures de récompense du cerveau, notamment le noyau accumbens, le cortex cingulaire antérieur, le cerveau antérieur basal et l'amygdale. Les hiérarchies motivationnelles s'en trouvent altérées et les comportements addictifs, qui peuvent inclure ou non la consommation d'alcool et d'autres drogues, se substituent aux comportements sains et d'autosoins. La dépendance affecte également la neurotransmission et les interactions entre les circuits corticaux et hippocampiques et les structures de récompense cérébrales. Ainsi, le souvenir d'expositions antérieures à des récompenses ( comme la nourriture, le sexe, l'alcool et d'autres drogues) induit une réponse biologique et comportementale aux stimuli externes, déclenchant à son tour des envies irrésistibles et/ou l'adoption de comportements addictifs.

La neurobiologie de la dépendance englobe plus que la neurochimie de la récompense. (1) Le cortex frontal du cerveau et les connexions sous-jacentes de la substance blanche entre le cortex frontal et les circuits de récompense, de motivation et de mémoire sont fondamentaux dans les manifestations du contrôle des impulsions altéré, du jugement altéré et la recherche dysfonctionnelle de récompenses (qui est souvent ressentie par la personne affectée comme un désir «d'être normal») observée dans la toxicomanie - malgré les conséquences néfastes cumulatives de la consommation de substances et d'autres comportements addictifs.

Les lobes frontaux sont importants pour inhiber l'impulsivité et pour aider les individus à retarder de manière appropriée la gratification. Lorsque les personnes toxicomanes manifestent des problèmes pour différer la gratification, il existe un locus neurologique de ces problèmes dans le cortex frontal. La morphologie, la connectivité et le fonctionnement du lobe frontal sont toujours en cours de maturation pendant l'adolescence et le jeune âge adulte, et l'exposition précoce à la consommation de substances est un autre facteur important dans le développement de la dépendance. De nombreux neuroscientifiques pensent que la morphologie du développement est la base qui fait de l'exposition précoce aux substances un facteur si important.

Les facteurs génétiques représentent environ la moitié de la probabilité qu'un individu développe une dépendance. Les facteurs environnementaux interagissent avec la biologie de la personne et affectent l'influence des facteurs génétiques. Les résiliences acquises par la personne (par le biais de la parentalité ou d’expériences ultérieures) peuvent influer sur la mesure dans laquelle les prédispositions génétiques conduisent à des manifestations comportementales ou autres de la dépendance. La culture joue également un rôle dans l'actualisation de la dépendance chez les personnes biologiquement vulnérables au développement de la dépendance.

Parmi les autres facteurs pouvant contribuer à l'apparition de la dépendance, entraînant ses manifestations bio-psycho-socio-spirituelles caractéristiques, figurent:

une. La présence d’un déficit biologique sous-jacent dans la fonction des circuits de récompense, de sorte que les médicaments et les comportements qui améliorent la fonction de récompense sont préférés et recherchés comme renforçateurs;

b. L'engagement répété dans la consommation de drogue ou d'autres comportements provoquant une dépendance, provoquant une neuroadaptation dans les circuits de motivation conduisant à un contrôle altéré du contrôle de la consommation de drogue ou de la participation à des comportements addictifs;

c. Distorsions cognitives et affectives qui altèrent les perceptions et compromettent la capacité de gérer les sentiments, entraînant une tromperie significative;

ré. Perturbation des soutiens sociaux sains et problèmes dans les relations interpersonnelles qui ont une incidence sur le développement ou l’impact de la résilience;

e. L'exposition à des traumatismes ou à des facteurs de stress qui submergent les capacités d'adaptation d'une personne;

F. Distorsion du sens, du but et des valeurs qui guident les attitudes, les pensées et les comportements;

g. Distorsions dans la connexion d'une personne avec soi-même, avec les autres et avec le transcendant (désigné sous le nom de Dieu par plusieurs, la Puissance supérieure par des groupes d'étapes 12, ou une conscience supérieure par d'autres); et

h. La présence de troubles psychiatriques concomitants chez les personnes qui se droguent ou qui développent une dépendance.

La dépendance est caractérisée par ABCDE (voir #2 ci-dessous):

une. Incapacité à s'abstenir de manière constante;

b. Dépréciation du contrôle comportemental;

c. Envie; ou augmentation de la «faim» de drogues ou d'expériences enrichissantes;

ré. Reconnaissance réduite de problèmes importants de comportement et de relations interpersonnelles; et

e. Une réponse émotionnelle dysfonctionnelle.

Le pouvoir des signaux externes de déclencher l’état de manque et la consommation de drogues, ainsi que d’augmenter la fréquence d’implication dans d’autres comportements potentiellement addictifs, est également une caractéristique de la dépendance, l’hippocampe étant un élément important dans la mémoire des expériences euphoriques ou dysphoriques antérieures. l’amygdale joue un rôle important dans la motivation et se concentre sur la sélection des comportements associés à ces expériences passées.

Bien que certains pensent que la différence entre les personnes dépendantes et celles qui ne le sont pas réside dans la quantité ou la fréquence de la consommation d'alcool ou de drogues, l'adoption de comportements addictifs (comme le jeu ou les dépenses excessives) (3), ou l'exposition à d'autres récompenses externes (comme la nourriture ou le sexe), un aspect caractéristique de la dépendance est la manière qualitative dont l'individu réagit à ces expositions, aux facteurs de stress et aux stimuli environnementaux. Un aspect particulièrement pathologique de la manière dont les personnes dépendantes recherchent la consommation de substances ou les récompenses externes est la persistance de la préoccupation, de l'obsession et/ou de la recherche de ces récompenses (par exemple, la consommation d'alcool et d'autres drogues) malgré l'accumulation de conséquences néfastes. Ces manifestations peuvent survenir de manière compulsive ou impulsive, reflétant une perte de contrôle.

Un risque persistant et / ou une récurrence de rechute, après des périodes d'abstinence, est une autre caractéristique fondamentale de la dépendance. Cela peut être provoqué par l'exposition à des substances et des comportements valorisants, par l'exposition à des signaux environnementaux à utiliser et par l'exposition à des facteurs de stress émotionnels qui déclenchent une activité accrue dans les circuits de stress cérébral. (4)

Dans le domaine de la toxicomanie, le fonctionnement de l’exécutif est fortement altéré, ce qui se traduit par des problèmes de perception, d’apprentissage, de contrôle des impulsions, de compulsivité et de jugement. Les personnes toxicomanes se montrent souvent moins disposées à changer leurs comportements dysfonctionnels malgré les inquiétudes grandissantes exprimées par d’autres personnes importantes dans leur vie; et affichent un manque apparent d'appréciation de l'ampleur des problèmes et des complications cumulatifs. Les lobes frontaux encore en développement chez les adolescents peuvent à la fois aggraver ces déficits du fonctionnement de l’exécutif et prédisposer les jeunes à adopter des comportements «à haut risque», notamment la consommation d’alcool ou d’autres drogues. La motivation profonde ou le besoin impérieux de consommer des substances ou d'adopter des comportements apparemment gratifiants, constatés chez de nombreux patients toxicomanes, souligne l'aspect compulsif ou avolitional de cette maladie. C'est le lien entre «impuissance» et dépendance et «ingérabilité» de la vie, comme décrit dans les programmes Step 1 of 12 Steps.

La dépendance est plus qu'un trouble du comportement. Les caractéristiques de la dépendance incluent des aspects du comportement, des cognitions, des émotions et des interactions avec les autres, y compris la capacité de la personne à établir des relations avec les membres de sa famille, les membres de sa communauté, son propre état psychologique et des choses qui transcendent son quotidien expérience.

Les manifestations comportementales et les complications de la dépendance, principalement dues à une perte de contrôle, peuvent inclure:

une. Usage excessif et / ou engagement dans des comportements de dépendance, à des fréquences et / ou des quantités plus élevées que la personne désirée, souvent associé à un désir persistant et à des tentatives infructueuses de contrôle du comportement;

b. Temps excessif perdu dans la consommation de substances psychoactives ou dans la récupération des effets de la toxicomanie et / ou de comportements addictifs, avec un impact négatif important sur le fonctionnement social et professionnel (par exemple, le développement de problèmes de relations interpersonnelles ou la négligence de responsabilités à la maison, à l'école ou au travail) )

c. Utilisation continue et / ou engagement dans des comportements de dépendance, malgré la présence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents pouvant avoir été causés ou exacerbés par la consommation de substances psychoactives et / ou les comportements de dépendance connexes;

ré. Une réduction du répertoire comportemental mettant l'accent sur les récompenses faisant partie de la dépendance; et

e. Un manque apparent de capacité et / ou de volonté à prendre des mesures d'amélioration cohérentes malgré la reconnaissance des problèmes.

Les changements cognitifs dans la dépendance peuvent inclure:

une. Préoccupation de la consommation de substances;

b. Évaluations modifiées des avantages et des inconvénients relatifs associés aux drogues ou aux comportements gratifiants; et

c. La croyance inexacte que les problèmes rencontrés dans la vie sont imputables à d'autres causes plutôt que comme une conséquence prévisible de la dépendance.

Les changements émotionnels dans la dépendance peuvent inclure:

une. Augmentation de l'anxiété, de la dysphorie et de la douleur émotionnelle;

b. Sensibilité accrue aux facteurs de stress associés au recrutement de systèmes de stress cérébral, de sorte que «les choses semblent plus stressantes»; et

c. Difficulté à identifier les sentiments, à faire la distinction entre les sentiments et les sensations corporelles d'excitation émotionnelle et à décrire les sentiments à autrui (parfois appelée alexithymie).

Les aspects émotionnels de la dépendance sont assez complexes. Certaines personnes consomment de l'alcool ou d'autres drogues ou recherchent pathologiquement d'autres récompenses parce qu'elles recherchent un «renforcement positif» ou la création d'un état émotionnel positif («euphorie»). D'autres cherchent à consommer de la drogue ou à obtenir d'autres récompenses parce qu'ils ont connu un soulagement après des états émotionnels négatifs («dysphorie»), ce qui constitue un «renforcement négatif». Au-delà des expériences initiales de récompense et de soulagement, il existe un état émotionnel dysfonctionnel dans la plupart des cas de dépendance. cela est associé à la persistance de l'engagement avec des comportements addictifs.

L'état de dépendance est différent de l'état d'intoxication. Lorsqu'une personne ressent une légère intoxication par l'alcool ou d'autres drogues, ou lorsqu'elle s'adonne, de manière non pathologique, à des comportements potentiellement addictifs comme le jeu ou l'alimentation, elle peut éprouver un sentiment d'euphorie, perçu comme un état émotionnel positif associé à une augmentation de l'activité de la dopamine et des peptides opioïdes dans les circuits de la récompense. Après une telle expérience, il se produit un rebond neurochimique : la fonction de récompense ne revient pas simplement à son niveau de base, mais chute souvent en dessous de ce niveau. Ce phénomène est généralement imperceptible pour la personne et n'entraîne pas nécessairement de troubles fonctionnels.

Au fil du temps, les expériences répétées de consommation de substances ou de comportements addictifs ne sont pas associées à une activité de circuit de récompense toujours croissante et ne sont pas aussi subjectivement gratifiantes. Une fois qu'une personne éprouve un retrait de la consommation de drogues ou des comportements comparables, il y a une expérience émotionnelle anxieuse, agitée, dysphorique et labile, liée à une récompense sous-optimale et au recrutement de systèmes de stress cérébral et hormonal, qui est associée au retrait de pratiquement toutes les classes pharmacologiques de drogues addictives. Alors que la tolérance évolue vers le «haut», la tolérance ne se développe pas vers le «bas» émotionnel associé au cycle d'intoxication et de retrait.

Ainsi, dans la dépendance, les personnes tentent à plusieurs reprises de créer un «high» - mais ce qu'elles ressentent le plus souvent est un «low» de plus en plus profond. Alors que n'importe qui peut «vouloir» «planer», les personnes dépendantes ressentent le «besoin» d'utiliser la substance addictive ou de s'engager dans un comportement addictif afin d'essayer de résoudre leur état émotionnel dysphorique ou leurs symptômes physiologiques de sevrage. Les personnes dépendantes utilisent de manière compulsive même si cela ne les fait pas se sentir bien, dans certains cas, longtemps après la recherche de «récompenses» n'est pas vraiment agréable. (5) Bien que les personnes de toute culture puissent choisir de «se défoncer» de l'une ou l'autre activité, il est important de comprendre que la dépendance n'est pas uniquement une fonction de choix. En termes simples, la dépendance n'est pas une condition souhaitée.

La toxicomanie étant une maladie chronique, les périodes de rechute pouvant interrompre les périodes de rémission sont une caractéristique commune de la toxicomanie. Il est également important de reconnaître que le retour à la consommation de drogue ou la recherche pathologique de récompenses n’est pas inévitable.

Les interventions cliniques peuvent être très efficaces pour modifier le cours de la dépendance. Une surveillance étroite des comportements de l'individu et la gestion des imprévus, y compris parfois des conséquences comportementales pour les comportements de rechute, peuvent contribuer à des résultats cliniques positifs. L’engagement dans des activités de promotion de la santé qui favorisent la responsabilité personnelle et la responsabilisation, la connexion avec les autres et la croissance personnelle contribuent également au rétablissement. Il est important de reconnaître que la dépendance peut entraîner une invalidité ou un décès prématuré, en particulier si elle n'est pas traitée ou traitée de manière inadéquate.

Les manières qualitatives par lesquelles le cerveau et le comportement réagissent à l'exposition à la drogue et à des comportements de dépendance diffèrent aux stades ultérieurs de la dépendance par rapport aux stades antérieurs, indiquant une progression qui peut ne pas être manifestement apparente. Comme c'est le cas pour d'autres maladies chroniques, la maladie doit être surveillée et gérée dans le temps pour:

une. Diminuer la fréquence et l'intensité des rechutes;

b. Maintenir des périodes de rémission; et

c. Optimiser le niveau de fonctionnement de la personne pendant les périodes de rémission.

Dans certains cas de dépendance, la gestion des médicaments peut améliorer les résultats du traitement. Dans la plupart des cas de dépendance, l’intégration de la réadaptation psychosociale et de soins continus à un traitement pharmacologique fondé sur des preuves fournit les meilleurs résultats. La gestion des maladies chroniques est importante pour minimiser les épisodes de rechute et leur impact. Le traitement de la dépendance sauve des vies †

Les professionnels de la toxicomanie et les personnes en rétablissement connaissent l'espoir que l'on retrouve en rétablissement. Le rétablissement est accessible même aux personnes qui, au premier abord, ne peuvent pas percevoir cet espoir, en particulier lorsque l’accent est mis sur l’établissement d’un lien entre les conséquences sur la santé et la maladie provoquée par la dépendance. Comme dans d'autres problèmes de santé, l'autogestion, avec un soutien mutuel, est très importante dans le rétablissement de la dépendance. Le soutien des pairs, tel que celui que l'on retrouve dans diverses activités d’auto-assistance, est bénéfique pour optimiser l’état de santé et les résultats fonctionnels du rétablissement. ‡

Le meilleur moyen de récupérer de la dépendance consiste à combiner autogestion, soutien mutuel et soins professionnels fournis par des professionnels formés et certifiés.

Notes explicatives de l'ASAM:

1. La neurobiologie de la récompense est bien comprise depuis des décennies, tandis que celle de l'addiction est encore à l'étude. La plupart des cliniciens connaissent les voies de la récompense, notamment les projections issues de l'aire tegmentale ventrale (ATV), qui traversent le faisceau médian du télencéphale (FMT) et se terminent dans le noyau accumbens (Nuc Acc), riche en neurones dopaminergiques. Les neurosciences actuelles reconnaissent que le circuit neuronal de la récompense comprend également un complexe réseau bidirectionnel reliant le noyau accumbens et le télencéphale basal. C'est dans ce circuit que la récompense est enregistrée et que les récompenses les plus fondamentales, telles que la nourriture, l'hydratation, la sexualité et les soins maternels, exercent une influence puissante et vitale.

L'alcool, la nicotine, les autres drogues et le jeu pathologique exercent leurs premiers effets en agissant sur le même circuit de la récompense que celui qui, dans le cerveau, confère à la nourriture et au sexe, par exemple, un caractère profondément gratifiant. D'autres effets, tels que l'intoxication et l'euphorie émotionnelle liées aux récompenses, résultent de l'activation de ce même circuit. Si l'intoxication et le sevrage sont bien compris grâce à l'étude du circuit de la récompense, la compréhension de l'addiction nécessite celle d'un réseau plus vaste de connexions neuronales impliquant le cerveau antérieur et le mésencéphale. La sélection de certaines récompenses, la préoccupation excessive pour certaines récompenses, la réaction aux stimuli incitant à rechercher certaines récompenses, ainsi que les motivations à consommer de l'alcool et d'autres drogues et/ou à rechercher pathologiquement d'autres récompenses, impliquent de multiples régions cérébrales en dehors du circuit de la récompense lui-même.

2. L’ASAM ne considère pas ces cinq caractéristiques comme des « critères diagnostiques » permettant de déterminer la présence ou l’absence d’une dépendance. Bien que ces caractéristiques soient fréquemment présentes dans la plupart des cas de dépendance, indépendamment de la nature de la substance consommée ou de la récompense recherchée de manière pathologique, leur importance peut varier d’un cas à l’autre. Le diagnostic de dépendance requiert une évaluation complète, prenant en compte les dimensions biologique, psychologique, sociale et spirituelle, réalisée par un professionnel qualifié et certifié.

3. Dans ce document, le terme «comportements addictifs» fait référence à des comportements généralement gratifiants et caractéristiques de nombreux cas de dépendance. L'exposition à ces comportements, tout comme celle qui se produit avec l'exposition à des drogues gratifiantes, facilite le processus de dépendance plutôt que la cause de la dépendance. L'état de l'anatomie et de la physiologie du cerveau est la variable sous-jacente qui est plus directement responsable de la dépendance. Ainsi, dans ce document, le terme «comportements addictifs» ne fait pas référence à des comportements dysfonctionnels ou socialement désapprouvés, qui peuvent apparaître dans de nombreux cas de dépendance. Les comportements, tels que la malhonnêteté, la violation de ses valeurs ou des valeurs d'autrui, des actes criminels, etc., peuvent être une composante de la dépendance; il est préférable de les considérer comme des complications résultant plutôt que de contribuer à la dépendance.

4. L'anatomie (les circuits cérébraux impliqués) et la physiologie (les neuro-émetteurs impliqués) de ces trois modes de rechute (rechute déclenchée par un médicament ou une récompense ou une rechute déclenchée par un signal ou une rechute déclenchée par un stress) ont été délimitées par les neurosciences. recherche.

  • La rechute déclenchée par l'exposition à des drogues addictives / gratifiantes, y compris l'alcool, implique le noyau accumbens et l'axe neural VTA-MFB-Nuc Acc (le «circuit de saillance incitative» dopaminergique mésolimbique du cerveau - voir la note de bas de page 2 ci-dessus). La rechute déclenchée par la récompense est également médiée par des circuits glutamatergiques projetant vers le noyau accumbens à partir du cortex frontal.
  • Les rechutes déclenchées par une exposition à des signaux conditionnels de l’environnement impliquent des circuits de glutamate, prenant naissance dans le cortex frontal, l’insula, l’hippocampe et l’amygdale, faisant saillie vers des circuits de saillance incitative mésolimbiques.
  • Les rechutes déclenchées par une exposition à des expériences stressantes impliquent des circuits de stress cérébral situés au-delà de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, bien connu comme étant le noyau du système de stress endocrinien. Il existe deux de ces circuits de stress cérébral déclencheurs de rechute - l'un provient du noyau noradrénergique A2 situé dans la région tegmentale latérale du tronc cérébral et se projette sur l'hypothalamus, le noyau accumbens, le cortex frontal et le noyau de la strie terminale, et utilise norepinephrine. comme son neurotransmetteur; L'autre provient du noyau central de l'amygdale, se projette sur le noyau du lit de la strie terminale et utilise le facteur de libération de corticotrophine (CRF) comme neurotransmetteur.

5. La poursuite pathologique de la récompense (mentionnée dans la version courte de cette définition ASAM) a donc plusieurs composantes. Ce n'est pas nécessairement la quantité d'exposition à la récompense (par exemple, la posologie d'un médicament) ou la fréquence ou la durée de l'exposition qui est pathologique. Dans la dépendance, la poursuite des récompenses persiste, malgré les problèmes de vie qui s'accumulent en raison de comportements addictifs, même lorsque l'engagement dans les comportements cesse d'être agréable. De même, à des stades antérieurs de la toxicomanie, ou même avant que les manifestations extérieures de la toxicomanie ne deviennent apparentes, la consommation de substances ou l'engagement dans des comportements de dépendance peuvent être une tentative de soulager la dysphorie; tandis qu'aux stades ultérieurs de la maladie, l'engagement dans des comportements de dépendance peut persister même si le comportement n'apporte plus de soulagement.