Első pszichiátria. 2019; 10: 336.
Megjelent online 2019 május 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 és a David Cohen 1, 4
Absztrakt
Az internetes szerencsejáték-rendellenesség (IGD) ellentmondásos elem volt, amely különféle véleményekkel számol annak független mentális rendellenesség klinikai jelentőségéről. Ez a vita magában foglalta a problémás játék, a különféle pszichiátriai rendellenességek, valamint a személyiség vonásainak és dimenzióinak kapcsolatát is. Ez a cikk felvázolja az internetes játékkal való visszaélés fejlesztési elméletre épülő modelljét, amelyet két serdülőkorú beteg kezelése ihlette. A két klinikai matrica különálló fejlõdési útvonalakat szemléltet: „internalizált út” keresztül társadalmi szorongás, érzelmi és magatartáselkerülés kialakulása; és egy „externális út” alacsony érzelmi szabályozási stratégiákkal és impulzivitással. Mindkét klinikai esetben a kötődési kérdések kulcsszerepet játszottak az IGD kockázatainak és fenntartó tényezőinek megértésében, és a játékszabályok e két fiatal számára a rosszul alkalmazkodó önszabályozó stratégiák speciális formáinak tekinthetők. Ezek a klinikai megfigyelések alátámasztják azt a feltételezést, hogy a serdülőknél problémás játékhasználatot fejlesztési megközelítéssel kell kezelni, ideértve az érzelmi fejlődés kulcsfontosságú aspektusait is, amelyek a terápiás beavatkozások jelentős célpontjai.
Háttér
Internet Gaming Disorder
Az 2013-ben az Amerikai Pszichiátriai Szövetség bevonta a Internetes játék zavar (IGD) a kutatási függelékben Diagnosztikai és statisztikai kézikönyv, Ötödik kiadás (DSM-5), amely további vizsgálatok elvégzését javasolja (1). A DSM-5 javaslatait követve a játékszervi rendellenességeket (GD) nemrégiben formális diagnosztikai egységként szerepelt a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 11. Kiadásában (2), utalva mind az offline, mind az online játékokra, és különbséget téve a GD és a veszélyes játék között. Az IGD / GD prevalenciáját becsülték a tizenévesek 1.2% és 5.5% között, és a problémás játékhasználat az 1 miatt aggódna a videojátékokat játszó 10 serdülőknél (3).
Sok aggodalomra ad okot a DSM-5 IGD vagy a CIM-11 GD diszkrét klinikai egységként történő azonosítása (4-6). A szerzők számos problémát azonosítottak, amelyek középpontjában a diagnosztikai kritériumok, valamint azok fogalmi és empirikus kérdései állnak. Ide tartozik a jelenlegi diagnosztikai kritériumok érvényessége, a rendellenesség kibővítése az internetes nem szerencsejátékokkal kapcsolatos tevékenységekre (pl. A közösségi média), valamint a közös tevékenység túlpatologizálásának kockázata (3, 6, 7). Mindezen felül, az empirikus vizsgálatok kimutatták, hogy a tartós vagy ismétlődő játékmód a serdülők pszichopatológiájának széles spektrumához kapcsolódik, mint például a társadalmi szorongás, depressziós rendellenesség, figyelemhiányos rendellenesség, viselkedési rendellenesség, anyagfüggő addiktív rendellenesség és patológiás személyiségjegyek (3, 5). Ezek az eredmények összhangban vannak a közösségi alapú mintákban végzett kutatásokkal (8-12), Interneten toborzott fiatalok (13), és a segítséget kereső lakosság (14, 15).
A longitudinális vizsgálatok megerősítették az IGD és a serdülők mentális egészségügyi problémáinak kétirányú kapcsolatát (16-18), például a pszichopatológiai tulajdonságok, mint például az impulzivitás, növelik az IGD kockázatát; viszont a játék expozíciójának ideje előre jelzi a depressziós tünetek súlyosságát 2 évvel később serdülőknél (16).
Serdülőknél az internetes játékkal való visszaélés fejlesztési alapú modellje
A serdülőkor a függőségi viselkedés kialakulásának sérülékenységi periódusát képviseli, amelynek csúcspontja a fiatal felnőttkorba való átmenet során jelentkező incidencia (19). Fejlődési szempontból a tizenévesek az autonómia és az identitás kialakítására koncentrálnak az társcsoportokon belüli társadalmi tapasztalatok révén. A többszörös, kissé ellentmondó igények és a fejlesztési igények integrálásának szükségessége interperszonális konfliktusokhoz és érzelmi szorongásokhoz vezethet (20). Ebben az összefüggésben az addiktív magatartás jelenthet eszközt egy új identitástudat kialakítására egy társcsoporton belül, és enyhíti az érzelmi szorongást (21). Míg az addiktív viselkedés kiindulási pontja gyakran serdülőkorban van, az etiológiai tényezők gyökereiben gyökerezik, különösen a korai környezeti tényezők, valamint a kognitív és társadalmi-érzelmi diszfunkciók (19, 22, 23).
Mint például a DSM-5-ben működőképes, az IGD meghatározása megkerüli a fejlődési perspektívákat. Hogyan változik az IGD klinikai jelentősége, természetes folyamata és terápiás stratégiája életkoronként? Valójában azt gondolhatjuk, hogy a súlyos játékkal való visszaélés hatása attól függ, hogy ez a viselkedés hogyan zavarja a biológiai (pl. Agyi érés), kognitív (pl. Érzelmek szabályozása, motoros gátlás), a pszichológiai (pl. formáció és társadalmi szerepek felépítése), valamint a környezeti (pl. tudományos / szakmai siker, társ- és családi kapcsolatok) szintjei egy adott időablakban. A fejlesztési nézet pontosabban összpontosít amikor és a hogyan oly módon, hogy a sebezhetőségi tényezők zavarják egymást, és különféle fogékonysági utat képezhetnek a szerencsejátékokkal való visszaélés és / vagy a pszichopatológia felé.
Súlyos pszichiátriai rendellenességekkel küzdő fiatalok
A serdülőknél a súlyos játékkal való visszaéléssel foglalkozó irodalom nagy része az általános populációkban végzett tanulmányokból, az interneten toborzott mintákból vagy a járóbeteg-klinikákból származik. Csak súlyos pszichiátriai rendellenességgel küzdő fiatalokról állnak anekdotikus jelentések (14, 24). Ugyanakkor ebben az utolsó csoportban az akadémiai problémák aggregálódása, a társadalmi visszavonulás és a internalizált tünetek súlyossága rendkívül nagy kockázatot jelent a szerencsejátékkal való visszaélés kialakulásának. Ezenkívül, ha az internetes játékkal való visszaélés megváltoztatja a súlyos pszichiátriai rendellenességgel küzdő fiatalok pszichiátriai tüneteit, a kettős diagnózis felismerése és kezelése klinikailag releváns javaslatot jelentene.
célok
Ebben a cikkben a fejlõdési megközelítést alkalmazva két, az IGD esettanulmányát kívántuk leírni súlyos pszichiátriai rendellenességû serdülõknél. Különböző interplikákat próbáltunk bemutatni a játékmód, a pszichopatológia és a környezet között. A kockázatok asszociációjának alapját képező fejlődési útvonalakat és a fenntartó tényezőket minden matrica esetében megvitatjuk, a serdülőknél az internetes játékokkal való visszaélésről szóló meglévő irodalom alapján.
Mód
Ez a tanulmány egy nagyobb kutatás részét képezi a függőségi rendellenességek és a pszichopatológia kapcsolatáról a súlyos pszichiátriai rendellenességgel rendelkező serdülők között (25). A résztvevők serdülők (12 – 18 éves), akiket a párizsi Pitié-Salpêtrière Egyetemi Kórház gyermek- és serdülőkori pszichiátriai osztályába kórházba rendeztek. A matricákat a pszichiátriai csapat és a kórház összekötő függőségi egysége választotta ki. A cikk hátralévő részében a DSM-5 osztályozást alkalmaztuk a problémás GD és pszichiátriai rendellenességekre való hivatkozásra. Ezen esetek közzétételéhez a szülõktõl / törvényes gyámoktól írásbeli tájékozott beleegyezést szereztünk. Az esettanulmányok bemutatása a CARE iránymutatást követi (26).
Esemény bemutatása 1
Információ a betegekről és a klinikai eredmények
A volt egy 13 éves fiú, aki másfél év óta súlyos társadalmi megvonás céljából az iskolából való kimaradással utalt a fekvőbeteg-osztályra. Nem volt korábbi pszichiátriai vagy kórtörténetét. Azonos ikertestvére és édesanyja mellett élt. Az apa 2 évvel ezelőtt meghalt a tüdőrákban. Az ikrek koraszülöttek az 34 héten, de a pszichomotoros megváltozások késleltetéséről nem számoltak be.
Apja halála után A kezdett elszigetelődni és társadalmi visszahúzódásba kezdeni. Körülbelül ugyanebben az időszakban elkezdett építőipari játékkal játszani a számítógépén. Az ebben a tevékenységben töltött idő nőtt, a beteg felhagyott az iskolai és egyéb tevékenységekkel. Az elmúlt évben A 10-12 órát játszott naponta, 1 napnál hosszabb játékidő nélkül. Amikor nem játszott, A ingerlékeny volt, bosszúálló és verbálisan agresszív. Ezenkívül a játék nem tartalmazott szocializációs szempontokat (pl. Fórum vagy online verseny). Az elmúlt 6 hónapban teljesen a szobájába zárt (a személyes higiénia kivételével), szinte egész napot videojátékkal töltött. A család összes próbálkozása a játék csökkentésében kudarcot vallott. A beteg aktívan nem volt hajlandó találkozni a mentálhigiénés szakemberekkel, és otthoni látogatások során bezárva maradt a szobájában.
Diagnosztikai és pszichopatológiai értékelés
A befogadáskor a beteg diszkrét fiúnak tűnt. Szomorúnak tűnt és visszavonult minimális verbális interakcióval. A beszéd monoton volt, túlságosan lágy, sok szünettel, és különösen vonakodott beszélni gondolatairól. Különösen óvatosan választotta meg a megfelelő szót a kérdések megválaszolásához. Kifejezte az üreges érzést és a környezet iránti érdeklődés elvesztését. Hangulatát rosszul befolyásolták a külső körülmények. Az érzést inkább érzelmileg bénultnak, mint szomorúságnak írta le. Nem számoltak be pesszimista gondolatokról vagy a reménytelenség érzéseiről; ugyanakkor nem tudta megtervezni magát a jövőbe, és nem volt motivációja a szerencsejátékokon kívüli tevékenységek elvégzésére. Alvás és étvágy megmaradt, és tévedésről nem számoltak be. A tartós depressziós rendellenességet (F34.1) diagnosztizálták (1).
A jelenlegi depressziós rendellenesség kialakulása előtt Szocio-érzelmi és interperszonális nehézségek tapasztalhatók. Csak ritkán osztotta meg érzelmi tapasztalatait és vonakodott támogatást keresni az alapvető vagy érzelmi szükségletek kielégítéséhez. Gyerekként gyakran zavarba ejtik az új és ismeretlen helyzetekben, kevés viselkedési stratégiával kezelik érzelmeit. Az arc- és hanghatás korlátozásáról, amelyet eredetileg a depressziós hangulat jeleként értelmezték, korai kora óta számoltak be.
Orvosi interjúk során A anyja rossz érzelmi betekintést nyújtott be. Hangja és arca mély szomorúságot fejezett ki, de vonakodott megbeszélni érzéseit. A család bánatának, az egyes családtagokra gyakorolt hatás és az A pszichiátriai tünetei közötti kapcsolatok kérdéseit kikerülték. Soha nem említette a saját társadalmi fóbáját, amelyet régóta fedeztünk fel a kórházi ápolás után. Valójában kiderült, hogy a serdülőkorú járóbeteg-ellátás heti kinevezése volt az ő egyetlen kapcsolati forrása. A játékkal kapcsolatban tehetetlennek érezte magát a játékhasználat ellenőrzése során. Beleegyezett abba, hogy magatartási útmutatást kap, de soha nem tudott javaslatot tenni. Alacsony motiváció volt a jelenlegi otthoni helyzet megváltoztatására.
Terápiás beavatkozások, nyomon követés és eredmények
Egy A-t antidepresszánssal, szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlóval (SSRI), sertralinnal kezeltünk napi 75-ig. A kórteremben különféle tevékenységekben vett részt más fekvőbetegekkel, annak érdekében, hogy elősegítse a felnőttek és társaik pozitív tapasztalatait. Úgy tűnt, nyitottabb és beszédesebb a mentősökkel és más fiatalokkal, mint az orvosi interjúk során. Heti támogató csoportja és egy viselkedési és anyagfüggő függőségi rendellenességek csoportja volt. A beteg napi néhány órával kezdte az iskolai readapciót.
4 hét elteltével a beteg fokozatosan jobban érezte magát. Az otthoni engedélyek alatt A-t dinamikusabbnak és érzelmileg reaktívabbnak írják le. Elkezdte élvezni a szokásos érdeklődést a család többi tagjával szemben, és aktívan kereste a barátságot az ebéd megtervezésekor a hétvégén a kórházban találkozó serdülőkkel. Fokozatosan kevesebb időt töltött napi játékokkal (kb. 2 óra naponta) szorongás nélkül, amikor nem játszott.
A klinikai és funkcionális javulás ellenére úgy tűnik, hogy mind A, mind az anyja nem tudtak azonosítani azokat a külső vagy belső tényezőket, amelyek hozzájárultak A depressziós rendellenességéhez és a szerencsejátékokkal való visszaéléshez. Nem fejezték ki aggodalmukat a lehetséges visszaesés miatt. Mindkettőjük számára a múltba vagy a jövőbe való mentális vetítés szinte lehetetlen volt, vagy irreális volt. Például annak ellenére, hogy másfél évig nem járt iskolában, A és anyja visszautasította az összes iskolai alkalmazkodást. A beteg a fokozatismétlést stigmatizáció forrásának tekintette, és nem volt hajlandó visszatérni az iskolába. Ezenkívül a beteg udvariasan elutasította a terápiás javaslatokat, például a napi gondozást vagy az egyéni pszichoterápiát.
A mentesítés után a beteg rendszeresen kinevezett egy járóbeteg-ellátási struktúrában, és új iskolába kezdett. Az 10 hetek után az anya felkeresett minket, hogy megmagyarázza, hogy fia megtagadta a járóbeteg-ellátást, már nem járt iskolába, és ismét társadalmi visszavonulást okozott súlyos játékkal való visszaélés miatt.
Klinikai relevancia
Az érzelmi zavar és a játékkal való visszaélés közötti kölcsönhatás
Ebben a matricaban a szorongás / hangulati tünetek és az internetes játékkal való visszaélés szorosan összefüggenek: a hangulati tünetek súlyosságának csökkenése kevesebb játékmóddal társult, és a súlyos játékba való „visszaesés” az érzelmi szorongás újbóli felidézésével jött létre. Ezt az asszociációt jól demonstrálták (8, 10, 11). A longitudinális vizsgálatok során a patológiás videojátékok használatát szorongás (beleértve a társadalmi fóbia) és depressziós tünetek (9, 16, 17). Az ilyen kétirányú kölcsönhatás a játékkal való visszaélés és a szorongás / hangulati tünetek között fokozatosan generálhatja a folyamatos internalizálási ciklust (18).
Nem biztonságos csatolás mint megosztott biztonsági rés tényező
Itt diagnosztizáltunk egy kapcsolódó reaktív kötődési rendellenességet (F94.1) (1), tekintettel A nehézségeire, hogy a legtöbb társadalmi interakciót kezdeményezze és reagáljon a fejlődés szempontjából normális módon, amelyet korai gyermekkorától folyamatosan megfigyelt. Ezenkívül az érzelmi nélkülözés körülményei valószínűleg figyelembe vették az anya nehézségeit saját és gyermekei érzelmeinek felismerésében és értelmezésében.
A bizonytalan kötődési stílusú gyermekek körében egy szorongást elkerülő altípust azonosítottak (27). Ezek a gyermekek hajlamosak nem szenvedni a különválástól, vagy figyelmen kívül hagyják a gondozót, vagy visszatéréskor elfordultak tőle. Fő (28) javasolta, hogy ezek a gyermekek aktívan kerüljék el az állandóan nem reagáló gondozót, hogy elkerüljék a bajba jutott helyzetet, és végül megőrizzék az irányítás érzetét. Bármely új relációs helyzet elkerülése szorongástól elkerülendő kötődésű gyermekeknél gyenge önértékeléshez és internalizáló tünetekhez vezethet keresztül a gondozóval való szociális készségek elsajátításának lehetőségeinek hiánya (29).
A serdülők és fiatal felnőttek, akiknek problémás internethasználata, valószínűbb, hogy bizonytalan hozzákapcsolási stílusúak (30-33). Egy olasz tanulmány megállapította, hogy a kötődési stílusok jelentős hányadot (13%) járulnak hozzá a főiskolai hallgatók addiktív viselkedésének eltéréseihez (XNUMX%).33). Az ebben a klinikai matricaban szereplő néhány pszichológiai tulajdonságról, például a magas szintű pszicho-merevségről, a mentális és interperszonális kontrollról, valamint a relációs rugalmasságról, serdülőkorúakban a játékkal való visszaélés feltételezett kockázati tényezőjeként is jelentettek (3, 33). Az egyik tanulmány alátámasztja ezt a fejlődési nézetet, mivel a szerzők úgy találták, hogy a fiatal felnőtteknél való ragaszkodás / személyiségjegyek közvetítik a diszfunkcionális családi kapcsolatoknak az IGD kialakulására gyakorolt hatását (34). A beszélgetésben részletesen kifejtjük, hogy az elkerülés és a társadalmi elvonulás, mint tartós rosszul alkalmazkodó reakció egy szorongást elkerülendő, bizonytalan kötődésű betegnél kulcsszerepet játszik a hangulati zavar és a játék problémáinak kialakulásában és fennmaradásában.
Esemény bemutatása 2
Információ a betegekről és a klinikai eredmények
B egy 15 éves fiú volt, aki súlyos zavaró viselkedés miatt fekvőbeteg-osztályba irányult, miután kirekesztették az iskolájából. 10 éves fivérével és két féltestvérével (20 és 30 éves) éltek. A szülők elválasztottak, bár együtt éltek. B-et általában súlyos vita és harc tette ki közöttük. Mindkét szülő munkanélküli. Az apának volt kezeletlen alkoholfüggősége, és az anyának nincs konkrét korábbi pszichiátriai kórtörténete. A családot szociális szolgáltatások követik, mivel B 3 volt.
A beteg terhességét komplikálta a terhességi cukorbetegség és az alkalmi anyai alkoholfogyasztás. B koraszülött az 35 terhességi hetekben. Késleltetett beszéde volt (első szavak az 2 évnél) és finom motoros nehézségei voltak. Az első osztályba való belépéskor nehézségekbe ütközött a verbális utasítások megértése és a grafomotoros tevékenységek elvégzése során. Megfigyelték a megkülönböztethetőséget és az érzelmi rendellenességet is. Az 6 életkorban a Wechsler óvodai és elsődleges intelligencia skála (WPPSI-III) teszt heterogén működést mutatott normál tartományban (Verbális IQ = 100, Teljesítmény IQ = 75). Az 7 életkorban a beteget egy nevelőszülőhöz fordították, aki teljes munkaidőben bekerült egy viselkedési problémákkal küzdő fiatalok oktatási intézményébe. Megfigyelték az érzelmi kontroll javulását.
Az 13 életkorban B több káros élethelyzettel szembesült (féltestvérének bebörtönzése, családon belüli visszatérés utáni gondozás és a pedagógiai csapat változása). Fizikailag agresszívvé vált társaik és felnőttek ellen, napi több dühkitöréssel. Különböző gyógyszereket kipróbáltunk anélkül, hogy részben javult volna: a tiapridum (első generációs antipszichotikum) napi 15 mg-ig, a karbamazepin napi 200 mg-ig, a risperidon fokozatosan emelkedett napi 4 mg-ig. B. az oktatási személyzet egyik tagjának agressziója miatt kizárták oktatási intézményéből. Azóta a beteg egész nap otthon marad. Leírták, hogy súlyosan ingerlékeny, ellenőrizetlen harag napi kitöréseivel. Szóbeli és fizikailag agresszív volt szülei ellen a csalódottsággal összefüggésben, és egy banális megjegyzés után megpróbálta megfojtani a szomszédját. Ebben az időszakban B fenntartotta érdeklődését szokásos tevékenységei iránt, például állatok gondozása vagy főzés.
Az iskolai kitaszítást követően drasztikusan megnövelte a számítógépén töltött időt. Leginkább szerepjátékokat és First Person Shooter játékokat játszott, erőszakos forgatókönyvekkel. A napi játék 2-6 óráig tartott, alkalmanként az éjszaka folyamán. Több órán keresztül kényszeresen nézhette az online videókat, akár gyerekes rajzfilmek, akár erőszakos agressziós videók. B napi alkoholfogyasztást általában csak egy pohár bor vagy egy doboz sör mellett fogyasztott, szinte havonta (azaz napi 10 g alkoholt vagy átlagosan heti 8.75 egységet). Kifejtette, hogy az alkohol a „megnyugvás” eszköze. Megjegyzendő, hogy a beteg nagyon kritikusan értékelte apja függőségi problémáját, és kritizálta apja képtelenségét, amikor ittasan gondoskodott róla. Nagyon alkalmanként kannabiszt is használt (2 havonta egy ízületet szívott el).
Diagnosztikai és pszichopatológiai értékelés
Az egyedi interjúk során B nyugodt volt. Leírta a felnőttek ellenségességét, tartós haragját és ambivalens érzéseit („aggódás, szégyen és harag egyszerre”). Azt jelentette, hogy otthoni erőszakos konfliktusoknak vannak kitéve, és gyakran el kell vigyáznia részeg apjára. Globálisan leírta az otthoni fizikai és érzelmi elhanyagolást. B. aggodalmát fejezte ki viselkedésének és jövőjének következményei miatt (főzni akarta). Félte, hogy a kórházból való távozása után „mindig mérges lehet”, vagy hogy hasonló problémák megismétlődnek testvéreivel. Az alvás és az étvágy megőrződött.
Az egységben kevés kapcsolat volt más fiatalokkal. Túl ügyetlen ahhoz, hogy sport tevékenységekbe vegyen részt, és a csoport gyakran elutasította a társasjátékokkal. Kényelmesebbnek érezte magát a fiatalabb betegeknél, akikkel közös érdeklődés mutatkozott az állatok iránt. Aggódva érezte, hogy a beteg provokatív magatartással vagy fenyegetéssel felnőttek figyelmét kérte. Hirtelen magyarázatot nem tudott adni egy falnak, egy ablaknak vagy egy bútornak.
A pszichomotoros értékelés bizonyította a fejlődési koordinációs rendellenesség (F82) (1): az általános motoros és koordinációs teszt pontszáma az 0.1 százalékos volt, a motorok integrációs tesztje nagyon alacsony volt, és −7 szórásai voltak az írási képességeknél ( Táblázat 1 ). A nyelvi értékelés súlyos diszlexia (olvasási rendellenesség, F315.0) bizonyítékait mutatta, a szóbeli nyelv normális vagy gyenge képességeivel, de nagyon hiányos olvasási kompetenciával ( Táblázat 2 ). Felállították a zavaró hangulati rendellenesség (F34.8) diagnosztizálását többszörös tanulási nehézségekkel küzdő serdülőkorban (fejlődési koordinációs rendellenesség, diszlexia, diszgráfia), és elmagyarázták a betegnek és szüleinek.
Táblázat 1
B. pszichomotoros értékelése
| Feladatok | Hangjegyek |
|---|---|
| Bruttó motoros készségek: M-ABC-2 | |
| Kézügyességi részpontszám | 14 (1st % Ile) |
| Labda készségek al-pontszám | 14 (16th % Ile) |
| Statikus és dinamikus egyensúlyi részpontszám | 9 (0.1st % Ile) |
| Összesített pontszám | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Kézmozdulatok utánzása | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Ujjak mozgásutánzata | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Testkép | |
| GHDT teszt | DA = 7.25 év |
| Berges somatognosia teszt | Sikerül |
| Látásérzékelés és látásmotoros integrációs készség: DTPV-2 | |
| Motor által csökkent vizuális érzékelés | 36 (32nd % Ile) |
| Vizuális-motoros integráció | 27 (27th % Ile) |
| graphism | |
| BHK-ado | 37 (−7 SD) |
| Bender vizuális-motoros teszt | DA = 6.0 év |
| Ritmus feladatok | |
| Halló-perceptuális-motoros feladat (Soubiran) | Sikertelen |
| Hallási-vizuális-kinesztetikai feladat (Soubiran) | Sikertelen |
| Csapolás (Stambak) | Sikertelen |
DA, fejlődési életkor; SD, szórás; M-ABC, mozgásértékelő elem gyerekeknek; EMG, Motricité Gnosopraxique értékelése; GHDT, Goodenough – Harris rajzteszt; DTPV-2, a vizuális érzékelés fejlesztési tesztje 2nd kiadás; BHK-ado, Bender teszt, Bender látómotoros gesztalt teszt.
Táblázat 2
B. által végzett kognitív, szóbeli és írásbeli nyelvi értékelések
| Feladatok | Hangjegyek |
|---|---|
| Wechsler intelligencia skála gyermekek számára - IV | |
| Szóbeli megértési index | |
| Érzékelési érvelési index | |
| Munkamemória index | |
| Feldolgozási sebesség index | |
| Fonológia | |
| Egy szótagú ismétlés (EDA) | DA = 6 év |
| Az utolsó fonem elnyomása (EDA) | DA = 9 év |
| Szemantikus | |
| Lexikai vétel (EDA) | DA = 9 év |
| Képmegjelölés (EVIP) | DA = 13 év |
| Kép megnevezése (EDA) | DA = 9 év |
| Szemantikus folyékonyság (DEN 48) | - 1.9 SD a 8-hoz képestth minőségű minta |
| Morphosyntax | |
| Szintaxis megértés (EDA) | DA = 9 év |
| Mondat teljesítése (EDA) | DA = 9 év |
| Olvasás | |
| Szavak olvasása 1 perc alatt (LUM) | - 1.6 SD a 2-hoz képestnd minőségű minta |
| Szöveg olvasása | DA = 6 év |
| Írás | |
| Ábra másolat (L2MA2) | - 1 ET a 6-hoz képestth minőségű minta |
| Szövegátírás | DA = 6 év |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en Peabody képek; DEN 48, Epreuve de domomination pour enfants; LUM, előadás en Une Minute; L2MA2, beszélt nyelv, írott nyelv, memória, figyelem.
Terápiás beavatkozások, nyomon követés és eredmények
A karbamazepinnel történő kezelést abbahagyták, és a risperidont napi 2 mg-ra csökkentették, ez az adag jellemzőbben a zavaró viselkedésű fiataloknál (35). Anxiolitikus hatása miatt benzodiazepint, diazepámot adtak hozzá. A páciens egy pszichomotoros rehabilitációt is indított a szolgálatban (heti csoportos relaxáció és egyéni foglalkozások). Az intenzív beszédterápia szükségességét elmagyarázták a szülőknek. A kórházi ápolásban a szociális szolgálatokkal való együttműködés volt a legfontosabb. Kiskorú bírósági ülésen kísérte, ahol elhelyezésről szóló döntést hoztak. A kórházi ápolás utolsó hetében egy új bentlakásos ápolási intézetbe látogatott.
Jelentős klinikai javulást figyeltünk meg a kórházi ápolás során a viselkedési problémák csökkenésével. A mentesítéskor B már nem mutatta be az IGD diagnosztikai kritériumait, és nincs szükség speciális beavatkozásra. Hat hónappal később a B már nem mutatott klinikai vagy funkcionális károsodást.
Klinikai relevancia
Interrupció a zavaró magatartás és a játékkal való visszaélés között
Ebben a matricaban találtunk kapcsolatot a zavaró magatartás és a szerencsejátékkal való visszaélés között, a serdülők korábban már létező irodalmának megfelelően (4, 8, 10, 11, 15). Egy spanyol tanulmány kimutatta, hogy a zavaró viselkedési rendellenesség volt a leggyakoribb diagnosztizálás az IGD-vel egy fiatalkorúak klinikai mintájában (15). Úgy tűnik, hogy az IGD serdülőkorúak mind proaktív, mind reaktív (impulzív) típusú agresszív viselkedésével társul. Wartberg és mtsai. (10) megállapította, hogy egy serdülők nagy, közösségi alapú mintájában azok, akik az IGD tüneteit önként jelentették, többváltozós elemzés során hajlamosabbak voltak a harag ellenőrzési problémáira, az antiszociális viselkedésre és az SDQ hiperaktivitás / figyelmetlenség alskálájára.
Nem biztonságos kötődés, érzelmi diszreguláció és impulzivitás
A B beteg korai gyermekkori óta az érzelmi stresszekkel való szokásos kezelésének leírása erősen emlékeztetett a szorongásos zavarok rezisztens altípusára (ambivalens kötődésnek is nevezik). A szorongási szempontból rezisztens kötődési rendellenesség altípusú gyermekek nagy különféle nehézségeket szenvednek az elválasztáskor és általában ambivalensek, amikor gondozója visszatér (27). A középső gyermekkorban ezek a gyermekek nagyobb valószínűséggel alkalmaznak „ellenőrző” viselkedést (azaz a szerep megfordítását) az ápolónőkön. A visszatérő gondozó iránti harag vagy tehetetlenség megjelenését olyan stratégiának tekintik, amely fenntartja a gondozó rendelkezésre állását azáltal, hogy megelőzi az interakció irányítását (36).
Az ápolói válaszok folyamatos kiszámíthatatlansága, amilyeneket B családban tapasztaltak, nem tette lehetővé a gyermekek számára, hogy megbízható elvárásokat alakítsanak ki a felnőttek viselkedésével kapcsolatban. Következésképpen ezeknek a gyermekeknek nem alakult ki megfelelő bizalom a társadalmi világ interpretációjának képességében: általában nehezebb az érzelmi utalások (például arckifejezés) pontos előrejelzése és értelmezése, valamint a saját megértése. elmeállapot (37).
Az a tény, hogy ezeket a gyermekeket be nem merülő társadalmi világba merülnek, és nehezebben tudnak mások érzelmi állapotához „hozzáigazodni”, magyarázta az optimális érzelmi szabályozási stratégiák kidolgozásának nehézségeit és a kapcsolódó viselkedési problémák számát (pl. Ellenzéki viselkedés, gyenge tolerancia a frusztrációval, mérsékelt tantrumok, impulzív agresszív viselkedés, társak elutasítása) (29, 36).
A gyermekkori érzelmi szabályozási készségek alacsony szintje jelentős kockázati tényező a serdülők viselkedési függőségi rendellenességeire, ideértve a GD és az internettel kapcsolatos rendellenességeket (11, 22, 23, 32). Azok a fiatalok, akiknek nehézségeik vannak az érzelmeik szabályozásában, részt vehetnek ilyen ismételt viselkedésben a negatív érzések és érzelmek elkerülése vagy szabályozása, illetve a pozitív érzelmi állapot meghosszabbítása érdekében (38). A vitában elmagyarázzuk, hogy a rossz érzelmi szabályozási stratégiák miként képviselhetik mind a megosztott sebezhetőségi tényezőket, mind a pszichopatológia és a betegek játékkal való visszaélés közötti kapcsolat közvetítőit.
Megbeszélés
A játékkal való visszaélés internalizált útja
Bemutatunk ábra 1 átfogó képet mutatunk az A beteg számára a videojátékokkal való visszaélés kockázata és fenntartó tényezői között. Feltételeztük, hogy a) a szorongástól elkerülendő bizonytalan kötődési stílus csecsemőként, b) a gyermekkorban alkalmazott internalizált tünetek és c) az állandó depressziós rendellenesség a korai serdülőkorban a szorongásos / hangulati rendellenességekkel kapcsolatos felelősségvállalás közös fejlődési útjának különálló viselkedési kifejeződései voltak. Az egyéni sebezhetőség és a rosszul átalakított környezet összefüggésében a betegünk gyermekkori időszakában kevésbé hatékony megbirkózási stratégiákat alkalmazott az érzelmi szorongás kezelésére. A serdülőkorban a családi kedvezőtlen események (apai támogatás elvesztése, anyai depresszió) és az egymással fennálló kapcsolatok nehézségei megnehezítették, hogy társaikhoz forduljon, hogy új identitást és intimitást hozzon létre.
Az A beteg súlyos játékfelhasználásához vezető fejlődési út
A játékot itt rosszul kezelő stratégiának lehet tekinteni, hogy elkerüljük az interperszonális kapcsolatokat, amelyek ijesztőnek vagy kiszámíthatatlannak tekinthetők, miközben betegünk a játék azonnali kielégítését részesíti előnyben, mint a kapcsolatok alternatívája. Flores (39), szerencsejátékmint az interperszonális kapcsolatok akadálya és helyettesítője"A viszont a túlzott szerencsejáték-eredmények és ennek következményei mind az önértékelést rontják, mind pedig a depressziós hangulatot rontják. A szerencsejátékkal kapcsolatos pozitív várakozások és a viselkedésbeli / érzelmi elkerülés kombinációja az IGD kialakulásához valószínűnek tűnik ebben az összefüggésben, amint azt a felnőttek körében is kimutatták (40).
A játékokkal való visszaélés külső módja
Bemutatunk ábra 2 egy különálló fejlődési út a szerencsejátékokkal való visszaéléshez. Feltételeztük, hogy a) az iskolai nehézségek, különösen a tanulási nehézségekkel összefüggésben, és b) a környezeti hátrányok, ideértve a szülői támogatás és a szülői felügyelet hiányát is, fontos kockázati tényezőket jelentenek mind a külső viselkedés, mind a játékkal való visszaélés szempontjából. Míg a kognitív nehézségek, például a vezetői funkciók fejlesztésének késése már az óvodáskortól kezdődően fennálltak, addig a társadalmi-érzelmi képességekre gyakorolt hatása az életkorral együtt romlik a növekvő társadalmi és tudományos elvárások összefüggésében. Nagyon valószínű, hogy a kognitív és motoros gátlás azonnali nehézségei, hogy késleltessék az azonnali jutalmat, többszörös stresszes helyzeteket generálnak (pl. Az iskolában, a családban), amelyek a beteg szorongásának, frusztrációjának és haragjának érzését táplálták, ami „fejlődési kaszkádokhoz” vezet (41). A felnőtt irodalomban ezeket a nehézségeket úgy tűnik, hogy a nyugalmi állapotban a rendellenes prefrontalis tevékenységek (42) és késleltetési feladatok (43).
A B. beteg súlyos játékfelhasználásához vezető fejlődési útvonal
A neurológiai és kognitív érést befolyásoló korai környezeti vagy genetikai tényezők szerepet játszhatnak ebben a matricaban a pszichopatológia kialakulásában és a játék használatában. Először, genetikai tényezőkre lehet következtetni, tekintettel arra, hogy B apját alkoholfogyasztási rendellenességgel diagnosztizálták, valamint hogy a viselkedési és anyagfüggőséggel összefüggő genetikai tényezők átfedtek egymással (44). Másodszor, a magzati alkohol expozíció zavarhatta a B fejlődő központi idegrendszerét, ami szuboptimális prefrontalis kognitív tevékenységekhez vezethet, és ezáltal a hibás gátló kontrollhoz. Harmadszor: a korai traumatikus tapasztalatok és az érzelmi elhanyagolás szintén hozzájárulhatnak a neurológiai érés és a kognitív képességek akadályozásához (45).
Ebben az esettanulmányban feltételezhetjük, hogy B azonnali élvezet tárgyának játék általi kényszeres keresése a játék révén rosszul alkalmazkodó önszabályozási stratégiákból származhat olyan környezetben, ahol az érzelmi önszabályozási stratégiák más formái (például kognitív értékelés, támogatáskeresés) nem hatékonyak. Pszicodinamikai szemlélet alapján a játékmód viselkedése más általános örömforrások helyettesítőjeként tekinthető ebben a korban tárgyi szinten (pl. Rossz családi és társak közötti kapcsolat) és nárcisztikus szinten (alacsony önelégültség kudarc összefüggésében / gyenge tudományos vagy oktatási teljesítmény) (46, 47). A B érzelmi tartományának a játékra való korlátozása részben azzal magyarázható, hogy szükség van az öröm / kellemetlenség lehetséges forrásainak korlátozott és így kiszámítható tényezőkre való korlátozására a környezetében. A videojáték szabályai valószínűleg könnyen érthetőek a B számára, és „tisztességesebbnek” tekinthetők, mint a külső szabályok.
Klinikai és kutatási következmények
A nehézségei az érzéseik felismerésében és az ellátással kapcsolatos, egymással ellentmondó vélemények kifejezésében, általában a kötődési problémákkal küzdő serdülőknél, bonyolulttá teszik a terápiás kapcsolatokat és a kezelési terv tapadását48). Az IGD-s serdülőknél a pszichoterápia eredménytelenségének fő oka az alacsony szintű kezelési motiváció és a változásra való hajlandóság (49, 50). Az insight-orientált pszichoterápiák - például a kötődésen alapuló pszichoterápia - különösen fontosak az IGD-s serdülőknél.20), mentalizációs alapú pszichoterápia (51) és a dialektikus-viselkedési terápia (52). Az ilyen megközelítések elősegítik a betegek érzelmi tudatosságát és kifejeződését (pl. A esetében) vagy bizalom érzetének megszerzését a kapcsolatokban (pl. B esetében), amelyek hozzájárulnak a többszörös együttesen előforduló függőségek fokozott ismertségéhez (53).
Mi a kórházi ápolás szerepe ebben az összefüggésben? A szétválása a szokásos környezetétől segítette őt kitörni a túlzott játék megszokott mintájából, de nem sokkal a kórházi mentesítés után visszaesés történt. A viselkedésfüggő serdülők kórházi ápolása nemcsak lehetőséget ad a rosszindulatú viselkedés megállítására, hanem javítja a serdülő és családja ismereteit a belső és külső fenntartó kockázati tényezőkről (54). Mint az itt látható, a kötődés kérdése gyakran kapcsolódik az IGD családi tényezőihez, amelyek megcélzhatnak célzott beavatkozást: szülői depresszió (55), szülői szorongás (10), a családi támogatások alacsony szintje (56) vagy a szülői nem biztonságos kötődés (32, 33).
Egyesek szerint a családi nehézségek nagyobb okozati szerepet játszhatnak a serdülőknél az IGD kialakulásában. A problematikus internethasználatú fiatalok jobban elutasították családjukat, és szüleiket kevésbé támogatónak és melegnek tekintették, mint a problematikus internethasználat nélküli fiatalokkal szemben (57). Xu és munkatársai. (58) egy 5,122 serdülőkből álló mintában azt találta, hogy a szülők és serdülők közötti kapcsolat és a kommunikáció minősége szorosan kapcsolódik a serdülőkori internetfüggőség kialakulásához. Lam esetében (55), Az internetes visszaélés kísérletnek tekinthető az egyik szülővel történő problémás interakció kompenzálására, különösen a szülői pszichopatológia esetén. Súlyos érzelmi gondatlanság kontextusában, mint a B családjában, a videojátékok az egyetlen stabil és kiszámítható örömforrás a családban, ahol a felnőttek kevésbé voltak bevonva és gyermekeik számára elérhetőek voltak.
Végül, amint azt a két klinikai eset szemlélteti, a környezeti háttér és a fejlődési előzmények gondos értékelése rendkívül fontos, hogy olyan stresszhatásokat találjunk, amelyek táplálják a beteg pszichopatológiáját és / vagy rosszul adaptív érzelmi szabályozási stratégiáit. A több specifikus tanulási fogyatékossággal élő fiatalok az IGD esetében nagyon magas kockázatot képviselhetnek, figyelembe véve a játékkal való visszaélés többszörös kockázati tényezőit, például az akadémiai kudarcot, az alacsonyabb társadalmi-érzelmi kompetenciákat és a vezetői funkciók fejlesztésének késését.
Következtetés
Hangsúlyozzuk annak szükségességét, hogy fontolóra kell venni azokat a fejlődési útvonalakat, amelyek a pszichopatológia és / vagy a szexuális fogyatékossággal élő fiatalok szerencsejátékkal való visszaélése közötti összefüggés alapjául szolgálnak. A játékkal való visszaélés „internalizált” és „külső” útja keresztül a különálló, de kissé átfedő pszichiátriai rendellenességek és környezeti tényezők megjelenését a Az 1 számok és a 2 . A szerencsejáték-magatartás a rosszul alkalmazkodó önszabályozó stratégiák speciális formáinak tekinthető a kötődéssel járó fiatalok körében. Az alapul szolgáló sebezhetőségi tényezők, például a nem biztonságos kötődési stílus és az érzelmi rendellenesség figyelembevétele fontos terápiás lehetőséget jelenthet a kettős rendellenességben szenvedő fiatalok számára.
Szerzői hozzájárulások
Az XB és a DC jelentős mértékben hozzájárult a munka megtervezéséhez és megtervezéséhez. Az XB, PM, CI és HM jelentős mértékben hozzájárult az adatok gyűjtéséhez, elemzéséhez vagy értelmezéséhez. Az XB megfogalmazta vagy kritikusan felülvizsgálta a fontos szellemi tartalmak szempontjából. Az XB, PM, YE, DC, CI és HM a közzéteendő változat végleges jóváhagyását adta. Az XB, a PM, az YE, a DC, a CI és a HM beleegyezett abba, hogy elszámoltatható a munka minden vonatkozásáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.
Finanszírozás
Őszintén köszönetet mondunk azoknak az intézményeknek, amelyek pénzügyi támogatást nyújtottak a projektnek: a la Santé Általános Igazgatóság (DGS), a Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), az Interministérielle de lutte contre les drogos et les conductions addictives ( MILDECA) és az l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11”).
Érdekütközési nyilatkozat
A kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyeket potenciális összeférhetetlenségnek lehetne értelmezni.
;
