NIMH est-il brillant, stupide ou les deux? (Partie 1)

Un changement radical de direction à l'Institut national de la santé mentale (NIMH) a suscité l'intérêt du monde de la recherche. NIMH est le principal bailleur de fonds de la recherche en santé mentale et a une influence énorme sur le type de recherche qui est fait ou non. Si NIMH s'intéresse aux phases de la lune, nos journaux de recherche déborderont bientôt d'études sur les phases de la lune. Si NIMH décide psychothérapie priorité est faible, il y aura moins d'études sur la psychothérapie. Vous pouvez lire sur la nouvelle direction de NIMH dans un blog récent par Thomas Insel, directeur du NIMH.

Une des nouvelles est que NIMH vient de disséquer le DSM-5, qui vient de sortir, et le dissèque de manière importante. Le message d'Insel dit essentiellement que DSM est inutile pour compréhension problèmes de santé mentale et que son postulat fondamental, à savoir que les problèmes de santé mentale peuvent être classés de manière significative sur la base de symptômes manifestes, est totalement faux. NIMH ne financera plus la recherche basée sur le diagnostic DSM.

Il s’agit d’un changement sismique, car DSM dirigeait auparavant la recherche. Le point de départ de la recherche financée par NIMH était un diagnostic DSM, raison pour laquelle nous avons des études sur les «troubles dépressifs majeurs», «le trouble anxieux généralisé» et la «phobie sociale», ainsi que des études sur les traitements manuels spécifiques à ces troubles définis par le DSM « une définition de la «thérapie basée sur l’empirie», c’est qu’elle est spécifique à un trouble défini par le DSM.

Cette approche centrée sur le DSM a conduit à une réflexion étrange, de mon point de vue. Pour les gardiens autoproclamés de la «science» qui décident ce qui est considéré ou non comme une «thérapie empirique», peu importe si, étude après étude, un certain type de thérapie atténue la souffrance et aide les gens à vivre plus librement et plus librement. des vies plus épanouissantes. Si les sujets de recherche ne sont pas sélectionnés sur la base d'un diagnostic DSM spécifique, la recherche ne compte pas. Peu importe que la plupart des gens aillent en thérapie pour des raisons qui ne rentrent pas parfaitement dans les catégories de DSM. (C’est un moyen par lequel les partisans des «thérapies à base empirique» ont réussi à rejeter une recherche volumineuse sur les avantages de psychodynamique thérapies).

Si DSM doit être le fondement de la recherche en santé mentale, il permettra de bien mieux cerner les phénomènes importants à étudier, sinon nous sommes tous impliqués dans un jeu collectif de «faire semblant». Et DSM ne porte généralement pas notre attention sur les causes. de souffrance émotionnelle. Par exemple, cela nous amène à considérer la «dépression» comme une maladie à part entière et un phénomène d’intérêt. Mais la dépression peut être mieux comprise comme un symptôme non spécifique - l’équivalent psychique de la fièvre - d’un large éventail de difficultés sous-jacentes, par exemple dans l'attachement, ou le fonctionnement interpersonnel, ou en réconciliant les contradictions internes. Si tel est le cas, DSM nous éloigne des concepts psychologiques qui pourraient faire progresser la compréhension et aboutir dans une impasse.

Le directeur de NIMH, Insel, tient exactement ce point avec éloquence. Puisqu'il est médecin, il offre un exemple médical plutôt que psychologique. «Imagine, écrit-il, traitant toutes les douleurs à la poitrine comme un seul syndrome sans l'avantage des électrocardiogrammes, de l'imagerie et des enzymes plasmatiques. Dans le diagnostic des troubles mentaux alors que nous n'avions que des plaintes subjectives (cf. douleur à la poitrine), un système de diagnostic limité à la présentation clinique pouvait conférer une fiabilité et une cohérence, mais non une validité. »

Insel a raison. Lorsqu'un patient décrit une douleur à la poitrine, c'est toujours le début, jamais la fin d'un processus d'évaluation. Aucun médecin compétent ne passerait d'une «douleur thoracique» à un traitement sans tenter de comprendre la cause de la douleur thoracique, qui pourrait aller de l'indigestion à la maladie cardiaque en passant par le cancer du poumon. Personne ne ferait une déclaration naïve du type «les statines sont un traitement de la douleur thoracique validé empiriquement», mais nous entendons des déclarations comparables en psychologie et en psychologie. psychiatrie tout le temps («la TCC est un traitement validé empiriquement pour Dépression, "" Les ISRS sont un traitement empiriquement validé de la dépression "). Lorsqu'un patient décrit des symptômes dépressifs, cela devrait également être le début d'un processus d'évaluation. DSM le traite comme la fin.

Si la dépression est mieux comprise comme une manifestation observable commune d’un ensemble de difficultés sous-jacentes (comme la fièvre), les recherches sur la «dépression» définie par DSM jettent dans la même trémie différentes personnes aux prises avec des difficultés très différentes, en faisant la moyenne et en prétendant que les différences entre les personnes ne sont que des erreurs aléatoires - de simples «bruits» statistiques. Les résultats de ce type de recherche ne peuvent être qu'un simulacre ininterprétable. (Mais si le mish-mosh ininterprétable pour le groupe de traitement est statistiquement significativement différent du mish-mosh ininterprétable pour le groupe de contrôle, une «thérapie assistée de façon empirique» est créée).

De ce point de vue, ce n’est pas un hasard si des décennies de recherche sur la «dépression» définie par DSM n’ont pas démontré que toute forme de traitement est plus efficace que tout autre. La recherche montre que tous les traitements de bonne foi sont également bons et également mauvais. Médicaments, CBT, TPI, thérapie psychodynamique - elles se ressemblent toutes dans l’optique de la recherche basée sur le DSM. Ce n'est pas grand chose à montrer pour des décennies de recherche et des centaines de millions de dollars de recherche.

Le directeur du NIMH, Thomas Insel, voit tout cela clairement et vise à mettre un terme aux recherches basées sur des entités de diagnostic factices qui ne correspondent pas à des causes significatives. Pour lui, les catégories de diagnostic DSM constituent un obstacle à une bonne science et ne doivent en aucun cas conduire la recherche.

Malheureusement, c'est là que se termine la pensée sophistiquée et que commence la naïveté.

Restez à l'écoute pour Partie 2.

Jonathan Shedler, PhD est professeur agrégé de clinique à la faculté de médecine de l'Université du Colorado. Il donne des conférences à des publics professionnels aux niveaux national et international et fournit consultation clinique et supervision par vidéoconférence aux professionnels de la santé mentale du monde entier.