Obes tények. 2012; 5 (2): 165-79. doi: 10.1159 / 000338310. Epub 2012 április 19.
Albayrak O1, Wölfle SM, Hebebrand J.
Absztrakt
A kémiai (anyag) függőség osztályozása
Az orvosi szempontból kialakult függőségi formák az anyaghasználati zavarokra vonatkoznak. A Kábítószer-visszaélések Országos Intézete [4] a következő definíciót tartalmazza: „A függőség a krónikus, recidiváló agyi betegség, amelyet a káros következmények ellenére kényszeres kábítószer-keresés és használat jellemez. A betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozásának V. fejezetében a „Mentális és viselkedési zavarok” című fejezetben az 10th felülvizsgálat (ICD-10; Egészségügyi Világszervezet, 1992 [5]) A pszichoaktív anyag használatából eredő mentális és viselkedési zavarok (F10-F19) a tíz fő diagnosztikai kategória egyike. Az ICD-10 kifejezetten a mentális és viselkedési zavarokra utal (lásd a táblázatot) 1). A második gyakran használt pszichiátriai besorolási sémában, amelyet a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM) neveznek, az 4th kiadás, a szöveges változat (DSM-IV-TR), amelyet az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (APA) 2000-ben publikált [6], Az „anyaggal összefüggő rendellenességek” szintén az egyik fő diagnosztikai kategória. Mindkét osztályozási rendszer szerint az egyes anyagokkal kapcsolatos rendellenességek nagyobb klinikai állapotokra oszlanak (táblázat) 2; lásd a táblázatot 3 és asztal 4 a megfelelő DSM-IV besorolási kritériumok alapján). A mérgezés és a kivonás tünetei az anyaghasználat fizikai és pszichológiai következményeitől függően eltérőek lehetnek.
Asztal 1
ICD-10 F10-19 mint pszichoaktív anyagok használatából adódó mentális és viselkedési zavarok [5]
DSM-V [7] helyettesíti az aktuális DSM-verziót (DSM-IV-TR) az 2013-ben; jelenleg a különböző munkacsoportok megvitatják, hogyan lehet legjobban kategorizálni és működtetni a mentális rendellenességeket és azok kritériumait a jelenlegi empirikus megállapítások alapján. A „függőség” szó széles körű megbeszélése után a DSM-V anyaghasználati zavarok munkacsoportja javasolta, hogy az előző kategóriába tartozó anyagkárosodásokat addiktívan hozzákapcsolják függőséggel és kapcsolódó rendellenességekkel [8]. A „függőség” szó használata jelenleg csak élettani függőségre korlátozódik, ami normális válasz számos gyógyszer és gyógyszer ismételt dózisára. Adott esetben az előírt gyógyszeres kezelés toleranciát és / vagy elvonási tüneteket jelent; ezek nem számíthatók be az anyaghasználati rendellenesség diagnózisába. Fontos, hogy a DSM-V Anyaghasználati Zavarok Munkacsoport azt javasolja, hogy a visszaélést és a függőséget egyetlen, fokozatosan klinikai súlyosságú rendellenességre kombinálják, amelyet a diagnózis elkészítéséhez két kritériummal kell ellátni (táblázat) 5). Ez az ajánlás többek között a visszaélések és a függőségtől való megkülönböztetéssel és a DSM-IV diagnosztikai anyag visszaélésének alacsonyabb megbízhatóságával kapcsolatos problémákon alapult. A jelenlegi DSM-IV visszaélési és függőségi kritériumok egydimenziós struktúrát képezhetnek, a súlyossági spektrumon átívelő visszaélési és függőségi kritériumok [[8].
Amint azt a DSM V Anyaghasználati Zavarok Munkacsoportban folytatott megbeszélés is szemlélteti, a pszichiátriai rendellenességek osztályozása változhat az empirikus megállapítások előrehaladásának tükrében. Az APA diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (1952) első kiadásában [9], az alkohol és a kábítószerrel való visszaélés a szociopátiás személyiségzavarok csoportjába került, amelyeket a mélyebb pszichológiai zavarok vagy erkölcsi gyengeség okozott. Az elmúlt 60 években tanúi voltunk a két fő jogi (nikotin és alkohol) és minden illegális kábítószer függőségének orvosizálásának. Így a függőség, mint a nikotin vagy alkohol túlzott használatának biomedicinális fogalma önmagában az érintett anyaghasználati rendellenességek meghatározásához vezetett, ami óriási következményekkel jár ezen függőségek társadalmi kezelésére, kezelésére, közvetlen és közvetett egészségügyi költségeire, és megelőzés. A gyógyítás többek között a nikotin és az alkoholfüggőség szörnyű orvosi következményeinek megvalósulása révén fokozódott. Jól ismertek például a dohányiparnak a dohányzás által kiváltott betegségek, például a tüdőrák és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának megakadályozása vagy enyhítése; a dohányipar politikára gyakorolt hatása folyamatban van [10]. Ennek megfelelően megérteni, hogy a vállalatok hogyan befolyásolják a politikát, ezért a törvényes drogok függőségének közegészségügyi kutatásának alapvető részét képezik [11].
A viselkedési függőség osztályozása
A viselkedési függőség fogalmát újabban hívták fel; még nem kapta meg a hivatalos elismerést az orvostudományban: így sem az ICD-10, sem a DSM-IV-TR nem tartalmaz megfelelő diagnosztikai kategóriát. A pszichiáterek és pszichológusok némileg vonakodtak az ilyen rendellenességek szisztematikus meghatározására és osztályozására. Úgy véljük, hogy számos tényező járul hozzá ehhez a vonakodáshoz:
i) Az utóbbi időkben az anyaghasználat rendellenességei azt mutatják, hogy a viselkedési probléma fogalmától az addiktív zavarok személyes hibájává történő átállása időbe telik; a folyamatnak egyaránt meg kell vitatnia és összefognia a konszenzust az orvostudományban és a társadalom egészében.
ii) Általánosságban vonakodik a meditáció és még inkább az addiktív viselkedés pszichiátria, mert részlegesen a mindennapi magatartásokra fordított idő mennyiségi eloszlásának végső végét képviselik. Így a különböző rendellenességek meghatározása megköveteli a küszöbérték vagy a határértékek meghatározását. A vegyi függőséggel ellentétben nem szükséges egy adott anyag bevitele, amely könnyen ellenőrizhető (azaz a különböző gyógyszerek és / vagy metabolitjaik koncentrációjának meghatározása a szérumban és a vizeletben). Nyilvánvaló, hogy az ilyen rendellenességek lágy vágásai azt eredményeznék, hogy a populáció magas százalékos aránya megfelel-e az adott viselkedési függőségi rendellenességek diagnosztikai kritériumainak. Ezek az egyének akkor lenne jogosultak diagnosztikai értékelésre és kezelésre, amely potenciálisan magas költségeket jelentene a nemzeti egészségügyi rendszerek számára.
iii) A legális drogok helyzetéhez hasonlóan a megfelelő viselkedést a lakosság nagy százaléka hajtja végre, ami mind az egyéni, mind a társadalmi szinten nehézségeket okoz, hogy mennyiségi túlzott viselkedést érzékeljenek rendellenességként. Nehéz megérteni, hogy egyes személyek, akik túlzottan részt vesznek bizonyos tevékenységekben, mindennapi életükben súlyosan funkcionálisan károsodhatnak.
iv. A modern technológiák és a médiák, amelyek könnyen hozzáférhetőek a „viselkedési függőségek” (internet) néhány részéhez, vagy nagyban megkönnyítik őket (internetes hozzáférés a pornográf weboldalakhoz). Mint ilyen, a túlzott használat problémája meglehetősen új és gyorsan fejlődik új irányba; ennek megfelelően a kutatások jóval elmaradnak az anyaghasználati zavarokhoz képest.
v) A specifikus tevékenységekben való túlzott elkötelezettség gyakran különböző pszichiátriai rendellenességeknél fordul elő, amelyek nem tartoznak a függőség területén. Például a túlzott szerencsejáték vagy internethasználat a súlyos depressziós epizód vagy obszesszív kompulzív zavar összefüggésében jelentkezhet; ennek megfelelően a túlzott viselkedés az alapbetegség tünetei vagy epifenomenjei. Az egyik nézet addiktív viselkedési zavarokat mutat, mint egy impulzív-kompulzív spektrum mentén fekvő betegek, néhányuk impulzus-szabályozási rendellenességnek minősül [12].
A DSM-V anyaghasználati zavarok munkacsoportja [8] nemrég azt javasolta, hogy a patológiás (rendezetlen) szerencsejáték diagnózisa (táblázat) 6) át kell osztályozni az impulzus-szabályozási zavarokból, amelyek nem szerepelnek máshol, az új kategóriába, a függőség és a kapcsolódó rendellenességek közé [13]. A patológiás (rendezetlen) szerencsejátékot a klinikai kifejezés, az etiológia (beleértve a genetikát), a komorbiditás, a fiziológia és az anyaghasználati zavarokkal való kezelésének közös vonásainak tekintették, így ez az átsorolás indokolt [pl.14,15]. Ez a javaslat egy lényeges fordulópontot jelent e rendellenesség hivatalos pszichiátriai fogalmának megalkotásában, amelyet a diagnosztikai kategória átnevezése is kísér. Jelenleg a patológiás szerencsejáték az egyetlen viselkedési addiktív zavar az új DSM V diagnosztikai kategóriában a „függőség és rokon betegségek” kategóriában. Ez az újbóli besorolás azonban kétségtelenül fokozza a kutatásokat és a további megbeszéléseket a további viselkedési függőségek meghatározásáról ezen a diagnosztikai kategórián belül.
Asztal 6
Javasolt DSM V kritériumok a patológiás (rendezetlen) szerencsejátékokhoz az új diagnosztikai kategória függőségében és a kapcsolódó rendellenességekben [8]
A függőség definíciója a pszichológiai szempontból rendellenes tolerancia és függőség or fizikailag szokásképző [16]. A viselkedési függőség magában foglalja a tevékenységhez való folyamatos részvételt annak ellenére, hogy az ezzel járó negatív következmények következnek be; az öröm és az élvezet eredetileg keresett volna, de egy bizonyos idő alatt a tevékenységhez való részvétel szükséges ahhoz, hogy normálisnak érezze magát [17]. Ennek megfelelően a megfelelő tevékenységek addiktív potenciállal rendelkeznek (pl. Szerencsejáték, internet, számítógépes játékok, munka, testmozgás, szexuális tevékenység, overeating), amelyek némelyike természetes homeosztatikus igényekre vonatkozik (pl. Étkezés). Egy olyan viselkedés, amely mind az öröm megteremtésére, mind a belső kellemetlenségek enyhítésére képes, olyan mintázatban folytatódik, amelyre jellemző, hogy: i) ismétlődő elmulasztása a viselkedés (erőtelenség) és ii) a viselkedés folytatása ellenére, a jelentős negatív következmények ellenére (kezelhetetlenség) [15]. Az addiktív zavar jellemzésére használt kifejezések a „függőség” és a „kényszer”. A függőség magában foglalja az ismétlődő viselkedésmintát, amelynek célja, hogy az igények kielégítése révén egy kellemes belső állapotot érjen el. A tanulás és a viselkedéselmélet terminológiájában pozitív függőségnek nevezik a függőség kielégítését motiváló folyamatot. A kényszer magában foglalja azt a kísérletet, hogy elkerüljék vagy elkerüljék a kellemetlen / elrettentő belső állapotot (pl. Szorongás, bánat, bűntudat, szégyen, düh). Ez egy negatív megerősítő paradigmának felel meg, amely negatív következményeket nagyjából figyelembe vesz. Az addiktív zavarok megkülönböztető jellemzői közé tartozik a kielégítés és a belső diszkomforttól való elszabadulás. Ezért a függőség fogalma a függőség és kényszer szintézisét jelenti [15].
Elhízottság
Az elhízás rendkívül összetett rendellenesség, amely nyilvánvalóan olyan környezetet igényel, amely elősegíti a magas energiafelvételt és / vagy a fizikai aktivitás alacsony szintjét. A változatos, ízletes, olcsó és könnyen hozzáférhető élelmiszerekkel rendelkező társadalmakban feltételezhetően genetikai hajlam is szükséges ahhoz, hogy feleslegessé tegyük. A testtömeg örökölhetősége magas - feltételezzük, hogy a BMI variációjának 50% -át vagy annál nagyobb arányát az általános populációban genetikai faktorok magyarázhatják. A jelenleg ismert poligén lokuszok azonban csak a BMI variancia egy kis százalékát magyarázzák [42,43]. Az overeating az energiaköltséget meghaladó energiafelhasználást jelent. Az alacsony pihenőenergia-ráfordítással és / vagy alacsony fizikai aktivitási szinttel rendelkező egyének túladagolhatnak, és így súlyt kaphatnak a normál adagok bevétele ellenére. Számos elhízott betegben a túlzott súlygyarapodás hosszabb időn keresztül történt; ennek megfelelően a fiatal felnőttek elhízottsága lényegesen alacsonyabb, mint a középkorú felnőtteknél [44,45,46,47,48]. Ha például a napi energiafelesleg pusztán 20 kcal, a relatív testtömeg lassan növekszik az élettartam alatt [45]. A függőségre való hivatkozás, mint az ilyen típusú elhízás gyakori előfordulásának magyarázata, teljesen helytelen. A függőség nem magyarázható könnyen az étrend után a fogyás fenntartásának jól ismert nehézségeihez. A megnövekedett súlygyarapodás nagyrészt a fiziológiai adaptációkból ered, beleértve a megnövekedett étvágyat és az éhezést, valamint az energiafelhasználás csökkenését, amely az energiafelvétel hosszabb ideig tartó csökkentésére adott reakció. A pszichológiai egészség és a hosszú távú viselkedés monitorozása azokat a személyeket jellemzi, akik sikeresen fenntartják a csökkent testtömeget [49.]
A táplálékfelvétel és a testtömeg szabályozásában szerzett betekintéstől függően nehéz megrajzolni egy vonalat az élelmiszer-függőség és a biológiailag megnövekedett étvágy vagy éhség között. Tehát a leptin-hiányos betegek táplálkozási vágyat, visszavonást és a csecsemőtől való túlélést mutatnak a [50]; viselkedésük az egész nap folyamán az élelmiszerek keresésére és lenyelésére irányul. Nyilvánvalóan megfelelnek az anyaghasználati zavarok diagnosztizálásának kritériumai (táblázat) 7) kivéve azt a tényt, hogy függőségük általában az élelmiszerekre vonatkozik, nem pedig egy adott összetevőre, anyagra vagy „vegyi anyagra”.
Azt találtuk, hogy a melanocortin receptor 4 gén mutációi túlmelegedést eredményeznek [51], bár kisebb mértékben, mint a leptin-hiányos alanyokban. Potenciálisan a poligén hatások is növekednek és fokozott étvágyat / éhséget, túlmelegedést és az elhízás kialakulását eredményezik. Ha genetikai vagy egyéb okok miatt (pl. Agykárosodást okozó hipoxia, az agydaganat) az ember étvágyának / éhségének a normális eloszlásának legfelső tartományában van, ez a jutalmazási rendszerét különösen a neuropeptidek bemenetétől függően teszi lehetővé, a neurotranszmitterek és a hormonok az étkezési viselkedés szabályozását jelentették. Így „addiktív viselkedés” következhet be.
Jelenleg a bulimia nervosa (BN) és a binge étkezési zavar (BED), amely feltehetően kap egy formális étkezési zavar állapotát a DSM V-ben [52] az egyetlen pszichiátriai rendellenesség, amely olyan tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek hasonlóak a függőséghez (lásd a táblázatot) 7 a DED-5 diagnosztikai kritériumai a BED számára). E táplálkozási rendellenességek alapvető jellemzői a kényes táplálkozási epizódokon alapulnak, amelyek az ellenőrzés hiányának szubjektív tapasztalatához kapcsolódnak. Azonban, ellentétben a BED betegekkel, az ellenszabályozás (pl. Tisztítás) a BN kiemelkedő jellemzője [7,53]. A klinikailag megállapított BED betegeknél gyakori az elhízás. Az elhízással való kapcsolat azonban a közösségben hígul; egy epidemiológiai vizsgálat szerint a BED alanyok mindössze kétharmada elhízott volt [a felülvizsgálathoz lásd [53,54]. Ismertek más típusú rendellenes étkezési szokásokat, mint például az éjszakai evés és legeltetés, amelyek potenciálisan a függőség összefüggésében tekinthetők meg. A DSM-IV-TR jelenlegi besorolási sémája azonban csak a BED és más klinikai jelentőségű, rendezetlen étkezési minták számára nem meghatározott egyéb étkezési rendellenesség diagnosztizálását teszi lehetővé. Érdekes, hogy megvitassuk a BED-nek a DSM-V addiktív viselkedésének egyik formájának minősítését. Ez arra ösztönözné a kutatókat, hogy szélesebb körben vizsgálják meg a függőséggel való átfedést, és terápiás elveket alkalmazzanak, amelyek gyakoribbak az addiktív gyógyszerekben [33].
Az ízletes ételek és folyadékok túlzott mértékű túlzott fogyasztása az étkezési epizódoknál megfigyelhető, hogy a függőséghez hasonló neurobiológiai folyamatra utal [55,56]. Ez a következtetés egy egyre több bizonyítékból származik, hogy az anyaggal kapcsolatos rendellenességek és elhízás egyaránt közös neurális mechanizmusokkal rendelkeznek [57]. Így az elhízott patkányok esetében a jutalomrendszer hipofunkciós képessége a dopamin átengedése miatt következik be az agy jutalmazási központjában a magas kalóriatartalmú felesleg után, ami az ilyen rágcsálókban kényszerszerűen eszik [58]. Ezek a rosszindulatú viselkedési válaszok az elhízott patkányoknál valószínűleg a striatális dopamin D2 receptor jelátvitel diéta által kiváltott hiányából erednek. A kábítószerek túlzott fogyasztása hasonlóan csökkenti a striatális dopamin D2 receptor sűrűségét, a jutalom hipofunkcionális mélységét váltja ki, és kényszerszerű kábítószer-viselkedés kialakulását váltja ki [59,60]. Hasonlóképpen, az emberi képalkotó vizsgálatok kimutatták, hogy az elhízott betegek dopaminerg útvonalakban lehetnek károsodások, amelyek szabályozzák a jutalomérzékenységgel, kondicionálással és kontrollkal kapcsolatos neuronális rendszereket [61]. Jelenleg azonban nem világos, hogy ezek a megállapítások prediszponáló tényezőkre utalnak-e, vagy a túlmelegedés következményeit jelzik.
Az endorfinok felszabadulása túlzott edzés után [62] kiderül, hogy a vegyi függőség általános fogalma önmagában nem feltétlenül teszi szükségessé, hogy az anyag exogén vegyi anyag legyen. Ha az endogén „vegyi anyagok” specifikus körülmények között és / vagy ilyen prediszponált egyénekben addiktívak lehetnek, az ilyen neurális mechanizmusok a kábítószer és a viselkedési függőség közötti kapcsolatot jelenthetik. Az étvágy, az éhség, a telítettség és a telítettség kapcsolatát a jutalmazási rendszerrel tekinthetjük az addiktív táplálkozás fejlődésének alapjául. Még azok is, akik túlzsúfoltak, annak ellenére, hogy nem éhesek, az összetett központi szabályozási rendszerek megváltoztatását váltják ki, ami elméletileg elegendő a függőség megindításához és fenntartásához. A megfelelő pszichológiai jelzések magukban foglalhatják az unalom, az észlelt stressz, a negatív hangulat és hasonlók. Mindazonáltal világosan ki kell emelni, hogy az élelmiszer-függőség operatív meghatározásának hiányában jelenleg nem lehet értékelni annak érvényességét és megbízhatóságát diagnosztikai kategóriaként. Ennélfogva ennél idősebb az élelmiszer-függőség vizsgálata a pszichiátriai diagnosztikai besorolási rendszereken belül. Tanulmányok szükségesek a tünetek, a kapcsolódó pszichopatológia és a kezelésre adott válaszok pontos meghatározásához [33].
Elsősorban az élelmiszer-függőségről beszéltünk, mint a viselkedési függőség altípusát. Mivel azonban az „élelmiszer” kifejezés különböző diétás összetevők heterogén összetételére utal, legyen az természetes tápanyag (pl. Zsír, cukor) vagy szintetikus élelmiszer-adalékanyagok (pl. Tartósítószerek), döntő fontosságú az élelmiszer természetének megértéséhez. az élelmiszer-függőség alapjául szolgáló folyamatok vizsgálata, hogy ezek az egyedülálló tápanyagkomponensek önmagukban erősítik-e a viselkedési tulajdonságokat, és így magukban hordozzák azt a lehetőséget, hogy neurobiológiai változásokhoz vezethessenek a jutalomrendszerben, ami egyenértékű a visszaélésszerű anyagokkal, mint például a heroin, kokain, alkohol vagy nikotin. Mint ilyen, a tápanyag-komponensnek magában kell lennie a lég-gyomor-bél traktusban, vagy közvetlen metabolitként kell átjutnia a vér-agy gáton, és a jutalom-rendszer aktiválásával ki kell nyitnia a megerősítő hatásait. Valójában számos állatkísérlet foglalkozik a cukor hatásaival a VTA-ból származó, a megerősítő funkciókhoz kötődő mezolimbikus dopamin-előrejelzésekre [63] és arra ösztönzik, hogy ösztönző hatást fejtsen ki a függőségi folyamatok motivációjára [64]. Az NAcc-ben az extracelluláris dopamin fokozódik a bántalmazott gyógyszerek bevétele után [65,66]. A patkányok időnként táplálékhiányosak, és 10% -os szacharóz-hígítással táplálkoznak, és a csirke táplálkozási viselkedést mutat. A gyógyszerek beviteléhez hasonlóan ezek a patkányok extracelluláris dopamint bocsátanak ki az NAcc-ben, minden alkalommal, amikor cukrot (azaz szacharózt) alkalmaznak, míg ez a dopamin válasz a cukor táplálását követően a kontroll állatokban ad libitum cukor és chow [67]. A 25% -os vizes glükóz és a chow időszakos bevitele patkányokban az opioidfüggőség viselkedési és neurokémiai jeleit tárta fel [68,69].
A fent említett állatkísérletek glükózt vagy szacharózt használtak chow-val kombinálva az időszakos táplálékhiányossággal. Bár ezek a kísérletek a cukor addiktív potenciáljára mutathatnak, a kábítószerekkel ellentétben, nincs bizonyíték arra, hogy egy tápanyag specifikus kémiai szerkezete egyértelműen neurobiológiai mechanizmusokhoz vezetne. Kivéve az időszakos táplálékhiányra vonatkozó tanulmányokat, nem vagyunk tudatában egy sor állatkísérletnek, noha emberi kísérletek, amelyek ismételten kimutatták egy meghatározott kémiai szerkezettel rendelkező meghatározott tápanyag-összetevőt, hogy megváltoztassák a jutalékrendszert, mint a gyógyszerek esetében. Azok az emberek, akik túlzottan túlélnek, általában nem használnak egyetlen élelmiszer-molekulát vagy egy specifikus monoton étrendet; a szénhidrátokban és / vagy zsírban gazdag étrend több összetevőt tartalmaz.
;
