Progrès neurobiologiques du modèle de toxicomanie cérébrale (2016)

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Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D., et A. Thomas McLellan, Ph.D.

N Engl J Med 2016; 374: 363-371

28 janvier 2016 

DOI: 10.1056 / NEJMra1511480

Cet article passe en revue les avancées scientifiques dans la prévention et le traitement des troubles liés à l'utilisation de substances et les évolutions connexes des politiques publiques. Au cours des deux dernières décennies, la recherche a conforté l'opinion selon laquelle la dépendance est une maladie du cerveau. Bien que le modèle de toxicomanie associé à une maladie du cerveau ait produit des mesures préventives, des interventions de traitement et des politiques de santé publique efficaces pour lutter contre les troubles liés à l'utilisation de substances, le concept sous-jacent de toxicomanie en tant que maladie du cerveau continue d'être remis en question, peut-être à cause des comportements aberrants, impulsifs et impulsifs. les comportements compulsifs caractéristiques de la dépendance n’ont pas été clairement liés à la neurobiologie. Nous passons ici en revue les récents progrès de la neurobiologie de la toxicomanie afin de clarifier le lien entre la toxicomanie et la fonction cérébrale et d’élargir la compréhension de la toxicomanie en tant que maladie du cerveau. Nous passons en revue les conclusions sur la désensibilisation des circuits de récompense, ce qui diminue la capacité à ressentir du plaisir et la motivation à poursuivre des activités quotidiennes. l'augmentation de la force des réponses conditionnées et de la réactivité au stress, qui se traduit par une augmentation des fringales d'alcool et d'autres drogues et d'émotions négatives lorsque ces fringales ne sont pas rassasiées; et l'affaiblissement des régions du cerveau impliquées dans les fonctions exécutives telles que la prise de décision, le contrôle inhibiteur et l'autorégulation qui conduit à une rechute répétée. Nous examinons également la manière dont les environnements sociaux, les stades de développement et la génétique sont intimement liés à et influencent la vulnérabilité et le rétablissement. Nous concluons que les neurosciences continuent de soutenir le modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau. La recherche en neurosciences dans ce domaine offre non seulement de nouvelles opportunités pour la prévention et le traitement de la toxicomanie et dépendances comportementales associées (par exemple, à la nourriture, au sexe et au jeu) mais peut également améliorer notre compréhension des processus biologiques fondamentaux impliqués dans le contrôle comportemental volontaire.

Aux États-Unis, 8 à 10% des 12 ans ou plus, ou 20 à 22 millions de personnes, sont intoxiqués à l'alcool ou à d'autres drogues.1 Aux États-Unis, l’abus de tabac, d’alcool et de drogues illicites représente plus de un milliard de dollars par an en coûts liés à la criminalité, à la perte de productivité du travail et aux soins de santé.2-4 Après des siècles d’efforts visant à réduire la toxicomanie et ses coûts connexes en punissant les comportements de dépendance, les résultats de recherches cliniques et fondamentales récentes ont clairement montré que la toxicomanie pourrait être mieux prise en compte et traitée comme une maladie du cerveau acquise (voir encadré 1 pour plus d’infos). toxicomanie et toxicomanie). Des recherches guidées par le modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau ont conduit à la mise au point de méthodes de prévention et de traitement plus efficaces et à la mise au point de politiques de santé publique mieux informées. Parmi les exemples notables figurent la loi sur l'équité en matière de santé mentale et de toxicomanie de 2008, qui oblige les régimes d'assurance maladie à fournir la même couverture pour les troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives et les autres maladies mentales que d'autres maladies,5 et le projet de loi bipartite du Sénat qui réduirait les peines de prison pour certains auteurs d'infractions liées à la drogue non violentes,6 ce qui constitue un changement substantiel de politique, alimenté en partie par la prise de conscience croissante par les responsables de l'application de la loi que «la réduction de l'incarcération améliorera la sécurité publique, car les personnes nécessitant un traitement pour des problèmes de toxicomanie ou d'alcool ou pour des problèmes de santé mentale seront plus susceptibles de se réintégrer dans la société. société s'ils reçoivent des soins constants. "7

Néanmoins, malgré les preuves scientifiques et les progrès en matière de traitement et les changements de politique qui en ont résulté, le concept de dépendance aux maladies du cerveau est toujours remis en question. Le concept de toxicomanie en tant que maladie du cerveau remet en question des valeurs profondément ancrées concernant l'autodétermination et la responsabilité personnelle, qui définissent la consommation de drogue comme un acte hédoniste volontaire. Dans cette perspective, la dépendance résulte de la répétition de comportements volontaires. Comment, alors, peut-il être le résultat d'un processus de maladie? Le concept de dépendance en tant que maladie du cerveau a des conséquences encore plus déconcertantes pour les attitudes et les politiques du public vis-à-vis du toxicomane. Ce concept de dépendance semble, pour certains, excuser l’irresponsabilité personnelle et les actes criminels au lieu de punir les comportements néfastes et souvent illégaux. Le concept de toxicomanie en tant que maladie cérébrale fait également l’objet de critiques, notamment l’échec de ce modèle à identifier les aberrations génétiques ou les anomalies cérébrales qui s’appliquent de manière systématique aux personnes toxicomanes et l’échec à expliquer les nombreux cas de rétablissement sans traitement. (Arguments contre le modèle de dépendance de la maladie et contre-arguments en sa faveur8 sont présentés dans la boîte S1 dans la Annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.)

Les progrès de la neurobiologie ont commencé à clarifier les mécanismes sous-jacents aux profondes perturbations de la capacité de décision et de l'équilibre émotionnel des personnes toxicomanes. TCes avancées permettent également de mieux comprendre en quoi les processus biologiques fondamentaux, lorsqu'ils sont perturbés, peuvent modifier le contrôle comportemental volontaire, non seulement en matière de toxicomanie, mais aussi dans d'autres domaines., les troubles liés à l'autorégulation, tels que l'obésité et le jeu pathologique et le jeu vidéo - ce que l'on appelle les dépendances comportementales. Bien que ces troubles se manifestent également par des comportements compulsifs, avec une auto-régulation altérée, le concept de dépendance au comportement reste controversé, en particulier en ce qui concerne l'obésité. (Les dépendances comportementales sont décrites dans l’encadré S2 du Annexe supplémentaire.9) Cette recherche a également commencé à montrer comment et pourquoi l’usage précoce et volontaire de drogues peut interagir avec des facteurs environnementaux et génétiques pour engendrer une dépendance chez certaines personnes mais pas chez d’autres.

Les étapes de la toxicomanie

À des fins heuristiques, nous avons divisé la dépendance en trois étapes récurrentes: frénésie et intoxication, retrait et affect négatif, préoccupation et anticipation (ou envie).10 Chaque étape est associée à l’activation de circuits neurobiologiques spécifiques et aux caractéristiques cliniques et comportementales en résultant (Figure 1 Figure 1 Étapes du cycle de toxicomanie.).

Frénésie et l'intoxication

Toutes les drogues entraînant une dépendance connues activent des régions de récompense dans le cerveau en provoquant une nette augmentation de la libération de dopamine.11-13 Au niveau du récepteur, ces augmentations génèrent un signal de récompense qui déclenche un apprentissage ou un conditionnement associatif. Dans ce type d'apprentissage pavlovien, des expériences de récompense répétées sont associées aux stimuli environnementaux qui les précèdent. WAvec des expositions répétées à la même récompense, les cellules dopaminergiques cessent de tirer en réponse à la récompense elle-même et déclenchent plutôt une réponse anticipée aux stimuli conditionnés (appelés «signaux») qui, en un sens, prédisent la délivrance de la récompense.14 Ce processus implique les mêmes mécanismes moléculaires qui renforcent les connexions synaptiques au cours de l'apprentissage et de la formation de la mémoire (Box 2). De cette manière, les stimuli environnementaux qui sont associés de manière répétée à la consommation de drogues - y compris les environnements dans lesquels une drogue a été prise, les personnes avec lesquelles elle a été prise et l'état mental d'une personne avant qu'elle ne soit prise - peuvent tous arriver à produire des , des augmentations rapides de la libération de dopamine qui déclenchent une soif de drogue 20 (voir l'encadré 2 pour les mécanismes en jeu), motiver les comportements de recherche de drogue et conduire à une consommation excessive de drogue.21-23 Ces réponses conditionnées deviennent profondément enracinées et peuvent déclencher de fortes envies pour une drogue longtemps après la fin de l’utilisation (par exemple, en raison de l’incarcération ou du traitement) et même en cas de sanctions contre sa consommation.

Comme c'est le cas pour d'autres types d'apprentissage motivationnel, plus l'attribut motivationnel associé à une récompense est grand (par exemple, une drogue), plus l'effort qu'une personne est disposée à exercer et plus les conséquences négatives qu'elle sera disposée à supporter pour l'obtenir.24,25 Toutefois, considérant que les cellules dopaminergiques cessent de se déclencher après la consommation répétée d'une "récompense naturelle" (par exemple, de la nourriture ou du sexe) rassurant la volonté de la poursuivre, les drogues entraînant une dépendance contournent la satiété naturelle et continuent à augmenter directement les niveaux de dopamine,11,26 un facteur qui aide à expliquer pourquoi les comportements compulsifs ont plus de chances de se manifester lorsque des personnes consomment de la drogue que lorsqu'elles recherchent une récompense naturelle (Box 2).

Retrait et effet négatif

Un résultat important des processus physiologiques conditionnés impliqués dans la toxicomanie est que les récompenses ordinaires et bénéfiques pour la santé perdent leur pouvoir motivationnel précédent. Chez une personne toxicomane, les systèmes de récompense et de motivation sont réorientés par le biais d'un conditionnement visant à se concentrer sur la libération plus puissante de dopamine produite par le médicament et ses signaux. Le paysage de la personne dépendante se limite à l’un des indices et des déclencheurs de la consommation de drogue. Cependant, ce n’est qu’un des moyens par lesquels la dépendance modifie la motivation et le comportement.

Pendant de nombreuses années, on a pensé qu'avec le temps, les toxicomanes deviendraient plus sensibles aux effets bénéfiques des drogues et que cette sensibilité accrue se traduirait par des niveaux plus élevés de dopamine dans les circuits de leur cerveau qui traitent la récompense (y compris le noyau accumbens et striatum dorsal) que les niveaux chez les personnes qui n’ont jamais été toxicomanes. Bien que cette théorie semble avoir un sens, des recherches ont montré qu’elle est incorrecte. En fait, des études cliniques et précliniques ont montré que la consommation de drogue entraînait des augmentations beaucoup moins importantes du taux de dopamine en présence de dépendance (chez les animaux et les humains) qu'en son absence (c'est-à-dire chez les personnes n'ayant jamais consommé de drogue).22,23,27,28 Cette libération atténuée de dopamine rend le système de récompense du cerveau beaucoup moins sensible à la stimulation par des récompenses liées à une drogue ou non.29-31 En conséquence, les toxicomanes ne ressentent plus le même degré d’euphorie causé par une drogue qu’ils ne l’avaient été au début. C’est pour cette même raison que les toxicomanes sont souvent moins motivés par des stimuli quotidiens (relations et activités, par exemple) qu’ils avaient précédemment trouvés motivants et enrichissants.. Encore une fois, il est important de noter que ces changements deviennent profondément enracinés et ne peuvent pas être immédiatement inversés par la simple cessation de la consommation de drogue (par exemple, la désintoxication).

En plus de rétablir le système de récompense du cerveau, une exposition répétée aux effets dopaminergiques de la plupart des médicaments conduit à des adaptations dans les circuits de l'amygdale étendue dans le cerveau antérieur basal; ces adaptations entraînent une augmentation de la réactivité d'une personne au stress et conduisent à l'émergence d'émotions négatives.32,33 Ce système «antireward» est alimenté par les neurotransmetteurs impliqués dans la réponse au stress, tels que le facteur de libération de corticotropine et la dynorphine, qui contribuent habituellement au maintien de l'homéostasie. Cependant, dans le cerveau dépendant, le système anti-rétractable devient trop actif, ce qui entraîne la phase hautement dysphorique de la toxicomanie qui s'ensuit lorsque les effets directs de la drogue disparaissent ou que la drogue est retirée. 34 et à la réactivité réduite des cellules de dopamine dans les circuits de récompense du cerveau.35 Ainsi, outre l'attirance directe et conditionnée vers les «récompenses» de la consommation de drogue, il existe une poussée motivationnelle intense pour échapper au malaise associé aux séquelles de la consommation. À la suite de ces changements, la personne toxicomane cesse de prendre de la drogue simplement pour ressentir du plaisir, ou de «devenir forte», pour ensuite la prendre pour obtenir un soulagement transitoire de la dysphorie (Figure 1).

Souvent, les toxicomanes ne comprennent pas pourquoi ils continuent à prendre ce médicament alors que cela ne semble plus agréable. Beaucoup affirment qu'ils continuent à prendre le médicament pour échapper à la détresse qu'ils ressentent lorsqu'ils ne sont pas en état d'ébriété. Malheureusement, bien que les effets à court terme de l’augmentation des niveaux de dopamine déclenchée par l’administration de médicaments soulagent temporairement cette détresse, le résultat d’une frénésie répétée est d’accentuer la dysphorie lors du sevrage, produisant ainsi un cercle vicieux.

Préoccupation et Anticipation

Les changements qui se produisent dans les circuits de récompense et émotionnels du cerveau sont accompagnés de changements dans la fonction des régions corticales préfrontales, impliquées dans les processus exécutifs. Plus précisément, la diminution de la signalisation de la dopamine qui atténue la sensibilité des circuits de récompense au plaisir se produit également dans les régions cérébrales préfrontales et leurs circuits associés, ce qui nuit gravement aux processus exécutifs, notamment les capacités d’autorégulation, de prise de décision, de flexibilité et de flexibilité. sélection et lancement de l'action, attribution de la saillance (l'attribution de la valeur relative) et surveillance de l'erreur. 36 La modulation de la récompense et des circuits émotionnels des régions préfrontales est en outre perturbée par des modifications neuroplastiques de la signalisation glutamatergique.37 Chez les personnes toxicomanes, la signalisation altérée de la dopamine et du glutamate dans les régions préfrontales du cerveau affaiblit leur capacité à résister aux fortes envies ou à donner suite à la décision d'arrêter de prendre le médicament. Ces effets expliquent pourquoi les toxicomanes peuvent être sincères dans leur désir et leur intention de cesser de consommer une drogue, tout en étant simultanément impulsifs et incapables de donner suite à leur résolution. TLa modification de la signalisation dans les circuits de régulation préfrontale, associée aux modifications des circuits impliqués dans la récompense et la réponse émotionnelle, crée un déséquilibre crucial pour le développement progressif du comportement compulsif dans l’état de toxicomanie associé à l’incapacité de réduire volontairement la toxicomanie. comportement, malgré les conséquences potentiellement catastrophiques.

Facteurs biologiques et sociaux impliqués dans la toxicomanie

En fin de compte, seule une minorité de personnes qui consomment des drogues deviennent dépendantes - de la même manière que tout le monde ne court pas le même risque de développer d'autres maladies chroniques. La susceptibilité diffère parce que les personnes diffèrent par leur vulnérabilité à divers facteurs génétiques, environnementaux et développementaux. De nombreux facteurs génétiques, environnementaux et sociaux contribuent à déterminer la susceptibilité unique d'une personne à consommer des drogues, de maintenir sa consommation et de subir les modifications progressives du cerveau qui caractérisent la dépendance.38,39 Les facteurs qui augmentent la vulnérabilité à la dépendance comprennent les antécédents familiaux (vraisemblablement par héritabilité et pratiques d'éducation des enfants), l'exposition précoce à la consommation de drogue (l'adolescence fait partie des périodes de plus grande vulnérabilité à la dépendance), l'exposition à des environnements à haut risque (en général, des environnements socialement stressants avec de faibles soutiens familiaux et sociaux, des alternatives comportementales restreintes et des environnements dans lesquels il est facile d'accéder aux drogues et à des attitudes normatives permissives à l'égard de la consommation de drogues) et certaines maladies mentales (par exemple, troubles de l'humeur, troubles du déficit de l'attention / hyperactivité, psychoses et troubles anxieux ).40,41

On estime que les caractéristiques phénotypiques les plus graves de la dépendance se développeront chez environ 10% des personnes exposées à des drogues entraînant une dépendance. 42 Ainsi, bien qu’une exposition à long terme à des médicaments soit une condition nécessaire au développement de la dépendance, elle n’est en aucun cas suffisante. Pourtant, pour ceux chez qui la dépendance augmente, les changements neurobiologiques sont distincts et profonds.

Implications du modèle de toxicomanie cérébrale pour la prévention et le traitement

Comme c'est le cas dans d'autres conditions médicales dans lesquelles des comportements volontaires malsains contribuent à la progression de la maladie (par exemple, cardiopathie, diabète, douleur chronique et cancer du poumon), des interventions fondées sur des preuves visant à la prévention, ainsi que des politiques de santé publique appropriées, sont nécessaires. les moyens les plus efficaces de changer les résultats. Une compréhension plus complète du modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau peut aider à modérer une partie du jugement moral attaché aux comportements de dépendance et à favoriser des approches plus scientifiques et axées sur la santé publique en matière de prévention et de traitement.

Interventions comportementales et médicales

Les résultats de la recherche en neurobiologie montrent que la dépendance est une maladie qui émerge progressivement et qui apparaît principalement au cours d’une période de risque donnée: l’adolescence. L'adolescence est une période où le cerveau encore en développement est particulièrement sensible aux effets des drogues, ce qui contribue à accroître la vulnérabilité des adolescents à l'expérimentation et à la toxicomanie.n. L'adolescence est également une période de neuroplasticité accrue pendant laquelle les réseaux neuronaux sous-développés nécessaires au jugement au niveau de l'adulte (les régions corticales préfrontales) ne peuvent pas encore réguler correctement les émotions. Des études ont également montré que les enfants et les adolescents présentant des signes de changements structurels ou fonctionnels dans les régions corticales frontales ou présentant des caractéristiques de recherche de nouveauté ou d’impulsivité courent un plus grand risque de troubles liés à l’utilisation de substances. 43-45 La prise de conscience des facteurs de risque individuels et sociaux et l'identification des signes précoces de problèmes liés à la toxicomanie permettent d'adapter les stratégies de prévention au patient. Selon les recherches liées au modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau, les interventions préventives devraient être conçues pour améliorer les compétences sociales et améliorer l'autorégulation. Le dépistage et l’intervention précoces pour la présentation prodromique de la maladie mentale et l’offre d’occasions sociales de développement personnel éducatif et émotionnel sont également importants. 46-49

Lorsque la prévention a échoué et qu'un traitement est nécessaire, des recherches basées sur le modèle de toxicomanie cérébrale ont montré que le traitement médical peut aider à rétablir une fonction saine dans les circuits cérébraux affectés et à améliorer le comportement. Le système de santé dispose déjà de plusieurs interventions thérapeutiques fondées sur des preuves qui pourraient améliorer les résultats cliniques chez les patients présentant des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives si elles étaient mises en œuvre correctement et intégralement. Pendant le traitement, les médicaments peuvent aider à prévenir les rechutes alors que le cerveau est en train de guérir et que les capacités émotionnelles et décisionnelles normales sont rétablies. Pour les patients présentant un trouble de la consommation d'opioïdes, un traitement d'entretien avec des agonistes ou des agonistes partiels tels que la méthadone ou la buprénorphine peut être essentiel pour aider à contrôler les symptômes de sevrage et les fringales.50 Des antagonistes des opioïdes, tels que la naltrexone à libération prolongée, peuvent être utilisés pour prévenir l’intoxication par les opioïdes.51 La naltrexone et l'acamprosate ont été efficaces dans le traitement des troubles liés à la consommation d'alcool, et d'autres médicaments peuvent contribuer à la guérison d'une dépendance à la nicotine.27

Le modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau a également favorisé la mise au point d’interventions comportementales visant à rétablir l’équilibre dans les circuits cérébraux affectés par la drogue.52 Par exemple, des stratégies visant à renforcer la visibilité de récompenses naturelles et saines telles que le contact social ou l'exercice pourraient permettre à ces récompenses de rivaliser avec les propriétés de motivation directes et acquises des drogues. Des stratégies visant à atténuer la réactivité au stress et les états émotionnels négatifs d’une personne pourraient aider à gérer les fortes impulsions qu’elles engendrent et les stratégies visant à améliorer la fonction exécutive et l’autorégulation pourraient aider les patients en phase de rétablissement à planifier à l’avance afin d’éviter les situations dans lesquelles ils sont particulièrement vulnérables. drogues. Enfin, des stratégies visant à aider les patients en convalescence à changer de cercle d'amis et à éviter les signaux environnementaux associés à la drogue peuvent réduire le risque que le besoin impérieux conditionné conduise à une rechute.

Politique de la santé publique

Un argument convaincant en faveur de la valeur translationnelle du modèle de dépendance lié aux maladies du cerveau est la connaissance du fait que les réseaux corticaux préfrontal et autres qui sont si essentiels au jugement et à la maîtrise de soi ne mûrissent pas pleinement avant que les personnes atteignent l'âge de 21 à 25.53 En conséquence, le cerveau des adolescents est beaucoup moins capable de moduler de manière cognitive les désirs et les émotions les plus forts. Cette observation est particulièrement pertinente pour l'établissement de l'âge 21 comme l'âge légal de consommation d'alcool aux États-Unis, une décision qui est souvent mise en doute, même si une réduction spectaculaire du nombre de morts sur les routes a suivi son institution.54 On pourrait légitimement prétendre que l’étude de la neurobiologie de la toxicomanie fournit un argument convaincant en faveur de l’abandon de l’âge de la consommation à l'âge de 21 et de l'augmentation de l'âge légal du tabagisme à 21, date à laquelle les réseaux cérébraux qui sous-tendent la capacité de s'autoréguler plus complètement formé.

Le modèle de toxicomanie associé aux maladies du cerveau a également éclairé les politiques qui tirent parti de l’infrastructure des soins de santé primaires pour lutter contre les troubles liés à l’abus de substances psychoactives et pour fournir un modèle permettant de la payer grâce à la Loi sur l’équité en matière de santé mentale et la toxicomanie (MHPAEA). Loi sur les soins. Bien qu’il soit encore trop tôt pour évaluer les effets de ces politiques sur le pays, un examen initial de la MHPAEA dans trois États a révélé une augmentation du nombre d’inscriptions et de soins dispensés aux patients atteints de troubles liés à l’utilisation de substances ainsi qu’une réduction globale des dépenses en visites aux départements d’urgence et en séjours à l'hôpital.55

Les effets sociaux et financiers de ces lois sont également illustrés dans la récente action en justice intentée par l’État de New York contre Value Options et deux autres organisations de prise en charge des soins pour discrimination présumée à l’encontre de patients à qui on a refusé à tort des avantages liés à la dépendance et à la santé mentale les patients diabétiques ont été utilisés comme comparateurs. La mesure a été prise sur la base du montant et de l’ampleur de la préautorisation requise pour le traitement des patients atteints de trouble lié à l’utilisation de substances par rapport à ceux atteints de diabète, de la manière arbitraire et capricieuse avec laquelle les assureurs ont arrêté le traitement et du manque de traitements alternatifs proposés ou proposés. même suggéré aux patients.56 Le règlement n'a pas été contesté et les organisations ont mis fin à leurs procédures discriminatoires de préautorisation. Une action similaire a été engagée en Californie.

De même, il semble que l’intégration des soins primaires et des soins de santé comportementaux spécialisés puisse considérablement améliorer la gestion des troubles liés à l’utilisation de substances et le traitement de nombreux problèmes de santé liés à la toxicomanie, notamment le virus de l’immunodéficience humaine, le virus de l’hépatite C, le cancer, cirrhose et traumatisme.57,58

En dépit de ces rapports faisant état des avantages pour le public des pratiques et des politiques générées par la recherche basée sur le modèle de dépendance des maladies du cerveau, mobiliser un soutien pour poursuivre les recherches nécessitera que le public soit mieux informé des risques de dépendance liés à la génétique, liés au vieillissement et à l'environnement en ce qui concerne les changements structurels et fonctionnels dans le cerveau. Si la consommation volontaire précoce de drogues n’est ni détectée ni contrôlée, les modifications cérébrales qui en résultent peuvent en fin de compte éroder la capacité d’une personne à contrôler l’impulsion de prendre des drogues qui créent une dépendance.

Box 1. Définitions

Dans cet article, les termes s'appliquent à la consommation d'alcool, de tabac et de nicotine, de médicaments sur ordonnance et de drogues illicites.

Trouble lié à l'utilisation de substances: Un terme de diagnostic dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) se référant à la consommation récurrente d'alcool ou d'autres drogues entraînant une déficience significative sur le plan clinique et fonctionnel, telle que des problèmes de santé, une invalidité et le non-respect des principales responsabilités au travail, à l'école ou à la maison. Selon le niveau de gravité, ce trouble est classifié comme léger, modéré ou grave.

Dépendance: Terme utilisé pour indiquer le stade le plus grave et chronique du trouble lié à l'utilisation de substances, dans lequel il y a une perte substantielle de maîtrise de soi, comme l'indique la prise de drogues compulsive malgré le désir de cesser de les prendre. Dans le DSM-5, le terme dépendance est synonyme de classification des troubles graves d’usage de substances.

Box 2. Neuroplasticité d'origine médicamenteuse.

La libération de dopamine induite par le médicament déclenche la neuroplasticité (modifications systématiques de la signalisation synaptique, ou communication, entre neurones dans diverses régions de récompense du cerveau).15,16 Ces changements neuroplastiques sont fondamentaux pour l'apprentissage et la mémoire. Un apprentissage dépendant de l'expérience (tel que celui qui se produit lors d'épisodes répétés de consommation de drogue) peut invoquer à la fois une potentialisation à long terme, dans laquelle la transmission de signaux entre neurones augmente, et une dépression à long terme, dans laquelle la transmission de signal diminue.

La force synaptique est contrôlée par l'insertion ou l'élimination de récepteurs stimulés par le neurotransmetteur excitateur, le glutamate (qui agit en grande partie par l'acide α-amino-3-hydroxy-5-méthyl-4-isoxazolepropionique [AMPA] et N-méthyl-d-aspartate [NMDA]) et par des modifications de la composition des sous-unités de ces récepteurs. Plus précisément, l'insertion d'une sous-unité du récepteur AMPA hautement perméable au calcium, le récepteur du glutamate 2 (GluR2), accroît l'efficacité de la transmission et contribue à renforcer la potentialisation à long terme des études de toxicomanie chez l'animal.17 Les modifications de la potentialisation à long terme et de la dépression à long terme sont à leur tour associées à des synapses plus grandes ou plus petites, respectivement, et à des différences dans la forme des épines dendritiques dans le site récepteur du neurone récepteur.18

La régulation à la hausse des récepteurs AMPA hautement perméables au calcium augmente la réactivité du noyau accumbens au glutamate, qui est libéré par les extrémités corticales et limbiques lorsqu’il est exposé à des médicaments ou à des signaux de médicaments.17 Des modifications neuroplastiques déclenchées par des médicaments ont été découvertes non seulement dans le noyau accumbens (une région cruciale de récompense du cerveau), mais également dans le striatum dorsal (une région impliquée dans le codage des habitudes et des routines), dans l'amygdale (une région impliquée dans les émotions, stress et désirs), l’hippocampe (région impliquée dans la mémoire) et le cortex préfrontal (région impliquée dans l’autorégulation et l’attribution de saillance [attribution de valeur relative]). Toutes ces régions du cerveau participent aux différentes étapes de la dépendance, y compris le conditionnement et l’état de manque (voir Figure 1). Ces régions régulent également la mise à feu des cellules de dopamine et la libération de dopamine.19

Formulaires de divulgation sont disponibles avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.

Le Dr McLellan indique avoir reçu des honoraires pour avoir siégé au conseil d'administration d'Indivior Pharmaceuticals. Aucun autre conflit d’intérêts lié à cet article n’a été signalé.

Informations sur la source

De l'Institut national de lutte contre l'abus des drogues (NDV) et de l'Institut national de l'abus d'alcool et de l'alcoolisme (GFK) - tous deux situés à Bethesda, MD; et le Treatment Research Institute, Philadelphia (ATM).

 

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