Mit kell beépíteni a kényszeres szexuális viselkedési rendellenességek kritériumaiba? (2020)

Kényszeres szexuális viselkedési rendellenesség (CSBD) az ICD-11-ben

A kényszeres szexuális viselkedési rendellenességet (CSBD) jelenleg a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD-11; WHO, 2020; Kraus és mtsai, 2018) impulzusszabályozási rendellenességként, és „az intenzív, ismétlődő szexuális késztetések és magatartás kontrolljának kudarcának tartós mintájával jellemezhető”, ahol az egyén (1) túlzott időt fordít a szexuális tevékenységekre az egészség, a személyes gondoskodás, az érdekek és az elhanyagolásig. felelősség, (2) a szexuális viselkedés csökkentésére irányuló többszöri sikertelen erőfeszítéssel megnyilvánuló kontrollcsökkenés, (3) a káros következmények ellenére folytatja a szexuális tevékenységet, (4) folytatja a szexuális viselkedést akkor is, ha kevés vagy egyáltalán nem elégedettség származik, és (5) tapasztalatok jelentős szorongás vagy károsodás az élet minden területén vagy a működés fontos területein. A besorolás figyelmeztet továbbá: "A szorongás, amely teljes egészében összefügg az erkölcsi ítéletekkel és a szexuális impulzusok, késztetések vagy magatartás elutasításával, nem elegendő ennek a követelménynek a teljesítéséhez." Ezenkívül a parafilikus rendellenességek kizáró jellegűek. Az ICD-11 definíció megegyezik a hiperszexuális rendellenesség (HD) javasolt kritériumaival, amelyeket figyelembe vettek, de végül kizártak a DSM-5-ből (Amerikai Pszichiátriai Társaság, 2013; Kafka, 2010, 2014), számos figyelemre méltó különbséggel (1) az érzelmekkel és / vagy a stressz-szabályozással kapcsolatos jellemzőkkel, (2) a szexuális viselkedéssel kapcsolatos erkölcsi inkongruenciával, (3) a drogfogyasztással kapcsolatos problematikus szexuális viselkedéssel és (4) a szexuális tevékenységek (Táblázat 1).

Az érzelem diszregulációja és a rosszul adaptív megküzdés

Az érzelemszabályozással kapcsolatos tünetek nem szerepelnek a CSBD kritériumaiban az ICD-11-ben, annak ellenére, hogy az adatok azt mutatják, hogy a CSB gyakran társul a szex használatához nehéz érzelmek (pl. Szomorúság, szégyen, magány, unalom vagy harag), stressz vagy fájdalmas tapasztalatok (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus és Gola, 2020; Reid, Asztalos, Spackman és Willes, 2008; Reid, Stein és Asztalos, 2011). A HD konceptualizálásában javasolta Kafka (2010) a DSM-5 esetében az öt kritérium közül kettő közvetlenül foglalkozik a szexuális tevékenységek használatával az érzelmek szabályozására vagy a stressz csökkentésére (A2 és A3, Táblázat 1).

Az érzelmi diszreguláció összefüggésben állt a hiperszexualitással a klinikai összefüggésekben, valamint a fogalmi és elméleti modellekben (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Goodman modelljének 3 fő alkotóeleme volt: a szabályozási zavar, a viselkedés gátlása és a motivációs jutalmazási rendszerek működésének rendellenességei (Goodman, 1997). A hiperszexualitás koncepcionálásában és a hiperszexuális viselkedés-nyilvántartás (Reid, Garos és Asztalos, 2011), Reid és Woolley (2006) kiemelte az érzelmi diszregulációval kapcsolatos kérdéseket (Reid és Woolley, 2006). A CSB különböző etiológiai fogalmainak áttekintésekor Bancroft és Vukadinovic (2004) kijelentette: „Az affektus szerepét fontosnak tartjuk a kontrollon kívüli szexuális magatartás legtöbb esetben, ha nem is minden esetben” (231. o.). 3 utat javasoltak, amelyeken keresztül a szabályozatlan, negatív hatások hozzájárulhatnak a CSB-hez: szexuális izgalom és kényszerszerű szexuális tevékenység, amelyek tükrözhetik a szabályozási célok elérésére tett kísérleteket negatív érzelmi állapotok alatt; szexuális stimuláció, amely zavaró tényezőként használható az ingerektől vagy a negatív hangulatot kiváltó helyzetektől; és szexuális izgalom, amely feltételes válasz lehet a rendkívül izgató negatív hangulatokra. A legújabb, többváltozós, integratív modellek, amelyek a CSB természetére és etiológiájára összpontosítanak, szintén az érzelmi diszreguláció fontosságát idézik (Grubbs, Perry, Wilt és Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar és Lykins, 2017).

A fent említett kutatás összességében aláhúzza az érzelemszabályozás vagy a stressz-hajlam és a CSB közötti asszociációk fontosságát. Az érzelmi szabályozás kiemelkedő szerepét írták le a szerencsejáték-rendellenesség esetében is, amely állapotot korábban impulzusszabályozási rendellenességnek, ma pedig viselkedési függőségnek minősítettek. Pontosabban, a negatív megerősítés motivációjaként operált érzelmi szabályozást a szerencsejáték-rendellenesség kialakulásának és fenntartásának fő útjaként írták le (Blaszczynski & Nower, 2002). Valószínű, hogy a negatív affektív állapotok mind a CSB-t kiváltó, mind pedig fenntartó kockázati tényezők lehetnek. Érdekes módon a szerencsejáték-rendellenességek DSM-5 kritériumai magukban foglalják az érzelmi-szabályozási szempontokat, míg az ICD-11 kritériumok nem. Mint ilyen, a fent említett különbségek következetes különbségeket tükrözhetnek abban, ahogyan az irányító testületek, az Egészségügyi Világszervezet és az Amerikai Pszichiátriai Szövetség konceptualizálják e rendellenességek központi kritériumait. A feszültségcsökkentés vagy az öngyógyítás hipotéziseinek modelljei azt állítják, hogy a hangulatváltozó élményt keltő potenciálisan addiktív viselkedés negatív erősítő mechanizmusok révén működhet a negatív affektív állapotok modulálására vagy a stressz csökkentésére (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha és mtsai, 2018), és ezeket figyelembe kell venni a CSBD kezelésében részesülő betegek jellemzőinek bemutatásakor. Noha ezt a folyamatot megkönnyítheti ezen jellemzőknek a kritériumokba történő felvétele, a klinikusok már régóta értékelik a rendellenesség klinikailag releváns aspektusait, még akkor is, ha nem szerepelnek központi kritériumként (pl. Szerencsejáték-késztetések szerencsejáték-rendellenesség esetén).

Jelenleg nem teljesen világos, miért zárták ki az érzelemszabályozással kapcsolatos vagy a stressz-hajlam kritériumokat a CSBD ICD-11 kritériumai közül. Bátorítunk és támogatunk egy nyílt vitát ebben a témában, mint katalizátort arra, hogy miként fogalmazták meg a CSBD alapvető elemeit, és hogyan közelítik meg a CSBD-vel kapcsolatos erőfeszítéseket a kutatás és a klinikai keretek között. A CSBD kritériumainak meghatározása során fontos lehet megfontolni, hogy miként lehet megkülönböztetni az alapvető tüneteket az alapul szolgáló pszichológiai folyamatoktól, amint azt a közelmúltban leírták a játékzavar és más addiktív viselkedés esetében (Márka, Rumpf, King, Potenza és Wegmann, 2020).

Csökkent öröm

További megbeszélés szükséges a HD és CSBD kritériumok közötti hasonlóságokról és különbségekről. A HD-hez képest a CSBD kritériumai abban különböznek egymástól, hogy kifejezetten magukban foglalják a szexuális viselkedés folytatását, ha kevés vagy semmilyen örömöt nem okoznak (WHO, 2020). Ez úgy tűnik, hogy a rendellenesség javasolt „kényszeres” alapjait tükrözi, ami arra utal, hogy a diagnosztizált egyének szexuális magatartást nem örömmel kapcsolatos tényezők vezérelhetnek; ilyen tényezők lehetnek a szex, mint szokásos vagy feltételes viselkedés, vagy a rögeszmés gondolatok és / vagy a kapcsolódó negatív hatások csökkentésére tett kísérletek (Barth és Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton és mtsai, 2017). A szexuális magatartásból fakadó csökkent élvezet tükrözheti a szexuális ingerek ismétlődő és túlzott expozíciójával kapcsolatos toleranciát is, amelyek szerepelnek a CSBD függőségi modelljeiben (Kraus, Voon és Potenza, 2016) és idegtudományi megállapítások (Gola & Draps, 2018). A problémás pornográfia használatával kapcsolatos tolerancia fontos szerepét javasolják a közösségi és szubklinikai mintákban is (Chen és munkatársai, 2021). Az ilyen jelenségek további figyelembevétele a CSBD-kritériumokkal kapcsolatban segíthet megkülönböztetni a CSBD-tünetekkel küzdő személyeket és azokat, akik nagy gyakorisággal folytatnak szexuális aktusokat magas szexuális vágyak vagy hajtóerők miatt (Carvalho, Štulhofer, Vieira és Jurin, 2015), amely a HD és a CSBD tudományos kritikájának korábbi pontja volt (Prause, 2017).

A befogadó kritériumok figyelembevétele

Továbbá, nincs pontosan leírva, hogy pontosan hogyan kell figyelembe venni a CSBD egyes kritériumait a diagnózis felállításakor. Jelenleg leírták azokat a tüneteket, amelyek a diagnózishoz kapcsolódhatnak, és kevésbé pontos útmutatást nyújtanak arról, hogy melyik és hány kritérium szükséges, szemben a választható opcióval a diagnózis felállításához (WHO, 2020). A HD diagnózisának meg kellett felelnie a B kritériumnak és az 3 A típusú kritérium közül 5-nak (lásd Táblázat 1). Jelenleg a CSBD vonatkozásában ilyen megfelelő információkat nem mutatnak be. Ez a téma további vizsgálatot igényel a jövőbeni kutatásokban és klinikai törekvésekben, és további meghatározást jelent az ICD-11-ben.

Erkölcsi inkongruencia

A CSBD jelenlegi leírása tartalmaz egy kijelentést is, miszerint a CSBD diagnózisát nem szabad felállítani, ha a szorongás teljes egészében erkölcsi rosszallással vagy ítéletekkel függ össze. Ez a nyilatkozat a vallási és erkölcsi meggyőződésnek a CSB kezelésére irányuló lehetséges hatásainak legutóbbi vizsgálatait tükrözi (Grubbs és mtsai, 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk és Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko és Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola és Grubbs, 2020), olyan adatok, amelyek nem voltak elérhetők, amikor HD-t javasoltak a DSM-5-hez. Az erkölcsi inkongruencia érzésének azonban nem szabad önkényesen kizárnia az egyént attól, hogy a CSBD diagnózisát megkapja. Például olyan szexuális jellegű anyagok megtekintése, amelyek nincsenek összhangban az ember erkölcsi meggyőződésével (például pornográfia, amely magában foglalja a nők elleni erőszakot és a nők tárgyiasítását (Bridges és munkatársai, 2010), a rasszizmus (Fritz, Malic, Paul és Zhou, 2020), a nemi erőszak és vérfertőzés témái (Bőthe és mtsai, 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen és Baughman, 2015) erkölcsileg inkongruensként jelenthetők, és az ilyen anyagok objektív mértékű túlzott megtekintése több területen (pl. jogi, foglalkozási, személyes és családi) is károsodást okozhat. Emellett erkölcsi inkongruenciát érezhet más viselkedésekkel kapcsolatban (pl. Szerencsejáték szerencsejáték-rendellenességben vagy szerhasználat szerhasználati rendellenességekben), ennek ellenére az erkölcsi inkongruenciát nem veszik figyelembe az ilyen viselkedéshez kapcsolódó feltételek kritériumaiban, annak ellenére, hogy a kezelés során megfontolandó lehet. (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza és Gola, 2020). Fontos, a vallásossággal kapcsolatos kultúrák közötti különbségek is lehetnek, amelyek befolyásolhatják az észlelt erkölcsi inkongruenciát (Lewczuk és munkatársai, 2020). Ezenkívül a kutatók kérdéseket vetettek fel azzal kapcsolatban, hogy a CSB-t dichotomizáló modellek, amelyek magukban foglalják az erkölcsi inkongruencia jelenlétét vagy hiányát, különböznek-e a javasoltaktól (Márka, Antons, Wegmann és Potenza, 2019). Így bár az erkölcsi inkongruenciának klinikai jelentősége lehet abban, hogy mi motiválja az egyéneket a CSB kezelésére (Kraus & Sweeney, 2019), szerepe a CSBD etiológiájában és meghatározásában további megértést kíván.

Anyaghasználat és bipoláris tünetek

A CSBD kritériumai nem vesznek kifejezetten figyelembe más, a diagnózis szempontjából releváns tényezőket, beleértve az anyaghasználatot (Kafka, 2010; Reid és Meyer, 2016). A specifikus, együtt előforduló magatartások (pl. A CSB a kokainfogyasztási időkre korlátozva a kokainfogyasztási rendellenességekben vagy a dopaminpótló terápiákban a Parkinson-kórban) hogyan függenek össze a CSBD-vel. Hasonlóképpen meg kell fontolni a mániás epizódokra korlátozott CSB-t, ahogyan ez jelenleg a mániával kapcsolatos szerencsejáték esetében is előfordul a szerencsejáték-rendellenesség vonatkozásában.

Osztályozás

A CSBD impulzuskontroll-rendellenességnek való minősítése szintén megfontolandó. A HD-t a DSM-5 szexuális és nemi identitás zavarainak munkacsoportja mérlegelte (Kafka, 2014), és az adatok hasonlóságra utalnak a CSBD és az addiktív rendellenességek között (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino és Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand és Strahler, 2018). További kutatások segíthetnek a CSBD legmegfelelőbb osztályozásának finomításában, ahogyan az a szerencsejáték-rendellenességnél történt, az impulzus-kontroll rendellenességek kategóriájából a nem-szeri vagy viselkedési függőségekbe sorolták át a DSM-5 és ICD-11. Ezzel a felfogással összhangban néhány kutatás az impulzivitást társult jellemzőként állapította meg a CSB-hez segítséget kérő betegek kevesebb mint felénél (Reid, Cyders, Moghaddam és Fong, 2014) és hogy az impulzivitás nem járulhat olyan erősen a pornográf problematikus használatához, mint egyesek javasolták (Bőthe és munkatársai, 2019).

A szexuális viselkedés típusai

A CSBD hatálya alá tartozó magatartási tüneteket a problematikus pornográfia használatának szűkebb keretei között is tanulmányozták (de Alarcón, de la Iglesia, Casado és Montejo, 2019). A problematikus pornográf megtekintés és a kényszeres maszturbáció gyakran a CSBD kiemelkedő viselkedési megnyilvánulásai (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid és mtsai., 2011) azt állíthatjuk, hogy a problematikus pornográfia használatát a CSBD egyik altípusának kell tekinteni, bár alternatív szempontokat írtak le (Brand és mtsai., 2020). A HD-hez javasolt kritériumok (Kafka, 2010) hét viselkedési specifikációt tartalmazott (azaz maszturbáció, pornográfia, szexuális magatartás beleegyező felnőttekkel, Cybersex, telefonos szex, szalagklubok, egyéb), amelyek célja a rendellenesség különböző bemutatásainak megkülönböztetése volt. Az ICD-11-ben jelenleg nincs meghatározva a CSBD altípusa, ami egy későbbi kutatás feladata lehet. Az adatok alátámasztják a problémás szexuális viselkedés lehetséges heterogén mechanizmusait és bemutatását (Carvalho és mtsai, 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), amelyet tovább lehet vizsgálni a CSBD kritériumait szem előtt tartva. A tudományos kutatás tekintetében a CSBD elismerése az ICD-11-ben megkönnyítheti a kapcsolódó, de olykor eltérő kutatási irányok (problematikus pornográfia-használat, pornográfia és szex-függőség, problémás kiberszex, hiperszexualitás) összefogását, ami nagyobb tudományos tisztaságot és gyorsítsa fel a kutatásokat és a klinikai előrelépéseket.

Értékelés

Az egységesebb kutatás céljának elérése érdekében olyan intézkedéseket kell kidolgozni és érvényesíteni, amelyek a CSBD tüneteit értékelik, amelyek megfelelően tükrözik az egyes CSBD kritériumokat és azok relatív jelentőségét. Ez a feladat, bár kulcsfontosságú, a HD-ben a múltban nehéznek bizonyult, mivel a HD-szűrési intézkedéseket kritizálták az általános népesség résztvevőinek túl diagnosztizálása miatt, legalábbis néhány mintában (pl. Walton és munkatársai, 2017). A kezdeti erőfeszítések egy 19 tételből álló skála kifejlesztését jelentették, amelyet három nyelven validáltak (Bőthe és munkatársai, 2020). További kutatásokra van szükség annak érvényességének és megbízhatóságának vizsgálatához más olyan joghatóságokban, amelyek eltérő kulturális megfontolásokkal bírhatnak a nem vonatkozásában (egyéb különbségek mellett), valamint annak kutatásához és klinikai hasznosságához.

Klinikai hatások

Függetlenül a jelen cikkben tárgyalt további egyértelműség szükségességétől, a CSBD-nek az ICD-11-be történő bevonásával hasznos lehet a kezelést igénylő egyének és az egészségügyi szolgáltatók számára. Körülbelül minden hét pornográfiát néző férfi számolt be arról, hogy érdeklődik a pornográfia-fogyasztás iránti kezelés iránt, és a kezelés iránt érdeklődők sokkal nagyobb valószínűséggel teljesítik a hiperszexualitás klinikai küszöbét (Kraus, Martino és Potenza, 2016). Mint ilyen, a CSBD felvétele az ICD-11-be üdvözlendő kiegészítés, amelynek jelentős klinikai hatással kell bírnia. A kutatóknak képesnek kell lenniük a CSBD-kritériumok megalapozására, hogy további betekintést és perspektívákat nyújtsanak a rendellenességről és a kapcsolódó jellemzőkről, és elősegítsék a klinikai fejlődés előmozdítását.

Finanszírozók

Ezt a munkát semmilyen finanszírozással nem támogatták.

A szerzők hozzájárulása

MG, KL és RCR kidolgozták a kézirat kezdeti ötletét, az MNP, JBG, DAK és RS jelentős módosításokat és további ötleteket nyújtott a következő verziókhoz. Minden szerző megvitatta a bemutatott tartalmat és megállapodott a végleges változatban.

Összeférhetetlenség

A szerzők összeférhetetlenségről nem számolnak be.

Elismerés

Egyik sem.