Jeu pathologique et achat compulsif: relèvent-ils d'un spectre obsessionnel-compulsif? (2010)

Nancee Blum , MSW

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Abstract

Au début des années 1990, l'intérêt pour le concept de spectre obsessionnel-compulsif (TOC) s'est accru. Hollander et al.^{^1-3 ont} décrit un spectre de troubles apparentés au trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Fort de son expérience de chercheur spécialisé dans le TOC, Hollander considérait ce dernier comme le centre du spectre et en décrivait l'étendue et le chevauchement avec de nombreux autres troubles psychiatriques. Ces troubles étaient considérés comme s'inscrivant sur des axes orthogonaux : impulsivité vs compulsivité, incertitude vs certitude et caractéristiques cognitives vs motrices. Le concept de spectre obsessionnel-compulsif a rapidement été adopté par d'autres chercheurs, car il offrait une nouvelle perspective sur les liens entre de nombreux troubles négligés et laissait entrevoir de nouvelles options thérapeutiques. ^{^4,5 Cependant ,} tous les chercheurs ne partagent pas cet avis et plusieurs analyses critiques ont été publiées. ^{^6-9}

Malgré les critiques, le concept d'un groupe de troubles apparentés au TOC demeure d'un grand intérêt théorique. L'idée que les troubles sont liés est cruciale pour les systèmes de classification, et pourquoi un groupe de troubles ne serait-il pas apparenté au TOC ? Cette question revêt aujourd'hui un intérêt particulier, car les responsables de la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) doivent décider s'il convient de créer une catégorie distincte pour le TOC et les troubles potentiellement apparentés, ou de maintenir le TOC parmi les troubles anxieux. S'ils créent une nouvelle catégorie pour le spectre obsessionnel-compulsif, ils devront en déterminer l'étendue.

Les limites du spectre obsessionnel-compulsif (OC) ont varié selon les chercheurs. Il a été décrit comme incluant des troubles du contrôle des impulsions tels que le jeu pathologique, la trichotillomanie et la kleptomanie ; le syndrome de Gilles de La Tourette et d’autres tics ; les troubles de la personnalité impulsive (par exemple, le trouble de la personnalité limite) ; l’hypocondrie et la dysmorphie corporelle ; les troubles du comportement alimentaire ; et plusieurs troubles non reconnus dans le DSM-IV-TR ^, comme l’achat compulsif et l’addiction sexuelle. ^{^1-4} Peu de chercheurs ont apporté des preuves de l’existence d’une relation entre ces troubles. Ces preuves peuvent généralement inclure des comparaisons de la phénoménologie, de l’évolution naturelle, des antécédents familiaux, des marqueurs biologiques et de la réponse au traitement. ^¹¹

Le TOC occupe une place importante au centre du spectre. Actuellement classé comme trouble anxieux dans le DSM-IV-TR ^{, le TOC est indépendant des autres troubles anxieux de la Classification internationale des maladies (CIM), et Zohar et al .} ont présenté des arguments solides justifiant cette distinction. Premièrement, le TOC débute souvent dans l'enfance, tandis que les autres troubles anxieux apparaissent généralement plus tard. Le TOC touche presque autant les hommes que les femmes, contrairement aux autres troubles anxieux qui sont plus fréquents chez ces dernières. Les études sur la comorbidité psychiatrique montrent que, contrairement aux autres troubles anxieux, les personnes atteintes de TOC ne présentent généralement pas de taux élevés de toxicomanie. Les études familiales n'ont pas mis en évidence de lien clair entre le TOC et les autres troubles anxieux. Les circuits cérébraux impliqués dans le TOC semblent différents de ceux impliqués dans les autres troubles anxieux. Enfin, le TOC se distingue par sa réponse aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), tandis que les médicaments noradrénergiques, efficaces dans les troubles de l'humeur et partiellement efficaces dans les troubles anxieux, sont généralement inefficaces dans le TOC. Par ailleurs, les benzodiazépines, peu efficaces dans le TOC, sont souvent efficaces dans les autres troubles anxieux. De plus, Zohar et al.^¹³ ont avancé que la reconnaissance du spectre contribuerait à une meilleure classification, permettant ainsi une description plus précise de l'endophénotype et des marqueurs biologiques qui caractérisent ces affections, et qu'une meilleure classification pourrait mener à des traitements plus spécifiques.

Hormis l'existence possible d'un spectre obsessionnel-compulsif, aucune approche cohérente n'a été adoptée pour catégoriser les troubles impulsifs et compulsifs. Si certains ont dénoncé la « médicalisation » de comportements problématiques tels que le trouble du comportement compulsif (TCC), ^¹⁴ les discussions ont principalement porté sur la classification de ces troubles, leur lien avec d'autres troubles présumés du spectre obsessionnel-compulsif et la question de savoir si certains d'entre eux constituent des troubles indépendants (par exemple, le TCC, l'hypersexualité).

D'autres classifications ont mis l'accent sur le lien entre un trouble présumé du spectre obsessionnel-compulsif et la dépression ou d'autres troubles de l'humeur, les troubles du contrôle des impulsions (TCI) ou les troubles addictifs. Récemment, il a été suggéré de regrouper certains troubles du spectre obsessionnel-compulsif dans une nouvelle catégorie diagnostique combinant addictions comportementales et addictions aux substances. ^Les « addictions comportementales » incluent des troubles que l'Institut national américain sur l'abus de drogues (NIDA) considère comme des modèles d'addiction relativement purs, car ils ne sont pas influencés par la présence d'une substance exogène.

Compte tenu de ce qui précède, cet article portera sur le statut de PG et de CB. Ces troubles font-ils partie d'un spectre de CO tel que défini par Hollander et ses collègues? Sont-ils considérés de manière plus appropriée comme des troubles du contrôle de l'impulsion (DAI) ou des dépendances? Sont-ils liés les uns aux autres? Ces questions, ainsi que d’autres, seront examinées au cours de l’exploration de la CB, du PG et du spectre de CO.

Achat compulsif

Le trouble d'achat compulsif (TCC) est décrit dans la nomenclature psychiatrique depuis près de 100 ans. Le psychiatre allemand Emil Kraepelin¹⁶ ^a écrit sur ce comportement d'achat compulsif et incontrôlé, appelé oniomanie (« manie d'achat »). Il a ensuite été cité par le psychiatre suisse Eugen Bleuler¹⁷ ^dans son ouvrage *Lehrbuch der Psychiatrie*.

En dernière catégorie, Kraepelin mentionne les oniomanes, chez qui même l'achat est compulsif et conduit à un endettement insensé, avec des retards de paiement constants, jusqu'à ce qu'une catastrophe vienne légèrement éclaircir la situation – jamais complètement, car ils n'admettent jamais l'intégralité de leurs dettes. […] L'élément particulier est l'impulsivité ; ils ne peuvent s'en empêcher, ce qui se manifeste parfois par le fait que, malgré une bonne intelligence scolaire, ces patients sont absolument incapables de penser autrement et de concevoir les conséquences absurdes de leurs actes, ainsi que les possibilités de ne pas les commettre. (p. 540)

Kraepelin et Bleuler considéraient tous deux la « frénésie d’achat » comme un exemple d’ impulsion réactive ou de folie impulsive, et la plaçaient au même rang que la kleptomanie et la pyromanie. Ils ont peut-être été influencés par le concept de monomanie développé antérieurement par ^le psychiatre français Jean Esquirol , un terme qu’il utilisait pour décrire des personnes par ailleurs normales mais présentant une forme de préoccupation pathologique.

Le trouble d'achat compulsif (TCC) a suscité peu d'intérêt jusqu'à la fin des années 1980 et le début des années 1990, lorsque des chercheurs en comportement du consommateur ont démontré son ampleur^{^19-21 et} que des études descriptives ont paru dans la littérature psychiatrique^{^22-25} . McElroy et al .^²² ont élaboré une définition opérationnelle englobant les aspects cognitifs et comportementaux du TCC. Leur définition exige la preuve d'une altération du fonctionnement, se traduisant par une détresse subjective marquée, des répercussions sur le fonctionnement social ou professionnel, ou des problèmes financiers ou juridiques. De plus, le syndrome ne peut être attribué à un épisode maniaque ou hypomaniaque. D'autres définitions ont été proposées par des chercheurs en comportement du consommateur ou des psychologues sociaux. Faber et O'Guinn^²⁶ ont défini le trouble comme « des épisodes d'achat chroniques, parfois stéréotypés, au cours desquels le consommateur se sent incapable de contrôler ou de modérer significativement son comportement » (p. 738). Edwards, ^{27 ans,} un autre spécialiste du comportement du consommateur, suggère que l'achat compulsif est une « forme anormale de consommation, caractérisée par une envie irrésistible, incontrôlable, chronique et répétitive d'acheter et de dépenser (qui fonctionne)… comme un moyen d'atténuer le stress et l'anxiété » (p. 67). Dittmar ²⁸ décrit trois caractéristiques principales : une impulsion irrésistible, une perte de contrôle et la persistance malgré les conséquences néfastes. Certains chercheurs en comportement du consommateur considèrent l'achat compulsif comme faisant partie d'un spectre de comportements de consommation aberrants, qui comprend le jeu pathologique, le vol à l'étalage et l'abus de crédit. ²⁹

Le comportement d'achat compulsif n'est inclus ni dans le DSM-IV-TR10 ni dans la Classification internationale des maladies, dixième édition, de l'Organisation mondiale de la Santé.^¹² Son inclusion dans le DSM-5 fait débat.^³⁰ McElroy et al .²³ suggèrent que ce comportement pourrait être lié à des troubles de l'humeur, obsessionnels-compulsifs ou du contrôle des impulsions. Lejoyeux et al.^³¹ l'ont associé aux troubles de l'humeur. Certains considèrent que le comportement d'achat compulsif est lié aux troubles liés à l'usage de substances. ^{^32,33} D'autres proposent de le classer comme un trouble du contrôle des impulsions^³⁴ ou un trouble de l'humeur. ^³⁵

Faber et O'Guinn²⁶ ^ont estimé la prévalence des achats compulsifs entre 1.8 % et 8.1 % dans la population générale, d'après les résultats d'une enquête postale où l'échelle d'achat compulsif (CBS) a été administrée à 292 personnes sélectionnées pour être représentatives de la population générale de l'Illinois. (Les estimations de prévalence élevées et faibles reflètent différents seuils de score définis pour les achats compulsifs.) Plus récemment, Koran et al.³⁶ ^ont utilisé la CBS pour identifier les acheteurs compulsifs dans une enquête téléphonique aléatoire menée auprès de 2 513 adultes américains et ont estimé la prévalence ponctuelle à 5.8 % des répondants. Grant et al.³⁷ ^ont utilisé l'échelle MIDI pour évaluer les achats compulsifs et ont rapporté une prévalence à vie de 9.3 % parmi 204 patients hospitalisés consécutivement en psychiatrie.

Les achats compulsifs se manifestent généralement à la fin de l'adolescence ou au début de la vingtaine, ce qui peut être corrélé à l'émancipation du foyer familial et à l'âge auquel les individus peuvent accéder au crédit pour la première fois.^³⁴ Des études suggèrent que 80 % à 94 % des personnes atteintes de ce trouble sont des femmes. ^³⁸ À l'inverse, Koran et al. ^³⁶ ont rapporté que la prévalence de ce trouble dans leur enquête téléphonique aléatoire était presque identique chez les hommes et les femmes (5.5 % et 6.0 % respectivement). Leurs résultats suggèrent que la différence observée entre les sexes pourrait être un artefact, les femmes étant plus enclines à reconnaître des comportements d'achat anormaux que les hommes. Ces derniers sont plus susceptibles de décrire leurs achats compulsifs comme une forme de « collection ».

Les données issues d'études cliniques confirment des taux élevés de comorbidité psychiatrique, notamment pour les troubles de l'humeur (21 % à 100 %), l'anxiété (41 % à 80 %), la consommation de substances (21 % à 46 %) et les troubles du comportement alimentaire (8 % à 35 %). ^Les troubles du contrôle des impulsions sont également relativement fréquents (21 % à 40 %). La fréquence des troubles de l'axe II chez les personnes atteintes de troubles du comportement alimentaire a été évaluée par Schlosser et al ^. à l'aide d'un questionnaire d'auto-évaluation et d'un entretien structuré. Près de 60 % des 46 sujets répondaient aux critères d'au moins un trouble de la personnalité, selon un consensus établi à partir des deux outils. Les troubles de la personnalité les plus fréquemment identifiés étaient les troubles obsessionnels-compulsifs (22 %), évitants (15 %) et limites (15 %).

Un tableau clinique distinctif et stéréotypé de l'acheteur compulsif s'est dégagé. Black ^³⁹ a décrit quatre phases : (i) l'anticipation ; (ii) la préparation ; (iii) l'achat ; et (iv) la dépense. Dans la première phase, la personne atteinte d'achat compulsif est obsédée soit par l'acquisition d'un objet précis, soit par l'acte d'achat lui-même. Vient ensuite la phase de préparation, durant laquelle des plans sont élaborés. Puis, l'expérience d'achat proprement dite, souvent décrite comme extrêmement excitante^²⁵, s'achève par l'achat, fréquemment suivi d'un sentiment de déception^{³⁶ .}

L'un des principaux symptômes de l'achat compulsif est sans doute la préoccupation excessive pour les achats et les dépenses. Cela conduit généralement la personne à consacrer de nombreuses heures par semaine à ces activités.^{^24,25 Les} personnes atteintes d'achat compulsif décrivent souvent une tension ou une anxiété croissante qui s'apaise après un achat. Ces comportements se manifestent tout au long de l'année, mais peuvent être plus problématiques pendant la période de Noël et autres fêtes, ainsi qu'aux alentours des anniversaires des proches. Les acheteurs compulsifs s'intéressent principalement aux biens de consommation tels que les vêtements, les chaussures, les articles de loisirs créatifs, les bijoux, les cadeaux, le maquillage et les CD (ou DVD).^24,25 L'achat compulsif ^{est peu lié} à l'intellect ou au niveau d'instruction et a été observé chez des personnes présentant une déficience intellectuelle. ^⁴⁰ De même, le revenu a relativement peu d'influence sur l'achat compulsif, car les personnes à faibles revenus peuvent être tout aussi préoccupées par les achats et les dépenses que les personnes plus aisées. ^{^38,40}

Nataraajan et Goff^⁴² ont identifié deux facteurs indépendants dans les achats compulsifs : (i) l’envie ou le désir d’acheter, et (ii) le degré de contrôle sur les achats. Dans leur modèle, les acheteurs compulsifs associent une forte envie à un faible contrôle. Ce point de vue concorde avec les observations cliniques selon lesquelles les acheteurs compulsifs sont obsédés par le shopping et les dépenses et tentent de résister à leurs envies, souvent sans grand succès. ^{^24,38}

Des études transversales suggèrent que ce trouble est chronique, bien que sa gravité et son intensité fluctuent. ^{^22,25} Aboujaoude et al .^⁴³ ont rapporté que les personnes ayant répondu au traitement par citalopram étaient susceptibles de rester en rémission pendant un suivi d'un an, ce qui suggère que le traitement peut modifier l'évolution naturelle du trouble. Lejoyeux et al.^⁴⁴ rapportent que le trouble du comportement compulsif est associé à des tentatives de suicide, bien qu'aucun cas de suicide n'ait été rapporté.

Certaines données suggèrent que les troubles du comportement compulsif (TCC) sont héréditaires et que, dans ces familles, les troubles de l'humeur, l'anxiété et les troubles liés à l'usage de substances sont plus fréquents que dans la population générale. Black et al. ^⁴⁵ ont utilisé la méthode des antécédents familiaux pour évaluer 137 apparentés au premier degré de 31 personnes atteintes de TCC. Les apparentés étaient significativement plus susceptibles que les personnes d'un groupe témoin de souffrir de dépression, d'alcoolisme, de troubles liés à l'usage de substances, de troubles psychiatriques (quel qu'ils soient) et même de plusieurs troubles psychiatriques. Des TCC ont été identifiés chez près de 10 % des apparentés au premier degré, mais n'ont pas été évalués dans le groupe témoin.

Les théories neurobiologiques se sont concentrées sur les perturbations de la neurotransmission, notamment au niveau des systèmes sérotoninergique, dopaminergique et opioïde. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont été utilisés pour traiter le trouble du comportement compulsif (TCC)^{^46-50 ,} en partie en raison de similitudes hypothétiques entre le TCC et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), un trouble connu pour répondre aux ISRS. On suppose que la dopamine joue un rôle dans la « dépendance à la récompense », qui favoriserait les addictions comportementales, telles que le TCC et la dépendance au jeu (PG)^¹⁵. Des cas cliniques suggérant un bénéfice de l’antagoniste opioïde naltrexone ont conduit à des spéculations sur le rôle des récepteurs opioïdes ^⁵¹ . Il n’existe cependant aucune preuve directe étayant le rôle de ces systèmes de neurotransmetteurs dans l’étiologie du TCC.

Étant donné que le trouble du comportement alimentaire (TCA) se manifeste principalement dans les pays développés, des facteurs culturels et sociaux ont été proposés comme causes ou facteurs aggravants de ce trouble.^³⁹ Fait intéressant, Neuner et al ^.⁵² ont rapporté que la fréquence du TCA en Allemagne a augmenté après la réunification, ce qui suggère que des facteurs sociétaux peuvent contribuer à son développement. Parmi ces facteurs, on peut citer l'existence d'une économie de marché, la disponibilité des biens, la facilité d'accès au crédit et le revenu disponible.^¹⁴

Il n'existe pas de traitement standardisé, et la psychothérapie comme les médicaments sont recommandés. Plusieurs études de cas rapportent le traitement psychanalytique du trouble du comportement (TC).^{^53-55 Plus} récemment, des modèles de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ont été développés pour le TC, dont plusieurs utilisent la thérapie de groupe. ^{^56,57} Mitchell et al ^.⁵⁷ ont constaté qu'une TCC de groupe entraînait une amélioration significative par rapport à une liste d'attente dans une étude pilote de 12 semaines. L'amélioration attribuée à la TCC s'est maintenue pendant un suivi de 6 mois. Benson^⁵⁸ a développé un programme d'auto-assistance complet qui peut être utilisé individuellement ou en groupe.

Les études thérapeutiques utilisant des médicaments psychotropes ont donné des résultats mitigés. Les premiers rapports suggéraient un bénéfice des antidépresseurs dans le traitement des achats compulsifs (AC)^{^22,23 .} Black et al. ^⁴⁶ ont rapporté les résultats d'un essai ouvert où les sujets traités par fluvoxamine ont montré une amélioration. Deux essais contrôlés randomisés (ECR) ultérieurs ont conclu que le traitement par fluvoxamine n'était pas plus efficace qu'un placebo^47,48. ^{Koran et al} . ^⁵¹ ont ensuite rapporté une amélioration chez les sujets atteints d'AC traités par citalopram en ouvert. Dans une étude ultérieure, les sujets ont reçu du citalopram en ouvert ; ceux considérés comme répondeurs ont été randomisés pour recevoir soit du citalopram, soit un placebo. Les symptômes d'achats compulsifs sont réapparus chez 5 des 8 sujets (62.5 %) assignés au placebo, contre 0 sur 7 chez ceux qui ont continué à prendre du citalopram. Dans un essai d'arrêt de traitement identique, l'escitalopram n'a pas montré de différence significative par rapport au placebo^⁵² . En raison de ces résultats mitigés, aucune recommandation thérapeutique fondée sur des données empiriques solides ne peut être formulée. Les essais ouverts ont généralement donné des résultats positifs, contrairement aux ECR. L’interprétation des résultats de cette étude est compliquée par des taux de réponse au placebo pouvant atteindre 64 %. ⁴⁷

Jeu pathologique

Le jeu pathologique est de plus en plus reconnu comme un problème majeur de santé publique.^⁵⁹ On estime que le jeu pathologique coûte à la société environ 5 milliards de dollars par an et 40 milliards de dollars supplémentaires sur toute la durée de vie, en raison de la baisse de productivité, des services sociaux et des pertes pour créanciers. Ce trouble altère considérablement la qualité de vie et est associé à des troubles psychiatriques comorbides, à des difficultés psychosociales et au suicide.^{^59-61 Les} problèmes familiaux incluent les difficultés financières, les violences conjugales et infantiles, ainsi que les divorces et les séparations.^⁶¹

Bien que le jeu pathologique soit reconnu depuis des siècles, il a souvent été ignoré par la communauté psychiatrique. Bleuler^¹⁷, citant Kraepelin^¹⁶ , considérait le jeu pathologique, ou « manie du jeu », comme un trouble du contrôle des impulsions particulier . Les critères du jeu pathologique ont été initialement définis en 1980 dans le DSM-III ^⁶² . Ces critères ont ensuite été modifiés et, dans le DSM-IV-TR^¹⁰, ils s'inspirent de ceux utilisés pour les dépendances aux substances et mettent l'accent sur les phénomènes de tolérance et de sevrage. Le jeu pathologique est défini comme « un comportement de jeu inadapté, persistant et récurrent (critère A) qui perturbe la vie personnelle, familiale ou professionnelle… ». Dix comportements inadaptés spécifiques sont listés, et plus de cinq sont nécessaires pour poser le diagnostic. Les critères portent sur la perte de contrôle du comportement de jeu, l'aggravation progressive du trouble et sa persistance malgré les conséquences négatives. Le diagnostic ne peut être posé que si la manie est exclue (critère B). Dans une tentative de concilier la nomenclature et les méthodes de mesure, Shaffer et Hall ⁶³ ont développé un schéma de classification générique à plusieurs niveaux qui est maintenant largement accepté par les chercheurs sur le jeu.

Le jeu pathologique (JP) est actuellement classé comme un trouble du contrôle des impulsions dans le DSM-IV-TR.^¹⁰ D'une part, certains chercheurs ont suggéré un lien entre le JP et le TOC, ^{^1,64} tandis que d'autres contestent cette relation.^⁶⁵ D'autre part, le JP est largement considéré comme une addiction. ^{^66,67 Il} a récemment été proposé comme candidat à l'inclusion dans une nouvelle catégorie d'« addictions comportementales ». ^¹⁵ Les estimations récentes de la prévalence du JP au cours de la vie varient de 1.2 % à 3.4 % dans la population générale. ^{^68,69} Les taux de prévalence ont augmenté dans les régions où l'offre de jeux d'argent s'est accrue. ^{^70,71} Une enquête nationale a montré que la présence d'un casino à moins de 80 km est associée à un quasi-doublement de la prévalence du JP. ^⁵⁹ Le comportement de jeu commence généralement à l'adolescence, le JP se développant vers la fin de la vingtaine ou le début de la trentaine,^⁷² bien qu'il puisse débuter à tout âge, jusqu'à la vieillesse. Les taux de jeu pathologique sont plus élevés chez les hommes, mais l'écart entre les sexes semble se réduire. Le jeu pathologique apparaît plus tardivement chez les femmes, mais progresse plus rapidement (« télescopage ») que chez les hommes, ^{à un rythme similaire à celui observé pour les troubles liés à l'alcool. Les populations à risque comprennent les adultes souffrant de troubles mentaux ou de toxicomanie, les personnes} incarcérées, les Afro-Américains et les personnes de faible statut socio-économique.

La recherche n'a pas validé les sous-types de jeu pathologique, mais la distinction la plus souvent débattue oppose les « joueurs en quête d'évasion » aux « joueurs en quête de sensations ». ^Les joueurs en quête d'évasion sont souvent des personnes âgées qui jouent par ennui, par dépression ou pour passer le temps, et privilégient des formes de jeu passives comme les machines à sous. Les joueurs en quête de sensations sont généralement plus jeunes et préfèrent l'excitation des jeux de cartes ou des jeux de table qui impliquent une participation active. ^Blaszczynski et Nower ^ont proposé un modèle des « voies » qui intègre les déterminants biologiques, développementaux, cognitifs et autres du jeu pathologique. Ils ont identifié trois sous-groupes : a) les joueurs conditionnés comportementalement ; b) les joueurs émotionnellement vulnérables ; et c) les joueurs antisociaux et impulsifs. Les joueurs conditionnés comportementalement ne présentent pas de psychopathologie prédisposante spécifique, mais font preuve de mauvais jugement en matière de jeu. Les joueurs émotionnellement vulnérables souffrent de dépression ou d'anxiété préexistantes et ont des antécédents de difficultés d'adaptation. Enfin, les joueurs antisociaux et impulsifs sont très perturbés et présentent des caractéristiques de trouble de la personnalité antisociale et d'impulsivité qui suggèrent un dysfonctionnement neurobiologique.

La comorbidité psychiatrique est la règle, et non l'exception, chez les personnes atteintes de jeu pathologique. Des études menées en milieu communautaire et clinique suggèrent une forte prévalence des troubles liés à l'usage de substances, des troubles de l'humeur et des troubles de la personnalité chez ces personnes.^⁷⁸ Dans les échantillons cliniques, 25 % à 63 % des joueurs pathologiques répondent aux critères diagnostiques d'un trouble lié à l'usage de substances. ^⁷⁹ Parallèlement, 9 % à 16 % des personnes ayant des problèmes d'usage de substances sont probablement des joueurs pathologiques. ^⁷⁹ Le jeu pathologique est également associé à une prévalence accrue des troubles de l'humeur ; on estime que 13 % à 78 % des personnes atteintes de jeu pathologique souffrent d'un trouble de l'humeur.^⁷⁹ En revanche, aucune augmentation de la prévalence du jeu pathologique n'a été observée chez les patients souffrant de troubles de l'humeur.

Les taux d’autres troubles du contrôle de l’impulsion (DCI) semblent plus élevés chez les personnes atteintes de jeu pathologique que chez les

Dans la population générale, les chercheurs ont rapporté des taux de prévalence d'un ou plusieurs troubles du contrôle des impulsions (TCI) allant de 18 % à 43 %. Le ^trouble du contrôle des impulsions (TCI) semble être le TCI comorbide le plus fréquent chez les personnes atteintes de jeu pathologique, probablement parce que ces deux troubles partagent des caractéristiques telles que l'attention focalisée, la gratification monétaire et les échanges monétaires. Les sujets présentant un TCI semblent plus susceptibles d'en présenter un autre, ce qui suggère un chevauchement considérable entre eux.

Les troubles de la personnalité sont relativement fréquents chez les personnes atteintes de jeu pathologique, en particulier celles du « groupe B ». Le trouble de la personnalité antisociale est particulièrement associé au jeu pathologique, probablement en raison de la fréquence des comorbidités entre criminalité et jeu pathologique (taux de comorbidité allant de 15 % à 40 %). ^{^79,80 Au} moins une étude menée auprès de personnes atteintes de trouble de la personnalité antisociale a révélé des taux élevés de jeu pathologique.^⁸¹

Le jeu pathologique est généralement considéré comme chronique et progressif. ^{^82,83 Cette} conception est intégrée au DSM-IV-TR^¹⁰ , qui définit le jeu pathologique comme un « comportement de jeu inadapté, persistant et récurrent… qui perturbe la vie personnelle, familiale ou professionnelle » (p. 671). Ces conceptions ont été influencées par les observations pionnières de Custer^⁸⁴, qui décrivait le jeu pathologique comme une maladie progressive en plusieurs phases : une phase de gains, suivie d’une phase de pertes, puis d’ une phase de désespoir. La phase finale, l’abandon, représente un sentiment de désespoir. ^⁸⁵ Certains affirment que de nombreux joueurs pathologiques connaissent un « gros gain » au début de leur parcours de jeu, ce qui les conduit directement à la dépendance. Les quatre phases du jeu pathologique décrites par Custer sont largement acceptées malgré l’absence de données empiriques.

Des travaux récents incitent à reconsidérer ces points de vue. LaPlante et al ^{.⁸⁶ ont} analysé cinq études ^{^87-91} répondant à leurs critères de données longitudinales sur le jeu pathologique, sans groupe de traitement. Ils rapportent que, parmi les quatre études incluant des joueurs de niveau 3 (c.-à-d. des personnes souffrant de jeu pathologique), la plupart des joueurs ont progressé et sont passés à un niveau inférieur, avec des taux d'amélioration « au moins significativement supérieurs à 29 % ». Des résultats similaires ont été observés pour les joueurs de niveau 2 (c.-à-d. « à risque »). Les joueurs de niveau 0 ou 1 au départ avaient peu de chances de progresser vers un niveau supérieur (c.-à-d. plus sévère) de comportement de jeu, et, à une exception près^⁹¹ , les études suggèrent que peu de joueurs de niveau 2 sont passés au niveau 1. LaPlante et al. ^⁸⁶ concluent que ces études remettent en question l'idée que le jeu pathologique est incurable et suggèrent que de nombreux joueurs s'améliorent spontanément, à l'instar de nombreuses personnes dépendantes à des substances. Les résultats suggèrent que ceux qui ne jouent pas ou qui jouent sans problème ont tendance à rester sans problème ; ceux qui souffrent de jeu pathologique passent d’un niveau à l’autre, même si la tendance générale est à une meilleure classification.

Les données relatives aux antécédents familiaux suggèrent que le jeu pathologique, les troubles de l'humeur et les troubles liés à l'usage de substances sont plus fréquents chez les proches de personnes atteintes de jeu pathologique que dans la population générale. ^{^92,93} Des études sur les jumeaux suggèrent également que le jeu pathologique présente une composante héréditaire.^⁹⁴ Des études de neuro-imagerie fonctionnelle suggèrent que, chez les personnes atteintes de jeu pathologique, les stimuli liés au jeu déclenchent des envies de jouer et une modification dynamique de l'activité cérébrale dans les structures frontales, paralimbiques et limbiques, suggérant, dans une certaine mesure, que le jeu pathologique pourrait refléter un dysfonctionnement fronto-limbique.^⁹⁵

Il existe peu de consensus quant au traitement approprié du jeu pathologique. Peu de personnes atteintes de ce trouble recherchent un traitement^⁹⁶ , et jusqu'à récemment, le traitement de référence semblait être la participation aux Gamblers Anonymous (GA), un programme en 12 étapes inspiré des Alcooliques Anonymes. La participation aux GA est gratuite et des groupes sont présents partout aux États-Unis, mais l'assiduité est faible et les taux de réussite décevants^⁹⁷ . Des programmes de traitement et de réadaptation en milieu hospitalier, similaires à ceux destinés aux troubles liés à l'usage de substances, ont été mis en place et sont utiles à certains ^{^98,99 . Cependant} , ces programmes restent inaccessibles à la plupart des personnes atteintes de jeu pathologique en raison de leur éloignement géographique ou du manque d'accès (par exemple, assurance maladie/ressources financières). Plus récemment, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et l'entretien motivationnel sont devenus des méthodes de traitement reconnues^¹⁰⁰ . Les programmes d'auto-exclusion ont également gagné en popularité et semblent bénéfiques à certains patients^¹⁰¹ . Bien que les règles varient, elles impliquent généralement une auto-exclusion volontaire des casinos pendant une période déterminée, sous peine d'être arrêtée pour intrusion. Les études sur les traitements médicamenteux se sont multipliées, mais leurs résultats sont mitigés. En résumé, les antagonistes opioïdes naltrexone et nalméfène se sont avérés supérieurs au placebo dans les essais contrôlés randomisés (ECR) ^{^102,103 , tandis} que les essais contrôlés de paroxétine et de bupropion ont donné des résultats négatifs ^{^104,105} . Les études ouvertes sur la néfazodone, le citalopram, la carbamazépine et l'escitalopram sont encourageantes, mais nécessitent d'être suivies d'études contrôlées et suffisamment puissantes^{^106-109.}

Relation putative entre CB / PG et OCD

La relation entre CB / PG et OCD reste incertaine. L’inclusion de CB et PG dans un spectre OC, bien qu’intrigante, repose sur des hypothèses et non sur des données empiriques. La façon dont ces troubles devraient être classés a été débattue pendant près de 100 ans. L’opinion a principalement favorisé leur inclusion dans les troubles du contrôle de l’impulsion. Pour des raisons historiques et en raison du manque de données empiriques, nous pensons que les deux troubles devraient rester avec les DCI jusqu'à ce que des preuves convaincantes soient présentées pour favoriser leur inclusion, que ce soit avec le spectre des dépendances ou avec le spectre du CO.

Le lien le plus évident entre le trouble du comportement compulsif (TCC), le jeu pathologique et le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est d'ordre phénoménologique. Chaque trouble implique des comportements répétitifs qui surviennent généralement en réponse à des pensées et des pulsions envahissantes ; s'adonner à ces comportements – au moins temporairement – ​​permet de satisfaire la pulsion et/ou de réduire la tension et l'anxiété qui les ont précédés. Néanmoins, une distinction fondamentale entre le TCC/JP et le TOC réside dans le fait que les comportements (achats compulsifs, jeux d'argent) sont considérés comme égo-syntoniques ; autrement dit, ils sont perçus comme agréables et désirables, tandis que les comportements associés au TOC ne le sont jamais, et la quasi-totalité des patients souhaitent s'en débarrasser. Il en va autrement pour les achats compulsifs et les jeux d'argent : la personne atteinte de TCC ou de JP trouve ces comportements extrêmement plaisants et ne souhaite y mettre fin que lorsque leurs conséquences secondaires néfastes deviennent insupportables. Les partisans du spectre obsessionnel-compulsif soulignent le chevauchement entre ces troubles et le TOC. Des études de comorbidité ont révélé que, dans des échantillons cliniques, 3 % à 35 % des personnes atteintes de TCC présentent également un TOC. En effet, la présence de comportements d'accumulation compulsive (CC) peut caractériser un sous-groupe spécifique de patients atteints de TOC, ^{^{110 , 111} notamment} ceux qui accumulent des objets. L'accumulation compulsive est un symptôme particulier qui implique l'acquisition, et l'incapacité à se débarrasser, de possessions d'utilité ou de valeur limitées.^¹¹² Cependant, contrairement aux objets conservés par le accumulateur compulsif typique, les objets achetés par la personne atteinte de CC ne sont pas intrinsèquement sans valeur ou inutiles.

Les comportements à risque (CR) semblent fréquemment comorbides avec les troubles du contrôle des impulsions ( TCI). Black et Moyer ^⁸⁰ et Grant et Kim ^{⁷² ont chacun rapporté des taux élevés de CR chez des joueurs pathologiques (23 % et 8 %, respectivement). De même, d'autres troubles du contrôle des impulsions sont fréquents chez les acheteurs compulsifs ³⁹}. Les études sur la comorbidité du jeu pathologique (JP) sont plus mitigées, bien qu'elles rapportent généralement des taux de TOC plus élevés que dans la population générale. L'inverse ne semble pas se vérifier. Les comparaisons de l'axe II montrent que les troubles prédominants associés au TOC sont les troubles du « groupe C ». Bien qu'aucun trouble de l'axe II ne soit spécifiquement associé au JP ou aux CR, les troubles du « groupe B » semblent surreprésentés, en particulier le trouble de la personnalité antisociale.

Des études directes sur les caractéristiques obsessionnelles-compulsives des personnes atteintes de jeu pathologique ont révélé que ces dernières obtenaient des scores plus élevés que les autres sur les échelles mesurant les traits obsessionnels-compulsifs. ^⁶⁴ Les personnes atteintes de trouble bipolaire et celles atteintes de jeu pathologique présentent également une impulsivité élevée. ^{^{19 , 113}}

D'autres éléments pourraient provenir d'études familiales sur le trouble du comportement compulsif (TCC), le jeu pathologique (JP) ou le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Peu d'études familiales existent sur ces troubles, et aucune n'a mis en évidence de lien familial entre eux. Dans la seule étude contrôlée portant sur les antécédents familiaux du TCC, Black et al.^⁴⁵ n'ont pas trouvé de lien avec le TOC. Dans deux études familiales, l'une basée sur l'anamnèse, l'autre sur des entretiens familiaux, les chercheurs n'ont pas pu établir de lien entre le JP et le TOC. ^{^{114 , 115}}

L'examen de ce lien à travers des études familiales sur le TOC n'a pas non plus permis d'établir de corrélation. Ni Black et al.^¹¹⁴ ni Bienvenu et al.^¹¹⁵ n'ont pu établir de lien familial entre le TOC et le jeu pathologique.

Les similitudes démographiques sont souvent utilisées pour suggérer que des troubles pourraient être liés, par exemple le fait que les troubles liés à l'alcool et le trouble de la personnalité antisocial sont principalement observés chez les hommes. Cependant, il n'y a pas de similitude dans la répartition des sexes parmi ces troubles. Avec PG, il y a une nette prépondérance masculine; avec CB une prépondérance féminine; avec OCD, la répartition des sexes est également divisée.

Si ces troubles étaient liés, leur histoire naturelle et leur évolution pourraient également être similaires. La CB et le TOC semblent apparaître vers la fin de l'adolescence ou au début du traitement par 20. PG semble avoir un début légèrement plus tardif, les femmes développant le trouble beaucoup plus tard que les hommes, mais évoluant plus rapidement, du jeu au développement du trouble. C'est ce que l'on voit avec les troubles de l'alcool, mais pas les TOC. Avec CB, PG et OCD sont tous considérés principalement comme chroniques, mais la similitude s'arrête là. Pour CB et PG, bien qu’il n’y ait pas d’études longitudinales minutieuses, les données suggèrent que les troubles peuvent être épisodiques, c’est-à-dire qu’ils peuvent durer plus longtemps, en fonction de nombreux facteurs externes tels que la peur des conséquences, par exemple la faillite. ou divorce, ou manque de revenus; OCD remet rarement. En ce qui concerne le risque de suicide, PG a présenté un risque de tentatives de suicide et de suicide complet. avec CB, il y a des rapports anecdotiques de tentatives de suicide, mais pas de suicides complets; avec OCD, les données sont quelque peu mitigées, mais dans l’ensemble, le risque de suicide complet est considéré comme faible.

Ici aussi, quand on considère la réponse au traitement, on sait que le TOC répond bien aux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et à la thérapie cognitivo-comportementale. CB et PG n'ont pas de réponse claire aux médicaments, et les données de traitement les plus robustes suggèrent que PG peut réagir aux antagonistes des opioïdes. CB et PG réagiraient tous deux à la TCC, mais leur exhaustivité et la qualité de la réponse sont différentes de celles observées avec le TOC.

La présence de marqueurs biologiques similaires constitue une autre approche pour évaluer le lien entre ces troubles. Cette tâche est toutefois complexifiée par l'absence de marqueurs fiables pour chacun d'eux. Néanmoins, une étude d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) sur le jeu pathologique suggère que ce trouble présente un schéma d'activation anormal dans des régions sous-corticales et frontales spécifiques suite à l'exposition à des stimuli. Potenza et al.^⁸⁶ interprètent ces résultats comme une preuve de la similarité des voies cérébrales dans le jeu pathologique et la toxicomanie, tandis qu'une activation cérébrale plus importante est observée dans le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). De même, Goodriaan et al.^¹¹⁶ passent en revue les recherches sur les données neurochimiques et de génétique moléculaire concernant le jeu pathologique. Ils concluent à l'existence de preuves de perturbations de la neurotransmission impliquant la dopamine (DA), la sérotonine et la noradrénaline ; et « …ces résultats concordent avec les observations d'une activation cérébrale anormale dans les circuits de la récompense, où la DA est un neurotransmetteur important » (p. 134). La dopamine est reconnue pour son rôle important dans le besoin impérieux et le sevrage liés aux troubles liés à l'usage de substances. Bien que les mécanismes de neurotransmission impliqués dans les TOC n'aient pas encore été entièrement élucidés, le système sérotoninergique central est le plus étudié. Ceci est probablement dû à l'efficacité des ISRS dans le traitement des TOC.

Dans l'ensemble, les études neuropsychologiques sur le jeu pathologique indiquent que les joueurs pathologiques présentent des troubles de plusieurs fonctions exécutives, notamment l'attention, la préférence pour la récompense immédiate et la prise de décision. ^{^115-117} Concernant le TOC, les recherches neuropsychologiques sont moins cohérentes ; on observe des troubles de l'inhibition de la réponse et de la flexibilité attentionnelle, mais peu de données probantes concernant l'apprentissage par inversion et la prise de décision.^¹¹⁸ À notre connaissance, aucune étude neuropsychologique n'a été menée sur des personnes atteintes de trouble du comportement compulsif.

Schémas de classification alternatifs

Si CB et PG ne font pas partie d'un spectre OC, où doivent-ils être classés? Comme il n’ya pratiquement aucune preuve suggérant une relation avec les troubles de l’humeur, cette possibilité peut probablement être éliminée d'emblée. Parmi les régimes restants, les candidats les plus probables sont d'inclure les groupes PG et CB avec les DCI, ou de les transférer dans une catégorie impliquant les troubles liés à l'utilisation de substances.

Maintenir le jeu pathologique (JP) et le trouble du comportement compulsif (TCC) dans la classification internationale du médicament (CIM) est l'option la plus simple : le JP est déjà classé comme une CIM, et bien que le TCC ne soit pas actuellement inclus dans le DSM-IV-TR, il a été historiquement considéré comme un trouble impulsif. Le JP et le TCC partagent des caractéristiques cliniques similaires, notamment la présence de pulsions irrésistibles et égo-syntoniques qui déclenchent une réponse comportementale. Cette réponse (par exemple, jouer, faire des achats compulsifs) satisfait la pulsion et/ou réduit temporairement la tension ou l'anxiété, mais est souvent suivie d'un sentiment de culpabilité ou de honte, et entraîne finalement des conséquences secondaires néfastes. Ces comportements sont chroniques ou intermittents et peuvent disparaître spontanément, parfois en réaction à des circonstances extérieures. L'âge d'apparition et la répartition par sexe diffèrent, comme mentionné précédemment. On peut considérer le TCC comme l'équivalent féminin du JP, car la répartition par sexe est généralement inversée : les hommes sont majoritaires parmi les personnes atteintes de JP, tandis que les femmes le sont parmi celles atteintes de TCC. Les deux troubles semblent répondre à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), mais aucun ne répond clairement aux médicaments ; les ISRS n'entraînent pas d'amélioration constante. Les études de comorbidité montrent un chevauchement entre les troubles, un nombre disproportionné de joueurs pathologiques souffrant également de trouble du comportement compulsif, et vice versa.

Par ailleurs, les données suggèrent de nombreux points communs avec les troubles liés à l'usage de substances. Le jeu pathologique (JP) et le jeu pathologique complexe (JPC) sont tous deux associés à des envies irrésistibles similaires à celles rapportées par les personnes toxicomanes ; le JP induit des symptômes de sevrage lors de l'abstinence^¹¹⁹ , bien que cela n'ait pas été étudié dans le cadre du JPC. Les recherches montrent que les personnes atteintes de JP ou de JPC présentent souvent des troubles liés à l'usage de substances comorbides. Inversement, les personnes toxicomanes présentent des taux élevés de JP ; il n'existe pas de données comparables pour le JPC. Les études familiales montrent que les apparentés de sujets atteints de JP ou de JPC présentent des taux élevés de maladies psychiatriques, en particulier de troubles liés à l'alcool et aux drogues. De plus, Slutske et al.^⁹⁴ ont rapporté, d'après des données sur des jumeaux, que le JP semble être lié aux troubles liés à l'usage de substances et au trouble de la personnalité antisociale. Enfin, comme mentionné précédemment, les études de neuro-imagerie, ainsi que les recherches sur les neurotransmetteurs et la génétique moléculaire du JP, suggèrent un lien avec les troubles liés à l'usage de substances. ¹¹⁶ Ces données soutiennent l’inclusion du PG et peut-être du CB dans une catégorie pour les « dépendances comportementales », comprenant peut-être un sous-ensemble des troubles liés à l’utilisation de substances, mais elles ne soutiennent pas une relation avec le TOC.

Conclusions

L'examen suggère que CB et PG ne sont probablement pas candidats à l'inclusion dans un spectre de CO. L’examen ne visait pas à juger du bien-fondé du concept de spectre d’OC.

En effet, nous avons suggéré qu'il semble exister suffisamment de preuves pour étayer l'existence d'un spectre obsessionnel-compulsif limité, pouvant inclure la dysmorphie corporelle, le syndrome de Gilles de La Tourette, la trichotillomanie, le TOC infraclinique et peut-être les troubles de l'entretien sexuel. ^{^8,120} Bien qu'il existe des similitudes phénoménologiques superficielles entre le trouble du comportement alimentaire (TCA) et le TOC, d'autres éléments suggèrent qu'ils ne sont pas associés : répartition par sexe, âge d'apparition et évolution ; études de comorbidité ; études de neuro-imagerie, de neurotransmetteurs et neuropsychologiques ; et réponse au traitement. Nous pensons que le trouble du comportement alimentaire et le TCA sont probablement liés, malgré leur répartition par sexe très différente. De plus, nous pensons qu'en l'absence de preuves nouvelles et convaincantes, le trouble du comportement alimentaire devrait rester dans la CIM. Enfin, nous pensons que le TCA est un trouble identifiable et distinct qui devrait être inclus dans le DSM-5 et dans la CIM.

Abréviations et acronymes sélectionnés

Références