Patológiai szerencsejátékok és kényszeres vásárlások: azok egy rögeszmés-kényszeres spektrumba tartoznak? (2010)

Nancee Blum, MSW

Szerzői információk ► Szerzői jogi és licencinformációk ►

Ugrás:

Absztrakt

A korai 1990-ekben az érdeklődés az obszesszív-kompulzív (OC) spektrum koncepciója köré nőtt. Hollander és mások^1-3 az obszesszív-kompulzív zavarhoz (OCD) kapcsolódó rendellenességek spektrumát írta. OCD kutatójaként szerzett tapasztalatai alapján Hollander az OCD-t a spektrum középpontjába tartotta, és leírta annak szélességét és átfedését számos más pszichiátriai betegséggel. Ezek a rendellenességek az impulzivitás ortogonális tengelyei és a kényszerműködés, a bizonytalanság és a bizonyosság, valamint a kognitív vs motorikus (jellemzők) mentén tartottak. Az OC-spektrum fogalmát más kutatók gyorsan magukévá tették, mert új módot adott a sok elhanyagolt rendellenesség kapcsolatának meggondolására, és potenciálisan új kezelési lehetőségeket kínált.^4,5 Nem minden kutató egyetértett, és több kritikus értékelés is megjelent.^6-9

A kritika ellenére az OCD-vel kapcsolatos rendellenességek csoportja nagy elméleti érdeklődéssel bír. Az a gondolat, hogy a rendellenességek összefüggnek, döntő fontosságú a besorolási rendszerek szempontjából, és miért kell egy betegségcsoportot nem kapcsolatban kell lennie az OCD-vel? Ez a kérdés most egyedülálló érdeklődéssel bír, mert az ötödik kiadás fejlesztéséért felelősek A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-5) el kell döntenie, hogy az OCD és a potenciálisan összefüggő rendellenességek esetében külön kategóriát kell-e létrehozni, vagy meg kell tartani az OCD-t a szorongásos zavarokkal. Ha új kategóriát hoznak létre az OC-spektrumhoz, meg kell határozniuk annak szélességét.

Az OC spektrum határai kitágultak vagy összehúzódtak az érintett nyomozó nézeteinek megfelelően. Leírták, hogy magában foglalja az impulzusszabályozás rendellenességeit, például a kóros szerencsejátékot (PG), a trichotillomaniát és a kleptomaniát; Tourette és egyéb tic rendellenességek; impulzív személyiségzavarok (pl. határos személyiségzavar); hypochondriasis és a test diszmorf rendellenességei; táplálkozási zavarok; és számos olyan rendellenesség, amelyet jelenleg nem ismernek fel DSM-IV-TR ¹⁰ például a kényszeres vásárlás (CB) és a szexuális függőség.^1-4 Kevés kutató bizonyítékot szolgáltatott a betegségek közötti kapcsolat validálására. Az ilyen bizonyítékok jellemzően a fenomenológia, a természettörténet, a családtörténet, a biológiai markerek és a kezelési válasz összehasonlítása lehetnek.¹¹

Az OCD fontos helyet foglal el a spektrum középpontjában. Jelenleg a DSM-IV-TR ¹⁰ szorongásos zavarként az OCD a betegségek nemzetközi osztályozása (ICD) rendszerében független más szorongásos zavaroktól,¹² és Zohar et al¹³ ezeknek a rendellenességeknek a szétválasztását. Először, az OCD gyakran gyermekkorban kezdődik, míg más szorongásos zavarok jellemzően későbbi életkorukban vannak. Az OCD-nek szinte egyenlő a nemi eloszlása, ellentétben a többi szorongásos zavarral, amely a nőknél gyakrabban fordul elő. A pszichiátriai komorbiditás vizsgálatai azt mutatják, hogy a többi szorongásos zavarral ellentétben az OCD-vel rendelkező személyek általában nem mutatnak magasabb mértékű anyaghasználatot. A családi vizsgálatok nem mutattak egyértelmű összefüggést az OCD és a többi szorongásos zavar között. Úgy tűnik, hogy az OCD-t közvetítő agyi áramkör eltér az egyéb szorongásos zavaroktól. Végül, az OCD egyedülálló a szerotonin újrafelvétel-gátlóira (SSRI-k) szembeni reakciója tekintetében, míg a hangulati zavarokban hatásos és a szorongásos zavarokban kissé hatásos noradrenerg gyógyszerek nagymértékben hatástalanok az OCD-ben. Másrészt, a benzodiazepinek, amelyek kevéssé befolyásolják az OCD-t, gyakran hatásosak más szorongásos zavarokra. Továbbá Zohar és mtsai¹³ azzal érveltek, hogy a spektrum felismerése hozzájárulna a jobb besoroláshoz, ezáltal lehetővé tenné az endofenotípus és a biológiai markerek pontosabb leírását, amelyek jellemzik ezeket a körülményeket, és hogy a jobb besorolás konkrétabb kezeléseket eredményezhet.

Az OC spektrum lehetőségének egy része nem volt következetes megközelítés az impulzív és kompulzív rendellenességek kategorizálására. Míg néhányan elutasították a problémás viselkedések „orvosi” felismerését,¹⁴ A vita főként arra összpontosított, hogy ezeket a rendellenességeket hogyan kell besorolni, milyen kapcsolatban állnak más feltételezett OC-spektrum-betegségekkel, és hogy egyesek önállóak-e önálló rendellenességként (pl. CB, kényszeres szexuális viselkedés).

Az alternatív besorolási sémák hangsúlyozták a feltételezett OC-spektrum-rendellenesség és a depresszió vagy más hangulati zavarok, az impulzus-szabályozási rendellenességek (ICD-k) vagy az addiktív zavarok kapcsolatát. A közelmúltban arra utaltak, hogy az OC-spektrumban szereplő rendellenességek legalább egy része egy új diagnosztikai kategóriába kerül, amely magában foglalja a viselkedési és az anyagfüggőségeket.¹⁵ A „viselkedési függőségek” közé tartoznak azok a rendellenességek, amelyeket a Nemzeti Bántalmazási Intézet (NIDA) viszonylag tiszta függőségi modellnek tart, mivel nem szennyezik meg egy exogén anyag jelenlétét.

Ezt a hátteret szem előtt tartva ez a cikk a PG és a CB állapotára összpontosít. Ezek a rendellenességek a Hollander és munkatársai által meghatározott OC-spektrum részét képezik? Megfelelőbben tekintik az impulzus-szabályozási zavarokat (ICD-k) vagy függőségeket? Kapcsolódnak egymáshoz? Ezeket és egyéb kérdéseket a CB, a PG és az OC spektrum feltárásakor is figyelembe kell venni.

Kényszeres vásárlás

A CB-t a pszichiátriai nómenklatúrában közel 100 évekre írták le. Emil Kraepelin német pszichiáter¹⁶ írta a nem ellenőrzött vásárlási és kiadási viselkedést oniomania („Mánia megvásárlása”). Később Eugen Bleuler svájci pszichiáter idézett¹⁷ az ő Lehrbuch der Psychiatrie:

Utolsó kategóriaként Kraepelin megemlíti azokat a vásárlási maniakokat (oniomaniakokat), akiknél a vásárlás is kényszeres, és az adósságok értelmetlen összehúzódásához vezet a fizetés folyamatos késedelmével, amíg egy katasztrófa kissé meg nem tisztítja a helyzetet - kicsit soha, mert soha nem ismer be mindent tartozásaikat. …. A sajátos elem az impulzivitás; nem tudnak segíteni rajta, ami néha még abban is kifejeződik, hogy a jó iskolai intelligenciának nem állva ellenük a betegek abszolút képtelenek másképp gondolkodni és felfogni cselekedetük értelmetlen következményeit, és annak elmaradásának lehetőségeit. " (p 540).

A Kraepelin és a Bleuler mindegyikét „mánia megvásárlásának” tartotta reaktív impulzus or impulzív őrület, és a kleptomania és a pyromania mellé tette. Lehet, hogy Jean Esquirol francia pszichiáter befolyásolta őket¹⁸ korábbi fogalma monománia, olyan kifejezés, amelyet egyébként normális személyek leírására használtak, akiknek valamilyen formája volt a kóros aggodalom.

A CB kevés figyelmet kapott, amíg a késői 1980-ek és a korai 1990-ek, amikor a fogyasztói magatartás kutatói azt mutatják, hogy a rendellenesség széles körben elterjedt^19-21 a pszichiátriai irodalomban megjelentek a leíró tanulmányok.^22-25 McElroy és mtsai²² kidolgozott egy operatív meghatározást, amely felöleli a CB kognitív és viselkedési aspektusait. Meghatározásuk megköveteli a szubjektív szorongás, a társadalmi vagy a szakmai működésbe való beavatkozás vagy pénzügyi / jogi problémák károsodását. Ezenkívül a szindróma nem tulajdonítható mániának vagy hipomaniának. Más meghatározások a fogyasztói magatartás kutatóitól vagy szociálpszichológusoktól származnak. Faber és O'Guinn²⁶ a zavart „valamilyen sztereotípiájú krónikus vásárlási epizódokként” definiálta, amelyben a fogyasztó úgy érzi, hogy nem tudja megállítani vagy jelentősen mérsékelni viselkedését ”(p 738). Edwards,²⁷ egy másik fogyasztói magatartásszakértő szerint a kényszeres vásárlás „a vásárlás és a költekezés rendellenes formája, amelyben a szenvedő fogyasztónak nyomasztó, ellenőrizetlen, krónikus és ismétlődő késztetése van vásárolni és költeni (ez működik)… a negatív stressz és a negatív érzés enyhítésének eszközeként. szorongás." (67. o.). Dittmar²⁸ három kardinális jellegzetességet ír le: ellenállhatatlan impulzus, kontrollvesztés, és a kedvezőtlen következmények ellenére. Néhány fogyasztói magatartás kutatója úgy véli, hogy a CB része a kóros fogyasztói magatartás spektrumának, amely magában foglalja a patológiás szerencsejátékot, a boltozást és a hitelkárosodást.²⁹

A CB nem szerepel a DSM-IV-TR10 vagy az Egészségügyi Világszervezet A betegségek nemzetközi osztályozása, tizedik kiadás.¹² Akár a CB-t is be kell vonni DSM-5 vitatott.³⁰ McElroy és mtsai²³ arra utalnak, hogy a kényszeres vásárlási viselkedés „hangulati, rögeszmés-kényszeres vagy impulzus-szabályozási zavarok” lehet. Lejoyeux et al.³¹ összekapcsolták a hangulati zavarokkal. Egyesek úgy vélik, hogy a CB az anyaghasználati rendellenességekhez kapcsolódik.^32,33 Mások azt sugallják, hogy a CB-t az impulzuskontroll rendellenességeként osztályozzák³⁴ vagy hangulati zavar.³⁵

Faber és O'Guinn²⁶ becsültük a CB populáció 1.8% és 8.1% közötti arányát, az e-mailes felmérés eredményei alapján, melyben a Compulsive Buying Scale-et (CBS) adták be az 292 egyéneknek, akiket az Illinois népességének népességi körének közelítésére választottak ki. . (A magas és alacsony prevalencia becslések tükrözik a CB-re meghatározott különböző küszöbértékeket.) Nemrégiben Koran et al³⁶ az 2513 amerikai felnőttek véletlenszerű telefonos felmérésében a CBS-t használták a kényszer vásárlók azonosítására, és a válaszadók 5.8% -ánál becsülték a pont prevalenciát. Grant és mtsai³⁷ a MIDI-t alkalmazta a CBD értékelésére, és jelentette az 9.3% -os életkori előfordulási gyakoriságát az 204-ben egymást követően bevett pszichiátriai betegek körében.

A CB-ben a késői tizenévesek / korai 20-ek kezdődnek, ami korrelálhat a nukleáris család emancipációjával, valamint az életkorral, amikor az emberek először hitelet tudnak létrehozni.³⁴ A kutatások arra utalnak, hogy a CBD-ben szenvedő személyek 80% -a 94% -ra nő.³⁸ Ezzel szemben Koran és mtsai³⁶ arról számolt be, hogy a CBD prevalenciája véletlenszerű telefonos felmérésükben közel azonos volt a férfiak és a nők körében (5.5% és 6.0%). Megállapításuk azt sugallja, hogy a bejelentett nemi különbség artefaktikus lehet, mivel a nők jobban elismerik a rendellenes vásárlási viselkedést, mint a férfiak. A férfiak nagyobb valószínűséggel írják le kényszerítő vásárlásaikat mint „gyűjtést”.

A klinikai vizsgálatok adatai megerősítik a pszichiátriai komorbiditás magas arányát, különösen a hangulat (21% és 100%), a szorongás (41% és 80%), az anyaghasználat (21% és 46%), valamint az étkezési zavarok (8% és 35 között). %).³⁸ Az impulzuskontroll zavarai szintén viszonylag gyakori (21% és 40%). Schlosser et al²⁵ önreprezentációs eszköz és strukturált interjú segítségével. Az 60 alanyok közel 46% -a találkozott legalább egy személyiségzavar kritériumával mindkét eszköz konszenzusával. A leggyakrabban azonosított személyiségzavarok az obszesszív-kompulzív (22%), az elkerülő (15%) és a határvonal (15%) típusok voltak.

Kiemelkedő és sztereotípiás klinikai kép alakult ki a kényszeres vásárlóról. Fekete³⁹ négy fázist írt le, beleértve a következőket: i. előrejelzés; (ii) előkészítés; iii. vásárlás; és (iv) kiadások. Az első fázisban a CB-vel rendelkező személy foglalkozik egy adott elemgel vagy a vásárlással. Ezt követi egy előkészítési szakasz, amelyben terveket készítenek. Ezt a fázist követi a tényleges vásárlási élmény, amelyet sok CB-ben szenvedő személy intenzív izgalommal jellemez.²⁵ A törvény befejeződik a vásárlással, amit gyakran egy leesés vagy csalódás érzése követ.³⁶

Talán a CB jellemzője a vásárlás és a kiadások gondozása. Ez általában arra vezet, hogy az egyén több órát tölthet minden héten ezekben a viselkedésekben.^24,25 A CB-vel rendelkező személyek gyakran megemlítik a megnövekedett feszültséget vagy szorongást, amit a vásárlás során megkönnyítenek. A CB viselkedése egész évben jelentkezik, de a karácsonyi szezonban és más ünnepekben, valamint a családtagok és a barátok születésnapjaiban is problémásabb lehet. A kényszeres vásárlók elsősorban a fogyasztási cikkek, például ruházat, cipő, kézműves, ékszerek, ajándékok, smink és kompakt lemezek (vagy DVD-k) iránt érdeklődnek.^24,25 A CB-nek kevés köze van az intellektushoz vagy az oktatási szinthez, és mentálisan elhanyagolt személyekben dokumentálták.⁴⁰ Hasonlóképpen, a jövedelem viszonylag kevés köze van a CB-hez, mivel az alacsony jövedelmű személyek olyan kereskedőkkel és kiadásokkal foglalkozhatnak, mint a gazdagabbak.^38,40

Nataraajan és Goff⁴² két független tényezőt azonosítottak a CB-ben: (i) vágy vagy vágy vásárlása, és ii. a felvásárlás mértékének ellenőrzése. Modelljükben a kényszeres vásárlók a magas kényelmet és az alacsony kontrollt kombinálják. Ez a nézet összhangban van a klinikai jelentésekkel, amelyek szerint a kényszeres vásárlók a vásárlással és a kiadásokkal foglalkoznak, és megpróbálják ellenállni az erőfeszítéseiknek, gyakran kevés sikerrel.^24,38

A keresztmetszeti vizsgálatok azt sugallják, hogy a rendellenesség krónikus, bár súlyossága és intenzitása ingadozik.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ arról számoltak be, hogy a citalopram-kezelésre reagáló személyek valószínűleg remisszióban maradnak egy 1-év nyomon követése során, ami arra utal, hogy a kezelés megváltoztathatja a betegség természetes előfordulását. Lejoyeux et al⁴⁴ jelentés arról, hogy a CB öngyilkossági kísérletekhez kapcsolódik, bár nincsenek beszámolók a befejezett öngyilkosságot okozó betegségről.

Bizonyos bizonyíték van arra, hogy a CB családokban fut, és hogy ezeken a családokon belül a hangulat, a szorongás és az anyaghasználati zavarok meghaladják a népességet. Black és mtsai⁴⁵ az 137 31 elsőfokú rokonainak CB-ben történő értékeléséhez a családtörténeti módszert használták. A rokonok szignifikánsan nagyobb valószínűséggel fordultak elő, mint egy összehasonlító csoportban depresszió, alkoholizmus, kábítószer-fogyasztási rendellenesség, „bármilyen pszichiátriai rendellenesség” és „több pszichiátriai zavar”. A CB-t az első fokú rokonok közel 10% -ában azonosították, de az összehasonlító csoportban nem értékelték.

A neurobiológiai elméletek a zavaros neurotranszmisszióra koncentrálódtak, különösen a szerotonerg, dopaminerg vagy opioid rendszerek bevonásával. A CB kezelésére szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitorokat (SSRI-ket) alkalmaztak,^46-50 részben a CB és az OCD közötti hipotetikus hasonlóságok miatt, ami az SSRI-kre adott válasz. A dopamin elméletileg szerepet játszott a „jutalomfüggésben”, amelyről azt állították, hogy elősegíti a viselkedési függőségeket, mint például a CB és a PG.¹⁵ Az opioid antagonista naltrexonból származó előnyökre utaló esettanulmányok spekulációhoz vezettek az opioid receptorok szerepéről⁵¹ Nincs azonban közvetlen bizonyíték arra, hogy támogassuk e neurotranszmitter rendszerek szerepét a CB etiológiájában.

Mivel a CB elsősorban fejlett országokban fordul elő, kulturális és társadalmi tényezőket javasoltak, amelyek a rendellenességet okozzák vagy elősegítik.³⁹ Érdekes, Neuner et al⁵² arról számolt be, hogy a CB gyakorisága Németországban nőtt az újraegyesítés után, ami arra utal, hogy a társadalmi tényezők hozzájárulhatnak a CB fejlődéséhez. Ezek közé tartozik a piacalapú gazdaság, az áruk elérhetősége, a könnyen beszerezhető hitel és a rendelkezésre álló jövedelem.¹⁴

Nincsenek szabványos kezelések, és mind a pszichoterápiát, mind a gyógyszert javasolták. Számos esettanulmány jelentette a CB pszichoanalitikus kezelését.^53-55 Újabban a CB számára kifejlesztették a kognitív-viselkedési kezelés (CBT) modelleket, amelyek közül sokan csoportterápiát alkalmaznak^56,57 Mitchell és mtsai⁵⁷ megállapította, hogy a CBT csoport jelentős javulást mutatott egy 12-heti kísérleti tanulmányban egy várólistához képest. A CBT-nek tulajdonított javulást 6 hónapos követés alatt tartották. Benson⁵⁸ egy átfogó önsegítő programot dolgozott ki, amelyet egyének és csoportok is használhatnak.

A pszichotróp gyógyszereket alkalmazó kezelési vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. A korai jelentések azt mutatták, hogy az antidepresszánsok a CB kezelésében előnyösek^22,23 Black és mtsai⁴⁶ közölte a nyílt vizsgálat eredményeit, amelyben a fluvoxaminnal kezelt betegek javára mutattak. Két további randomizált kontrollos vizsgálatban (RCT) a fluvoxamin-kezelés nem volt jobb, mint a placebo.^47,48 Koran és mtsai⁵¹ később jelentették, hogy a CB-ben szenvedő betegek nyitott citaloprammal javultak. Egy későbbi vizsgálatban az alanyok nyitott citalopramot kaptak; a válaszadóknak véletlenszerűen citalopramot vagy placebót kaptak. A placebóhoz rendelt 5 / 8 alanyoknál az 62.5 / 0 alanyoknál fellépő kényszeres vásárlási tünetek jelentek meg, összehasonlítva a Xitalum / 7-al, akik folytatták a citalopramot. Egy azonos tervezésű abbahagyási vizsgálatban az escitalopram nem különbözött a placebótól.⁵² Mivel a gyógyszeres vizsgálatok eredményei vegyesek, empirikusan jól támogatott kezelési ajánlások nem készíthetők. Az Openlabel-vizsgálatok általában pozitív eredményeket hoztak, de az RCT-k nem. Ezeknek a vizsgálati eredményeknek az értelmezését a placebo-válasz aránya bonyolítja, mint az 64%.⁴⁷

Patológiai szerencsejáték

A PG-t egyre inkább a közegészségügyi problémának tekintik.⁵⁹ A becslések szerint a PG évente mintegy 5 milliárdot fizet a társadalomnak, és a termelékenység, a szociális szolgáltatások és a hitelezői veszteségek esetében további 40 milliárd életciklusú költségeket jelent. A rendellenesség jelentősen rontja az életminőséget a komorbid pszichiátriai rendellenességekkel, pszichoszociális károsodással, és öngyilkosság.^59-61 A családdal kapcsolatos problémák közé tartozik a pénzügyi nehézségek, a gyermek és a házastársak visszaélése, valamint a válás és a különválás.⁶¹

Míg a problémás szerencsejáték-viselkedést évszázadok óta felismerték, a pszichiátriai közösség gyakran figyelmen kívül hagyta azt. Bleuler,¹⁷ Kraepelinre hivatkozva¹⁶ PG vagy „szerencsejáték mánia”, a különleges impulzus rendellenesség. A PG kritériumai először az 1980-ban kerültek felsorolásra DSM-III. ⁶² Ezt követően a kritériumokat módosították és DSM-IV-TR, ¹⁰ minták az anyagfüggőségekre használják, és a tolerancia és az elvonás jellemzőit hangsúlyozzák. A PG definíciója „tartós és visszatérő maladaptív szerencsejáték-viselkedés (A. kritérium), amely megzavarja a személyes, családi vagy szakmai tevékenységeket…” Tíz specifikus maladaptív magatartást sorolunk fel, és> 5 szükséges a diagnózishoz. A kritériumok a szerencsejáték-magatartás kontrolljának elvesztésére összpontosítanak; a rendellenesség progresszív romlása; és folytatása a negatív következmények ellenére. A diagnózis csak akkor tehető fel, ha a mánia kizárt (B kritérium). Shaffer és Hall a nómenklatúra és a mérési módszerek összeegyeztetésére tett kísérletet⁶³ egy általános többszintű osztályozási rendszert dolgozott ki, amelyet a szerencsejáték-kutatók széles körben elfogadnak.

A PG jelenleg az impulzusvezérlés zavarának minősül DSM-IV-TR. ¹⁰ Egyrészt egyes kutatók azt javasolják, hogy a PG az OCD-hez kapcsolódik,^1,64 mások azonban egy ilyen kapcsolat ellen vitatkoznak.⁶⁵ Másrészt a PG-t széles körben addiktív rendellenességnek tekintik.^66,67 A közelmúltban a „viselkedési függőségek” új kategóriába való felvételére javasolták. ¹⁵ A közelmúltban becslések szerint a PG életkori előfordulási gyakorisága az 1.2% -tól az 3.4% -ig terjed az általános populációban.^68,69 Azok a területek, ahol a szerencsejáték rendelkezésre állása megnövekedett, az előfordulási ráták emelkedtek.^70.71 Egy nemzeti felmérés szerint a kaszinó rendelkezésre állása az 50 mérföldeken a PG prevalenciájának közel kétszeres növekedésével jár.⁵⁹ A szerencsejáték-viselkedés általában a serdülőkorban kezdődik, a PG a késői 20-ek vagy a korai 30-ek fejlesztésével kezdődik.⁷² bár az életkor bármely korában kezdődhet. A PG aránya magasabb a férfiaknál, de a nemek közötti különbség szűkülhet. A PG-nek később kezdete a nőkben, de gyorsabban halad („teleszkópos”), mint a férfiaknál.⁷³ az alkoholos rendellenességeknél megfigyelt sebességgel. A veszélyeztetett populációk közé tartoznak a mentális egészséggel vagy anyaggal kapcsolatos betegségekben szenvedő felnőttek, a bebörtönzött személyek, az afro-amerikaiak és az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű személyek.^74,75

A kutatás nem validálta a PG altípusokat, de talán a legszélesebb körben megvitatott különbség a „menekülők” és a „szenzációs keresők” között. ⁷⁶ A menekülési keresők gyakran idősek, akik az unalomtól, a depressziótól, vagy az időt töltik, és a szerencsejátékok passzív formáit, például a játékgépeket választják. Az érzékelési keresők fiatalabbak, és inkább az aktív bemenettel járó kártyajátékok vagy asztali játékok izgalmát részesítik előnyben.⁷⁶ Blaszczynski és Nower⁷⁷ „biológiai, fejlődési, kognitív és egyéb, a rendezetlen szerencsejáték meghatározó tényezőit integráló„ útvonalak ”modellt javasoltak. Három alcsoportot azonosítottak: a) viselkedés-kondicionált szerencsejátékosok; b) érzelmileg sérülékeny játékosok; és c) antiszociális, impulzív szerencsejátékosok. A viselkedési feltételekkel rendelkező szerencsejátékosok nem rendelkeznek specifikus prediszponáló pszichopatológiával, hanem rossz döntéseket hoznak a szerencsejátékok tekintetében. Az érzelmileg sérülékeny játékosok premorbid depressziót vagy szorongást szenvednek, és már régóta rosszul kezelik. Végül az antiszociális, impulzív szerencsejátékosok nagyon zavartak és olyan antiszociális személyiségzavarokat és impulzivitást mutatnak, amelyek neurobiológiai diszfunkcióra utalnak.

A pszichiátriai komorbiditás a szabály, nem kivétel a PG-ben szenvedő személyek esetében. Mind a közösség, mind a klinikán alapuló vizsgálatok azt sugallják, hogy az anyaghasználat rendellenességei, a hangulati zavarok és a személyiségzavarok nagy mértékben elterjedtek a PG-ben szenvedőkben.⁷⁸ A klinikai mintákban a patológiás szerencsejátékosok 25% -ától a 63% -ig terjedő arányban megfelelnek az élettartamra vonatkozó kritériumoknak.⁷⁹ Ennek megfelelően az 9% -tól az 16-ig terjedő arányban az anyaggal való visszaélők valószínűsíthető kóros szerencsejátékosok.⁷⁹ A PG-t a hangulati zavarok megnövekedett előfordulásával is összefüggésbe hozzák, és a patológiás szerencsejátékokkal rendelkező személyek 13% -át az 78% -ra becsülik a hangulati zavar.⁷⁹ Másrészt a hangulati zavarokkal küzdő betegeknél nem találtak magasabb PG-arányt.

Az egyéb impulzus-szabályozási rendellenességek (ICD-k) aránya a patológiás szerencsejátékban szenvedőknél magasabbnak tűnik, mint a

Általános népesség. A kutatók az 18% -tól az 43% -ig terjedő arányban jelentettek egy vagy több ICD-t.⁷⁹ Úgy tűnik, a CB a leggyakrabban előforduló ICD a PG-ben szenvedő személyeknél, talán azért, mert mindkét rendellenesség a koncentrált figyelem, a monetáris kielégítés és a monetáris csere jellemzői. Az egy ICD-vel rendelkező személyek nagyobb valószínűséggel másnak tűnnek, ami jelentős átfedést feltételez.

A személyiségzavarok viszonylag gyakoriak a PG-ben szenvedő személyek körében, különösen a „B” klaszterben. Az antiszociális személyiségzavar a PG-vel szoros kapcsolatban áll, talán azért, mert a bűncselekmények és a szerencsejátékok gyakran együtt fordulnak elő, az arányok 15% -tól 40%.^79,80 Az antiszociális személyiségzavarokkal küzdő személyek közül legalább egy vizsgálatban magas a PG aránya.⁸¹

A PG-t krónikusnak és progresszívnek tartják.^82,83 Ez a nézet be van ágyazva DSM-IV-TR¹⁰ amely szerint a PG alapvető jellemzője a „tartós és visszatérő maladaptív szerencsejáték-magatartás…, amely megzavarja a személyes, a családi vagy a szakmai tevékenységet” (671. o.). Ezeket a nézeteket Custer úttörő megfigyelései befolyásolták⁸⁴ aki a PG-t progresszív, többlépcsős betegségként írta le, amely a nyertes szakasz, ezután a vesztes fázis és egy kétségbeesett fázis. Az utolsó szakasz, feladás, a reménytelenség érzéseit képviselte.⁸⁵ Egyesek szerint sok kóros szerencsejátékos szerencsejáték-pályafutása elején „nagy győzelmet” tapasztal, amely közvetlenül rabjaivá válik. Custer négy PG-fázisa széles körű elfogadásra tett szert empirikus adatok hiánya ellenére.

A közelmúltban végzett munka e nézetek újragondolásához vezet. LaPlante és mtsai⁸⁶ öt tanulmányt áttekintett^87-91 amely megfelel a szerencsejátékokra vonatkozó hosszirányú adatok jelentésére vonatkozó kritériumainak, amelyek nem tartalmaztak kezelési mintát. LaPlante és munkatársai arról számolnak be, hogy a négy tanulmányból, amelyek magukban foglalják az 3 szintű játékosokat (azaz a PG-vel rendelkező személyeket), a legtöbb játékos javult, és alacsonyabb szintre költözött, és hogy az osztályozási javulás aránya „legalább jelentősen nagyobb volt, mint az 29%. „Az eredmények hasonlóak voltak az 2 (azaz„ kockázatos ”) játékosoknál. Azok a személyek, akik az 0-szintet az 1-szerencsejátékosok szintjén kezdték, nem valószínű, hogy magasabb szintű (azaz súlyosabb) szerencsejáték-magatartást értek el, és egy kivételtől eltekintve,⁹¹ a tanulmányok azt mutatták, hogy az 2 szintre való költözéssel kevés 1 szintű játékos javult. La Plante et al⁸⁶ arra a következtetésre jut, hogy ezek a tanulmányok megkérdőjelezik azt a gondolatot, hogy a PG bonyolult, és azt sugallja, hogy sok szerencsejátékos spontán javul, ahogyan sok anyagfüggő személy is. Az eredmények azt sugallják, hogy azok, akik problémamentesen nem játszanak vagy nem játszanak, továbbra is problémamentesek maradnak; a rendezetlen szerencsejátékosok egy szintről a másikra mozognak, bár az általános irány a jobb besorolás felé mozog.

A családtörténeti adatok arra utalnak, hogy a PG, a hangulati zavarok és az anyaghasználati rendellenességek a PG-vel rendelkező személyek rokonai körében gyakrabban fordulnak elő, mint az általános populációban.^92,93 A kettős vizsgálatok azt is sugallják, hogy a szerencsejátékok örökölt komponense.⁹⁴ A funkcionális idegképző vizsgálatok azt sugallják, hogy a PG-vel rendelkező személyek körében a szerencsejáték-jelzések szerencsejáték-ösztönzőket vetnek fel, és az agyi aktivitás időbeli dinamikus mintázata a frontális, paralimbikus és limbikus agyi struktúrákban, ami bizonyos mértékig arra utal, hogy a szerencsejáték diszfunkcionális frontolimbikus aktivitást jelenthet.⁹⁵

A PG megfelelő kezelésével kapcsolatban kevés a konszenzus. Néhány személy a PG-t kezeli,⁹⁶ és a közelmúltig a kezelés alapja úgy tűnt, hogy részese volt az Anonymous (GA) szerencsejátékosoknak, az anonim alkoholisták után készült 12-lépésű programnak. A GA-n való részvétel ingyenes, és a fejezetek az egész USA-ban rendelkezésre állnak, de a nyomon követés rossz, és a sikertelenségek csalódást okoznak.⁹⁷ Kidolgozták a kórházi kezelésre és rehabilitációra vonatkozó programokat, amelyek hasonlóak az anyaghasználati zavarokhoz, és segítenek néhánynak^98,99 Ezek a programok azonban nem érhetők el a legtöbb PG-vel rendelkező személy számára a földrajz vagy a hozzáférés hiánya miatt (pl. Biztosítás / pénzügyi források). A közelmúltban a CBT és a motivációs interjúk megalapozott kezelési módszerekké váltak.¹⁰⁰ Az önkizárási programok is elfogadottak, és úgy tűnik, hogy előnyösek a kiválasztott betegeknek.¹⁰¹ Míg a szabályok változóak, általában önkéntes önkizárást foglalnak magukban a kaszinókból olyan ideig, ameddig fennáll annak a veszélye, hogy letartóztatásra kerülnek. A gyógyszeres kezelési vizsgálatok lendületet kaptak, de eredményeik ellentmondásosak. Röviden, a naltrexon és az nalmefén opioid antagonistái a randomizált kontrollos vizsgálatokban (RCT-k) jobbak voltak a placebónál.^102,103 a paroxetin és a bupropion kontrollált vizsgálatai negatívak voltak.^104,105 A nefazodon, a citalopram, a karbamazepin és az escitalopram nyílt vizsgálatai biztatóak voltak, de azokat megfelelően hajtott és kontrollált vizsgálatokkal kell követni.^106-109

A CB / PG és az OCD közötti feltételezett kapcsolat

A CB / PG és az OCD közötti kapcsolat bizonytalan. A CB és PG bevonása OC-spektrumba, bár intrigáló, hipotézisen és nem empirikus adatokon alapul. Az ilyen rendellenességek besorolását közel 100 évre vitatták meg. A vélemény főként az impulzusvezérlés zavarai között való részvételét részesítette előnyben. Történelmi okokból és az empirikus adatok hiánya miatt úgy gondoljuk, hogy a két rendellenességnek meg kell maradnia az ICD-kkel, amíg meggyőző bizonyítékot nem nyújtanak beilleszkedésüknek az addiktív zavarokkal vagy az OC-spektrummal való bevonása érdekében.

A legnyilvánvalóbb kapcsolat a CB, a PG és az OCD között fenomenológiai. Minden rendellenesség ismétlődő viselkedést tartalmaz, amely általában elsöprő gondolatokra és késztetésekre adódik; a magatartás - legalábbis átmenetileg - kielégíti a késztetést és / vagy csökkenti a viselkedést megelőző feszültséget és szorongást. Mindazonáltal alapvető különbség a CB / PG és az OCD között az, hogy a viselkedést (vásárlás, szerencsejáték) ego-syntonic; Ez azt jelenti, hogy kellemes és kívánatos, míg az OCD-vel kapcsolatos viselkedések soha nem lesznek, és szinte minden beteg szeretné megszabadulni tőlük. Nem annyira a vásárlással és a szerencsejátékkal: a CB-vel vagy PG-vel rendelkező személy nagyon kedvezőnek találja a viselkedést, és csak akkor akarja megállítani a viselkedést, ha káros másodlagos következményei elsöprővé válnak. Az OC-spektrum támogatói a zavarok és az OCD közötti átfedésre mutatnak. A Comorbidity-vizsgálatok azt mutatták, hogy az 3% -tól a 35-ig terjedő klinikai mintákban a CB-ben szenvedő egyének% -ánál előfordult az OCD.^22,46 Valójában a CB jelenléte az OCD-betegek egy meghatározott részhalmazát jellemezheti,^110,111 különösen azok, akik felvesznek. A felhalmozás egy speciális tünet, amely magában foglalja a korlátozott használatú vagy értékű vagyontárgyak megszerzését és elvetését.¹¹² A tipikus hoarder által megtartott elemekkel ellentétben a személy által a CB-vel megvásárolt termékek nem természetszerűen értéktelenek vagy haszontalanok.

A CB gyakran úgy tűnik, hogy az ICD-kkel együtt jár. Fekete és Moyer⁸⁰ és Grant és Kim⁷² mindegyikük a kóros szerencsejátékosok mintáiban magasabb CB-arányokat jelentett (23% és 8%). Hasonlóképpen, más impulzus-szabályozási zavarok is gyakoriak a kényszeres vásárlók körében.³⁹ A PG komorbiditási vizsgálatai vegyesebbek, bár általában az OCD-t magasabb arányban jelentik, mint az általános populációban. A fordított nem tűnik igaznak. A II. Tengely összehasonlításai azt mutatják, hogy az OCD-hez kapcsolódó domináns zavarok a „C klaszter” rendellenességek. Bár nincsenek olyan tengely II-es rendellenességek, amelyek kifejezetten a PG-hez vagy a CB-hez kapcsolódnak, a „B-klaszter” rendellenességek túlzottan reprezentáltak, különösen antiszociális személyiségzavarok.

A PG-vel rendelkező személyek OC-jellemzőinek közvetlen vizsgálata megállapította, hogy a PG-vel rendelkezőek magasabbak, mint az OC-jellemzőket mérő mérlegek nélkül.⁶⁴ A CB és a PG ugyancsak magas tulajdonságokkal rendelkezik.^19,113

Egyéb bizonyítékok a CB, a PG vagy az OCD családi tanulmányaiból származhatnak. Kevés családi vizsgálat van ezekre a betegségekre, és egyik sem támogatta a családi viszonyokat e betegségek között. A CB, Black et al⁴⁵ nem talált kapcsolatot az OCD-vel. Két családtanulmányban, az egyik a családtörténeti módszerrel, a másik a családi interjú módszerével, a kutatók nem tudtak kapcsolatot létesíteni a PG és az OCD között.^114,115

Az OCD család tanulmányozása során ezt a kapcsolatot nem sikerült megtalálni. Sem Black et al¹¹⁴ és Bienvenu et al¹¹⁵ képesek voltak az OCD és a PG közötti családi kapcsolat kialakítására.

A demográfiai hasonlóságokat gyakran arra használják fel, hogy arra utalnak, hogy a rendellenességek összekapcsolódhatnak, például az a tény, hogy az alkoholbetegségek és az antiszociális személyiségzavar túlnyomórészt férfiakban találhatók. Mégis, nincs hasonlóság a nemi eloszlás között e betegségek között. A PG-vel egyértelmű férfi dominancia van; a CB-nél a női túlsúly; OCD-vel a nemek eloszlása ​​egyenletesen oszlik meg.

Ha ezek a rendellenességek összefüggésbe hozhatóak, a természetes történelem és a pálya is hasonló lehet. Úgy tűnik, hogy a CB és az OCD kezdődik a késői tizenéveseknél vagy a korai 20-oknál. Úgy tűnik, hogy a PG kissé később kezdődött, a nők sokkal később fejlődnek a rendellenességnél, mint a férfiaknál, de a szerencsejáték kezdetétől a betegség kialakulásához képest rövidebb úton járnak. Ez az alkohol-rendellenességeknél, de nem az OCD-nél. A CB, a PG és az OCD esetében a legtöbbször krónikusnak tekinthető, de a hasonlóság megáll. CB és PG esetében, bár nincsenek gondos, hosszanti vizsgálatok, az adatok arra utalnak, hogy a rendellenességek epizodikusak lehetnek, azaz különböző időtartamúak lehetnek, attól függően, hogy számos külső tényezőtől függ, például a következményektől való félelem, pl. vagy a válás, vagy a jövedelemhiány; OCD ritkán bízza meg. Az öngyilkossági kockázatot tekintve a PG-nek az öngyilkossági kísérletek és a befejezett öngyilkosságok kockázata áll fenn; a CB-vel anekdotikus jelentések vannak az öngyilkossági kísérletekről, de nem fejeződtek be öngyilkosságok; OCD-vel az adatok némileg kevertek, de összességében az öngyilkosság kockázata alacsony.

Itt is, ha figyelembe vesszük a kezelési választ, az OCD jól ismert, hogy jól reagál a szerotonin újrafelvétel inhibitor antidepresszánsaira és a kognitív viselkedési terápiára. A CB-nek és a PG-nek nincs egyértelmű választ a gyógyszerekre, és a legmegbízhatóbb kezelési adatok arra utalnak, hogy a PG válaszolhat az opioid antagonistákra. Mind a CB, mind a PG-ről beszámoltak, hogy reagálnak a CBT-re, de a válasz teljessége és minősége nem ellentétes az OCD-nél tapasztaltakkal.

A hasonló biológiai markerek jelenléte egy másik módja annak, hogy felmérjük az e rendellenességek közötti kapcsolatot. Ezt a feladatot akadályozza az a tény, hogy ezeknek a rendellenességeknek egyike sem rendelkezik megbízható markerekkel. Mindazonáltal a PG funkcionális mágneses rezonancia képalkotó (fMRI) vizsgálata azt sugallja, hogy a rendellenesség a cue expozíciót követő specifikus szubkortikális frontális régiókban rendellenes aktiválási mintázatot mutat. Potenza és mtsai⁸⁶ ezeket az eredményeket az agyi utak PG és drogfüggőség hasonlóságának bizonyítékaként értelmezik, míg a magasabb agyi aktiváció ellenkező irányát az OCD-ben találjuk. Hasonlóképpen, Goodriaan et al¹¹⁶ áttekinteni a PG-t érintő neurokémiai és molekuláris genetikai adatok kutatását. Megállapítják, hogy bizonyított a dopamin (DA), a szerotonin és a noradrenalin érintett zavart neurotranszmissziója; és „... összhangban vannak az agy rendellenes aktiválódásának eredményeivel a jutalomutakban, ahol a DA fontos adó” (134. o.). A dopamin fontos szerepet játszik a szerek iránti vágyakozásban és megvonásban a szerhasználati rendellenességekben. Míg az OCD-ben szerepet játszó neurotranszmisszió nincs teljesen tisztázva, a központi szerotonin rendszert tanulmányozták a legaktívabban. Ennek oka valószínűleg az SSRI-k robusztus hatása az OCD kezelésében.

Összességében a PG neuropszichológiai tanulmányai azt mutatják, hogy a patológiás szerencsejátékosok a végrehajtó funkció számos aspektusában, többek között a figyelem mellett, csökkentették a teljesítményt, késleltetik a diszkontálást és a döntéshozatalt.^115-117 OCD esetén a neuropszichológiai kutatások kevésbé konzisztensek; bizonyítottak a válasz-gátlás romlása és a figyelemfelkeltés, de kevés bizonyíték van a visszafordulási tanulás és a döntéshozatal romlására.¹¹⁸ Tudomásunk szerint a CB-vel nem rendelkező személyek neuropszichológiai vizsgálata nem történt.

Alternatív osztályozási rendszerek

Ha a CB és a PG nem része egy OC-spektrumnak, hol kell őket osztályozni? Mivel szinte nincs bizonyíték arra, hogy a hangulati rendellenességekkel való kapcsolat áll fenn, ez a lehetőség valószínűleg teljesen megszűnik. A fennmaradó rendszerek közül a legvalószínűbb a PG-t és a CB-t az ICD-kbe való bevonása, vagy az anyag-felhasználási zavarokat tartalmazó kategóriába való áthelyezése.

A PG és CB fenntartása az ICD-kkel a legegyszerűbb lehetőség: a PG már ICD-ként van besorolva, míg a CB jelenleg nem szerepel DSM-IV-TR, történelmileg impulzív zavarnak tekintették. Mind a PG, mind a CB hasonló klinikai jellemzőkkel rendelkezik, amelyek ellenállhatatlan, ego-szinonikus jelenségeket mutatnak, amelyek a viselkedési reakciót sürgetik. A válasz (azaz a szerencsejáték, vásárlás) kielégíti a kényelmet és / vagy ideiglenesen csökkenti a feszültséget vagy a szorongást, de gyakran követi a bűntudat vagy a szégyenérzet, és végső soron kedvezőtlen, másodlagos következményekkel jár. A viselkedés krónikus vagy szakaszos, és spontán módon, külső körülményekre adott válaszként is feladható. A kezdet és a nemi eloszlás kora különbözik, amint azt már korábban tárgyaltuk. Lehetséges, hogy a CB a PG női egyenértékűnek tekinthető, mert hajlamosak fordított nemek szerinti eloszlásra: a férfiak a PG-vel rendelkeznek; a nők között a CB-nél. Mindkettő úgy tűnik, hogy reagál a CBT-re, de nem rendelkezik egyértelmű választ a gyógyszerekkel szemben; Az SSRI-k nem javítanak következetesen. A komorbiditási vizsgálatok átfedést mutatnak a rendellenességek között, mivel a patológiás szerencsejátékok aránytalan száma CB és fordítva.

Másrészről az adatok számos közösségre utalnak az anyaghasználati zavarokkal. A PG és a CB mindkettőhez kötődik, ami nem ellentétes az anyaggal való visszaélők által jelentetté; A PG-t úgy találták, hogy „visszavonási” tüneteket hoz létre, amikor a szerencsejátékos szüntelen,¹¹⁹ bár ezt nem vizsgálták CB-ben. A kutatások azt mutatják, hogy a PG-vel vagy CB-vel rendelkező személyek gyakran járnak egymás mellett a betegséggel. Ezzel ellentétben az anyagbántalmazóknak magas a PG aránya; nincsenek összehasonlítható adatok a CB-re vonatkozóan. A családi tanulmányok azt mutatják, hogy a PG-vel vagy CB-vel rendelkező próbák rokonai magas pszichiátriai betegséggel, különösen az alkohollal és a kábítószer-használatsal kapcsolatos rendellenességekkel rendelkeznek. Továbbá Slutske és mtsai⁹⁴ arról számoltak be, hogy a kettős adatok alapján úgy tűnik, hogy a PG az anyaghasználati rendellenességekhez és az antiszociális személyiségzavarhoz kapcsolódik. Végül, amint azt korábban említettük, a neurométeres vizsgálatok, valamint a neurotranszmitterek és a PG molekuláris genetikai kutatása az anyaghasználati zavarokkal való kapcsolatra utal.¹¹⁶ Ezek az adatok alátámasztják a PG és talán CB „viselkedési függőségek” kategóriába való felvételét, amely esetleg az anyaghasználati zavarok egy részhalmazát tartalmazza, de nem támogatják az OCD-vel való kapcsolatot.

Következtetések

A felülvizsgálat azt sugallja, hogy a CB és a PG valószínűleg nem szerepelnek OC-spektrumba való felvételre. A felülvizsgálat nem az OC-spektrum koncepció érdemének megítélésére irányult.

Valójában azt javasoltuk, hogy elegendő bizonyíték látszik alátámasztani egy korlátozott OC-spektrum létezését, amely magában foglalhatja a test diszmorfikus rendellenességét, Tourette-rendellenességet, trichotillomaniát, szubklinikai OCD-t és talán az ápolás rendellenességeit.^8,120 Míg a CB / PG és az OCD között felületi fenomenológiai hasonlóságok vannak, más bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek nem kapcsolódnak egymáshoz: a nemek eloszlása, életkora és a tanfolyam; komorbiditás vizsgálatok; neuroimaging, neurotransmitter és neuropszichológiai vizsgálatok; és a kezelésre adott válasz. Úgy véljük, hogy a PG és a CB valószínűleg a nemek eltérő eloszlása ​​ellenére is összefüggnek. Továbbá úgy véljük, hogy új és meggyőző bizonyítékok hiányában a PG-nek az ICD kategórián belül kell maradnia. Végül úgy véljük, hogy a CB egy azonosítható és különálló rendellenesség, amelyet be kell vonni DSM-5, és az ICD-kbe kell tartoznia.

Kiválasztott rövidítések és rövidítések

REFERENCIÁK