Psychiatrie actuelle, Février 2018 par Jon E. Grant, JD, MD, MPH, professeur - Département de psychiatrie et neurosciences comportementales, Université de Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
Le comportement sexuel compulsif (CSB), également appelé dépendance sexuelle ou hypersexualité, se caractérise par des préoccupations répétitives et intenses en fantasmes, pulsions et comportements sexuels qui dérangent l'individu et / ou entraînent une déficience psychosociale. Les personnes atteintes de CSB perçoivent souvent leur comportement sexuel comme excessif mais sont incapables de le contrôler. La CSB peut impliquer des fantasmes et des pulsions en plus ou à la place du comportement, mais elle doit provoquer une détresse et une interférence cliniquement significatives dans la vie quotidienne pour être qualifiée de trouble.
En raison du manque d'études épidémiologiques à grande échelle sur la population évaluant la CSB, sa véritable prévalence chez les adultes est inconnue. Une étude menée auprès de patients hospitalisés en psychiatrie 204 a révélé une prévalence actuelle de 4.4%,1 alors qu'une enquête universitaire a estimé la prévalence de la CSB à environ 2%.2 D'autres ont estimé que la prévalence se situe entre 3% et 6% des adultes aux États-Unis,3,4 avec les hommes représentant la majorité (≥80%) des individus affectés.5
Le CSB se développe généralement vers la fin de l'adolescence / au début de l'âge adulte et la plupart des personnes qui se présentent pour un traitement sont des hommes.5 Les états d'humeur, y compris la dépression, le bonheur et la solitude, peuvent déclencher la CSB.6 De nombreuses personnes signalent des sentiments de dissociation lorsqu'elles adoptent des comportements liés au CSB, tandis que d'autres déclarent se sentir importantes, puissantes, enthousiastes ou satisfaites.
Pourquoi le CSB est difficile à diagnostiquer
Bien que la CSB puisse être courante, elle n’est généralement pas diagnostiquée. Ce comportement potentiellement problématique n’est souvent pas diagnostiqué pour les raisons suivantes:
- Honte et secret. L'embarras et la honte, qui sont fondamentaux pour CSB, semblent expliquer, en partie, pourquoi peu de patients communiquent volontairement des informations concernant ce comportement, à moins d'indication contraire.1
- Patient manque de connaissances. Les patients ne savent souvent pas que leur comportement peut être traité avec succès.
- Le clinicien manque de connaissances. Peu de professionnels de la santé ont une éducation ou une formation en CSB. Un manque de reconnaissance de la CSB peut également être dû à notre compréhension limitée des limites de la normalité sexuelle. En outre, la classification de la CSB n’est pas claire et n’a pas fait l’objet d’un accord (Box7-9), et les jugements moraux sont souvent impliqués dans la compréhension des comportements sexuels.10
Classification du comportement sexuel compulsif
[Box] Diverses suggestions ont été proposées pour la classification du comportement sexuel compulsif (CSB). Il peut être lié au trouble obsessionnel-compulsif (TOC), formant un «spectre obsessionnel-compulsif»; aux troubles de l'humeur («trouble du spectre affectif»)7,8; ou comme symptôme de problèmes relationnels, d'intimité et d'estime de soi. Le regroupement de CSB dans un spectre obsessionnel-compulsif ou affectif est basé sur les similarités des symptômes, les comorbidités, les antécédents familiaux et les réponses au traitement. Semblables aux personnes souffrant de TOC, les patients CSB signalent des pensées et des comportements répétitifs. Contrairement au TOC, toutefois, le comportement sexuel de CSB est agréable et est souvent motivé par des envies de fumer ou des envies. Compte tenu de ces descriptions, CSB peut également partager des caractéristiques de troubles liés à l'utilisation de substances et a généré une théorie du comportement sexuel comme une dépendance. Il y a encore beaucoup de débats sur la meilleure façon de comprendre cet ensemble de symptômes et de comportements - en tant que trouble distinct ou symptôme d'un problème sous-jacent. Le DSM-5 n'a pas trouvé de raison suffisante pour qualifier la dépendance sexuelle de trouble psychiatrique.9
Pas de consensus sur les critères de diagnostic
Il est difficile de diagnostiquer avec précision la CSB en raison de l'absence de consensus sur les critères de diagnostic de la maladie. Christenson et al11 a élaboré un ensemble de critères pour le CSB dans le cadre d’une enquête plus vaste sur les troubles du contrôle de l’impulsion. Ils ont utilisé les critères 2 suivants pour diagnostiquer la CSB: (1) comportement (s) sexuel (s) excessif (s) ou incontrôlé (s) sexuel (s), et (2) comportement (s) excessif (s) ou sexuel (s) entraînant une détresse significative, sociale ou professionnelle , ou conséquences juridiques et financières.11,12
Au cours du processus de révision du DSM-5, une deuxième approche des critères de diagnostic a été proposée pour le trouble d'hypersexualité. Selon les critères proposés pour l'hypersexualité, une personne poserait le diagnostic si ≥3 des patients suivants étaient endossés sur une période de 6: (a) le temps consommé par les fantasmes, les pulsions ou les comportements sexuels interfère de manière répétitive avec d'autres facteurs importants (non sexuels); ) les objectifs, les activités et les obligations; (b) s'engager de manière répétée dans des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuels en réponse à des états d'humeur dysphoriques; (c) s'engager de manière répétée dans des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuels en réponse à des événements de la vie stressants; (d) des efforts répétitifs mais infructueux pour contrôler ou réduire de manière significative ces fantasmes, pulsions ou comportements sexuels; et (e) avoir des comportements sexuels répétés en négligeant le risque de préjudice physique ou émotionnel pour soi-même ou pour autrui.9
Les approches de diagnostic proposées par 2 sont assez similaires. Les deux suggèrent que les problèmes fondamentaux sous-jacents impliquent des pulsions sexuelles ou des comportements difficiles à contrôler et qui conduisent à un dysfonctionnement psychosocial. Des différences dans les critères pourraient toutefois entraîner des taux différents de diagnostic de CSB; par conséquent, des recherches supplémentaires devront déterminer quelle approche diagnostique reflète la neurobiologie sous-jacente à la CSB.
Éviter les erreurs de diagnostic
Avant de poser un diagnostic de CSB, il est important que les cliniciens se demandent s'ils stigmatisent les «conséquences négatives», la détresse ou les déficiences sociales fondées sur un préjugé inconscient envers certains comportements sexuels. En outre, nous devons nous assurer que les relations sexuelles ne sont pas différentes des comportements sexuels (par exemple, nous faisons beaucoup de choses dans la vie qui entraînent des conséquences négatives sans pour autant être classées parmi les troubles mentaux, comme se livrer à choix alimentaires moins sains). De plus, des comportements sexuels excessifs pourraient être associés au processus de sortie normal des personnes LGBTQ, à des problèmes relationnels ou à une identité sexuelle. Par conséquent, le comportement doit être évalué dans le contexte de ces facteurs environnementaux psychosociaux.
Diagnostic différentiel
Divers troubles psychiatriques peuvent également inclure un comportement sexuel excessif dans le cadre de leur tableau clinique et il est important de différencier ce comportement du CSB.
Trouble bipolaire. Un comportement sexuel excessif peut survenir dans le cadre d'un épisode maniaque du trouble bipolaire. Si le comportement sexuel problématique se produit également lorsque l'humeur de la personne est stable, elle peut être atteinte de CSB et de trouble bipolaire. Cette distinction est importante car le traitement du trouble bipolaire est souvent différent pour le CSB, car les anticonvulsivants n'ont que des rapports de cas attestant de leur utilisation dans le CSB.
Abus de substance. Un comportement sexuel excessif peut survenir lorsqu'une personne abuse de substances, en particulier de stimulants tels que la cocaïne et les amphétamines.13 Si le comportement sexuel ne se produit pas lorsque la personne ne consomme pas de drogue, le diagnostic approprié ne serait probablement pas CSB.
Trouble obsessionnel compulsif (TOC). Les personnes atteintes de TOC sont souvent préoccupées par des thèmes sexuels et ont le sentiment de trop penser au sexe.14 Bien que les patients atteints de TOC puissent être préoccupés par des idées de sexe, la différence essentielle réside dans le fait que les personnes atteintes de CSB se sentent excitées par ces pensées et tirent un plaisir du comportement, alors que les pensées sexuelles de TOC sont perçues comme désagréables.
Autres troubles comportement hypersexuel pouvant entraîner des troubles neurocognitifs, un trouble du déficit de l'attention / hyperactivité, des troubles du spectre autistique et des troubles dépressifs.
Effets indésirables des médicaments. Il est important de demander au patient s'il a développé une CSB après avoir commencé à prendre un médicament. Certains médicaments (par exemple, des médicaments pour le traitement de la maladie de Parkinson ou du syndrome des jambes sans repos, ou de l'aripiprazole pour traiter la dépression ou la psychose) peuvent amener les patients à adopter un comportement sexuel problématique.15,16 Si le comportement sexuel diminue ou cesse lorsque le dosage du médicament est réduit ou arrêté, un diagnostic de CSB ne serait pas approprié.
La comorbidité est commune
Les recherches suggèrent qu'environ la moitié des adultes atteints de CSB répondent aux critères d'au moins 1 autres troubles psychiatriques, tels que l'humeur, l'anxiété, la toxicomanie, le contrôle des impulsions ou des troubles de la personnalité. Une étude portant sur des hommes atteints de CSB (N = 103) a révélé que 71% répondait aux critères d’un trouble de l’humeur, 40% pour un trouble anxieux, 41% pour un trouble lié à l’utilisation de substances et 24% pour un trouble du contrôle des pulsions, tel que le trouble du jeu.17 Par conséquent, pour traiter avec succès la CSB, les cliniciens devront peut-être aussi se concentrer sur comment et dans quelle mesure ces troubles concomitants déterminent le comportement sexuel.
Les affections médicales concomitantes sont également courantes chez les personnes atteintes de CSB. Les préoccupations médicales peuvent inclure une grossesse non désirée, des infections sexuellement transmissibles et le VIH / SIDA. Ainsi, le traitement des comorbidités psychiatriques et l’éducation en matière de santé sexuelle, avec des références à des spécialistes en soins primaires, font souvent partie du traitement par CSB.
Neuroimagerie et cognition
Une étude d'imagerie comparant des participants avec et sans CSB a révélé que les participants avec CSB avaient une activité plus élevée dans le striatum ventral, le cortex cingulaire antérieur et l'amygdale par rapport aux témoins lors d'une tâche d'IRM fonctionnelle réactivité-repérage.18 Ces résultats montrent des similitudes notables avec les modèles d'activation observés chez les patients dépendants aux médicaments lors de l'évaluation à l'aide de paradigmes de dépendance au médicament. Une autre étude de neuroimagerie évaluant des patients présentant une hypersexualité à l’aide du tenseur de diffusion a montré que la diffusivité dans le tractus préfrontal de la substance blanche dans une région frontale supérieure était plus importante chez les patients atteints de CSB.18Cette étude a également indiqué qu’il existait une corrélation négative entre la diffusion observée à l’emplacement noté et le score de gravité globale des symptômes de la CSB, tels que la fréquence des pulsions ou des comportements.
En termes de cognition, une évaluation préliminaire de jeunes adultes atteints de CSB par rapport à des témoins sains n'a révélé aucune différence entre les groupes pour plusieurs tâches, bien que l'étude d'imagerie du tenseur de diffusion mentionnée précédemment ait signalé une impulsivité élevée dans CSB.18
Approches du traitement
La plupart des personnes atteintes de CSB hésitent à en parler à leurs fournisseurs de soins de santé et la plupart des médecins sont généralement mal à l'aise de parler de sexualité avec leurs patients, en partie à cause du manque de formation.19 Les patients sont plus susceptibles d’aborder le sujet lorsqu’ils reçoivent un traitement pour anxiété, dépression ou toxicomanie. Par conséquent, les cliniciens doivent considérer que le comportement sexuel peut être associé à un mécanisme d'adaptation, à une issue pénible ou à une comorbidité chez ces patients.
Traitement pharmacologique
Les données probantes concernant le traitement pharmacologique du CSB consistent principalement en de petites études ouvertes, de séries de cas ou d'analyses rétrospectives, à l'exception de l'étude 1 en double aveugle contrôlée par placebo. Sur la base de ces preuves, il peut exister plusieurs options de traitement pharmacologique chez les patients atteints de CSB; Cependant, il n'y a pas de médicaments approuvés par la FDA pour CSB.
Antidépresseurs. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont l'une des catégories de traitement pharmacologique du CSB les plus documentées. Plusieurs analyses rétrospectives et séries de cas ont rendu compte de l'efficacité générale des ISRS dans la réduction des symptômes de CSB.20-23 Le citalopram, le seul traitement du CSB évalué à l'aide d'une méthodologie à double insu et contrôlée par placebo, était associé à une diminution significative des symptômes du CSB, notamment du désir / de la pulsion sexuels, de la fréquence de la masturbation et de la pornographie.24
Outre les ISRS, plusieurs autres études de cas ont suggéré que d'autres classes d'antidépresseurs, tels que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et les antidépresseurs tricycliques, ou des stimulants pourraient être bénéfiques lors du traitement du CSB.25 Plusieurs rapports de cas ont indiqué une amélioration significative des symptômes de la CSB avec la clomipramine.22 Une étude rétrospective de la néfazodone a également suggéré que cela pourrait constituer une option pour le traitement du CSB. Les patients ont signalé une réduction notable de la fréquence des obsessions / compulsions sexuelles sous néfazodone et n'ont signalé aucun effet indésirable sexuel notable.26 Une version de marque de la néfazodone, Serzone, a été associée à des problèmes hépatiques rares mais graves et a été retirée du marché américain par 2004.
Bien que certaines données initiales concernant l'utilisation d'antidépresseurs, en particulier les ISRS, pour traiter le CSB aient suggéré que ces médicaments pourraient être potentiellement bénéfiques, les résultats sont loin d'être concluants, avec uniquement des essais contrôlés par 1 et des rapports de cas portant sur un seul sujet pour de nombreux médicaments étudiés.
La naltrexone, un antagoniste des opioïdes, a bénéficié du soutien des cas disponibles, d’études en ouvert et d’analyses rétrospectives.17,27 Bien que les preuves de l'utilisation de naltrexone dans le traitement du CSB se limitent aux rapports de cas et aux analyses rétrospectives, les résultats ont été positifs. La naltrexone a montré une diminution notable de la gravité des symptômes de la CSB lorsqu’elle est utilisée en monothérapie et en association avec d’autres traitements.
Anticonvulsivants. Plusieurs rapports de cas ont suggéré que certains anticonvulsivants peuvent être bénéfiques pour le traitement du CSB. Le topiramate peut être une option particulièrement utile.28 Parmi les autres anticonvulsivants présentant des avantages pour la CSB dans les études de cas, on citera l'acide valproïque, la lamotrigine et le lévétiracétam.18
Psychothérapie
Les preuves à l'appui de types spécifiques de psychothérapie pour CSB sont limitées et proviennent en grande partie d'études et de rapports de cas non contrôlés.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est l'une des options psychothérapeutiques les plus courantes utilisées pour la CSB. Plusieurs études et rapports de cas non contrôlés ont montré que la TCC est bénéfique pour la CSB, bien que les méthodologies aient varié.
Plusieurs cas ont montré que la combinaison de la TCC avec un entretien de motivation était associée à une réduction significative des comportements sexuels, tels que la fréquence des relations sexuelles et le temps passé en ligne pendant les heures de travail.29,30 Le groupe CBT s'est également montré efficace pour le CSB.31
La thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) a reçu un soutien initial, avec 1 étude non contrôlée et 1 étude contrôlée.32,33 L'étude contrôlée a utilisé des sessions 12 d'ACT individuels par rapport à une condition de liste d'attente.32Les améliorations des symptômes de CSB ont été maintenues pendant les mois 3. La réduction globale de l’utilisation problématique de la pornographie sur Internet a été signalée à 92% immédiatement après la fin de l’étude et à 86% après 3 mois.
La thérapie conjugale / relationnelle a été utilisée avec succès dans plusieurs séries de cas et rapports de cas, bien qu'aucune étude n'ait évalué son efficacité dans le traitement de la CSB en utilisant un protocole randomisé. Dans un rapport de cas, le chercheur a constaté que la participation à la thérapie sexuelle conjugale a suscité des améliorations notables au cours d'une année et de 1 séances.34
Conclusion
Une recherche limitée et un manque de critères standardisés peuvent rendre difficile le diagnostic et le traitement correct du comportement sexuel compulsif (CSB). Les premières preuves suggèrent que certains antidépresseurs et traitements psychothérapeutiques peuvent réduire les symptômes de la CSB.
Ressource connexe
Carnes PJ. Sortir de l'ombre: comprendre la dépendance sexuelle. 3rd ed. Center City, MN: Éditions Hazelden; 2001.
Marques pharmaceutiques
Aripiprazole • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramine • Anafranil
Lamotrigine • Lamictal
Lévétiracétam • Keppra
Naltrexone • Revia
Topiramate • Topamax
Acide valproïque • Valproïque
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