(G) Les meilleurs experts américains (ASAM) viennent de publier une nouvelle définition radicale de la dépendance (2011)

COMMENTAIRES : Cet article est le meilleur sur la nouvelle définition de l’addiction publiée en août 2011 par l’American Society of Addiction Medicine. Intitulé « Une vision radicalement nouvelle de l’addiction suscite une tempête scientifique », cet article provient du site web « The Fix ». Les passages en gras ci-dessous font référence à des concepts abordés ici sur YBOP.

Deux articles que nous avons écrits:

La dépendance est sa propre maladie du cerveau. Mais comment cela sera-t-il réparé? Par Jennifer Matesa avec Jed Bickman 08 / 16 / 11

Les meilleurs experts américains viennent de publier une nouvelle définition radicale de la dépendance. Il met en avant des positions controversées sur les grands problèmes - trouble cérébral vs mauvais comportement, abstinence, dépendance sexuelle, offrir quelque chose pour tout le monde - en particulier le puissant lobby psychiatrique - pour discuter.

Si vous pensez que la dépendance se résume à l'alcool, aux drogues, au sexe, aux jeux d'argent, à la nourriture et autres vices irrésistibles, détrompez-vous. Et si vous croyez qu'une personne a le choix de s'adonner ou non à un comportement addictif, il est temps de changer d'avis. L'American Society of Addiction Medicine (ASAM) a balayé ces idées reçues en publiant un nouveau document définissant la dépendance comme un trouble neurologique chronique affectant de nombreuses fonctions cérébrales, notamment un déséquilibre profond du circuit de la récompense. Cette altération fondamentale de la perception du plaisir pousse littéralement le toxicomane à rechercher les sensations d'euphorie produites par des substances comme les drogues et l'alcool, ainsi que par des comportements obsessionnels tels que le sexe, la nourriture et les jeux d'argent.

Cette définition, fruit d'un processus de quatre ans impliquant plus de 80 experts de renom en toxicomanie et en neurologie, souligne que la dépendance est une maladie primaire — autrement dit, elle n'est pas causée par des problèmes de santé mentale tels que les troubles de l'humeur ou de la personnalité, mettant ainsi fin à l'idée répandue selon laquelle les comportements addictifs seraient une forme d'« automédication » visant, par exemple, à soulager la douleur de la dépression ou de l'anxiété.

En effet, la nouvelle définition axée sur la neurologie réfute, en tout ou en partie, une foule de conceptions communes sur la dépendance. Selon la déclaration, la dépendance est une maladie «bio-psycho-socio-spirituelle» caractérisée par (a) une prise de décision altérée (affectant l'apprentissage, la perception et le jugement) et par (b) un risque persistant et / ou une récidive de rechute; les implications sans équivoque sont les suivantes: (a) les toxicomanes n’ont aucun contrôle sur leurs comportements de dépendance et (b) l’abstinence totale est, pour certains toxicomanes, un objectif irréaliste de traitement efficace.

Les mauvais comportements eux-mêmes sont tous des symptômes de dépendance, pas la maladie elle-même. «L'état de dépendance n'est pas le même que l'état d'intoxication», souligne l'ASAM avec soin. Loin d'être la preuve d'un échec de la volonté ou de la moralité, les comportements sont la tentative du toxicomane de résoudre «l'état émotionnel dysfonctionnel» général qui se développe en tandem avec la maladie. En d'autres termes, le choix conscient joue peu ou pas de rôle dans l'état réel de la dépendance; par conséquent, une personne ne peut pas choisir de ne pas être dépendante. Tout ce qu'un toxicomane peut faire est de choisir de ne pas utiliser la substance ou de s'engager dans le comportement qui renforce toute la boucle des circuits de récompense autodestructeurs.

Pourtant, ASAM n’a aucune réserve en ce qui concerne les conséquences négatives de la toxicomanie, qu’elle qualifie de maladie «pouvant entraîner une invalidité ou un décès prématuré, en particulier si elle n’est pas traitée ou si elle est traitée de manière inadéquate».

La nouvelle définition ne laisse aucun doute sur le fait que toutes les dépendances - qu’il s’agisse de l’alcool, de l’héroïne ou du sexe, par exemple - sont fondamentalement les mêmes. Le Dr Raju Haleja, ancien président de la Société canadienne de toxicomanie et président du comité ASAM qui a élaboré la nouvelle définition, a déclaré à The Fix: «Nous considérons la dépendance comme une seule maladie, par opposition à ceux qui la considèrent comme distincte. maladies.

La dépendance est la dépendance. Peu importe ce qui pousse votre cerveau dans cette direction, une fois qu'il a changé de direction, vous êtes vulnérable à toute dépendance. Le fait que la société ait inscrit un diagnostic de dépendance au sexe, au jeu ou à la nourriture comme tout aussi médicalement valable que la dépendance à l'alcool, à l'héroïne ou au crystal meth peut susciter plus de controverses que ses affirmations plus subtiles mais tout aussi profondes.

La nouvelle définition vient alors que l'American Psychiatric Association (APA) entreprend une révision très médiatisée de sa propre définition de la toxicomanie dans son manuel de diagnostic et de statistiques sur les troubles mentaux - la bible de la profession de la santé mentale. Le DSM de l'APA aura un impact plus important sur les politiques de santé publique qui guident le traitement de la toxicomanie, en grande partie parce que la loi oblige les compagnies d'assurance à utiliser les catégories et les critères de diagnostic du DSM pour décider des traitements à payer.

Le Dr Haleja a expliqué à The Fix que la définition de l'ASAM était née en partie d'un désaccord avec le comité du DSM. Bien que le DSM définisse l'addiction comme une maladie, ses symptômes (et donc ses critères diagnostiques) seront encore principalement considérés comme des comportements distincts. De plus, le DSM définira chaque type d'addiction comme une maladie à part entière, contrairement à la notion unique et unifiée de maladie proposée par l'ASAM. « En matière de traitement, il est crucial de ne pas se focaliser sur un seul aspect de la maladie, mais de la considérer dans son ensemble », affirme le Dr Haleja. Loin d'être un échec de la volonté ou un manque de moralité, les comportements addictifs sont la tentative du toxicomane de résoudre le « dysfonctionnalisation émotionnelle » générale qui se développe parallèlement à la maladie. Autrement dit, le choix conscient joue un rôle mineur, voire inexistant, dans l'état d'addiction ; par conséquent, une personne ne peut pas choisir de ne pas être dépendante.

Bien que les toxicomanes ne puissent pas choisir de ne pas l'être, ils peuvent choisir de se faire soigner. Le rétablissement, selon ASAM, est mieux réalisé non seulement par des groupes d’autogestion et de soutien mutuel tels que des bourses 12, mais également avec l’aide de professionnels qualifiés.

Certains spécialistes de la toxicomanie considèrent cette nouvelle définition comme une validation de ce qui, depuis la publication d’Alcooliques anonymes dans 1939, est désormais connu sous le nom de «concept de maladie» de la toxicomanie. «De nombreux membres de la population considèrent la toxicomanie comme un problème moral: pourquoi ne s’arrête-t-il pas?», Déclare le docteur Neil Capretto, directeur médical du Gateway Rehabilitation Center de Pittsburgh et membre actif de l’ASAM. «Pour les personnes expérimentées travaillant dans le domaine de la toxicomanie pendant des années, nous savons que c'est une maladie du cerveau."

Cette déclaration pousse-t-elle les 12 étapes, pilier de nombreux centres de traitement, programmes et cliniciens, vers l'obsolescence? Après tout, lorsqu'un problème est déclaré être un problème «médical», cela n'implique-t-il pas que la solution doit également être «médicale» - comme chez les médecins et les médicaments? «Les deux approches sont applicables», déclare le Dr Marc Galanter, professeur de psychiatrie à l’Université de New York, directeur fondateur de sa Division de l’abus d’alcool et de substances et directeur de son programme de bourses de recherche en psychiatrie de la toxicomanie. «Le fait que la toxicomanie soit une maladie ne signifie pas qu'elle est uniquement sensible aux drogues», déclare Capretto: «Cette nouvelle définition ne dit pas que les approches psychologiques ou spirituelles ne sont pas importantes. Ce qui m'inquiète, c'est que certaines personnes qui ne comprennent vraiment pas la portée plus large de la dépendance ne la verront que comme une maladie des cellules cérébrales. Nous ne traitons pas les ordinateurs - c'est dans tout l'être humain qui est, comme le dit la définition, une créature «bio-psycho-socio-spirituelle» et qui aura encore besoin d'aide dans ces domaines.

Dans sa déclaration exhaustive (huit pages, interligne simple, notes de bas de page comprises), l'ASAM prend parti – en grande partie – pour trancher la question de la poule et de l'œuf qui a longtemps déconcerté les spécialistes de la toxicomanie, médecins et personnes en voie de guérison confondus : qu'est-ce qui est apparu en premier, le trouble neurologique ou les comportements compulsifs et la consommation de substances ? La définition stipule que les anomalies du circuit de la récompense du système nerveux – la communication entre les différentes zones du cerveau, notamment celles qui traitent la mémoire, les réponses émotionnelles et le plaisir – sont à l'origine du problème et poussent le toxicomane dans une quête vouée à l'échec pour compenser ce déséquilibre par le comportement addictif. Mais le document souligne plus loin que ces comportements peuvent eux-mêmes endommager le circuit de la récompense et entraîner une perte de contrôle des impulsions et une dépendance.

Cette déclaration s'inscrit, dans ses grandes lignes, dans le postulat dominant des recherches de pointe sur l'addiction, selon lequel le système de récompense naturel, conçu pour assurer la survie humaine, est supplanté par la gratification chimique procurée par la consommation de substances ou les comportements addictifs. « Le circuit de la récompense mémorise les choses importantes : manger, élever des enfants, avoir des relations sexuelles, entretenir des amitiés profondes », explique le Dr Mark Publicker, directeur médical du Mercy Recovery Center de Portland (le plus grand centre de réadaptation du Maine) et ancien chef du service de médecine des addictions pour la région du Mid-Atlantic de Kaiser Permanente.

Lorsque nous consommons de l'alcool ou de la drogue, dit Publicker, la récompense chimique - le «high» - est bien plus puissante que la récompense des circuits naturels, et le système neurologique s'adapte au flot de neurotransmetteurs. «Mais parce que nous n'avons pas évolué en tant qu'espèce avec l'OxyContin ou le crack, ce mécanisme adaptatif dépasse. Il devient donc impossible de ressentir une sensation normale de plaisir », poursuit-il. «L'usage de la substance se fait alors aux dépens de ce qui autrement favoriserait la survie. Si vous y réfléchissez de ce point de vue, cela commence à expliquer la maladie et la mort prématurée. » Un toxicomane actif a un risque très élevé de mort prématurée par maladie ou suicide.

Cette déclaration tire la sonnette d'alarme à plusieurs reprises quant au danger que représente le développement, chez les adolescents et les jeunes adultes, d'habitudes de consommation de substances. Leur cerveau étant encore en développement, le « détournement » chimique du système de récompense peut entraîner des comportements addictifs plus précoces et plus graves. Bien que solidement ancrée dans le modèle neurologique de la dépendance, cette définition ne néglige en aucun cas le rôle des gènes (elle attribue environ la moitié de la cause à l'héritage génétique). Elle précise toutefois que les facteurs environnementaux influencent l'importance et la prédisposition génétiques. La déclaration souligne que les « résiliences » acquises grâce à l'éducation parentale et à l'expérience de la vie peuvent inhiber l'expression génétique de la dépendance. « La génétique est une prédisposition, pas une fatalité », affirme Capretto.

Facteurs psychologiques et environnementaux, tels que l'exposition à un traumatisme ou un stress écrasant, des idées déformées sur le sens de la vie, un sentiment de soi endommagé et une rupture des connexions avec les autres et avec «le transcendant (appelé Dieu par beaucoup, la Puissance supérieure par 12 - groupes d'étapes, ou conscience supérieure par d'autres) »sont également reconnus comme ayant une influence.

En outre, ASAM ajoute que la compréhension des systèmes de récompense ne constitue qu’une partie de la compréhension de la neurobiologie de la toxicomanie. Les scientifiques tentent toujours de comprendre comment certains toxicomanes deviennent préoccupés par certaines drogues ou certains comportements et par d'autres toxicomanes. comment certains toxicomanes sont amenés à utiliser par des événements qui n'affectent pas les autres; et comment les fringales peuvent persister pendant des décennies après une guérison complète.

La déclaration tente de mettre en avant des caractéristiques de diagnostic, qui sont toutes comportementales: incapacité à s’abstenir; contrôle des impulsions avec facultés affaiblies; les envies; diminution de la compréhension de ses problèmes; et des réponses émotionnelles problématiques.

Est-ce un problème que la définition soit incapable de pointer vers un marqueur diagnostique quantifiable de cette maladie? «Je suis peut-être en train de dire l'évidence, ici», dit Publicker en soupirant, «mais vous n'avez pas besoin d'imagerie cérébrale pour identifier un alcoolique actif.»

En fait, il souligne que «la quantité et la fréquence» des symptômes de dépendance - comme le nombre de verres que vous buvez par jour ou le nombre d'heures que vous passez à vous masturber - n'est ni plus ni moins un marqueur que la «voie qualitative [et] pathologique» le toxicomane réagit aux facteurs de stress et aux signaux par une poursuite continue face aux conséquences néfastes croissantes.

La nouvelle définition de l'ASAM découle en partie d'un désaccord avec le comité DSM, qui définira chaque type de dépendance en tant que maladie distincte. «En termes de traitement, il est très important que les personnes ne se concentrent pas sur un seul aspect de la maladie, mais sur la maladie dans son ensemble», explique Haleja.

Publicker, membre actif de l'ASAM depuis plusieurs années 30 et partisan du traitement de la toxicomanie assisté par médicament, note que le rétablissement de la dépendance dépend du traitement d'aspects psychologiques, sociaux et spirituels de la maladie, et pas seulement de ses aspects biologiques. «Cela s'appelle une thérapie assistée par médicament, pas un médicament assisté par thérapie», dit-il. «Le médicament seul échoue. J'ai vu cela au cours d'une très longue carrière. Mais cela peut vraiment faire une différence chez les personnes qui ont du mal à rechuter. »

Il fait l'analogie avec la dépression: «Si vous demandez à la plupart des gens ce qu'est la dépression, ils répondront que c'est un trouble lié à un déficit en sérotonine et que la solution consiste à mettre quelqu'un sous antidépresseur [ISRS]. Mais c'est une façon simpliste et inefficace de gérer la dépression. Les médicaments peuvent être utiles, mais ils doivent être combinés avec des discussions. Nous vivons à une époque où les conversations ne sont pas remboursées. »Il reste à savoir si la nouvelle image de marque de la toxicomanie d'ASAM en tant que maladie biologique à part entière aidera les toxicomanes à obtenir le remboursement de leurs traitements. En ce qui concerne les assureurs, le fait de préciser que la maladie a des «racines biologiques» (indiquer que ce n'est pas la faute du patient s'il est malade) peut permettre de lever les obstacles au remboursement.

Capretto est d'accord: "Des choses comme cette définition aident à mettre la dépendance davantage dans le champ des autres maladies. Ainsi, à l'avenir, cela signifiera moins d'obstacles pour les personnes désirant obtenir de l'aide."

L'un des objectifs non déclarés de l'ASAM était évidemment de lutter contre la stigmatisation sociale tenace contre la toxicomanie vécue par de nombreux toxicomanes. «Il ne fait aucun doute qu'ils ont décidé de déstigmatiser la toxicomanie», dit Publicker. «Personne ne choisit d'être un toxicomane. Ce qui me préoccupe, c'est de blâmer le patient. Le cerveau met beaucoup de temps à se normaliser. En attendant que cela se produise, vous vous sentez mal, votre pensée est altérée et c'est une configuration pour la rechute. Les patients sont susceptibles d'être accusés de rechute, et les familles les considèrent comme démotivés et faibles. Mais c'est la maladie de la dépendance.

Jennifer Matesa écrit sur son blog Guinevere Gets Sober sur les problèmes de dépendance et de rétablissement. Elle est l'auteure de deux livres documentaires sur la santé, dont le journal primé de sa grossesse, Navel-Gazing: les jours et les nuits d'une future maman.

Jed Bickman a contribué à des rapports supplémentaires pour cet article. Il a écrit pour The Nation, The Huffington Post et Counterpunch.com et publiera son premier article pour The Fix la semaine prochaine sur la nouvelle définition de la dépendance dans la révision du DSM de l'APA et ses implications politiques et politiques pour les gens.