Dialogos Clin Neurosci. 2017 szeptember; 19 (3): 281 – 291.
PMCID: PMC5741111
Nyelv: Angol | spanyol | francia
Marc N. Potenza, MD, PhD*
Absztrakt
Az elmúlt évtizedekben a nem anyaghasználatú magatartásokra, például a szerencsejátékra, a szerencsejátékra és a szexre nagyobb figyelmet fordítottak a függőség lehetséges fókuszaira. Ebben a cikkben áttekintem a nem anyag- vagy magatartási függőség közelmúltját és jelenlegi állapotát. A fő hangsúly a szerencsejátékokkal és a szerencsejáték-rendellenességekkel foglalkozik, mivel ez utóbbi jelenleg az egyetlen nem anyagfüggő függőség, amelyet a jelenlegi (ötödik) kiadásának fő szövege ír le. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-5). Internetes játék zavar, jelenleg a DSM-5 Megvizsgáljuk azokat a szakaszokat is, amelyek további kutatásokat igényelhetnek, valamint az internetes függőség fogalmát. A kényszeres szexuális magatartást (ideértve a problematikus pornográfia-használatot is) mérlegelni kell, különös tekintettel arra, hogy a viselkedési függőségeket hogyan lehet figyelembe venni a következő 11. Kiadásában: Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD-11).
Bevezetés
A „függőség” kifejezés az idő múlásával megváltozott. A szó egy latin szóból származik, addicere, azaz „kötődik” vagy „rabszolgaként”, és az eredeti megfogalmazásában nem volt összekapcsolva az anyaghasználat magatartásával.1 A középkorban nagyrészt független maradt az anyag-fogyasztói magatartástól, inkább a „szokásokhoz” vagy „bűbájokhoz” kapcsolódva.1 Az 1700-kben emlékeztettek a függőségekre (pl. A dohányzásra), és az 20. Század folyamán ezt a kifejezést az ópium és más drogok túlzott / problematikus használatára alkalmazták annyira, hogy a harmadik kiadás Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-III-R), az anyaghasználati rendellenességekkel foglalkozó bizottság (SUD) úgy ítélte meg, hogy az addikciót kényszeres kábítószer-használatnak lehet definiálni.1,2 Azóta azonban az egyének megkérdőjelezték, hogy a nem anyaghasználatú magatartás (pl. Szerencsejáték) jellegét addiktívnak tekinthető-e. Egyes szerzők javasolták a függőségek alapvető jellemzőit, ideértve a viselkedésben való folyamatos elköteleződést a káros következmények ellenére, csökkent viselkedési magatartás önellenőrzését, étkezési késztetést vagy vágyállapotot az ilyen elkötelezettség előtt, és kényszeres elkötelezettséget.3 Ha ezeket az elemeket tekintjük a függőség központi alkotóelemeinek, akkor egy függőségi keret vonatkozhat a viselkedés szélesebb köreire, mint az anyaghasználatra.4
Az ezredforduló első évtizedében nyilvánvalóan eltolódott a támogatás, amely a nonszubstanciához kapcsolódó viselkedést addiktívként fogalmazza meg. Constance Holden két cikke, megjelent a Tudomány könyveld ezeket a változásokat.5,6 Az elsőben azt kérdezi, léteznek-e viselkedési függőségek, és vajon olyan új tudományos technikák, mint például a neuroimaging bizonyítékot nyújtanak-e a SUD-ok megosztott idegi áramkörére és például a kóros szerencsejátékra (PG). A második cikkben a PG-nek a SUD-okkal történő átminősítését a „Anyagokkal kapcsolatos és addiktív rendellenességek” fejezetébe hirdeti. DSM-5. 7 Ez az átminősítés részben a 2004 - ben elvégzett irodalom szisztematikus áttekintésén alapult DSM-5 kutatási munkacsoportok, amelyek összehasonlítják és ellentmondják a PG és a SUD értékeket8 és PG és rögeszmés-kényszeres rendellenesség (OCD).9 Az adatok szoros hasonlóságokat mutattak a PG és a SUD között, de lényegesen kevésbé a PG és az OCD között, több területen, ideértve a diagnosztikai kritériumokat, a klinikai jellemzőket, a társadalmi tényezőket, az együttesen előforduló rendellenességeket, személyiségjegyeket, viselkedési intézkedéseket, biokémiát, idegrendszert, genetikát és kezelések.8,9 Mint ilyen, a PG-t („szerencsejáték-rendellenesség” [GD], a „kóros” szóval járó esetleges stigma csökkentése érdekében) a SUD-okkal együtt DSM-5, mivel a „másutt nem osztályozott impulzus-szabályozó rendellenességek” kategóriába sorolt egyéb rendellenességek vagy impulzus-szabályozó rendellenességekként voltak besorolva, vagy másutt besoroltak.7 Pontosabban, a trichotillomániát az OCD-vel együtt átsorolták az „obszesszív-kompulzív és kapcsolódó rendellenességek” kategóriába.7 Ugyanakkor a „Máshol nem sorolt impulzusvezérlő rendellenességek” kategóriát átnevezték „Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders” kategóriába, antiszociális személyiségzavarral, magatartási rendellenességgel és ellenzéki türelmetlen rendellenességekkel, amelyek kleptomániához, piromániához és időszakos robbanásveszélyhez vezettek. rendellenesség.7 Ilyen adat- és bizottsági alapú módon az impulzus-szabályozó rendellenességeket tartalmazó kategória homogénebbé vált, beleértve az olyan impulzus-kontroll zavarokat is, amelyekbe beletartozik olyan viselkedés, amely sérti mások jogait (pl. Agresszió, vagyon megsemmisítése) és / vagy jelentős konfliktusba hozza az egyént a hatalmi személyek társadalmi normáival. ”7
Szerencsejáték
A fent említett okokból a PG / GD prototípusos viselkedési függőségnek tekinthető. Mint ilyen, jobban tanulmányozták, mint más viselkedési függőségeket, és ez a felülvizsgálat középpontjában áll. Ez az egyetlen nem-SUD, amely a DSM-5 a kézikönyv „Anyagokkal kapcsolatos és addiktív rendellenességek” szakaszában.7 Klinikai szempontból a PG / GD és a SUD a klinikai és a közösségi mintákban gyakori együttes előfordulást mutat, hasonló fejlõdési mintákat mutat (serdülõkben és fiatal felnôttekben magas, és idõsebb felnôtteknél alacsonyabb arányt mutat), megosztott genetikai és környezeti hozzájárulást mutat ikerkísérletekben, és hasonlóságokat, valamint különbségeket mutat neurobiológiai szinten.8,10,11 Úgy tűnik, hogy a nemi különbségek a teleszkóphoz viszonyítva is kapcsolódnak a PG / GD és a SUD-khoz (1 rovat). 12,20
1 doboz. Teleszkópos vizsgálat patológiás szerencsejáték / szerencsejáték-rendellenességek és anyaghasználati rendellenességek esetén:
A patológiás szerencsejáték / szerencsejáték-rendellenesség néhány, de nem minden vizsgálatában megfigyelték a „teleszkópos” jelenséget, amelyet eredetileg az anyaghasználat rendellenességeire írtak le.12-16 Ezt a jelenséget eredetileg az anyaghasználat rendellenességeire írták le, és magában foglalja a nőknél rövidebb időtartamot, mint a férfiak között az addiktív viselkedés kezdete és a probléma kialakulása között.17 Ennek a nemi különbségnek a etiológiája nem ismert, ám ennek a jelenségnek a kutatására került sor. Noha a szerencsejáték-rendellenességek genetikai és környezeti hozzájárulása hasonlónak tűnik a nők és a férfiak körében,18,19 Úgy tűnik, hogy a megosztott környezeti tényezők jobban befolyásolják a szerencsejáték életkorát a nőkben, és a genetikai tényezők inkább hozzájárulnak a férfiakhoz.20 Eltérő mintázat alakult ki az alkoholfogyasztás kezdeményezésekor azokban a férfiakban, ahol az elsõ ital életkora a megosztott környezeti tényezõkhez kapcsolódik.20 Ugyanakkor a nőkben, bár a megosztott környezeti tényezők hozzájárultak az első életkorban bekövetkező életkorhoz, ezek nem korreláltak az első játékkor életkorával kapcsolatosakkal, hasonlóan a teljes mintában szereplő megállapításokhoz az egyedi környezeti tényezők hozzájárulása szempontjából, amelyek hozzájárultak a első ital és az első játékkor kora, ezek a tényezők szintén korrelálatlanok.20 Ezek az eredmények együttesen a szexuális szerencsejátékok, valamint az alkoholfogyasztással kapcsolatos viselkedés és rendellenességek nemi alapú különbségeire mutatnak hasonlóságokat és különbségeket, és további kutatások szükségesek az e jelenségekhez kapcsolódó pontos környezeti genetikai tényezők számára.
A PG és a SUD közötti hasonlóságokról számoltak be a klinikai beavatkozások során. Például az Anonim Alkoholisták után modellezett anonim szerencsejátékosok világszerte elérhetők, és kedvező eredményekhez kapcsolódnak, különös tekintettel a szakmai bánásmódra.21 A SUD-k kezelésében hatékony viselkedési terápiákat adaptálták a PG / GD-hez. Például a SUD-k kezelésében sikeresen alkalmazott kognitív viselkedésterápiás (CBT) megközelítést adaptálták a PG / GD-re, és bizonyították, hogy hatékony.21 Az SUD-okkal jóváhagyott gyógyszeres kezelések pozitív eredményeket mutattak a placebo-kontrollos randomizált klinikai vizsgálatokban a PG / GD-vel kapcsolatban. Nevezetesen, a naltrexon, egy opioid-receptor antagonista, alkohol- és opioid-kezelési rendellenességekre utaló indikátorokkal, több randomizált klinikai vizsgálatban is jobbnak bizonyult a placebóval szemben, mint egy másik opioid-receptor antagonista, a nalmefen.21 Ugyanakkor vannak olyan különbségek a válaszokban, amelyek további vizsgálatot indokolnak, és felhívhatják a figyelmet a SUD-ok közötti fontos kapcsolatokra. Például a PG-ben szenvedő betegek körében az alkoholizmus családi anamnézisében nagyobb valószínűséggel reagáltak az opioid-receptor antagonistákra, mint azoknak, akiknek nem volt ilyenek, ami arra utal, hogy az alkoholfogyasztási rendellenességek és a PG között megosztott biológiai tulajdonságok lehetnek, amelyeket az opioid hatékonyan céloz meg. -receptor antagonisták.22 Ezek a megállapítások megegyeznek az egyidejűleg előforduló alkoholfogyasztási rendellenességekkel és nem szerencsejáték nélküli pszichiátriai rendellenességekkel rendelkező amerikai veteránok tanulmányának eredményeivel, amelyekben a PG-jellemzőkkel rendelkező egyének kevésbé voltak képesek bizonyítani az alkoholfogyasztás klinikai javulását a diszulfirammal kezelt személyeknél, mint ezeknél a jellemzőknél. ezt a hatást naltrexonnal kezelt egyéneknél nem figyelték meg.23 Az alkoholfogyasztási rendellenességekhez hasonlóan az opioidreceptor antagonisták a vágy csökkentésével is működhetnek.22,24 Ugyanakkor a PG kezeléséhez szükséges naltrexon negatív, placebo-kontrollált vizsgálatában a μ-opioid receptort kódoló gén funkcionális genetikai polimorfizmusa (A118G a OPMR1 gén), amelyet összekapcsoltak az alkohollal kapcsolatos kezelési eredményekkel alkoholfogyasztási rendellenességek esetén25 nem volt összekapcsolva a szerencsejátékokkal kapcsolatos eredményekkel.26 Mint ilyen, az eredmények a PG / GD és az alkoholfogyasztási rendellenességek hasonlóságaira és különbségeire utalnak, amint azt a kognitív viselkedési viselkedés, valamint az agy felépítése és működése tanulmányaiban javasolták. Például, az alkoholfogyasztással és a szerencsejátékkal küzdő egyének mindkét csoportjában az impulzivitás mérése és a kockázatos döntéshozatal szempontjából eltér az egészséges összehasonlító (HC) alanyoktól, míg az alkoholfogyasztási rendellenességgel küzdő egyének esetében több károsodást mutattak a gondolkodás és a munkamemória szempontjai.27 Ezek az eredmények konkrét neurobiológiai összefüggésekre vonatkozhatnak, mivel egy nemrégiben készült tanulmány azt találta, hogy a PG-ben szenvedő személyek, mint például a kokainfüggőségben (CD) szenvedő személyek, kimutatták a fehérjével kapcsolatos intézkedések eltéréseit a szekunder (keresztező) rostokkal kapcsolatban, míg az alkohol- A használati rendellenességek az elsődleges traktuson voltak erősebbek.28 A gyógyszereken kívül táplálék-készítményeket (vény nélkül kapható étrend-kiegészítőket) vizsgáltak PG-ben és SUD-ban, az acetil-cisztein pedig ígéretes mindkettő (2 doboz). 29-37
2 doboz. N-acetilcisztein a kóros szerencsejáték- / szerencsejáték-rendellenességek és az anyaghasználati rendellenességek kezelésében:
Egy másik klinikai beavatkozás, amely a kóros szerencsejáték / szerencsejáték-rendellenesség és az anyaghasználati rendellenességek hasonlóságaira utal, magában foglalja a tápanyagot. N-acetil-ciszlein (NAC), egy aminosav, amely túlsúlyos étrend-kiegészítő. Úgy tűnik, hogy a NAC-nak javasolt hatásmechanizmusa van a függőségek kezelésére a glutamatergikus rendszerekre, különösen az mGluR2 és az mGluR3 receptorokra gyakorolt hatások révén.30-33 Egy nyílt tanulmányban, amelyet placebo-kontrollos kettős-vak abbahagyás követ, az aktív NAC jobb volt, mint a placebo, a csökkentett problémás szerencsejáték súlyosságának fenntartása érdekében.34 Egy későbbi, patológiás szerencsejátékkal és nikotinfüggőséggel küzdő egyének vizsgálata során megvizsgálták a problémás szerencsejáték és a dohányzás hatékonyságát és tolerálhatóságát.29 Ebben a tanulmányban minden résztvevő viselkedési terápiát kapott, amely magában foglalja a kognitív viselkedésterápia, a képzeletbeli deszenzibilizáció és a patológiás szerencsejátékok célzott motivációs interjúkat, valamint a dohányzás abbahagyásának viselkedési terápiáját. Ezenkívül a NAC-t placebo-kontrollos, kettős vak módszerrel adták be. Az eredmények azt mutatták, hogy az aktív NAC jobb volt a placebónál a dohányzás súlyosságának csökkentésében az 12-hetes kezelési perióduson belül, és jobb volt a placebónál a probléma-szerencsejáték súlyosságának csökkentésében az 24-hetes nyomonkövetési értékelés során.29 Ez a megállapítás felveti a kérdést, hogy a NAC hozzájárulhat-e a kóros szerencsejáték kezelésének eredményének javításához azáltal, hogy fokozza az „alváshatást”, amelyről beszámoltak bizonyos viselkedési terápiákról, nevezetesen a kognitív viselkedési terápiáról a kábítószerfüggőség kezelésében.35 Vagyis a kognitív viselkedésterápia különösen tartósnak tűnik, talán azért, mert az emberek folytathatják a gyakorlást és alkalmazzák a megközelítéseket, hogy absztinensek maradjanak. Egy másik, egymást kölcsönösen kizáró lehetőség, hogy a NAC, akárcsak az opioid-receptor antagonisták, elősegítheti az addiktív rendellenességek közötti vágy csökkentését, összhangban a kóros szerencsejátékkal és az anyaghasználattal kapcsolatos rendellenességek tanulmányainak eredményeivel. Például a NAC jobb volt a placebónál a szerencsejátékokkal kapcsolatos gondolatok és vágyak csökkentésében a kóros szerencsejátékban,29 összhangban van egy kisebb korábbi tanulmány trendfigyeléseivel34 és az anyaghasználati rendellenességekre jelentett eredmények. Például a kokainfüggőséggel kapcsolatos NAC-tanulmányok áttekintésében a NAC-t összekapcsolták a kokain iránti vágy és a vágy csökkenésével.33 Egy, a dohányzók dohányzással összefüggő jelenségekre gyakorolt hatásának idegi mechanizmusait vizsgáló tanulmányban a NAC és a placebo több napig történő beadása kevesebb vágyhoz, pozitívabb hatáshoz és erősebb nyugalmi állapotú funkcionális kapcsolódáshoz kapcsolódott olyan régiókban, beleértve a ventrális striatumot is. mediális prefrontális kéreg, precuneus és cerebellum.36 További vizsgálatokra van szükség a NAC hosszabb távú hatásainak tanulmányozására az addikcióval küzdő egyének különböző csoportjaira, ideértve a szerencsejáték-rendellenességeket is. Ezenkívül további vizsgálatot igényel, hogy a szerencsejáték-rendellenességben szenvedő egyének terápiás módszereinek kiválasztásakor az együttesen előforduló anyaghasználati rendellenességek felhasználhatók-e a terápiák kiválasztására.37
A PG / GD-t és a SUD-kat összekapcsoló tényezők között szerepelnek a megosztott genetikai és / vagy környezeti tényezők, és az iker-vizsgálatok szerint mindkettő hozzájárul a PG / GD és a SUD együttes előfordulásához. (3 rovat). 38-51 A SUD-okhoz hasonlóan javasolták a specifikus neurotranszmittereket, hogy hozzájáruljanak a PG-hez, a szerotonin feltételezése szerint az impulzusszabályozáshoz kapcsolódik; dopamin, a jutalomhoz kapcsolódó viselkedés; norepinefrin, izgalomra és izgalomra; és opioidok, a motivációk és ösztönzők számára.52 Bár bizonyos adatok alátámasztják ezen kapcsolatok némelyikét, a neurotranszmitter hozzájárulása bonyolultabbnak tűnik, és különbözhet a SUD-k viszonyától. Például, ha többféle bizonyítékot szolgáltat, ideértve a GD és HC csoportokban a különbségek hiányát a [11C] -loklorid mérések2hasonlóan a receptorok elérhetőségéhez, a dopamin központi szerepet játszik a GD patofiziológiájában.53 Hasonlóképpen kérdéseket vettek fel a [11C] -lokloprid-eredmények az SUD-k között, a legkonzisztensebb szignifikáns eredmények a stimuláns-használat zavarok tanulmányaiból származnak.54 A D felhasználásával végzett vizsgálatok eredményei3- előnyös radioligand [11C] -propil-hexahidronafto-oxazin ([11C] -PHNO) arra utal, hogy a stimuláns-kezelési rendellenességben szenvedők és a PG / GD között különbségek vannak. Pontosabban, több tanulmány azonosította a csoportok közötti különbségeket stimuláns-használat zavarokkal és anélkül (különösen CD) szenvedő egyénekben a11C] -PHNO elérhetőség a szakirodalomban,55-58 mivel ezeket a hatásokat nem figyelték meg PG / GD-vel és anélkül szenvedő egyéneknél.59 Ezek a megállapítások együttesen azt sugallják, hogy a függőségben levő dopaminnal kapcsolatos megállapítások bizonyos anyagokra vonatkozhatnak, és olyan stimulánsok, mint a kokain, közvetlen hatással lehetnek a dopamin rendszerekre. Ezenkívül a differenciálódás megállapításai [11C] -racloprid-kötésről, különösen a ventrális striatumban (VS), beszámoltak Parkinson-kórban (PD) szenvedő betegektől, PG-vel vagy anélkül.60 Mivel ilyen eredményeket nem figyeltek meg a PG-vel nem rendelkező egyénekben PG-vel és anélkül, felmerül a kérdés, hogy a PD-hez kapcsolódó tényezők (pl. Dopaminnal összefüggő patológia) hogyan befolyásolhatják a PG alapját képező neurális mechanizmusokat, és figyelmeztet a PD általános megállapításaival szemben a nem PD populációkhoz. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy más neurotranszmitter rendszerek is indokolttá teszik a PG / GD vizsgálatát, a közelmúltban végzett tanulmányokkal megfigyelték a különbségeket a GD-vel és anélkül az egyének között az opioiderg és γ-amino-vajsav (GABA) -ergikus receptorok elérhetősége tekintetében.61,62
3 doboz. A kóros szerencsejáték / szerencsejáték-rendellenességek és az anyaghasználati rendellenességek genetikai és környezeti hozzájárulása:
A férfi ikrek mintájában úgy találták, hogy mind a genetikai, mind a környezeti tényezők hozzájárulnak a kóros szerencsejáték- / szerencsejáték-rendellenességek alkohol-, dohányzási és kannabisz-fogyasztási rendellenességekkel való összekapcsolódásához, míg a kóros szerencsejáték / Az ingerlő-használat zavarokkal rendelkező szerencsejáték-rendellenességek túlnyomórészt genetikai jellegűek voltak.38,39 Ezek az eredmények felveszik annak a lehetőségét, hogy a társadalmilag elfogadottabb anyagok a kóros szerencsejátékhoz / szerencsejáték-rendellenességhez kapcsolódnak szorosabban a környezeti hatásokhoz. Az ilyen környezeti hatások különösen fontosak lehetnek a nők számára, míg a férfiak esetében nagyobb a genetikai hozzájárulás a szerencsejáték-rendellenességek és az alkoholfogyasztási rendellenességek együttes előfordulásához.40 A szerencsejáték rendellenességeit befolyásoló különleges környezeti tényezők lehetnek trauma és társadalmi hátrányok. Például a traumát összefüggésbe hozták a kóros szerencsejátékkal,41 különösen nőkben.42 A gén-környezet interakciókról, amelyek a szerencsejáték-automaták magasabb gyakoriságát mutatják mind a férfiak, mind a nők körében, és a nőkben gyakoribb szerencsejáték-rendellenességek tüneteit, a szomszédos társadalmi hátrányok mértékét tekintve.43 Más szavakkal, az eredmények arra utalnak, hogy a szerencsejáték-rendellenességek potenciális genetikai kockázatai nagyobb mértékben kifejeződhetnek viselkedésbeli szempontból a társadalmi hátrányos helyzetben lévő egyéneknél. A szerencsejáték rendellenességeiben csak a közelmúltban vizsgálták meg a specifikus epigenetikus hatásokat, a kezdeti eredmények arra utaltak, hogy a DRD2 (a dopamint D kódoló gén2 azt javasolják, hogy kapcsolják össze az addiktív viselkedéssel és rendellenességekkel, beleértve a kóros szerencsejátékokat,44 bár az ilyen hatásokat megkérdőjelezték, mivel ez az egyensúlyhiány és a ANKK1, amely úgy tűnik, hogy szorosabban kapcsolódik az alkohol- és dohányzási rendellenességekhez,45,46 talán részben a β2-nikotin-acetilkolin-receptorokra gyakorolt hatások révén47) függhet a kezelési státusztól és a transzdiagnosztikai tulajdonságoktól, alacsonyabb metil-ionációval a absztinens kezelésben részesülő egyéneknél, és olyan eredményekkel, amelyeket túlnyomórészt impulzív egyének vezetnek.48,49 További kutatásokra van szükség a szerencsejáték-rendellenességekkel kapcsolatos specifikus gének azonosításához, valamint annak megismeréséhez, hogy ezek expresszióját miként befolyásolhatják a speciális környezeti expozíciók, hogy azonosítsák a sebezhetőséghez és ellenálló képességhez kapcsolódó tényezőket és útvonalakat. A mai genomra kiterjedő két asszociációs tanulmány eddig nem azonosított olyan specifikus genomrégiókat, amelyek genomszintű jelentőséggel bírnak a szerencsejáték rendellenesség szempontjából.50,51 Ugyanakkor egy vizsgálatban az alkoholfogyasztási rendellenességek és a szerencsejáték-rendellenességek poligén kockázati pontszáma összefüggésben volt,51 összhangban a korábbi megállapításokkal, amelyek arra utalnak, hogy a betegségek megosztása hozzájárulhat.38
A funkcionális mágneses rezonancia képalkotás (fMRI) eredményei hasonlóságokat sugallnak a PG / GD és a SUD-k között, valamint különbségeket az egyes kognitív domének vonatkozásában, ideértve a jutalom feldolgozását, a kognitív kontrollt és a vágyat.11,63,64 A jutalmazás feldolgozását illetően számos esetben megfigyelték a VS tompított aktiválását a jutalomfeldolgozás előzetes szakaszában,65,66 de nem az összes,67 a PG vizsgálata, az előző eredmények hasonlóak az alkohol és a dohányzás használatával járó egyéb SUD-ek eredményeivel.68 Az impulzivitás tényező lehet a PG / GD és az alkoholfogyasztási rendellenességek összekapcsolásában a jutalmazás feldolgozása során, mivel fordítva volt összefüggésben a VS aktiválódásával az előrejelző jutalomfeldolgozás során mindkét rendellenesség esetén.66,69 A jutalomfeldolgozás kimenetele során a PG alanyokban a ventromedialis prefrontalis kéreg (vmPFC) viszonylag csökkent aktiválódását figyelték meg,66 összhangban azzal a megállapítással, hogy a PG alanyokban e régió viszonylag csökkent aktiválódása van más összefüggésekben, ideértve a kognitív kontrollt is,70 sóvárgás,71 kockázatokkal járó döntéshozatal,72 és szimulált szerencsejáték.73 A szerencsejátékok által kiváltott vágy nemrégiben végzett tanulmánya kimutatta az insula és a cingulate / dorsal PFC fokozott aktiválódását GD-ben szenvedő betegeknél, a szerencsejáték iránti vágy pozitív kapcsolatban van az insula és a VS közötti funkcionális összeköttetéssel, és negatívan a VS és a VS közötti funkcionális összeköttetéssel. mediális prefrontalis kéreg (mPFC).74 Ezek a megállapítások visszatükröződnek egy nemrégiben tapasztalt vágyakozási tanulmányban, amelyben a PG-betegekben a dorsalis mPFC szerencsejátékok által kiváltott növekedése, valamint a PG-ben szenvedő nők szigetbeli aktiválása figyelhető meg.75 Megkezdték annak vizsgálatát, hogy a genetikai különbségek hogyan kapcsolódhatnak az agyi funkciókhoz és viselkedésükhöz a PG / GD esetében (4 doboz).76-78
4 doboz. Kóros szerencsejáték / szerencsejáték-rendellenesség idegi működését befolyásoló genetikai hatások kezdeti vizsgálata:
Számos olyan vizsgálatot végeztek, amelyek jelölt gén-megközelítéseket alkalmaztak, ismert célú, gyakran előforduló allélváltozatok megcélzására. Például fMRI-vizsgálatot végeztek kóros szerencsejátékkal és egészséges összehasonlító (IIC) alanyokkal annak megvizsgálására, hogy az érzelmi és motivációs feldolgozást hogyan befolyásolhatja a DBH, a dopamin-β-hidroxiláz (DBH) enzimet kódoló gén, amely a DBH enzimaktivitásának 35-52% -át teszi ki a dopamin / norepinefrin átalakításában.76 A korábbi vizsgálatokban a T-allélt kevesebb enzimatikus aktivitással, kevesebb empátiával, alacsonyabb lelkiismereti képességgel, több újdonságkereséssel és nagyobb gyógyszerhasználat-súlyossággal társították, ami a kortikosztriatolimbikus agyi régiók feltételezett részvételéhez vezet, és az diagnosztikai csoportokon keresztül befolyásolja az érzelmi folyamatokat.76 A viselkedési és az agyi válaszokat azonosítottuk, a T-hordozók alacsonyabb szubjektív beszámolókkal mutatva a szomorúságot a szomorú jelekre adott válaszként, és a kortikosztriatolimbikus agyi régiók kevésbé aktiválódóképességét, különösen szomorú jelzések esetén.76 Egy külön vizsgálatban funkcionális allél (Val-158-Met, a Met allél 40% -kal kisebb aktivitással társítva) COMT a katechol enzimet kódoló génO-metil-transzferázt (COMT) vizsgálták kóros szerencsejáték kezelésében részesülő egyéneknél.77 A Met allélt a COMT-gátló tolkapon gyengébb kezelési eredményeivel társították.77 Mivel az COMT A Met / Met genotípus összekapcsolódott mind a problémás szerencsejátékokkal, mind a problémás alkoholfogyasztás súlyosságával, fontos következményei lehetnek mind a kóros szerencsejáték / szerencsejáték rendellenességek, mind az alkoholfogyasztási rendellenességek kezelésében.78
A legújabb tanulmányok megkezdték az agyi funkciók és szerkezet hasonlóságainak és különbségeinek közvetlen vizsgálatát a PG / GD és SUD csoportokban. Például, egy dákó által kiváltott vágyakozás során egy csoportot (PG, CD és HC) feltártak állapotuk (szerencsejáték, kokain és szomorú jelek) kölcsönhatása alapján, amely a ventralis és a dorsalis mPFC-t érintette, az előbbi megmutatta a fokozott aktivációt az addiktív személyekben válaszul a kokain dákókra, és ez utóbbi megnövekedett aktivációt mutat diagnózissal és dákusspecifikus módon (PG válaszul a szerencsejátékra; CD, kokain dákókra és HC, szomorú dákókra).75 A szimulált nyerőgép fMRI feladat során a nyerések, veszteségek és egyéb események feldolgozása során a PG nagyobb VS aktiválást mutatott, mint a HC alanyok, esetleg jutalmazó események során (azaz amikor az első két slot-maching tárcsa illeszkedik), míg a CD alanyok Bizonyos veszteségek feldolgozásakor (azaz amikor az első két tekercs nem egyezett meg) viszonylag kevesebb VS aktiválást mutatott, mint a HC alanyoknál.79 A „közel hiányosságok” feldolgozása során (amikor a három tárcsa közül kettő illeszkedik) a teljes veszteséggel szemben (azaz amikor egyetlen tárcsa sem illeszkedik), hasonló minta alakult ki a vmPFC-ben.79 Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a szerencsejátékokkal kapcsolatos jutalmak feldolgozása jobban összpontosíthat a PG alanyok lehetséges nyeréseire és a CD alanyok esetleges veszteségeire. A veszteséget üldöző feladat során (amely veszteséggel kezdődik, és lehetősége van arra, hogy egymást követő „kettős vagy semmit” játsszon, vagy veszteséget fogadjon el), a CD és a PG alanyok különbségeket mutattak az IIC alanyokhoz képest a döntéshozatal különböző időszakaiban.80 Pontosabban, a PG alanyok nagyobb mPFC áramkört mutattak, mint a HC és CD alanyok, mielőtt az üldözésről való döntést hoztak, míg a CD alanyok kevésbé mutattak elkötelezettséget, mint az amygdalar-striatális áramkör HC alanyai.80 Ezek az eredmények kiemelik a motivációs és jutalom / veszteséggel kapcsolatos folyamatok fontos hasonlóságait és különbségeit a PG és CD között.
Egy diffúziós tensor képalkotó vizsgálat hasonló különbségeket figyelt meg a PG és a CD alanyokban (összehasonlítva a HC alanyokkal) a szekunder (keresztező) rostokban a corlicostriatalis és a parieto-occipitalis traktusban, ami arra utal, hogy a fehérjék integritásának rosszabb mintái hasonlóak a függő csoportokban a traktumokban korábban részt vett a jutalomfeldolgozásban és a függőségekben részt vevő agyrégiók összekapcsolásában.28 A PG-, CD- és IIC-betegek szürkeanyag-mennyiségének vizsgálata során megállapítottuk, hogy a PG- és HC-csoportokkal összehasonlítva a CD-csoport csökkentett frontális kortikális térfogatot mutat, míg az összes impulzívitás mindhárom csoportban fordítva korrelált az insula és az subkortikális térfogatával. régiók (amygdala, hippokampusz).81 Ezek az eredmények arra utalnak, hogy egyes neurobiológiai eredmények szorosabban kapcsolódnak a diagnosztikai csoportokhoz (amelyek ebben az esetben a kokain neurotoxikus hatásaira vonatkozhatnak,82 bár ez a lehetőség spekulatív és közvetlen vizsgálatot igényel a longitudinális vizsgálatok során), mások viszont szorosabban kapcsolódnak a transzdiagnosztikai intézkedésekhez, ez utóbbi összhangban áll az RDoC (Research Domain Criteria) megfontolásokkal.83,84
Noha a SG-k sok modelljét a történelmileg alkalmazták a PG / GD-re, óvatosnak kell lenni ebben a folyamatban. Például, és amint azt korábban megjegyeztük, a dopamin függőség függőségének vitathatóan széles körű elképzelése mind a PG / GD, mind a SUD széles skáláján megkérdőjelezhető,53,54 A SUD-k genetikai vizsgálata gyakran azonosította az anyagcserében részt vevő géneket. Mint ilyen, a PG / GD átfogó biológiai és / vagy neurális modellje, valamint a SUD-októl való eltérések jelenleg korai vagy spekulatív jellegűek lehetnek. Ugyanakkor a PG / GD és SUD közvetlen összehasonlítását és ellentmondását eredményező tanulmányokból származó adatok fontos betekintést nyújtanak, különösen mivel a nagyobb mintát alkalmazó képalkotó vizsgálatokat végeznek, és olyan analitikai megközelítéseket alkalmaznak, amelyek stabilabb és megismételhető eredményeket eredményeznek. Egy ilyen eljárásnak pontosabban meg kell határoznia a PG / GD és a SUD közötti idegi és neurokémiai hasonlóságokat és különbségeket.
Internethasználat és szerencsejátékok
Az internet elérhetõségének és használatának növekedésekor mérlegelték, hogy az Internet bizonyos viselkedése milyen problémás lehet vagy addiktív lehet. Mivel a kezdeti tanulmányok nagyrészt az internethasználat általánosabb típusaira és mintáira összpontosítottak (azaz „internetes függőség”85), az utóbbi időben az internetben alkalmazott magatartásfajtákra koncentráltak. Különösen fontos a játék. A DSM-5 A SUD munkacsoport megvizsgálta az internethasználatot és a szerencsejátékokat, és javasolta, hogy az internetes játékzavarok (IGD) ideiglenes kritériumait illesszék be az DSM-5, egy olyan szakasz, amely a további kutatást indokoló körülmények kezelésére szolgál.86 A játékra összpontosító döntés az volt a döntés, hogy abban az időben több adat állt rendelkezésre az internetes játékkal kapcsolatos problémákról, mint az internetes használat más formáiról, bár jelenleg az internettel kapcsolatos magatartások szélesebb köre (pl. Közösségi hálózatok, szerencsejátékok, pornográf nézés) , vásárlás) jelenleg vizsgálják.87 Az IGD kritériumai hasonlítanak a GD kritériumaihoz, és klinikailag szignifikáns károsodást vagy stresszt jelentenek, ha teljesítenek tíz (vagy több) tíz beilleszkedési kritériumot, amelyek olyan tulajdonságokkal kapcsolatosak, mint a tolerancia, az absztrakció, az aggodalom és az interferencia az élet legfontosabb területein.7 Noha a javasolt diagnosztikai entitás következetesebbé tette az IGD értékelését, a viták továbbra is fennállnak. Például néhány tudós úgy gondolja, hogy az IGD diagnosztikai egységként történő elismerése negatív következményekkel jár a szerencsejátékban részt vevő egyénekre,88 míg mások úgy vélik, hogy a hivatalos diagnosztikai egység megléte elősegíti a politikákkal, a megelőzéssel és a kezeléssel kapcsolatos közegészségügyi erőfeszítéseket.89 A játék zavarának javasolt kritériumait figyelembe kell venni a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD-11) online elérhetőek (az írás idején; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . A legfontosabb jellemzők között szerepel a beavatkozás a játékkal kapcsolatos működés fő területein (azaz a videojátékok), folyamatos és ismétlődő játékkal, legalább 12 hónap alatt, amely a káros következmények ellenére folytatódik, és a játék feletti ellenőrzés korlátozott helyzetében. Javasoltak specifikátorokat (elsősorban online és túlnyomórészt offline), valamint a veszélyes játék kölcsönösen kizáró kategóriáját, amelynek célja az olyan személyek megragadása, akik olyan típusú és típusú játékban vesznek részt, amely fokozhatja a mentális vagy fizikai egészségügyi problémák kockázatát, de még nem éri el a játék zavarának szintjét (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Ezek a jellemzők, specifikátorok és egymást kölcsönösen kizáró viselkedések jelenleg is léteznek béta-tervezet formátumban a GD-re javasolt kritériumokhoz ICD-11, mindkét rendellenességet SUD-okkal osztályozva az „Anyaghasználat vagy addiktív viselkedés miatti rendellenességek” javasolt csoportjában.
A viták ellenére88,89 Jelentős kutatásokat végeznek az IGD-vel kapcsolatban, ideértve a hatékony kezelések és a neurobiológiai alapok vizsgálatát, mind az IGD, a GD, mind a SUD közötti hasonlóságokkal és különbségekkel.90 Ennek ellenére a vizsgálatok még mindig korai szakaszban vannak, gyakran kis mintákkal és egyéb korlátozásokkal.91 A kezelésekkel kapcsolatban csak keveset teszteltek formálisan, a kognitív viselkedési terápiák korai tanulmányai pedig tágabb értelemben vett ígéreteket mutatnak az IGD és az internetfüggőség szempontjából.92,93 A kezdeti vizsgálatok megkezdték az IGD hatékony kezelésének alapjául szolgáló lehetséges neurális mechanizmusok vizsgálatát. Például, egy vágyakozó viselkedési beavatkozás (CBI), amely magában foglalja a kognitív viselkedésterápia és az éberség elemeit, összehasonlítva a teszt újravizsgálatának feltételeivel, csökkentette az internet-függőség súlyosságát, a játékra fordított időt és a cue-indukált játékot - kapcsolódó vágy.93 A CBI beavatkozási csoport a teszt-újravizsgálati csoporthoz viszonyítva szintén fokozta az izolátum aktiválódását a játékkal kapcsolatos útmutatásokból az intervenció után, a kezelés után az iszula és a preuneus és a nyelvi gyrus közötti funkcionális aktivitás csökkenése is megfigyelhető.93 Ezenkívül a nyugalmi állapot megállapításai arra utaltak, hogy a CBI csökkentette az összeköttetést az orbitofrontalis kéreg és a hippokampusz, valamint a hátsó cingulate és a motorral kapcsolatos agyi régiók között.94 Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a CBI működhet részben azáltal, hogy csökkenti az összeköttetések erősségét dákó expozíció során és nyugalomban azon régiók között, amelyek befolyásolják a SUD-ok és a GD dákó által kiváltott vágyát. Más konstrukciókat (pl. Kognitív kontroll, kockázat-haszon döntéshozatal) javasoltak potenciális kezelési célokként az IGD-ben,95 Az fMRI vizsgálatok különbségeket azonosítottak ezen folyamatok neurális korrelációjában IGD-vel és anélkül.96,97 Mint ilyen, a klinikai vizsgálatokban megcélzott potenciáljuk közvetlen vizsgálatot igényel.
Szex
A problémás szexuális magatartás internetes és nem internet alapú formái is klinikai megfontolást és vizsgálatot igényelnek. A hiperszexuális rendellenességet fontolóra vették a DSM-5 és annak ellenére, hogy helyszíni tesztelést végeztek, azt nem vették be.98 Jelenleg van egy „kompulzív szexuális viselkedési rendellenesség” (CSB) nevű diagnosztikai egység béta-vázlatos változata, amelyet javasolnak a ICD-11 (Http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). A javasolt rendellenesség jellemzői között szerepel az „intenzív, ismétlődő szexuális impulzusok vagy sürgetések ellenőrzésének folyamatos mintája”, amely magában foglalja a foglalkoztatást, a szexuális magatartás ellenőrzésének sikertelen kísérleteit és a káros következmények ellenére történő szexuális elkötelezettséget, legalább 12 hónapos javasolt időkerettel. valamint a súlyos bajokkal vagy károsodásokkal való kapcsolat az élet működésének fő területein. A CSB és a GD, a játékzavarok és a SUD leírásainak hasonlóságai és a függőségek alapvető elemeinek a CSB-be történő beillesztése ellenére a CSB jelenleg javasolt az „impulzusvezérlő rendellenesség” besorolására a következőkben: ICD-11, együtt a piromániával, a kleptomániával és az időszakos robbanásveszélyes rendellenességekkel. Ez a megközelítés tükrözi a CSB legmegfelelőbb osztályozásáról folyó vitákat, valamint a CSB-re vonatkozó adatok korlátozott mennyiségét sok területen, ideértve a hatékony kezeléseket és az előfordulási becsléseket is.99,100
Az egyik terület, amelyre jelentős kutatási figyelmet kapott, a CSB neurobiológiája.101 Például a heteroszexuális férfiak CSB-vel és anélkül történő összehasonlításában a CSB-vel rendelkezők nagyobb aktivációt mutattak az amygdalaban, VS-ben és az elülső cingulációban szexuálisan kifejezett jelekhez, ezekben a régiókban a szexuális vágyhoz való nagyobb kapcsolódási képességgel a CSB-ben, szemben a nem-CSB-férfiakkal.102 A heteroszexuális férfiaknál, akár problematikus pornográfia-felhasználással (FPU), akár a nélkül, a PPU-val rendelkezők nagyobb VS aktivációt mutattak az erotikus jutalmakat előrejelző jelzéseknél, mint a pénzbeli jutalmak előrejelzésekor.103 Mindkét tanulmányban leírták a függőség ösztönző és kedvező elméleteivel való konzisztenciákat. Más tanulmányok arra utalnak, hogy a CSB-ben figyelmeztetési torzítások szerepelnek, hasonlóan az addikciók során bejelentett esetekhez.104,105 Az előzetes adatok arra utalnak, hogy a naltrexon hasznos lehet a késztetések / vágy csökkentésében a PPU kezelésében.106 Bár az adatok előzetesen és túlnyomórészt heteroszexuális férfiakat érintnek, az adatok több hasonlóságra utalnak a CSB és az addiktív rendellenességek, például a GD és a SUD között.
Következtetés és jövőbeli irányok
Noha a viselkedési függőségek területe továbbra is fejlődik, még mindig fiatal, és a hiányosságok között még mindig hiányzik a jelenleg ismert és a klinikai gyakorlat. Annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedekben jobban megértették a PG / GD biológiai alapjait, ezen információk lassan fordíthatók a jobb megelőzési és kezelési stratégiákba, az Egyesült Államok Élelmezési és Gyógyszerészeti Igazgatósága által ekkor nem engedélyezett gyógyszereket. írás. Ezen túlmenően, tekintettel az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének jelenlegi struktúrájára, amely magában foglal külön külön intézményeket, amelyek az alkohol- és kábítószer-fogyasztási rendellenességekre összpontosítanak, és amelyek nem foglalkoznak más függőségekkel, egyik intézmény sem kutatási prioritásként határozza meg a viselkedésfüggést.107 Mint ilyen, az Egyesült Államokban a viselkedési függőségeket okozó biológiai folyamatok megértése valószínűleg lassabb lesz, mint más pszichiátriai rendellenességek esetében, és ez a különbséget eredményezheti a viselkedési függőségben szenvedők (és más érintett személyek, például a családtagok) számára. . Mindazonáltal, mivel világszerte kutatásokat folytatnak, és a technológiai fejlődés eredményeként a magatartási függőség kialakulásával, fennmaradásával és az abból való kilábalással kapcsolatos egyedi különbségek pontosabb megértéséhez vezet, reményt kell hagyni abban, hogy előrelépések történnek az individualizált és hatékonyabb ellátás felé, továbbá azt is, hogy a jövőben javulnak a viselkedési függőség megelőzésére, kezelésére és az azzal kapcsolatos politikákra vonatkozó megközelítések.
Köszönetnyilvánítás
Dr. Potenza nem nyilatkozik összeférhetetlenségről. Dr. Potenza konzultált az INSYS, a Shire, a RiverMend Health, az Opiant / Lakelight Therapeutics és a Jazz Pharmaceuticals cégekkel; kutatási támogatást kapott a Mohegan Sun Casino-tól, a Felelős Játékok Országos Központjától és a Pfizer-től; részt vett a kábítószer-függőséggel, az impulzus-kontroll rendellenességeivel vagy más egészségügyi témákkal kapcsolatos felmérésekben, postázásokban vagy telefonos konzultációkban; konzultált szerencsejátékokkal és jogi személyekkel az impulzus-kontroll és a függőségi rendellenességekkel kapcsolatos kérdésekben; klinikai ellátást nyújt a Connecticuti Mentális Egészségügyi és Függőségi Szolgáltatások Osztályának Szerencsejáték-szolgáltatási programjában; támogatás-felülvizsgálatokat végzett a Nemzeti Egészségügyi Intézetek és más ügynökségek számára; folyóiratokat vagy folyóirat-részeket szerkesztett; tudományos előadásokat tartott nagy körökben, CME eseményeken és más klinikai vagy tudományos helyszíneken; és könyveket vagy könyvfejezeteket készített a mentálhigiénés szövegek kiadói számára. Dr. Potenza részvételét a Felelős Játékok Országos Központjának Kiválósági Központjának támogatása, valamint az Országos Függőség és Anyagbetegség Központja támogatta. A kézirat tartalma nem feltétlenül tükrözi egyik finanszírozó ügynökség véleményét sem.
Kiválasztott rövidítések és rövidítések
CD | kokainfüggőség |
GD | szerencsejáték-rendellenesség |
HC | egészséges összehasonlítás |
IGD | Internetes játék zavar |
PG | patológiás szerencsejáték |
SUD | anyaghasználati rendellenesség |
VS | ventrális striatum |
REFERENCIÁK