Erekciós diszfunkció: Az átfogó kezelési lehetőségek áttekintése az optimális eredmény érdekében (2019)

Forrás: Journal of Restorative Medicine, 8. kötet, 1. szám, 16. február 2019

Szerző: Retzler, Kathryn

KIVONAT

Az erekciós diszfunkció (ED) az öregedés során gyakori. A korábban az ED kezelést főként urológusok nyújtották, de a foszfodiészteráz gátlók jóváhagyása és széles körű használata lehetővé tette az alapellátásban dolgozó orvosok számára, hogy célzott ED kezelést biztosítsanak. Bár a nagyméretű, többcentrikus klinikai vizsgálatok hatékonyságát és biztonságosságát bizonyították ezekkel a gyógyszerekkel, a férfiak 30–35% -ánál hatástalanok, mellékhatásokat okozhatnak, és nem javítják a mögöttes patológiát. Az erekciós élettan és az ED okainak alapos megértése, valamint az összes hozzájáruló tényezőt átfogó kezelési terv hatékonyabb lehet, mint a gyógyszerkezelés, és javíthatja a pszichés és fizikai egészség szempontjait az erekciós problémákon túl.

BEVEZETÉS

Az erekciós diszfunkció (ED) - az áthatoláshoz elég erős erekció kialakításának és fenntartásának képtelensége - az öregedéssel közös. A 40 éves férfiak körülbelül 40% -ánál, a 70 éves férfiak 70% -ánál valamilyen ED formája van.1 Az ED sokféle fizikai állapothoz kapcsolódik, metabolikus vagy érrendszeri betegségek hordozója lehet, és befolyásolhatja a pszichoszociális egészséget. Az 5. típusú foszfodieszteráz inhibitorok (PDE5i) a leggyakoribb első vonali kezelés az ED-ben. Nagyméretű, többcentrikus klinikai vizsgálatok kimutatták ezen gyógyszerek hatékonyságát és biztonságosságát; hatásosak azonban a betegek 30–35% -ánál,2 mellékhatásokat okozhat, és nem javítják a mögöttes patológiát. Az ED átfogó kezelése, amely minden hozzájáruló tényezőre összpontosít, hatékonyabb lehet, mint a gyógyszerkezelés, és javíthatja a pszichés és fizikai egészség szempontjait az erekciós problémákon túl.

A VÉLETEK ANATÓMIAI ÉS FIZIOLÓGIAI ÁTTEKINTÉSE

Az ED multifaktorális, komplex mechanizmusokból származik, idegrendszeri, érrendszeri és endokrin rendszereket érintve. Az erekció anatómiájának és fiziológiájának alapvető áttekintése keretet biztosít a patofiziológia és a kezelési lehetőségek indokának megértéséhez (ábra 1). A pénisz felépítése két vaszkuláris szövethengerből (corpora cavernosa) áll, amelyek a pénisztengely hosszát futtatják a húgycsövet körülvevő corpus spongiosummal. A pénisz szövetet a perifériás idegrendszer autonóm (szimpatikus és parasimpatikus) és szomatikus (szenzoros és motoros) aspektusai beidegzik. A szimpatikus idegek a T11 – L2-ből származnak és erekciógátlók, ellenőrzik az ejakulációt és a porlasztást. A paraszimpatikus idegek az S2 – S4-ből származnak és pro-erektilisak. A szimpatikus és parasimpatikus idegek egyesülnek, és barlangos idegeket képeznek, amelyek a corpora cavernosa, a corpus spongiosum és a glans péniszébe kerülnek, és az erekció során szabályozzák a véráramot. A pudendális ideg az egész medencét és a motoros funkciókat érzi az összes sphincter, a medencefenék és a merevségi izmok számára.

A pénisz anatómiája, amely megmutatja a fő szerkezeteket, az ereket és az idegeket.

Ábra 1:

A pénisz anatómiája, amely megmutatja a fő szerkezeteket, az ereket és az idegeket.

A belső pudendalis artériák biztosítják a véráramlást a péniszbe, és elágaznak a bulbourethralis, a dorsalis és a cavernosa artériákba. A bulbourethalis artéria áthalad a mély pénisz (Buck) fascián, ellátva a pénisz és a pénisz húgycsőjét. A hátsó artéria a hátsó ideg és a mély háti vénája között halad, és olyan körflex ágakat bocsát ki, amelyek a körflex vénákat kísérő végágakkal kísérik. A mély pénisz vagy cavernosal artéria a corpus cavernosumba érkezik a héjon, és fut a pénisztengely hossza mentén, ellátva a specializált helicin artériákat.

A szexuális stimuláció parasimpatikus idegeket vált ki, hogy felszabadítsák az acetilkolint. A pénisz artériákat bélelő endotélsejteken a nitrogén-monoxid-szintáz (NOS) katalizálja az L-arginin oxidációját nitrogén-oxiddá (NO) és L-citrulinná. A NO aktiválja a guanilát-ciklázt a corpora cavernosa-ban és a spongiosum-ban, ami viszont növeli a ciklikus guanozin-monofoszfátot (cGMP), ami az érrendszer simaizom-relaxációjához, értágításához és fokozott véráramláshoz vezet. A szinuszos rendszer gyors kitöltése és expanziója a vér csapdájához vezet a vénás plexusok és a tunica albuginea elzáródásával, ami a vénás kiáramlás szinte teljes elzáródását eredményezi. Az intrakavernális nyomás teljes erekciókor eléri a 100 Hgmm-t. Az ischiocavernous izmok tömörítik a vérrel töltött cavernosa-t, mivel a perineális izmok összehúzódnak, és a végső nyomás elérheti a több száz Hgmm-t. Az ejakuláció után a neurotranszmitterek felszabadulása a szimpatikus ideggerjesztés miatt leáll, és a foszfodiészteráz enzimek lebontják a cGMP-t, ami porlasztást és flakkiditást eredményez (ábra 2).

Az erekció élettana.

Ábra 2:

Az erekció élettana.

Ach, acetilkolin; cGMP, ciklikus guanozin-monofoszfát; NO, nitrogén-monoxid; PDE, foszfodiészteráz; SNS, szimpatikus idegrendszer.

AZ EREKTIL SZERKEZETÉNEK Diagnosztizálása

Az ED alapos értékeléséhez átfogó történelem, validált kérdőívek használata, fizikai vizsga és laboratóriumi munka szükséges. A képalkotást, például a duplex doppler ultrahang vizsgálatot, a pénisz arteriográfiát és az MRI-t urológusnak kell elvégeznie, és a lehetséges műtéti beavatkozásra kell fenntartania.

TÖRTÉNELEM

Az alapos történelem átvétele lehetővé teszi az ED-vel kapcsolatos összes ok / járulékos tényező azonosítását. A pszichoszociális tényezőket illetően elengedhetetlen az aktuális stresszorokról és a kapcsolati problémákról való feltevés.

A nemi önkép és a szexuális gyakorisággal kapcsolatos elvárások gyakran elhanyagolható témák a szexuális történelem felvételekor, ám ezek jelentősen befolyásolják a szexuális teljesítményt. A 18–60 éves férfiakat értékelő, a férfi nemi önkép-skála (MGSIS) kidolgozásának és validálásának eredményei azt mutatták, hogy a jobb nemi önképtel rendelkező férfiak kevesebb ED-t jelentettek, és a férfiak 20% -a volt elégedetlen péniszmérettel.3 Azoknak a férfiaknak, akiknek negatív nemi önképük van, kíváncsi lehet, hogy péniszmérete miként hasonlít más férfiakhoz. Alfred Kinsey 2500 férfi adatai szerint a pénisz átlagos hossza 1–4 hüvelyk, az átlagos pénisz 5–6.5 hüvelyk. Érdekes módon a férfiak inkább alábecsülik a péniszméretüket a tényleges méréshez képest.4

A szexuális aktivitás gyakoriságával kapcsolatos várakozások megvitatása az alacsony libidóval, a szexuális elégtelenség érzetével vagy a szexuális gyakorisággal kapcsolatos kíváncsisággal foglalkozó férfiak számára releváns, mint más férfiak. A szexuális találkozók gyakoriságára vonatkozó statisztikák korlátozottak. Az egyik AARP-felmérés, amelyben 1670 férfit és 45 éven felüli nőt vizsgáltak meg, az 41 éves korukban a férfiak 50% -ában, a 24 éves korukban a férfiak 60% -ában, és a 15-es években a férfiak 70% -ában hetente legalább egyszer szex (ezen statisztikák átdolgozása) - Az 59 éves férfiak 50% -a, a 76 éves korukban 60% és a 85 éves koruk férfiainak 70% -a hetente kevésbé szexuálisan.5 A Nemzetközi Szexuális Gyógyszerészeti Társaság (ISSM), a Kinsey Intézet szexuális egészségről és viselkedésről szóló 2010. évi nemzeti felmérésének eredményeit beszámolva, rámutatott, hogy a 25–49 éves házas férfiak alig fele havonta hetente néhányszor vagy hetente, ami volt a a legmagasabb arány bármely korosztályban.6 Egy másik, az ISSM által közzétett, 50 éven felüli férfiakat és nőket vizsgáló tanulmány szerint a férfiak és nőknek csak 20–30% -a maradt szexuálisan aktívnak 80 éves korában.7

A pornográfia használata olyan téma, amelyet az orvosok számára kényelmetlen lehet megvitatni férfi betegeikkel. Noha a pornográfia-függőség diagnosztizálása ellentmondásos, egyre több bizonyíték köti össze a gyakori pornográfia-használatot a partneri szexuális elégedettség, a házassági és a kapcsolati boldogság, valamint a szexuális diszfunkció, beleértve az alacsony libidót és az ED-t is.8-11 Az internetes pornográfia korlátlan újdonságot és igény szerint videoformátumot biztosít, amely feltételezheti a szexuális izgalmat, megnehezítve a férfiakat a való életbeli partnerek felé történő áttérésben.12 Nem dolgoztunk ki validált szűrőeszközt a pornográfiával kapcsolatos nehézségek azonosítására, ideértve az ED-t. Miután megkérdezték a pornográfia használatának gyakoriságát, az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell vizsgálniuk az erekció elérésének és fenntartásának képességét partneri szex és maszturbáció során pornográfia használata vagy visszahívása nélkül. Ha a megfelelő erekcióhoz pornográf képekre van szükség vagy visszahívás, a pornográfia által kiváltott ED problémát okozhat.

ÉRVÉNYES KÉRDŐÍVEK

Az érvényesített kérdőívek segítenek az ED szűrésében. A klinikai körülmények között és a közzétett kutatások során a leggyakrabban használt kérdőív a 15 elemből álló erekciós funkciók nemzetközi indexe (IIEF-15), 32 nyelven érvényesítve.13 A rövidebb változat, a IIEF-5, vagy a férfiak szexuális egészségének felmérése (SHIM) kérdőív szintén hasznos lehet a diagnózishoz és a kezelés hatékonyságának nyomon követéséhez.14,15

FIZIKAI VIZSGA

A fizikai vizsga magában foglalja a pénisz és a here vizsgálatot, esetleg a medencefenék izomerősségét (digitális tesztelés útján), vérnyomást, a szív- és érrendszeri megbetegedések bizonyítékait, magasságát, súlyát és a derék kerületét.

FELDOLGOZ

A történelem és a fizikai vizsgálat alapján a laboratóriumi tesztek tartalmazhatnak átfogó anyagcsere- és lipidpaneleket, éhgyomri inzulint, hemoglobin A1C-t, gyulladásos markereket, mint például a hsCRP, teljes és szabad tesztoszteron, pajzsmirigy-tesztek, valamint fiatalabb férfiakban, akiknek feltételezett hipogonadizmusa, luteinizáló hormon és prolaktin .

OKOK ÉS MEGERŐSÍTŐ TÉNYEZŐK

Az ED okai és hozzájáruló tényezői átfedésben lehetnek. Ide tartoznak a pszichoszociális kérdések, a neurológiai problémák, a túlzott pornográfia-használat, az endokrin rendellenességek, a gyógyszerek mellékhatásai és az érrendszeri változások.

pszichogén

A jelentős stressz, kapcsolati nehézségek, depresszió, szorongás és posztraumás stressz rendellenességek mind hozzájárulhatnak az ED kialakulásához. Teljesítmény-szorongás, amelyet Masters és Johnson írt le először 1970-ben,16 az erekció korábbi tapasztalatai miatt az erekció elérésének képessége. A nemi diszfunkciók, különösen az ED és a csökkent szexuális vágy jelentősen megnőnek a poszt-traumás stressz rendellenességben szenvedő férfi veteránoknál.17 A pszichogén ED általában párkapcsolatban, normál erekciós funkcióval történik a maszturbáció alatt. A betegség kezdete hirtelen egybeeshet olyan stressztel, mint például munkahely elvesztése, rokon halála vagy pénzügyi problémák. Az éjszakai vagy reggeli erekció általában normális.

NEUROLÓGIAI

Limbikus rendszer, beleértve az amygdala-t; hippocampus; A denta és cingulate gyri az agy legrégebbi területe, amely minden emlős számára közös. Ez az agyrégió szabályozza az érzelmeket, valamint a fájdalom elkerülésére és az öröm keresésére tett kísérleteket. A kutatások azt sugallják, hogy a szexuálisan élvező vizuális ingerek a férfiaknál jobban aktiválják az amygdala és a hypothalamust, mint a nőkben.18 Az amygdala adatai a ventrális striatumba vezetik, az alapüzem ganglionának nagy részét, amely a jutalmazási rendszer részeként működik. A ventrális striatumban felhalmozódó mag nagy koncentrációban tartalmaz dopaminerg neuronokat, és az agy örömközpontjának tekinthető. A dopamin jelzés központi szerepet játszik a szexuális izgalomban és a motivációban. A gerincvelő lumbosakrális parasimpátikus idegeiben a dopamin receptorok aktiválása megkönnyíti az erekciót.19

Azok a körülmények, amelyek megszakítják a normál dopamin jelátvitelt vagy a neurotranszmissziót, vagy károsíthatják a központi idegrendszert, például Parkinson-kór, sclerosis multiplex, cukorbetegség vagy stroke, szintén ED-t okozhatnak. A radikális prosztatektómia során a barlangideg károsodása a férfiak több mint 50% -ánál vezet ED-hez.20 A távolsági kerékpározás tömörítheti a pudendális ideget és az ereket a nyereg és a szeméremszimfíz között, korlátozva a véráramot és az oxigént a péniszbe.21,22 A kerékpárosok átmeneti ED és nemi zsibbadást tapasztalhatnak; azonban nem feltétlenül nagyobb az ED kockázata. Az 5000 sportos férfi közelmúltbeli felmérésének eredményei azt mutatták, hogy a kerékpárosok ugyanolyan valószínűleg tapasztalják meg az ED-t, mint az úszók és a futók.23

PORNOGRÁFIA HASZNÁLATA

Noha a pornográfia használata társadalmilag elfogadhatónak és normálisnak tekinthető, a gyakori használat egészségügyi kockázata nem ismert. Az internetes pornográfia korlátlan vizuális újdonságot szolgáltat, szemléltetve a Coolidge Effect-et, egy biológiai jelenséget a hím állatokban, amikor új érdeklődést mutatnak, ha különféle befogadó szexuális partnerekbe mutatják be őket.24 Ez egy lehetséges evolúciós előnyt jelent, amely lehetővé teszi a hím számára, hogy több nőstényt megtermékenyítsen. Az új szexuális vizuális stimulusok erősebb izgalmat, erõsebb erekciót és gyorsabb ejakulációt idéznek elõ, több mozgó sperma és spermatermelés révén.25-27

Az internetes pornográfia túlzott használata befolyásolhatja a neuroplaszticitást.28 Minden visszaélés és magatartási függőség droge, például az internetes játék és a túlzott élelmezés-fogyasztás befolyásolja a mezolimbikus dopamin útvonalat és a magvagyonokat.29 Az újdonság elősegíti a dopamin felszaporodását a nucleus akumulénekben, kiváltva a cAMP válaszelemet kötő fehérjét (CREB). A CREB szabályozza a dynorphin gén expresszióját, amely egy fehérje lassítja a dopamin felszabadulását, tompítva a jutalmazási rendszert.30 Úgy gondolják, hogy ez a tolerancia molekuláris alapja, mivel megnövekedett mennyiségű gyógyszer vagy viselkedés szükséges a megnövekedett CREB mennyiség leküzdéséhez. Absztinensként a dopamin redukció elősegíti az anedóniát, potenciálisan függővé téve a drogot vagy a viselkedést.

A CREB mellett a DeltaFosB is felszabadul, ha a magok ismétlődő dopamin elárasztódnak. A DeltaFosB elősegíti az addiktív viselkedés pozitív megerősítését azáltal, hogy elnyomja a dynorfin felszabadulását és növeli a drogokkal vagy viselkedésükkel szembeni érzékenységet. A DeltaFosB viszonylag hosszú ideig fennáll, és néhány függőségi szakember arra hivatkozik, hogy „függőség molekuláris kapcsolójának” nevezzék.31 Ez a mechanizmus megmagyarázza, hogy a pornográfia ismételt használata, akárcsak más függőséget okozó anyagok, okozza az érzékenyítés és a dopaminreceptor alulszabályozásának előfordulását, beállítva a felhasználót a harapás, a vágy és az akarataerő ciklusának ciklusához.32

endokrin

Amellett, hogy a pénisz fejlődéséhez és növekedéséhez, valamint a nemi vágy fokozásához szükséges, a tesztoszteron számos mechanizmussal szabályozza az erektilis fiziológiát. A tesztoszteron elősegíti az idegrendszer egészséges szerkezetét, integritását és működését, különös tekintettel a barlangidegre.33 Állatokban és emberekben végzett tanulmányok arra utalnak, hogy a tesztoszteron fokozza a pénisz artériáiban a nitrogén-monoxid szintáz gén expresszióját és az NO termelését, amely az értágításhoz szükséges.34,35 A tesztoszteron valószínűleg modulálja a PDE5 aktivitását, amint azt az állatkísérletek igazolják, hogy a PDE5 expressziója a tesztoszteron kiegészítéssel fokozódik.36,37

Az alacsony mennyiségű szabad és biológiailag hozzáférhető (de nem teljes) tesztoszteron szint az erektilis diszfunkcióhoz kapcsolódik.38 Noha az erekció eléréséhez és fenntartásához szükséges tesztoszteron szint ismeretlen, úgy tűnik, hogy az erekcióhoz minimális mennyiség szükséges.39,40 A tesztoszteron-kiegészítés nem minden emberben javítja az ED-t; néhány tanulmány azonban kimutatta, hogy a tesztoszteron terápia hasznos lehet, és lehetővé teszi a PDE-5 gátlók jobb működését.41,42

Egyes szerzők dokumentálták a magas ösztradiolszintet férfiaknál vagy magas ösztradiol / tesztoszteron arányt az ED-vel kapcsolatban.43-45 Az aromatázgátlók megakadályozzák a tesztoszteron ösztradiollá történő átalakulását, és enyhe hipogonadizmusú idős férfiaknál növelhetik a teljes és biológiailag hozzáférhető tesztoszteronszintet, miközben kissé csökkentik az ösztradiolszintet.46 Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az aromatáz gátlás javítaná a szexuális funkciókat, és nincs olyan irodalom, amely alátámasztaná az aromatáz gátlók hipogonadizmushoz történő alkalmazását.47 Ezenkívül néhány tanulmány megállapította, hogy az ösztradiol és a tesztoszteron aránya nem függ össze az erekciós funkcióval vagy a szexuális vágygal.48,49

A magas prolaktinszekréció az alacsony tesztoszteron és ED ritka oka. Ennek oka lehet egy hipofízis daganat (prolaktinoma), marihuána, vagy olyan gyógyszerek, mint amfetaminok, H2 blokkolók, riszperidon, SSRI-k, MAO-gátlók és néhány triciklusos antidepresszánsok. A prolaktint csak alacsony nemi vágy, gynecomastia és / vagy 4 ng / ml (400 ng / dL) alatti teljes tesztoszteron szint esetén kell mérni.50

Mind a hypothyreosis, akár a hyperthyreosis is ED-hez vezethet, és az ED inkább elterjedt a dysthyreosisban szenvedő férfiaknál, mint a kontrolloknál.51 A hypothyreosis és hyperthyreosis kezelése javíthatja az ED-t.52 Ezért az ED-ben szenvedő férfiak esetében a pajzsmirigy rendellenesség szűrése javasolt.

ÉR

Az érrendszer optimális egészsége elengedhetetlen az erekció eléréséhez és fenntartásához. Az érrendszeri rendellenesség idõsebb férfiakban a nem pszichogén ED 70–80% -át okozza. Mivel a koszorúér-, carotis, agyi vagy perifériás artériák atherosclerosisa csak előrehaladott tüneteket okozhat, az ED lehet az általános érrendszeri betegség legkorábbi jele.53,54 A prosztatarák és a megelőzés vizsgálatában közel 10,000 1994, a placebo karba randomizált férfit értékeltek háromhavonta, majd 2003 és XNUMX között az ED és a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében követték őket. Az ED ugyanolyan nagy kockázati tényező volt a jövőbeli kardiovaszkuláris eseményeknél, mint a dohányzás és a szívroham.55 Az ED jelenléte előrejelzést adhat az összes okból eredő halálozásról is.56 Az ED ugyanolyan kockázati tényezőkkel rendelkezik, mint a szív- és érrendszeri betegségek - magas vérnyomás, testmozgás hiánya, rossz étrend, dohányzás, cukorbetegség és hiperlipidémia. A vaszkuláris ED mögöttes mechanizmusa az endothel diszfunkciót foglalja magában.57,58 Az értágítás szabályozása az endotélsejtek által felszabadított nitrogén-monoxid (NO) függvénye. A NO elindítja a cGMP képződését, amely simán izomlazítást és artériák értágítódását okozza a corpus cavernosumban. Az endothel diszfunkció növeli az ED kockázatát, függetlenül a kardiovaszkuláris betegség klinikai bizonyítékaitól.59,60

GYÓGYSZER MEGHATÁROZÁSOK

Számos gyógyszerkészítmény hozzájárulhat az ED-hez azáltal, hogy befolyásolja a neurotranszmittereket, a hormonokat, az idegműködést vagy a véráramot. Noha nem kimerítő lista, a gyakori bűnösök közé tartoznak az antidepresszánsok (különösen az SSRI-k, mint például a fluoxetin, a sertralin, a citalopram), a szorongásoldók, a központi idegrendszeri depresszánsok és az izomlazítók (lorazepám, ciklobenzaprin). A vizelethajtók (HCTZ, spironolakton, triamterén, furoszemid), valamint vérnyomáscsökkentők és béta-blokkolók (klonidin, enalapril, metoprolol) szintén hozzájárulnak az ED-hez.

KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK

Fontos az ED átfogó kezelési tervének kidolgozása, mivel ez valószínűleg sokkal hatékonyabb, mint egyetlen szer használata a tünetek kezelésére.

PSZSCHOSZEKUÁLIS TANÁCSADÁS

Néhány ED-betegeknél megfelelő lehet a kognitív viselkedésterápia, a stresszkezelés vagy a páros kezelés. A depresszió és az ED közötti ok-okozati kapcsolat nem egyértelmű és valószínűleg kétirányú.61 Valójában egy randomizált kontrollos vizsgálat (RCT) 152 férfival, akiknek egyidejűleg enyhe-közepesen súlyos depressziója és ED volt, megmutatta a kedvezőbb hangulatot azoknál a férfiaknál, akik sildenafil-kezelésben részesültek, amikor ED javult.62 A teljesítmény-szorongás vagy depresszió által okozott ED-t leginkább egyéni kognitív viselkedési terápiával, kapcsolat-tanácsadással vagy egy hitelesített szexuális terapeutával való együttműködésben lehet kezelni. Bizonyítékok vannak arra is, hogy a csoportterápia javíthatja az erekciós funkciókat. A 11 klinikai vizsgálat Cochrane-áttekintése (ebből kilenc randomizált volt) arra a következtetésre jutott, hogy a koncentrált nemi csoportos kezelés hatékonyabb volt, mint az ED kezelése. A csoportterápiát és a szildenafil-citrátot önmagában a szildenafil-t összehasonlító vizsgálatok metaanalízise során azt találták, hogy azok a férfiak, akik csoportos terápiát és szildenafil-kezelést kaptak, a sikeres közösülés szignifikáns javulását mutatták, és kevésbé valószínű, hogy kikerülnek azoktól, akik csak a szildenafil-kezelésben részesültek. A csoportterápia szintén szignifikánsan javította az ED-t, csak a szildenafil-citráttal összehasonlítva.63

FELHASZNÁLÁS A Túlzott PORNOGRÁFIA HASZNÁLATBÓL

A gyakori pornográfia-használatnak tulajdonított ED visszafordítása megköveteli, hogy a beteg minden pornográfiát, pornográfia-helyettesítőt, pornográfia-visszahívást és lényegében minden mesterséges szexuális stimulációt megsemmisítsen. Ez lehetővé teszi a szexuális izgalom és az erekciós képesség felújítását a valós partnerekkel. Noha az agy újraindításának ideje a pornográfia elkerülésével kapcsolatban ismeretlen, a pornográfia-függőség szakértője, Gary Wilson a klinikai tapasztalatokra és az online fórumokra utal, hogy az 50 év feletti férfiak gyorsabban gyógyulnak, ami azt sugallja, hogy a 2 hónap jellemző.64 A fiatalabb férfiaknak több időre lehet szükségük, esetleg akár 5 hónapra, azzal az elmélettel, hogy az internetes pornográfia használata fiatalabb korban kezdődött. A szexuális izgalom kondicionált, különösen gyermekkorban és serdülőkorban, és a férfiaknál erősebb lehet, mint a nőknél.65-67

FIZIKOTERÁPIA

A medencefenék izmai, amelyek szerepet játszanak az erekció fenntartásában, az életkorral gyengülnek. A bulbocavernosus és az ischiocavernosus izmok és a kötőszövet megerősítésére szolgáló fizikai terápia hatékonyan képes kezelni ED-t néhány betegnél. Egy randomizált, ellenőrzött vizsgálatban 40 ED-es férfit tanították a pénisz maximális visszahúzására és a herezacskó emelésére naponta kétszer, állva, ülve és fekve, és vizelés után megfeszítve a medencefenék izmait. Az eredmények meglepőek voltak - 6 hónapon belül a résztvevők 40% -a helyreállította a normális merevedési funkciót, és 35% -uk mutatott némi javulást; A férfiak 66% -a szintén számolt be csökkent vizelés utáni vérzésről. Egy egyszerűbb módszer lehet a férfi betegek Kegel-gyakorlatának megtanítása, ha arra készteti őket, hogy megállítsák a vizeletet a középső folyamon, hogy azonosítsák az edzéshez szükséges izmokat. Ezeket az izmokat 5 másodpercre össze kell húzni, egymást követő 10–20 alkalommal, naponta háromszor. A férfiakat arra lehet ösztönözni, hogy Kegel- vagy medencefenék-erősítő gyakorlatokat végezzenek az orgazmus minőségének esetleges javulása miatt. Gyakori mellékhatás, MD, Arnold Kegel, évtizedekkel ezelőtt dokumentálva azoknál a nőknél, akik gyakran végeztek Kegelt.68

VAKUUM SZERKEZETŰ ESZKÖZ

A vákuum-összehúzó készüléket (VCD), amelyet köznyelven „péniszpumpa” -nak neveztek, Geddings Osbon tervezte 1974-ben.69 Osbon „ifjúsági egyenértékű eszköznek” nevezte, és azt állította, hogy 20 évig személyesen használja azt hiba nélkül. Az első vákuumszűkítő készüléket az FDA 1982-ben hagyta jóvá az ED számára.

A VCD úgy működik, hogy növeli a pénisz véráramát 110–225 Hgmm negatív nyomás létrehozásával (kézzel vagy akkumulátorral működtetett szivattyúval), és megakadályozza a vénás kiáramlást egy szűkülettel. A tanulmányok szerint a férfiak körülbelül 55–70% -a képes megfelelő erektivitást elérni a VCD-kkel.70, 71 Egyes férfiak szerint a VCD-vel kapott erekció általában lilás, hideg vagy zsibbadt, és a mellékhatások között szerepel a pénisz véraláfutása és az ejakulátum csapdája az orgazmus során a szűkületi sávból. Az ischaemia kockázata miatt a szűkítőgyűrűt 30 percnél hosszabb ideig nem szabad a helyén hagyni.

ÉTELEK, FOGYASZTÁS ÉS Súly veszteség

Az afrodiziákumok keresése a libidó serkentésére és a szexuális teljesítmény javítására az ókorban. Az aphrodisiac szó valójában a görög szerelem istennőjétől, Aphrodite-tól származik, aki a tengerből született és a fésűkagyló vagy kagylóhéjban partra került. Noha az osztriga bőséges mennyiségű cinket tartalmaz a tesztoszteron előállításához, az etetésükről nem bizonyult, hogy javítja a libidót vagy az erekciós képességeket.

Bizonyos ételek ugyanakkor javítják az érrendszer egészségét, ezért javíthatják az erekciós funkciókat. Például az olyan nitráttartalmú élelmiszerek, mint például a répa és a levélzöld, növelik a salétrom-oxidszintet, elősegítik a normál endothel funkciót és csökkentik a vérnyomást.72-74 A gránátalma magok és a lé szintén javítják az endoteliális funkciókat és csökkentik a vérnyomást, miközben csökkentik az oxidált és glikált LDL-t, ezáltal minimalizálják az atheroscleroticus plakkképződést, enyhítik az artériás falvastagságot és merevséget.75-78 A magas fruktóztartalmú kukoricaszirup és üdítőitalok növelik a metabolikus szindróma, atherosclerosis, cukorbetegség és ED kialakulásának kockázatát.79 Ezen túlmenően, a magasan fejlett glikációval járó végtermékek, például a szalonna, a gyorséttermi hamburgerek, a hot dogok, a sajt, a pizza és a sült ételek hozzájárulnak a cukorbetegséghez, a szív- és érrendszeri betegségekhez és az ED-hez.80-82 Ahelyett, hogy a különféle ételek elkerülésére összpontosít, az ED betegek számára leghasznosabb lehet egy mediterrán étrend elfogadása, amely bőséges zöldség, gyümölcs, extraszűz olívaolaj, teljes kiőrlésű gabonafélék, diófélék és halak bevitelével, valamint mérsékelt borfogyasztással jár. Négy klinikai vizsgálatból származó bizonyítékok arra utalnak, hogy a mediterrán étrend és életmód pozitívan befolyásolja a szexuális funkciókat,83,84 valamint csökkenti a gyulladást és késlelteti a nemi diszfunkciót cukorbetegekben.

Kevés vita folyik arról, hogy a testmozgás javítja az ED-hez hozzájáruló számos kockázati tényezőt, ideértve a gyulladás csökkentését, az endoteliális funkció javítását, az inzulinérzékenység elősegítését, a lipoproteinek javítását és a zsigeri zsír veszteség fokozását.85-89 Egy nemrégiben elvégzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis megerősíti, hogy a mérsékelt-erőteljesen intenzív testmozgás legalább 8 héten keresztül javíthatja az ED-t.90

Mind a túlzott, mind a nem elegendő testzsír az ED-hez kapcsolódik. Például a Hallym öregedési tanulmány a testzsír százalékát és annak ED-hez való viszonyát mérte koreai férfiakban.91 Azoknál a férfiaknál, akiknek a legalacsonyabb és legmagasabb a zsírtartalma, nagyobb valószínűséggel volt ED. A központi elhízás metabolikus szindrómával, érrendszeri diszfunkcióval és alacsony tesztoszteronszinttel jár, amelyek mind hozzájárulnak az ED kialakulásához.92,93 A zsírszövet több mint 35 hormont és citokint választ ki, amelyek szinte mindegyike elősegíti a gyulladást, az inzulinrezisztenciát és végül az érrendszeri betegségeket.94,95 Úgy tűnik, hogy a gyulladás kulcsszerepet játszik az ED okában. Az ED elhízott férfiaknál magasabb a gyulladásos markerek (IL-6, IL-9, IL-18 és CRP) és az endothel funkció károsodott, mint az ED elhízott férfiaknál.96

A fogyás jelentősen javíthatja az erekciós funkciókat. Az egyik RCT-ben azok az elhízott férfiak, akik 33 év alatt átlagosan 2 fontot vesztettek, javították a szexuális teljesítményt.97 Az ED javult a súlycsökkentő csoport több mint 30% -ában, szemben a kontroll 5% -ával. Az intervenciós csoport táplálkozási tanácsadást, tanácsot adott a testmozgás hetente mintegy 3 órára növelésére, valamint havi vagy kéthavonta tartott találkozókat. Az átlagos 15% -os súlycsökkenésen kívül az intervenciós csoportban a férfiak csökkentették az IL-6 és a hsCRP gyulladásos markereit is, javítva kardiometabolikus kockázati profiljukat.

BOTANIKUSOK ÉS AMINO-savak

A növények, tápanyagok és más természetes terápiák felhasználása a szexuális teljesítmény fokozására az internetes marketing miatt jelentősen megnőtt. Kevés természetes terápián ment keresztül emberi klinikai vizsgálat a biztonság és a hatékonyság alátámasztására. Azonban a következő növényi és aminosavak hasznosak lehetnek az ED kezelésében, különösen azoknál a férfiaknál, akik inkább nem használják a PDE5i gyógyszereket.

Pausinystalia yohimbe

A Yohimbe Afrika közép-őslakos őshonos, három alkaloidot tartalmaz: rauwolscine, corynanthine és yohimbine. A yohimbe legaktívabb alkotórésze, a yohimbin, egy jól felvázolt hatásmechanizmussal rendelkező gyógyszer, amely az α presynapticum antagonistája1 és a2-adrenerg és 5-HT (1B) receptorok és az 5-HT (1A) receptorok részleges agonistái.98 A metaanalízisek szerint a yohimbin hatásos az ED-ben99,100 A Yohimbine segíthet a késleltetett ürülési képességben vagy képtelenségben is.101 Az adagolás 15–30 mg, napi 100 mg-ig. A Yohimbe-t igény szerint lehet a legjobban szállítani, mivel a beindulása gyors, 10–15 perc alatt, 35 perces felezési idővel. A yohimbin behatol a központi idegrendszerbe, lehetséges mellékhatásokkal, beleértve a tachikardia, magas vérnyomás, ingerlékenység és szorongás. Az izzadás, émelygés, szédülés, fejfájás és a bőrpír szintén gyakori. Mint minden botanikai termék esetében, sok a vény nélkül kapható kiegészítő márka nem megbízható. Egy, a 49 yohimbe márkát tesztelő vizsgálatban a yohimbin mennyisége - 0–12.1 mg - egy adagonként jelentős változékonyságot mutatott 19 rauwolscint és corynanthint nem tartalmazó XNUMX márkával, ami arra utal, hogy erősen feldolgozott növényi kivonatból származnak vagy szintetikus eredetűek.102

Tribulus terrestris

T. terrestris Európában, Ázsiában, Afrikában és a Közel-Keleten nő. A gyökér és a gyümölcs hosszú távon felhasználható mind a kínai, mind az ajurvédikus gyógyászatban. Gyakran állítják, hogy a Tribulus javítja a tesztoszteron termelést; a klinikai vizsgálatok azonban nem támasztották alá ezt a feltételezést, kivéve főemlősökön belüli intravénás alkalmazás esetén.103-106 Állatkísérletek kimutatták, hogy a Tribulus javíthatja az erekciós funkciókat és a NO-termelést.107,108 Egy 180 fős RCT enyhe-közepesen súlyos ED-vel 500 mg standardizált anyagot alkalmazva T. terrestris Napi háromszor vett beszámolók szerint javult a libido, ED, a közösülés elégedettsége és az orgazmus minősége. Nem jelentettek káros hatásokat.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, amelyet malajziai ginszengnek vagy Tongkat Ali-nek hívnak, egy Indonéziában, Malajziában, Thaiföldön, Vietnamban, Laoszban és Indiában őshonos virágos növény. Az RCT meta-elemzése azt sugallja E. longifolia szignifikánsan javítja az ED-t.110 Ezen felül a közzétett tanulmányok kínai áttekintése javasolja E. longifolia javítja a sperma mennyiségét, a libidót és a tesztoszteront.111 Lehetséges, hogy a növény alkalmazkodóképességgel rendelkezik, és kimutatták, hogy csökkenti a fáradtságot, javítja a jólétet, csökkenti a kortizolt és növeli a tesztoszteront stresszes betegekben.112 Vízgyökér-kivonatként az Eurycoma biztonságosnak tűnik, jelentős mellékhatások nélkül. A javasolt adag 200–300 mg naponta egyszer vagy kétszer, szabadalmaztatott formában, 22% eurpeptidre és 40% glikosaponinre szabványosítva.

Epimedium spp.

Epimedium spp. Kínában és Koreában nőnek, és a Berberidaceae családhoz tartoznak (amely szintén tartalmazza a jól ismert növényeket, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensisés Berberis vulgaris). Legalább 50 fajt azonosítottak, és közismert nevén „kanos kecske gyom”. A feltételezett hatóanyag, az icariin, egy flavonoid, amely az állatkísérletekben a PDE5 gátlás és a salétrom-oxid indukció révén javítja az erekciós funkciót.113-115 - Humán klinikai vizsgálatok Epimedium hiányoznak; ezért adagolási ajánlások nem állnak rendelkezésre.

L-arginin

Az L-arginin egy aminosav, elengedhetetlen fokozott argináz enzim esetén, például cukorbetegség és veseelégtelenség.116,117 Az arginint a bélben működő enterociták és a májsejtek használják, és L-citrulinná vagy L-ornitinné alakítják. Az orális L-arginin felszívódásának variációja jelentős - egy 6 g-os adag kb. 68% -ban szívódik fel, míg a 10 g-os adag csak 20% -uk.118,119

A salétrom-oxid az L-arginin citrulinná történő átalakulásának mellékterméke. Ezen felül a citrullin kiegészítése növeli a plazma arginint. Az arginin javíthatja az ED-t nagy adagokban; például 5000 mg javítja az ED-t, különösen, ha alacsony a vizeletben lévő NO-metabolitok száma.120 Elméletileg az L-arginin akkor működik a legjobban, ha az ADMA szint megemelkedett. Mivel az ADMA gátolja az NO előállításához szükséges endothel enzimet, az L-arginin kiegészítést az arginin és az ADMA arány megváltoztatásához.121 Az L-arginin-kiegészítés hatékonyabb lehet az ED esetében, amikor yohimbinnel vagy pycnogenol-nal kombinálják ( Pinus pinaster).122-124 Az L-argininnel történő kiegészítés aktiválhatja a herpeszet és fokozhatja a kitöréseket. Ezenkívül egy, a 2013-ban közzétett RCT jelentése szerint 3000 mg L-arginint napi háromszor vett be, és ez növeli a nemrégiben fellépő MI betegek halálozási kockázatát.125

FARMAKOLÓGIAI terápiák

Az ED fő farmakológiai megközelítése a PDE5-gátlók, az apomorfin és az intrakavernális injekciós terápiák.

PDE5-gátlók

Az ED leggyakoribb gyógyszeres kezelése az 5. típusú foszfodieszteráz inhibitorok (PDE5i). Hatásmechanizmusuk jól ismert, gátolja az 5. típusú foszfodieszteráz enzimet, amely lebontja a cGMP-t, hatékonyan meghosszabbítva a pénisz artériák NO aktivitását. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek szelektivitásukban különböznek a 11 különböző PDE izoenzim tekintetében. Ez a PDE izoenzimekkel végzett keresztreaktivitás különösen az érrendszeri, zsigeri és tüdő simaizomokban található meg, és hozzájárul a mellékhatásokhoz.126 Például a vardenafil és a sildenafil háromszor és hétszer nagyobb valószínűséggel kötődik a PDE6-hoz, egy olyan retina enzimhez, amely a fényt idegi impulzusokká továbbítja. Ennek az enzimnek a gátlása a „kromatopszia” néven ismert színérzékelési zavarokat okozza.

Négy PDE5i gyógyszert hagytak jóvá az FDA-ban - 1998-ban a sildenafil, a vardenafil és a tadalafil 2003-ban, az avanafil pedig 2012-ben. Nem végeztek olyan fej-fej vizsgálatot, amely ezen gyógyszerek hatékonyságát hasonlította össze. Ezeknek a gyógyszereknek a megjelenése, a hatás időtartama és a mellékhatások különböznek egymástól.127 A szildenafil és a vardenafil kezdete 30–60 perc, időtartama 10–12 óra. A tadalafil kezdete az adagotól függően 15–30 perc, a leghosszabb idő 36 óra. Az Avanafil a legrövidebb idő alatt, 15 percen belül, időtartama pedig körülbelül 6 óra.

A PDE5i használata csökkentheti a prosztata rák kockázatát, valószínűleg azért, mert az őket használó férfiak gyakrabban ürítik ki az emulációt, ez védi a prosztata rákot.128,129 Hosszú lejáratú sildenafil A citrát (Viagra) használata kissé megnövekedett melanóma kockázattal jár.130 A PDE5i leggyakoribb mellékhatásai a fejfájás a férfiak akár 20% -ánál, a kipirulás akár 15% -ánál, valamint a dyspepsia és az orrdugulás akár 10% -ánál. Bár ritka, szédülés és priapizmus fordulhat elő. Az összes PDE5i ellenjavallt a nitrátokat szedő férfiakban.

apomorfin

Az apomorfint 1869 óta használják Parkinson-kór kezelésére, és kimutatták annak erektilis funkcióra gyakorolt ​​hatását. Noha morfinból származik, az apomorfin nem tartalmaz morfint és nem kötődik opioid receptorokhoz. Nagyon nagy affinitással rendelkezik a dopamin receptorok iránt, és a nemi vágy és az erekció javításának mechanizmusa valószínűleg a hipotalamusz és a limbikus rendszer D2 receptorokhoz való közepes affinitása révén.131 Emberi II. És III. Fázisú, 5000 embert érintő klinikai vizsgálatokban a 3–4 mg szublingvális apomorfin elég erejű erekciót eredményezett ahhoz, hogy 10–25 percen belül áthatoljon, körülbelül 20–25% -kal javulva a placebóhoz képest.132,133 Az Egyesült Államokban az egyetlen szabadalmaztatott gyógyszerészeti apomorfin az injektálható Apokyn, amelyet az FDA engedélyez a Parkinson-kór előmozdítására; az apomorfin azonban szublingvális rombusz formájában is összekeverhető és PDE5i-vel kombinálható. A 2–3 mg-os adagok ugyanolyan hatékonyak lehetnek, mint a 4–6 mg-os adagok, olyan mellékhatások nélkül, mint émelygés, fejfájás vagy szédülés. Az esetleges hipotenzió miatt az apomorfin nem alkalmazható egyidejűleg ondansetron-hidrokloriddal, amely gyakran felírt vizeletcsillapító szer.

Intrakavernális injekciók

Az 1983-ban bevezetett intrakavernális injekciók modulálják az endoteliális funkciókat, és még a súlyos ED-ben szenvedő férfiak esetében is nagyon hatékonyak; Az alprostadil a férfiak akár 93% -ánál hoz létre erekciót, a bi-, tri- és quad-keverék hatékonysága akár 97.6% -ig.134-136 Az Alprostadil, 20 vagy 40 μg prosztaglandin E1, az egyetlen FDA által jóváhagyott szabadalmaztatott intrakavernális injekció, míg két másik gyógyszer, a fentolamin és a papaverin, hozzáadható a PGE1-hez összetett összetételben. A PGE1 önmagában leggyakoribb mellékhatása a férfiak 48.5% -ánál jelentkezik a fájdalom. A bi-mix, amely gyakran 0.5–3.0 mg fentolaminot és 30 mg papaverint tartalmaz, nem okoz fájdalmat, de lehet, hogy nem olyan hatékony. Háromféle keverék, amely általában 5–10 μg (és legfeljebb 40 μg) PGE1-t, 0.5–1.0 mg fentolaminot és 15–30 mg papaverint tartalmaz, 2.9% -ra csökkenti a fájdalom valószínűségét. A 0.15 mg atropin hozzáadása négykeverékbe, amelyet azoknak a férfiaknak fenntartottak, akiknél a tri-mix nem hatásos, jelentősen enyhíti a fájdalmat. A szükséges PGE1, bi-, tri- vagy quad-keverék mennyisége 0.1 és 0.3 ml között változik. Empirikus (csak a PGE1 felhasználásával, függetlenül az ED etiológiájától vagy súlyosságától, a dózis vagy a képlet kiigazításával a beteg eredményei alapján) és kockázatalapú (bi-mix, tri-mix vagy nagy dózisú tri-mix alkalmazásával, az ED algoritmus alapú algoritmus alapján) az ED kockázati tényezőinek etiológiája és száma) az adagolás megközelítései hasonlóak a hatékonyság, a komplikációk és az elégedettség aránya tekintetében.137 A mellékhatások közé tartozik az injekció beadásának helyén fellépő fájdalom, a priapizmus és a hegszövet vagy a Peyronie-kór kialakulása. Az intrakavernális injekciók hatékonyságáról, dózisairól és mellékhatásairól szóló kiváló cikkről a Medscape Jeffrey Albaugh „Intrakavernális injekció algoritmusa” című összefoglalója található.138

LEN-INTENSITÁSÚ EXTRAKORPOREÁLIS SHOCKWAVE TERAPIA

Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám (LI-ESW) az 1990-es években származott, amikor az ultrahang eredményei szerint patkánysebekben angiogenezist indukáltak.139 Az LI-ESW sokkhullámokat használ, egy olyan akusztikus hullámtípust, amely energiát hordoz és biológiai reakciókat vált ki, amikor a célszövetre alkalmazzák.140 Az eljárás az energiaáram-sűrűség, a frekvencia (másodpercenkénti impulzusok száma Hz-ben) és a leadott impulzusok teljes száma szerint változik. Az ED javulásának hatásmechanizmusa a pénisz neuronális salétrom-oxid (nNOS) pozitív idegjeinek regenerálása, a salétrom-oxid jobb felszabadulása, valamint az endothel- és érrendszeri simaizomsejtek javulása a mezenchimális őssejtek toborzása révén.141 A kezelés aktiválhatja a helyi pénisz progenitor sejteket is.142 Jelenleg a LI-ESW-t az FDA nem hagyta jóvá ED-re; azonban sok klinikai vizsgálatot végeztek jó biztonsági profillal és változó sikerrel.

Az első, 2010-ben publikált ED kísérleti tanulmány hat LI-ESW ülést használt 20 férfinak, akik nem reagáltak a PDE5-gátlókra (PDE5i). Az eredmények azt mutatták, hogy javult az erektilis funkció, az erekció időtartama és a pénisz merevsége 1 hónap alatt. Javításokról számoltak be a nyomon követés legfeljebb hat hónapja alatt.143 Számos RCT pozitív eredményt jelentett a LI-ESW felhasználásával. Egy olyan vizsgálatban, amelyben 67, ED-vel kezelt, PDE5i-re reagáló férfi vett részt, a kezelõ kar 12 alkalommal részesült javított erektilis funkcióval és a pénisz hemodinamikájával a férfiak körülbelül 50% -ánál, PDE5i használata nélkül.144 Egy hasonló RCT-ben Indiában, amelyben 135 PDE5i-választ adtak 12 kezeléssel, a kezelt férfiak 78% -a volt képes elég erősen elérni az erekciót ahhoz, hogy gyógyszer nélkül behatoljon az 1 hónapnál.145 Noha ezek az eredmények egy évig tartó nyomon követés mellett is fennmaradtak, nagyon magas volt a lemorzsolódás aránya, ideértve a gyalázat 1% -át és a kezelési karok 58% -át.

Azok a férfiak, akik nem reagálnak a PDE5i-re, válhatnak válaszreakciókká az LI-ESW kezelés után. A PDE29i-re nem reagáló 5 férfival folytatott nyílt, egykarú prospektív vizsgálatban 12 kezelés eredményeként a férfiak 72% -a volt képes elég erősen elérni az erekciót a PDE5i-hez való penetrációhoz.146 Egy újabb RCT-ben, amely 58 PDE5i-kezelésre nem reagált, 54% válaszolt PDE5i-re egy hónapos LI-ESW kezelés után, szemben az ál-csoport 1% -ával.147

A hosszabb nyomon követési vizsgálatokban tapasztalt tartós javulás azt sugallja, hogy a kezelés után egyes férfiak visszafordíthatják az ED-t okozó alapvető patológiát, vagy hogy a LI-ESW bizonyos fokú pénisz rehabilitációt nyújthat. Egy RCT-ben, 6 hónapos 112 hónapos utánkövetéssel, akik mindegyike öt kezelési ciklust kapott, mivel a placebo csoport aktív kezelést kapott 10 hetente, 6 hónapon belül, a kezdeti kezelési csoport kb. 20% -ánál és a kezelt kezdeti 23% -ánál. a placebo csoport továbbra is képes volt közösülni gyógyszeres kezelés nélkül.148 Egy 1 évnél idősebb (átlagéletkor 50 év) férfinak újabb 65 éves nyomon követése vaszkuláris kockázati tényezőkkel, beleértve a cukorbetegséget, hipertóniát, diszlipidémiát és koszorúér-betegséget, 60% -os tartós javulást mutatott az ED súlyosságában és az önmaga által bejelentett erekciós minőségben.149

Az ideális eredmény elérésére szolgáló LI-ESW kezelések száma és az, hogy a kezelés mennyi ideig marad hatékony, nem ismert. A közelmúltban egy dán kórházban 126 férfinak végeztek RCT-t, összehasonlítva azokat a férfiakat, akik öt és tíz ülésen részesültek 6 és 12 hónapban; a kezelés mindkét csoportban körülbelül 38% -kal volt hatékony, ami arra utal, hogy a további foglalkozások nem javítják az eredményt.150,151 A 2 férfival folytatott nyílt vizsgálat 156 éves nyomon követésében 63% javult 4 hetente, 53% -os hatékonyságot pedig 2 évig tartott fenn.152 Nem meglepő, hogy a súlyos ED-ben szenvedő férfiak korábban voltak kudarcban. Minden cukorbetegségben szenvedő és súlyos ED-ben szenvedő beteg elvesztette a hatást, míg az enyhe ED-ben szenvedő és cukorbetegség nélküli férfiak 76% -a megőrizte hatékonyságát.

Az LI-ESWT ED alkalmazásával végzett vizsgálatok száma drámai módon nőtt az utóbbi években. A 2013-ban közzétett szakirodalom narratív áttekintése szerint a PDE60i-válaszadók 75–5% -a képes elég erősen elérni az erekciót ahhoz, hogy gyógyszeres kezelés nélkül behatolhasson, és a PDE72i-nem válaszadók 5% -a vált válaszadóvá.153 A legutóbbi metaanalízisek, amelyekben 14 vizsgálatot áttekintettek, beleértve 7 RCT-t, azt találták, hogy a LI-ESW kezelés biztonságos és hatékony, legalább 3 hónapig tartó eredményekkel.154 Az enyhe vagy közepes fokú ED férfiaknál jobb válasz érkezik, mint a súlyos ED-nél, mivel az energiaáram sűrűsége, a leadott sokkhullámok száma és a kezelés időtartama szorosan összefügg az eredményekkel.

PRP - ÉS STEM - CELL INJEKCIÓ

A vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) vagy a mezenchimális őssejteknek a corpus cavernosumba történő injektálása ígéretesnek tartja az ED javítását, valamint a pénisz artériájának és idegfunkciójának helyreállítását. A PRP előállításához a vérlemezkéket antikoagulált vérből centrifugában centrifugáljuk és bepároljuk. A PRP több mint 300 bioaktív fehérjét, növekedési faktorot és adhéziós molekulát tartalmaz, amelyek javíthatják a szövet gyógyulását és elősegítik az ideg- és érrendszeri regenerációt.155-157 Mivel a pénisz érrendszere az ember testének leginkább endotélben gazdag régiója, és a pelyhes pénisz véráramlása lassabb a szisztémás keringéshez képest (lehetővé téve a jobb visszatartást), elméletileg a PRP a pénisz szövetében olyan előnyöket nyújthat a pénisz szövetében, mint az ortopédiai sérülésekben tapasztalt javulások. .

Kevés biztonsági és megvalósíthatósági kísérleti tanulmány jelent meg a PRP for ED felhasználásával. Az egyik olaszországi emberi vizsgálat 9 ED-beli férfit vizsgált, akik PRP-t kaptak a vákuumterápián kívül. Az enyhe fájdalom és a véraláfutás az injekció beadásának helyén csak enyhe káros hatással volt enyhe javulás.158

A keringő endothel progenitor sejtek (EPC) csökkent szintje - az őssejtek egyik típusa, amely a vaszkuláris endoteliális bélés regenerációjához szükséges - az ED független kockázati tényezője.159 Az EPC-k csökkennek a krónikus gyulladás esetén, amelyet cukorbetegség, hiperkoleszterinémia, elhízás, szív-érrendszeri betegségek és cigaretta dohányzás esetén észlelnek.160 Állatkísérletek szerint a tesztoszteron serkenti az EPC mobilizálódását a csontvelőből és javítja az angiogenezist.161,162 A csontvelőből, zsírszövetből és csontvázizmokból származó őssejtek intrakavernális injekcióit magában foglaló közzétett állatkísérletek két áttekintése beszámolt az endothel, simaizom és idegműködés kedvező eredményeiről a pénisz szövetében.163,164

A PRP és az őssejtterápia segíthetnek a férfiaknál, akiknek cukorbetegség vagy radikális prosztatektómia okozta érrendszeri és idegi sérüléseik vannak. Néhány humán kísérleti tanulmány szerint az eljárás biztonságos és hatékony lehet. Az egyik vizsgálatban 11 olyan férfit vettünk be, akiknél prosztata rák miatt radikális prosztatektómán estek át, amelynek eredményeként az ED nem reagált a PDE5i-re.165 A corpus cavernosumba injektált, autológ zsírszármazékból származó őssejtek a tizenegy ember közül nyolcban helyrehozták az erekciós funkciókat, káros hatások nélkül. Egy másik, nem autológ emberi köldökzsinór-őssejteket használó kísérleti tanulmányban hét idős, cukorbetegségben szenvedő és a PDE5i-re nem reagáló ED-férfiből hat visszatért a reggeli erekcióhoz a harmadik hónapra, és hétből kettő még mindig képes volt erekciót elérni. 5 hónap elteltével a PDE6i-vel. Érdekes módon a vércukorszint az injekció beadása után 2 héttel csökkent, az A1C hemoglobinszint akár 4 hónapig is javult, és nem volt káros hatás. Pozitív eredményeket tapasztaltunk egy olyan humán kísérleti vizsgálatban is, amelyben 12 olyan ember vett részt, akiknek súlyos poszt-radikális prosztatektómiájában ED nem reagált az alprostadilra, PDE5i-re vagy vákuumkészülékre.166 Ebben az I. fázisú kísérletben autológ csontvelőből származó őssejtek növekvő adagjait alkalmaztuk. A magasabb dózisok hatékonyabbak voltak, ha tizenkettő közül kilencnél elég erős erekciót sikerült elérni ahhoz, hogy a PDE5i behatoljon; Az ellátások egy évig fennmaradtak káros hatások nélkül.

Míg a PRP és az őssejt-injekciók kísérleti jellegűek, és nem rendelkeznek FDA jóváhagyással és biztosítási fedezettel, a férfiak gyakorló orvosokat vehetnek fel, akik végrehajtják ezeket az eljárásokat. A lehetséges káros hatások a fertőzés és a hegszövet vagy a Peyronie-kór kialakulása lehetnek. Elméletileg az őssejtek szintén fokozhatják a tumorigenezist, bár ennek a kockázatnak a mértéke nem ismert.167

KÖVETKEZTETÉS

Az erektilis diszfunkció gyakori orvosi probléma, amelynek számos lehetséges, gyakran átfedő hozzájáruló tényezője és oka van. A tünetek enyhítésére irányuló terv kidolgozása érdekében gondos és alapos történelembe vételre, validált kérdőívek használatára, fizikai vizsgálatra és laboratóriumi munkára van szükség. A kezelési lehetőségek magukban foglalják az étrend és az életmód módosítását, a fizikoterápiás gyakorlást, a vákuum-zsugorító eszközök használatát, a botanikai és aminosav-kiegészítők alkalmazását, a gyógyszereket, az alacsony intenzitású, testnél kívüli sokkhullám-terápiát és esetlegesen a vérlemezkékben gazdag plazma vagy őssejt intracavernális injekciókat.

A KLINIKAI GYAKORLAT HATÁSAI
  • Végezzen alapos előzményeket, kérdőíves dokumentációt, vizsga, releváns laboratóriumi munkákat
  • Beszéljétek meg az okokat / hozzájáruló tényezőket:
    • A pszichogén
    • Neurológiai
    • Túlzott pornográfia-használat
    • endokrin
    • Gyógyszeres mellékhatások
    • Érrendszeri változások
  • Tekintse át a vonatkozó kezelési lehetőségeket:
    • Pszichoszexuális tanácsadás
    • Pornográfia absztinencia
    • Fizikoterápia (Kegel-féle) vagy vákuum-összehúzó eszköz használata
    • Étrendi változások
    • Gyakorlati javaslat
    • Fogyás lehetőségek
    • Gyógynövények és aminosavak
    • Gyógyszerek:
      • PDE5i: különböző beállítások, a hatás időtartama és a mellékhatások
        • Lehet, hogy nem fedezi a biztosítás, drága lehet
        • Az apomorfint, amelyet az FDA nem hagyott jóvá az ED számára, össze kell keverni
    • Alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám
    • Az FDA nem hagyta jóvá az ED és a biztosítási fedezet hiánya miatt
    • A biztonsági adatok jóak, a legtöbb vizsgálat pozitív eredményeket mutat
    • Ismételt kezelésre lehet szükség
  • PRP és őssejt-injekciók
    • Nem ajánlott a randomizált vizsgálatok hiánya és a lehetséges biztonsági aggályok miatt
VERSENYI ÉRDEKEK

A szerző kijelenti, hogy nincs egymással versengő érdeke.

KÖTELEZETTSÉGEK ÉS FINANSZÍROZÁS

Nem kapott támogatást a cikk elkészítéséhez és megírásához.

REFERENCIÁK
  1. Feldman HA, I. Goldstein, Hatzichristou Főigazgatóság, és mtsai. Impotencia és annak orvosi és pszichoszociális összefüggései: a Massachusetts Férfi öregedési tanulmány eredményei. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Erekciós diszfunkció kezelése, ha a PDE5-gátlók nem képesek. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, és mtsai. A férfi nemi önkép skálájának kidolgozása és validálása: az Egyesült Államok férfiainak nemzetilag reprezentatív valószínűségi mintája. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. A Kinsey-adatok: az 1938–1963 közötti interjúk marginális táblázata, amelyet a szexuális kutatóintézet készített (reprint edn). Bloomington, IN: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Chapagain M, és mtsai. Szex, romantika és kapcsolatok: AARP felmérés az életkor és az idősebb felnőttek körében. Washington DC: AARP kutatás; 2010. április. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. A Szexuális Gyógyászat Nemzetközi Társaságának weboldala, hozzáférve 10 .: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, és mtsai. Az 50 éven felüli amerikaiak szexuális magatartása, óvszerhasználata és szexuális egészsége: az idős felnőttek szexuális egészségének előmozdításának következményei. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, és mtsai. PD69-12 felmérés a szexuális funkcióról és a pornográfiaról. J Urol. 2017-re; 197 (4S): e1349.
  9. Zillmann D, Bryant J. Pornográfia hatása a szexuális elégedettségre 1. J Appl. Soc. Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Sun C, A hidak, Johnson JA, és mtsai. Pornográfia és a férfi szexuális forgatókönyv: a fogyasztás és a szexuális kapcsolatok elemzése. Arch szexuális viselkedés. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Pornográfia használata: ki használja és hogyan kapcsolódik a pár kimeneteléhez. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. A pornográfia nézése rontja-e a házassági minőséget idővel? Bizonyítás longitudinális adatokból. Arch szexuális viselkedés. 2017; 46(2):549–59.
  13. B park, Wilson G, Berger J, és mtsai. Az internetes pornográfia szexuális működési zavarokat okoz-e? Áttekintés klinikai jelentésekkel. Behav Sci (Bázel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, és mtsai. Az erekciós funkció nemzetközi indexe (IIEF): többdimenziós skála az erekciós diszfunkció értékeléséhez. Urológia. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, és mtsai. Az erektilis diszfunkció diagnosztikai eszközének kidolgozása és kiértékelése az erekciós diszfunkciók Nemzetközi Indexéből (IIEF-5). Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. A férfiak szexuális egészségügyi leltára (SHIM): A kutatások és a klinikai tapasztalatok ötéves áttekintése. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. A teljesítmény-szorongás jellege és szerepe a szexuális diszfunkcióban. In: Leitenberg H, szerk. Szociális és értékelési szorongás kézikönyve. New York: Springer USA; 1990. 357–84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, és mtsai. A poszt-traumás stressz rendellenességgel küzdő veteránok szexuális rendellenességeinek szisztematikus áttekintése. Sex Med Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, Nolan CL, és mtsai. A férfiak és a nők eltérnek a vizuális szexuális ingerekre adott amygdala-válaszban. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. A dopaminerg utak modulálása az erekciós rendellenességek kezelésére. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotektív és idegregeneráló megközelítések erekciós rendellenességek kezelésére a barlangideg károsodása után. Int. J. Mol. Sci. 2017-re; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas, Kalifornia, Seftel AD, és mtsai. A lelkes kerékpározással járó pudendalideg-sérülés J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, és mtsai. Az Alcock-szindróma: átmeneti pénisz-érzéketlenség az Alcock-csatorna pudendal idegének kompressziója miatt. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, és mtsai. Kerékpározás, valamint a férfiak szexuális és húgyúti működése: egy nagy, multinacionális, keresztmetszeti vizsgálat eredménye. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormonok és a Coolidge hatás. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42-8.
  26. Koukounas E, Over R. A figyelmi erőforrások felosztása a férfi szexuális izgalom megszokása és diszhabitációja során. Arch szexuális viselkedés. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, és mtsai. Az erektilis válasz megváltozása az ismételt audiovizuális szexuális stimulációra. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, és mtsai. A férfiak nagyobb mennyiségű spermát, több motívumot és több sperma ürülnek ki, amikor új nők képeinek vannak kitéve. Evol. Psychol. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Függőségtudomány: a neurobiológiai komplexitás feltárása. Neuropharmacology. 2014 76 (Pt B): 235–49.
  30. Love T, Laier C, M Márka, és mtsai. Az internetes pornográfia-függőség idegtudománya: áttekintés és frissítés. Behav Sci (Bázel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: tartós molekuláris kapcsoló a függőséghez. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Kancsók KK, Frohmader KS, Vialou V, és mtsai. A természetes és gyógyszerjutalmak a szokásos idegi plaszticitásmechanizmusokon hatnak, és az ΔFosB kulcsfontosságú közvetítő. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. A Traish, Goldstein I, Kim N. Testoszteron és erekciós funkció: az alapkutatástól az androgén elégtelenséggel és merevedési rendellenességgel küzdő férfiak kezelésének új klinikai paradigmájáig. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, és mtsai. Az androgének hatása a salétrom-oxid-szintáz mRNS expressziójára patkány corpus cavernosumban. BJU International. 1999; 83: 327-33.
  35. Mihail N. Van-e szerepe a tesztoszteronnak az erekcióban? Am. Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, és mtsai. Az androgének szabályozzák az 5. típusú foszfodiészteráz expressziót és funkcionális aktivitást a corpora cavernosa-ban. Endokrinológia. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, és mtsai. A tesztoszteron szabályozza a PDE5 expresszióját és a tadalafilre adott in vivo reakcióképességet patkány corpus cavernosumban. Eur Urol. 2005; 47: 409-16.
  38. Liao M., Huang X, Gao Y, és mtsai. A tesztoszteron erektilis diszfunkcióval jár: keresztmetszeti vizsgálat kínai férfiakon. PLoS One. 2012-ben; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, és mtsai. A szexuális funkció nem változik, ha a szérum tesztoszteron szintje farmakológiailag változik a normál férfi tartományban. Termékeny Steril. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, I. Goldstein, és mtsai. A tesztoszteron és az erekciós funkció közötti dózis-reakció kapcsolat: a kritikus küszöb létezésének bizonyítéka. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. A tesztoszteron kiegészítése erektilis diszfunkció esetén: metaanalízis eredményei. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, és mtsai. Az androgének javítják a barlang-ér értágítást és a szildenafilre adott reakciót erekciós rendellenességben szenvedő betegek esetén. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, és mtsai. Megnövekedett ösztradiolszint vénás elzáródásos rendellenesség esetén: a vénás szivárgás lehetséges funkcionális mechanizmusa. Int J Impot Res. 2005; 17: 239-42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, és mtsai. Az ösztradiol és a tesztoszteron szintje megváltozott a szexuális rendellenességgel küzdő kínai férfiaknál. Andrológia. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Az ösztradiol-tesztoszteron egyensúly fontossága az erekciós zavarban szenvedő betegek prognózisában. Szingapúr Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, és mtsai. Az aromatáz gátlás hatásai idős férfiaknál, akik alacsony vagy határérték-alacsony szérum tesztoszteronszintet mutatnak. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Az aromatázgátlók klinikai alkalmazása felnőtt férfiaknál. Sex Med Rev. 2014; 2: 79-90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Teszteloszorén / ösztradiol arány, hasznos-e az erektilis diszfunkció és az alacsony szexuális vágy diagnosztizálásában? Öregedés Férfi. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME, és mtsai. A szérum nemi hormonok, az erekciós funkció és a nemi vágy összefüggései: a húgyúti tünetek és az emberek egészségi állapotának Olmsted országos tanulmánya. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Endokrin szűrés az erekciós diszfunkciójú 1,022 férfiaknál: klinikai jelentőség és költséghatékony stratégia. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. A pajzsmirigybetegség hatása a férfiak és nők szexuális rendellenességeire. Sex Med Rev. 2018; PII: S2050-0521 (18): 30059-3. [Epub a nyomtatás előtt].
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, és mtsai. Erekciós diszfunkció hyper- és hypothyreosisban szenvedő betegek esetében: milyen gyakori és hogyan kell kezelnünk? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Erekciós diszfunkció: a generalizált érrendszeri betegség legkorábbi jele? J Am Cardiol ezredes. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Erekciós diszfunkció, mint a szív- és érrendszeri betegségek korai jele. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, és mtsai. Erekciós diszfunkció és az azt követő szív- és érrendszeri betegségek. J Am Med Assoc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Böhm M., Baumhäkel M., Teo K, és mtsai. Az erekciós diszfunkció előrejelzi a kardiovaszkuláris eseményeket telmisartánt, ramiprilt vagy mindkettőt kapó magas kockázatú betegekben: a folyamatban lévő telmizartánt önmagában és a Ramipril Global Endpoint Trial / Telmisartan randomizált AssessmentmeNt vizsgálat kombinációjával szív- és érrendszeri betegségben szenvedő ACE iNtolerantus vizsgálatokban (ON TARGET / TRANSCEND). Circul. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: erekciós diszfunkció = endoteliális diszfunkció. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, és mtsai. Endothel rendellenességek és erektilis diszfunkciók az öregedő emberben. Int. J. Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Sérült-e az endothel funkció a merevedési rendellenességben szenvedő betegekben? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Mason C, és mtsai. Sérült brachialis artériák endotélium-függő és -független értágítás olyan férfiaknál, akiknél merevedési rendellenességek vannak és nincs más klinikai kardiovaszkuláris betegség. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. A depresszió és az erekciós diszfunkció közötti kapcsolat. Curr Psychiatry Rep. 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, és mtsai. Erekciós diszfunkció kezelése depressziós tünetekkel küzdő férfiaknál: placebo-kontrollos vizsgálat eredményei szildenafil-citráttal. J J Pszichiátria. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Erekciós diszfunkció pszichoszociális beavatkozásai. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2007-ben; (3): CD004825.
  64. Wilson G. Az agyad a pornóról: internetes pornográfia és a feltörekvő tudomány a függőségről. Margate, Egyesült Királyság: Commonwealth Publishing; 2015.
  65. Brom M, mindkét S, Laan E, és mtsai. A kondicionálás, a tanulás és a dopamin szerepe a szexuális viselkedésben: az állati és emberi tanulmányok narratív áttekintése. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28-59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, és mtsai. A kondicionált szexuális izgalom megszerzésének neurális aktiválása: a kontingencia-tudatosság és a szex hatása. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, és mtsai. Az emberi szexuális fejlődés kritikus időszak alatt megtanulható: a szexuális függőség, a szexuális terápia és a gyermeknevelés következményei. Szexfüggőség és kényszer. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Progresszív ellenállás gyakorlat a perineális izmok funkcionális helyreállítása során. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Vákuum-erekciós eszközök használata erektilis diszfunkcióban radikális prosztatactomia után. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Vákuum-összehúzó készülékek erektilis diszfunkció esetén: elfogadás és hatékonyság szerves vagy vegyes etiológiájú impotencia esetén. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, és mtsai. A vákuum-zsugorító eszköz hatékonysága corporealis vénás okklúziós rendellenességben szenvedő betegek esetén. Urológia. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I. és mtsai. A szervetlen nitrát- és céklalé-kiegészítés csökkenti a felnőttek vérnyomását: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. A nitrátok és nitritek élelmiszer-forrásai: a lehetséges egészségügyi előnyök fiziológiai összefüggései. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Az étkezési nitrát vérnyomás és az endoteliális funkció hatása: az emberi beavatkozás vizsgálata. Nutr Res Rev. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. A gránátalma juice gátolja az oxidált LDL felvételét és a koleszterin bioszintézist a makrofágokban. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, és mtsai. A nyaki artériás stenózisban szenvedő betegek 3 éves gránátalma fogyasztása csökkenti a carotis intima médium vastagságát, a vérnyomást és az LDL oxidációt. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, és mtsai. A gránátalma juice megvédi a salétrom-oxidot az oxidatív pusztulástól és fokozza a salétrom-oxid biológiai hatásait. Nitrogén-oxid. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. A gránátalma juice fogyasztásának a vérnyomásra és a szív-érrendszerre gyakorolt ​​hatása. Kiegészíti a Ther Clin Practit. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Van-e kapcsolat az üdítőitalok és az erekciós zavar között? Közép -európai J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Fejlett glikációs végtermékek: a közös út a cukorbetegségben és az életkorral összefüggő merevedési rendellenességekben. Ingyenes Radic Res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, MD Castillo, Ma Laza képviselő, és mtsai. Diétás fejlett glükációs végtermékek és azok szerepe az egészségben és a betegségekben. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, és mtsai. Fejlett glikációs végtermékek az élelmiszerekben és gyakorlati útmutató ezek csökkentésére az étrendben. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, és mtsai. A mediterrán étrend elsődleges megelőzése a 2. típusú cukorbetegség esetén: a MÈDITA randomizált vizsgálat. Diabéteszellátás. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Mediterrán étrend és merevedési zavarok: jelenlegi perspektíva. Közép -európai J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, és mtsai. Inaktivitás, testmozgás és edzés, valamint plazma lipoproteinek. STRRIDE: egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat a testmozgás intenzitásáról és mennyiségéről. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S., Sciartilli A, Di Valerio, és mtsai. A testmozgás hatása az endothel funkciójára. Sport Med. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. A testmozgás hatása az endothel funkciójára emberi szív- és érrendszeri betegségekben. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, és mtsai. A testmozgás javítja az érrendszeri endothel funkciót az 1. típusú cukorbetegekben. Diabéteszellátás. 2001; 25(10):1795–801.
  89. J Vina, Sanchis-Gomar F, Martinez-Bellow V, és mtsai. A testmozgás drogot okoz; a testmozgás farmakológiai előnyei. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, és mtsai. Fizikai aktivitás és testmozgás erektilis diszfunkcióhoz: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, HJ dal, Lee SK, és mtsai. A testzsíros tömeg és az erekciós zavar közötti kapcsolat koreai férfiaknál: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M., Schwarcz M., Swerdloff RS, és mtsai. Elhízás, alacsony tesztoszteronszint és merevedési zavarok. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, és mtsai. Az erektilis diszfunkció az alacsony bioaktív tesztoszteron-szinttel és a zsigeri zsírszövettel társul a 2. típusú cukorbetegségben szenvedő férfiaknál. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Zsírszövet, adipokinek és gyulladás. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Az adipokinek szerepe a szív- és érrendszeri betegségekben. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Az erektilis diszfunkció az endothel disfunkcióval és az elhízott férfiak megnövekedett proinflammatorikus citokinszintjével jár. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Lefogy az erekciós diszfunkció elvesztése érdekében. Can Fam orvos. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, és mtsai. A yohimbin agonista és antagonista hatásai a fluparoxánnal összehasonlítva az alfa (2) -adrenergikus receptorok (AR), a szerotonin (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) és a dopamin D ( 2) és D (3) receptorok. Jelentőség a frontokortikális monoaminerg transzmisszió és a depressziós állapotok modulálásában. Szinapszis. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbine az erekciós diszfunkcióhoz: a randomizált klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. J Urol. 1998; 159: 433-6.
  100. Carey képviselő, Johnson BT. A yohimbin hatékonysága erektilis rendellenességek kezelésében: négy metaanalitikus integráció. Arch szexuális viselkedés. 1996; 25: 341-60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, és mtsai. Yohimbine az orgazmiás diszfunkció kezelésében. Ázsiai J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, és mtsai. Az Egyesült Államokban étrend-kiegészítőkben található yohimbin gyógyászati ​​mennyisége. Kábítószer-analízis 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Pro-szexuális és androgénfokozó hatásai Tribulus terrestris L.: Tény vagy fikció? J Ethnopharmacol. 2016; 179: 345-55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. A hormonális hatásai Tribulus terrestris és szerepe a férfi erektilis diszfunkció kezelésében - főemlősök, nyulak és patkányok felhasználásával végzett értékelés. Fitomedicina. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. A gyógynövény-kivonat szisztematikus áttekintése Tribulus terrestris feltételezett afrodiziákum és a teljesítménynövelő hatás gyökerei. J Diet Suppl. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Az afrodiziákum gyógynövény Tribulus terrestris nem befolyásolja a fiatal férfiak androgéntermelését. J Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. A punturevine szexuális hatásai (Tribulus terrestris) kivonat (protodioscin): patkánymodellel végzett értékelés. J Alternatív kiegészítő Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, és mtsai. A proerectile farmakológiai hatásai Tribulus terrestris kivonat a nyúl corpus cavernosum-ból. Ann Acad Med Szingapúr. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, és mtsai. Hatékonyságának és biztonságosságának értékelése Tribulus terrestris férfi szexuális diszfunkció esetén - prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat. Maturitas. 2017; 99: 20-6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. A Tongkat Ali hatékonysága (Eurycoma longifolia) az erekciós funkció javításáról: a randomizált kontrollos vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. A Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. TH, Mohamed IN, Hussain Z, és mtsai. Eurycoma longifolia mint a férfiak szexuális egészségének potenciális alkalmazója: a klinikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, és mtsai. A Tongkat Ali hatása a stresszhormonokra és a pszichológiai hangulati állapotra mérsékelten stresszes alanyokban. J Int Soc Sport Nutr. 2013-re; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, és mtsai. A humán foszfodiészteráz-5 hatékony gátlása az icariin származékokkal. J Nat. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, és mtsai. Az icariin hatása a foszfodiészteráz-5 aktivitására in vitro és ciklikus guanozin-monofoszfát szintre a cavernous simaizomsejtekben. Urológia. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, és mtsai. Az icariin hatása a ciklikus GMP szintre és a cGMP-kötő cGMP-specifikus foszfodiészteráz (PDE5) mRNS expressziójára pénisz cavernosumban. J Huazhong Univ Sci Technolog Med. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, és mtsai. A cukorbetegség által indukált koszorúér-érrendszeri diszfunkció megnövekedett argináz-aktivitással jár. Circ Res. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, és mtsai. L-arginin hiány és kiegészítése kísérleti akut veseelégtelenségben és emberi veseátültetésben. Vese Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, I. Nicolis, Moinard C, és mtsai. Szinte minden a citrullinről szól az emlősökben. Aminosavak. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, és mtsai. L-arginin által indukált értágítás egészséges emberekben: farmakokinetikai-farmakodinámiás kapcsolat. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, Chernichovsky T, és mtsai. A nagy dózisú nitrogén-monoxid-donor L-arginin orális admnistratinojának hatása szerves erektilis diszfunkciójú férfiakon: egy kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat eredményei. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. Az L-arginin paradoxon: az L-arginin / aszimmetrikus dimetilarginin arány fontossága. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Hervé JM, Gorny P, és mtsai. Az L-arginin-glutamát és a yohimbin-hidroklorid új kombinációjának hatékonysága és biztonsága: új orális terápia erektilis diszfunkcióhoz. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. A yohimbin és L-arginin (SX) orális kombinációjának hatékonysága és biztonságossága az erekciós diszfunkció kezelésében: multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat. Irán J pszichiátria. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Erekciós rendellenességek kezelése pikogenollal és L-argininnel. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, L-arginin terápia akut miokardiális infarktus esetén: az érrendszeri kölcsönhatás az életkorral miokardiális infarktusban (VINTAGE MI) randomizált klinikai vizsgálat. J Am Med Assoc. 2006; 295(1):58–64.
  126. I. Saenz de Tejada, Angulo J, Cuevas P, és mtsai. A tadalafil, a sildenafil és a vardenafil összehasonlító szelektivitási profiljai in vitro foszfodiészteráz aktivitási vizsgálat alkalmazásával. Int J Impot Res. 2001; 14 (3. készlet): S25.
  127. Evans J, Hill S. A rendelkezésre álló foszfodiészteráz-5 gátlók összehasonlítása az erekciós rendellenességek kezelésében: középpontban az avanafil. A beteg kedveli a betartást. 2015; 9: 1159-64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. A prosztata rák előfordulási aránya férfiaknál, akik erektilis diszfunkciót kezeltek 5. típusú foszfodiészteráz inhibitorokkal: retrospektív elemzés. Ázsiai J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Rider JR, Wilson KM, Sinnott JA, és mtsai. A magömlés gyakorisága és a prosztatarák kockázata: frissített eredmények további egy évtizednyi nyomon követéssel. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, és mtsai. Az 5. típusú foszfodieszteráz inhibitorok és a melanoma kockázata: Metaanalízis. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Dopaminerg neurotranszmisszió a hypothalamus paraventricularis magjában a patkányok pénisz erekciójának központi szabályozása során. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Erekciós diszfunkció orális kezelése az apomorphine SL alkalmazásával. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Az apomorphine SL klinikai vizsgálatainak fő kérdései. Világ J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Az intrakavernális alprostadil hatékonysága és biztonságossága erektilis diszfunkcióval küzdő férfiaknál. New Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, és mtsai. Intrakavernozus alprostadil alfadex - hatékony és jól tolerálható erekciós diszfunkció kezelésére. Egy hosszú távú európai tanulmány eredményei. Int J Impot Res. 1998; (4): 225-31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, és mtsai. Az erektilis diszfunkció progresszív kezelési programjának hároméves eredménye vazaaktív gyógyszerek intrakavernozus injekcióival. Urológia. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, Le B, és mtsai. Az intrakavernális injekciós kezelés empirikus és kockázatalapú megközelítési algoritmusa: prospektív tanulmány. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Intrakavernális injekciós algoritmus. Urol Ápolók. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. A terápiás ultrahang hatása az angiogenezisre. Ultrahang Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, és mtsai. Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-kezelés javítja az erekciós funkciókat: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, és mtsai. Az alacsony energiájú sokkhullámú terápia hatása a cukorbetegségben szenvedő patkánymodell erekciós funkciójára és szövetére. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, és mtsai. A pénisz progenitor sejtek in situ aktiválása alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullámú terápiával. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, B. fellebbezés, Jacob G, és mtsai. Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-kezelés javíthatja-e az erekciós funkciót? 6 hónapos utánkövetési kísérleti vizsgálat szerves erektilis diszfunkcióval rendelkező betegek körében. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, B fellebbezés, Kilchevsky A, és mtsai. Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-kezelés fiziológiai hatással van-e az erekciós funkcióra? Egy randomizált, kettős-vak, álnév-kontrollos vizsgálat rövid távú eredményei. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, és mtsai. Alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullámú terápia erektilis diszfunkcióhoz: tanulmány egy indiai populációban. Lehet J Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, B. fellebbezés, Vardi Y. Alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-terápia - új, hatékony erekciós rendellenesség súlyos ED betegekben, akik rosszul reagálnak a PDE5 inhibitor kezelésre. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, I. Gruenwald, B. fellebbezés, és mtsai. A pénisz alacsony intenzitású sokkhullám-kezelése képes a PDE5i nem-válaszadókat a válaszadókra váltani: egy kettős-vak, hamis kontrollos vizsgálat. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, és mtsai. Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-kezelés javíthatja-e az erekciós rendellenességeket? Prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Scand J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, és mtsai. Az alacsony intenzitású sokkhullámú kezelés tizenkét hónapos hatékonysága és biztonsága erektilis diszfunkció esetén olyan betegek esetén, akik nem reagálnak az 5. típusú foszfodiészteráz gátlókra. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Az alacsony energiatartalmú lineáris sokkhullám-terápia hatása az erekciós diszfunkcióra - egy kettős vak, hamis kontrollált, randomizált klinikai vizsgálat. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Lineáris, alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-terápia hatása az erekciós diszfunkcióra - egy randomizált, kettős vak, hamis kontrollált vizsgálat 12 hónapos nyomon követése. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, és mtsai. Alacsony intenzitású sokkhullám-kezelés erektilis diszfunkció esetén - meddig tart a hatás? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. I. Gruenwald, Kitrey ND, B. fellebbezés, és mtsai. Alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-kezelés vaszkuláris betegségek és merevedési rendellenességek esetén: elmélet és eredmények. Sex Med Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, és mtsai. Az alacsony intenzitású extrakorporális sokkhullám-terápia hatása az erekciós zavarra: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovic V, Ciric M, Jovanovic V. és mtsai. Vérlemezkékben gazdag plazma: egyes bioaktív alkotóelemek rövid áttekintése. Open Med (háborúk). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, és mtsai. Az aktivált vérlemezkékből felszabaduló fehérjék jellemzése új vérlemezkefehérjék lokalizációjához vezet az emberi ateroszklerotikus léziókban. Vér. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Vérlemezke-gazdag plazma: ígéretes termék perifériás idegregeneráció kezelésére idegkárosodás után. Int. Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, és mtsai. A vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) hatékonysága kiegészítő terápiaként erektilis diszfunkció (ED) kezelésére: kiindulási eredmények. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, és mtsai. A keringő endothel progenitor sejtek korrelálnak az erektilis funkcióval a szívkoszorúér betegségben szenvedő betegekben. Euro Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, és mtsai. Csontvelő mononukleáris sejtek intrakavernozus beadása: új módszer erektilis diszfunkció kezelésére? J Transl Med. 2013-re; 11: 139.
  161. I. Franck-Lissbrant, Häggström S., Damber JE, és mtsai. A tesztoszteron stimulálja az angiogenezist és az érrendszer újbóli növekedését a ventrális prosztata kasztrált felnőtt patkányokban. Endokrinológia. 1998; 139(2):451–6.
  162. Szitálás DP, Chow RW, Ng MK. Androgének, angiogenezis és kardiovaszkuláris regeneráció. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, és mtsai. Patkányok diabéteszes erektilis diszfunkciójának őssejtterápiája: metaanalízis. PLoS One. 2016-ben; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, és mtsai. Őssejtterápia erektilis diszfunkció esetén: kritikus áttekintés. Őssejtek Dev. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, és mtsai. Az autológ zsírszármazékból származó regeneráló sejtek egyetlen intrakavernozus injekciójának biztonságossága és potenciális hatása radikális prosztatektómiát követő erekciós rendellenességben szenvedő betegek esetében: nyílt, I. fázisú klinikai vizsgálat. EBioMedicine. 2016; 5: 204-10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, és mtsai. Az intrakavernozus csontvelő-mononukleáris sejtek biztonsága posztradikális prostatectomia erektilis diszfunkció szempontjából: nyílt dózis-növelési kísérleti vizsgálat. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Jelenlegi biológiai biztonsági szempontok az őssejtterápiában. J. sejt 2016; 18(2):281–7.

Doi: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Jegyzet: a 6. hivatkozás alapjául szolgáló adatkészlet: https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.