Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet (NIMH): A DSM hibás és elavult.

Lásd még ezeket a NIMH szempontjából releváns elemeket


Diagnózis átalakítása

By Thomas Insel on April 29, 2013

Néhány hét múlva az Amerikai Pszichiátriai Szövetség kiadja a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM-5) új kiadását. Ez a kötet több aktuális diagnosztikai kategóriát fog átütni, az autizmus spektrum zavaraitól a hangulati zavarokig. Ezek közül a változások közül sokan vitatottak voltak, a végtermék többnyire szerény változtatásokat tartalmaz az előző kiadásban, az 1990-ről a DSM-IV közzétételét követően végzett kutatásból származó új ismeretek alapján. Néha ez a kutatás új kategóriákat ajánlott (pl. Hangulatvédelmi zavar), vagy azt, hogy a korábbi kategóriákat el lehetett hagyni (pl. Asperger szindróma).1

Az új kézikönyv célja, mint minden korábbi kiadásban, a pszichopatológia leírásának közös nyelve. Míg a DSM-t „Biblia” -nek írták le a mező számára, a legjobb esetben egy szótár, amely címkéket készít és meghatározza mindegyikét. A DSM minden kiadásának ereje „megbízhatóság” volt - minden kiadás biztosítja, hogy a klinikusok ugyanazt a kifejezést használják ugyanúgy. A gyengeség az érvényesség hiánya. Az ischaemiás szívbetegség, a limfóma vagy az AIDS fogalommeghatározásaitól eltérően a DSM-diagnózisok a klinikai tünetek klasztereivel kapcsolatos konszenzuson alapulnak, nem pedig objektív laboratóriumi intézkedéseken.

A gyógyászat többi részében ez megegyezik a mellkasi fájdalom jellegén vagy a láz minőségén alapuló diagnosztikai rendszerek létrehozásával. Valójában a tünetekre alapuló diagnózist, amely már az orvostudomány más területein is elterjedt, nagyrészt felváltotta az elmúlt fél évszázad, mivel megértettük, hogy önmagában a tünetek ritkán jelzik a legjobb kezelési módot.

A mentális zavarokkal küzdő betegek jobban megérdemlik.

A NIMH elindította a Kutatási tartományi kritériumok (RDoC) a diagnózis genetikai, képalkotó, kognitív tudományok és egyéb információszintek beépítésével történő átalakítására irányuló projekt egy új osztályozási rendszer alapjainak megteremtéséhez. Az elmúlt 18 hónapok során több workshopon keresztül próbáltunk több új kategóriát meghatározni az új nosológia számára (lásd alább). Ez a megközelítés több feltételezéssel kezdődött:

  • A jelenlegi DSM kategóriák nem korlátozhatják a biológián alapuló diagnosztikai megközelítést és a tüneteket,
  • A mentális rendellenességek az agyi áramköröket érintő biológiai rendellenességek, amelyek a kogníció, az érzelem vagy a viselkedés specifikus területeit érintik,
  • Az elemzés minden szintjét a függvény egy dimenziójában kell értelmezni,
  • A mentális zavarok kognitív, áramköri és genetikai aspektusainak feltérképezése új és jobb kezelési célokat eredményez.

Azonnal kiderült, hogy nem tudunk olyan biomarkereken vagy kognitív teljesítményen alapuló rendszert kialakítani, mert hiányoznak az adatok. Ebben az értelemben az RDoC egy keretrendszer az új nosológiához szükséges adatok gyűjtéséhez. Fontos azonban felismerni, hogy nem sikerül, ha DSM kategóriákat használunk „arany standardként”.2 A diagnosztikai rendszernek a feltárt kutatási adatokon kell alapulnia, nem pedig a jelenlegi tünet alapú kategóriákon. Képzeld el, hogy az EKG-k nem voltak hasznosak, mert sok mellkasi fájdalomban szenvedő betegnek nincs EKG-változása. Ezt tettük évtizedek óta, amikor elutasítjuk a biomarkert, mert nem érzékeli a DSM kategóriát. El kell kezdeni a genetikai, képalkotó, fiziológiai és kognitív adatok gyűjtését, hogy megtudjuk, hogy az összes adat - nem csak a tünetek - klaszterek és hogyan kapcsolódnak ezek a klaszterek a kezelésre adott válaszhoz.

Éppen ezért a NIMH átirányítja a kutatást a DSM kategóriáktól.

A továbbiakban támogatni fogjuk azokat a kutatási projekteket, amelyek áttekintik a jelenlegi kategóriákat - vagy osztják fel a jelenlegi kategóriákat -, hogy jobb rendszert fejlesszenek ki. Mit jelent ez a jelentkezők számára? A klinikai vizsgálatok az összes beteget egy hangulati klinikán tanulmányozhatják, ahelyett, hogy szigorú depressziós rendellenesség kritériumoknak felelnének meg. A „depresszió” biomarkereinek tanulmányozása sok anhedoniával vagy érzelmi értékelési elfogultsággal vagy pszichomotoros retardációval járó rendellenességek áttekintésével kezdhető meg, hogy megértsük az ezen tünetek alapjául szolgáló áramkört. Mit jelent ez a betegek számára? Elkötelezettek vagyunk az új és jobb kezelések iránt, de úgy gondoljuk, hogy ez csak egy pontosabb diagnosztikai rendszer kifejlesztésével történhet. Az RDoC fejlesztésének legjobb oka a jobb eredmények elérése.

Az RDoC egyelőre egy kutatási keret, nem pedig klinikai eszköz. Ez egy évtizedes projekt, amely csak most kezdődik. Sok NIMH kutató, akiket már a költségvetési megszorítások és a kutatási finanszírozásért folytatott kemény verseny hangsúlyozott, nem fogja örömmel fogadni ezt a változást. Néhányan az RDoC-t olyan tudományos gyakorlatnak fogják tekinteni, amely elvált a klinikai gyakorlattól. De a betegeknek és a családoknak üdvözölniük kell ezt a változást a „precíziós gyógyszer- a mozgás, amely átalakította a rák diagnózisát és kezelését. Az RDoC nem más, mint egy terv a klinikai gyakorlat átalakítására azáltal, hogy új kutatási generációt hoz létre, hogy tájékoztassa, hogyan diagnosztizáljuk és kezeljük a mentális zavarokat. Ahogy a közelmúltban két kiemelkedő pszichiátriai genetikus megállapította: „A 19. század végén logikus volt egy egyszerű diagnosztikai megközelítést alkalmazni, amely ésszerű prognosztikai érvényességet biztosított. A 21st század elején meg kell állítanunk nagyobb látványosságait.3

A főbb RDoC kutatási területek:

Negatív értékrendszerek
Pozitív Valence rendszerek
Kognitív rendszerek
Szociális folyamatok rendszerei
Arousal / Modulatory Systems

Referenciák

 1 Mentális egészség: a spektrumon. Adam D. Nature. 2013 április 25, 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Nincs elérhető absztrakt. PMID: 23619674

 2 Miért tartott ilyen sokáig a biológiai pszichiátria a klinikai tesztek kidolgozásában, és mi a teendő? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 A Kraepelin-féle kettősség - megy, megy ... de még mindig nem múlt el. Craddock N, Owen MJ. Br J Pszichiátria. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


CIKK: A pszichiátria felosztva, mint mentális egészség „biblia” elítélt

Vendégszerkesztő: "Egy kézikönyv nem szabhatja meg az USA mentális egészségügyi kutatásait”Allen Frances

A világ legnagyobb mentálhigiénés kutatóintézete feladja a pszichiátria „Bibliájának” új verzióját - a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvét, megkérdőjelezi annak érvényességét és kijelentette, hogy „a mentális zavarokkal küzdő betegek jobban megérdemelnek”. Ez a bomba csak néhány héttel a kézikönyv ötödik változatának, az ún DSM-5.

Április 29-én Thomas Insel, az Egyesült Államok Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézetének (NIMH) igazgatója fontos elmozdulást javasolt az olyan betegségek kategorizálásától, mint a bipoláris rendellenesség és a skizofrénia az ember tünetei szerint. Ehelyett Insel mentális rendellenességeket akar a genetikával objektívebben diagnosztizálható, agyi vizsgálatok, amelyek abnormális aktivitási mintákat és kognitív teszteket mutatnak.

Ez azt jelentené, hogy elhagynánk az Amerikai Pszichiátriai Szövetség által kiadott kézikönyvet, amely az 60 évek pszichiátriai kutatásának alapja volt.

A DSM ellentmondásba került évek óta. A kritikusok azt mondták, hogy van felülmúlta hasznosságát, olyan panaszokat váltott ki, amelyek nem igazán betegségek az egészségügyi állapotban, és máris túlzottan befolyásolják a gyógyszeripari vállalatok új piacokat keres a kábítószerük számára.

Vannak olyan panaszok is, amelyek több rendellenesség definíciójának kiterjesztését eredményezték túlzott diagnózis mint például bipoláris zavar és a Figyelemhiányos hiperaktív rendellenesség.

A tudományon alapuló diagnózis

Most, Insel azt mondta Egy blogbejegyzésben a NIMH által közzétett, hogy teljes átállást akar a tudományon alapuló diagnózisok nem tünetek.

"Az iszkémiás szívbetegség, a limfóma vagy az AIDS definícióival ellentétben a DSM diagnózisai a klinikai tünetek csoportjairól szóló konszenzuson alapulnak, nem pedig objektív laboratóriumi intézkedéseken" - mondja Insel. "Az orvostudomány többi részében ez egyenértékű lenne a mellkasi fájdalom jellege vagy a láz minősége alapján diagnosztikai rendszerek létrehozásával."

Insel azt mondja, hogy máshol a gyógyászatban az ilyen típusú tünet alapú diagnózist az elmúlt fél évszázadban elhagyták, mivel a tudósok megtudták, hogy a tünetek önmagukban ritkán jelzik a legjobb választási lehetőséget.

A biológiailag alapuló diagnózisra való áttérés felgyorsítása érdekében Insel kedvez egy olyan megközelítésnek, amelyet egy 18 hónapja előtt indított program jelent meg a NIMH-ben, melynek neve: Kutatási domain kritériumok projektje.

A megközelítés azon az elgondoláson alapul, hogy a mentális zavarok olyan biológiai problémák, amelyek magukban foglalják az agyköröket, amelyek a kogníció, az érzelem és a viselkedés specifikus mintáit diktálják. Ezeknek a problémáknak a kezelésére koncentrálva a tünetek helyett reméljük, hogy jobb kilátást nyújt a betegek számára.

„Nem lehet sikeres, ha használjuk DSM kategóriák, mint az arany standard ”- mondja Insel. „Éppen ezért a NIMH átirányítja kutatásait DSM kategóriák ”- mondja Insel.

Jelentős pszichiáterek, akikkel kapcsolatba lépett New Scientist széles körben támogatja Insel merész kezdeményezését. Azt mondják azonban, hogy tekintettel az Insel látásának megvalósításához szükséges időre, a diagnózis és a kezelés továbbra is a tüneteken alapul.

Lassú változás

Insel tisztában van azzal, hogy amit javasol, időbe telik - valószínűleg legalább egy évtizedre, de úgy látja, hogy ez az első lépés a „precíziós gyógyszer” megvalósítása felé, amely szerinte átalakította a rák diagnózisát és kezelését.

"Ez potenciálisan játékváltoztató, de megbízható alapul szolgáló tudományon kell alapulnia" - mondja Simon Wessely a Londoni King's College Pszichiátriai Intézetének tanára. "Inkább a jövő, mint most, de bármi, ami javítja a betegség etiológiájának és genetikájának megértését, jobb lesz [mint a tüneteken alapuló diagnózis]."

Egyéb vélemények

Michael Owen a Cardiffi Egyetemen, aki a pszichózis munkacsoportjában volt DSM-5, egyetért. "A kutatásnak ki kell törnie a jelenlegi diagnosztikai kategóriák kényszerzubbonyából" - mondja. De Wesselyhez hasonlóan szerinte még korai eldobni a meglévő kategóriákat.

"Ezek hihetetlenül bonyolult rendellenességek" - mondja Owen. "Az idegtudomány elég mély és részletes megértése a diagnózis felépítéséhez hosszú időt vesz igénybe, de addig a klinikusoknak még mindig meg kell dolgozniuk a munkájukat."

David Clark, az Oxfordi Egyetem szerint örül annak, hogy a NIMH a jelenlegi betegségkategóriákban finanszírozza a tudományos alapú diagnózist. "A betegellátás azonban valószínűleg valamilyen távolságra van, és be kell bizonyítani" - mondja.

Az ellentmondás valószínűleg nyilvánosabb lesz a következő hónapban, amikor a Amerikai Pszichiátriai Társaság éves találkozóját San Francisco-ban tartja DSM-5 hivatalosan megkezdődik, és júniusban Londonban, amikor a Pszichiátriai Intézet rendelkezik kétnapos találkozó a DSM-en.