J Genet Syndr Gene Ther. 2011 december 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Absztrakt
Az elhízás-járványra irányuló sok éves sikeres bariatrikus műtét után a klinikusok arról számolnak be, hogy egyes betegek az újonnan szerzett kompulzív rendellenességekkel, például alkoholizmussal, szerencsejátékkal, kábítószerekkel és más függőségekkel, például kényszeres vásárlással és edzéssel helyettesítik a kényszeres overeatingot. Ez a felülvizsgálati cikk a pszichiátriai genetikai állat- és humán vizsgálatokból származó bizonyítékokat tárja fel, amelyek a kényszeres túlélést és más kényszerbetegségeket összekapcsolják a függőség transzfer jelenségének magyarázatára. A neurokémiai hasonlóságok miatt az overeating és az elhízás védő tényezőként hathat a drogok jutalmának és addiktív viselkedésének csökkentésére. Állatkísérletekben a függőség visszavonása a cukorból egyensúlyhiányt vált ki a neurotranszmitterekben, az acetil-kolinban és a dopaminban, hasonlóan az opiát kivonáshoz. Számos humán képalkotó tanulmány támogatta az élelmiszer-vágy és a kábítószer-vágy viselkedésének összekapcsolását. Korábban laboratóriumunk a Reward Deficiency Syndrome (RDS) kifejezést a közönséges genetikai determinánsok számára az addiktív rendellenességek előrejelzésében, és arról számolt be, hogy a jövőbeni RDS viselkedés prediktív értéke a DRD2 Taq A1 allélt hordozó alanyokban 74% volt. Míg a poli-gének szerepet játszanak az RDS-ben, arra a következtetésre jutottunk, hogy a dopaminfunkció zavarai bizonyos személyeket hajlamosak addiktív viselkedésre és elhízásra. Ma már ismert, hogy az alkoholizmus családi története jelentős elhízás-kockázati tényező. Ezért feltételezzük, hogy az RDS a táplálékfüggőség helyettesítésének oka az egyéb függőségekre, és potenciálisan megmagyarázza ezt a nemrégiben leírt jelenséget (függőség-transzfer), amely a bariatrikus műtét után gyakori.
Bevezetés
Bariatric műtét, vagy fogyás műtét, magában foglalja a különböző eljárások végzik az emberek, akik elhízottak. A fogyás a gyomor méreteinek csökkentésével érhető el egy implantált orvostechnikai eszközzel (gyomorszalag) vagy a gyomor egy részének eltávolításával (hüvelyes gyomor-gyulladás vagy biliopancreaticus elterelés duodenális kapcsolóval), vagy a vékonybélek áthelyezésével és átirányításával. egy kis gyomor tasak (gyomor-bypass műtét). A hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy az eljárások jelentős, hosszú távú súlyvesztést, a cukorbetegségből való kilábalást, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők javulását és az 23% -os mortalitás csökkenését eredményezik az 40% -tól [1].
A bariatrikus sebészet olyan betegek számára készült, akiknél BMI ≥ 40 kg / m (2) vagy ≥ 35 kg / m (2), együttbetegségekkel [2]. Az 60 évek után nagyon gondosan mérlegelni kell a fiziológiai életkorot és a társbetegségeket. A genetikai elhízásnál a műtét megfelelőnek tűnik. A fő ellenjavallatok a táplálkozási viselkedés súlyos rendellenességei, a nem stabilizált pszichiátriai rendellenességek, az alkoholizmus, a kábítószerfüggőség és a tartós orvosi nyomon követéshez való képtelenség. A sebészeti folyamat számos fontos szakaszt tartalmaz: egy multidiszciplináris csapat értékelése és előkészítése a kontraindikációk azonosítására, az optimális betegoperáció előtti oktatás megteremtésére, diagnosztizálására és kezelésére, mint például az alvási apnoe szindróma, a cukorbetegség és a szívbetegség, valamint a pszichológiai és táplálkozási állapot értékelése és táplálása viselkedés. A beavatkozásra vonatkozó döntés az egész életen át tartó követés szükségességén alapul, többek között: a táplálkozási hiányosságok és a sebészi szövődmények szűrése, az étrend és a fizikai aktivitás megerősítése, valamint az új helyzetekhez (például a terhességhez) való alkalmazkodás elősegítése, és szükség esetén pszichológiai ellátásra való utalás [3].
Odam et al. [3] a bariatrikus műtét utáni jelentős posztoperatív testsúly-visszaesés előrejelzői közé tartoznak a kiindulási érték megnövekedett élelmiszer-ösztönzésének indikátorai, a jóllét csökkenése és az addiktív viselkedést érintő aggályok. Ennek megfelelően a rendkívül elhízott páciensek bariatrikus műtétre való jogosultságának meghatározásakor döntő fontosságú a pszichiátriai szűrés; ez is központi szerepet játszik a posztoperatív sikerben. A bariatrikus műtétek felének fele depressziós, és 40 kg / m testtömeg-indexű betegeknél2 vagy nagyobb, a depresszió ötszeres kockázata [4].
Csökkent halálozás és morbiditás
Számos közelmúltbeli tanulmány szerint a halálozás és az egészségügyi állapot súlyossága csökkent a bariatrikus sebészet után [4-7]. A hosszú távú hatások azonban nem egyértelműek [8]. A svéd prospektív kontrollált vizsgálatban a 34 vagy annál nagyobb BMI-vel rendelkező betegeknél és 38-nál vagy ennél nagyobbnál több bariatrikus műtéten esett át, és 11 átlagban követték. A sebészi betegek 23.7% -kal csökkentették a mortalitást (5.0% vs. 6.3% kontroll, korrigált 0.71 kockázati arány). Ez azt jelenti, hogy a 75-pácienseket úgy kell kezelni, hogy elkerüljék az 11-évet követő egy halált. A Utah retrospektív kohorsz vizsgálatában, melynek során a betegek átlagosan 7-évet követették a gyomor-bypass különböző típusai után, a műtéti betegek 0.4% -os mortalitással rendelkeztek, míg a kontrollos betegek 0.6% -os mortalitással rendelkeztek [6]. Mindazonáltal a gyomor-bypass betegek esetében a halálozási arány alacsonyabb volt az összes betegségben, valamint a cukorbetegség, a szívbetegségek és a rák esetében. Másrészt a balesetekből és az öngyilkosságból eredő halálesetek 58% -kal magasabbak voltak a sebészi csoportban [9].
Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban Ausztráliában a laparoszkópos, állítható gyomorszalagot („sávszalag”) hasonlították össze a nem sebészeti terápiával az 80 közepesen elhízott felnőtteknél (BMI 30 – 35). 2-es években a sebészeti kezelésben részesült csoport több súlyt vesztett el (21.6% a kezdeti testsúlytól az 5.5% -kal szemben), és statisztikailag szignifikánsan javult a vérnyomás, a diabéteszes kontroll és a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin mértéke [7]. Az idősebb betegeknél a bariatrikus műtétek szintén viták tárgyát képezték, amelyek a biztonsággal kapcsolatos aggodalmakra összpontosítanak. Az egyik idős beteg laparoszkópos bariatrikus műtéten végzett vizsgálatában a Sinai Mount Medical Centerben 0% átalakulást, 0% 30 napos mortalitást, 7.3% szövődmények arányát, 2.8 napok átlagos kórházi tartózkodását és az operatív halálozási arányt jelentették az 0.1-től - 2% [9]. Érdekes módon a komplikációk aránya csökken, ha az eljárást tapasztalt sebész végzi. Az iránymutatások azt ajánlják, hogy a műtétet dedikált vagy tapasztalt egységekben végezzék [10].
Bariatrikus sebészet és addiktív viselkedés
Az elhízás járványa a modern idők leginkább legyengítő betegsége, valamint a megelőzhető halálok fő oka. A morbidus elhízás által érintett személyek esetében a bariatrikus sebészet egy olyan beavatkozás, amely bizonyítottan hatékony a hosszú távú jelentős fogyásért. Ezen túlmenően számos tudományos vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a bariatrikus műtét utáni fogyás számos más pozitív eredményt is tartalmaz, beleértve az életminőség drámai javulását, a krónikus betegségek, mint például a magas vérnyomás, az alvási apnoe és a cukorbetegség csökkentését, vagy hosszabbodását. az élettartam [11]. Valójában a hiperlipidémiás sebészi ellenőrzés programjában (POSCH) szereplő 25-év halálozási nyomon követése statisztikailag szignifikáns növekedést mutat: a túlélés, a kardiovaszkuláris betegségmentes túlélés és a várható élettartam a műtéti csoportban a kontrollhoz képest. csoport [12]. Most, miután évek óta sikeresek voltak a súlycsökkentő műtétek, a klinikusok és a kutatók megfigyelik, hogy néhány beteg abbahagyja a túlmelegedést, és új, kényszeres rendellenességeket, például alkoholizmust, szerencsejátékot vagy más függőséget, például kényszeres vásárlást. Miközben a javaslat arra a következtetésre jutott, hogy a betegek új addiktív szokást alkalmaznak, mint a kényszeres étkezési problémájuk (függőség-transzfer) cseréjét, milyen gyakran fordul elő ilyen típusú jelenség, és hogy van-e valódi oka-okozati kapcsolat a műtét és a műtét között. ezeknek a viselkedéseknek a megjelenése nem történt meg.
Vannak azonban olyan PUBMED jelentések száma, amelyek arra utalnak, hogy ez az új jelenség növekszik és valóságos. Számos párhuzam létezik az elhízás és az addiktív viselkedés között, beleértve a genetikai hajlamot, a személyiséget, a környezeti kockázati tényezőket és az agyban előforduló közös neurobiológiai útvonalakat. az elhízás mértéke, a kapcsolódó szövődmények és a hagyományos terápia korábbi kudarcai. Az alkohol vagy a kábítószer-függőség és az egyidejűleg súlyos betegség a bariatrikus sebészet ellenjavallatai [13]. Az ezen a területen végzett vizsgálatok magukban foglalják a kábítószer-kivonást, az alkoholfogyasztást és más függőségeket, de több empirikus kutatásra van szükség [13-17]. A legfontosabb, hogy az evés, az overeating és a függőség közötti kapcsolatot megvitatták, vitatták meg és nemrégiben vizsgálták.
Az arany csoport és mások azt feltételezték, hogy a bántalmazás kábítószerei versenyeznek az agyi jutalmak helyszíneivel [18,19]. Az I-es bipoláris rendellenességben a komorbid túlsúly / elhízás és az anyaghasználat rendellenességei közötti fordított kapcsolatról szóló jelentésükben a McIntyre et al. [19] az eredmények azt sugallják, hogy a komorbid függőségi rendellenességek (azaz az anyaghasználat és a kényszeres overeating) ugyanazon agyi jutalmazási rendszerekért versenyezhetnek.
Az overeating és az elhízás védő tényezőként hathat a drogok jutalmának és függőségének csökkentésére. A tanulmányukban Kleiner és mtsai. [20] 374 hónapos időszak alatt az összes aktív testsúly-kezelő beteg 12 diagramját vizsgálta. Felülvizsgálták a demográfiai információkat, a laboratóriumi vizsgálatokat, a pszichiátriai diagnosztikai interjút, az alkohol- és drogelőzményeket. A bariát megelőző értékelés részeként 298 diagramban volt részletes alkoholfogyasztás, bántalmazás, függőségi kórtörténet. Ezután elemezték a BMI és az alkoholfogyasztás kapcsolatát a női betegek körében (n = 298). Jelentős (p <, 05) inverz kapcsolatot találtak a BMI és az alkoholfogyasztás között. Minél elhízottabb volt a beteg, annál kevesebb alkoholt fogyasztott. Az elmúlt évben alkoholt fogyasztó nők aránya csökkent a BMI szint növekedésével. Ezek az eredmények megerősítették, hogy a sebészek felfogása szerint ritkán találnak olyan betegesen elhízott beteget, akit a túlzott alkoholfogyasztás miatt kizárnak a bariatriás műtétből. Gold csoportja arra a következtetésre jutott, hogy az elhízott betegeknél alacsonyabb az alkoholfogyasztás aránya, mint a nők általános populációjában. A BMI növekedésével alacsonyabb az alkoholfogyasztás. A túlevés versenyezhet az alkohollal az agyjutalom-helyekért, így az alkoholfogyasztás kevésbé erősíti20]. Hagedorn et al. [21] arra a következtetésre jutott, hogy az alkohol anyagcseréje szignifikánsan különbözött a posztgastikus bypass és a kontroll alanyok között. A gyomor megkerülő betegeknél az alkohol szintje nagyobb volt, és az alkohol szintje hosszabb volt az 0 eléréséhez, mint a kontrollok. Ezek az eredmények óvatosak az alkoholfogyasztás esetén, ha a gyomor-bypass betegek megváltoztak az alkohol metabolizmusát.
Az anyaggal való visszaélés központjai, beleértve a Rancho Mirage-ban található Betty Ford Központot, azt mondják, hogy több bariatrikus sebészeti beteget látnak az új függőségekkel kapcsolatos segítségért. Az alkoholfogyasztás pedig a bariatrikus sebészet-támogató helyek, például a Weight Loss Surgery Center, a wlscenter.com témakörének vita tárgyává vált. A Betty Ford Centerben közzétett, nyilvánosságra nem hozott nyilatkozatban az alkoholisták 25% -a, akik új gyógyszerre, például opiátokra váltanak át. Bár még mindig ellentmondásos, az egyéb függőségekre vonatkozó konverziós arány csak az 5% -tól az 30% -ig változik [22].
Annak érdekében, hogy megértsük a kereszt tolerancia és a függőség transzfer jellegét, számos esettanulmányt adunk meg, amelyek bemutatják ezt a kialakuló új jelenségeket a bariatrikus műtét után.
Esetismertetések
Case 1
A H kliens egy 27 éves, fehér nő volt, aki kezeli a poliszubsztancia-visszaélést és a bipoláris zavarokat november 2008. Választott anyagai az opiátok (heroin), stimulánsok (repedés) és benzoszok (xanax). Az 135 lbs-t egy kis kereten 61in magassággal mérte meg a kezelés megérkezésekor. A gyomor megkerülő eljárást követően 2-évet kezelt.
A műtét előtt a H ügyfél mérlegelt 293 lbs értéket. Elismerte, hogy az 2006 októberében műtét előtt az alkoholt és az esetleges marihuána-használatot visszaélte. A H ügyfélnek 25 éves korában gyomor megkerült. A műtétet követően megállapította, hogy már nem tudott elegendő mennyiségű alkoholt fogyasztani a kívánt eredmény eléréséhez, és a fájdalomcsillapítótól függővé vált, amelyet a műtét utáni fájdalomra írtak fel.
A műtétet követő két év alatt a vényköteles gyógyszerektől az utcai gyógyszerekig terjedt. Elkezdte a kokain használatát, mert úgy találta, hogy nem volt energia az opiátok és a műtét által okozott valószínű alultápláltság miatt. A repedés természetes előrehaladás volt a kokainból, és a kiegészített heroinhasználat váltotta fel a vényköteles opiátokat.
December 2010-tól kezdődően a H ügyfélnek közel 2 éve van tiszta és józan. Az első 90-nap a kezelés után kétszer visszaesett. Jelenleg a H kliens aminosavakat használ bipoláris tünetei kezelésére.
Case 2
Az M ügyfél egy 47 éves, fehér nő volt, aki a poliszubsztancia-visszaélés, a bipoláris zavar és a szorongásos zavar kezelésére lépett. Választott anyagai az alkohol, a fájdalomcsillapítók és a kokain. M ügyfél februárban az 2010 £ 3 (235) évvel az 3 műtétet követő 2007 súlyát kezelő XNUMX kezelőorientált kezébe lépett.
A műtét előtt 285 fontot mérlegelt. A kezelés előtt ötször volt, és a műtét előtt elismeri, hogy visszaél a fájdalomcsillapítókkal. A legkisebb súlya a műtét után 200 font volt.
Jelenleg 10 hónapja tiszta és józan, és aminosavakat használ a bipoláris tünetei és a szorongás kezeléséhez.
Case 3
J egy 44 éves kórosan elhízott nő, aki magas vérnyomásban szenved, 2 típusú nem inzulin függő diabétesz, obstruktív alvási apnoe és alsó végtag vénás stázis. A múltban kórházi kezelésre került a visszatérő cellulitiszbe, és IV antibiotikumot kapott. Ő is szenved hosszú távú krónikus alsó és térd fájdalomtól, és már évek óta szenvedett fájdalomcsillapító programunkban. Ez alatt az idő alatt fájdalmát enyhén szabályozták. Fizikai vizsgálata és radiológiai tanulmányai degeneratív lemezbetegséget, feszületes ízületi arthropátiát és osteoarthritiset javasolnak. A kezelési terv tartalmazza a fogyást, a fizikai terápiát és a beavatkozási módokat. Miután több nem-operatív gyógyszert és segédanyagot kipróbáltak, a kezelési rendje a krónikus opioid terápiához vezetett, amely mérsékelt enyhülést és javított funkciót biztosított. A gyógyszeres kezelési rendje a pregabalin 75 mg TID, a duloxitin 60 mg / nap volt, valamint az idő-felszabadulású oximorfon és egy vagy két gyors, rövid hatású opioid, epizodikus áttörési fájdalomra. Ennek a kezelési rendnek a betartása kivételes volt a megfelelő pirulaszámmal. Gyakori volt, hogy minden hónapban megmaradt áttöréses fájdalomcsillapítók voltak. Beszámolt arról, hogy minimálisra csökkentette az áttöréses opioid fájdalomcsillapítók alkalmazását, mert nem tetszett neki az érzése. Ennek eredményeképpen áttörő gyógyszerei gyakran nem igényeltek újratöltést. Véletlenszerű drogfilmek mindig megfelelőek voltak.
J arról számolt be, hogy túlsúlyos volt, amint emlékezett rá. Alacsony önértékelésben szenvedett, amit a túlsúlynak tulajdonított. A bariatrikus műtét során a súlya 348 lbs volt. A múltban számos étrendet próbálkozott korlátozott sikerrel. Füstölt dohányt, és komolyan próbálta sikeresen kilépni „több alkalommal”. Elismerte, hogy aggódik a dohányzásról való leszokás lehetőségével. A húga, apja és a férje füst cigarettát túlsúlyos. Nem volt olyan kényszeres viselkedése, mint az overeating. J jelentett túlfogyasztást, különösen akkor, amikor szorongó vagy depressziós volt, és utólag jelentős bűntudatot tapasztalt. Azt mondta, hogy ritkán érzi magát normális arányban. Ő volt a depresszió története, amiért remisszió volt. Stabil házassága volt, nincs gyermeke, és regisztrált nővérként dolgozott egy kórházi rákos osztályon.
Mivel a súlya jelentős mértékben hozzájárult számos orvosi és krónikus fájdalom problémájához, J-et értékelték a bariatrikus műtétre. A műtét előtti szűrés és oktatási program sikeres befejezése után J sikeres gyomor-bypass műtéten ment keresztül, és a műtét utáni műtétet végtelenül végezte. Amikor körülbelül három héttel a műtét után követte a fájdalom klinikánkat, már tizennégy fontot veszített el. A következő 8 hónapokban folytatta a fogyást, és bár vártuk, hogy ez a fogyás pozitív hatással legyen a fájdalomcsillapításra, J következetesen panaszkodott a térd és a hátfájás megnövekedett fájdalmára, és ragaszkodott ahhoz, hogy folytatódjon az áttörő gyógyszerek. Kórházunkat több alkalommal hívta fel, kérve a korai kinevezéseket, mert ütemezése ütközik a munkájával és a családi kötelezettségeivel. Eltérően a korábbi műtétektől, J azt is elfelejtette bevinni a pirulát tartalmazó palackokat, hogy megbeszéléseket kapjanak, amint azt a gyakorlatunknak tekintjük.
A hónapokat később véletlenszerű vizelet-kábítószer-képernyő megismétlése megtörtént. Ez megfelelő volt a szabályozott felszabadulású gyógyszereire, bár áttörése hiányzott. A magyarázat erre a távollétre nem volt szükség a kinevezés előtti néhány napra, és ezért a kábítószer-szinteknek feleslegesnek kellett lenniük. Néhány hónap múlva egy másik kontaktus-véletlenszerű kábítószer-képernyő pozitív volt a benzodiazepinekre nézve. Először ragaszkodott ahhoz, hogy ez hiba. Végül elismerte, hogy néhány nappal a szorongás előtt egyetlen klónazepámot vett be. Azt mondta, hogy ez a pirula nagyon régi receptből maradt, hogy nem dobta el. A klonazepám helyett. A néhány nap múlva visszatért GC / MS megerősítési teszt pozitív volt az alprazolam metabolitokra, valamint az etil-glükuronidra (ETG), amely az elmúlt néhány napban az alkoholfogyasztásra utal. Bár az 25,000 szintje nem volt pontos korreláció az alkoholfogyasztás mértékével, az 1000 ng / dl határértékén túl volt. Mivel az ellenőrzött gyógyszerek és az alkoholfogyasztás lenyelése az opioidmegállapodás megsértése volt, J-et hívták, és azt mondta, hogy azonnal jöjjön be.
Először J tagadta az eredmények érvényességét, de amikor a klinikai mentesítés lehetőségével szembesült, elismerte, hogy alkalmi Xanaxot szed, amit egy „barát” -tól kapott, és „alkalmi italt kapott” a szorongásért. A benzodiazepinek opioidokkal való kombinálásának veszélyeiről, különösen az obstruktív alvási apnoe és a vele kapcsolatos klinikai irányelvek felülvizsgálatának hosszú megbeszélése után J egyetértett az ASAP nyomon követésével a pszichiátria értékelésére és szorongásának megfelelő kezelésére. Biztosított minket, hogy ez nem fog megtörténni. Pszichiátriai kinevezését a következő héten tartotta, pszichiátere pedig növelte a duloxitint 90 mg / napra, pregabalint 100 mg-ra, és megszervezte, hogy tanácsot kapjon és elkezdje a kognitív viselkedési terápiát. Később ugyanazon a héten a klinikánk kapott egy üzenetet J-től, amelyben kijelentette, hogy gyógyszereit az előző este ellopták, és helyettesítő receptet kértek. Emlékeztetett arra is, hogy ez soha nem történt meg a múltban. Azt mondták, hogy hozza be a rendőrségi jelentést. Amikor megérkezett, kérte a receptet, és dühös lett, amikor azt mondta, hogy be kell jelentkeznie a teljes találkozóra és az orvosával folytatott megbeszélésekre. Életváltozásai a megnövekedett szívfrekvencia és a magas vérnyomás szempontjából jelentősek voltak. A tanítványai kibővültek, és izgatottnak tűnt. Amikor azt mondták, hogy vizeletre van szüksége egy ismétlődő kábítószer-képernyőre, J rendkívül dühös volt, és kijelentette, hogy szenvedett az influenza, és hasmenést és GI-s szenvedést szenvedett, és valószínűleg túl dehidratált, hogy vizeletmintát nyújtson. Megmagyaráztuk, hogy ez abszolút követelmény, és ült a váróteremben és ivott vizet, amíg erre nem volt képes. A beadott vizelet nagyon híg, nem sokkal magasabb a szobahőmérsékleten, és negatív volt minden gyógyszer esetében. Amikor ezekre az eredményekre szembesül, megdöbbent, és végül elismerte, hogy gyógyszereit nem ellopták, hanem azt, hogy ténylegesen túlhasználta őket, és hamar elfogyott. Továbbá J bevallotta, hogy egy másik fájdalom klinikára megy, és további opioid gyógyszereket szerez. Azt követelte, hogy csak vigyázzunk oda. Amikor kijelentettük, hogy meg kell hívnunk őket, hogy megvitassák ezeket az eseményeket, eltörött, és elismerte, hogy úgy érzi, hogy problémája van az alkohollal és az opioidokkal, és az elmúlt hat hónapban erősen ivott, és elrejtette a családjától. Megállapította, hogy a közelmúltban pozitív vizelet-kábítószer-képernyő után próbálta abbahagyni az alkoholfogyasztást, de „jitters” -et és hányingert fejlesztett ki. Azt is elismerte, hogy az elmúlt néhány hónapban naponta többször szedett Xanaxot. Folyamatosan túlfáradt. Végül bevallotta, hogy a fájdalma valóban javult a fogyásában, azonban a tüneteit díszítette, mert úgy tűnt, hogy a fájdalomcsillapítók emelik a hangulatát, és úgy érezte, hogy nélkülük nem tud. Elismerte, hogy szerencsétlennek érezte magát, hogy az élete ki van téve az irányításból, és bűntudatot érez a csaló magatartása körül, és nemrégiben öngyilkossági gondolatokat tapasztalt. J segítséget akart, és beleegyezett, hogy azonnal befogadja a kábítószer-méregtelenítő létesítményünket. A méregtelenítés közben is elismerte, hogy nemrégiben elkezdte a dilaudid irányítását munka közben, és hogy az egyik munkatársa nemrégiben felkérte a kérdést, hogy minden rendben van-e. Úgy érezte, hogy csak idő kérdése volt, mielőtt felfedezték.
A kezelés alatt J-et buprenorfinra helyezték fájdalomra, átölelte a függőség diagnózisát, elkezdte az AA és NA találkozókat, és szponzorot szerzett, aki az anonim alkoholisták 12 lépésein vezeti. A szorongás és a depresszió javult, és továbbra is részt vett az ambuláns kognitív / viselkedési terápiában. Súlyvesztése lassú volt, de állandó volt, és a fájdalom-klinikánkban való megfelelés 100% volt. Hetente többször részt vesz akvaterápiában. Ekkor J továbbra is szublingvális buprenorfint szed, négy milligramm adagban nyolc óránként. A súlya most 214 lbs, és ötéves szerződést írt alá a károsodott nővér felügyeleti programjával, és optimista, hogy visszatérhessen a munkába.
Case 4
Ötvenöt éves férfi, aki a gyomor bypass műtét előtt mérlegelte az 423 lbs-t. Az 63 BMI-je volt. A műtét után jól teljesített, és most súlya 180 lbs. Átadta az élelmiszer-függőséget a gyakorlatnak. Öt alkalommal hetente gyakorol jogot és gyakorlatokat vallásos módon. Már futott az 2 félmaraton és tervezi, hogy néhány hónap alatt teljes maratont (26 mérföld) futtat. Ez egy példa a pozitív transzfer függőségre.
Case 5
Negyven éves nő, aki a gyomor gyomor bypassja volt az 44 BMI-hez öt hónappal ezelőtt. A poszt operatív módon nem felel meg vitaminainak, és túlságosan elkezdett dohányozni és kávét inni. A dohányzásról való leszokásról szóló tanácsadás ellenére továbbra is dohányt használ. Megmagyarázta, hogy a dohányzó gyomor-bypass-betegeknél megnövekedett a marginális fekély kockázata.
Ezeknek az új jelenségeknek köszönhetően az egész Amerikában a bariatrikus sebészek általában egyetértenek abban, hogy a bariatrikus sebészeti beavatkozáson átesett betegek számára a lehető legjobb eredmény elérése szempontjából alapvető fontosságú az átfogó fizikai és pszichológiai preoperatív értékelés, a folyamatos orvosi ellátás és a műtét utáni tanácsadás. A leendő betegeknek lehetnek korábbi vagy aktuális mentális egészségi rendellenességei, beleértve a kényelmetlenséget vagy a cigaretták, az alkohol, a kábítószer vagy más illegális anyagok függőségét; a hatóanyaggal való visszaélést általában úgy vélik, hogy kizárják a beteget a műtétből. Azonban a műtét előtti szűrőprogramok, mint például a genetikai vizsgálat, nem túl távoli jövőben segíthetnek azonosítani az ilyen problémák által érintett személyeket [23] és lehetővé tegyék számukra, hogy kezelést kapjanak, hogy képesek legyenek leküzdeni a függőséget, majd a jövőben megfontolni a bariatrikus sebészetet.
Gyakori dopaminerg mechanizmus a táplálkozás és a kábítószer-vágy viselkedésében
Természetesen az elhízott egyének túlmelegedése hasonló a kábítószerfüggő betegeknél megfigyelt kontrollveszteséggel és kényszeres kábítószer-viselkedési viselkedéssel. Ezeknek a viselkedéseknek a mechanizmusát nem értik jól. Wang et al. [24] a pozitron emissziós tomográfiával (PET) a drogfüggő betegeknél a striatális dopamin (DA) D2 receptorok csökkenését igazolták. A kórosan elhízott betegekben ugyanazok a kutatók [25] a striatális DA D2 receptorok csökkenését találták, hasonlóan a drogfüggő személyekhez. Továbbá, a DA D2 receptor szintek fordított összefüggést mutatnak az elhízott személyek testtömegindexével. Wang és munkatársai [25] feltételezte, hogy a DA D2 receptorok szintjének csökkenése az alanyok számára erősítőt keres; a kábítószerfüggő alanyok, a gyógyszer és az elhízott alanyok esetében az élelmiszer a DA D2 szabályozott jutalomkörök csökkent érzékenységének átmeneti kompenzálására szolgáló eszköz. Az élelmiszer-bevitel mechanizmusainak megértése segíthet az elhízás kezelésére irányuló stratégiákban. Ezt a megértést a Stice és társai tanulmányozták, feltárva, hogy a DRD2 A1 allél hordozói elkeseredett jutalmi áramkör választ mutatnak az ízletes ételekre, és hogy a D2 és a D4 gének polimorfizmusainak hordozói egy-egy éven belüli súlyúak. nyomon követés [26-28].
Továbbá a csökkent dopaminerg neurotranszmisszió hozzájárul az elhízás csökkenéséhez és a negatív étkezési szokásokhoz. Míg a Bariatric sebészet az elhízás leghatékonyabb terápiája, és az ismeretlen mechanizmusok révén gyorsan csökkenti az éhséget és javítja a telítettséget, kevés a dopaminerg aktivitásról a sebészeti beavatkozás után. Volkow és munkatársai [29] feltételezte, hogy a dopaminerg neurotranszmisszió a Roux-en-Y-gastric bypass (RYGB) és a vertikális hüvelyes gastrectomiás (VSG) műtétje után hatással lesz, és hogy ezek a változások befolyásolják az étkezési szokásokat és hozzájárulnak a bariatrikus sebészet pozitív eredményeihez. Vizsgálatuk során a testsúly a műtét után várhatóan csökkent. A DA D2 receptor elérhetősége a műtét után csökkent. A regionális csökkenés (átlag +/− SEM) a 10 +/− 3%, a XAMUMX +/− 9%, a 4 +/− 8%, a 4 +/− 9%, a 3 +/− 10%, a thalamus 2 + / -8% és az amygdala 2 +/− 9%. Ezeket a plazma inzulin (3%) és a leptin (62%) jelentős csökkenése kísérte.
Volkow és mtsai. [29] rámutat arra, hogy a DA D2 receptorok rendelkezésre állásának csökkenése az RYGB és a VSG után valószínűleg az extracelluláris dopaminszint növekedését tükrözi. A fokozott dopaminerg neurotranszmisszió hozzájárulhat az étkezési viselkedés javulásához (pl. Csökkent éhség és jobb telítettség) ezeknek a bariatrikus eljárásoknak az alapján. Ez azonban tükrözi az agyi D2 / D3 receptor elérhetőségének hosszabb távú csökkenését is, amely fokozza a függőségi felelősséget, és a kábítószer-kereső viselkedéshez vezet, mint függőség-átvitel vagy akár kereszt tolerancia. Ezek az eredmények igazán fontosak lehetnek annak érdekében, hogy részben magyarázzák a bariatrikus műtét utáni drogkeresési viselkedés fokozott kockázatát. Hipotézisünk azonban az, hogy a valódi bűnösök olyan állapotban maradhatnak, amelyet RDS-nek és annak genetikai előzményeinek nevezünk [30].
Az RDS neurogenetikája, mint az élelmiszer- és kábítószer-vágy előzménye
A járványos elhízás új hipotézise az élelmiszer-függőség, amely mind az anyag-felhasználási, mind az étkezési zavarokhoz kapcsolódik. A feltörekvő bizonyítékok azt mutatják, hogy sok idegi, hormonális és genetikai út és előzmény létezik, amelyek megosztottak. A funkcionális idegképző vizsgálatok azt mutatták, hogy az élelmiszerek erősítésének jellemzői hasonlóak a visszaélésszerű gyógyszerekhez. Emellett számos, a hedonikus étkezés és az elhízás tekintetében jelentett agyi változás is megfigyelhető a függőség különböző formáiban. A szakirodalom konszenzusából kiderül, hogy az overeating és az elhízás a szerzett motiváció és az ösztönzés, a vágy, a vágy és a szeretet szempontjából megszerzett hajtóművel rendelkezik. Ezek a viselkedési elemek az ingerek korai és ismételt expozíciója után jelentkeznek. Liu és munkatársai [31] arra a következtetésre jutott, hogy az élelmiszer-megszerzett hajtás és a telítettségi jel viszonylagos gyengesége egyensúlytalanságot okozna a hajtás és az agy éhség / jutalma központjai és szabályozása között.
Warren és Gold [32] rámutatott az elhízás és a kábítószerrel való visszaélés kapcsolatára Kalarchian et al. [33], akik megállapították, hogy a résztvevők kb. 66% -a legalább egy I. tengelyes rendellenesség élettörténetével rendelkezik, és az 38% diagnosztikai kritériumokat teljesített a preoperatív bariatrikus sebészeti értékelés során. Ezen túlmenően az 29% egy vagy több II. Az I. tengely pszichopatológiája, de nem a II. Tengely, pozitívan kapcsolódik a BMI-hez, és mind az I. tengely, mind a II. Megállapítást nyert, hogy a jelenlegi és a múltbeli DSM-IV pszichiátriai rendellenességek (beleértve számos addiktív viselkedést is) a bariatrikus sebészek körében elterjedtek, és nagyobb elhízással és alacsonyabb funkcionális egészségi állapotmal járnak, kiemelve annak szükségességét, hogy megértsük a műtét előkészítésének és kimenetelének lehetséges következményeit.
Természetesen az étkezési viselkedés hasonló a többi függőséghez, mivel mindkettő befolyásolja a dopamin szintjét a mezo-limbikus dopaminerg rendszerben [34]. Megállapítottam, hogy a DRD2 Taq A1 allélt hordozó elhízott személyeknél nagyobb a prevalencia [35-39] és ez az allél az elhízott egyedek alacsony D2 receptorainak szintjéhez kapcsolódik [40-43].
Annak érdekében, hogy a dopamin receptor gén (DRD1) Taq I A2 alléljének elterjedtségét az elhízásban komorbid szerhasználati rendellenességgel és anélkül vizsgáljuk meg, Blum és munkatársai [44] a Taq I DRD40 A2 allél jelenlétének vagy hiányának genotipizálásával összesen 1 beteget vizsgáltak egy ambuláns neuropszichiátriai klinikáról Princetonban (New Jersey). A Taq I A1D2 dopamin receptor (DRD2) allélek prevalenciáját 40 kaukázusi elhízott nőnél és hímnél határoztuk meg. Ebben a 32.35 +/− 1.02 átlagos BMI-vel rendelkező mintában ezen elhízott személyek 1% -ában volt jelen a DRD2 gén A52.5 allélja. Továbbá azt találták, hogy a 23 elhízott, komorbid szerhasználati rendellenességben szenvedő alanyban a DRD2 A1 allél prevalenciája szignifikánsan nőtt a 17 elhízott, komorbid szerhasználati rendellenesség nélküli alanyhoz képest. A DRD2 A1 allél az elhízott egyének 73.9% -ában volt jelen komorbid szerhasználati rendellenességben, szemben a kövér egyének 23.5% -ával társbeteg szer-rendellenesség nélkül. Sőt, amikor a szerhasználat súlyosságát (alkoholizmus, kokainfüggőség stb.) Értékeltük, a drogfogyasztás növekvő súlyossága növelte a Taq I DRD2 A1 allél prevalenciáját; ahol a kevésbé súlyos próbák 66.67% -ánál (8/12) volt az A1 allél, szemben a legsúlyosabb esetek 82% -ával (9/11). A lineáris trendelemzések azt mutatták, hogy a növekvő drogfogyasztás pozitívan és szignifikánsan összefügg az A1 allél osztályozással (p <0.00001). Ezek az előzetes adatok arra utalnak, hogy a DRD2 A1 allél jelenléte megerősíti nemcsak az elhízás, hanem más kapcsolódó függőségi magatartások kockázatát is, ami tovább alátámasztja az étel- és drogfüggőség közötti közösséget. Ezért ezek az egyének táplálékot használnak dopaminszintjük növelésére kezdetben pozitív megerősítéssel, de másodlagosak az ízletes ételekre adott tompa jutalom áramkör reakciója miatt, amint arra a Stices csoport rámutatott [26-28] amely gyenge telítettségi jelet okoz, ami súlygyarapodáshoz vezet. Természetesen bebizonyosodott, hogy a dopamin aktivitása az agyban összefüggésben állhat az abnormális táplálkozási viselkedéssel, az étkezési zavarokkal és más étkezési zavarokkal, beleértve a bulimia [45-47]. A genetika és az étkezési rendellenességek tekintetében számos társulási tanulmány létezik, amelyek különböző típusú étkezési rendellenességeket kötnek a gén-polimorfizmusokkal: szerotonergikus [48-51], opiát receptorok és peptidek [52-57] és GABA [58-60].
Ismert, hogy számos gén vesz részt komplex viselkedési rendellenességekben, beleértve az addiktív viselkedést Li és mtsai. [61] egy 396 gén meta-analízisét végezte el, amelyeket két vagy több független bizonyíték támasztott alá az 18 molekuláris útvonalak azonosításához, amelyek statisztikailag szignifikánsan gazdagodtak, és amelyek mind a felfelé irányuló jelátviteli eseményeket, mind a downstream hatásokat fedik le. Öt olyan molekuláris útvonalat azonosítottak, amelyek jelentősen gazdagodtak mind a négy különböző függőséget okozó gyógyszer típusára, amelyek közös útnak minősülnek, amelyek a megosztott jutalmazó és addiktív cselekvések alapját képezhetik, köztük két új. Géntérképükben azt találták, hogy minden utat két közös neurotranszmitterhez vezetnek: glutamát és dopamin.
Így a függőség legfontosabb neurotranszmittere, DA, helyspecifikus hatást gyakorol az élelmiszer bevitelére, és megerősíti az élelmiszer hatását [62]. Stice et al. [63] és mások [64] azt javasolta, hogy a dopamin szükséges az étkezési folyamat megkezdéséhez. A prefrontális területre, a ventrális mediális hipotalamuszra és az arcade magra hat, hogy csökkentsék az élelmiszer bevitelét és megakadályozzák a hiperfágia kialakulását, melyet viszont leptin, inzulin és más hormonok befolyásolnak [64]. Blum és Gold [65] arra a következtetésre jutottak, hogy a DA-funkció zavarai bizonyos személyeket hajlamosíthatnak addiktív viselkedésre és elhízásra.
Az élelmiszer-függőség állati modelljei
Érdekes módon az állati modellek kimutatták, hogy az utódokban az élelmiszer-függőségre való hajlamot a zsíros, cukros és sós ételekből álló, patkány anyák táplálékának táplálása okozta.67]. A patkány utódai megnövekedett súlygyarapodást és BMI-t mutattak a kontrollokhoz viszonyítva, míg anyjaik elszegényedő és túlzsúfolt szemétes ételt mutatnak67]. Ezek a megfigyelések relevánsak lehetnek a Bariatric műtétet követő étrend esetén a táplálkozás szempontjából annak érdekében, hogy egészséges gyermekeket kapjanak normális étvágyat és súlyt. Bár az egészséges táplálkozás a terhesség alatt javasolt, a probléma bonyolultabb lehet. Figyelembe kell vennünk a hipodopaminerg genetika potenciális hatását a terhes anyára, amely hosszú távon ellenezheti az egészséges táplálkozás támogatását. Avena és mtsai. [68] egyértelmű bizonyítékot talált arra, hogy a cukor addiktív tulajdonságokkal rendelkezik, mivel felszabadítja mind az opioidokat, mind a dopamint, amelyek a függőség neurokémiai anyagaira jellemzőek. Továbbá ugyanazok a szerzők [68] a cukrot addiktív anyagként osztályozta, mert követi a tipikus függőség útját, amelyet Blumenthal és Gold szerint [69] és Liu és mtsai [31] binging, visszavonás, vágy és keresztérzékenység. Valójában keresztérzékenységet figyeltek meg patkányokban, amelyek a cukorról a kábítószerre való mozgást mutatják [70]. Meglepő módon Cantin et al. [71] megállapította, hogy a kokain alacsony a patkányok túlnyomó többségénél, az édesvíz legalacsonyabb koncentrációja közelében. Ezen túlmenően, az összes kísérlet retrospektív elemzése az elmúlt 5 években azt mutatta, hogy a kokainhasználat függetlenül attól, hogy milyen nehéz volt, a legtöbb patkány könnyen lemond a kokainhasználatról a nem szedhető alternatíva (szacharin) javára. Csak egy kisebbség, kevesebb, mint az 15% a legrosszabb szintű kokainhasználatban, továbbra is kokainot szed, még akkor is, ha éhes és természetes cukrot ajánlott fel, amely enyhíthette kalóriaszükségletét. A legfontosabb, hogy Koob és Le Moal [72] azt sugallják, hogy a szenzitizáció és a kereszt tolerancia szükséges bármilyen függőség megindításához, és mint ilyen cukor illeszkedik ehhez a modellhez.
A visszavonás szempontjából érdekes, hogy a cukor kivonása az acetil-kolin és a dopamin közötti egyensúlyhiányt okozza, hasonlóan az opiát kivonáshoz. Konkrétan, Avena és mtsai [73] azt találták, hogy a mikrodialízissel végzett cukorbetegségből kivonuló patkányok az extracelluláris acetil-kolin egyidejű növekedését és a dopamin felszabadulásának csökkenését mutatták ki a sejtmagban. Az eredmények arra utalnak, hogy a szacharózra és a chow-ra való táplálkozás étrendje, amelyet éhgyomorra követ, olyan állapotot hoz létre, amely szorongást és megváltozott dopamin- és acetil-kolin egyensúlyt eredményez. Ez hasonló a naloxon hatásához, ami opiát-szerű kivonásra utal. Ez bizonyos táplálkozási zavarok egyik tényezője lehet.
Miközben az addiktivitás szempontjából hasonlóak az élelmiszerek és a gyógyszerek között, mások érvelték az érvényességet mint az elhízás modelljét azon az alapon, hogy az élelmiszer önmagában nem pszichoaktív gyógyszer [74]. Ezzel a Columbia Egyetemi szeminárium az étvágyas viselkedésről, az elhízás járványa különböző okokat javasolt, amelyek közül az egyik az „élelmiszer-függőség” fogalma. Ezt a koncepciót erőteljesen vitatták meg a médiában [75] valamint a tudományos közösségben [76-77].
A drogfogyasztással kapcsolatos, a mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadásában (DSM-IV) szereplő kritériumokat Gearhardt et al. [78]. A pszichoaktív anyagnak tekintett cukor tekintetében vannak olyan klinikai beszámolók, amelyekben az önállóan azonosított élelmiszer-függők önellátásra használják az ételt; gyakran enni azért, hogy elkerüljék a negatív hangulat állapotát [79]. A szerzők azt is állítják, hogy az overeating leírása a finomított élelmiszerek függősége, amely megfelel a DSM-IV kritériumoknak az anyaghasználat rendellenességei tekintetében. Önállóan azonosított élelmiszer-függők jelentése szerint az 7 DSM-IV kritériumai megfelelnek az anyaghasználat rendellenességeinek [79]. Ezt a közös elképzelést megerősítették azok a vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy a normál súlyú és az elhízott betegek táplálkozási vágyai aktiválják az agy olyan területeit, amelyek hasonlóak a kábítószer-kereséshez.25,80].
Nicole Avena közelmúltbeli felülvizsgálatában [81] ahol a „táplálékfüggőség” bizonyítékát összegezte, ahol az állatfajta táplálkozás modelljeit megfelelően meghatározta bingeing, visszavonás és vágy a szacharóz vagy a glükóz bingeing állatmodelljével való bizonyíték bemutatásával.
Avena és mtsai [82] elvégezte a gén tömb expresszióját és PÁRDUC az 152 egyedülálló génjein, amelyek összesen 193-hozzárendeléseket eredményeznek az 20 kategóriákba rendezve. Figyelemre méltó, hogy a szacharóz étkezési csoport az ad libitum szacharózcsoporthoz képest differenciált génexpressziós klasztereket eredményezett. Ezek az eredmények konvergensnek tűnnek, ha figyelembe vesszük az agy jutalmazási áramkörében részt vevő neurotranszmittereket (pl. Szerotonin; endorfinok; GABA; dopamin; kannabinoidok; acetil-kolin).83] és RDS [30]. Érdekes, hogy Avena és munkatársai jelentős különbségeket találtak a binge és az ad libitum szacharóz csoportok között számos neurotranszmitter útvonalban, például: Kolinerg Receptor-CREB jelátvitel (P <0.001677); Leptinreceptor –ELK-SRF jelátvitel (P <0.001691); Dopamin D2 receptor - AP-1 / CREB / ELK-SRF jelátvitel (P <0.003756); Szerotonin-Fos jelátvitel (P <0.00673); Cannabinoid –AP1 / EGR jelátvitel (p <0.015588) és Opioid receptor –CREB / ELK-SRF / Stat3 jelátvitel (P <0.01823). Ezek a jelentős mértékű különbségek a neurotranszmitter génekben a mértéktelen evés csoportban az ad libitum csoporthoz képest fontos bizonyítékokat szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy az agy jutalom áramköre magában foglalja a mértéktelen evést. Ezek az állatokon elért eredmények relevánsak lehetnek az emberben végzett mértéktelen evés szempontjából, amely az RDS egyik altípusa.
Jutalomhiány és élelmiszer-függőség: Neurokémiai közösség a kábítószerekkel való visszaélés ellen
Az 1996-ben társaim és én megalkottuk az RDS kifejezést, amely elfogadható magyarázatot ad az impulzív - kényszeres és addiktív viselkedések kölcsönös összefüggéseire [30]. Abban az időben a Bayes-tételt használtuk a jövőbeli anyag- és deviáns viselkedéskeresés előrejelzésére. A dopaminerg rendszert, és különösen a dopamin D2 receptort mélyen befolyásolta az agy meso-limbikus áramkörének jutalmazási mechanizmusai. A D2 dopamin receptorok diszfunkciója a viselkedést kereső rendellenes anyaghoz (alkohol, gyógyszer, dohány és élelmiszer) vezet. Több évtizedes kutatás azt mutatja, hogy a genetika fontos szerepet játszik a súlyos anyagkeresési viselkedés sérülékenységében. Javasoltuk, hogy a D2 dopamin receptor gén (DRD2 A1 allél) változatai fontos közös genetikai determinánsok az addiktív zavarok előrejelzésében. Ebben a tanulmányban a DRD2 Taq A1 allélt hordozó alanyokban a jövőbeni RDS viselkedések prediktív értéke 74% [84]. Ezt a jelentést követően számos tanulmány támogatta ezt az elképzelést, amely összekapcsolja az élelmiszer-vágyat a kábítószer-vágy viselkedéssel a neurométeres eszközök segítségével [85-86].
Nyilvánvaló, hogy bár sok gén vesz részt az RDS viselkedésében, a dopamin D2 receptor fontos szerepet játszik [87]. Johnson és Kenney az elhízott, de nem sovány patkányoknál kompulzív jellegű táplálkozási viselkedést észleltek, amelyet ízletes ételfogyasztásként mértek, ami ellenálló volt egy elrettentő, kondicionált ingerrel. A striatális dopamin D2 receptorokat elhízott patkányokban csökkentették, és kórosan elhízott embereknél jelentettek [25] és a kábítószer-függő emberek. Ráadásul a striatális D2 receptorok vírusfertőzés által közvetített knockdownja gyorsan felgyorsította a függőséghez hasonló jutalomhiány kialakulását és a kényszerszerű táplálékkeresés kialakulását patkányokban, amelyek széles körű hozzáférést biztosítanak az ízletes, magas zsírtartalmú ételekhez. Ezek az adatok azt mutatják, hogy az ízletes ételek túlfogyasztása függőségi jellegű neuroadaptív válaszokat vált ki az agyi jutalmak körében, és ösztönzi a kényszeres evés kialakulását. A szerzők azt sugallják, hogy a közös hedonikus mechanizmusok ezért az elhízás és a kábítószer-függőség alapját képezhetik. Érdemes megjegyezni, hogy mások szelektív BDNF depletálódást találtak az egerek ventromedialis hypothalamusában (VMH), ami hiperfagikus viselkedést és elhízást eredményezett. Konkrétan Cordeira et al. [88] megállapította, hogy a BDNF és a TrkB mRNS expressziója a vad típusú egerek ventrális tegmentális területén befolyásolta az ízletes, magas zsírtartalmú ételek fogyasztását. Továbbá, az amperometrikus felvételek az agy szeletekben, amelyek a BDNF központi részén kimerültek, feltárták a dopamin felszabadulásában jelentkező jelentős hiányosságokat a nukleáris accumbens (NAc) héjban és a dorsalis striatumban, de a NAc magjában a normális szekréciót. Továbbá Lobo és munkatársai [89nemrégiben kimutatták, hogy a D2 + neuronok aktiválása, a TrkB veszteségét utánozva, elnyomja a kokain jutalmát, ellentétes hatásokkal indukálva a D1 + neuronok aktiválása. Ezek az eredmények betekintést nyújtanak a D1 + és a D2 + neuronális aktivitás molekuláris kontrolljába, valamint ezeknek a sejttípusoknak az áramköri szintű hozzájárulásával a kokain jutalomba.
A D2 dopamin receptor örömmel társult, és a DRD (2) A1 allélt a jutalomgénnek nevezték [90]. A bizonyítékok arra utalnak, hogy létezik egy háromoldalú kölcsönhatás, amely magában foglalja a dopaminreceptor-hiányt, az alkohollal való visszaélés hajlamát és a jutalmak érzékenységét. Ez az interakció nagymértékben az egyén genetikai jellemzőire támaszkodik, és bizonyos etnikai csoportok nagyobb tendenciát mutatnak az alkoholizmus felé, mint mások. A DRD (2) az egyik legszélesebb körben tanulmányozott neuropszichiátriai rendellenességekben, különösen az alkoholizmusban és más függőségekben. A dopamin D2 gén, és különösen annak allél TaqI A1 allél is részt vehet a komorbid antiszociális személyiségzavar tünetében, a magas újdonság keresésben, az elhízásban, a szerencsejátékban és a kapcsolódó tulajdonságokban [91]. A mezokortikolimbikus dopaminerg útrendszer különösen fontos szerepet játszik a visszaélésszerű kábítószerek megerősítésének közvetítésében, és ez lehet egy közös nevező a függőségekhez, mint például az alkoholizmus [92].
Amikor a mezokortikolimbikus dopamin jutalmazza a rendszer működési zavarait (esetleg bizonyos genetikai variánsok okozta), a végeredmény az RDS és az azt követő kábítószer-kereső magatartás. Az RDS utal a jutalom-kaszkád lebontására és az ebből eredő, a genetikai és környezeti hatások miatt fellépő rendellenes magatartásra [30]. Az alkoholfogyasztás és egyéb visszaélések, valamint a legtöbb pozitív erősítő aktiválja az agyi dopamin aktiválódását és neuronális felszabadulását, ami csökkentheti a negatív érzéseket és kielégítheti a kóros vágyakat. A D2 receptorok hiánya vagy hiánya nagy kockázatot jelent a többszörös addiktív, impulzív és kényszeres viselkedésekre. Bár más neurotranszmitterek (pl. Glutamát, gamma-amino-vajsav (GABA) és szerotonin) fontosak lehetnek az etanol jutalmazó és stimuláló hatásainak meghatározásában, a dopamin kritikus lehet a gyógyszerek és élelmiszerek vágyakozásának megindításában és az anyaghasználat újbóli beindításában az elhúzódó absztinencia során. [93].
A különböző kezelési módszerek feltárása nagyrészt gyenge eredményeket mutat a visszaesés megelőzése és a folyamatos kábítószer-éhség tekintetében. A kábítószerfüggőség farmakológiai terápiái korlátozott sikerrel jártak, mert ezek a hatásos szerek inkább a gyógyszer eufóriájának fenntartására vagy zavarására összpontosítottak, mint a morbidis előtti dopamin-rendszer hiányának kijavítására vagy kompenzálására. Blum és Gold [66] paradigmaváltást javasolt a lakossági, nem lakó- és utókezelésben, beleértve a genetikai tesztek beépítését a D2 receptor stimulációval összekapcsolt kockázati allélek azonosítására neuroadatogén aminosav prekurzor enkephlináz-katecholamin – metil-transzferáz (COMT) gátló kezelés alkalmazásával. Az ilyen természetes, de terápiás táplálkozási készítmény potenciálisan DA felszabadulást okozhat a D2 által irányított mRNS indukciójához és a D2 receptorok proliferációjához az orális KB220Z alkalmazásával. Továbbá azt feltételezték, hogy a D2 receptorok e proliferációja a kábítószer-szerű vágy viselkedésének gyengülését idézi elő. Végül ezek a fogalmak megkövetelik a szükséges neuro-képalkotó vizsgálatok megerősítését. Eközben a legutóbbi tanulmányok új fény- és potenciális terápiás megközelítéseket hozhatnak létre [94].
A randomizált, hármas vak, placebo-kontrollos, orálisan vizsgált, kvantitatív elektrológ (qEEG) képalkotás által kimutatott pozitív eredmények az alfa-hullámok és az alacsony béta-aktivitás növekedését mutatják a parietális agyi régióban. A t statisztikák segítségével a placebó és a KB220Z között megfigyelt szignifikáns különbségek következetesen előfordultak a frontális régiókban az első héten, majd ismét a második hetében az analízisben (ábra 1)
Bariatrikus sebészet perspektívái a függőség-transzfer növelésére (kereszt-tolerancia)
Az átfogó fizikai és pszichológiai preoperatív értékelések a folyamatos orvosi ellátással és a posztoperatív tanácsadással együttesen kritikusak ahhoz, hogy biztosítsuk a legjobb eredményt a bariatrikus műtéten átesett betegek számára. A leendő testsúlycsökkentő rendszernek előfordulhat, hogy korábbi vagy aktuális mentális egészségi rendellenességei vannak, beleértve a kényelmetlenséget vagy a cigaretták, az alkohol, a kábítószer vagy más illegális anyagok függőségét; a hatóanyaggal való visszaélést általában úgy vélik, hogy kizárják a beteget a műtétből. A műtét előtti szűrőprogram azonban segíthet azonosítani az ilyen problémák által érintett személyeket, és lehetővé teszi számukra a kezelés megszerzését, hogy a jövőben leküzdhessék a függőséget, és aztán figyelembe vehessék a fogyás műtétét.
A bariatrikus műtét utáni fizikai helyreállítási folyamat és az eljárásból eredő főbb életváltozásokhoz való alkalmazkodás szükségessége stresszt okoz. Anstrom és mtsai. [98] megállapította, hogy a legyőzött patkányokban az agresszív konfrontációk a fázisos dopaminátvitel növekedésével járnak a mezolimbikus úton, ami arra utal, hogy a stressz szerepet játszik a dopamin átvitelben [98]. Mivel jól tudjuk, hogy a stressz csökkenti a neuronális dopamint [98] elképzelhető, hogy a betegek kialakíthatják vagy újjáépíthetik a kényszeres viselkedési problémákat azokra a nyomásokra adott válaszként, amikor az overeating már nem választható. Valójában azt is kutatják, hogy a korábbi pszichoterápiában vagy más, addiktív viselkedéshez kapcsolódó tanácsadásban szenvedő személyek különösen a fogyás utáni műtétek után is jól működhetnek, mivel már megtanulták a pozitív kezelési technikákat.
Bárki, aki a bariatrikus sebészeti programról dönt, fontolóra kell vennie a mentális egészség megerősítésére összpontosító szolgáltatások elérhetőségét. A pszichiáterek / pszichológusok, akik a bariatrikus sebészek számára szenteltek, a szükséges klinikai csapat szerves részét képezik. A műtét előtti vizsgálatban betöltött szerepükön túl szoros kapcsolatot tartanak fenn a műtét utáni betegekkel, amelyek lehetővé teszik számukra a kérdések megválaszolását, terápiát és támogatást, valamint a felmerülő aggályok felismerését és a beavatkozás szükségességét egy jelentős probléma kialakulásának megakadályozása érdekében .
A bariatrikus sebészet egy életmódosító és potenciálisan életmentő eljárás, de az elhízáshoz szükséges sebészi beavatkozást figyelembe vevő személyeknek teljes mértékben meg kell tanulniuk a lehetséges kockázatokat, és készen kell állniuk a későbbi kihívásokra. A folyamatos tanácsadás és a támogató csoport tevékenységekben való részvétel elősegítheti az érzelmi egészséget, és segíthet a betegeknek a pozitív kezelési stratégiák kialakításában. Azok a személyek, akik élnek az életmódjuk és az étkezési szokásaik szükséges változtatásával, jól fognak szolgálni, nemcsak az új kényszeres viselkedési problémák kialakulásának kockázatát csökkentve, hanem a bariatrikus műtét utáni általános sikeres kimenetelük esélyét.
Az elhízás – alkoholizmus kapcsolat
Nem meglepő, hogy az Egyesült Államokban és szerte a világon van kapcsolat az elhízás és az alkoholizmus között. Természetesen a kapcsolat genetikai előzményekben helyezkedik el, ami részben az agyi jutalmak körében hipodopaminerg funkcióhoz vezet. Az elhízás örökölhetősége [99] az 40 – 70% és az alkoholizmus között van [100] az 30 – 47% között van.
Az elhízás elterjedtsége az Egyesült Államokban az elmúlt három évtizedben megduplázódott az 15-ról 1976-1980-ról 33% -ra 2003 – 2004-ben [101]. Ennek megfelelően jelentősen megnövekedett az elhízás okozta betegségek okozta korai halálozás kockázata, és az elhízás okozta halálozás relatív hozzájárulása az összes amerikai halálozáshoz jelentősen nőtt az 1990 és az 2000 között [102,103].
Azok a tényezők között, amelyek az obesigénes környezetben a túladástól való megkülönböztetéshez vezethetnek, az impulzus-szabályozás hiánya, amely esetleg az neurokémiai jutalmak érzékenységének egyéni különbségeihez kapcsolódik. Az impulzív, kompulzív és addiktív jellemzők az anyaghasználati rendellenességek tulajdonságai, és az elmúlt években dokumentáltak a viselkedési és neurobiológiai közösségek a túlhevüléssel összefüggő elhízás és az anyaghasználat rendellenességei között, és Reward Deficiency szindrómának nevezték [30]. Az anyaghasználat rendellenességei és az elhízás okozta elhízás összetett és mérsékelten örökös; mindkettőt befolyásolja az erősen erősítő anyagok (például gyógyszerek vagy ízletes élelmiszerek) rendelkezésre állása és hozzáférése, mindkettőt a stressz súlyosbítja, és mindkettő dopamin-modulált neurobiológiai adaptációhoz vezet [104]. A megfigyelési és laboratóriumi vizsgálatok kimutatták az impulzív jellemzők és az overeating közötti kapcsolatot, valamint a nagyon ízletes (pl. Édes, sós vagy zsíros) élelmiszerek előnyét. Ezért feltételezhető, hogy az Egyesült Államokban az elhízás járványa eltérően befolyásolta az anyaghasználati zavarok kockázatát fenyegető személyeket [105,106].
Legutóbb Grucza et al. [107] értékelte az elhízás és az alkoholizmus közötti kapcsolatot az Egyesült Államokban, és megállapította, hogy 2001–2002-ben azoknak a nőknek volt 49% -kal magasabb az esélye, akiknek családi kórtörténetében alkoholizmus volt (meghatározva, hogy biológiai szülőjük vagy testvérük alkoholizmusban vagy alkoholproblémákban szenvedtek) elhízásban szenvedők, mint azok, akiknek nincs családi kórtörténete (esélyhányados, 1.48; 95% -os konfidenciaintervallum, 1.36–1.61; P <001), ami rendkívül szignifikáns növekedést (P <001) az esélyarány 1.06-hoz (95%) konfidenciaintervallum, 0.97–1.16), 1991–1992-re becsülték. A férfiak esetében 2001–2002 között az összefüggés szignifikáns volt (esélyhányados, 1.26; 95% -os konfidenciaintervallum, 1.14–1.38; P <001), de nem volt olyan erős, mint a nőknél. Grucza és mtsai. [107] azt javasolta, hogy az eredmények epidemiológiai támogatást nyújtanak a családi alkoholizmus kockázata és az elhízás között a nők és esetleg férfiak között. Ez a kapcsolat az utóbbi években alakult ki, és a változó élelmiszerkörnyezet és az alkoholizmusra és a kapcsolódó rendellenességekre való hajlam közötti kölcsönhatás következménye.
Következtetés
Az elhízás növekvő járvány a nyugati világban, és a modern idők leginkább legyengítő betegségévé válik, valamint a megelőzhető halálok vezető oka. A bariatrikus sebészet vagy a fogyás műtéti rendszere számos olyan eljárást tartalmaz, amelyet az elhízott embereknél végeznek. A bariatrikus sebészet olyan betegek számára készült, akiknél a BMI ≥ 40 kg / m (2) vagy ≥ 35 kg / m (2) együtt jár együtt
A közelmúltban számos tanulmány kimutatta a halálozás csökkenését és az egészségügyi állapot súlyosságát a bariatrikus műtét után. A hosszú távú vizsgálatok azt mutatják, hogy az eljárások jelentős, hosszú távú súlyvesztést, a cukorbetegségből való kilábalást, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők javulását és az 23% -os mortalitás csökkenését eredményezik az 40% -ról. Most azonban sok év után sikeres bariatrikus műtétek után a klinikusok egy új jelenséget figyeltek meg és jelentenek be arról, hogy egyes betegek a kényszeres overeatációt új kényszeres és addiktív zavarokkal helyettesítik.
Az overeating és az elhízás védőfaktorként hathat a kábítószer-jutalom csökkentésére és az addiktív viselkedésre, ami valószínűleg a közös neurokémiai hasonlóságok miatt lehetséges. A függőség állatmodelljeiben a cukor kivonása az acetil-kolin és a dopamin hasonlóságát okozza az opiát kivonáshoz hasonlóan. Számos idegképző humán tanulmány támogatta az élelmiszer-vágy és a kábítószer-vágy viselkedésének összekapcsolását.
Laboratóriumunk korábban RDS kifejezést készített, és arról számolt be, hogy a DRD2 Taq A1 allélt hordozó alanyok jövőbeni RDS viselkedésének prediktív értéke 74% volt. Míg a poli-gének szerepet játszanak az RDS-ben, arra a következtetésre jutottunk, hogy a dopaminfunkció zavarai bizonyos személyeket hajlamosak addiktív viselkedésre és elhízásra. Ma már ismert, hogy az alkoholizmus családi története jelentős kockázati tényező az elhízás szempontjából. Ezért feltételezzük, hogy az RDS az élelmiszer-függőség más függőségekre való átruházásának oka és potenciálisan magyarázza ezt az új jelenséget, amely a bariatrikus műtét után gyakori.
Köszönetnyilvánítás
Ennek a cikknek az írását részben a NIAAA R01 AA 07112 és K05 AA 00219 támogatása, valamint a VA orvosi kutató szolgálata MO-B-nek támogatta.
A szerzők hálásak Margaret Madigan észrevételeiért és szerkesztéséért. A szerzők hálásak a Margaret Madigan által készített grafikonért. Nagyra értékeljük Uma Damle formázási és benyújtási segítségét. Adósok vagyunk az esettanulmány kidolgozásával, amelyet Siobhan Morse, a floridai North Miami Beach-i G & G Holisztikus Addiktológiai Kezelő Központ szolgáltatott. Ezt a kéziratot eredetileg Dr. Roger Waite ihlette.
Lábjegyzetek
Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg a licencszerződés feltételei szerint terjesztenek, amely lehetővé teszi a korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukciót bármilyen médiumban, feltéve, hogy az eredeti szerzőt és forrást jóváírják.
Összeférhetetlenség
Kenneth Blum, PhD tulajdonosa a KB220Z-hoz kapcsolódó szabadalmak, és világszerte kizárólagos jogokkal rendelkezik a LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornia számára. Kenneth Blum tulajdonosa a LifeGen, Inc. részvényeinek. John Giordano Lifegen, Inc partner. Egyik más szerző sem áll fenn összeférhetetlenséggel.
;