Comportement sexuel compulsif et trouble lié à la consommation d'alcool traités avec la naltrexone : étude de cas et revue de la littérature (2022)

Sur la base de preuves cliniques et épidémiologiques, le comportement et les troubles hypersexuels sont décrits comme des excès non paraphiliques de désir et d'activité sexuels avec une composante d'impulsivité et accompagnés d'une détresse personnelle cliniquement significative et d'une morbidité sociale et médicale. Le taux de prévalence estimé dans la population générale est de 3 à 6 %. Les comportements problématiques comprennent la masturbation excessive, le cybersexe, la pornographie sexuelle, le comportement sexuel avec des adultes consentants, le sexe par téléphone, les visites dans des clubs de strip-tease, etc.  . Auparavant, en 1991, Coleman et al. ont décrit le comportement sexuel compulsif (CSB) comme impliquant un large éventail de symptômes paraphiliques et non paraphiliques. Le CSB paraphilique implique des comportements sexuels non conventionnels dans lesquels il y a une perturbation de l'objet de la gratification sexuelle ou de l'expression des gratifications sexuelles. D'autre part, le CSB non paraphilique implique un comportement sexuel conventionnel devenu excessif ou incontrôlé  . En raison des conséquences très négatives de ces comportements sur la vie personnelle, familiale et sociale ; des outils de dépistage, d'évaluation et de diagnostic appropriés ainsi que le développement d'un modèle approprié pour le traitement de la dépendance sexuelle ou CSB revêtent une importance primordiale.

L'étiologie de la dépendance sexuelle est multifactorielle et encore inconnue ; Rosenberg et al. a proposé une augmentation des niveaux de dopamine comme facteur contributif sous-jacent du comportement sexuel compulsif  . D'autres facteurs causaux ou contributifs possibles liés au comportement hypersexuel comprennent les changements épigénétiques, l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien dérégulé, les abus sexuels ou d'autres expériences traumatisantes telles que la violence psychologique. Le CSB peut également être une manifestation d'autres troubles, principalement des troubles neuropsychiatriques et psychiatriques  . Les cliniciens dans ce domaine recommandent des approches de traitement à multiples facettes, y compris divers types de psychothérapie et de traitement psychopharmacologique. Plusieurs interventions pharmacologiques (par exemple, naltrexone, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), citalopram, clomipramine, néfazodone, acétate de leuprolide, acide valproïque) ont été utilisées et rapportées dans plusieurs rapports de cas  . La naltrexone est un antagoniste des opiacés approuvé initialement pour les troubles liés à la consommation d'opiacés (dans les années 1960) et plus tard pour le traitement des troubles liés à la consommation d'alcool (en 1994)  . Récemment, il a été démontré que l'utilisation non conforme de la naltrexone réduisait les symptômes de dépendance sexuelle, de comportement hypersexuel ou de CSB et de troubles, comme en témoignent plusieurs rapports de cas, séries de cas et essais ouverts.  . Ce rapport de cas comprend une revue détaillée de la littérature liée à la dépendance sexuelle ou au CSB et aux stratégies de traitement. Les auteurs étudient également la réponse thérapeutique ou le résultat de la naltrexone sur la dépendance sexuelle ou le CSB sur la base des preuves disponibles dans la littérature.

Nous présentons le cas d'un homme de 53 ans ayant de longs antécédents de consommation d'alcool, de crises de sevrage alcoolique et de delirium tremens, qui a subi des facteurs de stress psychosociaux, notamment le décès de son père il y a environ un mois, l'insécurité de l'emploi et une mauvaise situation sociale. prise en charge, présenté avec une dépression et des idées suicidaires dans le cadre d'une intoxication alcoolique. Le patient a signalé une consommation « lourde » quotidienne, y compris une « révélation » le matin. Au cours de l'évaluation, le patient se retirait activement de l'alcool avec un score CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) élevé de 16. Son taux d'alcoolémie était de 330. Le patient a également signalé de l'insomnie, un manque d'appétit et une inquiétude excessive, mais a nié l'anhédonie actuelle, la perte manque d'énergie, manque de concentration et sentiment de désespoir. Le patient a nié avoir actuellement des idées/intentions/plans suicidaires/homicides. Aucun symptôme de psychose et de manie n'a été signalé ni observé. 

Le patient avait des antécédents d'hospitalisation en raison d'une crise de sevrage alcoolique et d'un épisode de délire tremons l'année dernière. Il n'y avait aucun antécédent d'hospitalisation psychiatrique, d'essai de médicaments et de traitement ambulatoire. Le patient a signalé des antécédents de symptômes dépressifs d'humeur triste, de manque d'énergie et de concentration et d'anhédonie. Le patient a également signalé des antécédents de symptômes anxieux d'inquiétude et de fatigue excessives. Il a nié l'usage de drogues illicites.

Le patient a commencé un antidépresseur sertraline et naltrexone 50 mg par jour pour traiter la dépression et les troubles liés à la consommation d'alcool. Étonnamment, le patient a rapporté qu'il avait eu des pulsions sexuelles inhabituelles pendant environ deux ans qui étaient difficiles à contrôler. Son CSB était caractérisé par une utilisation excessive de pornographie et une masturbation compulsive entraînant un certain degré de déficience fonctionnelle dans sa vie quotidienne et sociale. Après un mois de début de naltrexone 50 mg par jour, il a observé qu'il diminuait considérablement l'utilisation de la pornographie et de la masturbation compulsive. Cela a également amélioré son fonctionnement quotidien. Le patient a poursuivi le traitement et a signalé une amélioration persistante des pulsions sexuelles ou CSB.

Les critères formalisés pour le CSB diagnostiqué ne sont pas encore établis, principalement en raison d'un manque de recherche ainsi que de la présentation hétérogène de la maladie. Certains patients présentent des caractéristiques cliniques qui ressemblent à un trouble de dépendance, certains présentent des éléments de trouble du contrôle des impulsions et d'autres agissent d'une manière qui ressemble à un trouble obsessionnel-compulsif  . En outre, le CSB se présente comme un symptôme de nombreux troubles psychiatriques (par exemple, épisodes maniaques, trouble dépressif, trouble lié à l'utilisation de substances, trouble de la personnalité limite) et de troubles neuropsychiatriques (par exemple, lésion des lobes frontaux et temporaux, démence), et est lié à l'utilisation de certains médicaments. (par exemple, la L-dopa pour le traitement de la maladie de Parkinson) et des drogues illicites telles que la méthamphétamine. Souvent, le CSB lié à ces conditions ne remplit pas les critères du trouble du comportement sexuel compulsif (CSBD) décrits dans la CIM-11 pour la mortalité et la morbidité (version 04/2019).

Directives de diagnostic de la CIM-11 pour le CSBD  .

"Le trouble du comportement sexuel compulsif se caractérise par un schéma d'incapacité à contrôler des impulsions ou des pulsions sexuelles intenses et répétitives entraînant un comportement sexuel répétitif. Les symptômes peuvent inclure des activités sexuelles répétitives qui deviennent un élément central de la vie de la personne au point de négliger la santé et les soins personnels ou d'autres intérêts, activités et responsabilités ; de nombreux efforts infructueux pour réduire de manière significative le comportement sexuel répétitif, et un comportement sexuel répétitif continu malgré des conséquences néfastes ou en tirant peu ou pas de satisfaction. Le schéma d'incapacité à contrôler les impulsions ou les besoins sexuels intenses et le comportement sexuel répétitif qui en résulte se manifeste sur une longue période de temps (par exemple, 6 mois ou plus) et provoque une détresse marquée ou une altération significative des relations personnelles, familiales, sociales, éducatives, professionnel ou d'autres domaines de fonctionnement importants. La détresse entièrement liée aux jugements moraux et à la désapprobation des impulsions, des pulsions ou des comportements sexuels n'est pas suffisante pour répondre à cette exigence "

De plus, si le CSB est un symptôme de tels troubles, le diagnostic de CSBD ne doit pas être envisagé  . De plus, identifier un CSBD est un défi en raison de sa nature sensible et personnelle. À moins que le patient ne se présente pour le traitement de cette condition, il hésite à en discuter  . Dans ce cas présent, le CSB était lié à un trouble lié à la consommation d'alcool (AUD) et ne remplissait pas les critères du CSBD.

Il y a eu de plus en plus de recherches sur les preuves de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux contribuant à cette condition. La neurobiologie des réponses agréables de divers comportements, expériences ou substances artificielles est expliquée par de nombreux chercheurs impliquant principalement l'activation des voies dopaminergiques par la stimulation des récepteurs opiacés. La stimulation naturelle ou artificielle des récepteurs opiacés augmente les niveaux de dopamine en diminuant l'inhibition des voies de la dopamine, ce qui crée une sensation de plaisir  . L'activation continue des voies de la dopamine conduit à la régulation à la baisse de la dopamine qui entraînerait le besoin impérieux observé dans les troubles addictifs  . Des niveaux anormaux de dopamine ont été proposés comme cause sous-jacente ou facteur contribuant à un comportement sexuel excessif  . La dopamine joue un rôle important dans la neurobiologie, certaines des fonctions de la dopamine comprennent le mouvement, la mémoire, le plaisir, le comportement, la cognition, l'humeur, le sommeil, l'excitation sexuelle et la régulation de la prolactine  . De plus, certaines études ont suggéré l'interaction entre le renforcement négatif (réduction de l'anxiété) et le renforcement positif (gratification par l'excitation et l'orgasme), qui pourrait être liée à des déséquilibres dans différents neurotransmetteurs tels que les systèmes dopaminergiques et sérotoninergiques.  .

Jokinen et al 2017 ont montré que les changements épigénétiques dans la région du gène de l'hormone de libération de la corticotropine étaient liés au comportement hypersexuel  . Une étude distincte a montré que l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien était dérégulé chez les hommes atteints de trouble hypersexuel. Cette dérégulation peut correspondre à des abus sexuels ou à des expériences traumatisantes telles que la violence psychologique  . Les corrélats psychologiques du CSB sont des problèmes d'attachement et peuvent être associés à des expériences traumatisantes  . Chez certains individus, la sexualité est utilisée comme stratégie d'automédication et de gestion des émotions négatives telles que la dépression  . Les attitudes négatives envers la sexualité et la consommation de pornographie sont liées à des facteurs sociaux. Les médias numériques et la disponibilité associée de la pornographie, ainsi que des facteurs tels que la religiosité et la désapprobation morale de l'utilisation de la pornographie influencent également le développement du CSBD au niveau sociétal.  .

Des outils de dépistage ou des mesures permettant d'identifier une personne à risque de développer un CSB ont été développés par Patrick Carles en 1991. Ce test de dépistage de la dépendance sexuelle est une liste de contrôle des symptômes autodéclarés en 25 points. Les tests de dépistage pourraient identifier les comportements à risque qui nécessitent une exploration clinique plus approfondie  . Plus tard, Kafka a suggéré un test de dépistage comportemental (c'est-à-dire Total Sexual Outlet) dans lequel sept orgasmes sexuels par semaine, quelle que soit la manière dont ils sont atteints, pourraient être à risque de développer un CSB et nécessiter une exploration clinique plus approfondie.  . Plusieurs développements ont été réalisés concernant la mesure de l'instrument de CSB et CSBD. Les mesures d'auto-évaluation des troubles hypersexuels les plus étudiées sont l'inventaire de dépistage hypersexuel, l'inventaire du comportement hypersexuel (HBI-19), l'échelle de compulsivité sexuelle, le test de dépistage de la dépendance sexuelle, le test de dépistage de la dépendance sexuelle révisé et le comportement sexuel compulsif. Inventaire. L'une des échelles d'auto-évaluation est combinée à une évaluation externe des critères de la CIM-11 pour une évaluation approfondie  . 

Chaque patient atteint de CSB doit avoir une approche thérapeutique individualisée et multimodale qui comprend une psychothérapie spécifique ainsi qu'une pharmacothérapie  . La psychothérapie individualisée varie, mais les approches les plus courantes sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la psychothérapie psychodynamique. La TCC dans les CSB se concentre sur l'identification des déclencheurs et le remodelage de la distorsion cognitive des comportements sexuels et met l'accent sur la prévention des rechutes. La psychothérapie psychodynamique en CSB explore les principaux conflits qui entraînent un comportement sexuel dysfonctionnel. La thérapie familiale et la thérapie de couple sont également utiles  . Les approches thérapeutiques pour le CSBD peuvent être basées sur différents modèles tels que le modèle à double contrôle et le modèle du point de basculement sexuel. Ces modèles intégrés de CSBD visent à apporter un équilibre plus flexible entre l'inhibition et l'excitation sexuelles. Cet équilibre peut être atteint en améliorant la maîtrise de soi sexuelle. La psychothérapie pour CSBD comprend la TCC et la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT), et la pharmacothérapie comprend les ISRS tels que l'escitalopram et la paroxétine, la naltrexone et les agents abaissant la testostérone  . 

Sur la base de la littérature publiée sur l'utilisation de la naltrexone (hors AMM) pour le traitement du CSB, du CSBD et de la dépendance sexuelle induite par la thérapie de remplacement de la dopamine, un contrôle complet des pulsions sexuelles est obtenu dans la gamme de doses de 100 à 150 mg/jour. La naltrexone est utilisée après avoir établi des tests normaux de la fonction hépatique et rénale. Grant et al. (2001) ont publié un rapport de cas d'un homme de 58 ans atteint de kleptomanie et de CSB qui n'a pas répondu à la fluoxétine, à la thérapie comportementale et à la psychothérapie, et a obtenu une rémission avec des doses élevées de naltrexone (150 mg/jour). L'arrêt et la remise en cause ont encore soutenu leur résultat  . Raymond et al. (2002) ont rapporté une série de cas de deux cas, une femme de 42 ans souffrant de trouble dépressif majeur et de CSB, les symptômes d'anxiété et de dépression ont été améliorés par la fluoxétine 60 mg/jour mais n'ont pas réduit les symptômes de CSB. La naltrexone 50 mg/jour a d'abord diminué les symptômes du CSB et elle a eu une rémission de l'envie sexuelle et a été invitée à utiliser de la cocaïne sur la naltrexone 100 mg/jour. Dans le deuxième cas, un homme de 62 ans avec des antécédents de CSB intermittent depuis 20 ans et des essais infructueux de fluoxétine, de citalopram, de bupropion et de buspirone a été traité avec succès avec de la naltrexone 100 mg/jour  . Rayback et al. (2004) ont étudié l'efficacité de la naltrexone sur les délinquants sexuels adolescents. La plupart des participants ont signalé une diminution de l'excitation, de la masturbation, des fantasmes sexuels et un contrôle accru des pulsions sexuelles entre les doses de 100 à 200 mg/kg  . Bostwick et al. (2008) ont rapporté le cas d'un homme de 24 ans qui présentait une dépendance sexuelle sur Internet et a développé un contrôle complet de ses impulsions lorsque la dose de naltrexone a été titrée jusqu'à 150 mg/jour. Plus tard, le patient a progressivement diminué la dose et était stable sous naltrexone 50 mg/jour. Il était sous ISRS et avait également essayé la psychothérapie de groupe et individuelle, les toxicomanes sexuels anonymes et les conseils pastoraux sans amélioration.  . Camacho et al. (2018) ont rapporté le cas d'un homme de 27 ans présentant une "compulsion sexuelle" autodéclarée qui ne s'est pas améliorée sous fluoxétine 40 mg/jour et aripiprazole 10 mg/jour, qui a signalé une amélioration significative sous naltrexone 50-100 mg/jour  . 

Verholleman et al. (2020) ont présenté un cas dans la revue systématique sur le traitement à la naltrexone de l'hypersexualité induite par la thérapie de remplacement de la dopamine. Un homme de race blanche de 65 ans avait développé une dépendance sexuelle alors qu'il suivait un traitement pour la maladie de Perkinson. Cela a été efficacement traité avec de la naltrexone 50mg/jour  . Savard et al. (2020) ont publié une étude pilote prospective sur 20 patients masculins (âge moyen = 38.8) avec un diagnostic de CSBD traités par naltrexone 50 mg/jour pendant quatre semaines. Leur résultat suggère que la naltrexone est faisable, tolérable et peut réduire les symptômes du CSBD. Cette étude fournit un nouvel aperçu de l'intervention pharmacologique du CSBD  .

D'après le cas de ce rapport, on peut voir que la naltrexone est efficace pour la dépendance sexuelle et le CSD à différentes doses. Cependant, il est important d'établir l'efficacité et la tolérance par des essais contrôlés randomisés car ce comportement n'est pas rare et a des conséquences psychiatriques et médicales.