Trouble hypersexuel et préoccupation liée à la pornographie sur Internet
Dan J. Stein, MD, Ph.D.,Donald W. Black, MD,Nathan A. Shapira, MD, Ph.D., etRobert L. Spitzer, MD
Publié en ligne: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Pour protéger l’anonymat des patients, le cas présenté ici inclut les caractéristiques de deux patients distincts et des modifications supplémentaires ont été apportées aux détails pour masquer l’identité.
Présentation de cas
M. A était un homme marié âgé de 42, un sociologue universitaire, qui a été vu avec la plainte principale d'une humeur dépressive récurrente, malgré le traitement en cours avec un agent antidépresseur. Il a indiqué que, même si son traitement à la fluoxétine, 20, mg / jour, avait permis de traiter une dépression majeure au cours des derniers mois, parallèlement à l'apparition de nouveaux facteurs de stress dans sa vie, son humeur dépressive était revenue. Cela s'était accompagné d'irritabilité, d'anhédonie, d'une baisse de concentration et de modifications du sommeil et de l'appétit.
Après une exploration plus approfondie, M. A a également révélé qu’au cours de cette période, il utilisait davantage Internet, passant plusieurs heures par jour à la recherche d’images pornographiques particulières. Il a clairement exprimé sa détresse devant la perte de contrôle que ce comportement représentait pour lui et a également indiqué qu'il dépensait plus d'argent en téléchargements Internet qu'il ne pouvait se permettre. Son comportement avait également entraîné une baisse marquée de la productivité de la recherche, mais il avait la réputation d'être un excellent enseignant et il n'y avait pas de danger immédiat de perdre son poste. Il sentait que sa relation conjugale n'était pas affectée, bien que lorsqu'il se masturbait jusqu'à l'orgasme pendant la journée, il était souvent incapable d'atteindre cet orgasme si lui et sa femme avaient eu des relations sexuelles cette nuit-là.
Cette histoire soulève immédiatement plusieurs problèmes différents. D'un point de vue phénoménologique, une «utilisation problématique» d'Internet a récemment été décrite dans la littérature psychiatrique (1, 2). Bien qu'il s'agisse d'une nouvelle catégorie de psychopathologie, l'utilisation pathologique de matériel pornographique ainsi que la masturbation excessive ont longtemps été décrites (3, 4). L'histoire du patient soulève immédiatement des questions sur la relation entre son utilisation excessive d'Internet pour visionner de la pornographie et le retour d'une humeur déprimée. De même, il faut se poser la question de savoir comment diagnostiquer au mieux le comportement sexuel problématique du patient.
D'un point de vue pharmacologique, il existe une littérature restreinte mais d'importance clinique sur le retour des symptômes dépressifs chez les patients qui ont répondu avec succès à un antidépresseur et qui ont continué à suivre le traitement d'entretien. (5). Les raisons de ce phénomène ne sont pas bien comprises, mais la possibilité qu’une augmentation des facteurs de stress joue un rôle est évidente. La gestion optimale de ces patients n'a pas encore été bien étudiée, bien qu'une augmentation de la dose de médicament ait un certain support empirique. (5).
Bien que le diagnostic et la gestion optimaux de cette patiente n'aient peut-être pas été immédiatement clairs, une intervention s'imposait de toute évidence. Sans surprise, l'utilisation excessive d'Internet au travail pour des raisons autres que le travail était associée à une baisse de productivité. Le patient risquait vraisemblablement de faire face à une action en justice de son employeur si ses actes étaient révélés. La détresse qu'il a vécue a été à certains égards chanceuse, car elle a apparemment contribué à sa décision de se faire soigner.
Après une enquête plus approfondie, M. A a indiqué que la première fois qu’il avait eu un épisode dépressif nécessitant un traitement par un antidépresseur s’était produit alors qu’il était un étudiant âgé de 18, dans le contexte de la rupture d’un relation. Il y avait eu par la suite des épisodes similaires de dépression et il prenait de la fluoxétine depuis plusieurs années 3. Un interrogatoire attentif n'a révélé aucun antécédent d'épisode hypomaniaque ou maniaque, ni d'autre affection de l'axe I. Il est à noter toutefois que bon nombre de ses symptômes dépressifs étaient atypiques; quand il était déprimé, il avait tendance à manger plus et à dormir davantage, et il y avait des signes de sensibilité au rejet.
Bien que M. A ait été préoccupé par du matériel pornographique alors qu'il était déprimé, la pornographie sur Internet était largement utilisée même lorsque sa dépression avait réagi à un traitement médicamenteux. Bien qu'il aimait son enseignement et ses recherches et qu'il ait réussi dans sa carrière, il se masturbait parfois plus lorsque le travail était stressant. Sa femme était incapable d’avoir des enfants et aucun d’eux ne voulait adopter un enfant. Cependant, son travail l'obligeait à voyager plusieurs semaines par an et à ces moments-là, il se sentait plus seul, avait plus de temps libre et se masturbait davantage. En effet, il avait parfois eu recours à la masturbation tout au long de sa vie pour obtenir un soulagement, se masturbant régulièrement jusqu'à l'orgasme trois fois ou plus par jour. Toutefois, cela n’avait affecté sa fonction professionnelle ou sociale que lorsqu'il avait eu accès à la pornographie sur Internet.
Le manque d'hypomanie et de manie chez le patient est important, étant donné que l'hypersexualité peut être un symptôme de ces affections. L'augmentation apparente des comportements hypersexuels pendant les périodes d'humeur dépressive est intéressante en termes de suggestions antérieures selon lesquelles de tels comportements pourraient en fait être des symptômes de la dépression et pourraient répondre aux médicaments antidépresseurs. (6). Il est également important d'éliminer l'abus de substances psychoactives, d'autant plus que la consommation de cocaïne peut entraîner des symptômes hypersexuels (7). Enfin, les patients présentant des symptômes hypersexuels peuvent présenter diverses affections concomitantes, notamment le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et le trouble de Tourette. (8), il convient donc de les exclure.
En termes d’intervention pharmacothérapeutique, la présence de symptômes dépressifs atypiques a des implications importantes. Il existe de fortes preuves que les inhibiteurs irréversibles de la monoamine oxydase (IMAO) sont plus efficaces que les antidépresseurs tricycliques dans le traitement de ces symptômes. (9). Étant donné le désagrément des précautions alimentaires contre les IMAO, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont des médicaments de première intention utiles. Certes, leur efficacité apparente dans le traitement de la dépression majeure de ce patient est compatible avec le rôle présumé de la sérotonine dans l'hypersomnie et l'hyperphagie et avec les conclusions de certains rapports antérieurs selon lesquels les ISRS sont efficaces dans le traitement de la dépression atypique. (10).
L'université avait fourni un accès de bureau à Internet à tous les membres du corps professoral des années 3 précédentes. Initialement, M. A avait principalement utilisé cela à des fins de recherche. À l'occasion, cependant, il fréquentait les bavardoirs sexuels sur Internet, adoptant généralement un personnage plutôt macho, qui contrastait fortement avec son propre comportement, généralement plus timide et retiré.
Au fil du temps, toutefois, l’essentiel de son utilisation de l’Internet s’est consacré à la recherche de types particuliers de photographies pornographiques; il s'agissait d'un homme qui, à son avis, était macho ou dominant, avait en quelque sorte des relations sexuelles avec une femme. Il utiliserait ensuite cette image comme base d'un fantasme sexuel dans lequel il était le partenaire masculin dominant des femmes de l'image, puis se masturbait jusqu'à l'orgasme. Ces dernières années, il s'était parfois rendu dans des magasins de pornographie pour rechercher ce type de photos, mais il les évitait généralement de peur qu'un de ses élèves ne le voie.
La fantaisie sexuelle, avec les rêves, a bien sûr longtemps été conçue comme l’une des voies importantes pour la compréhension de l’inconscient. Un clinicien voudrait comprendre pourquoi la domination joue un rôle important dans la vie psychique de ce patient. Bien que les pulsions agressives soient peut-être universelles, la compréhension du cycle de vie unique de ce patient et des conflits inconscients qui en ont résulté peut avoir été utile pour élaborer un plan de traitement. Il aurait été pertinent de se renseigner sur les expériences sexuelles précoces ainsi que sur les abus sexuels durant l'enfance, qui peuvent être associés à un comportement sexuel excessif ultérieur (2).
Il est intéressant de noter que des facteurs culturels - développement d'Internet - semblent avoir nettement contribué à la pathogenèse des symptômes de cette patiente. Bien que l’Internet puisse offrir aux cliniciens et à leurs patients de précieuses opportunités de psychoéducation et de soutien (11), il peut également fournir une opportunité pour le jeu pathologique et d'autres types de comportement dysfonctionnel (1, 2).
M. A a déclaré que trouver le bon type d'image pouvait parfois prendre des heures. L'homme sur la photo devait être dominant, mais M. A n'était pas excité s'il existait la moindre preuve que la femme avait été blessée. Une fois, il avait trouvé une photo «juste comme il faut», il se masturbait jusqu'à l'orgasme. Ce genre de photo le stimulait depuis longtemps et disposait d'une collection de photographies similaires, mais il cherchait sans cesse de nouveaux documents.
Parfois, il se rappelait les images qui l'avaient excité quand lui et sa femme faisaient l'amour, mais dans l'ensemble, ils avaient une relation sexuelle apparemment non modifiée et sans aventures, les deux étant jugées suffisantes. Une histoire sexuelle détaillée n'a révélé rien qui sorte de l'ordinaire. Il n'y avait pas d'histoire de molestation d'enfance.
M. A a toutefois noté avoir de la difficulté à s'affirmer. Il avait tendance, par exemple, à suivre les instructions des autres, même lorsqu'il n'était pas d'accord avec elles. Éventuellement, des sentiments de colère éclateraient, parfois de manière inappropriée. Par exemple, plutôt que de négocier avec son chef de département sur une question particulière, il se comporterait de manière hargneuse et perturbante lors des réunions du personnel où le sujet serait discuté. Questionnaire sur le schéma maladaptif précoce de Young (12), la patiente a obtenu un score élevé sur plusieurs éléments du schéma d’assujettissement.
L'expression «tout à fait juste», que le patient utilisait pour décrire sa recherche d'images pornographiques excitantes, rappelle un symptôme de TOC. Cependant, comme indiqué précédemment, ce patient n'a apparemment démontré aucun signe de trouble d'anxiété. L'absence d'association de l'excitation sexuelle avec du matériel sadique exclut la paraphilie du sadisme sexuel. Ce point est important à souligner, étant donné qu'il existe une comorbidité élevée entre les paraphilies et les troubles dits liés à la paraphilie. (13).
pour jeunes (12) ont suggéré que le schéma d'assujettissement puisse se développer lorsque l'expression de la colère chez l'enfant est découragée et que les adultes atteints de ce schéma ne peuvent exprimer cette émotion qu'indirectement. La formation à l'affirmation de soi peut constituer une intervention initiale pour aider les patients à surmonter le schéma de soumission. Une référence à une thérapie cognitive pour aider à changer les schémas sous-jacents précoces de la maladie peut également être envisagée. La relation entre les schémas, les facteurs de stress, les symptômes et l'humeur n'implique pas simplement une causalité unidirectionnelle, mais est plutôt susceptible d'être complexe.
M. A a initialement refusé la demande de psychothérapie de son psychiatre, qui effectuait principalement des travaux psychopharmacologiques, mais a accepté l'augmentation de la fluoxétine à 40 en mg / jour. Au cours des semaines qui ont suivi, cela a conduit à une amélioration des symptômes de l'humeur, mais non à une diminution de la libido ni à une modification du comportement hypersexuel. Quelques mois plus tard, M. A a accepté de discuter de ses symptômes avec un psychologue.
Au suivi de l'année 1, il a estimé que la psychothérapie avait été utile pour soulager les difficultés d'affirmation de soi. En effet, il estimait maintenant que cette question avait contribué au stress qu'il ressentait au travail, ainsi qu’à la perte de contrôle de son comportement sexuel, ainsi qu’à sa dépression antérieure. Il avait également réduit son utilisation problématique d'Internet, même si, en période de stress professionnel ou de solitude accrue, il était toujours sujet à une utilisation excessive de la pornographie et de la masturbation.
La division de la thérapie entre un psychiatre et un psychologue entraîne un certain nombre de problèmes potentiels; certainement dans le cas de symptômes que le patient trouve embarrassants, l'idée de devoir les divulguer à une nouvelle personne peut aggraver les choses. La réponse des symptômes dépressifs à une dose accrue de fluoxétine est cohérente avec les preuves d'un rapport précédent (5). Bien que les ISRS aient été signalés comme utiles pour réduire la masturbation excessive et les symptômes similaires, leurs effets ne sont pas toujours robustes. (6, 8, 14). En outre, dans un essai contrôlé comparant la clomipramine et la désipramine pour de tels symptômes, l'efficacité n'a pas été démontrée. (15). La question de savoir si les ISRS peuvent atténuer le désarroi de la solitude en l'absence d'un trouble de l'humeur minimal est une question théorique intéressante sur laquelle peu de données sont disponibles.
La psychothérapie a été signalée par de nombreux auteurs comme un traitement utile contre la masturbation excessive et des symptômes similaires. (3)et bien que les études contrôlées dans ce domaine manquent, la psychothérapie est certainement considérée comme efficace pour les troubles concomitants de l’axe I (tels que la dépression), ainsi que pour certains problèmes liés à l’axe II (tels que la difficulté à s’affirmer). Une intervention en couple aurait également pu être envisagée s’il avait été mis en évidence d’un dysfonctionnement conjugal. Il est aussi théoriquement possible que pharmacothérapie et psychothérapie se soient mutuellement améliorées. En dépit du résultat généralement positif pour cette patiente, il est à noter que les symptômes d'un comportement sexuel excessif peuvent souvent suivre une évolution chronique. (2).
a lieu
La patiente ici évoque la description de Krafft-Ebbing de la «sexualité pathologique» il y a 100 (16):
Il imprègne toutes ses pensées et tous ses sentiments, ne permettant aucun autre but dans la vie, de façon tumultueuse, et ressemblant à une ornière demandant une gratification sans permettre la possibilité de contre-représentations morales et justes, et se résolvant lui-même en une succession impulsive et insatiable de relations sexuelles. jouissance… Cette sexualité pathologique est un fléau redoutable pour la victime, car il risque constamment de violer les lois de l'État et de la moralité, de perdre son honneur, sa liberté et même sa vie.
Bien entendu, les moyens de communication modernes offrent une gamme de modes alternatifs d’expression de la psychopathologie. Internet, en particulier, deviendra probablement un lieu important pour l'expression de différents symptômes, notamment de «sexualité pathologique».
Des études assez récentes suggèrent que la «sexualité pathologique» est loin d'être rare et peut être associée à une morbidité considérable (3, 17). Le trouble apparaît plus fréquemment chez les hommes et les patients peuvent présenter divers comportements, notamment la masturbation compulsive, l'utilisation excessive de pornographie imprimée ou téléphonique et l'utilisation pathologique des services de travailleuses du sexe. Comme pour les troubles du contrôle des impulsions, bien que les symptômes soient gratifiants, il existe généralement un élément de la dystonicité du moi. Les diagnostics comorbides comprennent les troubles de l'humeur, les troubles anxieux et les troubles liés à l'utilisation de substances. Les symptômes peuvent affecter gravement les fonctions familiales, sociales et professionnelles, et les conséquences négatives comprennent les maladies sexuellement transmissibles. Un diagnostic et un traitement appropriés de ces patients sont clairement nécessaires.
Au fil des ans, différents termes ont été utilisés pour désigner ces patients, notamment «Don Juanism» et «nymphomanie». (18, DSM-III). Bien que la section du DSM-III-R sur les troubles sexuels non spécifiés ailleurs inclut le terme «dépendances sexuelles non paraphiliques», ce terme a été supprimé du DSM-IV. Le concept de «compulsivité sexuelle» (19, 20) repose sur l’idée qu’il existe un chevauchement phénoménologique et psychobiologique entre cette entité et le TOC. Au contraire, d’autres ont utilisé le terme «impulsivité sexuelle» et ont souligné le chevauchement avec les troubles du contrôle de l’impulsion (21, 22). La notion de dépendance sexuelle a également été proposée, toujours basée sur des similitudes supposées avec des troubles de dépendance (3, 23). Un «trouble lié à la paraphilie» a été suggéré en raison de la forte comorbidité avec les paraphilias et de leur similarité phénoménologique. (13).
L'absence d'un terme convenu a sans doute contribué à l'insuffisance relative de la recherche dans ce domaine. Chacun des termes différents présente sans doute des avantages et des inconvénients. Ils suggèrent certainement un éventail d'approches théoriques différentes pour la recherche future dans ce domaine. Cependant, quels que soient les points forts et les limites de ces approches, nous soulignons qu’il existe une littérature empirique limitée dans ce domaine, ce qui rend difficile l’approbation d’un modèle théorique unique. (17, 24). Conformément à l'accent mis par DSM sur la phénoménologie descriptive plutôt que sur une théorie non corroborée, le terme «trouble hypersexuel» est peut-être le plus approprié.
Le «trouble hypersexuel» reçoit peut-être des éléments de preuve montrant que le nombre total de sorties sexuelles, défini comme le nombre de comportements sexuels au cours d'une semaine aboutissant à un orgasme, est relativement élevé dans ce groupe de patients. (13), bien que le degré auquel les symptômes impliquent un orgasme physique (plutôt que, par exemple, des fantasmes et des pulsions sexuels) varie d’un patient à l’autre. De manière cruciale, cependant, le terme se concentre sur les phénomènes observables et s’éloigne de tout cadre théorique éventuellement inadéquat. L’ancienne alternative de «l’hypersexualité pathologique» semble discutable pour l’oreille moderne.
Est-il possible de formuler des critères de diagnostic qui distinguent le trouble hypersexuel du comportement qui est simplement symptomatique d'un autre trouble (comme la dépression), ainsi que du comportement sexuel normal? Il faut établir, par exemple, qu'il existe une préoccupation excessive pour les fantasmes, les pulsions ou les comportements sexuels excessifs suscitant sexuellement une non-paraphilique sur une période de temps considérable (par exemple, les mois 6). En outre, il convient de déterminer que les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble de l'axe I (par exemple, un épisode maniaque ou un trouble délirant, le sous-type érotomanique) et que les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (par exemple, un abus de drogue ou un médicament) ou un état de santé général. Enfin, le jugement selon lequel les fantasmes, les pulsions ou les comportements sexuels sont excessifs (c’est-à-dire qu’ils représentent une psychopathologie) doit tenir compte des variations normales en fonction de l’âge (par exemple, chez les adolescents, une grande préoccupation vis-à-vis du fantasme sexuel peut être normative) et valeurs sous-culturelles (par exemple, chez les patients qui valorisent le célibat, la présence de certaines pulsions sexuelles et la détresse qui y est associée peuvent être normatives), ainsi que la mesure dans laquelle les symptômes sont une source de détresse ou interfèrent avec des domaines importants du fonctionnement.
Ces considérations et la formulation utilisée ici sont cohérentes avec les propositions de la littérature (17, 24). Ainsi, établir que les symptômes sont des fantasmes, des pulsions et des comportements sexuels non paraphiliques découle de la définition des paraphilies donnée par le DSM-IV; ce sont des fantasmes, des pulsions sexuelles ou des comportements impliquant généralement des objets non humains, la souffrance ou l'humiliation de soi-même ou de son partenaire, ou des enfants ou d'autres personnes non consentantes. En fait, la logique est que, dans le trouble hypersexuel, les symptômes sont ceux observés dans les schémas normatifs d'éveil.
De même, il est clairement important de déterminer à quel moment les symptômes hypersexuels sont mieux expliqués par d’autres affections psychiatriques ou médicales générales que par un diagnostic spécifique de trouble hypersexuel. Comme indiqué précédemment, par exemple, les patients atteints de manie ou de cocaïne peuvent présenter un comportement hypersexuel. En outre, le comportement hypersexuel peut être vu dans un certain nombre de conditions neurologiques différentes (7). Dans le cas présenté ici, rien n'indique que les symptômes puissent être uniquement attribués à une humeur ou à un autre trouble, bien que l'humeur (et éventuellement le manque de confiance en soi) ait pu exacerber les symptômes sexuels et à leur tour les exacerber.
Enfin, il est difficile, sur le plan conceptuel, de délimiter la variation normale de la psychopathologie (25). La formulation utilisée ci-dessus souligne que les jugements cliniques sur la psychopathologie doivent prendre en compte à la fois la variation normale et le préjudice causé par les symptômes. Ainsi, par exemple, les fantasmes sexuels intenses chez les adolescents ou la détresse provoquée par des pulsions sexuelles chez des personnes cherchant à être célibataire ne sont généralement pas psychopathologiques.
Il existe bien sûr une riche littérature philosophique qui tente de définir plus précisément les troubles médicaux et psychiatriques et leurs frontières avec la normalité. (26-28); le problème de la définition de la variation normale de la psychopathologie est particulièrement difficile lorsque, comme dans le cas du trouble hypersexuel, la forme de la phénoménologie est (par définition) normative. La formulation utilisée ici est conforme à l'opinion de nombreux auteurs qui affirment que le diagnostic clinique implique des jugements évaluatifs concernant les normes culturelles. (27, 28).
Bien qu’il serait théoriquement possible d’inclure le «trouble hypersexuel» dans la section DSM sur les troubles du contrôle de l’impulsion, il semble que ce soit plutôt dans la section sur les troubles sexuels. Cela concorde avec la classification d'entités analogues telles que la boulimie (qui a des caractéristiques impulsives mais est classée dans la catégorie des troubles de l'alimentation).
L’émergence récente d’une gamme de comportements différents sous la rubrique «utilisation problématique d’Internet» soulève la question de savoir si cela devrait également constituer un diagnostic psychiatrique. (29, 30). Deux études (1, 2) ont indiqué que les conséquences d'une telle utilisation peuvent en effet être lourdes de conséquences, de nombreux sujets ne dormant pas, arrivant en retard au travail, ne tenant pas compte des obligations familiales et subissant des conséquences financières et juridiques. Le sujet typique de ces études était son 30 faible à moyen, avait au moins une certaine formation universitaire, dépensait environ 14 heures 30 par semaine sur l'utilisation «non essentielle» d'Internet et avait une humeur, une anxiété, une consommation de substances ou une personnalité. désordre. Étant donné qu'Internet permet un accès rapide à du matériel sexuel et même à des partenaires sexuels (31), le comportement sexuel dans ce contexte est particulièrement pertinent (32). Il semble raisonnable de suggérer que des antécédents de comportement sur Internet soient inclus dans les entretiens psychiatriques standard. Néanmoins, étant donné que ces symptômes peuvent souvent être compris en termes de diagnostics existants (y compris un trouble hypersexuel), il y a lieu de se garder de poser simplement le diagnostic d'utilisation d'Internet problématique. Un consensus sur un terme et des critères de diagnostic pour le comportement hypersexuel encouragerait des recherches plus poussées qui nous aideraient à mieux comprendre ces patients et, nous l’espérons, à fournir de meilleurs soins. Bien que toute une série d’hypothèses aient été avancées concernant l’étiologie du désordre hypersexuel (3, 17), il existe relativement peu de données empiriques à l’appui d’une théorie donnée. Un certain nombre de médicaments ont été suggérés utiles, avec une attention particulière portée aux ISRS, mais les essais contrôlés sont rares. De même, la psychothérapie est systématiquement préconisée malgré un soutien limité à la recherche. Néanmoins, les cliniciens spécialisés dans le traitement des troubles hypersexuels sont optimistes quant au fait que de nombreux patients peuvent être aidés avec des soins cliniques appropriés (33).
Reçu en juillet 24, 2000; révisions reçues: janvier 19, avril 13 et mai 22, 2001; accepté mai 23, 2001. Du département de psychiatrie de l'Université de Stellenbosch; le département de psychiatrie de l'Université d'Iowa, Iowa City; le département de psychiatrie de l'Université de Floride à Gainesville; et l'Institut psychiatrique de l'État de New York, Département de psychiatrie, Université Columbia, New York. Adressez les demandes de réimpression au Dr Stein, Unité des troubles anxieux, Conseil de recherche médicale, Département de psychiatrie, Université de Stellenbosch, PO Box 19063, Tygerberg 7505, Cape Town, Afrique du Sud; [email protected] (e-mail) .Dr. Stein est soutenu par le Conseil de la recherche médicale d'Afrique du Sud.
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