(L) Comment nous développons une dépendance (2007)

Les changements dans le cerveau sont au cœur de toutes les dépendances, y compris la dépendance au pornopar MICHAEL D. LEMONICK, «Time», jeudi 05 juillet 2007

Je conduisais le Massachusetts Turnpike un soir de février dernier lorsque j'ai renversé une bouteille d'eau. Je l'ai attrapé, j'ai fait un écart par inadvertance - et quelques secondes plus tard, je me suis retrouvé à cligner des yeux dans le faisceau de la lampe de poche d'un soldat d'État. «Combien avez-vous bu ce soir, monsieur? il a ordonné. Avant que je puisse m'aider moi-même, j'ai laissé échapper une réponse qui était sûrement une nouvelle pour lui. «Je n'ai pas bu un verre», dis-je avec indignation, «depuis 1981.»

C'était à la fois parfaitement vrai et très pertinent pour le voyage que je faisais. Au moment où j'ai atteint la fin de la vingtaine, j'avais versé autant d'alcool que les gens normaux en consomment au cours de leur vie et beaucoup de drogues - principalement du pot - aussi. J'étais, par toute mesure raisonnable, un alcoolique actif. Heureusement, avec beaucoup d'aide, j'ai pu m'arrêter. Et maintenant, j'étais en route pour l'hôpital McLean de Belmont, dans le Massachusetts, pour faire scanner mon cerveau dans un imageur fonctionnel à résonance magnétique (IRMf). L'idée était de voir à quoi ressemblait l'intérieur de ma tête après plus d'un quart de siècle sur le wagon.

À l'époque où j'ai arrêté de boire, une telle expérience aurait été inimaginable. À l'époque, le corps médical en était venu à accepter l'idée que l'alcoolisme était une maladie plutôt qu'un échec moral; l'American Medical Association (AMA) l'avait dit en 1950. Mais si elle avait toutes les caractéristiques d'autres maladies, y compris des symptômes spécifiques et une évolution prévisible, menant à une invalidité ou même à la mort, l'alcoolisme était différent. Son fondement physique était un mystère complet - et puisque personne n'obligeait les alcooliques à boire, il était toujours considéré, quoi qu'en dise l'AMA, comme volontaire. Le traitement consistait principalement en une thérapie par la parole, peut-être quelques vitamines et généralement une forte recommandation de rejoindre les Alcooliques anonymes. Bien qu'il s'agisse d'une organisation totalement non professionnelle, fondée en 1935 par un ancien ivre et un buveur actif, les AA ont réussi à faire sortir des millions de personnes de la bouteille, en utilisant le soutien de groupe et un programme de sagesse populaire accumulée.

Bien que les AA soient étonnamment efficaces pour certaines personnes, cela ne fonctionne pas pour tout le monde; des études suggèrent qu'il réussit environ 20% du temps, et d'autres formes de traitement, y compris divers types de thérapie comportementale, ne font pas mieux. Le taux est sensiblement le même avec la toxicomanie, que les experts considèrent comme le même trouble déclenché par un produit chimique différent. «Le plus triste, c'est que si vous regardez où se situait le traitement de la toxicomanie il y a 10 ans, cela ne s'est pas beaucoup amélioré», déclare le Dr Martin Paulus, professeur de psychiatrie à l'Université de Californie à San Diego. «Vous avez de meilleures chances de bien réussir après de nombreux types de cancer que de vous remettre d'une dépendance à la méthamphétamine.»

Cela pourrait être sur le point de changer. Au cours de ces mêmes années 10, les chercheurs ont fait des progrès extraordinaires dans la compréhension des bases physiques de la dépendance. Ils savent maintenant, par exemple, que le taux de réussite de 20% peut atteindre un maximum de 40% si le traitement est en cours (essentiellement le modèle AA, qui est plus efficace lorsque les membres continuent à assister aux réunions longtemps après leur dernier verre). Armés d'une gamme de technologies de plus en plus sophistiquées, y compris les IRMf et les scans TEP, les chercheurs ont commencé à comprendre exactement ce qui ne va pas dans le cerveau d'un toxicomane - quels produits chimiques neurotransmetteurs sont déséquilibrés et quelles régions du cerveau sont touchées. Ils développent une compréhension plus détaillée de la façon dont la dépendance peut affecter profondément et complètement le cerveau, en détournant les processus de création de mémoire et en exploitant les émotions. En utilisant ces connaissances, ils ont commencé à concevoir de nouveaux médicaments qui se révèlent prometteurs en coupant le besoin impérieux qui pousse irrésistiblement un toxicomane vers la rechute - le plus grand risque auquel sont confrontés même les abstinents les plus dévoués.

«Les addictions», explique Joseph Frascella, directeur de la division des neurosciences cliniques au National Institute on Drug Abuse (NIDA), «sont des comportements répétitifs face à des conséquences négatives, le désir de continuer quelque chose que vous savez est mauvais pour vous.

La dépendance est un comportement si nocif, en fait, que l'évolution aurait dû l'éliminer depuis longtemps de la population: s'il est difficile de conduire en toute sécurité sous l'influence, imaginez essayer de fuir un tigre à dents de sabre ou d'attraper un écureuil pour le déjeuner. Et pourtant, déclare le Dr Nora Volkow, directrice du NIDA et pionnière dans l'utilisation de l'imagerie pour comprendre la toxicomanie, «l'usage de drogues est enregistré depuis le début de la civilisation. Selon moi, les humains voudront toujours expérimenter des choses pour se sentir bien. »

C'est parce que les drogues d'abus cooptent les fonctions cérébrales mêmes qui ont permis à nos lointains ancêtres de survivre dans un monde hostile. Nos esprits sont programmés pour accorder une attention particulière à ce que les neurologues appellent la saillance, c'est-à-dire la pertinence particulière. Les menaces, par exemple, sont très saillantes, c'est pourquoi nous essayons instinctivement de nous en éloigner. Mais la nourriture et le sexe le sont aussi, car ils aident l'individu et l'espèce à survivre. Les drogues d'abus tirent parti de cette programmation toute faite. Lorsqu'ils sont exposés à des drogues, nos systèmes de mémoire, nos circuits de récompense, nos compétences en matière de prise de décision et de conditionnement se déclenchent - la saillance dans l'overdrive - pour créer un modèle dévorant d'envie incontrôlable. «Certaines personnes ont une prédisposition génétique à la dépendance», dit Volkow. "Mais parce que cela implique ces fonctions cérébrales de base, tout le monde deviendra un toxicomane s'il est suffisamment exposé à la drogue ou à l'alcool."

Cela peut aller pour les addictions non chimiques aussi. Les comportements, du jeu au shopping en passant par le sexe, peuvent être au départ des habitudes, mais se transformer en dépendance. Parfois, il peut y avoir une racine du problème spécifique au comportement. Le groupe de recherche de Volkow, par exemple, a montré que les personnes obèses pathologiquement qui sont des mangeurs compulsifs présentent une hyperactivité dans les zones du cerveau qui traitent les stimuli alimentaires - y compris la bouche, les lèvres et la langue. Pour eux, activer ces régions revient à ouvrir les vannes du centre de plaisir. Cependant, presque tout ce qui est profondément agréable peut devenir une dépendance.

Bien sûr, tout le monde ne devient pas accro. C'est parce que nous avons d'autres régions plus analytiques qui peuvent évaluer les conséquences et dépasser la simple recherche de plaisir. L'imagerie cérébrale montre exactement comment cela se produit. Paulus, par exemple, a examiné les toxicomanes à la méthamphétamine inscrits dans le programme de réadaptation intensif de quatre semaines d'un hôpital VA. Ceux qui étaient plus susceptibles de rechuter au cours de la première année suivant la fin du programme étaient également moins en mesure d'accomplir des tâches impliquant des compétences cognitives et moins capables de s'adapter rapidement aux nouvelles règles. Cela suggère que ces patients pourraient également être moins aptes à utiliser les zones analytiques du cerveau tout en effectuant des tâches de prise de décision. Effectivement, les scintigraphies cérébrales ont montré qu'il y avait des niveaux réduits d'activation dans le cortex préfrontal, où la pensée rationnelle peut remplacer le comportement impulsif. Il est impossible de dire si les drogues ont pu endommager ces capacités chez les rechutes - un effet plutôt qu'une cause de l'abus chimique - mais le fait que le déficit cognitif n'existait que chez certains des utilisateurs de meth suggère qu'il y avait quelque chose d'inné qui était unique à eux. À sa grande surprise, Paulus a constaté que 80% à 90% du temps, il pouvait prédire avec précision qui rechuterait dans un an simplement en examinant les scans.

Un autre domaine d'intérêt pour les chercheurs concerne le système de récompense du cerveau, alimenté en grande partie par le neurotransmetteur dopamine. Les chercheurs s'intéressent spécifiquement à la famille des récepteurs de la dopamine qui peuplent les cellules nerveuses et se lient au composé. L'espoir est que si vous pouvez atténuer l'effet du produit chimique du cerveau qui transmet le signal agréable, vous pourrez relâcher la prise du médicament.

Un groupe particulier de récepteurs de la dopamine, par exemple, appelé D3, semble se multiplier en présence de cocaïne, de méthamphétamine et de nicotine, ce qui permet à une plus grande partie du médicament d'entrer et d'activer les cellules nerveuses. «On pense que la densité des récepteurs est un amplificateur», déclare Frank Vocci, directeur des pharmacothérapies au NIDA. «Le blocage [chimique] du D3 interrompt un très grand nombre des effets des médicaments. C'est probablement la cible la plus en vogue dans la modulation du système de récompense. »

Mais tout comme il y a deux façons d'arrêter une voiture qui accélère - en relâchant l'accélérateur ou en appuyant sur la pédale de frein - il existe deux possibilités différentes pour couper la dépendance. Si les récepteurs de la dopamine sont le gaz, les propres systèmes inhibiteurs du cerveau agissent comme des freins. Chez les toxicomanes, ce circuit d'amortissement naturel, appelé GABA (acide gamma-aminobutyrique), apparaît défectueux. Sans un contrôle chimique approprié des messages excitateurs déclenchés par les médicaments, le cerveau n'apprécie jamais qu'il a été rassasié.

Il s'avère que la vigabatrine, un traitement antiépilepsie commercialisé dans 60 pays (mais pas encore aux États-Unis), est un rappel efficace du GABA. Chez les épileptiques, la vigabatrine supprime les motoneurones suractivés qui provoquent la contraction des muscles et le spasme. Espérant que l'amélioration du GABA dans le cerveau des toxicomanes pourrait les aider à contrôler leurs envies de drogue, deux sociétés de biotechnologie aux États-Unis, Ovation Pharmaceuticals et Catalyst Pharmaceuticals, étudient l'effet du médicament sur la consommation de méthamphétamine et de cocaïne. Jusqu'à présent, chez les animaux, la vigabatrine empêche la dégradation du GABA de sorte qu'une plus grande partie du composé inhibiteur peut être stockée sous forme entière dans les cellules nerveuses. De cette façon, une plus grande quantité pourrait être libérée lorsque ces cellules sont activées par un coup d'un médicament. Vocci déclare avec optimisme: «Si cela fonctionne, cela fonctionnera probablement sur toutes les addictions.»

Le réseau de stress est une autre cible fondamentale des traitements de la toxicomanie. Les études animales ont longtemps montré que le stress peut augmenter le désir de prendre des médicaments. Chez les rats entraînés à auto-administrer une substance, des facteurs de stress tels qu'un nouvel environnement, un compagnon de cage inconnu ou un changement de routine quotidienne poussent les animaux à dépendre encore plus de la substance.

Chez les créatures supérieures comme nous, le stress peut également modifier la façon dont le cerveau pense, en particulier la façon dont il envisage les conséquences des actions. Souvenez-vous de la dernière fois que vous vous êtes retrouvé dans une situation stressante - lorsque vous étiez effrayé, nerveux ou menacé. Votre cerveau a réglé tout, à part tout ce qui vous faisait peur - le mode combat ou fuite familier. «La partie du cortex préfrontal qui est impliquée dans la cognition délibérative est fermée par le stress», explique Vocci. «C'est censé l'être, mais c'est encore plus inhibé chez les toxicomanes. Un cortex préfrontal moins réactif incite également les toxicomanes à être plus impulsifs.

Les hormones - du type homme-femme - peuvent également jouer un rôle dans la façon dont les gens deviennent dépendants. Des études ont montré, par exemple, que les femmes peuvent être plus vulnérables aux envies de nicotine pendant la dernière partie du cycle menstruel, lorsque l'œuf émerge du follicule et que les hormones progestérone et œstrogène sont libérées. «Les systèmes de récompense du cerveau ont des sensibilités différentes à différents moments du cycle», note Volkow. «Il y a une envie beaucoup plus grande au cours de la phase ultérieure.»

Cela a conduit les chercheurs à s'interroger sur d'autres différences biologiques dans la façon dont les hommes et les femmes deviennent dépendants et, de manière significative, réagissent aux traitements. La dépendance à l'alcool est un domaine très prometteur. Pendant des années, les chercheurs ont documenté la façon dont les femmes alcooliques ont tendance à progresser plus rapidement vers l'alcoolisme que les hommes. Cet effet télescopique, ils le savent maintenant, a beaucoup à voir avec la façon dont les femmes métabolisent l'alcool. Les femmes sont dotées de moins d'alcool déshydrogénase - la première enzyme de la muqueuse de l'estomac qui commence à décomposer l'éthanol contenu dans l'alcool - et moins d'eau corporelle totale que les hommes. Avec les œstrogènes, ces facteurs ont un effet de concentration net sur l'alcool dans le sang, donnant aux femmes un effet plus intense à chaque boisson. Le plaisir de cet effet extrême peut suffire à certaines femmes pour se sentir satisfaites et donc boire moins. Pour d'autres, l'intoxication intense est si agréable qu'ils essaient de reproduire encore et encore l'expérience.

Mais c'est le cerveau, pas l'intestin, qui continue de retenir l'attention, et l'une des principales raisons est la technologie. C'est en 1985 que Volkow a commencé à utiliser des scans TEP pour enregistrer les caractéristiques de la marque dans le cerveau et les cellules nerveuses des toxicomanes chroniques, y compris le flux sanguin, les niveaux de dopamine et le métabolisme du glucose - une mesure de la quantité d'énergie utilisée et où (et donc un remplaçant pour déterminer quelles cellules sont en action). Après que les sujets aient été abstinents pendant un an, Volkow a réanalysé leur cerveau et a constaté qu'ils avaient commencé à revenir à leur état de prédrogue. Bonne nouvelle, certes, mais seulement dans la mesure où elle disparaît.

«Les changements induits par la toxicomanie n'impliquent pas qu'un seul système», dit Volkow. «Il y a des domaines dans lesquels les changements persistent même après deux ans.» Un domaine de rebond retardé implique l'apprentissage. D'une manière ou d'une autre, chez les toxicomanes de méthamphétamine, la capacité d'apprendre de nouvelles choses est restée affectée après 14 mois d'abstinence. «Le traitement ramène-t-il le cerveau à la normale», demande Frascella de NIDA, «ou le repousse-t-il de différentes manières?»

Si le type de dommage qui persiste dans les capacités d'apprentissage d'un toxicomane persiste également dans les domaines du comportement, cela pourrait expliquer pourquoi les programmes de rééducation qui reposent sur la thérapie cognitive - enseigner de nouvelles façons de penser au besoin d'une substance et aux conséquences de son utilisation - peuvent pas toujours efficace, surtout dans les premières semaines et les premiers mois après avoir été nettoyé. «La thérapie est un processus d'apprentissage», note Vocci. «Nous essayons d'amener [les toxicomanes] à changer leur cognition et leur comportement à un moment où ils sont le moins en mesure de le faire.»

Une découverte importante: les preuves s'accumulent pour soutenir le modèle de réadaptation à la journée 90, qui a été trébuché par les AA (il est conseillé aux nouveaux membres d'assister à une réunion par jour pendant les premiers jours de 90) et correspond à la durée d'un passage typique d'un médicament. programme de traitement. Il s’avère que c’est à peu près tout le temps qu’il faut au cerveau pour se réinitialiser et se débarrasser de l’influence immédiate d’un médicament. Des chercheurs de l'Université de Yale ont documenté ce qu'ils appellent l'effet dormeur - un réengagement progressif de la prise de décision et des fonctions analytiques appropriées dans le cortex préfrontal du cerveau - après qu'un toxicomane se soit abstenu pendant au moins 90 jours.

Ces travaux ont conduit à des recherches sur des amplificateurs cognitifs, ou des composés susceptibles d'amplifier les connexions dans le cortex préfrontal pour accélérer l'inversion naturelle. Une telle amélioration donnerait aux régions supérieures du cerveau une chance de lutter contre l'amygdale, une région plus basale qui joue un rôle dans l'amorçage du système de récompense dopamine lorsque certains indices suggèrent un plaisir imminent - quoi que ce soit de la vue de la poudre blanche qui ressemble à de la cocaïne passer du temps avec des amis avec qui vous buviez. C'est ce réflexe conditionné - identique à celui qui a fait saliver le célèbre chien d'Ivan Pavlov à la sonnerie d'une cloche après avoir appris à associer le son à la nourriture - qui déclenche une envie. Et c'est ce phénomène qui était le but de mes scintigraphies cérébrales chez McLean, l'un des principaux centres mondiaux de recherche sur la toxicomanie.

À mon apogée, je buvais souvent même quand je savais que c'était une idée terrible - et il était plus difficile de résister à l'envie quand j'étais avec mes copains buveurs, en entendant le tintement des verres et des bouteilles, en voyant les autres boire et sentir l'arôme du vin ou de la bière. Les chercheurs de McLean ont inventé une machine qui imprègne ces odeurs directement dans les narines d'un sujet soumis à une IRMf afin de voir comment le cerveau réagit. Le circuit de récompense dans le cerveau d'un alcoolique nouvellement en convalescence devrait s'allumer comme un arbre de Noël lorsqu'il est stimulé par l'une de ces odeurs séduisantes.

J'ai choisi la bière brune, ma préférée absolue, parmi leur impressionnant stock. Mais je n'ai pas plané depuis plus d'un quart de siècle; c'était une question ouverte de savoir si je réagirais de cette façon. Donc, après un entretien avec un psychiatre du personnel pour m'assurer que je serais capable de le gérer si j'avais envie de manger, j'ai été équipé d'un tube qui transportait l'arôme de bière d'un vaporisateur dans mon nez. J'ai ensuite été glissé dans la machine pour inhaler cette odeur encore familière pendant que l'IRMf faisait son travail.

Même si les odeurs déclenchaient un fort désir de boire, j'avais depuis longtemps appris à m'en dissuader - ou à trouver quelqu'un pour m'aider à le faire. À l'instar de la période d'assèchement de 90 jours qui se révèle être parallèle au cycle de récupération du cerveau, une telle stratégie est conforme à d'autres nouvelles théories de la dépendance. Les scientifiques disent que l'extinction des pulsions ne consiste pas à atténuer les sentiments, mais à aider le toxicomane à apprendre une nouvelle forme de conditionnement, qui permet au pouvoir cognitif du cerveau de crier dans l'amygdale et d'autres régions inférieures. «Ce qui doit arriver pour que ce signal s'éteigne, ce n'est pas que l'amygdale devienne plus faible, mais que le cortex frontal devienne plus fort», dit Vocci.

Bien qu'un tel réapprentissage n'ait pas été étudié formellement chez l'homme, Vocci pense qu'il fonctionnera, sur la base d'études impliquant, entre autres, des phobies. Il s'avère que les phobies et les médicaments exploitent la même lutte entre les circuits haut et bas du cerveau. Les personnes placées dans un ascenseur en verre de réalité virtuelle et traitées avec l'antibiotique D-cyclosérine étaient mieux à même de surmonter leur peur des hauteurs que celles sans bénéfice du médicament. Dit Vocci: "Je n'ai jamais pensé que nous aurions des médicaments qui affectent la cognition d'une manière aussi spécifique."

De telles surprises ont même permis aux experts de spéculer sur la possibilité de guérir la dépendance. Cette notion va fermement à l'encontre des croyances actuelles. Un toxicomane réhabilité est toujours en convalescence parce que guéri suggère que reprendre à boire, fumer ou tirer dessus est une possibilité sûre - dont les inconvénients pourraient être dévastateurs. Mais il y a des indices qu'un remède pourrait en principe ne pas être impossible. Une étude récente a montré que les fumeurs de tabac qui ont subi un accident vasculaire cérébral qui a endommagé l'insula (une région du cerveau impliquée dans les perceptions émotionnelles, instinctives) ne ressentent plus le désir de nicotine.

C'est excitant, mais parce que l'insula est si essentielle à d'autres fonctions cérébrales - percevoir le danger, anticiper les menaces - endommager cette zone n'est pas quelque chose que vous voudriez faire intentionnellement. Avec autant de systèmes du cerveau enchevêtrés les uns avec les autres, il pourrait s'avérer impossible d'en ajuster un seul sans jeter les autres en déséquilibre.

Néanmoins, dit Volkow, «la dépendance est une condition médicale. Nous devons reconnaître que les médicaments peuvent inverser la pathologie de la maladie. Nous devons nous forcer à penser à un remède car si nous ne le faisons pas, cela n'arrivera jamais. Pourtant, elle admet rapidement que le simple fait de contempler de nouvelles idées ne les rend pas ainsi. Les fonctions cérébrales que la dépendance réquisitionne peuvent être simplement si complexes que les personnes atteintes, comme le soulignent les programmes de récupération en 12 étapes depuis des décennies, ne perdent jamais leur vulnérabilité à la drogue de leur choix, quelle que soit la santé de leur cerveau.

Je suis probablement un exemple typique. Mon cerveau s'est à peine éclairé en réponse à l'odeur de bière à l'intérieur de l'IRMf de McLean. «Il s'agit en fait d'informations précieuses pour vous en tant qu'individu», a déclaré Scott Lukas, directeur du laboratoire de recherche en psychopharmacologie comportementale de l'hôpital et professeur à la Harvard Medical School qui a effectué les tests. «Cela signifie que la sensibilité de votre cerveau aux signaux de la bière est révolue depuis longtemps.»

Cela correspond à mon expérience du monde réel; si quelqu'un prend une bière au dîner, je ne ressens pas la contrainte de sauter de l'autre côté de la table et de l'attraper ou même d'en commander une pour moi-même. Cela veut-il dire que je suis guéri? Peut être. Mais cela peut aussi signifier simplement qu'il faudrait un déclencheur beaucoup plus puissant pour que je sois à nouveau la proie de la dépendance - comme, par exemple, boire un verre de bière. Mais la dernière chose que j'ai l'intention de faire est de le mettre à l'épreuve. J'en ai vu trop d'autres l'essayer - avec des résultats horribles.

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