Troubles sexuels masculins: options de traitement psychothérapeutique (2020)

Principaux troubles sexuels chez l'homme

Association américaine de psychiatrie (APA)2 décrivent les dysfonctionnements sexuels masculins actuels comme: la dysfonction érectile; éjaculation précoce; éjaculation retardée; trouble du désir sexuel hypoactif masculin; dysfonction sexuelle induite par une substance ou un médicament; autres dysfonctionnements sexuels spécifiés; et dysfonction sexuelle non spécifiée. Pour répondre aux critères de diagnostic de ces conditions, l'APA stipule qu'un patient doit présenter le dysfonctionnement 75 à 100% du temps, avec une durée minimale d'environ six mois, et que le dysfonctionnement doit être considéré comme provoquant une détresse importante. Le dysfonctionnement peut être classé comme léger, modéré ou sévère.

La dysfonction érectile et l'éjaculation précoce semblent être les problèmes sexuels masculins les plus fréquemment signalés. Une étude mondiale de 2005 a révélé que la prévalence de l'éjaculation précoce était de 30% chez les hommes âgés de 40 à 80 ans.3 La prévalence de la dysfonction érectile augmente également avec l'âge, avec une prévalence de 6% chez les hommes de moins de 49 ans, de 16% entre 50 et 59 ans, de 32% entre 60 et 69 ans et de 44% des hommes âgés 70–79 ans.4 Les autres dysfonctionnements sexuels masculins affectent généralement moins de 10% des hommes de tous âges.1

Dépistage des causes organiques et psychologiques

Les problèmes sexuels peuvent avoir des causes organiques et psychologiques; cependant, de nombreux hommes préfèrent croire que leur problème sexuel a une cause organique, car cela est souvent jugé plus facile à traiter avec des médicaments. Par conséquent, un médecin généraliste est généralement un bon point de départ pour les hommes ayant des problèmes sexuels pour demander des conseils et des tests appropriés pour confirmer ou exclure les causes organiques qui peuvent sous-tendre ou contribuer au problème. Table 1 fournit des informations sur les tests de dépistage recommandés.

Malheureusement, les patients et les professionnels de la santé peuvent être réticents à répondre aux préoccupations sexuelles lors des rendez-vous en raison de limites de temps ou d'un manque de connaissances de la part du professionnel, ou de honte et d'embarras de la part du patient. Par conséquent, il est important pour les professionnels de la santé d'avoir les compétences nécessaires pour s'enquérir des problèmes sexuels, donner des conseils de base et se référer de manière appropriée. Le modèle PLISSIT (Autorisation, informations limitées, suggestions spécifiques, thérapie intensive)5 détaille une méthode pour introduire convenablement le sexe dans une conversation clinique, avec pour objectif de réduire les inquiétudes des patients à propos des problèmes sexuels eux-mêmes (voir la figure 1).

Ce sont quatre niveaux d'intervention que les professionnels de la santé de toutes les spécialités peuvent utiliser:

Autorisation - faire de la place pour qu'un patient soulève des problèmes sexuels en posant des questions ouvertes;

Informations limitées - offrir des informations ciblées, y compris les causes potentielles du problème;

Suggestions spécifiques - différents diagnostics peuvent être suggérés, avec des idées sur la façon de résoudre le problème;

Thérapie intensive - l'orientation vers un spécialiste (par exemple, un psychothérapeute) pour fournir un soutien et des interventions plus spécifiques.

Facteurs psychosociaux courants

À quoi s'attendre pendant la thérapie psychosexuelle?

Venir voir un thérapeute psychosexuel peut être une expérience intimidante et certains exprimeront une préférence pour voir un thérapeute masculin ou féminin.

La thérapie psychosexuelle implique de modifier progressivement les comportements qui entretiennent des difficultés sexuelles. Si un patient est dans une relation intime, il est généralement préférable qu'il vienne avec son partenaire, car il est souvent utile de comprendre comment les deux parties peuvent contribuer au problème. Cependant, cela n'est pas toujours nécessaire, en fonction du problème et des circonstances individuelles.

L'évaluation initiale est utilisée pour déterminer une idée de base sur la nature du problème. On posera au patient des questions sur le début du problème, les antécédents médicaux et chirurgicaux (y compris la santé mentale) et quelques questions sur la relation en général (s'il s'agit d'une relation intime). Le patient recevra ensuite des détails sur ce que la thérapie impliquera, les engagements de temps et sa motivation à s'engager seront également évalués.

Le patient se verra alors proposer une évaluation supplémentaire pour aider le thérapeute à «formuler» le problème. À cette fin, le patient sera invité à poser des questions sur la dynamique de sa relation actuelle, ce qui se passe lorsqu'il est intime avec son partenaire, les détails des relations intimes précédentes et les messages qu'il peut avoir reçus sur le sexe et la masculinité (ainsi que des détails sur la famille dynamique) durant leur enfance. Le thérapeute recherchera les éventuels problèmes d'attachement développés pendant l'enfance et rejoués lors des relations avec les adultes, les traumatismes psychologiques ainsi que les influences systémiques. Tout cela pour mieux comprendre comment le patient interagit avec les autres, que ce soit dans un couple, une famille ou une communauté.

L'évaluation psychologique est extrêmement approfondie. Si un patient est actuellement dans une relation intime, son thérapeute demandera également à voir le partenaire seul pour lui poser les mêmes questions afin d'essayer d'acquérir une compréhension complète du problème. Le thérapeute discutera de la formulation avec le patient et son partenaire, fournira une éducation sur les cycles de réponse sexuelle et sur les spécificités du problème présenté.

Mettre le problème en perspective

Avec tous les troubles sexuels, il existe des éléments communs au traitement. Premièrement, il est important d'aider à redéfinir le point de vue d'un patient afin qu'il ne se définisse pas uniquement en termes de problème sexuel. Pour ce faire, il est utile de faciliter une discussion sur d'autres aspects des relations qui sont importants; par exemple, confiance, respect, plaisir, affection, bonne communication et intimité non sexuelle et sexuelle.

Lorsqu'on parle d'intimité sexuelle, cela peut être décomposé pour permettre aux patients de voir le sexe comme quelque chose de dynamique et de créatif. En particulier, essayez de supprimer l'attention du patient sur les relations sexuelles avec pénétration, y compris son besoin de durer un certain temps ou d'atteindre son apogée. Les patients assistent souvent à des séances avec des idées préconçues sur ce qui constitue «normal» et ce que «tout le monde» fait par rapport au sexe. Une partie de la thérapie sexuelle consiste donc à normaliser le problème, en fournissant des données sur sa prévalence et sur la manière dont d'autres patients ont eu des préoccupations similaires et ont bénéficié d'un traitement.

Tâches à faire entre les sessions

La thérapie psychosexuelle consiste généralement à demander aux patients d'effectuer des «devoirs» entre les séances et de rendre compte de leurs pensées, émotions, sensations physiques et comportements. Cela permet aux thérapeutes de rythmer la thérapie de manière appropriée et de résoudre les difficultés qui surviennent.

L'une des tâches principales des devoirs si un patient a un partenaire est la concentration sensible. Cette méthode a été introduite pour la première fois par Masters et Johnson8 et permet aux patients d'être exposés à l'intimité d'une manière graduelle qui leur permet d'apprendre à être conscients (sans jugement) pendant l'intimité, de réduire l'anxiété et de reprendre confiance en leurs performances sexuelles. La première règle est l'interdiction du sexe. Le couple doit tous deux accepter cela lors du début des devoirs, qui commencent souvent par se toucher de manière non sexuelle (par exemple, passer du temps à toucher le corps nu de son partenaire à l'exclusion des zones sexuelles telles que les organes génitaux et les seins. ). La justification de cette approche est d'exposer le patient à un contact physique intime sans craindre que le patient ait besoin de «performer». Au fur et à mesure que la thérapie se développe, les tâches introduisent un toucher qui devient plus intime et sexuel. Selon le problème spécifique, un patient peut également être invité à effectuer certaines tâches de masturbations seul pour gagner en confiance et en contrôle.

Les patients qui se présentent pour le traitement et ne sont pas actuellement dans une relation peuvent être plus problématiques à traiter, surtout si le problème ne survient que lors d'une activité sexuelle en couple. Bien que ces patients puissent bénéficier des exercices masturbatoires, il n'est pas possible d'anticiper comment ils pourraient réagir s'ils commencent une relation sexuelle. Dans ce cas, l'utilisation de techniques plus cognitives pendant les séances de thérapie peut être appropriée pour résoudre ce qui pourrait maintenir le problème, comme les processus de pensée catastrophiques, la surévaluation de l'importance des rapports sexuels avec pénétration dans une relation et le renforcement de l'estime de soi générale. Ces techniques obligent les thérapeutes à susciter les croyances fondamentales négatives des patients à leur sujet, puis à essayer de modifier leurs perceptions de soi pour construire des croyances de soi plus positives ou réalistes.

Une étude allemande9 ont examiné les changements dans la fonction sexuelle après une thérapie cognitivo-comportementale pour d'autres troubles psychologiques - l'anxiété ou la dépression généralisée, par exemple. L'étude a révélé que de nombreux patients dont les symptômes se sont rémis pour le problème principal présentaient également une amélioration de la fonction sexuelle, même lorsque la thérapie n'était pas directement axée sur le problème sexuel. La rémission du trouble sexuel a été considérée comme un effet secondaire positif du traitement du trouble psychologique présenté; cependant, 45% n'avaient aucune amélioration de la fonction sexuelle. Les auteurs ont conclu que la reconnaissance des troubles sexuels devrait être intégrée dans les formulations de cas de patients présentant d'autres troubles psychologiques.

Si un traumatisme psychologique a été identifié comme un précipitant significatif du problème, une thérapie centrée sur le traumatisme peut également être appropriée. Dans de tels cas, utilisez une thérapie comportementale cognitive axée sur les traumatismes, ou une désensibilisation et un retraitement des mouvements oculaires, comme recommandé par les conseils de NICE.10

Chez tous les patients, une compréhension des facteurs qui peuvent créer et maintenir des problèmes liés aux performances peut être utile (voir la figure 2). Il peut également être utile pour les partenaires d'hommes ayant des problèmes sexuels de recevoir cette éducation pour les aider à comprendre comment leurs réactions, à la fois manifestes et secrètes, peuvent contribuer au maintien du problème sexuel. Il peut être rassurant pour le partenaire (et donc le patient) de découvrir que la dysfonction sexuelle masculine n'est souvent pas une réflexion sur le partenaire mais plutôt un trouble anxieux.

Étude de cas: dysfonction érectile

John (pas le vrai nom du patient), âgé de 35 ans, était marié à sa femme depuis dix ans et avait eu des problèmes pour maintenir une érection adéquate pendant les rapports sexuels avec pénétration tout au long de leur relation. Aucune raison organique du problème n'avait été identifiée à la suite des tests de routine effectués par le médecin généraliste. Au cours de l'évaluation, il a été identifié que John avait des tendances et des croyances perfectionnistes selon lesquelles il n'était pas «assez bon» pour sa femme. Sa femme avait par la suite développé la conviction que John ne la trouvait peut-être pas attirante, ce qui rendait John plus anxieux pendant les rapports sexuels de prouver que ce n'était pas le cas.

En conséquence, le sexe était fréquemment évité et John et sa femme devinrent très anxieux pendant l'intimité. Si John a réalisé une érection, il a essayé de pénétrer dès qu'elle s'est produite. Sa femme, tout en essayant d'être compréhensive, devenait parfois frustrée avec lui. S'ils essayaient de changer de position pendant les rapports sexuels avec pénétration, il perdrait son érection. Ils ont donc adopté une position «sûre» pour le sexe pénétrant qu'ils ont évité de changer. Le sexe n'était agréable pour aucun des partenaires, car c'était devenu une expérience anxiogène.

Il y avait aussi des problèmes dans la relation en termes de temps pour l'intimité. Tous deux étaient occupés au travail et il y avait des problèmes et des ressentiments concernant l'engagement envers la famille élargie et la conviction de John qu'il devait plaire aux gens. Cela signifiait que les engagements de temps pour effectuer les devoirs devenaient un problème, et certaines stratégies devaient être utilisées pour que John apprenne parfois à dire non à sa famille élargie pour lui permettre de consacrer plus de temps à son partenaire.

On a demandé à John d'effectuer seul des tâches de masturbation `` de plus en plus '', dans lesquelles il s'auto-stimulait jusqu'à ce qu'il atteigne une érection, puis laisse l'érection diminuer, répétant ce processus trois fois avant de jouir le quatrième. La justification de cet exercice était de l'aider à apprendre que son érection peut revenir si elle diminue. Cet exercice a bien fonctionné, et la confiance de John et sa confiance en ses érections se sont améliorées.

Simultanément, le couple a lancé un programme de concentration sensorielle, en commençant par une interdiction de sexe. John a trouvé utile que la pression pour `` performer '' ait été supprimée et que le couple ait pu progresser tout au long du programme, ce qui a progressivement introduit des attouchements plus axés sur le sexe. Ils ont pu profiter de l'intimité dans leur relation, apprenant à prendre plaisir à toucher tout le corps sans se concentrer ouvertement sur les organes génitaux et le besoin perçu d'avoir et de maintenir une érection. Au cours des premières étapes de la concentration sensorielle, John a signalé des pensées intrusives autour du sentiment que son pénis «devrait» devenir érigé pendant la tâche, ce qui peut être une préoccupation commune pour les patients au cours de ces premières étapes. Il fallait réitérer la justification de l'exercice: avoir une érection n'est pas important, mais plutôt pouvoir se concentrer et profiter des sensations agréables d'être touché et de toucher sa femme. Une fois que John était devenu confiant avec ses exercices de `` wax and wane '', et que les exercices de concentration sensorielle commune avaient progressé pour incorporer le toucher génital, sa femme a été invitée à utiliser la technique `` wax and wane '' sur John pendant la séance de concentration sensorielle. Cela a été utilisé pour renforcer la confiance de John que son érection peut également revenir lors d'une activité sexuelle en couple. Cet exercice a bien fonctionné et finalement le couple était prêt à essayer des rapports sexuels avec pénétration, sa femme étant initialement invitée à insérer le pénis de John dans son vagin quand il était difficile, sans pousser, et à le maintenir pendant quelques instants avant de le retirer et de continuer la stimulation avec elle. main.

Les exercices ont progressé pour incorporer des mouvements de poussée, et à ce stade, la femme de John a signalé qu'il commencerait à bouger rapidement, revenant à son ancien comportement d'essayer de maintenir l'érection. En revenant à ce comportement, John a découvert qu'il avait commencé à perdre son érection. On a demandé à John de ralentir et de laisser sa femme donner le rythme; cependant, il était difficile de résister à son envie de pousser rapidement. Les deux partenaires ont été bouleversés par cet échec et ont craint que le problème ne se résolve pas. À ce stade, après discussion, il a été demandé au médecin généraliste de John de prescrire du tadalafil quotidiennement (5 mg à réduire à 2.5 mg, selon la réponse). John a bien répondu à cela et a pu maintenir une érection pendant les exercices, ce qui lui a donné la confiance dont il avait besoin pour continuer le programme de traitement psychosexuel. Il a réduit le tadalafil à 2.5 mg par jour et a pu maintenir une érection même après avoir arrêté de prendre le médicament. Cet arrêt n'était pas prévu (il avait oublié de demander une nouvelle prescription avant les vacances et le couple avait quand même réussi à avoir des relations sexuelles avec pénétration réussies). John a quitté la thérapie à ce stade, car le couple a signalé une amélioration significative de leur relation générale et sexuelle.

Conclusion

Une étude de 2005 sur les hommes en Écosse11 ont conclu qu'il y avait une réticence généralisée des hommes à demander de l'aide pour des problèmes de santé médicale et mentale, car le comportement de recherche d'aide remettait en question les opinions conventionnelles sur la masculinité. Ajoutez la dysfonction sexuelle à ce dilemme et il n'est guère surprenant que les hommes puissent mettre longtemps à chercher de l'aide jusqu'à ce que le problème et les comportements associés deviennent extrêmes.

Bien qu'une proportion d'hommes recherchent une aide psychosexuelle pour un dysfonctionnement sexuel, cette tendance a peut-être changé ces dernières années avec l'avènement des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 en vente libre, tels que le Viagra Connect. Des recherches plus poussées sur les tendances des hommes dans la recherche d'aide auprès des professionnels de la santé seraient donc d'un grand intérêt. Il est primordial qu'il devienne une pratique courante pour les professionnels de la santé d'interroger les hommes sur leur fonction sexuelle et que nous ayons les compétences, les connaissances et la confiance nécessaires pour conseiller et référer de manière appropriée.