Američko društvo za medicinu ovisnosti: Definicija ovisnosti - duga verzija. (2011.)

Asam

KOMENTARI: Zamašna nova ASAM "definicija ovisnosti" (kolovoz 2011.) završava raspravu o postojanju ovisnosti o ponašanju, uključujući ovisnost o seksu i pornografiji. Ova nova definicija ovisnosti, koja uključuje ovisnosti o ponašanju, poput hrane, kockanja i seksa, ASAM nedvosmisleno navodi da ovisnosti o ponašanju uključuju slične promjene mozga i živčane puteve kao i ovisnosti o drogama. Vjerujemo da ovisnost o internetskoj pornografiji ne bi trebala biti pod kišobranom seksualne ovisnosti. Većina muškaraca koji postanu ovisni o pornografiji nikada ne bi postali ovisnici o seksu da su živjeli u predinternetsku eru. (U kurzivu imam reference na određene ovisnosti o ponašanju.)

Link na ASAM web stranicu

 Dva članka YBOP-a iz 2011-a:

Kraj linije za DSM:

Izjava o javnoj politici: definicija ovisnosti (duga verzija)

Ovisnost je primarna, kronična bolest nagrađivanja mozga, motivacija, pamćenje i povezani krugovi. Ovisnost utječe na neurotransmisiju i interakcije unutar nagradnih struktura mozga, uključujući jezgro jezgra, prednji cingulatni korteks, bazalni prednji mozak i amigdalu, tako da su motivacijske hijerarhije izmijenjene i ovisnička ponašanja, koja mogu ili ne moraju uključivati ​​alkohol i drugu uporabu droga, zamijeniti zdravo , ponašanja koja se odnose na samostalan rad. [I] ovisnost također utječe na neurotransmisiju i interakciju između kortikalnih i hipokampalnih krugova i moždanih struktura nagrada, tako da pamćenje prijašnjih izlaganja nagrađuje (kao što su hrana, seks, alkohola i drugih lijekova) dovodi do biološkog i ponašajnog odgovora na vanjske znakove, a zatim izaziva želju i / ili angažman u ponašanju ovisnosti.

Neurobiologija ovisnosti obuhvaća više od neurokemije nagrade. (1) Čelni korteks mozga i temeljne veze bijele tvari između frontalnog korteksa i krugova nagrađivanja, motivacije i pamćenja temeljni su u manifestacijama promijenjene kontrole impulsa, promijenjene prosudbe , i disfunkcionalno traganje za nagradama (koje pogođena osoba često doživljava kao želju da „bude normalna“) koja se vidi u ovisnosti - unatoč kumulativnim štetnim posljedicama izazvanim sudjelovanjem u upotrebi supstanci i drugim ovisničkim ponašanjima.

Prednji režnjevi važni su u inhibiciji impulzivnosti i pomaganju pojedincima da na odgovarajući način odgode zadovoljstvo. Kada osobe s ovisnošću ispolje probleme u odgađanju zadovoljenja, postoji neuronski lokus ovih problema u prednjem korteksu. Morfologija, povezanost i funkcioniranje frontalnog režnja i dalje su u fazi sazrijevanja tijekom adolescencije i mladosti, a rano izlaganje korištenju supstanci još je jedan značajan faktor u razvoju ovisnosti. Mnogi neuroznanstvenici smatraju da je razvojna morfologija osnova zbog koje je rano izlaganje tvarima važan čimbenik.

Genetski čimbenici čine oko polovice vjerojatnosti da će pojedinac razviti ovisnost. Okolišni čimbenici međusobno djeluju s biologijom osobe i utječu na stupanj utjecaja genetskih čimbenika. Otpornosti koje pojedinac stječe (kroz roditeljstvo ili kasnije životna iskustva) mogu utjecati na stupanj do kojeg genetske predispozicije dovode do ponašanja i drugih manifestacija ovisnosti. Kultura također igra ulogu u tome kako se ovisnost aktualizira kod osoba s biološkim ranjivostima u razvoju ovisnosti.

Drugi čimbenici koji mogu pridonijeti pojavi ovisnosti, vodeći do njegovih karakterističnih biopsiho-socio-duhovnih manifestacija, uključuju:

a. Prisutnost temeljnog biološkog deficita u funkciji krugova nagrađivanja, tako da su lijekovi i ponašanja koji povećavaju funkciju nagrađivanja preferirani i traženi kao pojačivači;

b. Neprekidno sudjelovanje u korištenju droga ili drugim ponašanjima ovisnosti, što uzrokuje neuroadaptaciju u motivacijskim krugovima, što dovodi do narušene kontrole nad daljnjom uporabom droga ili sudjelovanjem u ponašanju ovisnosti;

c. Kognitivne i afektivne distorzije, koje narušavaju percepcije i kompromitiraju sposobnost rješavanja osjećaja, što rezultira značajnom samoobmanom;

d. Prekid zdravih socijalnih potpora i problemi u međuljudskim odnosima koji utječu na razvoj ili utjecaj otpornosti;

e. Izloženost traumi ili stresora koji nadvladavaju sposobnosti suočavanja pojedinca;

f. Izobličenje u značenju, svrsi i vrijednostima koje usmjeravaju stavove, razmišljanje i ponašanje;

g. Iskrivljavanje u povezanosti osobe sa samim sobom, s drugima i s transcendentnim (koje mnogi nazivaju Bog, Viša sila grupama 12-koraka, ili viša svijest od drugih); i

h. Prisutnost psihijatrijskih poremećaja koji se javljaju kod osoba koje se bave upotrebom tvari ili drugim ponašanjima ovisnosti.

Ovisnost karakterizira ABCDE (vidi #2 ispod):

a. Nemogućnost dosljednog suzdržavanja;

b. Umanjenje u kontroli ponašanja;

c. Žudnja; ili povećana "glad" za drogama ili nagrađivanje iskustava;

d. Smanjeno prepoznavanje značajnih problema s vlastitim ponašanjem i međuljudskim odnosima; i

e. Disfunkcionalni emocionalni odgovor.

Moć vanjskih znakova za pokretanje žudnje i uporabe droga, kao i za povećanje učestalosti angažmana u drugim potencijalno ovisničkim ponašanjima, također je obilježje ovisnosti, pri čemu je hipokampus važan u sjećanju na prethodna euforična ili disforična iskustva, te Amigdala je bitna u motivaciji da se koncentrira na odabir ponašanja povezanog s tim prošlim iskustvima.

Iako neki vjeruju da je razlika između onih koji imaju ovisnost i onih koji to ne čine, količina ili učestalost upotrebe alkohola / droga, sudjelovanje u ponašanju ovisnosti (kao što je kockanje ili trošenje) (3), ili izloženost drugim vanjskim nagradama (kao što su hrana ili seks), karakterističan aspekt ovisnosti je kvalitativni način na koji pojedinac reagira na takve izloženosti, stresore i okolišne signale. Osobito patološki aspekt načina na koji osobe s ovisnošću nastoje koristiti tvar ili vanjske nagrade jest da preokupacija, opsjednutost i / ili potraga za nagradama (npr. Alkohol i druga droga) i dalje postoje unatoč nagomilavanju štetnih posljedica. Te se manifestacije mogu pojaviti kompulzivno ili impulzivno, kao odraz oslabljene kontrole.

Trajni rizik i / ili ponavljanje recidiva, nakon razdoblja apstinencije, još je jedno temeljno obilježje ovisnosti. To može biti potaknuto izlaganjem nagrađivanim tvarima i ponašanjima, izlaganjem okolišnim znakovima upotrebe i izloženosti emocionalnim stresorima koji potiču pojačanu aktivnost u sklopovima moždanog stresa (4).

U ovisnosti postoji značajno oštećenje u funkcioniranju izvršne vlasti, što se manifestira u problemima s percepcijom, učenjem, kontrolom impulsa, prinudnošću i prosudbom. Ljudi s ovisnošću često pokazuju manju spremnost da promijene svoje disfunkcionalno ponašanje unatoč sve većoj zabrinutosti koju izražavaju značajni drugi u životu; i pokazati očigledan nedostatak uvažavanja veličine kumulativnih problema i komplikacija. I dalje se razvijaju frontalni režnjevi adolescenata i mogu smanjiti te deficite u funkcioniranju izvršne vlasti i predodrediti mlade da se upuste u "visoko rizična" ponašanja, uključujući uključivanje u alkohol ili druge droge. Duboki nagon ili žudnja za korištenjem tvari ili sudjelovanje u naizgled nagrađivanom ponašanju, koje se vidi kod mnogih pacijenata s ovisnošću, naglašava kompulzivan ili avoličan aspekt ove bolesti. To je veza s “nemoći” nad ovisnošću i “neukrotivošću” života, kao što je opisano u koraku 1 programa 12 Steps.

Ovisnost je više od poremećaja u ponašanju. Značajke ovisnosti uključuju aspekte ponašanja, spoznaje, emocije i interakcije neke osobe, uključujući sposobnost osobe da se odnosi prema članovima svoje obitelji, članovima njihove zajednice, vlastitom psihološkom stanju i stvarima koje nadilaze njihove svakodnevne navike. iskustvo.

Bihevioralne manifestacije i komplikacije ovisnosti, prvenstveno zbog narušene kontrole, mogu uključivati:

a. Pretjerana upotreba i / ili angažman u ponašanju ovisnosti, na višim frekvencijama i / ili količinama nego što je osoba željela, često povezana s trajnom željom za neuspješnim pokušajima kontrole ponašanja;

b. Prekomjerno izgubljeno vrijeme u korištenju tvari ili oporavak od učinaka uporabe tvari i / ili angažmana u ponašanju ovisnosti, sa značajnim negativnim utjecajem na socijalno i profesionalno funkcioniranje (npr. Razvoj problema međuljudskih odnosa ili zanemarivanje odgovornosti kod kuće, u školi ili na poslu) );

c. Kontinuirano korištenje i / ili sudjelovanje u ponašanju ovisnosti, unatoč postojanju trajnih ili ponavljajućih fizičkih ili psiholoških problema koji su možda uzrokovani ili pogoršani uporabom tvari i / ili povezanog ponašanja ovisnosti;

d. Sužavanje repertoara ponašanja s naglaskom na nagrade koje su dio ovisnosti; i

e. Očigledan nedostatak sposobnosti i / ili spremnosti da se poduzmu dosljedne, meliorativne akcije unatoč prepoznavanju problema.

Kognitivne promjene u ovisnosti mogu uključivati:

a. Zaokupljenost uporabom tvari;

b. Izmijenjene procjene relativnih koristi i šteta povezanih s drogama ili nagrađivanjem; i

c. Netočno uvjerenje da se problemi u životu mogu pripisati drugim uzrocima, a ne predvidljivoj posljedici ovisnosti.

Emocionalne promjene u ovisnosti mogu uključivati:

a. Povećana anksioznost, disforija i emocionalna bol;

b. Povećana osjetljivost na stresore povezane s regrutiranjem moždanih stresnih sustava, tako da se “stvari čine stresnijima”; i

c. Poteškoće u prepoznavanju osjećaja, razlikovanju osjećaja i tjelesnih osjećaja emocionalnog uzbuđenja, te opisivanja osjećaja prema drugim ljudima (ponekad se naziva aleksitimija).

Emocionalni aspekti ovisnosti su prilično složeni. Neke osobe koriste alkohol ili druge droge ili patološki traže druge nagrade jer traže “pozitivno pojačanje” ili stvaranje pozitivnog emocionalnog stanja (“euforija”). Drugi se bave upotrebom droga ili drugim nagradama jer su iskusili olakšanje od negativnih emocionalnih stanja ("disforija"), što predstavlja "negativno pojačanje". Osim početnih iskustava nagrađivanja i olakšanja, u većini slučajeva ovisnosti postoji disfunkcionalno emocionalno stanje. to je povezano s upornošću angažmana s ovisničkim ponašanjem.

Stanje ovisnosti nije isto što i stanje opijenosti. Kada netko iskusi blagu intoksikaciju upotrebom alkohola ili drugih droga, ili kada se netko ne bavi patološkim ponašanjem u potencijalno ovisničkim ponašanjima, kao što je kockanje ili jelo, može se osjetiti "visoko", koje se osjeća kao "pozitivno" emocionalno stanje povezano s povećanjem aktivnosti dopamina i opioidnog peptida u krugovima nagrađivanja. Nakon takvog iskustva dolazi do neurokemijskog skoka, u kojem se funkcija nagrađivanja ne vraća samo na početnu vrijednost, već često pada ispod izvorne razine. To obično nije svjesno vidljivo od pojedinca i nije nužno povezano s funkcionalnim oštećenjima.

S vremenom, opetovana iskustva s uporabom supstanci ili ovisničkim ponašanjem nisu povezana sa sve većom aktivnošću nagradnih krugova i nisu tako subjektivno nagrađujuća. Jednom kada osoba doživi povlačenje iz uporabe droge ili usporedivog ponašanja, javlja se anksiozno, uznemireno, disforično i labilno emocionalno iskustvo, povezano s suboptimalnom nagradom i regrutovanjem moždanog i hormonalnog sustava stresa, što je povezano s povlačenjem iz gotovo svih farmakoloških klasa lijekovi ovisnosti. Dok se tolerancija razvija do „visoke“, tolerancija se ne razvija do emocionalnog „niskog“ povezanog s ciklusom opijenosti i povlačenja.

Dakle, u ovisnosti, osobe u više navrata pokušavaju stvoriti "visoki" - ali ono što uglavnom doživljavaju je sve dublje i dublje "nisko". Iako bilo tko može "željeti" da se "povisi", oni s ovisnošću osjećaju "potrebu" upotrijebiti ovisnost ili se uključiti u ovisničko ponašanje kako bi pokušali riješiti svoje disforično emocionalno stanje ili svoje fiziološke simptome povlačenja. Osobe s ovisnošću koje kompulzivno koriste, iako se zbog njih možda neće osjećati dobro, u nekim slučajevima dugo nakon potrage za "nagradama" zapravo nije ugodno. (5) Iako ljudi iz bilo koje kulture mogu odlučiti "nadići se" od jedne ili druge aktivnosti, važno je shvatiti da ovisnost nije samo funkcija izbora. Jednostavno rečeno, ovisnost nije željeni uvjet.

Budući da je ovisnost kronična bolest, razdoblja recidiva, koja mogu prekinuti remisiju, uobičajena su značajka ovisnosti. Također je važno prepoznati da povratak na uporabu droga ili patološko bavljenje nagradama nije neizbježan.

Kliničke intervencije mogu biti vrlo učinkovite u mijenjanju tijeka ovisnosti. Pažljivim praćenjem ponašanja pojedinca i upravljanjem nepredviđenim situacijama, ponekad uključujući posljedice ponašanja za ponavljanje ponašanja, može se pridonijeti pozitivnim kliničkim ishodima. Uključivanje u aktivnosti promicanja zdravlja koje promiču osobnu odgovornost i odgovornost, povezanost s drugima i osobni rast također pridonose oporavku. Važno je prepoznati da ovisnost može uzrokovati invaliditet ili preranu smrt, osobito kada se ne liječi ili neadekvatno liječi.

Kvalitativni načini na koje mozak i ponašanje reagiraju na izloženost lijekovima i sudjelovanje u ponašanju ovisnosti različiti su u kasnijim fazama ovisnosti nego u ranijim stadijima, što ukazuje na napredovanje, što možda nije očito. Kao što je slučaj s drugim kroničnim bolestima, stanje se mora pratiti i upravljati vremenom kako bi se:

a. Smanjiti učestalost i intenzitet recidiva;

b. Održavati razdoblja remisije; i

c. Optimizirajte razinu funkcioniranja osobe tijekom razdoblja remisije.

U nekim slučajevima ovisnosti, liječenje lijekovima može poboljšati ishode liječenja. U većini slučajeva ovisnosti, integracija psihosocijalne rehabilitacije i stalne skrbi s farmakološkom terapijom temeljenom na dokazima daje najbolje rezultate. Upravljanje kroničnom bolešću važno je za minimiziranje epizoda relapsa i njihovog utjecaja. Liječenje ovisnosti spašava živote †

Ovisnici i osobe u oporavku znaju nadu koja se nalazi u oporavku. Oporavak je dostupan čak i osobama koje na prvi pogled ne mogu uočiti tu nadu, pogotovo kada je fokus na povezivanju zdravstvenih posljedica na bolest ovisnosti. Kao iu drugim zdravstvenim uvjetima, samoupravljanje, uz uzajamnu podršku, vrlo je važno u oporavku od ovisnosti. Vršnjačka podrška poput one koja se nalazi u različitim aktivnostima „samopomoći“ korisna je u optimizaciji zdravstvenog stanja i funkcionalnih ishoda u oporavku. ‡

Oporavak od ovisnosti najbolje se postiže kombinacijom samoupravljanja, uzajamne podrške i profesionalne skrbi koju pružaju obučeni i certificirani stručnjaci.

Napomene za objašnjenje ASAM-a:

1. Neurobiologija nagrađivanja dobro se razumije već desetljećima, dok se neurobiologija ovisnosti još uvijek istražuje. Većina kliničara saznaje za putove nagrađivanja uključujući projekcije iz ventralnog tegmentalnog područja (VTA) mozga, kroz srednji snop prednjeg mozga (MFB), a završava se u nucleus accumbens (Nuc Acc), u kojem su istaknuti neuroni dopamina. Sadašnja neuroznanost prepoznaje da neurocirkuitrij nagrada uključuje i bogatu dvosmjernu struju koja povezuje nucleus accumbens i bazalni prednji mozak. To je sklop nagrada u kojem se plaća nagrada, i gdje najosnovnije nagrade, kao što su hrana, hidratacija, seks i njegovanje, imaju jak utjecaj koji održava život.

Alkohol, nikotin, drugi lijekovi i patološka kockarska ponašanja ostvaruju svoje početne učinke djelujući na isti sustav nagrađivanja koji se pojavljuje u mozgu da bi hrana i spol, na primjer, duboko učvrstili. Ostali učinci, kao što su intoksikacija i emocionalna euforija od nagrada, proizlaze iz aktivacije kruga nagrađivanja. Dok se intoksikacija i povlačenje dobro razumiju kroz proučavanje kruga nagrađivanja, razumijevanje ovisnosti zahtijeva razumijevanje šire mreže neuronskih veza koje uključuju prednji mozak kao i strukture srednjeg mozga. Odabir određenih nagrada, preokupacija određenim nagradama, odgovor na okidače za određenim nagradama i motivacijski poticaji za korištenje alkohola i drugih droga i / ili patološki traženje drugih nagrada, uključuju višestruka područja mozga izvan same plaće.

2. Ovih pet značajki ASAM ne namjerava koristiti kao "dijagnostičke kriterije" za utvrđivanje postoji li ovisnost ili ne. Iako su ove karakteristične osobine široko prisutne u većini slučajeva ovisnosti, bez obzira na farmakologiju upotrebe tvari koja se vidi u ovisnosti ili nagradu koja se patološki provodi, svaka značajka možda nije jednako vidljiva u svakom slučaju. Dijagnoza ovisnosti zahtijeva sveobuhvatnu biološku, psihološku, društvenu i duhovnu procjenu od strane obučenog i certificiranog stručnjaka.

3. U ovom se dokumentu izraz "ovisničko ponašanje" odnosi na ponašanja koja su obično korisna i koja su obilježje u mnogim slučajevima ovisnosti. Izloženost tim ponašanjima, baš kao što se događa s izlaganjem lijekovima koji nagrađuju, olakšava postupak ovisnosti, a ne uzrokuje ovisnost. Stanje anatomije i fiziologije mozga temeljna je varijabla koja je izravnije uzročnik ovisnosti. Stoga se u ovom dokumentu pojam „ovisničko ponašanje“ ne odnosi na disfunkcionalno ili socijalno neodobreno ponašanje, koje se može pojaviti u mnogim slučajevima ovisnosti. Ponašanja, poput nepoštenja, kršenja vlastitih vrijednosti ili vrijednosti drugih, kriminalnih djela itd., Mogu biti sastavni dio ovisnosti; na njih se najbolje gleda kao na komplikacije koje proizlaze iz ovisnosti, a ne zbog nje.

4. Anatomija (uključeni moždani krugovi) i fiziologija (uključeni neuro-odašiljači) u ova tri načina recidiva (recidiv relapsa uzrokovan lijekovima ili nagradama u odnosu na povratnu reakciju na povratnu informaciju protiv okidanja stresa) opisan je neuroznanstvom istraživanje.

  • Recidiv izazvan izlaganjem lijekovima koji izazivaju ovisnost / nagrađivanje, uključujući alkohol, uključuje jezgru gomilu i neuronsku os VTA-MFB-Nuc Acc (mozak-mezolimbični dopaminergički "poticajni sklop izdvajanja" - vidi fusnotu 2 gore). Nagradom izazvani relaps također posreduju glutamatergični krugovi koji se projiciraju na jezgru gomilu iz frontalnog korteksa.
  • Relaps koji je izazvan izloženošću uvjetovanim znakovima iz okoline uključuje glutamatske krugove, koji potječu iz frontalnog korteksa, insule, hipokampusa i amigdale koji se šire u mezolimbički sustav poticajne istaknutosti.
  • Relaps koji je izazvan izloženošću stresnim iskustvima uključuje sklopove moždanog stresa izvan osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, koji je dobro poznat kao jezgra endokrinog sustava stresa. Postoje dva takva kruga moždanog stresa koji potiču recidiv - jedan potječe iz noradrenergičke jezgre A2 u lateralnom tegmentalnom području moždanog stabla i projicira u hipotalamus, nukleus akumbens, frontalni korteks i posteljni nukleus stria terminalis, i koristi norepinefrin kao njegov neurotransmiter; drugi potječe iz središnje jezgre amigdale, projicira u jezgru strijele terminale i koristi kortikotrofinski otpuštajući faktor (CRF) kao svoj neurotransmiter.

5. Patološka potraga za nagradom (koja se spominje u kratkoj verziji ove ASAM definicije) stoga ima više komponenti. Nije nužno iznos izloženosti nagradi (npr. Doziranju lijeka) ili učestalost ili trajanje izloženosti koja je patološka. U ovisnosti potraga za nagradama i dalje postoji, usprkos životnim problemima koji se nakupljaju zbog ovisničkih ponašanja, čak i kad angažman u ponašanju prestane biti ugodan. Slično tome, u ranijim fazama ovisnosti, ili čak i prije nego što su vanjske manifestacije ovisnosti postale očigledne, upotreba droga ili uključivanje u ovisnička ponašanja mogu biti pokušaj pokušaja olakšavanja disforije; dok u kasnijim fazama bolesti, uključivanje u ovisnička ponašanja može trajati iako ponašanje više ne pruža olakšanje.