Naltrexonnal kezelt kényszeres szexuális viselkedés és alkoholfogyasztási zavar: Esetismertetés és irodalmi áttekintés (2022)

Klinikai és epidemiológiai bizonyítékok alapján a hiperszexuális viselkedést és rendellenességet a szexuális vágy és aktivitás nem parafil túlzásaként írják le, impulzivitás-összetevővel, és klinikailag jelentős személyes szorongással, valamint szociális és orvosi morbiditással járnak együtt. A becsült előfordulási arány az általános populációban 3-6%. A problémás viselkedések közé tartozik a túlzott maszturbáció, a kiberszex, a pornográf szex, a szexuális viselkedés felnőttek beleegyezésével, a telefonos szex, a sztriptízklub látogatása és egyebek [1,2]. Korábban, 1991-ben Coleman et al. A kényszeres szexuális viselkedést (CSB) úgy írta le, mint amely a parafil és nem parafil tünetek széles skálájával jár. A parafil CSB olyan nem szokványos szexuális viselkedést jelent, amelyben a szexuális kielégülés tárgya vagy a szexuális kielégülés kifejezése zavart okoz. Másrészt a nem parafil CSB olyan hagyományos szexuális viselkedést foglal magában, amely túlzóvá vagy ellenőrizetlenné vált. [3]. E magatartások rendkívül negatív következményei miatt a személyes, családi és társadalmi életben; A megfelelő szűrési eszközök, értékelés és diagnózis, valamint a szexuális függőség vagy a CSB kezelésének megfelelő modelljének kidolgozása kiemelten fontos.

A szexuális függőség etiológiája többtényezős és még mindig ismeretlen; Rosenberg et al. a megnövekedett dopaminszintet javasolta a kényszeres szexuális viselkedés mögöttes tényezőjének [4]. A hiperszexuális viselkedéshez kapcsolódó egyéb lehetséges ok-okozati vagy hozzájáruló tényezők közé tartoznak az epigenetikai változások, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely szabályozásának zavara, szexuális zaklatás vagy egyéb traumatikus élmények, például pszichológiai bántalmazás. A CSB más rendellenességek, elsősorban neuropszichiátriai és pszichiátriai rendellenességek megnyilvánulása is lehet [5]. Az ezen a területen dolgozó klinikusok sokrétű kezelési megközelítéseket javasolnak, beleértve a különböző típusú pszichoterápiát és pszichofarmakológiai kezeléseket. Számos farmakológiai beavatkozást (pl. naltrexon, szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k), citalopram, klomipramin, nefazodon, leuprolid-acetát, valproinsav) alkalmaztak és több esetjelentésben is beszámoltak [6]. A naltrexon egy opiátantagonista, amelyet kezdetben opiáthasználati zavarokra (az 1960-as években), majd később alkoholfogyasztási zavarok kezelésére (1994-ben) hagytak jóvá. [7]. A közelmúltban kimutatták, hogy a naltrexon nem rendeltetésszerű alkalmazása csökkenti a szexuális függőség, a hiperszexuális viselkedés vagy a CSB és rendellenesség tüneteit, amint az számos esetleírásból, esetsorozatból és nyílt elrendezésű vizsgálatból nyilvánvaló. [8,9,10,11,12]. Ez az esetjelentés részletes irodalmi áttekintést tartalmaz a szexuális függőséggel vagy a CSB-vel és a kezelési stratégiákkal kapcsolatban. A szerzők a naltrexon szexuális függőségre vagy CSB-re adott terápiás válaszát vagy kimenetelét is vizsgálják a szakirodalomban rendelkezésre álló bizonyítékok alapján.

Bemutatjuk egy 53 éves férfi esetét, akinek kiterjedt alkoholfogyasztása, alkoholmegvonási rohamai és delírium tremensei voltak, és aki pszichoszociális stresszhatásokon ment keresztül, beleértve apja körülbelül egy hónapja elhunyt, munkahelyi bizonytalanságot és rossz szociális helyzetet. támogatás, depresszióval és öngyilkossági gondolatokkal az alkoholmérgezés összefüggésében. A páciens napi „erős” ivásról számolt be, beleértve a reggeli „szemnyitást”. Az értékelés során a beteg aktívan abbahagyta az alkoholfogyasztást, a Clinical Institute visszavonási értékelés (CIWA) pontszáma 16 volt. Véralkoholszintje 330 volt. A beteg álmatlanságról, rossz étvágyról és túlzott aggodalomról is beszámolt, de tagadta a jelenlegi anhedoniát, veszteséget. az energia, a gyenge koncentráció és a reménytelenség érzése. A páciens tagadta a jelenlegi öngyilkossági/gyilkossági szándékot/szándékot/tervet. A pszichózis és a mánia tüneteit nem jelentették és nem figyelték meg. 

A beteg anamnézisében alkoholmegvonási roham és delírium tremon miatt került kórházba tavaly. Korábbi pszichiátriai kórházi kezelésre, gyógyszeres vizsgálatra és ambuláns kezelésre nem került sor. A páciens depressziós tünetekről számolt be: szomorú hangulat, gyenge energia és koncentráció, valamint anhedonia. A páciens a túlzott aggodalomra és fáradtságra utaló szorongásos tünetekről is beszámolt. Tagadta a tiltott kábítószerek használatát.

A pácienst antidepresszáns szertralin és napi 50 mg naltrexon kezelésben kezdték el a depresszió és az alkoholfogyasztási zavar kezelésére. Meglepő módon a páciens arról számolt be, hogy körülbelül két éve szokatlan szexuális késztetései voltak, amelyeket nehéz volt kontrollálni. CSB-jét a pornográfia túlzott használata és a kényszeres önkielégítés jellemezte, ami bizonyos fokú funkcionális károsodást eredményezett mindennapi és társadalmi életében. Miután egy hónapig elkezdte a napi 50 mg naltrexon szedését, észrevette, hogy szignifikánsan csökkent a pornográfia és a kényszeres maszturbáció hatására. Ez a mindennapi működését is javította. A beteget folytatták a kezelésben, és a szexuális késztetések vagy a CSB tartós javulásáról számolt be.

A diagnosztizált CSB formális kritériumait még nem határozták meg, elsősorban a kutatás hiánya, valamint az állapot heterogén bemutatása miatt. Egyes betegek szenvedélybetegségre emlékeztető klinikai tüneteket mutatnak, mások impulzuskontroll-zavar elemeit mutatják, mások pedig rögeszmés-kényszeres rendellenességhez hasonló módon viselkednek. [7]. Emellett a CSB számos pszichiátriai rendellenesség (pl. mániás epizódok, depresszív zavar, szerhasználati zavar, borderline személyiségzavar) és neuropszichiátriai rendellenesség (pl. frontális és temporális lebeny elváltozás, demencia) tüneteként jelentkezik, és bizonyos gyógyszerek szedésével kapcsolatos. (pl. L-dopa Parkinson-kór kezelésére) és tiltott kábítószerek, például metamfetamin. Az ezekkel a feltételekkel kapcsolatos CSB gyakran nem teljesíti a kényszeres szexuális viselkedési zavar (CSBD) mortalitásra és morbiditásra vonatkozó kritériumait, amelyeket az ICD-11 (04/2019-es verzió) ír le.

Az ICD-11 diagnosztikai irányelvei a CSBD-hez [11,5].

„A kényszeres szexuális viselkedési zavart az intenzív, ismétlődő szexuális impulzusok vagy késztetések ellenőrzésének kudarca jellemzi, amelyek ismétlődő szexuális viselkedést eredményeznek. A tünetek magukban foglalhatják, hogy az ismétlődő szexuális tevékenységek a személy életének középpontjába kerülnek, egészen addig, amíg elhanyagolják az egészséget és a személyes gondoskodást vagy más érdekeket, tevékenységeket és felelősségeket; számos sikertelen erőfeszítés az ismétlődő szexuális viselkedés jelentős csökkentésére, és a folyamatos ismétlődő szexuális viselkedés annak ellenére, hogy káros következményei vannak, vagy csekély vagy semmilyen elégedettséget nem kelt. Az intenzív, szexuális impulzusok vagy késztetések ellenőrzésének kudarca és az ebből eredő ismétlődő szexuális viselkedés hosszabb ideig (pl. 6 hónapig vagy tovább) nyilvánul meg, és jelentős szorongást vagy jelentős károsodást okoz a személyes, családi, szociális, oktatási, foglalkozási vagy egyéb fontos működési területeken. Az a szorongás, amely teljes mértékben erkölcsi ítéletekkel és szexuális késztetésekkel, késztetésekkel vagy viselkedéssel kapcsolatos rosszallással kapcsolatos, nem elegendő ennek a követelménynek a teljesítéséhez.

Továbbá, ha a CSB ilyen rendellenességek tünete, a CSBD diagnózisát nem szabad figyelembe venni [5]. Ezenkívül a CSBD azonosítása kihívást jelent érzékeny és személyes természete miatt. Hacsak a beteg nem jelentkezik ennek az állapotnak a kezelésére, nem hajlandó megvitatni azt [13]. Jelen esetben a CSB alkoholfogyasztási zavarral (AUD) kapcsolatos volt, és nem felelt meg a CSBD kritériumainak.

Egyre több kutatás folyik az ehhez az állapothoz hozzájáruló biológiai, pszichológiai és társadalmi tényezők bizonyítékairól. A különféle viselkedésekből, tapasztalatokból vagy mesterséges anyagokból származó kellemes válaszok neurobiológiáját sok tudós magyarázza, többnyire a dopaminerg utak aktiválását az opiátreceptorok stimulálásával. Az opiátreceptorok természetes vagy mesterséges stimulálása növeli a dopaminszintet azáltal, hogy csökkenti a dopaminútvonalak gátlását, ami örömérzetet kelt. [14]. A dopamin-útvonalak folyamatos aktiválása a dopamin leszabályozásához vezet, amiről azt gondolják, hogy szenvedélybetegségekhez vezet. [7]. A túlzott szexuális viselkedés mögöttes okként vagy hozzájáruló tényezőként a kóros dopaminszintet javasolták [4]. A dopamin fontos szerepet játszik a neurobiológiában, a dopamin néhány funkciója a mozgás, a memória, az élvezet, a viselkedés, a megismerés, a hangulat, az alvás, a szexuális izgalom és a prolaktin szabályozása [7]. Egyes tanulmányok a negatív megerősítés (szorongáscsökkentés) és a pozitív megerősítés (izgalom és orgazmus általi kielégülés) közötti kölcsönhatást is feltételezték, ami összefüggésben állhat a különböző neurotranszmitterek, például a dopaminerg és szerotonerg rendszerek egyensúlyhiányával. [5].

Jokinen és munkatársai 2017 kimutatták, hogy a kortikotropin-releasing hormon génrégió epigenetikai változásai a hiperszexuális viselkedéshez kapcsolódnak [15]. Egy külön tanulmány kimutatta, hogy a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely szabályozatlan volt a hiperszexuális rendellenességben szenvedő férfiaknál. Ez a szabályozási zavar megfelelhet a szexuális bántalmazásnak vagy olyan traumatikus élményeknek, mint például a pszichológiai bántalmazás [5]. A CSB pszichológiai korrelációi kötődési problémák, és traumatikus élményekkel hozhatók összefüggésbe [16]. Egyes egyéneknél a szexualitást az öngyógyítás és a negatív érzelmek, például a depresszió elleni küzdelem stratégiájaként használják [17]. A szexualitással és a pornográfia fogyasztásával kapcsolatos negatív attitűdök társadalmi tényezőkhöz kapcsolódnak. A digitális média és a pornográfia kapcsolódó elérhetősége, valamint olyan tényezők, mint a vallásosság és a pornográfia használatának erkölcsi elutasítása szintén befolyásolják a CSBD társadalmi szintű fejlődését [5].

Patrick Carles 1991-ben dolgozott ki szűrőeszközöket vagy méréseket a CSB kialakulásának kockázatának kitett személy azonosítására. Ez a szexuális függőség szűrési teszt egy 25 elemből álló, saját jelentésű tünetek ellenőrző listája. A szűrővizsgálatok azonosíthatják a veszélyeztetett viselkedést, amely további klinikai feltárást igényel [18]. Később Kafka egy viselkedési szűrővizsgálatot (azaz Total Sexual Outlet) javasolt, amelyben hetente hét szexuális orgazmus, függetlenül attól, hogyan érik el őket, fennállhat a CSB kialakulásának veszélyében, és további klinikai feltárást igényel. [13]. A CSB és a CSBD műszerének mérésével kapcsolatban számos fejlesztés történt. A hiperszexuális rendellenességek legtöbbet kutatott önértékelési mérőeszközei a Hiperszexuális Szűrési Leltár, a Hiperszexuális Viselkedési Leltár (HBI-19), a Szexuális Kényszer Skála, a Szexuális Függőség Szűrőteszt, a Szexuális Függőség Szűrőteszt – Felülvizsgált és a Kényszer-szexuális Leltár. Az egyik önértékelési skálát az ICD-11 kritériumok szerinti külső minősítéssel kombinálják az alapos értékelés érdekében [5,19,20,21]. 

Minden CSB-ben szenvedő betegnek egyéni és multimodális terápiás megközelítést kell alkalmaznia, amely magában foglalja a specifikus pszichoterápiát és a farmakoterápiát is. [5]. Az egyénre szabott pszichoterápia változó, de a leggyakoribb megközelítések a kognitív viselkedésterápia (CBT) és a pszichodinamikus pszichoterápia. A CSB-kben a CBT a kiváltó okok azonosítására és a szexuális viselkedés kognitív torzulásának átalakítására összpontosít, és hangsúlyozza a visszaesés megelőzését. A CSB pszichodinamikus pszichoterápiája feltárja azokat az alapvető konfliktusokat, amelyek a diszfunkcionális szexuális viselkedést okozzák. A családterápia és a párterápia is hasznos [13]. A CSBD terápiás megközelítései különböző modelleken alapulhatnak, mint például a Dual-Control Model és a Sexual Tipping Point Model. A CSBD ezen integrált modelljei arra irányulnak, hogy rugalmasabb egyensúlyt teremtsenek a szexuális gátlás és az izgalom között. Ez az egyensúly a szexuális önkontroll javításával érhető el. A CSBD pszichoterápiája magában foglalja a CBT-t és az elfogadási és elkötelezettségi terápiát (ACT), a farmakoterápia pedig az SSRI-ket, például az eszcitalopramot és a paroxetint, a naltrexont és a tesztoszteronszint-csökkentő szereket. [5]. 

A naltrexon használatáról (off-label) a CSB, CSBD és a dopaminpótló terápia által kiváltott szexuális függőség kezelésére vonatkozó publikált irodalom alapján a szexuális késztetések teljes kontrollja elérhető a 100-150 mg/nap dózistartományban. A naltrexont normál máj- és vesefunkciós tesztek megállapítása után alkalmazzák. Grant et al. (2001) esetjelentést tettek közzé egy 58 éves kleptomániában és CSB-ben szenvedő férfiról, aki nem reagált a fluoxetinre, a viselkedésterápiára és a pszichoterápiára, és nagy dózisú naltrexon (150 mg/nap) remissziót ért el. A leállítás és az újrakihívás tovább erősítette eredményüket [10]. Raymond et al. (2002) két esetből álló esetsorozatról számoltak be, egy 42 éves, súlyos depressziós és CSB-s nőnél, a szorongásos tünetek és a depresszió javult a 60 mg/nap fluoxetin, de nem csökkentette a CSB tüneteit. Az 50 mg/nap naltrexon kezdetben csökkentette a CSB tüneteit, és a szexuális késztetéstől elengedett, és arra sürgették, hogy kokaint használjon a 100 mg/nap naltrexon mellett. A második esetben egy 62 éves férfit, akinek 20 éves időszakos CSB-je volt, és a fluoxetinnel, citaloprámmal, bupropionnal és buspironnal végzett kísérletek sikertelennek bizonyultak, sikeresen kezeltek napi 100 mg naltrexonnal. [8]. Rayback et al. (2004) a naltrexon hatékonyságát vizsgálták serdülőkorú szexuális bűnözőkön. A legtöbb résztvevő csökkent izgalomról, önkielégítésről, szexuális fantáziákról és a szexuális késztetések feletti fokozott kontrollról számolt be a 100-200 mg/kg-os adagok között. [22]. Bostwick et al. (2008) egy 24 éves férfi esetéről számoltak be, aki internetes szexfüggőséggel jelentkezett, és teljes mértékben kontrollálni tudta impulzusait, amikor a naltrexon adagját napi 150 mg-ra emelték. Később a beteg fokozatosan csökkentette az adagot, és stabil volt a napi 50 mg naltrexon mellett. SSRI-t kapott, és kipróbálta a csoportos és egyéni pszichoterápiát, az anonim szexuális szenvedélybetegek kezelését és a lelkipásztori tanácsadást is, de nem javult. [12]. Camacho et al. (2018) egy 27 éves férfi esetéről számoltak be, akinek saját bevallása szerint „szexuális kényszere” nem javult a 40 mg/nap fluoxetin és a 10 mg/nap aripiprazol mellett, aki szignifikáns javulásról számolt be 50-100 mg/nap naltrexon mellett. [23]. 

Verholleman et al. (2020) bemutatott egy esetet a dopaminpótló terápia által kiváltott hiperszexualitás naltrexon-kezelésének szisztematikus áttekintésében. Egy 65 éves kaukázusi férfin szexuális függőség alakult ki, miközben Perkinson-kór miatt kezelték. Ezt hatékonyan kezelték napi 50 mg naltrexonnal [18]. Savard et al. (2020) prospektív kísérleti tanulmányt tettek közzé 20, CSBD diagnózissal rendelkező férfi betegen (átlagéletkor = 38.8), akiket négy héten keresztül 50 mg/nap naltrexonnal kezeltek. Eredményeik arra utalnak, hogy a naltrexon megvalósítható, tolerálható, és csökkentheti a CSBD tüneteit. Ez a tanulmány újszerű betekintést nyújt a CSBD farmakológiai beavatkozásába [24].

A jelentésben szereplő esetből látható, hogy a naltrexon különböző dózisokban hatékony a szexuális függőség és a CSD kezelésére. Mindazonáltal fontos, hogy a hatékonyságot és a tolerálhatóságot randomizált, ellenőrzött vizsgálatokkal állapítsák meg, mivel ez a viselkedés nem ritka, és pszichiátriai és orvosi következményekkel jár.