Atteindre la cible: considérations pour un diagnostic différentiel lors du traitement d'individus pour une utilisation problématique de la pornographie (2018). (Analyse du modèle d'incongruence morale de Grubbs)

Archives du comportement sexuel

, Volume 48, Numéro 2, pp 431 – 435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt et Reid (2018) a proposé un modèle pour comprendre les problèmes des individus avec la pornographie due à l'incongruence morale (PPMI). Plus précisément, ils postulent que certains utilisateurs de pornographie éprouvent une détresse psychologique et d'autres problèmes parce que leurs comportements ne correspondent pas à leurs valeurs personnelles (c.-à-d., Incongruence morale), et des recherches antérieures ont soutenu ce modèle proposé (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, Et Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament et Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob et Moen, 2016).

Dans leur article, Grubbs et al. (2018) proposé deux voies pour une utilisation problématique de la pornographie. Pathway 1 montre que les problèmes liés à la pornographie sont dus à une dysrégulation (c'est-à-dire à un usage compulsif) et Pathway 2 décrit des problèmes liés à la pornographie dus à une incongruence morale. Les deux voies considèrent l'expérience subjective de détresse qui, nous en convenons, est une question importante à traiter chez les personnes cherchant un traitement pour usage problématique de la pornographie. Dans notre pratique clinique, nous avons constaté que l'expérience subjective de détresse, résultant d'une combinaison d'anxiété, de honte et / ou de culpabilité, est souvent un catalyseur pour les clients qui cherchent de l'aide. Cependant, afin de fournir des recommandations de traitement appropriées aux personnes, y compris celles qui s'identifient comme des «toxicomanes du porno», nous devons déterminer dans quelle mesure elles peuvent contrôler leur comportement sexuel. Nous avons constaté que de nombreux clients recherchant un traitement pour une utilisation problématique de la pornographie signalent une détresse importante, ainsi que de nombreux efforts infructueux pour modérer ou s'abstenir du comportement, des expériences de conséquences négatives ou néfastes de leur utilisation et continuer à en faire usage même s'ils n'en retirent guère de plaisir.

Le cadre diagnostique autour du comportement sexuel compulsif (CSB) a été vivement débattu ces dernières années (Kraus, Voon, & Potenza, 2016b). CSB a été conceptualisée en tant que dépendance sexuelle (Carnes, 2001), l'hypersexualité (Kafka, 2010), l'impulsivité sexuelle (Bancroft & Vukadinovic, 2004) ou une dépendance comportementale (Kor, Fogel, Reid et Potenza, 2013). Au fil des débats, nous avons pris conscience des préoccupations de plusieurs chercheurs (Moser, 2013; Les hivers, 2010) concernant le potentiel d'engagement sur-pathologisant dans des comportements sexuels fréquents, c'est pourquoi nous pensons qu'il est essentiel de rechercher la présence de schémas comportementaux ou d'indicateurs objectifs supplémentaires que les activités sexuelles fréquentes sont problématiques et incontrôlables (Kraus, Martino, & Potenza, 2016).

Comme discuté par Kraus et al. (2018), des recherches supplémentaires avec des données solides sont nécessaires pour soutenir le développement d'un cadre de diagnostic précis pour le CSB, y compris l'utilisation excessive de la pornographie (Gola & Potenza, 2018; Walton et Bhullar, 2018). De plus, nous sommes d’accord avec Grubbs et al. (2018) que la compréhension actuelle de la dépendance perçue à la pornographie a des limites culturelles depuis que des études antérieures ont principalement eu lieu dans des pays occidentaux industrialisés avec des échantillons à prédominance chrétienne. Il s'agit d'une limitation importante à prendre en compte dans la définition et le traitement de l'utilisation problématique de la pornographie, dans la mesure où les normes, les systèmes de valeurs et les expériences d'individus appartenant à d'autres contextes culturels peuvent différer des perspectives très bien étudiées des judéo-chrétiens occidentaux concernant l'utilisation de la pornographie et d'autres comportements sexuels. . Des recherches supplémentaires sur l'utilisation problématique de la pornographie sont nécessaires pour garantir que les critères de diagnostic sont non seulement précis, mais peuvent également être traduits d'une culture à l'autre.

Trouble du comportement sexuel compulsif (CSBD): considérations relatives au diagnostic différentiel

Récemment, l’Organisation mondiale de la santé (2018) a recommandé d’inclure le CSBD dans la prochaine édition de 11 du Classification internationale des maladies (6C72). Une approche conservatrice a été adoptée, et le CSBD a été classé comme trouble de contrôle des impulsions, car les données de recherche ne sont pas encore assez solides pour le proposer comme comportement addictif. En conséquence, les critères de CSBD sont les suivants:

Le CSBD se caractérise par un schéma persistant d'incapacité à contrôler les impulsions ou les pulsions sexuelles intenses et répétitives entraînant un comportement sexuel répétitif. Les symptômes peuvent inclure des activités sexuelles répétitives devenant un élément central de la vie de la personne au point de négliger sa santé et ses soins personnels ou d'autres intérêts, activités et responsabilités; de nombreux efforts infructueux pour réduire considérablement les comportements sexuels répétitifs; et un comportement sexuel répétitif continu malgré les conséquences néfastes ou en tirant peu ou pas de satisfaction. Le schéma de l'incapacité à contrôler les impulsions ou les pulsions sexuelles intenses et le comportement sexuel répétitif qui en résulte se manifeste sur une période prolongée (p. professionnel ou dans d’autres domaines importants de fonctionnement. La détresse entièrement liée aux jugements moraux et à la désapprobation des pulsions, pulsions ou comportements sexuels n'est pas suffisante pour répondre à cette exigence (Organisation mondiale de la Santé, 2018).

La caractéristique de CSBD est l’échec répété des tentatives de contrôle ou de suppression de son comportement sexuel qui provoque une détresse marquée et une altération de son fonctionnement, et «une détresse psychologique due à un comportement sexuel en soi ne justifie pas un diagnostic de CSBD» (Kraus et al., 2003). 2018p. 109). Ce sont des points importants à considérer dans la pratique clinique où les ingrédients clés pour une conceptualisation de cas et un plan de traitement réussis commencent par une évaluation approfondie et un diagnostic différentiel approprié. Nous avons développé l'algorithme de la Fig. 1 aider les cliniciens à conceptualiser les approches de diagnostic et de traitement pour les clients présentant un usage problématique de la pornographie.

Pour aider à la compréhension, nous allons maintenant aborder trois exemples de clients réels qui ont recherché un traitement pour utilisation problématique de la pornographie dans une clinique spécialisée en santé mentale en consultation externe du ministère des Anciens Combattants (VA). Les exemples ont tous été désidentifiés afin de protéger la confidentialité des clients.

Fig. 1

Algorithme de traitement de l'utilisation de la pornographie problématique

Individu avec PPMI et CSBD

M. S est un ancien combattant biracial, hétérosexuel et célibataire d'une vingtaine d'années qui travaille à temps partiel tout en poursuivant ses études à l'université. Il est soigné au centre médical de VA pour un trouble de stress post-traumatique et une dépression liée au combat militaire. M. S a également demandé un traitement parce qu'il s'est auto-identifié comme «accro au porno et au sexe» et a déclaré avoir utilisé de la pornographie depuis son adolescence. Il a déclaré qu'il utilisait quotidiennement de la pornographie. Il a décrit de nombreuses tentatives pour arrêter d'utiliser la pornographie ainsi que des relations sexuelles occasionnelles avec des connaissances et des travailleurs du sexe rémunérés. M. S s'est décrit comme un chrétien évangélique réformé et a déclaré que son utilisation de la pornographie et d'autres comportements sexuels étaient «honteux» et «coupables» pour lui, ce qui a entraîné une détresse psychologique importante. M. S a nié tout traitement antérieur pour CSBD, mais a déclaré avoir assisté à un groupe d'hommes d'église pour obtenir du soutien en raison de son utilisation de la pornographie.

Au cours de l'admission de la clinique, les réponses de M. S au processus d'évaluation ont suivi la trajectoire de la voie médiane de la Fig. 1. Il a approuvé PPMI car ses comportements sexuels ne correspondaient pas à ses croyances religieuses. De par son historique et son compte-rendu des problèmes actuels, il a également rempli tous les critères du CSBD. Malheureusement, M. S n'a pas suivi de traitement dans notre clinique, car il souhaitait demander de l'aide uniquement par l'intermédiaire de son église. Avant la cessation prématurée des traitements, M. S recommandait notamment la prescription de médicaments (naltrexone) pour soulager son état de manque, et une thérapie cognitivo-comportementale pour lutter contre les croyances et les comportements sous-jacents ayant entraîné son utilisation compulsive de pornographie.

Individu avec CSBD seulement

M. D est un ancien combattant de race blanche, hétérosexuel, marié au début de la trentaine, ayant des antécédents de dépression, qui s'est déclaré «accro à la pornographie». Il a commencé à utiliser régulièrement de la pornographie au début de son adolescence et s'est fréquemment adonné à la pornographie au cours des 30 dernières années, en particulier en regardant de la pornographie pendant de plus longues périodes lorsque sa femme voyageait pour le travail. Il a signalé une activité sexuelle satisfaisante avec sa femme, bien qu'il ait estimé que son utilisation de la pornographie interférait avec son intimité et ses relations avec elle. M. D a décrit son utilisation de la pornographie comme compulsive et en a rapporté peu ou pas de satisfaction. Il a signalé des envies intenses de regarder de la pornographie après plusieurs jours de privation qui ont ensuite déclenché son utilisation.

Au cours de son admission à la clinique, M. D n’a pas avoué avoir éprouvé de la détresse à cause de PPMI, mais avait eu des difficultés à contrôler son utilisation de pornographie. Il a été évalué et jugé conforme aux critères complets de la CDB de la CIM-11 énoncés à la Fig. 1. M. D s'est vu prescrire des médicaments (naltrexone, 50 mg / jour) et il a également participé à des séances individuelles de thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles liés à l'usage de substances qui ont été adaptées pour répondre à sa consommation problématique de pornographie. Au cours du traitement, M. D a diminué son utilisation de la pornographie et a fait face efficacement à ses envies. Il a également signalé une augmentation de la participation à des activités agréables avec sa femme et ses amis, comme la randonnée et les voyages.

Individu avec PPMI seulement

M. Z est un ancien combattant hétérosexuel de race blanche au début de la quarantaine qui est marié depuis plusieurs années. Il travaille et a un enfant. M. Z a rapporté des antécédents de dépression et d'utilisation de la pornographie par intermittence au cours des 40 dernières années, ce qui a conduit à des conflits avec des partenaires romantiques, y compris sa femme actuelle. Il a nié avoir utilisé de la pornographie pendant les périodes où il était sexuellement actif avec sa femme, mais a déclaré qu'il n'avait pas été physiquement intime avec elle depuis plusieurs années. À l'heure actuelle, il regardait de la pornographie une ou deux fois par semaine pour se masturber, mais nia toute difficulté à s'arrêter ou à réduire. Il a déclaré avoir utilisé de la pornographie principalement parce qu'il n'avait pas d'autre débouché sexuel, mais son utilisation de la pornographie le fait se sentir «horrible» et «dégoûtant» parce que son comportement ne correspond pas à ses croyances sur la façon dont les hommes «devraient se comporter» dans le contexte du mariage. Il a vécu une profonde détresse, en particulier une dépression, liée au niveau d'incongruence entre ses valeurs et ses comportements sexuels.

Lors de la prise en charge de la clinique, M. Z a déclaré qu'il n'avait jamais demandé de traitement pour ce problème auparavant. Il a approuvé les expériences subjectives de détresse due au PPMI et a satisfait aux critères de diagnostic pour la dépression et les troubles anxieux, mais pas pour le CSBD tel que représenté à la Fig. 1. La thérapie individuelle visait à réduire l'inquiétude de M. Z en ce qui concerne l'initiation de rapports sexuels avec son épouse. M. Z et son épouse ont également participé à une thérapie de couple au cours de laquelle le thérapeute a confié au couple des activités agréables non sexuelles, tout en améliorant leur communication. M. Z a signalé une diminution de l'utilisation de la pornographie lorsque lui et sa femme ont repris leur vie physique. Il a également signalé une augmentation des communications avec son épouse ainsi qu'une diminution de la dépression et de l'anxiété, qui l'ont ensuite amené à interrompre son traitement.

Commentaires finaux

Notre intention avec ce commentaire est de poursuivre le dialogue nécessaire sur les considérations de diagnostic pour les clients recherchant un traitement pour utilisation problématique de la pornographie. Comme discuté par Grubbs et al. (2018), le sujet de l'incongruence morale est pertinent pour déterminer si un client ayant une utilisation problématique de pornographie répond aux critères de la CIM-11 pour la CSBD. Les preuves suggèrent que certaines personnes signalent des problèmes importants de modération et / ou de contrôle de leur utilisation de la pornographie menant à une détresse et à une déficience marquées dans de nombreux domaines du fonctionnement psychosocial (Kraus, Potenza, Martino, & Grant, 2015b). Avec l'inclusion possible du CSBD dans la CIM-11 et la forte prévalence de l'utilisation de la pornographie dans de nombreux pays occidentaux, nous prévoyons qu'un plus grand nombre de personnes rechercheront un traitement pour une utilisation problématique de la pornographie à l'avenir. Cependant, tous ceux qui cherchent un traitement pour une utilisation problématique de la pornographie à caractère pornographique ne satisferont pas aux critères de la DBCS. Comme indiqué précédemment, il sera essentiel de comprendre les raisons qui motivent les décisions des clients à demander de l'aide pour une utilisation problématique de la pornographie afin de déterminer avec précision le diagnostic et la planification du traitement des clients.

Comme le soulignent nos exemples de clients, il est nécessaire de distinguer la nature de l'utilisation problématique de la pornographie pour clarifier le diagnostic et proposer des recommandations de traitement appropriées. Plusieurs traitements ont déjà été développés et testés pour le CSB, y compris l'utilisation problématique de la pornographie. Des preuves préliminaires soutiennent l'utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne, & Öberg, 2017), thérapie d'engagement d'acceptation (Crosby & Twohig, 2016) ou des approches basées sur la pleine conscience (Brem, Shorey, Anderson et Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson et Cohen, 2014). De plus, il existe des preuves à l'appui des interventions pharmacologiques (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger et Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones et Potenza, 2015; Raymond, Grant et Coleman, 2010). Comme le montrent nos exemples de clients et la Fig. 1, les clients ayant des problèmes d'utilisation de la pornographie ont des présentations cliniques variées et des raisons de demander de l'aide. Par conséquent, des recherches futures sont nécessaires pour développer des traitements qui traitent de manière appropriée la complexité et les nuances des problèmes sous-jacents à l'utilisation problématique de la pornographie.

Notes

Financement

Ce travail a été financé par le ministère des Anciens Combattants, l'Administration de la santé des anciens combattants, le centre de recherche, d'éducation et de centre de recherche sur la maladie mentale VISN 1 de la Nouvelle-Angleterre.

Conformité aux normes éthiques

Conflit d'intérêt

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer concernant le contenu de la présente étude. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position ou la politique du Department of Veterans Affairs, États-Unis.

Approbation éthique

Toutes les directives éthiques ont été suivies à la demande du ministère des Anciens Combattants. Cet article ne contient aucune étude sur des sujets humains ou animaux réalisée par l'un des auteurs. L'utilisation de vignettes anonymisées a été incluse à des fins de formation uniquement.

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