Az erekciós funkció molekuláris és klinikai megértése továbbra is rendkívül gyorsan növekszik. A génfedezés előrelépése nagyban hozzájárult a simaizom-relaxációs / összehúzódási útvonalak ismeretéhez. Az intenzív kutatás számos előrelépést eredményezett. A salétrom-oxid út megértése nemcsak a daganatok molekuláris megértésében segített, hanem nagyban hozzájárult az erekciós rendellenességek kezelésében is. Ahogy az ember öregszik vagy műtéten esik át, megkezdődtek a megelőző terápiák az erekciós zavar megőrzése érdekében. Az összes klinikai beavatkozás az erektilis funkció és a diszfunkció teljes anatómiai, molekuláris és dinamikus tudásbázisából származik. Ebben a fejezetben az erekciós funkció összetevőit ismertetjük.
Hemodinamika, valamint az erekció és a kimerülés mechanizmusa
Corpora Cavernosa
Az erekciós folyamatban kulcsszerepet játszik a pénisz erektilis szövet, különösen az üreges simaizomzat és az arterioláris és artériás falak simaizmai. Pelyhes állapotban ezek a simaizmok tonikusan összehúzódnak, és csak kis mennyiségű artériás áramlást tesznek lehetővé táplálkozási célokra. Az oxigén vér parciális nyomása (PO2) körülbelül 35mmHg tartományba esik. 1 A pelyhes pénisz mérsékelt összehúzódási állapotban van, amit a hideg időjárás és a fenilefrin injekció utáni további zsugorodás bizonyít.
A szexuális stimuláció kiváltja a neurotranszmitterek szabaddá válását a cavernous idegvégződésekből. Ennek eredményeként ezek a simaizmok ellazulnak és a következő események következnek be:
- Az arteriolák és artériák tágulása a fokozott véráramlás révén mind a diasztolés, mind a szisztolés fázisban
- A bejövő vér csapdája a bővülő szinuszok által
- A szubtunikus venularis plexusok tömörítése a tunica albuginea és a perifériás sinusoidok között, csökkentve a vénás kiáramlást
- A tunika nyújtása a kapacitása felé, amely elzárja a kibocsátó ereket a belső kör és a külső hosszanti rétegek között, és tovább csökkenti a vénás kiáramlást
- A PO2 növekedése (körülbelül 90 mmHg-ig) és az intrakavernozus nyomás (körülbelül 100 mm Hg), ami a péniszt függő helyzetből erekciós állapotba (a teljes erekciós szakasz) növeli.
- További nyomásnövekedés (több száz milliméter higanyra) az ischiocavernosus izmok összehúzódásával (merev erekciós szakasz)
Az erekciós pénisz szögét annak mérete és a kötődés a puboischialis ramihoz (crura) és a szeméremcsont elülső felületéhez (a felfüggesztő és funiform szalagok) köti meg. Hosszú, nehéz pénisz vagy laza felfüggesztő ínszalaggal rendelkező férfiakban a szög általában nem haladja meg az 90 fokot, még teljes merevség esetén sem.
Egy állatokon végzett vizsgálat során a robbantás három szakaszáról számoltak be.2 Az első egy átmeneti, a testben belüli nyomásnövekedéssel jár, jelezve a simaizom összehúzódásának kezdetét egy zárt vénás rendszer ellen. A második fázis lassú nyomáscsökkenést mutat, ami a vénás csatornák lassú újbóli megnyitására utal, az artériás áramlás alapszintjének folytatódásával. A harmadik fázis gyors nyomáscsökkenést mutat a teljesen helyreállított vénás kiáramlási képesség mellett.
Az erekció tehát magában foglalja a szinuszos relaxációt, az artériás dilatációt és a vénás kompressziót.3 A simaizom-relaxáció fontosságát állatokon és embereken végzett kísérletekkel bizonyították.4, 5
Corpus Spongiosum és Glans Penis
A corpus spongiosum és a glans pénisz hemodinamikája kissé különbözik a corpora cavernosaétól. Az erekció során az artériás áramlás hasonló módon növekszik; a corpus spongiosumban és a glanokban azonban a nyomás csak egyharmadától felére terül el a corpora cavernosa nyomásánál, mivel a tunikus burkolat (a corpus spongiosum felett vékony és a glankon gyakorlatilag hiányzik) minimális vénás elzáródást biztosít. A teljes erekciós szakaszban a mély hátsó és a körflex vénák részleges összenyomása Buck fasciája és az elhalt corpora cavernosa között hozzájárul a glanuláris daganat kialakulásához, bár a spongiosum és a glancok ebben a fázisban lényegében egy nagy arteriovenous shuntként működnek. A merev erekciós szakaszban az ischiocavernosus és a bulbocavernosus izmok erősen összenyomják a spongiosumot és a pénisz vénáit, ami további elzúzódást és megnövekedett nyomást jelent a glanokban és a spongiosumban.
A pénisz erekciójának neuroanatómiája és neurofiziológiája
Perifériás utak
A pénisz beidegzése egyaránt autonóm (szimpatikus és parasimpatikus) és szomatikus (szenzoros és motoros). A gerincvelő és a perifériás ganglionok idegsejtjeiből a szimpatikus és parasimpatikus idegek egyesülnek, hogy kialakuljanak a barlangos idegek, amelyek a corpora cavernosa és a corpus spongiosum belépnek, hogy az erekció során befolyásolják a neurovaszkuláris eseményeket. A szomatikus idegek elsősorban a bulbocavernosus és az ischiocavernosus izmok érzésérzéséért és összehúzódásáért felelősek.
Autonóm utak
A szimpatikus út az 11-ből származikth mellkasi az 2nd az ágyéki gerinc szegmenseket, és áthalad a fehér ramion a szimpatikus lánc ganglionokig. Néhány rost ezután az ágyéki splanchnikus idegeken halad át az alsóbbrendű mesenteriális és felsőbbrendű hypogastricus plexusokig, ahonnan a rostok a hypogastricus idegeiben eljutnak a medencei plexusba. Az embereknél a szimpatikus rostok leggyakrabban a T10 – T12 szegmensek származnak, és a péniszre kinyúló lánc ganglionsejtek a szakrális és a caudalis ganglionokban találhatók.6
A parasimpátikus út a második, harmadik és negyedik szakrális gerincvelő szegmens intermediolaterális sejtoszlopain lévő neuronokból származik. A preganglionikus rostok a medence idegein átjutnak a medencei plexusba, ahol összekapcsolódnak a felsőbb hypogastricus plexusból származó szimpatikus idegekkel. Az üreges idegek a medence plexus ágai, amelyek beidegzik a péniszt. A medencei plexus más ágai a végbélt, a hólyagot, a prosztatát és a sphinctereket ingerlik. A cavernous idegek könnyen károsodnak a végbél, a hólyag és a prosztata radikális kivágása során. Ezen idegek menetének világos megértése elengedhetetlen az iatrogén ED megelőzéséhez.7 Az emberi cadaverikus boncolás során a cavernous idegek mediális és lateralis ágait fedezték fel (az előbbiek a húgycsövet kísérik, az utóbbi az urnogenitális membránt az 4 – 7 mm-re áthúzza a gerincvel oldalirányban), valamint a cavernous és a háti idegek közötti többszörös kommunikációt.8
A medencei plexus és a cavernous idegek stimulálása erekciót indukál, míg a szimpatikus törzs stimulálása porlasztást okoz. Ez egyértelmûen azt jelenti, hogy a szakrális parasimpátikus bemenet felelõs a daganat kialakulásának, a torakolumbális szimpatikus út pedig a robbantásért. Macskákkal és patkányokkal végzett kísérletekben a gerincvelő L4 vagy L5 alatti eltávolítása állítólag kiküszöböli az erekciós reflexet, de a nősténynek a mediális preoptikus terület hőtani vagy elektromos stimulációjával történő elhelyezése jelentős erekciót eredményezett.9, 10 Paick és Lee emellett arról számoltak be, hogy az apomorfin által kiváltott erekció hasonló a patkányban alkalmazott pszichogén erekcióhoz, és a torakolumbális szimpatikus útvonalon indukálható a szakrális parasimpatikus központok sérülése esetén.11 Emberekben sok gerincvelő-sérült beteg megtartja a pszichogén erektilis képességet, annak ellenére, hogy a reflexogén erekció megszűnik. Ezeket az agyi eredetű erekciókat gyakrabban találják azoknál a betegeknél, akiknek a motoneuron sérülése alacsonyabb a T12 alatt.12 A T9 feletti léziókkal nem jár pszichogén erekció; tehát azt javasoljuk, hogy az effektív szimpatikus kiáramlás a T11 és a T12 szinten legyen.13 Szintén számoltak arról, hogy ezekben a pszichogén erekcióval rendelkező pácienseknél megfigyelhető a pénisz meghosszabbodása és duzzanat, de a merevség nem elegendő.
Ezért lehetséges, hogy az agyi impulzusok normálisan merev erekció elérése érdekében szimpatikus (gátolják a norepinefrin felszabadulását), parasimpatikus (az NO és az acetilkolin felszabadítása) és a szomatikus (felszabadító acetilkolin) útvonalon haladnak. Szakvezeték elváltozással rendelkező betegek esetében az agyi impulzusok a szimpatikus útvonalon tovább mozoghatnak, hogy gátolják a norepinefrin felszabadulását, és az NO és az acetilkolin továbbra is felszabadulhatnak a szinapszis során a posztganglionikus parasimpātikus és szomatikus neuronokkal. Mivel a torakolumbális kiáramlás és a posztganglionikus parasimpátikus és szomatikus neuronok közötti szinapszisok száma kevesebb, mint a szakrális kiáramlás, az erekció nem lesz olyan erős.
Szomatikus utak
A szomatoszenzoros út a pénisz bőrében, a nyakában és a húgycsőben, valamint a corpus cavernosumban található szenzoros receptorokon nyugszik. Az emberi csíkokban a pénisz számos afferens végződéssel rendelkezik: szabad idegvégződések és corpuscularis receptorok 10: 1 arányban. A szabad idegvégződések vékony myelinizált A-ból származnakδ és nem emielizálatlan C szálak, és ellentétben vannak a test bármely más bőrfelületével.14 A receptorok idegrostjai összefogva kötegeket alkotnak a pénisz háti idegéből, amely más idegeket összekapcsolva pudendális ideggé válik. Ez utóbbi az S2 – S4 gyökereken keresztül jut be a gerincvelőbe, hogy a gerincvelői idegsejteken és az interneuronokon véget érjen a lumbosacralis szegmens központi szürke régiójában.15 Ezeknek a szenzoros neuronoknak a aktiválása a fájdalomról, a hőmérsékletről és az érintésről spinathalamikus és spinoreticularis útvonalakon keresztül továbbítja a talamust és az érzékszervet, hogy érzékelhető legyen. A pénisz háti idegét tisztán szomatikus idegnek tekintették; azonban az autonóm eredetű nitrogén-oxid-szintáz (NOS) pozitív tesztelését eredményező idegkötegeket Burnett és munkatársai kimutatták az emberben. és patkányban Carrier és munkatársak által.16, 17 Giuliano és társai azt is kimutatták, hogy a szimpatikus lánc stimulálása az L4 – L5 szinten kiváltott váladékot vált ki a pénisz háti idegében, a hátsó ideg stimulálása pedig reflex kisülést idéz elő patkányok lumbosacrális szimpatikus láncában.18 Ezek az eredmények egyértelműen bizonyítják, hogy a háti ideg vegyes ideg, mind a szomatikus, mind az autonóm komponensekkel együtt, amelyek lehetővé teszik mind az erektilis, mind az ejakulációs funkció szabályozását.
Az Onuf magja a második-negyedik szakrális gerincszakaszban a szomatomotoros pénisz beidegzésének központja. Ezek az idegek a szakrális idegekben a pudendalis idegbe haladnak, hogy az ischiocavernosus és a bulbocavernosus izmokat beidézzék. Az ischiocavernosus izmok összehúzódása a merev erekciós fázist eredményezi. Az ejakulációhoz a bulbocavernosus izom ritmikus összehúzódása szükséges. Állatkísérletekben azonosították a gerincvelő motoneuronjainak közvetlen beidegződését az agytörzs szimpatikus központjai (A5-katecholaminerg sejtcsoport és locus coeruleus) által.19 A pudendal motoneuronok ezen adrenerg beidegződése részt vehet a perineális izmok ritmikus összehúzódásaiban az ejakuláció során. Ezen felül kimutatták a hím patkányoknál a pénisz erekcióját és a perineális izmokat szabályozó lumbosacral magok oxitocinerg és szerotonerg beidegződését.20
A nemi stimuláció intenzitásától és jellegétől függően, a nemi szervek stimulációjával számos gerincreflex váltható ki. A legismertebb a bulbocavernosus reflex, amely a nemi neurológiai vizsgálat és az elektrofiziológiai latencia vizsgálat alapja. Bár a bulbocavernosus és az ischiocavernosus izmok károsodása hátrányosan befolyásolhatja a pénisz erekcióját, a bulbocavernosus reflex megszerzésének fontossága az általános szexuális diszfunkció értékelésében ellentmondásos.
Supraspinalis utak és központok
Állatkísérletekkel azonosították a hipotalamusz és a hippokampusz mediális preoptikus területét (MPOA) és paraventricularis magját (PVN), mint a szexuális funkció és a pénisz erekciójának fontos integrációs központját: ennek a területnek az elektrostimulálása az erekciót indukálja, és a léziók ezen a helyen korlátozzák a kopulációt.21, 22 Marson et al. ál-veszettség vírust injektált a patkány corpus cavernosumba, és a jelölt neuronokat a fő medencei ganglionoktól a gerincvelő, agytörzs és a hipotalamusz neuronjaiig nyomon követték.22 Mallick és munkatársai azt is kimutatták, hogy a patkányban a pénisz háti idegének stimulálása befolyásolta az MPOA-ban lévő idegsejtek kb. 80% -os lövési sebességét, a hipotalamusz más területein azonban nem.23 Az MPOA-tól érkező effektív útvonalak a medialis előagy kötegbe és a középső agy tényleges régiójába kerülnek (az érdemi nigra közelében). Ezekben a régiókban a patológiás folyamatok, például a Parkinson-kór vagy a cerebrovaszkuláris balesetek gyakran társulnak erektilis diszfunkcióval. Majmok, macskák és patkányok axonális nyomkövetése közvetlen előrejelzést mutatott a hipotalamusz magjaiból a lumbosakrális autonóm erekciós központokba. Ezekben a hipotalamusz magokban a neuronok peptiderg neurotranszmittereket tartalmaznak, beleértve az oxitocint és a vazopressint, amelyek részt vehetnek a pénisz erekciójában.21 Számos agytörzs és medullary központ szintén részt vesz a szexuális funkcióban. Kimutatták, hogy az A5 katecholamin sejtcsoport és a lókusz ceruleus adrenerg beidegződést nyújt a hipotalamusz, a thalamus, a neocortex és a gerincvelő számára. A gátló szerotonerg beidegzést biztosító, a paragigantocellularis magból származó vetületeket kimutatták a hypothalamusban, a limbikus rendszerben, a neocortexben és a gerincvelőben is.
Központi idegi aktiválás szexuális izgalom alatt
A pozitron-emissziós tomográfia (PET) és a funkcionális MRI (fMRI) lehetővé tették az agyaktiváció jobb megértését az emberi szexuális izgalom során. A PET és az fMRI vizsgálata növeli a regionális agyi véráramot vagy megváltoztatja a regionális agyi aktivitást egy adott pillanatban. Ennek a technológiának a segítségével a szexuális izgalmat fiatal heteroszexuális férfi alanyok váltják ki szexuálisan kifejezett képekkel vagy videókkal. A szexuális izgalom alatt készített beolvasott agyképeket összehasonlítják azokkal a képekkel, amelyeket akkor készítenek, amikor a férfi résztvevők szexuálisan semleges képeket mutatnak (relaxációs, dokumentumfilm vagy humoros videoklipek). Be lehet mutatni az agyaktivációs központokat, valamint a deaktivációs régiókat. Noha ezen tanulmánytervek egyszerűsége elegáns, a szexuális izgalomban több tényező vesz részt, különösen a vizuális nyomok által kiváltott izgalomban. E tanulmányok szerzői számos szükséges feltételt feltettek a módszerek és a résztvevők egységesítésére; az emberi érzelmek és a szexuális válasz összetettségét azonban rendkívül nehéz szabályozni.
Az 1999-ban Stoleru et al. Nyolc egészséges, jobbkezes heteroszexuális férfit tanulmányozott a PET-sel a vizuálisan kiváltott szexuális izgalom során.24 Az agyi aktiváció régiói összefüggenek a tesztoszteron plazmaszintjével és a pénisz daganatával. Jelentős aktiválást tapasztaltunk a vizuálisan kiváltott szexuális izgalom során a kétoldalú alacsonyabb ideiglenes kéregben, a jobb oldali szigetelésben, a jobb alsóbb frontális kéregben és a bal első elülső cinguláris kéregben. Ebből a mérföldkőből álló tanulmányból bevezetésre került a szexuális izgalom során bekövetkező agyi funkciók kísérleti modellje. A modell szerint a vizuálisan kiváltott szexuális izgalomnak három összetevője kapcsolódik a neuroanatómiai régiókhoz: 1) egy észlelési-kognitív komponens - a vizuális ingereket szexuálisan értékeli kétoldalú alacsonyabb időbeli kéregben, 2); egy érzelmi / motivációs komponenst - feldolgozza az érzékelést információk a jobb szigetelődésben, a jobb alsóbb frontális kéregben és a bal oldali cinguláris kéregben (paralimpikus területeken), 3) egy fiziológiai komponens - koordinálja az endokrin és autonóm funkciókat a bal első cingulate kéregben.
További vizsgálatokat végeztünk a szexuális vizuális ingerek és a PET szkennelés felhasználásával. Bocher et al. megnövekedett aktiválódás az alsóbb oldalsó okocitális kéregben, a kétoldali hátsó temporális kéregben (jobb jobb, mint a bal oldalon), a jobb alsóbb oldalsó előtérben lévő kéregben, a bal oldali poszt-központi gyrusban, a bilaterális alacsonyabb szintű parietális görcsökben, a bal felső sarkában lévő parietális görcsökben, a frontális pólusban (Brodmann terület 10), a bal frontális frontális kéreg és az agy középső része.25 Bocher emellett Stoleru jelentésével ellentétben észlelte a medialis frontális és az elülső cingulate deaktiválását. Megint megfigyelték, hogy a vizuális asszociációs központok aktiválódtak, különösen a hátsó időbeli kéreg és a poszt-központi gyrus. Érdekes, hogy a tanulmányban látható agy középső agyi aktiválása korrelál a dopaminerg neuronok elhelyezkedésével. A középső agy régió aktiválását más tanulmányok nem mutatták ki. Ez az aktiváció hosszantartó provokációval járhat. A vizsgálatban alkalmazott vizuális szexuális stimulus egy 30 perces folyamatos videoklip volt. Más tanulmányok rövid vizuális szexuális ingereket használnak (2 – 10 perc).
Park et al. az 12 egészséges férfi résztvevőket fMRI alkalmazásával vizsgálta.26 A szexuális erotikus filmklippek felváltva voltak a nem erotikus klipek. A regionális agyi aktiválást általában az alsóbb frontális lebeny, cingulate gyrus, insular gyrus, corpus collosum, thalamus, caudate mag, globus pallidus és alacsonyabb ideiglenes lebenyeknél figyelték meg. Egyes aktivációs régiók hasonlóak voltak más vizsgálatokhoz, különösen az alsóbb frontális lebenyek, az alacsonyabb ideiglenes lebenyek és az izolált gyrusok esetében.
Egy jól megtervezett vizsgálatban, az fMRI és a vizuálisan kiváltott ingerek felhasználásával, amelyek korreláltak a pénisz torzulásával, Arnow et al. szignifikáns aktivációs régiót mutattak a jobb szubinsuláris / szigeti régióban, beleértve a claustrumot is. 27 Ennek a régiónak a aktiválását hasonlóan látják a PET-sel végzett korábbi tanulmányok is.24, 28 Ezt a régiót szenzoros feldolgozással társították. Az izolák aktiválása ebben a vizsgálatban szomatoszenzoros feldolgozást és az erekció felismerését jelentheti. További vizuális szexuális stimulusok során aktiválódott agyrégiók a következők voltak: jobb középső gyrus, jobb temporális gyrus, bal caudate és putamen, kétoldalú cingulate gyri, jobb érzékelő és pre-motoros régiók. Emellett kisebb aktiválást tapasztaltunk a jobb hypotalamusban is. A dopamint a hypothalamusba prognosztizálják, és a bizonyíték arra, hogy a dopamin elősegíti a férfiak szexuális viselkedését, jelentős. A jobb középső temporális gyrus ismét aktiválva van. Valószínűleg a vizuális feldolgozáshoz kapcsolódik.
Az 2003-ban Mouras és mtsai. tanulmányozta az 8 férfiakat fMRI segítségével; a videoklipeket azonban nem használták.29 Ehelyett a (semleges és szexuálisan izgató) fényképeket gyorsan megmutatták a résztvevőknek. Rövidebb vizuális szexuális ingerekkel azt hitték, hogy a pénisz daganatok észlelésének idegi válaszai helyett korai idegi válaszok alakulnak ki. Megint demonstráltuk a középső és az alsóbbrendű okcitalis girri aktivációját, valószínűleg a vizuális ingerekhez kapcsolódva, nem feltétlenül a szexuális komponenshez. Több olyan agyközpont mellett, amelyek vizuális szexuális ingerekkel aktiválódtak (kétoldalú parietális lobules, bal alsóbb parietalis lobule, jobb postcentral gyrus, jobb parietoccipital sulcus, bal felső superior okupital gyrus, bilateralis precentral gyrus), a kisagy kimutatta az aktiválást 3 alanyokban és deaktiválást. 4 alanyokban. Több más jelentés is kimutatta a kisagy aktiválását erotikus filmekre és a szerelmi partnerek képeinek megtekintésére adott válaszként. Ezért úgy tűnik, hogy a vizuális szexuális ingerek aktiválást idéznek elő a kisagy régióiban.
Az fMRI-vel történő fejlődés eredményeként a vizuális szexuális stimulusokra adott agyi aktiváció részletes összehasonlítását végezték különböző csoportokon. Stoleru et al. egészséges férfi alanyokat tanulmányoz a hypoaktív szexuális vágy rendellenességgel (HSDD) rendelkező férfiakhoz képest.30 A bal oldali gyrus végbél, a medialis orbitofrontalis kéreg egy része aktiválva maradt a HSDD-s férfiakban, ami ellentétben áll azzal, hogy egészséges férfiaknál deaktiválódik a vizuális szexuális ingerekre adott válaszként. Úgy gondolják, hogy ez a régió közvetíti a motivált viselkedés gátlását. Ennek a régiónak a folyamatos aktiválása segíthet magyarázni a HSDD patofiziológiáját. Montorsi et al. összehasonlította a pszichogén erektilis diszfunkcióval (ED) szenvedő férfiakat és az apomorfin beadását követően hatékony kontrollokat.31 A pszichogén ED-ben szenvedő férfiakban a cingulált gyrus, az elülső mesialis és a frontális bazális cortex aktiválódását látták a szexuális vizuális stimulusok során. Ez a kiterjesztett aktiválás a pszichogén ED alapvető szerves etiológiájára utalhat. Apomorfin alkalmazásával az fMRI-kép a pszichogén ED betegekben hasonló volt a hatékony kontrollokhoz. Az apomorfin a pszichogén ED betegnél a gócok további aktiválódását idézi elő (a nucleus cucumben, hypotalamusban, mesencephalonban). A jobb félteke szintén szignifikánsan aktívabb volt, mint a bal az apomorfin beadása után. A jobb oldali bal oldali félgömb aktiválása a szexuálisan kiváltott agyi aktivációs vizsgálatok során gyakori megállapítás.
Az agyszkennelés PET és fMRI segítségével hatékony eszközévé vált a szexuális izgalom központi aktiválásának tanulmányozásában. Ezekben a jelentésekben számos agyi régió aktiválódott. Ezeknek a jelentéseknek köszönhetően néhány általános agyi aktivációs központ most leírható (Táblázat 1). A pszichogén ED, a korai magömlés, a szexuális eltérések és az orgazmiás diszfunkció csak néhány olyan körülmény, amelyek változhatnak az agy magasabb működésében, és most már tanulmányozhatók. Amint elkezdjük megérteni az agy működését a normál szexuális válasz és az izgalom környékén, a szexuális diszfunkció okának tisztázódhat.
Összefoglalva: a fenti struktúrák felelősek az erekció három típusáért: pszichogén, reflexogén és éjszakai. A pszichogén erekció az audiovizuális ingerek vagy a fantázia eredménye. Az agyból származó impulzusok modulálják a gerinc erekciós központját (T11-L2 és S2-S4) az erekciós folyamat aktiválására. A reflexogén erekciót a nemi szervek tapintható ingerei eredményezik. Az impulzusok elérték a gerinc erekciós központjait; egyesek ezt követik a növekvő traktuson, érzékszervi észlelést eredményezve, mások aktiválják az autonóm magokat, hogy üzeneteket küldjenek a kavernális idegeken keresztül a péniszre az erekció kiváltására. Az ilyen típusú erekció megmarad a gerincvelő felső sérülése esetén. Az éjszakai erekció elsősorban a gyors szemmozgás (REM) alvás során fordul elő. Az emberek PET-szkennelése a REM alvásban megnövekedett aktivitást mutat a pontin területén, az amygdalákban és a gyrus elülső cingulációjában, de csökkent aktivitást mutat a prefrontalis és a parietalis cortexben. A REM alvást kiváltó mechanizmus a pontine retikuláris képződményben található. A REM alvás alatt a lateralis pontine tegmentum kolinerg idegsejtjei aktiválódnak, míg a cerusus lókuszban lévő adrenerg neuronok és az agy középső agyában lévő szerontonerg neuronok néma. Ez a különféle aktiválás felelős az éjszakai erekcióért a REM alvás közben.
A sima izom összehúzódásának és relaxációjának molekuláris mechanizmusa
A simaizom összehúzódását és relaxációját a citoszol (szarkoplazmás) szabad Ca szabályozza2+. Az idegvégződésekből és endothelinekből származó noorepinefrin, valamint az endotéliumból származó F2α prosztaglandin aktiválja a simaizomsejtek receptorjait, hogy növeljék az inozitol-trifoszfát és a diacil-glicerin mennyiségét, ami kalcium felszabadulását eredményezheti az intracelluláris raktárakban, például a szarkoplazmatikus retikulumban, és / vagy a simaizomsejt membránján kalciumcsatornák nyílását eredményezi. kalcium beáramlás az extracelluláris térből. Ez kiváltja a citoszolmentes Ca2 + átmeneti növekedését az 120 nyugalmi szintről 270 500 értékre 700 nM nyugalmi szintre.32 Emelkedett szinten a Ca2 + kötődik a kalmodulinhoz és megváltoztatja az utóbbi konformációját, hogy felfedje a miozin könnyű láncú kinázokkal való kölcsönhatás helyeit. Az így kapott aktiválás katalizálja a miozin könnyű láncának foszforilációját és kiváltja a miozin kereszteződések (fejek) ciklusát aktin filamentumok mentén és az erő kifejlődését. Ezenkívül a könnyű lánc foszforilációja aktiválja a miozin-ATPáz is, amely az ATP-t hidrolizálja, hogy energiát biztosítson az izmok összehúzódásához (ábra 1).
Miután a citoszolos Ca2+ visszaadja az alapszintet, a kalcium-szenzibilizáló utak átveszik. Az egyik ilyen mechanizmus a G-proteinekhez kapcsolt gerjesztő receptorok aktiválása, amely a kalcium-érzékenység növelésével összehúzódást okozhat a citoszolos Ca változása nélkül2+ Ez az út magában foglalja a RhoA-t, egy kicsi, monomer G proteint, amely aktiválja a Rho-kinázt. Az aktivált Rho-kináz foszforilálódik, és ezáltal gátolja a simaizom miozin-foszfatáz szabályozó alegységét, megakadályozva a myofilumok defoszforilációját, ezáltal fenntartva a kontraktilis hangot (ábra 2).33
Kimutatták, hogy az RhoA és a Rho-kináz a simaizomban expresszálódik.34, 35 Érdekes, hogy a cavernális simaizomban kifejezett RhoA mennyisége 17-szer nagyobb, mint az érrendszer simaizomjában.35 Kimutatták, hogy a Rhokinase szelektív inhibitora in vitro kiváltja a humán corpus cavernosum relaxációját és állatmintákban indukálja a pénisz erekcióját.36 Domináns negatív RhoA-val transzfektált érzéstelenített patkányok fokozott erektilis funkciót mutattak, mint a kontrollállatoknál.37 A kialakuló konszenzus az, hogy a béli simaizom fázisos összehúzódását a citoszolos Ca2+ és a tonikus összehúzódást a kalcium-szenzibilizáló utak szabályozzák.38
A miozin foszforilációjának a simaizom-összehúzódásban játszott központi szerepe mellett más mechanizmusok is módosíthatják vagy finomíthatják a kontraktilis állapotot. Például a kaldesmon részt vehet abban a reteszállapotban, amelyben a zsugorodási erő alacsony miozin-foszforilációs szint mellett alacsony energiafelhasználással jár.
Az izomlazítás a szabad Ca csökkenését követi2+ a szarkoplazmában. A kalmodulin ezután disszociálódik a miozin könnyű láncú kinázától és inaktiválja azt. A miozin defoszforilálódik a miozin könnyű láncú foszfatáz által, és levál az aktin filamentumtól, és az izom ellazul.32 Mások szerint a corpus cavernosum simaizomban az NO-cGMP gátló útvonala nem pusztán az ingerlő jelátviteli mechanizmusok megfordítása; egy azonosítatlan mechanizmus hozzájárulhat a relaxációhoz azáltal, hogy foszforilációval csökkenti a kereszteződés újbóli felvételének sebességét.
A cAMP és a cGMP a második hírvivők a simaizom relaxációban. Aktiválják a cAMP- és cGMP-függő protein-kinázokat, amelyek viszont bizonyos fehérjéket és ioncsatornákat foszforilálnak, ami a káliumcsatornák (1) megnyitását és hiperpolarizációt eredményez; (2) az intracelluláris kalcium szekvenálása az endoplazmatikus retikulum által; és (3) gátolja a feszültségtől függő kalciumcsatornákat, blokkolja a kalcium beáramlását. Ennek következménye a citoszolmentes kalcium csökkenése és a simaizom relaxáció (ábra 3).
Az erektilis diszfunkció kórélettana
Osztályozás
Az ED esetében számos osztályozást javasoltak. Néhányan az okokat (cukorbetegség, iatrogén, traumás), mások az erektilis folyamat neurovaszkuláris mechanizmusán alapulnak ([neurogenikus] inicializálása, [artériás] kitöltési hiány és a [vénás] tárolásának elmaradása). a Nemzetközi Impotenciakutatási Társaság jelenik meg Táblázat 2.39
A pszichogén
Korábban a pszichogén impotencia volt a leggyakoribb típus, az impotensek férfiainak 90% -ánál azt gondolták, hogy ez a betegség szenved.40 Ez a hitet adta annak a felismerésnek, hogy az ED-ben szenvedő férfiak többsége vegyes állapotban van, amely túlnyomórészt funkcionális vagy túlnyomórészt fizikai.
A szexuális viselkedést és a pénisz erekcióját a hypothalamus, a limbikus rendszer és az agykéreg szabályozza. Ezért stimuláló vagy gátló üzenetek továbbíthatók a gerinc erekciós központjaiba, hogy megkönnyítsék vagy gátolják az erekciót. Két lehetséges mechanizmust javasoltak az erekció gátlásának megmagyarázására pszichogén diszfunkciókban: a gerinc erekciós központjának az agyban történő közvetlen gátlása a normál szuprasaralis gátlás eltúlzásaként és a túlzott szimpatikus kiáramlás vagy megnövekedett perifériás katekolamin szint, ami növelheti a pénisz simaizomát hang, hogy megakadályozzák az erekcióhoz szükséges relaxációt.41 Állatkísérletek azt mutatják, hogy a szimpatikus idegek stimulálása vagy az epinephrin szisztémás infúziója az erekciós pénisz kimerültségét okozza.42, 43 Klinikailag magasabb szérum norepinefrin szintet jelentettek a pszichogén ED-ben szenvedő betegeknél, mint a normál kontrolloknál vagy az érrendszeri ED-nél.44
Bancroft és Janssen elmélete szerint a férfi nemi válasz a központi idegrendszeri gerjesztő és gátló impulzusok egyensúlyától függ.45 Kísérleteznek szexuális gátló és szexuális izgató kérdőíveket, amelyek segíthetnek meghatározni, hogy a páciens eredményesebben jár-e pszichoterápiával vagy farmakológiai kezeléssel.
neurogén
Becslések szerint az ED 10 – 19% -a neurogenikus eredetű.46, 47 Ha beletartoznak az iatrogén okok és a vegyes ED, akkor a neurogen ED gyakorisága valószínűleg sokkal nagyobb. Noha a neurológiai rendellenesség vagy a neuropathia nem zárja ki más okokat, kihívást jelenthet annak igazolása, hogy az ED neurogén eredetű. Mivel az erekció neurovaszkuláris esemény, az agyat, a gerincvelőt, a cavernous és a pudendal idegeket érintő betegség vagy diszfunkció diszfunkciót válthat ki.
Az MPOA-t, a paraventricularis magot és a hippokampust fontos integrációs központoknak tekintik a szexuális vágy és a pénisz erekciója szempontjából.48 Ezekben a régiókban a patológiás folyamatok, például a Parkinson-kór, a stroke, az encephalitis vagy az időbeli lebeny epilepsziája gyakran társulnak az ED-hez. A parkinsonizmus hatását a dopaminerg utak egyensúlyhiánya okozhatja.49 Az agy más olyan károsodásai, amelyekről azt állítják, hogy az ED-vel kapcsolatosak, tumorok, demenciák, Alzheimer-kór, Shy-Drager-szindróma és trauma.
A gerincvelő-sérüléssel küzdő férfiaknál erekciós funkciójuk nagymértékben függ a gerincbetegség jellegétől, helyétől és mértékétől. Az ED mellett káros lehet a magömlés és az orgazmus. A teljes felső köldökzsinórral rendelkező betegek 95% -ában megmarad a reflexogén erekció, míg a teljes alsó sérülésekben szenvedőknek csak körülbelül 25% -a képes elérni erekciót.50 Úgy tűnik, hogy a szakrális parasimpátikus neuronok fontos szerepet játszanak a reflexogén erekció megőrzésében. A torakolumbális út azonban a szinaptikus kapcsolatok révén kompenzálhatja a szakrális elváltozás veszteségét.10 Ezekben a férfiakban a minimális tapintható stimuláció kiválthatja az erekciót, bár rövid ideig is, folyamatos stimulációt igényel az erekció fenntartása érdekében. A gerinc szintjén fellépő egyéb rendellenességek (például spina bifida, disznó herniation, syringomyelia, tumor, transzverzális myelitis és sclerosis multiplex) hasonló módon befolyásolhatják az aferens vagy az efferent idegpályát.
A barlangidegek és a medencei szervek közötti szoros kapcsolat miatt ezeknek a szerveknek a műtéte gyakran okozza az impotenciát. A különféle eljárásokból származó iatrogén impotencia gyakoriságáról az alábbiak szerint számoltak be: radikális prosztatektómia, 43% - 100%; perineális prostatectomia jóindulatú betegség esetén, 29%; hasi perinealis resection, 15% - 100%; és külső sphincterotomia az 3 és az 9 órakor, 2% - 49%.51-56
A medencei és a barlangi idegek neuroanatómiájának jobb megértése módosított műtétet eredményezett a végbél, a hólyag és a prosztata daganata miatt, ami az iatrogén impotencia gyakoriságának csökkenését eredményezte.53 Például az idegmegtakarító radikális prostatectomia bevezetése az impotencia gyakoriságát közel 100% -ról 30 – 50% -ra csökkentette.57, 58 Az erekciós funkció helyreállítása radikális medencei műtét után 6-tól 24-hónapig tarthat. Kiderült, hogy az intrakavernozus alprostadil vagy orális szildenafil korai kezelése javítja az erekciós funkciót.59, 60 Úgy gondolják, hogy a farmakológiailag kiváltott erekciók megakadályozzák a szövet szerkezeti változásait, amelyek az idegek helyreállási periódusában a ritkán fellépő vagy egyáltalán nem fellépő erekcióhoz kapcsolódnak.
Medencei törések esetén az ED a barlangideg károsodásának vagy érrendszeri elégtelenségnek, vagy mindkettőnek az eredménye lehet. Érett patkányokban végzett állatkísérletek során az alkoholizmus, a vitaminhiány vagy a cukorbetegség befolyásolhatja a cavernous idegvégződéseket, és a neurotranszmitterek hiányát eredményezheti. Cukorbetegekben a neurogenikus és endotélium-függő relaxáció károsodása elégtelen NO-felszabadulást eredményez.4 Mivel nincs közvetlen eszköz a pénisz autonóm beidegződésének tesztelésére, a klinikusoknak óvatosnak kell lenniük a neurogenikus ED diagnosztizálásában. A NANC idegrostok NADPH diaphorase festését a pénisz biopsziás mintáiban javasolták a neurogenikus állapot jelzésére.61 A Stief és munkatársai szintén javasolják a cavernous elektromos aktivitás egyetlen lehetséges elemzését a cavernous idegfunkció felmérése céljából.62 További vizsgálatok szükségesek, mielőtt ezeket a teszteket rutinszerűen felhasználhatják a klinikai gyakorlatban.
Bemelmans és munkatársai szomatoszenzoros kiváltott potenciált és szakrális reflex-késleltetést hajtottak végre olyan impotentus betegeknél, akiknél nincs klinikailag nyilvánvaló neurológiai betegség, és megállapították, hogy az 47% -nál legalább egy rendellenes neurofiziológiai mérés történt, és idősebb betegeknél gyakrabban fordultak elő rendellenesség.63 Rowland és munkatársak is beszámoltak a pénisz tapintható érzékenységének csökkenéséről az életkor növekedésével.64 A nemi szervek érzékszervi bevitele elengedhetetlen a reflexogén erekció eléréséhez és fenntartásához, és a bemeneti adat még fontosabbá válik, amikor az idősebb emberek fokozatosan elveszítik a pszichogén erekciót. Ezért az érzékszervi értékelésnek szerves részét kell képeznie az ED értékelésében minden olyan betegnél, akinek látszólagos neurológiai rendellenessége van vagy nincs.
endokrinológiai
A hipogonadizmus ritka megfigyelés az impotencia populációban. Az androgének befolyásolják a férfi reproduktív traktus növekedését és fejlődését, valamint a szekunder nemi jellemzőket; a libidóra és a szexuális viselkedésre gyakorolt hatásaik jól bebizonyosodtak. Az 1975 – 1992 közzétett cikkek áttekintésében Mulligan és Schmitt arra a következtetésre jutott: (1) a tesztoszteron fokozza a szexuális érdeklődést; (2) tesztoszteron növeli a nemi aktusok gyakoriságát; és (3) tesztoszteron növeli az éjszakai erekció gyakoriságát, de csak kevés vagy nincs hatással a fantasy-indukált vagy vizuálisan indukált erekciókra.65 A férfiakban az éjszakai erekciót és a tesztoszteron szintet korreláló tanulmány szerint a normál éjszakai erekció küszöbértéke körülbelül 200 ng / dl.66 Az alacsonyabb szérum tesztoszteronszinttel rendelkező férfiak esetében gyakran eltérnek az éjszakai erekciós paraméterek, mint a normál tesztoszteron szintű férfiakhoz képest. Azonban az exogén tesztoszteron terápia impotensek férfiaknál, akiknek alacsony határ a tesztoszteron szintje, állítólag csekély hatást gyakorol a hatékonyságra.67
Számos kutató megvizsgálta az androgén hatás mechanizmusát. Beyer és Gonzales-Mariscal számoltak be arról, hogy a tesztoszteron és a dihidrotestoszteron felelősek a férfi medence tolódásáért, az ösztradiol vagy a tesztoszteron a női medence húzásáért a kopuláció során.68 Patkányokban a kasztrálásról számoltak be az artériás áramlás csökkentéséről, a vénás szivárgás indukálásáról és az üreges ideg stimulációjára gyakorolt erektilis válasz kb. Felének csökkentéséről.69, 70 A flutamiddal, ösztradiollal vagy gonadotropint felszabadító hormon antagonistával történő kezelés a kasztrálás mellett tovább csökkenti az erektilis választ. Noha a pénisz NOS aktivitása csökken ezen állatokban, a neuronális NOS (nNOS) és az endothelial NOS (eNOS) tartalmát a kezelés nem csökkenti szignifikánsan. A kasztrálás emeli a pénisz simaizom α-adrenerg reakcióképességét, növeli a patkányok corpus cavernosum apoptózisát és csökkenti a nyulak trabekuláris simaizom-tartalmát.71-73 Klinikailag sok olyan ember, aki hosszú távú androgén-ablációs kezelésben részesült prosztata rákban, rossz libidót és ED-t jelentett.
A hipotalám-hipofízis tengely bármilyen rendellenessége hipogonadizmust eredményezhet. A hipogonadotropikus hipogonadizmus veleszületett lehet, vagy tumort vagy sérülést okozhat; A hipergonadotropikus hipogonadizmus daganatból, sérülésből vagy a herék műtétéből vagy mumpsz orchitisből adódhat.
Hiperprolaktinémia, akár hipofízis adenoma, akár gyógyszerek miatt, reproduktív és szexuális diszfunkciókat is eredményez. A tünetek között szerepelhet a libido elvesztése, ED, galaktorrhea, gynecomastia és meddőség. A hiperprolaktinémia alacsony keringő tesztoszteronszintekkel jár, amelyek másodlagosnak tűnnek a gonadotropint felszabadító hormon szekréció gátlásának a megemelkedett prolaktinszintek általi gátlásakor.74
Az ED társulhat mind a hyperthyroid, mind a hypothyreroid állapothoz. A hipertireoidizmust általában csökkent libidó okozza, amelyet a megnövekedett keringő ösztrogénszint okozhat, és ritkábban az ED-vel. Hipotireoidizmusban az alacsony tesztoszteron szekréció és az emelkedett prolaktin szint hozzájárul az ED-hez.
aríeriogéneredetű
A hypogastricus-cavernous-helicine artériás fák atheroszklerotikus vagy traumás artériás okklúziós betegsége csökkentheti a perfúziós nyomást és az artériás áramlást a szinuszos terekbe, ezáltal meghosszabbítva a maximális erekcióhoz szükséges időt és csökkentve az erekciós pénisz merevségét. Az arteriogén ED-ben szenvedő betegek többségében a károsodott pénisz-perfúzió az generalizált atheroscleroticus folyamat egyik alkotóeleme. Michal és Ruzbarsky megállapította, hogy a koszorúér betegség és az ED előfordulási gyakorisága és életkora párhuzamos.75 Az artériás elégtelenséggel kapcsolatos gyakori kockázati tényezők a magas vérnyomás, hiperlipidémia, cigaretta dohányzás, diabetes mellitus, tompa perineális vagy medencei trauma és a medence besugárzása.76-78 Shabsigh és munkatársai beszámoltak arról, hogy a rendellenes pénisz érrendszeri megfigyelések jelentősen növekedtek, amikor az ED kockázati tényezői növekedtek.79 Az arteriográfia során a belső pudendal, a közös pénisz és az üreges artériák bilaterális diffúz betegségét észlelték az ateroszklerózisban szenvedő impotens betegekben. A közös pénisz vagy a barlangér artériájának fókusz stenosisát leggyakrabban fiatal betegeknél tapasztalják, akik tompa medence- vagy perineális traumát szenvedtek el.77 A távolsági kerékpározás szintén az érrendszeri és neurogenikus ED kockázata.80, 81
Az egyik beszámolóban a cukorbetegek és az idősebb férfiakban magas volt az üreges artéria fibrotikus elváltozásainak előfordulása, intim proliferáció, meszesedés és luminalis stenosis.75 A nikotin nemcsak azáltal, hogy csökkenti a pénisz artériás áramlását, hanem azáltal is blokkolja a test simaizomának relaxációját, és ezzel megakadályozza a normál vénás elzáródást, károsíthatja az erekciót.82, 83
Az erekciós rendellenességek és a szív-érrendszeri betegségek ugyanazokkal a kockázati tényezőkkel rendelkeznek, mint például a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a hiperkoleszterinémia és a dohányzás. 84, 85A pudendalis artériák sérülései sokkal gyakoribbak az impotentus férfiaknál, mint a hasonló életkorú populációban.86 Ezért az erektilis diszfunkció általános vagy fokális artériás betegség megnyilvánulása lehet.87
Az arteriogén ED mechanizmusa
1. Strukturális változások
Az artériás elégtelenség miatti ED-ben csökkent a corpus cavernosum vér oxigénfeszültsége, összehasonlítva a pszichogén ED-ben szenvedő betegekkel mért értékkel.88 Mivel a PGE1 és a PGE2 képződése oxigénfüggő, az oxigén feszültségének növekedése a PGE2 emelkedésével és a TGF-β1 által indukált kollagén szintézis elnyomásával jár nyulakban és humán corpus cavernosumban.89, 90 Ezzel szemben az oxigénfeszültség csökkenése csökkentheti a trabekuláris simaizom-tartalmat, és diffúz vénás szivárgáshoz vezethet.91, 92
Az artériák szűkített lumenje vagy megnövekedett fal / lumenarány hozzájárul a hypertoniában a megnövekedett perifériás érrendszeri ellenálláshoz.93 Megnövelt rezisztenciát találtak a spontán hipertóniás patkányok (SHR) péniszének érrendszerében is, és ezeket az elváltozásokat az artériás és az erekciós szövet szerkezeti változásainak tulajdonították.94-96 Az extracelluláris mátrix expanziójának növekedése befolyásolja mind a pénisz interstitiumát, mind idegi szerkezetét.
2. vasoconstrictio
Fokozott bazális és myogenus hangot figyeltek meg hipertóniás patkányok artériáiban. A hypertoniát kísérő fokozott szimpatikus ideg aktivitásról emberről és hipertóniás állatokról is beszámoltak.97, 98 A pénisz érrendszerének fokozott érrendszeri összehúzódását az SHR-ben, amelyet fenilefrin infúzió váltott ki, az érfal hipertrófiájának tulajdonították, nem pedig a szimpatikus neurotanmitter változásait.94
3. Károsodott endotélium-függő vazodilatáció
Esszenciális magas vérnyomásban szenvedő betegeknél az endotélium-függő értágító képesség, amelyet agonisták, például acetilkolin, bradykinin vagy áramlás infúziója vált ki, csökkent.99-101 A legfrissebb bizonyítékok azt mutatják, hogy a szívkoszorúér mély endothel rendellenessége előre jelezheti a fő koszorúér eseményeket.102, 103 Az endothel diszfunkció tompa acetilkolin-indukált vazorelaxációval mérve renovaszkuláris hipertóniában szenvedő betegek kicsi artériáiban nyilvánvaló.104, 105 Hipertóniás férfiaknál azonban nincs pénisz endothel funkciója.
Az SHR-ben az acetilkolin pihentető hatása tompul mind a nagy, mind a kicsi artériákban, és az endothel diszfunkció úgy tűnik, hogy a hipertónia megjelenésével alakul ki.106 Az endothel-függő relaxáció, amelyet az acetilkolin kivált, szintén károsodik az SHR-ből származó testi csíkokban, és ezek a relaxációk indometacin jelenlétében helyreállnak.107 Az endotélium-függő relaxáció romlását az angiotenzin II tromboxán és az artériák szuperoxidja okozhatja SHR-ből vagy önmagában a magas vérnyomásból.108-112
Cavernosal (Venogenikus)
A megfelelő vénás elzáródás hiányát javasolták az érrendszeri impotencia egyik leggyakoribb okaként.113 Veno-okklúziós diszfunkció az alábbi patofiziológiai folyamatokból származhat:
- A corpora cavernosa kifolyó nagy vénás csatornák jelenléte vagy kialakulása.
- Degeneratív változások (Peyronie-kór, időskor és cukorbetegség) vagy a tunica albuginea traumás sérülése (pénisztörés), ami a szubtuntusus és a emissziós vénák nem megfelelő összenyomódását eredményezi. Peyronie-kór esetén a rugalmatlan tunica albuginea megakadályozhatja a kibocsátó ereket.114 Az Iacono és a munkatársak azt állították, hogy a tunica albuginea elasztikus szálainak csökkenése és a mikroarchitektúra megváltozása egyes férfiaknál hozzájárulhat az impotenciahoz.115, 116 A szubtunikai aroláris réteg változásai károsíthatják a veno-okkluzív mechanizmust, amint azt a Peyronie-kór műtét utáni betegeknél időnként megfigyelhető.117
- A trabekulák, az üreges simaizom és az endotélium fibroelasztikus komponenseinek szerkezeti változásai vénás szivárgást okozhatnak.
- Nem kielégítő trabekuláris simaizom-relaxáció, ami nem megfelelő szinuszos expanziót és a szubtunikus venulák elégtelen összenyomódását okozhatja, szorongó, túlzott adrenergikus tónusú egyénnél vagy olyan betegnél, akinek a neurotranszmitter nem megfelelő felszabadulású. Kimutatták, hogy egy α-adrenoreceptor megváltozása vagy az NO-felszabadulás csökkenése fokozhatja a simaizom tónusát és ronthatja a relaxációt az endogén izomrelaxáns hatására.118
- A megszerzett vénás söntök - a priapizmus operatív korrekciójának eredményeként - tartós glans / cavernosum vagy cavernosum / spongiosum tolatásokat okozhatnak.
Fibroelasztikus alkotóelem
A pénisz sinusoidok megfelelőségének elvesztése a kollagén fokozott lerakódásával és csökkent elasztikus rostokkal összefüggésben cukorbetegségben, hiperkoleszterinémiában, érrendszeri betegségben, pénisz sérülésben vagy időskorban észlelhető.119, 120 A Sattar és a munkatársak szignifikáns különbséget jelentettek a pénisz elasztikus szálainak átlagos százalékában: 9% normál férfiaknál, 5.1% vénás szivárgásban szenvedő betegeknél és 4.3% az artériás betegségben szenvedő betegeknél.121 Az érrendszeri ED állati modelljében Nehra és munkatársai kimutatták, hogy a cavernosal tágulása korrelál a simaizom-tartalommal, és felhasználható a trabekuláris szövettani előrejelzéshez.92 Moreland és munkatársai kimutatták, hogy a prosztaglandin E1 gátolja a kollagénszintézist azáltal, hogy átalakítja a növekedési faktor β1-et az emberi cavernous simaizomban, ami azt sugallja, hogy az E1 prosztaglandin intrakavernozus injekciója hasznos lehet az intrakavernozus fibrózis megelőzésében.89
Sima izom
Mivel a testi test simaizom szabályozza az erekcióhoz vezető érrendszeri eseményeket, a simaizom-tartalom és az ultrastruktúra megváltozása várhatóan befolyásolja az erekciós választ. Az emberi pénisz szöveti vizsgálatában a Sattar és munkatársai szignifikáns különbséget mutattak az antidemin (38.5%) vagy antiactin (45.2%) megfestett normál és erős férfiakban a barlangszerű simaizom átlagos százalékában és a vénás csoportban (antidesmin) , 27.4%; antiaktin, 34.2%) vagy arteriogenikus csoport (antidemin, 23.7%, antiactin, 28.9%).121 Egy in vitro biokémiai vizsgálat kimutatta, hogy az impotentus cukorbetegekben a pénisz simaizomjának neurogenikus és endotéliummal kapcsolatos relaxációja zajlik.4 Az érrendszeri és neurogenikus ED esetén a sérült simaizom kulcsfontosságú tényező lehet, amely súlyosbíthatja az elsődleges okot.122 A Pikárd és a munkatársak kimutatták az ideg által kiváltott relaxáció és az α-adrenergikus stimulált üreges izmok összehúzódását, valamint csökkent izomtartalmat olyan férfiakban, akiknél vénás vagy vegyes vénás / artériás impotencia áll fenn.123
Az ioncsatornák szorosan részt vesznek az izomműködés biokémiai eseményeiben, és az ioncsatornák megváltoztatása súlyos hatással lehet az izomműködésre. Fan és társai a maxi-K megváltozásáról számoltak be+ Az impotenciában szenvedő betegek sejtjeiben lévő csatorna és a káliumcsatornák működésének vagy szabályozásának károsodása hozzájárulhat a csökkent hiperpolarizációs képességhez, a megváltozott kalcium-homeosztázishoz és a simaizom-kikapcsolódáshoz az impotencia betegekben.124 Állatkísérletekben a Junemann és munkatársai szignifikáns simaizomdegenerációt mutattak, a sejtek közötti kapcsolat elvesztésével azokban a nyulakban, amelyekben 3 hónapon keresztül magas koleszterinszintet tápláltak.82 Az érkulogén impotencia nyúlmodelljében Azadzoi és munkatársai kimutatták, hogy a veno-okkluzív diszfunkciót cavernosal ischaemia válthatja ki.125
Gap Junction
Ezek az intercelluláris kommunikációs csatornák felelősek a szinkronizált és koordinált erekciós válaszért, bár patofiziológiai hatásaikat még nem tisztázni kell.126, 127 Súlyos artériás betegség esetén a membránkontaktus elvesztése vagy csökkenése látható a kollagénszálak jelenléte miatt a sejtmembránok között.128 Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a réscsomópontok hibája vagy elvesztése megváltoztathatja a simaizom koordinált aktivitását.
Az endothel
Vazoaktív szerek felszabadításával a corpus cavernosum endotéliuma módosíthatja a szomszédos simaizom tónusát, és befolyásolhatja az erekció kialakulását vagy gátlását. NO, prosztaglandint és a polipeptid endothelineket azonosítottuk az endotél sejtben.5, 91 Az endoteliális sejteken lévő kolinerg receptorok aktiválása acetilkolin által vagy az endotél sejtek megnövekedése a fokozott véráramlás eredményeként kiválthatja a simaizom-relaxációt az NO felszabadulása révén. Kimutatták, hogy a cukorbetegség és a hiperkoleszterinémia megváltoztatja a barlangizom endotélium által közvetített relaxációját, és rontja az erekciót.129
Összefoglalva: jelentős események okozhatnak merevedési rendellenességeket. Ezenkívül senkit sem lehet függetlenül bevonni. A problémák sorozata (ideértve a pszichológiai és az organikus kérdéseket is) impotens állapothoz vezethet. Az erekciós rendellenességek szerves okainak folyamatos megértése lehetővé teszi az orvos számára, hogy felfedezzék a korrekciós kezeléseket, és megnyugtassák a beteget.