Université de Boston School of Medicine
La dysfonction érectile est un problème médical important et courant. Des études épidémiologiques récentes suggèrent qu'environ 10% des hommes âgés de 40-70 sont atteints de dysfonction érectile grave ou complète, définie comme l'incapacité totale d'obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour la performance sexuelle. Un 25% supplémentaire d'hommes de cette catégorie d'âge ont des problèmes érectiles modérés ou intermittents. Le trouble est fortement dépendant de l’âge, la prévalence combinée de la dysfonction érectile modérée à complète augmentant d’environ 22% à l’âge 40 à 49% à l’âge 70. Bien que moins fréquent chez les hommes plus jeunes, la dysfonction érectile affecte toujours 5% -10% des hommes de moins de 40. Les résultats de ces études montrent que la dysfonction érectile a un impact significatif sur l'état de l'humeur, le fonctionnement interpersonnel et la qualité de vie en général.
La dysfonction érectile est fortement liée à la santé physique et psychologique. Le diabète sucré, les maladies cardiaques, l’hypertension et une diminution du taux de cholestérol HDL sont au nombre des principaux facteurs de risque. Les médicaments pour le diabète, l'hypertension, les maladies cardiovasculaires et la dépression peuvent également causer des troubles de l'érection. En outre, la prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée chez les hommes qui ont subi une radiothérapie ou une chirurgie pour un cancer de la prostate, ou qui souffrent d'une lésion de la moelle épinière inférieure ou d'autres maladies neurologiques (par exemple, maladie de Parkinson, sclérose en plaques). Les facteurs de style de vie, y compris le tabagisme, la consommation d'alcool et le comportement sédentaire sont des facteurs de risque supplémentaires. Les corrélats psychologiques de la dysfonction érectile incluent l'anxiété, la dépression et la colère. Malgré sa prévalence croissante chez les hommes âgés, la dysfonction érectile n'est pas considérée comme une partie normale ou inévitable du processus de vieillissement. Il est rarement (dans moins de 5% des cas) dû à un hypogonadisme lié au vieillissement, bien que la relation entre la dysfonction érectile et les baisses d'androgènes liées à l'âge reste controversée.
La déficience érectile est une affection aux conséquences psychologiques profondes qui peut nuire au bien-être général, à l'estime de soi et aux relations interpersonnelles de l'homme. Des estimations prudentes de son incidence ont été établies entre 10 et 20, millions de personnes. En outre, il a été démontré que les problèmes érectiles étaient responsables des visites chez le médecin ambulatoire 400,000, des admissions à l'hôpital 30,000 et des dépenses financières annuelles de notre secteur de la santé s'élevant à un million de dollars 146.
Le rapport de Kinsey dans 1948 a été la première étude à traiter de l'apparition de dysfonctions sexuelles dans la population en général. Les résultats de cette étude, fondés sur l’interview détaillée d’hommes 12,000, stratifiés en fonction de leur âge, de leur formation et de leur profession, indiquent un taux croissant d’impuissance avec l’âge. Sa prévalence était inférieure à 1% chez les hommes de moins de 19, 3% des hommes à 45, 7% de moins que 55 ans et 25% à l’âge de 75 ans. Dans 1979, Gebhard a procédé à une nouvelle analyse des données de Kinsey et, dans un groupe de plus de cinq mille hommes, 42% a admis avoir des problèmes d'érection.
D'autres études réalisées sur des sujets appartenant à la population générale ont été confrontées à deux problèmes majeurs: l'utilisation d'échantillons non représentatifs en raison de la méthode d'échantillonnage et la valeur inconnue de l'instrument utilisé dans l'étude. Ard, dans 1977, a décrit le comportement sexuel de couples 161 mariés depuis plus de X ans et a noté une incidence en% 20 de problèmes érectiles. Dans 3, Frank a étudié les couples de volontaires 1978, apparemment normaux, mariés et sexuellement actifs, dont l’âge moyen était de 100. Quarante pour cent des hommes ont déclaré avoir de la difficulté à éjaculer. Un an plus tard, Nettelbladt a constaté que 37% des hommes sexuellement actifs sélectionnés au hasard (âge moyen des années 40) ont signalé un certain degré de problèmes érectiles. D'autres études ont rapporté une incidence variable d'atteinte érectile, d'après 31-3%. Selon l'étude longitudinale sur le vieillissement de Baltimore, la déficience érectile est présente chez les hommes 40 en% 8 ou moins, dans 55 en%, 25 en%, 65 en% et 55 en% dans 75. La cohorte d’études sur le cœur de Charleston a fait état d’une activité sexuelle plutôt que d’une dyfonction érectile. Il a signalé une incidence d'inactivité en% 75 entre les âges de 80-30. Chez les sujets de plus de 66, ce chiffre est passé à 69%.
Les sujets obtenus à partir des statistiques de santé médicale ont également été analysés pour détecter la survenue de difficultés érectiles. Dans une analyse de patients en médecine familiale, Schein a noté une prévalence de difficultés érectiles de 27% chez les patients 212 ayant un âge moyen de 35. Mulligan a cité une multiplication par 6 du nombre de problèmes érectiles chez les hommes d'âge moyen dont l'état de santé était médiocre, et une multiplication par 40 chez des patients similaires par rapport aux années 70. Dans une cohorte d'hommes âgés de 50 n'ayant pas subi de dépistage nutritionnel et de santé générale, Morley a constaté une incidence d'impuissance chez 27%. Cette constatation est conforme aux autres données de Masters et Johns and Slag, laissant supposer que les hommes souffrant de problèmes de santé ont une incidence plus élevée de dysfonctionnement érectile.
L’étude MMAS (Massachusetts Male Aging Study) est une enquête épidémiologique transversale multidisciplinaire sur le vieillissement et la santé chez les hommes âgés de 40-70, basée sur un échantillon aléatoire et sur un échantillon aléatoire. L'étude a été menée entre 1987-1989, à Boston et dans les environs. Les réponses des sujets 1290 ont été évaluées après l'administration d'un instrument détaillé et complet basé sur un questionnaire. Ce travail représente le travail le plus important depuis le rapport Kinsey dans 1948. L'étude MMAS diffère des études antérieures en termes de taille et de contenu. Il comprenait quatre groupes de variables intermédiaires (facteurs de confusion) qui pourraient être liées à la fonction sexuelle: état de santé et utilisation des soins médicaux, données sociodémographiques, caractéristiques psychosociales et mode de vie.
Toutes les données ont été collectées au domicile du sujet par des enquêteurs formés. L'approche multidisciplinaire comprenait des gérontologues, des spécialistes du comportement, des endocrinologues et des cliniciens spécialistes de la dysfonction sexuelle. La conception de l'étude permettait une estimation précise des paramètres clés tout en contrôlant les facteurs de confusion potentiellement importants et permettait l'identification de facteurs de risque prédictifs sur le plan statistique. Le groupe échantillon était aussi proche de la population générale que possible. La population étudiée était un groupe de personnes vivant librement et non institutionnalisé, dont seule une fraction était malade et interagissait avec le système de santé.
L'instrument MMAS contenait des questions sur 23, dont 9 concernait la capacité érectile. une évaluation subjective de la puissance érectile a été faite par opposition à un état de dysfonctionnement érectile défini plus concrètement. Une étude d’étalonnage a été menée pour distinguer différents profils de puissance. La puissance a été divisée en catégories 4: non impuissante, peu impuissante, moyennement impuissante et complètement impuissante.
Le taux global de tout degré d'impuissance du MMAS était de 52%, y compris 17% minimalement impuissant, 25% moyennement impotent et 10% complètement impuissant. 40%. En extrapolant ces données, il y aurait aux États-Unis un million d'hommes 39 présentant une forme de déficience érectile. Les affections associées à l’impuissance dans cette étude comprenaient le diabète, l’hypertension, les maladies cardiaques, les ulcères non traités, l’arthrite, les médicaments cardiaques (incluant les vasodilatateurs et les antihypertenseurs) chez les fumeurs de cigarettes, les hypoglycémiants et la dépression.
L'association entre maladie vasculaire et dysfonction érectile a été reconnue et bien documentée. En effet, des altérations de l'hémodynamique vasculaire (insuffisance artérielle ou dysfonctionnement corporovocclusif) seraient la cause la plus fréquente de dysfonctionnement érectile organique. Des maladies vasculaires telles que l'infarctus du myocarde, le pontage coronarien, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies vasculaires périphériques et l'hypertension ont toutes montré une incidence d'impuissance plus élevée par rapport à la population en général sans vasculopathies documentées. L'infarctus du myocarde (IM) et le pontage aorto-cornéen ont été associés à des difficultés érectiles respectivement chez 64% et 57%. En outre, dans un groupe d'hommes impuissants 130, l'incidence de l'infarctus du myocarde était deux fois plus élevée chez les hommes présentant un indice pénien-brachial (IPB) anormal que chez ceux ayant un PBI normal (8% vs 12%). Chez les hommes atteints de maladie vasculaire périphérique (DVP), l'incidence de la dysfonction érectile a été estimée à 1.5%. Ce chiffre est 80% chez les hommes hypertendus non traités.
Le diabète avec sa vasculopathie associée est associé à une incidence d'impuissance plus élevée à tous les âges par rapport à la population générale. La prévalence de l'impuissance chez les diabétiques de tout âge a été estimée de façon variable entre 35 et 75%. Les difficultés érectiles peuvent être le signe avant-coureur du diabète, ce phénomène se produisant chez 12% des diabétiques nouvellement diagnostiqués. L'incidence de l'impuissance chez les diabétiques dépend de l'âge et est plus élevée chez les hommes atteints de diabète précoce, par rapport aux diabétiques adultes. Parmi les hommes diabétiques qui développeront une impuissance, 505 le fera dans les années 5-10 suivant le diagnostic de leur diabète. Lorsqu'elle est associée à une maladie hypertensive, l'impuissance chez les diabétiques est encore plus répandue.
À mesure que le nombre de facteurs de risque vasculaires (tels que le tabagisme, l'hypertension, les maladies cardiaques, l'hyperlipidémie et le diabète) augmente, le risque de dysfonction érectile augmente également. Cette découverte a été confirmée par l'analyse de Virag sur les hommes impuissants 400, démontrant que X% de ces hommes présentaient des anomalies physiologiques et que les facteurs de risque vasculaires étaient plus fréquents dans ce groupe par rapport à la population générale.
Alors que les androgènes sont essentiels à la croissance et à la différenciation du tractus génital masculin, le développement de caractéristiques sexuelles secondaires et la présence de libido, leur rôle dans le processus érectile restent flous. À l'heure actuelle, la nature d'une investigation hormonale appropriée, qu'un panel d'hormones complet soit requis pour chaque patient ou qu'un seul dosage de la testostérone constitue un dépistage efficace reste débattue. En effet, il existe un désaccord sur le point de savoir si les niveaux de testostérone libre ou total sont plus importants dans l’évaluation de l’homme impuissant. Néanmoins, les endocrinopathies expliquent probablement entre 3-6% de la dysfonction érectile organique et les endocrinopathies pouvant conduire à l'impuissance comprennent l'hypogonadisme, l'hypothyroïdie, l'hyperthyroïdie, l'hyperprolactinémie, le diabète sucré, les troubles surrénaliens, les maladies chroniques chroniques et le sida.
La dysfonction érectile associée aux médicaments est courante et la liste des médicaments pouvant induire un dysfonctionnement érectile est importante. L’impuissance médicamenteuse a été estimée chez jusqu’à 25% des patients en clinique ambulatoire. Les agents antihypertenseurs sont associés à des troubles érectiles, en fonction des agents spécifiques contenus dans 4-40% des patients. Ils provoquent l’impuissance soit par des actions au niveau central (clonidine), soit par des actions directes au niveau corporel (bloqueurs des canaux calciques), soit par une chute purement systémique du sang sur laquelle le patient s’appuie pour maintenir une pression intracorporelle suffisante pour le développement du pénis. rigidité.
Plusieurs médicaments causent l'impuissance en raison de leurs actions anti-androgènes, par exemple les œstrogènes, les agonistes de la LHRH, les antagonistes de H2 et la spironolactone. La digoxine induit des difficultés érectiles par le blocage de la pompe NA-K-ATPase, ce qui entraîne une nette augmentation du calcium intracellulaire et une augmentation ultérieure du tonus dans le muscle lisse coporal. Les médicaments psychotropes modifient les mécanismes du système nerveux central. La consommation chronique de drogues à des fins récréatives a été associée à la dysfonction érectile. D'autres agents affectent l'érection par le biais de mécanismes inconnus jusqu'à présent. En fin de compte, il est essentiel de définir un mécanisme pour chaque médicament suspecté d'impuissance. En outre, le diagnostic de dysfonction érectile d'origine médicamenteuse doit être fondé sur la reproductibilité du problème lors de l'administration du médicament et sur la cessation du problème après son arrêt.
Les traumatismes pelviens, en particulier les lésions du périnée et les fractures du bassin, sont associés à un dysfonctionnement érectile. Dans une analyse de patients se présentant à une pratique universitaire, Goldstein a rapporté que 35 des patients atteints de dysfonction érectile résultant d'un traumatisme. De plus, les mécanismes physiopathologiques pour le développement de cette impuissance ont déjà été postulés. Ces dernières années, il a été reconnu qu'un nombre disproportionné de jeunes hommes présentant des difficultés érectiles ont des antécédents d'accidents de vélo. La perturbation de l'urètre prostatomembranaire, telle que constatée dans les fractures du svere pelviennes, aurait été associée à une incidence d'impuissance allant jusqu'à 50%.
La chirurgie urologique de divers types a été impliquée dans le dysfonctionnement érectile. Les opérations qui ont été rapportées comme causant un dysfonctionnement érectile incluent, prostatectomie radicale, rétropubienne et périnéale, qu’elles soient épargnées par les nerfs, TURP, urétrotomie interne, urétroplastie périnéale et procédures exentératives pelviennes.
Jusqu'à il y a quelques années 15, on croyait que l'impuissance était le résultat de problèmes psychologiques chez la majorité des hommes. Divers travailleurs ont démontré l'association entre la dépression et la dysfonction érectile. La présence de dysfonctions érectiles était corrélée à la discorde conjugale chez 25% des couples. Dans le MMAS, les facteurs psychologiques associés aux problèmes érectiles comprenaient la dépression, la colère et de faibles niveaux de domination.
Outre les facteurs déjà décrits (facteurs de risque vasculaires, endocrinopathies et problèmes psychologiques) pouvant conduire à l'impuissance, les affections suivantes peuvent entraîner des problèmes érectiles:
Insuffisance rénale: jusqu'à 40% des hommes souffrant d'insuffisance rénale chronique présentent une forme de dysfonctionnement érectile. Le mécanisme par lequel l'impuissance se traduit par ce trouble est probablement multifactoriel et implique des facteurs endocrinologiques (hypogonadisme, hyperprolactinémie), neuropathiques (néphropathie induite par le diabète) et vasculaires. Hatzichristou a enquêté sur les étiologies vasculaires dans une cohorte d'hommes atteints d'insuffisance rénale chronique qui avaient subi une évaluation hémodynamique non altérée et avaient constaté une incidence anormalement élevée de dysfonctions corporo-occlusives. Le rôle de la transplantation rénale dans le développement de la dysfonction érectile chez ces patients est variable. Dans certains cas, la greffe améliore la fonction rénale au point d'améliorer également la fonction érectile du patient. Dans d'autres, en particulier chez les hommes ayant reçu une greffe de 2, la fonction érectile peut se détériorer davantage.
Troubles neurologiques: La dysfonction érectile neurogène peut être provoquée par des troubles tels que: accident vasculaire cérébral, tumeurs au cerveau et à la colonne vertébrale, infection cérébrale, maladie d'Alzheimer, épilepsie du lobe temporal et sclérose en plaques (MS). Agarwal a cité une incidence d'impuissance 85% dans un groupe d'hommes à la suite d'un AVC, tandis que Goldstein a noté que X% des hommes atteints de SEP étaient atteints de difficultés érectiles. Plus récemment, il n’a pas été reconnu que le SIDA était associé à une neuropathie autonome pouvant provoquer un dysfonctionnement neurogène de l’érectile.
Affections pulmonaires: Fletcher a noté une incidence d'impuissance 30% chez les hommes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), dont tous avaient des pulsations périphériques et péniennes normales par évaluation Doppler, suggérant que la BPCO était le facteur étiologique primaire.
Troubles systémiques: Outre les maladies déjà mentionnées (diabète, maladies vasculaires, insuffisance rénale), d’autres troubles sont associés à l’impuissance. La sclérodermie peut entraîner une dysfonction érectile en raison de la vasculopathie des petits vaisseaux qu’elle provoque. Une maladie hépatique chronique a été associée à une insuffisance érectile chez jusqu'à 50% des patients atteints de cette affection. cette incidence dépend quelque peu de l'étiologie du dysfonctionnement hépatique, la maladie alcoolique du foie ayant une incidence plus élevée que celle des non-alcooliques.
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